Polowanie na goryle… czyli nieoczywista medycyna ratunkowa - ebook

doktor nauk medycznych, lekarz, specjalista medycyny ratunkowej i chorób wewnętrznych. Rzucił internę, by płynąć farwaterem ratownictwa. Były porucznik na śmigłowcach SAR Marynarki Wojennej. Pasjonat ekstremalnych sportów wodnych, na które zarabia w SOR i LPR.

lekarz, specjalista medycyny ratunkowej z zacięciem chirurgiczno-urazowym, w trakcie doktoratu. Do niedawna wieloletni dyrektor ds. lecznictwa w Bielskim Pogotowiu Ratunkowym i współorganizator Zimowych Mistrzostw Polski w ratownictwie medycznym. Z przyzwyczajenia jeździ w ZRM, a z pasji składa z puzzli i szyje pacjentów urazowych w SOR.

doktor nauk medycznych, lekarz, specjalista medycyny ratunkowej, w trakcie specjalizacji z toksykologii klinicznej. Posiada wieloletnie doświadczenie w pracy w ZRM i SOR, w tym także jako kierownik SOR Centrum Urazowego. Stworzona do pracy w zespołach urazowych. Ma niespożytą energię, którą obdarza innych (czy tego chcą, czy nie), angażuje się w dydaktykę i rozwój medycyny ratunkowej w Polsce. Spiritus movens całego przedsięwzięcia.

Misja: stworzyć najlepszy zespół w Polsce. Zadania podjęła się Małgorzata, ściągając z różnych miejsc pasjonatów medycyny ratunkowej, kierując się ich umiejętnościami praktycznymi, a nie akademickimi tytułami. Pozytywna energia owocuje ciekawymi projektami, w tym Niezależną Grupą Pasjonatów Medycyny Ratunkowej. Niezależną, bo choć pasjonaci pracują w różnych miejscach, to dzielą się doświadczeniami i pod wspólnym mianownikiem tworzą NGPMR. Najważniejsze co ich łączy, pomimo wielu różnic i odległości, to umiłowanie medycyny ratunkowej. A owocem tej miłości jest książka „Polowanie na goryle…”.Co chcieliśmy powiedzieć?

To nie jest podręcznik medycyny ratunkowej i zdecydowanie nie wyczerpuje mnogości zagadnień związanych z tym tematem.

Jest to zsumowanie tego, czego musieliśmy się nauczyć, pracując z pacjentami w stanach zagrożenia życia, a także tego, co przeczytaliśmy i doceniliśmy. Często są to sprawy, na które nikt nie zwróciłby uwagi, a które w rezultacie mogą znacznie wpływać na efekty naszego działania – bo praca z pacjentem w stanie zagrożenia życia czy też nagłego zagrożenia zdrowotnego składa się ze szczegółów.

Chcielibyśmy, aby ta książka pokazała Czytelnikowi, jak się rozwijać zawodowo, jak znaleźć sposoby postępowania, których my musieliśmy szukać sami. Dodatkowo pragnęliśmy zgromadzić w jednym miejscu opis wielu praktycznych umiejętności, przejętych od starszych kolegów bądź wyćwiczonych przez nas metodą prób i błędów, ponieważ życie tych umiejętności wymaga. Często niepotrzebnie uczyliśmy się na własnych potknięciach, gdy poszukiwaliśmy rozwiązania problemu – potem sprawdzaliśmy w wielu miejscach, na blogach urazowych, w podcastach, w jaki sposób rozwiązują ten problem inni. Chcielibyśmy oszczędzić Czytelnikom tych poszukiwań.

STĄD ROBOCZO NAZYWALIŚMY KSIĄŻKĘ

„Bękarty SOR-u”.

Niejednokrotnie czujemy się jak wyrzutki, zadając za dużo pytań, mnożąc wątpliwości i idąc szturmem niczym żołnierze. Mamy pewną misję i mało ustępliwości. Ponadto niejednokrotnie brakowało nam rady starszego specjalisty, często byliśmy zdani sami na siebie, bez nadzoru, bez przykładu z góry...

