Podstawy pielęgniarstwa psychiatrycznego - ebook

AUTORZY

Dr n. med. Aleksandra Cieślik Zakład Pielęgniarstwa Neurologicznego i Psychiatrycznego, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. o zdr. Katarzyna Czyżowicz Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr hab. n. med. Krystyna Górna Zakład Pielęgniarstwa Psychiatrycznego, Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu

Dr n. med. Teresa Grzywna Wydział Nauk o Zdrowiu, Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

Mgr Magdalena Kwak Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego i Psychologii Zdrowia, Instytut Zdrowia, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Nowym Sączu

Mgr Janina Lewandowska emerytowany pracownik Zakładu Pielęgniarstwa Klinicznego, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

Dr n. med. Krzysztof Opozda Zakład Pielęgniarstwa Psychiatrycznego, Katedra Pielęgniarstwa Zachowawczego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. przyr. Aniela Płotka Zakład Pielęgniarstwa Psychiatrycznego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Agnieszka Skorupska-Król Wydział Lekarski i Nauk o Zdrowiu, Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego

Dr hab. n. społ. Ewa Wilczek-Rużyczka Katedra Psychologii Zdrowia, Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego

Dr n. med. Katarzyna Wojtas Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum1. WPROWADZENIE

Ewa Wilczek-Rużyczka

Układ i koncepcja podręcznika „Podstawy pielęgniarstwa psychiatrycznego” pozwalają na przejście od ogólniejszych problemów, takich jak etyczne i prawne aspekty opieki nad pacjentem psychicznie chorym, pojęcie zdrowia psychicznego i jego promocja, ogólne zasady komunikowania się z człowiekiem chorym psychicznie czy uniwersalne modele relacji międzyludzkich i opieki nad osobami chorymi, do problemów bardziej szczegółowych i praktycznych. Tym ostatnim zagadnieniom poświęcony jest ósmy rozdział podręcznika, analizujący specyfikę opieki pielęgniarskiej nad osobami manifestującymi różnego typu zaburzenia psychiczne, a co za tym idzie z różnymi rozpoznaniami psychiatrycznymi – od zaburzeń nerwicowych, przez zaburzenia odżywiania, choroby afektywne, do zaburzeń z kręgów schizofrenii i uzależnień. Również celowo wyodrębniono problematykę pacjentów geriatrycznych, gdyż stanowią oni specyficzną grupę chorych, wymagających specyficznego traktowania zarówno pod względem psychopatologicznym, jak i opieki pielęgniarskiej.

Cztery rozdziały (dziewiąty–dwunasty) dotyczą różnych metod leczenia – od biologicznego, przez psychoterapię kreatywną, do postępowania rehabilitacyjnego. W tych rozdziałach konsekwentnie uporządkowano wszystkie ważne dla pielęgniarek psychiatrycznych problemy i kwestie związane z szeroko rozumianą terapią i rehabilitacją. Za szczególnie ważne należy także uznać trzy inne rozdziały podręcznika: siódmy, poświęcony współpracy między członkami zespołu terapeutycznego, trzynasty, dotyczący opieki środowiskowej, oraz czternasty (ostatni), opisujący udział pielęgniarek w leczeniu kompleksowym.

Na końcu każdego rozdziału lub podrozdziału umieszczono piśmiennictwo i pytania sprawdzające.

Praca w zespole terapeutycznym i kompleksowe leczenie stanowią dzisiaj standard w diagnostyce i opiece nad pacjentem psychiatrycznym, przy czym trudno przecenić rolę, jaką w obu przedstawionych obszarach pełni kompetentna pielęgniarka.

Mamy nadzieję, że dzięki swojej konstrukcji i zawartości podręcznik będzie przydatny dla studentów kierunku pielęgniarstwo na poziomie licencjackim, zarówno pod względem poznawczym, jak i dydaktycznym, a także dla innych osób zainteresowanym jego problematyką.

Każdy, kto chce pomagać, powinien wykorzystywać nabytą wiedzę i umiejętności, aby zaspokajać indywidualne potrzeby pacjenta.2. PRAWNE I ETYCZNE ASPEKTY OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ

Katarzyna Czyżowicz

2.1. UWARUNKOWANIA PRAWNE OPIEKI PSYCHIATRYCZNEJ W POLSCE

Podstawowym aktem prawnym dotyczącym specyficznych problemów psychiatrii w Polsce jest uchwalona w dniu 19 sierpnia 1994 roku Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 1994 roku poz. 535 z późn. zm.). Jej przyjęcie przez Sejm, po ponad dwudziestu latach prac legislacyjnych, dało prawne możliwości wprowadzenia systemowych rozwiązań, między innymi w zakresie najtrudniejszych kwestii – przymusowej hospitalizacji osób z zaburzeniami psychicznymi oraz stosowania przymusu bezpośredniego wobec tych osób .

Przepisy, które zostały zawarte w ustawie, można podzielić na trzy grupy:

- promocja zdrowia psychicznego i kształtowanie postaw społecznych;
- opieka zdrowotna i pomoc w środowisku rodzinnym i społecznym;
- ochrona praw osób z zaburzeniami psychicznymi.

Pierwsza grupa przepisów określa, że ochrona zdrowia psychicznego polega między innymi na promocji zdrowia psychicznego i zapobieganiu zaburzeniom psychicznym oraz „na kształtowaniu wobec osób z zaburzeniami psychicznymi właściwych postaw społecznych, a zwłaszcza rozumienia, tolerancji, życzliwości, a także przeciwdziałaniu ich dyskryminacji” .

