Pneumonologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej - ebook

AUTORZY

prof. dr hab. n. med. Halina Batura-Gabryel

Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Beata Brajer-Luftmann

Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Szczepan Cofta

Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

lek. Joanna Goździk-Spychalska

Poradnia Chorób Wewnętrznych

Centrum Medyczne Spychalscy w Środzie Wlkp.

prof. dr hab. n. med. Paweł Górski

Klinika Pneumonologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Iwona Grzelewska-Rzymowska

Klinika Pneumonologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Krzysztof Kuziemski, prof. GUM

Katedra Pneumonologii i Alergologii

Klinika Pneumonologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Agata Nowicka

Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Tomasz Piorunek

Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

lek. Hanna Maria Winiarska

Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuPRZEDMOWA

Z przyjemnością i najgłębszym przekonaniem oddajemy w ręce lekarzy Podstawowej Opieki Zdrowotnej, lekarzy internistów, pediatrów, pneumonologów, a także studentów medycyny podręcznik zatytułowany „Pneumonologia w gabinecie lekarza POZ”. Poszczególne rozdziały zostały opracowane przez wybitnych znawców tematyki pneumonologicznej.

Podręcznik w zwięzłej formie ujmuje problemy kliniczne, epidemiologiczne i diagnostyczne wielu chorób układu oddechowego, które stanowią ważniejsze problemy zdrowotne i społeczne współczesnego świata. Autorzy szeroko omówili zakażenia układu oddechowego i nowoczesną antybiotykoterapię. Narastające zjawisko lekooporności na coraz więcej powszechnie stosowanych antybiotyków stanowi istotny problem medyczny. Inny również palący problem to gruźlica płuc, która mimo skutecznego leczenia przeciwprątkowego nadal jest wielkim wyzwaniem dla lekarzy, epidemiologów i osób zajmujących się problemami społecznymi. Od wielu lat obserwuje się narastanie oporności prątków gruźlicy na wiele leków przeciwprątkowych, co wynika głównie z nieprawidłowego leczenia tej choroby. Szeroko ujętym tematem jest rak płuca, który jest pierwszym nowotworem u mężczyzn, a którego leczenie wstąpiło na nowe tory, tzn. leczenie celowane i immunoterapię. Z innych tematów przedstawiono także choroby obturacyjne, czyli astmę i POChP, niewydolność oddechową i choroby śródmiąższowe płuc. Dużo uwagi poświęcono na omówienie aktualnych problemów dotyczących leczenia szczepionkami przeciwko pneumokokom, grypie i gruźlicy. Autorzy wszystkich rozdziałów opierali się na nowoczesnej wiedzy przedstawionej w licznych artykułach autorów polskich i zagranicznych.

Redaktorzy NaukowiROZDZIAŁ 2

BADANIA PRZEDMIOTOWE

Testy i skale stosowane w chorobach obturacyjnych oskrzeli

Iwona Grzelewska-Rzymowska

Przewlekła obturacyjna choroba płuc

Raporty GOLD (Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD) zalecają do oceny stanu zdrowia chorego na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) stosowanie następujących testów:

- zmodyfikowana skala duszności MRC (Modified Medical Research Council, mMRC);
- test oceny POChP (COPD Assessment Test, CAT);
- test 6-minutowego marszu (6-Minute Walking Test, 6MWT);
- skala Borga;
- kwestionariusz dotyczący zdrowia – Test EQ–5D (European Questionnaire 5D);
- test BODE;
- kwestionariusz Szpitala Św. Jerzego dla pacjentów ze schorzeniami układu oddechowego (St. George’s Respiratory Questionnaire, SGRQ).

Testy te są łatwe do wykonania, z wyjątkiem kwestionariusza Szpitala Świętego Jerzego, dla pacjentów ze schorzeniami układu oddechowego i dlatego można, dla pełnej oceny pacjenta, wykonywać je w gabinecie lekarza POZ.

Skala nasilenia duszności mMRC ocenia tylko stopnie duszności podczas chodzenia w zależności od tempa i pokonywanej odległości (tab. 2.1).

Tabela 2.1.