Tekst składa się z rozdziałów, które można czytać w dowolnej kolejności. Początkowe opowiadają o umiejętnościach miękkich, realiach pracy w SOR, zagrożeniach związanych z tą pracą oraz optymalizacji nie tylko stanowiska pracy, ale i nas samych. Kolejne rozdziały w sposób szczegółowy opisują wybrane tematy, których Czytelnik nie znajdzie łatwo w innych książkach z zakresu medycyny ratunkowej. Czasem ujęcie sprawy będzie nieco odmienne, w tekście mogą być też zawarte nasze wskazówki, jak ułatwić sobie życie. Publikacja nie zastąpi oczywiście solidnego zaznajomienia się z innymi dostępnymi materiałami, my jedynie dodajemy coś od siebie.

Chcielibyśmy, żeby po przeczytaniu książki Czytelnik wiedział, jak się rozwijać zawodowo, jak wzbogacać medycynę ratunkową codzienną ciężką pracą. Jednocześnie w dobie edukacji specjalizacyjnej pragniemy służyć młodym lekarzom wsparciem, którego często kierownik specjalizacji dać nie może ze względu na sposób organizacji pracy.

Uważamy, że lekarz w pierwszych latach życia zawodowego nie powinien być pozostawiany sam sobie na polu walki, a tak się niejednokrotnie dzieje. Sami tego doświadczyliśmy i popełnialiśmy błędy. Ufamy, że książka pobudzi do myślenia i zadawania pytań zarówno nam, jak i sobie…1 . Specyfika naszego myślenia

Czasem lepsze od tysiąca słów jest jedno słowo, które przynosi ukojenie…

… masówka

Każda profesja rządzi się własnymi prawami. Czasem do tego stopnia wpływa ona na lekarzy, że w obrębie danej specjalizacji u lekarzy można zauważyć podobne cechy charakteru. Inną minę będzie miał kardiolog, słysząc, jak pacjent mówi, że ma stan przedzawałowy, a inną w tej samej sytuacji lekarz rodzinny. Medycyna ratunkowa odznacza się charakterystycznym tokiem myślenia i sposobem badania pacjenta.

Medycyna ratunkowa to niepokój… Nas koi masówka…

To jedno słowo, na które czekamy, choć się go bardzo boimy, a wracając z dyżuru, często czujemy adrenalinę krążącą nadal w naszych żyłach jak najsilniejszy narkotyk…

Gdy siedzimy, każdą cząstką ciała cieszymy się odpoczynkiem – poza wnętrzem, które tłucze się niczym taczanka na stepie, myśli wirują w nieładzie i wzbijają tumany kurzu…

Scena jak w dobrym westernie, na minutę przed południem i przed pojedynkiem, napięcie i wyczekiwanie…

I często ukojenie nie nadchodzi aż do chwili, gdy w strachu wstajemy i biegniemy do tego, do czego naprawdę nikt nie chce biec – nawet my.

W żadnej specjalizacji nie jesteśmy tak zdeterminowani przez czas, jak właśnie w medycynie ratunkowej. Dowodem na to może być chociażby akronim wywiadu chorobowego SAMPLE – przecież w żadnej innej specjalizacji nie tworzy się skrótu wywiadu, aby jak najszybciej, w paru krokach, dowiedzieć się najistotniejszych rzeczy. W wielu specjalnościach wywiad bywa przecież bardzo długi, szczegółowy, niekiedy uzupełniany w czasie kilkudniowej hospitalizacji, a diagnostyka wyczerpująca i ma prowadzić do rozpoznania choroby.

Tymczasem, udzielając pomocy pacjentowi w stanie zagrożenia życia czy nagłego zagrożenia zdrowotnego, niekoniecznie musimy dokonać pełnej i wyczerpującej diagnozy. Najczęściej trzeba po prostu odpowiedzieć na pytania:

- Czy pacjent umiera?
- Czego potrzebuje w tej chwili?
- Czego będzie potrzebował za 5 minut, za godzinę, za kilka godzin?
- Czy jest chory?
- Czy mogę pacjentowi pomóc?
- Czy powinienem mu pomóc?
- Czy ten pacjent wymaga hospitalizacji?
- Czy mogę go bezpiecznie wypisać do domu?