Ustawa przewiduje podejmowanie działań zapobiegawczych w zakresie ochrony zdrowia psychicznego głównie w stosunku do dzieci i młodzieży, osób starszych oraz osób, które znajdują się w sytuacjach mogących stwarzać zagrożenie dla ich zdrowia psychicznego. Działania zapobiegawcze w rozumieniu ustawy obejmują: stosowanie zasad ochrony zdrowia w szkołach, placówkach opiekuńczo-wychowawczych, oświatowych, resocjalizacyjnych i w jednostkach wojskowych; tworzenie placówek poradnictwa psychologicznego oraz różnego typu placówek specjalistycznych; wspieranie grup samopomocowych w zakresie ochrony zdrowia psychicznego; rozwijanie działalności zapobiegawczej przez zakłady opieki zdrowotnej; wprowadzanie zagadnień ochrony zdrowia psychicznego do programów przygotowania zawodowego osób, które zajmują się leczeniem i opieką, wychowaniem, nauczaniem, resocjalizacją, zarządzaniem i organizacją pracy, a także organizacją wypoczynku; podejmowanie badań naukowych ukierunkowanych na umacnianie zdrowia i zapobieganie zaburzeniom psychicznym oraz uwzględnianie zagadnień promocji zdrowia w działalności środków masowego przekazu .

Zadania te są realizowane w ramach Narodowego Programu Zdrowia oraz Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego .

Druga grupa przepisów ustawy ma na celu zapewnienie osobom z zaburzeniami psychicznymi powszechnie dostępnej wielostronnej opieki zdrowotnej oraz innych form pomocy niezbędnych do życia w środowisku rodzinnym i społecznym .

Proponowane są następujące rozwiązania:

- określenie nowoczesnego modelu opieki zdrowotnej nad osobami z zaburzeniami psychicznymi;
- zobowiązanie samorządu województwa do tworzenia i prowadzenia zakładów psychiatrycznej opieki zdrowotnej w ramach docelowej sieci tych ­zakładów;
- zobowiązanie powiatu do organizowania i zapewniania usług o odpowiednim standardzie w domach opieki społecznej dostosowanych do potrzeb osób z zaburzeniami psychicznymi;
- ustalenie docelowej sieci publicznych zakładów psychiatrycznej opieki zdrowotnej;
- organizowanie nauczania i postępowania rewalidacyjno-wychowawczego dla dzieci i młodzieży upośledzonych umysłowo;
- organizowanie przez organy ds. pomocy społecznej wsparcia społecznego dla osób psychicznie chorych i upośledzonych umysłowo; jedną z form wparcia społecznego są środowiskowe domy samopomocy, drugą – specjalistyczne usługi opiekuńcze;
- niepobieranie opłat za świadczenia zdrowotne udzielane przez publiczne zakłady psychiatrycznej opieki zdrowotnej od osób chorych psychicznie i upośledzonych umysłowo oraz nieodpłatne zapewnienie tym osobom podczas pobytu w publicznym szpitalu psychiatrycznym leków i artykułów sanitarnych oraz pomieszczeń i wyżywienia odpowiednich do stanu zdrowia .

Zgodnie z ustawą „podmiot leczniczy prowadzący centrum zdrowia psychicznego zapewnia kompleksową opiekę zdrowotną nad osobami z zaburzeniami psychicznymi na określonym obszarze terytorium w formie pomocy doraźnej, ambulatoryjnej, dziennej, szpitalnej i środowiskowej” .

Celem trzeciej grupy przepisów ustawy jest ochrona praw osób z zaburzeniami psychicznymi. Prawa te mogą być zagwarantowane pod warunkiem stosowania przez osoby sprawujące opiekę nad osobami z zaburzeniami ­psychicznymi podstawowych zasad.

Jedną z zasad przypomnianych w Ustawie o ochronie zdrowia psychicznego jest wydawanie świadectw, orzeczeń lub opinii o stanie zdrowia, a także skierowań do szpitala psychiatrycznego wyłącznie na podstawie uprzedniego osobistego zbadania tej osoby przez lekarza.

Bardzo ważną zasadą jest dobrowolność hospitalizacji i leczenia psychia­trycznego potwierdzona świadomą zgodą pacjenta. Ustawodawca przez zgodą rozumie „swobodnie wyrażoną zgodę osoby z zaburzeniami psychicznymi, która – niezależnie od jej stanu zdrowia psychicznego – jest rzeczywiście zdolna do zrozumienia przekazywanej w dostępny sposób informacji o celu przyjęcia do szpitala psychiatrycznego, jej stanie zdrowia, proponowanych czynnościach diagno­stycznych i leczniczych oraz o dających się przewidzieć skutkach tych działań lub ich zaniechania” .

Kolejną zasadą jest „ważenie” przy podejmowaniu każdej decyzji o leczeniu psychiatrycznym zdrowotnych oraz pozazdrowotnych dóbr i interesów pacjenta. Należy zawsze uwzględniać szeroko rozumiane dobro pacjenta, a nie jedynie cele zdrowotne. Mogą zatem zdarzać się niekiedy sytuacje, gdy w myśl tej zasady trzeba będzie odstąpić od leczenia, nawet takiego, które jest medycznie uzasadnione, ale mogłoby wpłynąć niekorzystnie na całokształt stosunków życiowych pacjenta .

Zasadą wyrażoną w ustawie nie wprost, lecz wynikającą pośrednio z poprzedniej, a także z wielu innych przepisów, jest pełne informowanie pacjenta o charakterze i uzasadnieniu podejmowanych wobec niego czynności, w tym przymusowych.

Zasada najmniejszej uciążliwości zakłada, że rodzaj i metody postępowania leczniczego mają być dobrane w taki sposób, aby w stopniu możliwie najmniejszym ograniczały swobodę pacjenta i były dla niego jak najmniej obciążające.