Skala nasilenia duszności mMRC (modified Medical Research Council)

--- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
0 Duszność występuje tylko podczas dużego wysiłku fizycznego
1 Duszność pojawia się podczas szybkiego marszu po płaskim terenie lub podczas wchodzenia na niewielkie wzniesienie
2 Z powodu duszności chory chodzi po płaskim terenie wolniej niż rówieśnicy, lub idąc w swoim tempie musi się zatrzymać z powodu duszności
3 Chory zatrzymuje się z powodu duszności po przejściu ok. 100 m lub po kilku minutach marszu po płaskim terenie
4 Z powodu duszności chory nie opuszcza domu lub odczuwa duszność przy ubieraniu się bądź rozbieraniu
--- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Badania oceniające stan zdrowia chorych na POChP wykazały, że mają oni dużą tendencję do niedoszacowania swoich objawów. Stwierdzono, że spośród chorych z dusznością uniemożliwiającą opuszczenie domu (wg mMRC 4. stopień) 36% oceniało swoją duszność jako łagodną lub umiarkowaną, a 60% spośród chorych z wystąpieniem duszności po parominutowym spacerze po płaskim terenie także oceniało swój stan jako łagodny lub umiarkowany. Dlatego, aby dobrze ocenić występowanie duszności u chorego, konieczne jest wykonanie testu mMRC. Niestety, nie dostarcza on informacji o wpływie POChP na stan zdrowia chorego. Stąd raporty GOLD zalecają test oceny POChP (COPD Assessment Test, CAT).

Skala Borga. W celu określenia nasilenia duszności podczas wykonywania wysiłku zaleca się stosowanie 10-punktowej skali Borga, według której 0 punktów oznacza brak duszności, a 10 punktów – największe jej nasilenie.

Test oceny POChP – został stworzony w 2009 r. przez wielodyscyplinarny zespół międzynarodowych ekspertów w dziedzinie chorób płuc, lekarzy pierwszego kontaktu i przedstawicieli pacjentów. Test jest krótki i prosty. Umożliwia właściwą komunikację między lekarzem a chorym na temat stopnia oddziaływania POChP na codzienne życie chorego oraz postępy w leczeniu.

Pytania dotyczą:

- nasilenia kaszlu,
- zalegania plwociny w oskrzelach,
- ucisku w klatce piersiowej,
- występowania zadyszki przy wchodzeniu po schodach na półpiętro lub pod górę,
- trudności w wykonywaniu jakichkolwiek czynności w domu,
- uczucia pewności przy opuszczaniu domu,
- wysypiania się,
- poziomu energii do działania.

Pacjent może wykonać test przed wizytą w domu, w poczekalni przychodni, podczas wizyty w gabinecie lekarza, ale nie po wizycie. Test składa się z 8 pytań, za każde można otrzymać od 0 do 5 punktów, w sumie można uzyskać od 0 do 40 punktów.

Wynik testu oceny POChP:

- 1–10 punktów – mały wpływ POChP na codzienne życie chorego, pacjent łatwo się męczy, ale ma możliwość wykonywania większości czynności, duszność pojawia się przy większych wysiłkach (dotyczy ok. 20% chorych);
- 10–20 punktów – umiarkowany wpływ POChP na codzienne życie chorego, choroba jest jednym z podstawowych problemów pacjenta, doświadcza on 1–2 zaostrzeń w roku, często budzi się z dusznością, czynności podstawowe wykonuje wolno i z odpoczynkami (dotyczy ok. 40% chorych).

Te dwie grupy pacjentów stanowią ok. 60% ogółu chorych na POChP. Należy zwrócić na nich dużą uwagę, a szczególnie leczyć nałóg palenia tytoniu, ponieważ jest to możliwa do modyfikacji cecha. Ważna jest także analiza stosowanego leczenia i dokonanie jego optymalizacji. Chorzy ci, ze względu na umiarkowane zaawansowanie choroby mają największą szansę na poprawę.

Punktowy wynik testu oceny POChP a rokowanie:

- 5 punktów – górna granica normy u zdrowych, niepalących tytoniu;
- ≥ 10 punktów – zła jakość życia i istotne objawy POChP;
- ≥ 15 punktów zwiększone ryzyko zgonu w ciągu 1 roku;
- ≥ 25 punktów zwiększone ryzyko ponownej hospitalizacji.

Test oceny POChP nie jest narzędziem diagnostycznym, służy jedynie do ujawnienia określonych problemów, które dotyczą chorych na POChP. Ponadto dostarcza lekarzowi całościowego obrazu chorego. Wynik testu różni się w zależności od stopnia ciężkości choroby i odpowiedzi chorego na leczenie. Powinien stanowić część zestawu narzędzi używanych w gabinecie lekarza POZ. Umożliwia on, wraz z badaniem spirometrycznym, wywiadem o zaostrzeniach oraz analizą chorób współistniejących, na ocenę stanu chorego.

Test 6-minutowego marszu. Jest rzetelny, obiektywny, niedrogi i łatwy do stosowania bez względu na wiek pacjenta i poziom jego edukacji. Przeprowadzenie testu jest możliwe w gabinecie lekarza POZ.