Wbrew pozorom odpowiedzi na te pytania nie zawsze są proste. I czasem, mimo istnienia choroby, nie trzeba od razu działać. Czy należy pomóc pacjentowi z bólem gardła? Wszystko zależy od wyniku badania. Jeśli to tylko kwestia wypisania recepty na antybiotyk, to może niekoniecznie należy to robić, jeżeli nie ma wskazań…

Jak wspomniano, często nie jest potrzebne postawienie ostatecznego rozpoznania choroby. Jeżeli pacjent jest niewydolny oddechowo, wymaga zaopatrzenia w tym zakresie, a dopiero w drugiej kolejności poszukiwania przyczyny tej niewydolności. Trochę to przypomina buddyjską opowieść o wojowniku zranionym zatrutą strzałą: mężczyzna nie pozwalał udzielić sobie pomocy dopóty, dopóki nie dowie się, kto go zranił, z jakiego łuku napastnik strzelał, z czego została wykonana cięciwa tego łuku itd. Zanim się tego wszystkiego dowiedział, umarł. Niepotrzebnie koncentrował się na kwestiach, które naprawdę nie były istotne. W medycynie ratunkowej należy tego unikać. Kluczem do sukcesu jest często uproszczenie problemu. Istotne jest udzielenie pacjentowi pomocy w danej chwili – czasem diagnostyka może być dokończona w innym oddziale szpitalnym bądź nawet w warunkach ambulatoryjnych. Czasem jedyne, czego pacjent potrzebuje, to podanie leków przeciwbólowych.

Nie musimy pacjentowi pomóc kompleksowo i udzielić odpowiedzi na wszystkie pytania; mamy mu zapewnić pomoc w danej chwili i przewidzieć, czego będzie potrzebował wkrótce – czasem po to, aby można było przeprowadzić diagnostykę w innym oddziale lub przychodni.

Żaden pacjent nie może zostać odesłany bez uzyskania pomocy. Nawet ten, który w danej chwili nie jest w stanie nagłego zagrożenia życia. Oczywiście czasem ta pomoc w ramach SOR może nie spełniać oczekiwań pacjenta – jeśli spodziewa się on diagnostyki jak w poradni, a dolegliwości trwają już od jakiegoś czasu, to właściwą pomocą będzie wskazanie miejsca, w którym możliwe jest jego zdiagnozowanie. Czymś innym jest nieprzyjęcie pacjenta do SOR, a czymś innym przemyślenie jego problemu i wskazanie mu ścieżki pomocy – szanujmy pacjentów bez względu na ciężkość trapiących ich dolegliwości.

Przykład

Weźmy np. pacjenta zwijającego się z bólu, wycieńczonego, mówiącego cicho, którego żona podkreśla, że mąż ma rozpoznanego raka płuca i boli go całą noc. Czekali do rana, ale już nie dają rady. Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR) nie jest miejscem definitywnego leczenia tego pacjenta. To oczywiste. Jednak ten człowiek cierpi i nie umie sobie z tym poradzić; nie da rady uzyskać pomocy gdzie indziej, bo w tym stanie wysiłkiem ponadnaturalnym będzie dla niego udanie się do poradni leczenia bólu. Zresztą możliwe, że tego dnia nie dostałby się do lekarza.

Czego pacjent potrzebuje w tej chwili? Żeby przestało go boleć. Podanie leków opioidowych spowodowało, że wkrótce potem przed lekarzem medycyny ratunkowej stał wysoki, wyprostowany, uśmiechający się mężczyzna…

To prawdziwy pacjent z realnego życia, który otrzymał pomoc, choć jego życiu nie zagrażało bezpośrednie niebezpieczeństwo, a najpoważniejszy problem zdrowotny nie został rozwiązany. Jednocześnie pacjent był wdzięczny za pomoc, bo przywrócono mu godność, której pozbawił go ból.