Ustawa psychiatryczna służy realizacji zasady preferencji dla lecznictwa pozaszpitalnego, między innymi przez zezwolenie na okresowy pobyt pacjenta poza szpitalem psychiatrycznym, pod warunkiem że nie zagraża to jego życiu albo życiu i zdrowiu innych osób. Jest to specyficzna regulacja psychiatryczna, której celem jest: ułatwienie odtworzenia związków osoby z zaburzeniami psychicznymi ze środowiskiem pozaszpitalnym, sprawdzenie stopnia jej gotowości do efektywnego funkcjonowania w tym środowisku, przygotowanie do usamodzielnienia się, szczególnie osób, które przebywały na dłuższym leczeniu w szpitalu psychiatrycznym .

Wprowadzenie zasady nieograniczania kontaktu, a zwłaszcza korespondencji pacjenta z osobami z zewnątrz, gwarantuje przebywającym w szpitalu psychiatrycznym lub domu pomocy społecznej prawo do porozumiewania się bez ograniczeń z rodziną i innymi osobami, wyraźnie przy tym akcentując zakaz cenzurowania korespondencji.

Ustawa przewiduje również zasadę niekomercjalizacji zajęć rehabilitacyjnych prowadzonych w szpitalach psychiatrycznych i domach pomocy społecznej.

Jedną z najbardziej podstawowych zasad stosowanych w opiece nad zdrowiem jest zasada poufności. Ochrona tajemnicy zawodowej zobowiązuje wszystkie osoby wykonujące czynności wynikające z Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego „do zachowania w tajemnicy wszystkiego, o czym powezmą wiadomość w związku z wykonywaniem tych czynności, stosownie do odrębnych przepisów” .

W wyjątkowych sytuacjach, tylko w razie nieodzownej konieczności, ustawa przewiduje odstępstwo od zasady zgody. Przymusowe badanie psychiatryczne, przymus bezpośredni oraz przyjęcie do szpitala psychiatrycznego na obserwację lub leczenie bez zgody można zastosować tylko wtedy, gdy z powodu zaburzeń psychicznych lub choroby psychicznej dochodzi do bezpośredniego zagrożenia szczególnie cennych dóbr danej osoby. W takiej sytuacji istnieje potrzeba podporządkowania autonomii pacjenta dobrom wyższego rzędu.

Przymusowe badanie psychiatryczne może zostać wykonane jedynie wobec osoby, której zachowanie wskazuje na występowanie u niej zaburzeń psychicznych, jednocześnie z powodu tych zaburzeń może ona bezpośrednio zagrażać swojemu życiu lub życiu i zdrowiu innych bądź nie jest zdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb życiowych. Konieczność przeprowadzenia badania stwierdza lekarz psychiatra, a w razie niemożności uzyskania jego pomocy – inny lekarz. Przed przystąpieniem do badania należy zawsze uprzedzić osobę badaną lub jej przedstawiciela ustawowego o przyczynach przeprowadzenia badania bez zgody.

Przymus bezpośredni wobec osób z zaburzeniami psychicznymi może polegać na przytrzymaniu, przymusowym zastosowaniu leków, unieruchomieniu (z użyciem pasów, uchwytów, prześcieradeł albo kaftana bezpieczeństwa) lub izolacji. Ustawa podaje zamkniętą listę sytuacji, w których użycie przymusu bezpośredniego jest legalne. Może on być zastosowany tylko wtedy, gdy osoba z zaburzeniami psychicznymi dopuszcza się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu, życiu lub zdrowiu innej osoby albo przeciwko bezpieczeństwu powszechnemu bądź w sposób gwałtowny niszczy lub uszkadza przedmioty znajdujące się w jej otoczeniu. Inne przepisy ustawy zezwalają na zastosowanie przymusu bezpośredniego w sytuacji, gdy jest on potrzebny w celu wykonania badania psychiatrycznego bez zgody i ewentualnego przewozu do szpitala, a także gdy istnieje konieczność zastosowania leczenia przymusowego w szpitalu psychiatrycznym lub zapobieżenia opuszczeniu szpitala bądź domu pomocy społecznej przez osobę przebywającą tam bez zgody. O zastosowaniu przymusu bezpośredniego decyduje lekarz, osobiście nadzorując jego wykonanie. Jeżeli nie jest możliwe uzyskanie natychmiastowej decyzji lekarza, w szpitalu psychiatrycznym oraz domu pomocy społecznej o zastosowaniu środka przymusu może zadecydować pielęgniarka, obowiązkowo niezwłocznie powiadamiając o tym lekarza. Dana osoba powinna zostać poinformowana o zamiarze zastosowania wobec niej przymusu bezpośredniego. Każdy przypadek zastosowania przymusu bezpośredniego należy odnotować w dokumentacji medycznej.

Kwestie związane z przymusem bezpośrednim reguluje szczegółowo Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 roku w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania .

Przyjęcie w trybie nagłym osoby chorej psychicznie do szpitala psychiatrycznego bez wymaganej zgody może nastąpić tylko wtedy, gdy dotychczasowe zachowanie tej osoby wskazuje na to, że z powodu choroby psychicznej zagraża ona bezpośrednio własnemu życiu albo życiu lub zdrowiu innych osób. Tymczasowe postanowienie o przyjęciu do szpitala wydaje lekarz psychiatra. W miarę możliwości zasięga on opinii innego psychiatry lub psychologa. Pacjentowi należy wyjaśnić przyczyny przyjęcia bez zgody oraz poinformować go o jego prawach. Ordynator oddziału zatwierdza w ciągu 48 godzin przyjęcie, a w ciągu kolejnych 72 godzin kierownik szpitala zawiadamia o powyższym sąd opiekuńczy, który wszczyna postępowanie dotyczące przyjęcia do szpitala.