Obecnie 6MWT służy do oceny tolerancji wysiłku. Określa on submaksymalną wydolność wysiłkową chorego, czyli możliwość wykonywania codziennych czynności, sprawdza wydolność poszczególnych układów. Test ten jest jedynym ze wskaźników testu BODE. 6MWT wyraża się wartością bezwzględną w metrach, związaną z wiekiem pacjenta, wzrostem, masą ciała i płcią (dla mężczyzn norma wynosi ok. 600 m, dla kobiet – ok. 500 m). Odczuwalna przez chorego zmiana to 25–33 m, zmiana wskazująca na skuteczność leczenia to 34–78 m. U chorych na POChP za zmianę istotną klinicznie przyjmuje się wartość 70 m. Zwiększone ryzyko zgonu w przypadku POChP pojawia się, gdy wartość 6MWT wynosi < 317 m, dla chorób śródmiąższowych – 254 m, a dla pierwotnego nadciśnienia płucnego – 337 m. W celu określenia wydolności wysiłkowej chorego, postępu choroby oraz wpływu leczenia, test może być powtarzany wielokrotnie.

Wykonanie testu 6-minutowego marszu. Test powinien być wykonany w zamkniętym pomieszczeniu, gdzie znajduje się prosty odcinek o długości ≥ 30 m ze znacznikami odległości co 3 m i z wyraźnym oznakowaniem punktu startu oraz zwrotu. Badanie należy powtórzyć (wykonywać zawsze o tej samej porze dnia), pacjent powinien przyjąć leki przewlekle stosowane. Co najmniej przez 2 godz. przed testem pacjent nie powinien wykonywać intensywnego wysiłku fizycznego, a bezpośrednio przed badaniem powinien odpocząć przez 10 min przy punkcie startowym. Po upływie 6 min lub po zakończeniu testu (przerwanie z różnych powodów) pacjent powinien odpocząć, np. usiąść na krześle.

Przed zleceniem testu należy sprawdzić przeciwwskazania do jego wykonania i poinformować pacjenta, że powinien iść w swoim tempie. Test należy przerwać, jeśli wystąpi u pacjenta ból w klatce piersiowej, nasilona duszność lub skurcz mięśni kończyn dolnych, obfite poty, zaburzenia równowagi, lub spadek SpO₂. Nasilenie duszności i zmęczenia, wartość SpO₂, częstotliwość tętna i liczbę przebytych metrów należy odnotować przed testem, po jego wykonaniu lub przerwaniu.

Przeciwwskazania bezwzględne: zawał serca (w okresie 3–5 dni od incydentu), niestabilna dławica piersiowa, objawowa arytmia serca, ostre zapalne choroby osierdzia, mięśnia serca i wsierdzia, ciężka stenoza aortalna, niekontrolowana niewydolność krążenia, świeży zawał płuca lub zatorowość płucna, podejrzenie tętniaka rozwarstwiającego aorty, niekontrolowana astma, obrzęk płuc, ostra niewydolność oddechowa, SpO₂ < 85%, choroby innych narządów wpływające ujemnie na wydolność wysiłkową, upośledzenie intelektualne chorego uniemożliwiające przeprowadzenie badania.

Przeciwwskazania względne: zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, zastawkowa wada serca o umiarkowanym stopniu, ciężkie nadciśnienie tętnicze (skurczowe ≥ 200 mmHg, rozkurczowe ≥ 120 mmHg, zaawansowany blok przedsionkowo-komorowy, kardiomiopatia przerostowa, znaczne nadciśnienie płucne, zaawansowana lub powikłana ciąża, zaburzenia elektrolitowe, choroby narządu ruchu utrudniające chodzenie.

Decyzję o konieczności badania podejmuje lekarz zlecający badanie.

Kwestionariusz dotyczący zdrowia – Test EQ-5D. Pozwala w prosty sposób ocenić w skali trzypunktowej (1, 2, 3) jakość życia chorych na POChP. Pacjent udziela odpowiedzi w pięciu kategoriach (domenach):

- zdolność poruszania się (nie mam problemów z poruszaniem się, mam trochę problemów z chodzeniem i jestem zmuszony pozostawać w łóżku);
- samoopieka (nie mam żadnych problemów, mam trochę problemów z myciem i ubieraniem się, nie mogę sam się umyć ani ubrać);
- zwykłe czynności, np. praca, nauka, zajęcia domowe, aktywność rodzinna, zajęcia w czasie wolnym (nie mam problemów, mam trochę problemów z wykonywaniem moich zwykłych czynności, nie mogę wykonywać moich zwykłych czynności);
- ból/dyskomfort (nie odczuwam bólu/dyskomfortu, odczuwam umiarkowany ból/dyskomfort, odczuwam krańcowy ból/dyskomfort);
- niepokój/przygnębienie (nie jestem niespokojny ani przygnębiony, jestem umiarkowanie niespokojny lub przygnębiony, jestem krańcowo niespokojny ani/przygnębiony).