Niepokojem napawa obserwowana tendencja, by traktować pacjenta oddziału ratunkowego jako pacjenta niczyjego. Zdarza się, że chory, który powinien być leczony w jakimś oddziale szpitalnym, z chwilą gdy znajdzie się w SOR w obszarze obserwacji, jest już niewidoczny dla konsultującego lekarza z tzw. góry (czyli z jakiegoś oddziału szpitalnego). SOR nie jest typowym oddziałem szpitalnym i nie może się w nim odbywać kilkudniowa hospitalizacja pacjenta z nowotworem w stadium leczenia paliatywnego, pacjenta z wszawicą, świerzbem i zapaleniem płuc czy po urazie głowy z 3 mm krwiakiem przymózgowym. Pozostawienie takich pacjentów w SOR i wydanie zalecenia w stylu: „TK mózgowia kontrolne za 24 godziny” powoduje całkowitą niedrożność oddziału, w którym powinno się zajmować pilnymi przypadkami. Niestety, wpływa to nie tylko na organizację pracy oddziału, lecz także na samopoczucie pacjenta.

Zdarzało się nam słyszeć, jak konsultujący lekarze przy pacjencie pytali nas, dlaczego prosimy o konsultację, skoro pacjent pożyje może ze 2 tygodnie ze względu na nowotwór. Zdarzały się też inne komentarze upokarzające pacjenta i odbierające mu godność – nawet jeśli człowiek umiera, potrzebuje pomocy. Czasem błahej, ale należy mu jej udzielić. Wrogość do pacjenta czy lekarza proszącego o konsultację jest zupełnie nie na miejscu.

Zdajemy sobie sprawę, że zdarzają się w SOR lekarze (najczęściej jednak niebędący specjalistami medycyny ratunkowej), którzy nadużywają konsultacji i niepotrzebnie zwiększają ich liczbę. Uważamy, że zapewne sprawdziliby się idealnie w jakimś innym oddziale, którego specyfika bardziej pasowałaby do ich osobowości. W SOR nie należy bowiem rozwiązywać wszystkich problemów pacjenta i nie jest to miejsce na dogłębną diagnostykę każdego schorzenia. Z tego powodu nie powinno się mnożyć konsultacji, bo im jest ich więcej, tym bardziej niczyj staje się pacjent.

Czasem warto powiedzieć pacjentowi wprost: „Nie wiem, nie znam się, nie jestem od tego”, żeby wiedział, że SOR to nie miejsce porad specjalistycznych z różnych dziedzin. Jeśli zgłasza się do SOR pacjentka z upławami trwającymi od 2 tygodni, to – o ile nie jest w ciąży – należy ją odesłać do lecznictwa ambulatoryjnego, a nie konsultować w SOR ginekologicznie. W niektórych przypadkach trzeba powiedzieć, że diagnoza nie została postawiona, że udzieliliśmy tylko pomocy doraźnej (np. po wstrząsie anafilaktycznym czy u niektórych pacjentów z bólami brzucha) i należy dokończyć diagnostykę w warunkach ambulatoryjnych. Aby sprawnie pracować w SOR, trzeba nauczyć się mówić pacjentom: „Nie znam przyczyny pani/pana dolegliwości, ale wiem, że może pani/pan bezpiecznie wrócić dzisiaj do domu”.

Przykład

Do SOR zgłosił się pacjent, który zauważył, że od kilku miesięcy lewa guzowatość piszczeli jest większa niż prawa. Był tydzień temu w SOR i lekarz zapisał mu jakąś maść, pacjent nie umie powiedzieć jaką. Zgłosił się, bo nadal widzi asymetrię. Nic go nie boli, uraz neguje. „Maść nie pomogła”.
Wytłumaczono mu, że powinien się zgłosić do poradni ortopedycznej i tam wykonać pełną diagnostykę. Istotna jest również rola lekarza prowadzącego, ponieważ w SOR za każdym razem będzie inny lekarz – niekoniecznie zorientowany, co zalecił poprzedni. W poradni pacjentem powinien zajmować się ten sam lekarz, który w sytuacji jakichkolwiek zmian czy dolegliwości będzie miał porównanie z poprzednim badaniem (dlatego pacjenci są zapisywani na jeden konkretny dzień w tygodniu).