Przyjęcie w trybie nagłym osoby z zaburzeniami psychicznymi na obserwację do szpitala psychiatrycznego bez wymaganej zgody jest możliwe wówczas, gdy jej dotychczasowe zachowanie wskazuje na to, że z powodu tych zaburzeń zagraża ona bezpośrednio swojemu życiu bądź życiu lub zdrowiu innych osób, a zachodzą wątpliwości, czy jest ona chora psychicznie. Pobyt w szpitalu, służący wyjaśnieniu tych wątpliwości, nie może trwać dłużej niż 10 dni.

Przyjęcie w trybie wnioskowym osoby chorej psychicznie do szpitala psychiatrycznego bez zgody może nastąpić, gdy dotychczasowe jej zachowanie wskazuje na to, że nieprzyjęcie do szpitala spowoduje znaczne pogorszenie stanu zdrowia psychicznego albo jest ona niezdolna do zaspokajania podstawowych potrzeb. O konieczności przyjęcia do szpitala psychiatrycznego decyduje sąd opiekuńczy na wniosek uprawnionych osób.

Sędzia sądu opiekuńczego ma również prawo wstępu o każdej porze do szpitala psychiatrycznego i domu pomocy społecznej dla osób z zaburzeniami psychicznymi w celu kontroli legalności przyjęcia i przebywania w takiej placówce, przestrzegania praw podopiecznych oraz kontroli warunków, w jakich oni przebywają.

Ochrona praw osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez szpital psychiatryczny należy także do zadań Rzecznika Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego.

Szczegółowe zadania rzecznika to:

- pomoc w dochodzeniu praw osób leczonych w szpitalu psychiatrycznym w sprawach związanych z przyjęciem, leczeniem, warunkami pobytu i wypisaniem ze szpitala;
- pomoc w wyjaśnianiu lub wyjaśnianie ustnych i pisemnych skarg tych osób;
- współpraca w zakresie ochrony praw pacjentów z ich rodzinami, przedstawicielami ustawowymi, opiekunami prawnymi lub faktycznymi;
- inicjowanie i prowadzenie działalności edukacyjno-informacyjnej w zakresie praw osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez szpitale psychiatryczne .

Rzecznik Praw Pacjenta Szpitala Psychiatrycznego w celu realizacji powierzonych mu zadań ma prawo wstępu do szpitala psychiatrycznego, wglądu w dokumentację medyczną za zgodą osób upoważnionych oraz do występowania z wnioskiem do osób uprawnionych o podjęcie działań zmierzających do usunięcia przyczyny skargi lub zaistniałych naruszeń.

2.2. ZADANIA PIELĘGNIARKI WYNIKAJĄCE Z USTAWY O OCHRONIE ZDROWIA PSYCHICZNEGO

Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego, wprowadzając nowatorskie zasady w psychiatrii oraz wiele szczegółowych uregulowań, nałożyła nowe zadania na psychiatryczne zakłady opieki zdrowotnej. Wynikają z nich również nowe zadania dla pielęgniarek sprawujących opiekę nad osobami z zaburzeniami psychicznymi.

Do najważniejszych zadań związanych głównie z procesem leczenia i hospitalizacją zaliczyć należy:

1. Informowanie pacjenta o jego prawach. Obowiązek informowania o prawach pacjenta powstaje zawsze w stosunku do osoby nowo przyjętej oraz już wcześniej hospitalizowanej, z którą nie można było nawiązać kontaktu, a także w każdym momencie pobytu w szpitalu, gdy zachodzi potrzeba wyjaśnienia istoty tych praw lub wskazania sposobu ich realizacji . Pielęgniarka powinna zawsze upewnić się, czy przekazane pacjentowi informacje są dla niego zrozumiałe.
2. Przestrzeganie praw pacjenta. Jest zrozumiałe, że każda osoba opiekująca się osobami chorymi psychicznie jest zobowiązana do przestrzegania ich praw. Od pielęgniarki – ze względu na posiadaną przez nią wiedzę, pozycję bliskości w stosunku do pacjenta oraz stałą możliwość obserwowania go i wchodzenia z nim w interakcje – oczekuje się, że będzie przeciwdziałała naruszaniu praw chorego przez osoby trzecie, a także właściwie relacjonowała ich naruszenie.
3. Informowanie o sposobach i metodach pielęgnacji w sposób zrozumiały. Zadanie to wynika z prawa pacjenta do wyrażenia świadomej i swobodnej zgody na proponowane leczenie i pielęgnowanie. Spokojne, dokładne opisanie mających nastąpić czynności, a także celowości ich wykonania wzmacnia poczucie bezpieczeństwa pacjenta, wpływa na obniżenie przeżywanego niepokoju, umożliwia pełniejszą współpracę w procesie terapeutycznym. Sytuacje przymusowego postępowania nie zwalniają z obowiązku informowania.
4. Prowadzenie dokumentacji medycznej w przypadku zastosowania przymusu bezpośredniego wobec chorego. Zastosowanie środka przymusu powinno zostać odnotowane w raporcie pielęgniarskim. Ponadto pielęgniarka jest zobowiązana do kontrolowania stanu pacjenta, u którego zastosowano przymus i dokumentowania swoich obserwacji w karcie przebiegu unieruchomienia i izolacji.
5. Wykazywanie szczególnej ostrożności i dbałości o dobro pacjenta. Zadanie to dotyczy całego postępowania leczniczego, jednak na szczególną uwagę zasługuje sytuacja zastosowania przymusu bezpośredniego. W trosce o bezpieczeństwo pacjenta pielęgniarka jest zobowiązana do kontrolowania jego stanu nie rzadziej niż co 15 minut, do oceny prawidłowości unieruchomienia oraz zachowania i stanu fizycznego chorego ze szczególnym zwróceniem uwagi na możliwość powstania urazów mechanicznych w wyniku zastosowania przymusu. Ma ona również obowiązek zapewnić pacjentowi krótkotrwałe uwolnienie od unieruchomienia celem zaspokojenia potrzeb fizjologicznych i higienicznych lub zmiany pozycji .
6. Zachowanie w tajemnicy wszystkich informacji uzyskanych w trakcie leczenia. Tajemnica psychiatryczna dotyczy wszystkich informacji uzyskanych od pacjenta w trakcie leczenia, w tym także oświadczenia osoby chorej o przyznaniu się do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary (których nie utrwala się w dokumentacji medycznej). Pielęgniarka może udostępnić informacje tylko lekarzowi sprawującemu opiekę nad osobą z zaburzeniami psychicznymi, lecz także organom administracji rządowej i samorządowej oraz osobom współuczestniczącym w wykonywaniu zadań z zakresu opieki społecznej, służbom ochrony państwa i ich upoważnionym pisemnie funkcjonariuszom lub żołnierzom – zawsze jedynie w zakresie niezbędnym .