Uzyskanie 15 punktów to bardzo zła ocena zdrowia, a 5 punktów – dobra.

Test BODE dostarcza połączonej punktowej oceny (tab. 2.2) stanu zdrowia chorego na POChP. BODE index jest lepszy niż wskaźnik FEV₁ w przewidywaniu ryzyka zgonu z powodu choroby układu oddechowego lub innych przyczyn wśród chorych na POChP. Pacjenci z większym punktowym BODE index są obarczeni większym ryzykiem zgonów.

We wskaźniku BODE ocenia się:

- B – Body mass index;
- O – Obstruction (wyrażone wartością FEV₁);
- D – Dyspnoe (duszność wyrażona według punktacji mMRC);
- E – Exercise (wyrażony odległością w metrach przebytą w teście 6-minutowego marszu).

Kwestionariusz Szpitala Św. Jerzego dla pacjentów ze schorzeniami układu oddechowego. Test pozwala na ocenę zależnej od choroby jakości życia (Health-Related Quality of Life, HRQOL), i kwestionariusz SF-36, który jest także instrumentem oceniającym jakość życia składającym się z dwóch części to jest oceny fizycznej (Physical Component Summary, PCS) i części mentalnej (Mental Component Summary, MCS). Punktowa ocena jakości życia mieści się w wartościach od 0 do 100 przy czym wyższa wartość wykazuje gorszą jakość życia. Przed wypełnieniem testu pacjent określa swoje obecne zdrowie jako bardzo dobre, dobre, dość dobre, złe i bardzo złe. Następnie wypełnia dwie części kwestionariusza odpowiadając na 14 pytań.

Tabela 2.2.

Punktacja BODE testu

PUNKTACJA BODE

0

1

2

3

FEV₁ (% należnego)

≥ 65

50–64

36–49

≤ 35

Odległość przebyta w 6-MWT

≥ 350

250–349

150–249

≤ 149

Skala duszności mMRC

0–1

2

3

4

Body mass index

≥ 21

≤ 21

Astma

Kontrola astmy oznacza opanowanie objawów i stworzenie dobrych warunków życia dla chorego na astmę. Osiągnięcie kontroli astmy to uniwersalny terapeutyczny cel w postępowaniu z chorym na astmę.

Pacjent nie osiąga kontroli astmy z wielu powodów, do których należą:

- niewłaściwe rozpoznanie astmy;
- współistnienie innych chorób;
- stałe narażenie na uczulające alergeny środowiskowe, zawodowe;
- palenie tytoniu lub bierne narażenie na dym tytoniowy, szczególnie częste u dzieci;
- płeć żeńska;
- niewłaściwe leczenie, które obejmuje – brak edukacji dotyczącej astmy, niewłaściwe zlecone leki (preparaty, inhalatory), brak podatności chorego na zlecone leczenie (samowolne odstawienie leku lub zmniejszenie dawki leku).

Do szybkiej oceny kontroli astmy raporty GINA od 2006 r. zalecają stosowanie głównie Testu Kontroli Astmy (Asthma Control Test, ACT) i Kwestionariusza Kontroli Astmy (Asthma Control Questionnaire, ACQ). Kwestionariusze te są proste w wykonaniu i dlatego nadają się do oceny kontroli astmy przez lekarza POZ.

Znacznie rzadziej wykorzystuje się kwestionariusz oceny leczenia astmy (Asthma Therapy Assesment Questionnaire, ATAQ) oraz punktowy system oceny kontroli astmy (Asthma Control Scoring System, ACSS).

Test Kontroli Astmy został opracowany przez specjalistów zajmujących się diagnostyką i leczeniem astmy przy współpracy lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Założeniem testu jest uzyskanie oceny stopnia kontroli astmy na podstawie sumarycznej liczby punktów uzyskanych z odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszu. Na podstawie uzyskanych punktów można dokonywać modyfikacji postępowania z chorym. Test obejmuje 5 pytań odnoszących się do objawów astmy, codziennej aktywności w pracy, domu, szkole przez ostatnie 4 tygodnie.

Pytanie:

- 1– powstrzymywanie się z powodu objawów astmy od zwykłych czynności w pracy, w domu;
- 2 – częstość występowania duszności;
- 3 – częstość nocnych lub porannych przebudzeń z powodu objawów związanych z astmą;
- 4 – częstość stosowania doraźnie leku ratunkowego;
- 5 – subiektywna ocena kontroli swojej choroby przez pacjenta (w ogóle niekontrolowana, słabo kontrolowana, umiarkowanie kontrolowana, dobrze kontrolowana, w pełni kontrolowana).