Wyjątkową cechą SOR jest również przyjmowanie pacjentów w kolejności zgodnej z wynikiem segregacji medycznej (triage). Triage ma nadać odpowiedni priorytet pilności zaopatrzenia pacjentowi w zależności od tego, w jakim stopniu dane schorzenie zagraża jego zdrowiu bądź życiu. Są różne systemy triage szpitalnego, z których te najbardziej znane w Polsce to ESI oraz Manchester. Pacjentom trudno zrozumieć, że ktoś, kto przychodzi później niż oni, jest czasami zaopatrywany przed nimi. Pacjent może stać się roszczeniowy czy nawet agresywny, bo nie wie, że SOR to nie jest urząd, w którym przyjmuje się zgodnie z kolejką. Wyjściem jest umieszczenie w poczekalni dla pacjentów informacji o triage oraz urządzenie osobnych poczekalni dla przypadków mniej i bardziej pilnych.

Należy podkreślić, że polskie warunki znacząco zmieniają przydatność triage. Powyższe bowiem założenie celu segregacji medycznej zmienia się znacząco, gdy np. w SOR pracują chirurg i internista, a triage ma decydować zarówno o kolorze określającym pilność przypadku, jak i o specjalizacji lekarza, który ma się pacjentem zająć (albo tylko o specjalizacji, a koloru już nikt nie nadaje). Jeżeli internista będzie zajęty, pacjent oznaczony kolorem pomarańczowym (skierowany do internisty) nie zostanie zaopatrzony przez chirurga, nawet jeśli ten jest akurat wolny.

Uważamy takie rozwiązania za błędne. Model odrębnej specjalizacji z medycyny ratunkowej przewiduje, że lekarz w trakcie jednego dyżuru w SOR w zależności od potrzeby może w dowolnej chwili przeprowadzić resuscytację, zaopatrzyć ranę i zdiagnozować zawał serca. Tym samym w prawidłowo zorganizowanym SOR nie ma miejsca na podział na lekarzy internistycznych i chirurgicznych – jest to wszak stary model izb przyjęć, od którego chcemy przecież odejść w kierunku nowoczesnego SOR i od którego się odżegnujemy...

Mamy nadzieję, że sytuacja, w której w SOR pracują lekarze niepotrafiący zaopatrywać wszystkich stanów zagrożenia życia, ma charakter przejściowy i wynika z braku wykwalifikowanej kadry medycyny ratunkowej. Uważamy za kuriozalne stosowanie triage’u tylko do przydzielania pacjenta do określonej specjalizacji lekarskiej (internista/chirurg), bez określania priorytetu pilności, a tak się dzieje w niektórych szpitalach. Powoduje to niepotrzebne konflikty między członkami personelu (jak zakwalifikować ból brzucha albo omdlenie, w wyniku którego doszło do urazu głowy, nie wspominając o kolce nerkowej). Mamy nadzieję, że to się zmieni i w SOR będą pracować wyłącznie lekarze czujący medycynę ratunkową i potrafiący działać w jej ramach, bez podziałów na chirurgię i internę.

Jednocześnie nie chcemy podważać znaczenia pracy osób zaangażowanych w taki triage – jest on jednak jak polska odmiana urlopu, w czasie którego pracownik zajmuje się remontem domu – praca została włożona, ale osiągnięto cel inny niż zakładano. Zaletą jest zapisanie zmierzonych parametrów życiowych pacjenta, jednak nierzadko te zapisy nie powodują żadnego działania. Smuci fakt, że bardzo często odnotowanie wartości ciśnienia tętniczego – 220/120 mm Hg czy stopnia nasilenia bólu w skali NRS – 8 nie wiąże się z działaniem, dopóki pacjent nie doczeka się wizyty u lekarza.

Triage Manchester opiera się na diagramach, według których przydziela się pacjenta do jednej z pięciu grup pilności oznaczonych kolorami:

kolor czerwony (pomoc natychmiastowa),

kolor pomarańczowy (pomoc do 10 minut),

kolor żółty (pomoc do 60 minut),

kolor zielony (pomoc do 120 minut),

kolor niebieski (pomoc do 240 minut).