Bardzo istotną grupą zadań pielęgniarki psychiatrycznej są zadania wynikające z ustawowego zapewnienia osobom z zaburzeniami psychicznymi szeroko rozumianej pomocy i opieki. Realizacja tych zadań ma na celu przywrócenie pacjentowi zdolności do samodzielnego życia w środowisku rodzinnym i społecznym.

Zaliczamy do nich:

- umożliwienie nawiązania i pomoc w utrzymaniu kontaktów z rodziną i innymi osobami;
- umożliwienie prowadzenia niekontrolowanej korespondencji i kontaktu telefonicznego z osobami z zewnątrz;
- umożliwienie opieki duszpasterskiej;
- pomoc w odzyskiwaniu zdolności do przezwyciężania trudności w życiu codziennym;
- pomoc w załatwianiu spraw osobistych;
- informowanie o możliwościach korzystania z pomocy w zakładach opieki psychiatrycznej;
- współpraca z jednostkami pomocy społecznej w zakresie spraw bytowych osób z zaburzeniami psychicznymi .

Pielęgniarka ze względu na posiadaną wiedzę i umiejętności powinna mieć również udział w promowaniu zdrowia psychicznego i w zapobieganiu zaburzeniom psychicznym oraz kształtowaniu właściwych postaw społecznych wobec osób z zaburzeniami psychicznymi.

2.3. PRAWNE ASPEKTY PRAKTYKI PIELĘGNIARSKIEJ

Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej z dnia 15 lipca 2011 roku wraz z późniejszymi zmianami jest podstawowym aktem prawnym regulującym prawa i obowiązki pielęgniarek. Zawarte są w niej zasady i warunki wykonywania zawodu pielęgniarki. Zgodnie z ustawą zawód pielęgniarki jest zawodem samodzielnym i polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje świadczeń zdrowotnych, a w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych oraz z zakresu promocji zdrowia. Nauczanie zawodu pielęgniarki, prowadzenie prac naukowo-badawczych w dziedzinie pielęgniarstwa oraz kierowanie pracą zawodową pielęgniarek jest również uważane za wykonywanie zawodu pielęgniarki.

Świadczenia zdrowotne udzielane są przez pielęgniarkę przez:

- rozpoznawanie warunków i potrzeb zdrowotnych;
- rozpoznawanie problemów pielęgnacyjnych;
- sprawowanie opieki pielęgnacyjnej;
- realizację zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji;
- samodzielne udzielanie w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych;
- edukację zdrowotną .

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 roku określa zakres i rodzaj świadczeń zdrowotnych udzielanych przez pielęgniarkę samodzielnie, bez zlecenia lekarskiego.

Wśród nich najbardziej specyficzne w pracy pielęgniarki psychiatrycznej są:

- Świadczenia zapobiegawcze, obejmujące:
- psychoedukację chorych z zaburzeniami psychicznymi i uzależnieniami oraz ich rodzin, pod warunkiem ukończenia kursu specjalistycznego w tym zakresie lub kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego, lub posiadania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego bądź tytułu magistra pielęgniarstwa.
- Świadczenia diagnostyczne, obejmujące:
- wykonanie badania fizykalnego, pod warunkiem ukończenia kursu specjalistycznego lub posiadania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa uzyskanego po 2001 roku, lub ukończenia studiów pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo (rozpoczętych w roku akademickim 2012/2013 i później), lub ukończenia kursu z zakresu badania fizykalnego Advanced Physical Assessment.
- Świadczenia rehabilitacyjne, obejmujące:
- rehabilitację podopiecznych z zaburzeniami psychicznymi, pod warunkiem ukończenia kursu specjalistycznego w tym zakresie lub kursu kwalifikacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego, lub posiadania tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa, jeśli program kursu lub specjalizacji obejmował treści kształcenia z tego zakresu, lub posiadania tytułu magistra pielęgniarstwa.

W związku z samodzielnym wykonywaniem świadczeń leczniczych pielęgniarka jest uprawniona do podania pacjentowi doraźnie w nagłych wypadkach, bez zlecenia lekarza, niektórych leków (załącznik nr 3 do rozporządzenia), w tym spośród leków nasennych/uspokajających: hydroksyzyny (w postaci tabletek lub syropu) doustnie. Pielęgniarka zatrudniona w zakładzie opieki zdrowotnej bez zbędnej zwłoki informuje lekarza o samodzielnym wykonaniu świadczeń wymienionych w rozporządzeniu oraz o podanych lekach .