Pacjent odpowiada na pytania przed wizytą u lekarza. Za każdą odpowiedź może uzyskać od 1 do 5 punktów, maksymalnie 25 punktów; 25 punktów oznacza pełną kontrolę astmy, 20–24 punkty jest to wynik zadowalający, 16–20 punktów to astma częściowo kontrolowana, a 5–15 punktów to astma niekontrolowana. Kliniczne znaczenie ma różnica 3 punktów. Wartość mniejsza od 20 punktów dowodzi, że pacjent doświadcza astmy niekontrolowanej i dlatego należy poszerzyć zakres pytań dotyczących astmy. Uzyskanie 14 i mniej punktów jest wskazaniem do konsultacji specjalisty z powodu braku kontroli astmy. ACT wiarygodnie ocenia stan kontroli astmy, odzwierciedla zmiany w stanie klinicznym pacjenta, łatwo go wykonać i zinterpretować, dlatego jest odpowiedni do stosowania przez pacjentów w POZ i ośrodkach specjalistycznych. Z uwagi na fakt, że ACT jest czuły na zmiany w stanie klinicznym pacjenta, jest też dobrym narzędziem do okresowego monitorowania chorych na astmę i w razie potrzeby jego ostateczny wynik stanowi punkt wyjścia do modyfikacji leczenia. Wykazano, że kombinacja ACT z badaniami spirometrycznymi lepiej określa kontrolę astmy niż sam test.

Test kontroli astmy pozwala pacjentowi:

- zrozumieć, co oznacza pełna kontrola astmy;
- poznać własny stopień kontroli i mieć wgląd w jakość kontroli astmy;
- wykorzystać jego użyteczność w ocenie kontroli astmy w domu i w poradni;
- podzielić się długoterminowymi wynikami testu z leczącym lekarzem.

Kwestionariusz Kontroli Astmy to prosty i wiarygodny kwestionariusz, stworzony do oceny kontroli astmy. Może służyć w celach klinicznych jako narzędzie do pomiaru wyników leczenia astmy. Pacjent odnosi się do doświadczeń z ostatniego tygodnia, używając do tego 7-punktowej skali. Odpowiada na pytania, które określają stopień kontroli astmy. Punktowa ocena w tym teście może wynosić od 0 do 6. Kwestionariusz składa się z 5 pytań o objawy astmy, 6. pytanie dotyczy zużycia leków rozszerzających oskrzela, a ostatnie do wartości FEV₁, którą wpisuje lekarz po wykonaniu spirometrii bez leku rozkurczowego. Wartość 0,0–0,75 oznacza astmę dobrze kontrolowaną, 0,75–1,5 określa tzw. szarą strefę, a > 1,5 oznacza złą kontrolę astmy. Różnica 0,5 punktu to minimalna wartość o znaczeniu klinicznym. Test ACQ dobrze wskazuje różnicę między astmą dobrze i źle kontrolowaną, co jest niezwykle użyteczne w codziennej praktyce. Wartość równa 0,75 jest optymalną wartością, przy której istnieje 85% szans na to, że pacjent ma dobrze kontrolowaną astmę. Ponadto stwierdzono, że zmiany w teście ACQ znamiennie korelują ze zmianami w stanie zdrowia chorych na astmę określonymi przez inne parametry, np. przez test kontroli astmy.

Piśmiennictwo

1. American Thoracic Society Statement. Guidelines for the six-minute walk test. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2002; 166: 111–117.

2. Celli B., Cote C.G., Martin J.M. i wsp.: The Body-Mass Index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstruction pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 1005–1011.

3. Jones P.W., Harding G., Wiklund I. i wsp.: Tests of the responsiveness of the Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Assessment Test TM (CAT) following acute exacerbation and pulmonary rehabilitation. Chest 2012; 142: 134–140.

4. Juniper E.F., Bousquet J., Abetz L., Bateman E.D.: Identifying well-controlled and not well-controlled asthma using Asthma Control Questionnaire. Respir. Med. 2006; 100: 616–621.

5. Juniper E.F., Guyatt G.H., Cox F.M. i wsp.: Development and validation of the Mini Asthma Quality of Life Questionnaire. Eur. Respir. J. 1999; 14: 32–38.

6. Juniper E.F., O’Byrne P.M., Guyatt G.H. i wsp.: Development and validation of questionnaire to measure asthma control. Eur. Respir. J. 1999; 14: 909–907.

7. Nathan R.A., Sorkness C.A., Kosinski M., Schatz M. i wsp.: Development of Asthma Control Test: A survey for assessing asthma control. J. Allergy Clin. Immunol. 2004; 113: 59–65.

8. Pinto-Plata V.M., Cote C., Cabral H. i wsp.: The 6-min walk distance: change over time and value as a predictor of survival in severe COPD. Eur. Respir. J. 2004; 23: 28–33.