Nie sposób szczegółowo opisać wszystkich diagramów; niestety, aby stosować ten system triage, należy diagramy dostosować do każdego pacjenta w zależności od jego schorzenia. Obok diagramu podane są kryteria różnicujące, np. opis plamicy, rozsianej wysypki czy rodzaj wydzieliny. Jest to system triage, będący w pierwszym momencie wprowadzania segregacji na pewno łatwiejszy do zrozumienia ze względu na diagramy sporządzone dla najczęstszych objawów//schorzeń. Jednak wskazuje on tylko priorytet danego schorzenia i nie pomaga organizować opieki nad wieloma pacjentami jednocześnie (staramy się uniknąć użycia nasuwającego się określenia „streamować” pacjentów, czyli umieścić ich w określonym nurcie postępowania w SOR). Zasadniczo pacjenci oznaczeni najwyższym priorytetem, czyli kolorem czerwonym, to osoby z upośledzeniem drożności dróg oddechowych, z nieprawidłowym oddechem, we wstrząsie, hipoglikemii, wykrwawiający się lub niereagujący. W diagramach nie ma skonkretyzowanego rozróżnienia z powodu objawów czy parametrów życiowych pomiędzy nadaniem pacjentowi koloru zielonego i niebieskiego; jest to całkowicie zależne od osoby prowadzącej triage. Dodatkowo w niektórych krajach po przekroczeniu zakładanego czasu uzyskania pomocy pacjentowi zwiększa się priorytet (np. pacjent z nadanym kolorem żółtym po upływie 60 minut uzyska kolor pomarańczowy – pomoc do 10 minut). Niestety, to rozwiązanie jest trudne do zastosowania, jeżeli system komputerowy nie jest synchronizowany z priorytetem nadanym w triage.

Ciekawszy system triage stanowi ESI (Emergency Severity Index). Pozwala on nie tylko na nadanie priorytetu pilności udzielenia pomocy, lecz także na szybsze zbadanie pacjentów, którzy będą potrzebowali większej liczby procedur. Jest on bardziej intuicyjny, wymaga dużego doświadczenia w pracy w SOR, ponieważ osoba wykonująca triage, poza oceną ciężkości stanu pacjenta, musi zdecydować, ile różnych procedur (zasobów) (C na rycinie) trzeba u pacjenta wykonać.

Jednocześnie system ten jest bardziej naturalny, ma jedynie jeden diagram. Jego wadę stanowi fakt, że wymaga najbardziej doświadczonych: pielęgniarki lub ratownika medycznego, a w polskich warunkach często na to stanowisko pracy są delegowane osoby z najmniejszym doświadczeniem. Dodatkowo można ten system jeszcze uprościć i oprzeć na postawieniu pytań:

- Czy pacjent umiera?
- Czy ten pacjent powinien być zobaczony przez lekarza jako pierwszy?
- Czy pacjent powinien leżeć?
- Czy przyjąłbyś pacjenta na ostatnie wolne łóżko?
- Czy pacjent powinien zostać obejrzany przez lekarza więcej niż jeden raz?

Odpowiedź twierdząca na powyższe pytania zwiększa priorytet zaopatrzenia pacjenta o 1 poziom w górę od priorytetu piątego, czyli przy trzech odpowiedziach twierdzących pacjent z poziomu piątego jest przenoszony do poziomu drugiego. Oczywiście to tylko uproszczenie, jednak czasem bywa przydatne w sytuacjach wątpliwych.

Problemy z triage’em wewnątrzszpitalnym dotyczą przede wszystkim braku jednolitego systemu – jednocześnie uważamy, że odgórne wprowadzenie jednego, obowiązującego systemu wyrządziłoby więcej szkód niż pożytku. Dodatkowo segregacja medyczna może być dokonywana zarówno przez pielęgniarki, jak i przez ratowników medycznych. Na Zachodzie triage przeprowadzają pielęgniarki i w niektórych przypadkach całkowicie zaopatrują pacjenta, który w trakcie pobytu w SOR nie styka się z lekarzem (chodzi o proste przypadki, np. ból gardła czy stłuczenie przedramienia). W niektórych szpitalach za przeprowadzenie triage’u uważa się zapisanie parametrów życiowych pacjenta.