Pielęgniarka psychiatryczna ma obowiązek stałego aktualizowania swojej wiedzy zawodowej i podnoszenia umiejętności . Może być on realizowany przez udział w różnych formach kształcenia podyplomowego.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2016 roku określa szczegółowe warunki i tryb odbywania kształcenia podyplomowego przez pielęgniarki. Zgodnie z przepisami zawartymi w rozporządzeniu po odbyciu szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie pielęgniarstwa psychiatrycznego i zdaniu egzaminu państwowego pielęgniarka uzyskuje tytuł specjalisty w tej dziedzinie. Doskonalenie zawodowe może odbywać się również w formie kursów kwalifikacyjnych, specjalistycznych lub dokształcających , a także przez uczestnictwo w różnego rodzaju konferencjach, warsztatach, sympozjach itp.

Dla reprezentowania zawodowych, społecznych i gospodarczych interesów pielęgniarek i położnych w 1991 roku został w Polsce utworzony samorząd pielęgniarek i położnych.

Zadaniem samorządu jest między innymi:

- sprawowanie pieczy i nadzoru nad należytym wykonywaniem zawodu;
- ustalanie i upowszechnianie zasad etyki zawodowej oraz sprawowanie nadzoru nad ich przestrzeganiem;
- ustalanie standardów zawodowych i standardów kwalifikacji zawodowych obowiązujących na poszczególnych stanowiskach pracy;
- opiniowanie programu kształcenia zawodowego;
- współdziałanie w ustalaniu kierunków rozwoju pielęgniarstwa;
- integrowanie środowiska pielęgniarek i położnych;
- obrona godności zawodowej pielęgniarek i położnych;
- zajmowanie stanowiska w sprawach stanu zdrowia społeczeństwa, polityki zdrowotnej państwa oraz organizacji ochrony zdrowia;
- współpraca z towarzystwami naukowymi, szkołami wyższymi, jednostkami badawczo-rozwojowymi.

Ustawa zawiera również uregulowania prawne dotyczące odpowiedzialności ­zawodowej pielęgniarek i położnych .

2.4. ETYCZNE ASPEKTY PRAKTYKI ZAWODOWEJ PIELĘGNIARKI PSYCHIATRYCZNEJ

Pielęgniarstwo jest zawodem szczególnym. Jest towarzyszeniem człowiekowi w ciągu jego życia, zarówno w zdrowiu, jak i chorobie, niejednokrotnie w najtrudniejszych momentach jego egzystencji. Wymaga szeroko rozumianej akceptacji drugiego człowieka i jego zachowań oraz wartości, jakie uosabia i reprezentuje. Ze względu na to uznaje się, że najważniejszą i najbardziej charakterystyczną cechą pielęgniarstwa jest humanizm. Świadczenie usług pielęgniarskich wymaga wchodzenia w unikatowe relacje międzyludzkie.

Główne cechy kształtowania tych relacji to:

- zdolność do współodczuwania;
- wysokie kompetencje;
- zdobywanie zaufania;
- świadomość moralna;
- gotowość do świadczenia pomocy .

Moralny charakter pracy pielęgniarki wymaga stosowania w praktyce zasad etyki. Kodeksy etyczne, będące zbiorami praw, obowiązków, powinności moralnych i odpowiedzialności, pomagają w zdefiniowaniu postępowania etycznego w praktyce pielęgniarskiej. Międzynarodowa Rada Pielęgniarek w Kodeksie etyki dla pielęgniarek stwierdza, że fundamentalna odpowiedzialność pielęgniarek dotyczy promocji zdrowia, zapobiegania chorobie, przywracania zdrowia i przynoszenia ulgi w cierpieniu, a nieodłączną cechą zawodu pielęgniarki jest respektowanie praw człowieka. Opieka pielęgniarska nie może być ograniczona takimi względami, jak wiek, płeć, rasa, wiara, kultura, ułomność lub choroba, narodowość, poglądy polityczne czy status społeczny . Kodeks etyki zawodowej pielęgniarki i położnej Rzeczypospolitej Polskiej z 2003 roku zobowiązuje polskie pielęgniarki do przestrzegania zasad moralnych, kształtowania swojej wrażliwości etycznej, wzbogacania wiedzy i umiejętności zawodowych.

Wskazuje również pośrednio podstawowe prawa pacjenta, których respektowanie jest jedną z głównych powinności pielęgniarki.

Należą do nich między innymi prawa do:

- opieki, zgodnie z obowiązującymi standardami, odpowiadającej możliwie najwyższym standardom jakości;
- poszanowania intymności i godności osobistej;
- informacji;
- wyrażenia zgody na świadczenia pielęgniarskie i położnicze;
- kontaktu z rodziną;
- opieki duszpasterskiej;
- uzyskania pomocy w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia;
- zachowania w poufności informacji związanych z chorym;
- godnej śmierci .

Prawa osób z zaburzeniami psychicznymi, chorych psychicznie i upośledzonych umysłowo zostały dodatkowo ujęte w omówionej powyżej Ustawie o ochronie zdrowia psychicznego.

Są to w szczególności prawa do:

- kontaktu bez ograniczeń z rodziną i innymi osobami;
- informacji o zamiarze zastosowania przymusu bezpośredniego;
- wyrażenia zgody lub odmowy przyjęcia do szpitala psychiatrycznego (z wyłączeniem sytuacji, gdy przepisy ustawy dopuszczają przyjęcie do szpitala psychiatrycznego bez zgody pacjenta);
- tajemnicy korespondencji;
- okresowego przebywania poza szpitalem bez wypisywania z zakładu .