9. Schatz M., Sorkness C.A., James T. i wsp.: Asthma Control Test: Reliability, validity, and responsiveness in patients not previously followed by asthma specialists. J. Allergy Clin. Immunol. 2006; 117: 549–556.

10. Stempel D.A., Williamson A., Stanford R.H.: Comparative assessment of asthma control with both ACT and spirometry in subjects attending community events. J. Allergy Clin. Immunol. 2005; 115: S216.

Badania czynnościowe układu oddechowego

Krzysztof Kuziemski

Badania czynnościowe układu oddechowego pozwalają określić sprawność wentylacji płuc. Do najczęściej wykonywanych należą: spirometria, pletyzmografia całego ciała oraz pomiar pojemności dyfuzyjnej płuc dla tlenku węgla (T_(LCO)). Spirometria oraz pletyzmografia oceniają objętości i przepływy powietrza, a także opory dróg oddechowych, natomiast pomiar dyfuzji określa sprawność przenikania tlenu do krwi przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową.

Spirometria

Spirometria to pomiar pojemności życiowej płuc i jej składowych oraz przepływów płucnych. Spirografia jest graficznym zapisem badania spirometrycznego przedstawionym w postaci tabel i wykresów.

Spirometria jest podstawowym, wystandaryzowanym i powszechnie używanym badaniem diagnostycznym stosowanym w diagnostyce schorzeń układu oddechowego.

Pierwszy spirometr i badania spirometryczne zostały wykonane i opisane przez angielskiego chirurga Johna Hutchinsona w 1846 r. Zdefiniował on również po raz pierwszy w historii pojęcie pojemności życiowej.

Rycina 2.1.

Spirometr stosowany powszechnie w diagnostyce.

Pełne badanie spirometryczne składa się z dwóch części:

- spirometrii wolnej (statycznej),
- spirometrii dynamicznej.

Spirometria wolna (statyczna) obejmuje pomiar pojemności życiowej płuc (VC) i jej składowych (ryc. 2.2).

Rycina 2.2.

Spirometria statyczna (wolna); objętości i pojemności układu oddechowego.

Ta część spirometrii jest wykonywana podczas spokojnego i powolnego oddychania. W spirometrii statycznej (wolnej) używa się dwóch pojęć fizjologicznych:

- objętość (volume – V), wartość niepodzielna z punktu widzenia fizjologii;
- pojemność (capacity – C), składa się z co najmniej dwóch lub więcej objętości.

Podstawowe cztery objętości oddechowe oraz cztery pojemności:

- TV (Tidal Volume) – objętość oddechowa
- objętość powietrza dostająca się do układu oddechowego podczas pojedynczego cyklu oddechowego, część tej objętości pozostaje w tchawicy i oskrzelach, i nie bierze udziału w wymianie gazowej płuc (tzw. przestrzeń martwa – bezużyteczna), a część dochodzi do dolnych dróg oddechowych i uczestniczy w wymianie gazowej;
- ERV (Expiratory Reserve Volume) – zapasowa objętość wydechowa
- największa objętość powietrza, którą można wydmuchać z układu oddechowego po zakończeniu spokojnego wydechu;
- IRV (Inspiratory Reserve Volume) – zapasowa objętość wdechowa
- największa objętość powietrza, którą można nabrać do układu oddechowego po zakończeniu spokojnego wdechu;
- RV (Residua Volume) – objętość zalegająca
- objętość powietrza, pozostająca w układzie oddechowym po wykonaniu maksymalnego spokojnego wydechu;
- VC (Vital Capacity) – pojemność życiowa płuc
- ilość powietrza wprowadzonego do układu oddechowego podczas maksymalnego wdechu po wykonaniu maksymalnego wydechu (VC wdechowa), lub też ilość powietrza usunięta z płuc przy spokojnym maksymalnym wydechu po maksymalnym spokojnym wdechu (VC wydechowa);
- w skład VC wchodzą kolejno TV + IRV + ERV;
- FRC (Functional Residual Capacity) – czynnościowa pojemność zalegająca
- ilość powietrza, która pozostaje w układzie oddechowym po wykonaniu spokojnego wydechu;
- w skład FRC wchodzą kolejno ERV + RV;
- IC (Inspiratory Capacity) – pojemność wdechowa
- maksymalna ilość powietrza, jaką można nabrać do układu oddechowego po zakończeniu spokojnego wydechu;
- w skład IC wchodzą kolejno TV + IRV;
- TLC (Total Lung Capacity) – całkowita pojemność płuc
- ilość powietrza w płucach po zakończeniu pełnego wdechu;
- jest to suma pojemności życiowej płuc oraz objętości zalegającej;
- w skład TLC wchodzą kolejno TV + ERV + IRV + RV.