Pragniemy podkreślić, że triage musi się wiązać z wyciągnięciem wniosków co do priorytetu zaopatrzenia pacjenta. Jego wynikiem musi być określenie pilności przyjęcia, a nie postawienie rozpoznania i skierowanie do konkretnego specjalisty. Złym przykładem triage będzie ocena: „Podejrzenie złamania kości nadgarstka, przekazano do chirurga/ortopedy”.

Staraliśmy się zgłębić problemy ratowników medycznych na tym stanowisku i uzyskaliśmy wiele ciekawych wypowiedzi. Oto niektóre z nich: „Nie cierpię przeprowadzać triage!”. „Czuję się tu zupełnie nie na miejscu”. „Mam wrażenie, że udaję, że się na tym znam”.

W czasie edukacji ratowników medycznych brakuje szkolenia z zakresu pracy na tym stanowisku oraz wyjaśnienia zasad działania poszczególnych systemów segregacji medycznej. Ratownicy medyczni muszą się tego uczyć sami, bez pomocy osoby mogącej być ich mentorem. Nie zaskakuje wobec tego niechęć do pracy na tym stanowisku: „Prowadzenie triage’u wydaje mi się nudne”. „Czuję się w tej funkcji zamknięty”. „Lekarz wydaje mi się zupełnie niezainteresowany tym, co do niego mówię”.

Musimy pamiętać, że ratownictwo to pasja i ratownik medyczny wybrał ten zawód właśnie z powodu pasji, której na stanowisku triage’u nie czuje. Nie ratuje się tutaj życia i zdrowia w sposób bezpośredni, mimo że podejmuje się decyzje obarczone dużą odpowiedzialnością. Jedynym sposobem wykrzesania pasji w tej sytuacji jest wspólna praca ratownika medycznego i odbierającego od niego informacje lekarza, który będzie w stanie obieg informacji zamknąć, chociażby poprzez zwrotne poinformowanie ratownika, na co cierpiał pacjent, tudzież dalszą jego edukację dzięki wskazaniu ciekawych klinicznie aspektów danego przypadku. Triage musi rozwijać.

Ratownicy przeprowadzający triage przyznają: „Nie mogę badać pacjenta, bo tu jest zakaz”. „Pani doktor nakrzyczała na kolegę, bo założył stetoskop na szyję”. „Miałam nieprzyjemności, bo bez pozwolenia podałam pacjentowi lek przeciwbólowy”. „Pozostały personel jest niechętny, gdy za dużo robię”.

Musimy jasno powiedzieć, że ratownik medyczny ma uprawnienia do badania pacjenta i bez badania nie jest w stanie prawidłowo ocenić jego stanu. Pracując w karetce, wykonuje badanie, co jest uznawane za słuszne – analogiczna sytuacja występuje w szpitalu. Ratownik ma również uprawnienia do podawania niektórych leków, umie je stosować i ponosi odpowiedzialność zawodową za ich zlecenie oraz aplikowanie. Nie odbierajmy mu jego nabytych praw wynikających z zawodu. Dodatkowym aspektem jest bezsens cierpień pacjenta w przypadku, gdyby musiał czekać na zlecenie leku przez lekarza dłużej niż 10 minut. To 10 minut jest przez nas ocenione jako akceptowalne, ale każde przedłużanie bólu pacjentowi to absurd. Archaizmem jest niepodawanie leku przeciwbólowego do czasu zbadania przez lekarza, żeby działanie leku nie zaciemniło obrazu choroby. Ból należy koić tak szybko, jak to jest możliwe. Trzeba jednak pamiętać, że pod zleceniem leku podpisuje się osoba faktycznie zlecająca lek – naganne jest potwierdzanie zlecenia przez lekarza, bo ratownik medyczny podał już dany lek i trzeba uzupełnić wpis.