Prawa pacjentów w Polsce są również wyszczególnione w Ustawie z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta .

Kodeksy etyczne nie podają łatwych odpowiedzi na wszystkie pytania etyczne, jakie mogą pojawić się w różnych sytuacjach związanych z opieką. Nie mówią, co powinna zrobić pielęgniarka, sprawując indywidualną opiekę nad pacjentem. W konkretnych sytuacjach decyzje musi podejmować samodzielnie, korzystając z własnej wiedzy etycznej i umiejętności posłużenia się nią w kontekście przeżywanych sytuacji.

Aby sprostać wymaganiom i oczekiwaniom, jakie stawia się pielęgniarce, nieodzowna wydaje się jej dbałość o własny rozwój moralny. Osiągniętą wewnętrzną integralność uznaje się za cnotę kardynalną w opiece zdrowotnej. Składa się na nią spójność wartości moralnych oraz wierne kierowanie się tymi wartościami w formułowaniu sądów i postępowaniu . Wysoki poziom samoakceptacji, a zatem między innymi głęboka wiara w określone wartości i zasady, szacunek dla samego siebie, ale także otwartość na innych, umożliwiają pielęgniarce dostrzeżenie wartości, jakimi kieruje się pacjent, oraz okazywanie szacunku dla wyznawanych przez niego zasad.

Pielęgniarce psychiatrycznej stawia się szczególne wymagania. Nie oczekuje się od niej jedynie specjalistycznego przygotowania i ciągłego doskonalenia swoich kwalifikacji. Najistotniejsza wydaje się postawa szacunku okazywanego osobom, które – naznaczone stygmatem choroby psychicznej – niejednokrotnie budzą lęk i pogardę oraz są spychane na margines życia społecznego.

PYTANIA/ZADANIA SPRAWDZAJĄCE

1. Wyjaśnij, na czym polegają działania zapobiegawcze w zakresie ochrony zdrowia psychicznego.
2. Wymień i scharakteryzuj podstawowe zasady, jakimi należy się kierować, sprawując opiekę nad osobami z zaburzeniami psychicznymi.
3. Wymień i omów zadania pielęgniarki wynikające z Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.
4. Wymień podstawowe prawa pacjentów w opiece psychiatrycznej.

PIŚMIENNICTWO

1. Beauchamp T.L., Childress J.F.: Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press, Oxford 2009.

2. Boratyńska M., Konieczniak P.: Prawa pacjenta w psychiatrii. Służba Zdrowia 2001; 67(70): 20–23.

3. Dąbrowski S.: Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego i jej realizacja. Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny (red. A. Bilikiewicz). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006: 627–642.

4. Kodeks etyki ICN dla pielęgniarek. International Council of Nurses (ICN) 2006, Polskie Towarzystwo Pielęgniarskie (PTP), Warszawa 2007.

5. Kodeks etyki zawodowej pielęgniarki i położnej Rzeczypospolitej Polskiej. Materiały Zjazdowe Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, Warszawa 2003.

6. Loewenstein M.: Zadania pielęgniarki wynikające z ustawy o ochronie zdrowia psychicznego. Materiały I Konferencji Pielęgniarek Psychiatrycznych, Łódź 1996: 26–29.

7. Poznańska S.: U podstaw etyki pielęgniarskiej. Pielęgniarstwo 2000 1998; 6(41): 11–13.

8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 roku w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania. Dz. U. 2012 poz. 740.

9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 roku w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego. Dz. U. 2017 poz. 497.

10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2016 roku w sprawie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych. Dz. U. 2016 poz. 1761.

11. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 roku o zawodach pielęgniarki i położnej. Dz. U. 2011 poz. 1039 z późn. zm.

12. Ustawa z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego. Dz. U. 1994 poz. 535 z późn. zm.

13. Ustawa z dnia 1 lipca 2011 roku o samorządzie pielęgniarek i położnych. Dz. U. 2011 poz. 1038 z późn. zm.

14. Ustawa z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Dz. U. 2009 poz. 417 z późn. zm.3. WYBRANE ASPEKTY ZDROWIA PSYCHICZNEGO

Ewa Wilczek-Rużyczka, Janina Lewandowska

Podejmowanie interwencji terapeutycznych wobec osób z zaburzeniami psychicznymi wiąże się z szukaniem odpowiedzi na następujące pytania: Czym jest zdrowie psychiczne? Jakie są jego wskaźniki? Jakie istnieją zagrożenia dla zdrowia psychicznego? Jak można je wzmacniać?

3.1. ROZWAŻANIA NAD DEFINICJĄ ZDROWIA PSYCHICZNEGO

Zdrowie psychiczne niełatwo zdefiniować. Negatywne określenie zdrowia psychicznego jako braku zaburzeń czy choroby psychicznej uznaje się obecnie za krok wstecz w podejściu do zagadnień zdrowia w ogóle. Konstytucja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) podaje, że „zdrowie jest to pełnia dobrostanu cielesnego, umysłowego i społecznego, a nie tylko brak choroby czy ułomności” . W tej – znanej od połowy ubiegłego wieku – definicji zdrowie jest stanem pozytywnym, a człowiek ujmowany jest jako jedność biopsychospołeczna. Tworzenie pozytywnych koncepcji zdrowia psychicznego wiąże się z przezwyciężaniem dominacji biomedycznego modelu w podejściu do zdrowia, a więc z dalszym rozwojem nauk o zdrowiu. Istotne wydaje się kontynuowanie odpowiedzi na pytanie dotyczące norm i normalności w dziedzinie zdrowia psychicznego oraz uwarunkowań jego współczesnych modeli.