Podczas standardowej spirometrii nie można określić takich parametrów, jak: RV, FRC oraz TLC. Pomiarów tych wartości dokonuje się przy zastosowaniu bodypletyzmografii całego ciała.

Spirometria dynamiczna

To ocena parametrów oddechowych wykonywanych w sposób dynamiczny z maksymalnym wysiłkiem oddechowym. Manewr natężonego wdechu i wydechu umożliwia rejestrację krzywej przepływ-objętość (tzw. pętli oddechowej) (ryc. 2.3).

Parametry oddechowe mierzone podczas wykonywania spirometrii dynamicznej:

- FEV₁ (forced expiratory volume in one second) – natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa
- objętość powietrza wydmuchana z płuc w czasie pierwszej sekundy natężonego wydechu;
- FVC (forced expiratory capacity) – natężona pojemność życiowa płuc
- największa objętość powietrza wydmuchana z płuc przy maksymalnym wysiłku wydechowym po wcześniejszym największym wdechu;
- PEF (peak expiratory flow) – szczytowy przepływ wydechowy
- maksymalna szybkość przepływu powietrza przez drogi oddechowe w czasie maksymalnego natężonego wydechu;
- MEF (maximal expiratory flow) – maksymalny przepływ wydechowy
- maksymalne przepływy wydechowe (cząstkowe) dla 75%, 50%, i 25% pozostającej w płucach natężonej pojemności życiowej (FVC), odpowiednio oznaczone symbolami MEF_(75%), MEF_(50%), MEF_(25%) ;
- określają przepływy wydechowe w drobnych oskrzelikach o średnicy poniżej 2 mm;
- odpowiednikiem tych przepływów są FEF (force dexpiratory flows) – natężone przepływy wydechowe (FEF_(25%), FEF_(50%), FEF_(75%));
- MEF_(75–25%) (maximal expiratory flow between 75% and 25%) – maksymalny przepływ wydechowy na poziomie 75–25% FVC
- średnia szybkość przepływu powietrza między 75% a 25% wydmuchiwanego FVC (przepływ powietrza w środkowej części VC podczas natężonego wydechu);
- określa przepływ powietrza przez średnie i małe oskrzela;
- odpowiednikiem tych przepływów jest FEF_(25%–75%) (forced expiratory flow between 25% and 75%).

Rycina 2.3.

Spirometria dynamiczna – natężony manewr wdechu i wydechu; krzywa przepływ-objętość i objętość-czas.

Podczas natężonego wdechu z krzywej przepływ-objętość można odczytać analogiczne parametry wdechowe, do których zalicza się m.in.:

- PIF (peak inspiratory flow) – szczytowy przepływ wdechowy
- maksymalna szybkość przepływu powietrza przez drogi oddechowe w czasie natężonego wdechu;
- MIF_(50%) (maximal inspiratory flow) – maksymalny przepływ wdechowy
- maksymalny przepływ wdechowy (cząstkowy) dla 50% natężonej pojemności życiowej (FVC).

Znając wartość FEV₁ oraz (F)VC, można wyliczyć wskaźnik Tiffeneau lub przy wykonaniu wyłącznie manewru natężonego wdechu i wydechu – wskaźnik pseudo-Tiffeneau. Wskaźnik ten służy do oceny obturacji w drogach oddechowych. Obturacja dróg oddechowych jest definiowana jako obniżenie wartości wskaźnika Tiffeneau poniżej dolnej granicy normy lub poniżej 70% wartości aktualnej:

- FEV₁%VC – (forced expiratory volume in one second % of forced vital capacity) – wskaźnik Tiffeneau
- ocenia iloraz FEV₁ do VC; wyrażone jest w procentach (pojemności życiowej);
- FEV₁%FVC – (forced expiratory volume in one second % of forced vital capacity) – wskaźnik pseudo-Tiffeneau
- ocenia iloraz FEV₁ do FVC; wyrażone jest w procentach (natężonej pojemności życiowej).