Wbrew potocznym określeniom nienormalność nie jest równoznaczna z chorobą psychiczną, a normalność – ze zdrowiem psychicznym. Według H. Sęk, normalność jest „zbiorem właściwości przypisywanym osobom, grupom, społecznościom i instytucjom, które są zgodne ze wzorcem, czyli normą” . W odniesieniu do dziedziny zdrowia psychicznego najczęściej stosuje się podział norm na ilościowe (statystyczne), społeczno-kulturowe i teoretyczne. Za pomocą norm ilościowych można określić pewne cechy jednostki jako normalne, czyli mieszczące się w granicach przyjętej skali, na przykład poziom inteligencji, czas reakcji na określone bodźce, czas uczenia się itp. Uznanie jednak pewnych zakresów wartości za wskaźniki norm, czyli idealne lub realne wzorce właściwości, wynika z zaakceptowanych wcześniej koncepcji teoretycznych, a zatem normy ilościowe wiążą się z normami teoretycznymi. Wszystkie normy w zakresie zdrowia psychicznego wymagają, zdaniem H. Sęk, odniesienia się do:

- filozoficznej i psychologicznej koncepcji człowieka;
- biologicznych i psychologicznych koncepcji rozwoju człowieka;
- wzorców kultury i reguł uczestnictwa w kulturze .

Na przykład uznanie, że życie człowieka ma także wymiar duchowy, czy pogląd, że proces integracji dojrzałej osobowości przebiega etapami rozwojowymi przez przezwyciężanie kryzysów, wyznaczają sposób patrzenia na przejawy zdrowia psychicznego lub jego braku, a także wytyczają kierunki terapii. Wpływ społeczno-kulturowych uwarunkowań poglądów na normalność wielokrotnie podkreślał w swych pracach A. Kępiński, pisząc między innymi: „Każdy krąg kulturowy stwarza swoiste reguły zachowania się, według których należy postępować w określonych sytuacjach, by nie narażać się na miano innego – varius”. „W oczach jednego środowiska chory jest najnormalniejszym człowiekiem pod słońcem, w oczach drugiego – skończonym wariatem” . „Innym” (łac. varius, stąd: wariat) może być każdy, kto odbiega pod względem poglądów, upodobań, zachowań, ubioru, trybu życia itd. od przeciętnej normy środowiskowej w danym czasie. Wynikająca z lęku przed nieznanym tendencja do wyłączania „innych” z kręgu wspólnoty, a czasem wręcz wrogość wobec nich, nie należy, niestety, tylko do przeszłości. Należy jednak mocno podkreślić, że to normy społeczne: obyczajowe, etyczne i prawne umożliwiają – jeśli są przestrzegane – harmonijne funkcjonowanie społeczności i służą rozwojowi jednostki. Na przykład normy moralne wiążą się ściśle z rozwojem sumienia. Adaptacja do tej – jak to określa H. Sęk – uspołecznionej kultury jest czynnikiem sprzyjającym zdrowiu psychicznemu zarówno jednostki, jak i społeczności – w przeciwieństwie do przystosowania się do kultur społeczności przestępczych lub patologicznych, takich jak mafia czy sekta .

Skoro zdrowia psychicznego nie utożsamia się z przeciętną normalnością, a przejście od normy do patologii ma charakter continuum, a nie ostrej granicy, to rodzi się pytanie: kiedy i czy w ogóle można o kimś powiedzieć, że jest w pełni zdrowy psychicznie? Czy zdrowa psychicznie jest osoba, która za taką się uważa? Na pewno nie zawsze, gdyż tak o sobie twierdzić może ktoś z ostrymi objawami psychotycznymi, niemający poczucia choroby. Czy utrzymujący się przez miesiąc stan przygnębienia po niezdanym egzaminie na studia to już depresja? Czy trzykrotne sprawdzenie, czy drzwi po wyjściu z domu zostały na pewno zamknięte na klucz, jest podstawą do niepokoju o swój stan psychiczny? A. Kępiński zauważył: „Czytając podręcznik psychiatrii, można prawie każdego objawu u siebie się doszukać” . Zdrowie psychiczne nie jest pojęciem jednoznacznym. W. Tatarkiewicz dostrzegł analogię między pojęciem szczęścia i pojęciem zdrowia psychicznego.

Podobnie jak szczęście, zdrowie psychiczne można uważać za:

- chwilowy stan lub pewien stały proces;
- poczucie zadowolenia z życia, subiektywne poczucie dobrego stanu lub dobry stan oceniany obiektywnie;
- fakt dający się określić za pomocą badań empirycznych lub stan idealny, pewien wzór .

Zdrowie można rozumieć na wiele sposobów, na przykład jako brak choroby lub jej przeciwieństwo (fizjologiczno-biologiczny opis zdrowia – model biomedyczny) lub wielowymiarowe zjawisko dotyczące wzajemnie zależnych aspektów fizycznych, psychicznych i społecznych (model holistyczny). Na wybór konkretnego ujęcia wpływa potrzeba naukowa badacza .

Wieloznaczność pojęcia zdrowia psychicznego, a także konieczność tworzenia jego określeń w odniesieniu do uznawanej, ale niejedynej sprawdzonej koncepcji psychologicznej człowieka powodują, że nie istnieje powszechnie obowiązująca definicja zdrowia psychicznego. Przedstawione w dalszej kolejności niektóre koncepcje zdrowia psychicznego są – z konieczności bardzo ograniczoną ramami podręcznika – ilustracją tego problemu.