Wskazania do wykonania spirometrii

Wskazania do wykonania spirometrii obejmują:

- wskazania diagnostyczne
- objawy (przewlekły kaszel, duszność, odkrztuszanie wydzieliny z dróg oddechowych, świszczący oddech, obniżenie tolerancji wysiłku fizycznego);
- nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym (sinica, deformacje klatki piersiowej, palce pałeczkowate);
- kwalifikacja do leczenia operacyjnego w obrębie klatki piersiowej lub operacjach pozapłucnych (np. jama brzuszna);
- kwalifikacja do przeszczepu płuc;
- nieprawidłowości w badaniach radiologicznych klatki piersiowej.
- monitorowanie dynamiki zmian rozpoznanego procesu chorobowego
- postępu (zaawansowania) choroby (POChP, astmy, śródmiąższowych chorób płuc);
- wyników leczenia schorzeń przebiegających z obturacją lub restrykcją (POChP, astma, śródmiąższowe choroby płuc);
- zmian w chorobach układowych z zajęciem miąższu płuc i/lub opłucnej;
- monitorowanie wpływu leczenia (chemio- i/lub radioterapii, leków cytostatycznych np. bleomycyna, gemcytabina lub potencjalnie pulmotoksycznych np. amiodaron, nitrofurantoina) na miąższ płucny;
- ocena efektów rehabilitacji medycznej na układ oddechowy;
- ocena układu oddechowego po przeszczepie płuc lub innych narządów.
- orzecznictwo lekarskie o niezdolności do pracy, w chorobach zawodowych układu oddechowego, dla celów sądowych, ubezpieczeniowych;
- badania epidemiologiczne.

Wykazanie zaburzeń czynnościowych w spirometrii nie jest jednoznaczne z ustaleniem ostatecznego rozpozna­nia klinicznego. Wynik spirometrii należy interpretować łącznie z badaniem podmiotowym, przedmiotowym oraz innymi badaniami dodatkowymi.

Przeciwwskazania do spirometrii

Ocena czynności układu oddechowego za pomocą spirometrii jest badaniem prostym i bezpiecznym. Istnieją nieliczne bezwzględne i względne przeciwwskazania do wykonania tego badania.

Przeciwwskazania bezwzględne:

- tętniaki (głównie tętniaki aorty i naczyń mózgowych – ryzyko rozwarstwienia tętniaka oraz krwotoku przy zwiększonym ciśnieniu środczaszkowym lub w klatce piersiowej);
- zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe – ryzyko krwotoku śródczaszkowego;
- krwioplucie o nieznanej etiologii;
- odma opłucnowa;
- zawał serca (wg zaleceń 1 miesiąc);
- świeży udar OUN;
- stan astmatyczny;
- przebyte odklejenie się siatkówki oka.

Przeciwwskazania względne:

- choroby zakaźne, np. gruźlica w okresie prątkowania (możliwa transmisja prątków na innych chorych);
- nasilony, niepohamowany kaszel;
- dolegliwości bólowe w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej np. po zabiegu operacyjnym, urazach;
- zawroty głowy, zaburzenia rytmu serca;
- tracheostomia;
- choroby rdzenia kręgowego;
- brak współpracy ze strony osoby badanej, np. głuchota, upośledzenie umysłowe uniemożliwiające zrozumienie poleceń podczas badania.

Podczas wykonywania dynamicznych wdechów i wydechów może dojść do nasilenia duszności w mechanizmie „pułapki powietrznej” w pęcherzykach płucnych (np. w zaostrzeniu astmy lub POChP), co stwarza ryzyko powstania odmy opłucnowej. Dodatkowo w przypadku krwioplucia podczas nasilonego oddychania może dojść do zwiększenia krwawienia.

Tradycyjnie zaleca się również wydłużenie odstępu czasu do wykonania spirometrii po zabiegach operacyjnych klatki piersiowej lub jamy brzusznej. Ból po operacji może skutecznie ograniczać ruchomość klatki piersiowej co wpływa na wynik spirometrii. W tej grupie chorych spirometrię można wykonać po ustąpieniu dolegliwości bólowych. Brak jest randomizowanych badań analizujących to zagadnienie.

Zalecane odstępy między wykonywaniem spirometrii, a zabiegami chirurgicznymi:

- operacje okulistyczne (np. operacja zaćmy) – 2–3 miesiące;
- laparoskopia – 7 dni;
- cięcie cesarskie – 6 do 8 tygodni;
- zabiegi neurochirurgiczne – 6 do 8 tygodni;
- chirurgia naczyniowa (dolne kończyny) – 6–8 tygodni.

Przebieg badania spirometrycznego

Przygotowanie chorego do spirometrii. Skierowanie na badanie spirometryczne powinno zawierać podstawowe dane personalne, rozpoznanie choroby lub jej podejrzenie oraz ewentualną prośbę o wykonanie testu odwracalności obturacji. Przed badaniem należy zebrać podstawowe dane (wiek, wzrost, masę ciała), potwierdzić brak przeciwwskazań do spirometrii, zwrócić uwagę na elementy wpływające na wynik (np. poluzowanie paska u spodni, wyjęcie źle umocowanej protezy zębowej) oraz dokładnie wytłumaczyć przebieg badania. Ze względów higienicznych przed spirometrią powinno się zetrzeć szminkę z ust oraz, o ile to konieczne, wykonać toaletę drzewa oskrzelowego.