„Czuję się niepewnie w pracy z dziećmi. Zawsze daję im większy priorytet, bo nikt nie nauczył mnie oceniania ich stanu”.

Przy ocenie pacjenta pediatrycznego warto rozważyć wprowadzenie skali wczesnego ostrzegania (PEWS – Pediatric Early Warning Score). Nie trzeba jej znać na pamięć, można użyć darmowego medycznego kalkulatora zamieszczonego w sieci internetowej (na stronie jest wiele ciekawych wskaźników do policzenia poza PEWS; warto poświęcić chwilę na przejrzenie strony):

https://www.mdcalc.com/pediatric-early-warning-score-pews

„Jeśli czeka kilka karetek, nie wiem, kto odpowiada za pacjenta – ja czy zespół karetki? Niby pacjent jest już w SOR, bo po triage’u, ale jeszcze nie jest przekazany przez zespół lekarzowi. Boję się, że coś się stanie i będę miała problemy”.

Podział odpowiedzialności nie jest dobry, bo gdzie wszyscy są odpowiedzialni, tam nikt odpowiedzialnym nie jest. Zespół karetki może słusznie czuć się podirytowany, że musi zajmować się pacjentem przyjętym już do SOR, a ratownik wykonujący triage musi dalej pracować na swoim stanowisku. Warto zaufać ocenie triażysty przydzielającemu pacjentowi dany priorytet. Jeśli pacjent ma wysoki priorytet pilności, zostaje szybko przekazany lekarzowi, jeśli niski – zespół karetki nie musi się nim zajmować.

Przekazanie pacjenta bezpośrednio przez ZRM (zespół ratownictwa medycznego) osobie wykonującej triage jest pomysłem równie rozsądnym, co, niestety, niosącym za sobą pewne niedogodności. Według naszych obserwacji kierownik ZRM wykazuje więcej dbałości o przeprowadzenie wywiadu, zabranie z domu pacjenta dokumentacji medycznej, sporządzenie listy zażywanych przez niego leków czy pełniejsze wypełnienie Karty Medycznych Czynności Ratunkowych, gdy przekazuje pacjenta lekarzowi, niż gdy ZRM przekazuje pacjenta osobie wykonującej triage. Pewnie wynika to z kultowego pytania: „Dlaczego do nas?”, które z reguły zadawane jest przez lekarza. Uważamy, że często lekarz naprawdę chce poznać więcej szczegółów, aby ułatwić sobie dalszą pracę, niż tylko te, o które ma siłę i czas wypytać triażysta.

„Stresuję się bardzo, bo co chwila ktoś do mnie podchodzi i ma pretensje, że jeszcze nie został przyjęty. Jego gniew skupia się na mnie”.

Zdarzyło się nam pracować w miejscu, w którym w dowolnym momencie jakikolwiek pacjent bądź jego rodzina mogli do nas podejść, i – pomimo że byliśmy zajęci, często nachalnie przerywając w pół zdania (pisanego lub mówionego) – zadawać nam różne pytania i oczekiwać odpowiedzi natychmiast. Tak bardzo rozprasza to uwagę, że niejednokrotnie zapomnieliśmy coś zlecić, zapisać, sprawdzić lub byliśmy przekonani, że wyniki badań przeczytaliśmy w całości i nic nie odbiegało od normy. To najprostsza droga do pomyłki, bo nasza praca wymaga niezwykłego skupienia oraz konieczności kojarzenia faktów. Dlatego uważamy za nieodzowne oddzielenie pacjentów i ich rodzin od miejsca, w którym lekarz przeprowadza badanie, zleca badania dodatkowe czy opisuje pacjenta, a triażysta dokonuje segregacji medycznej. Nie wynika to z zarozumiałości, tylko ma chronić przed pomyłką. Wystarczy, że pacjent czy członkowie jego rodziny zgłoszą chęć rozmowy z lekarzem prowadzącym, a pojawi się on w pierwszej wolnej chwili. W razie wystąpienia dodatkowych objawów czy nasilenia obecnych, pacjent jest przecież monitorowany przez pielęgniarkę bądź ratownika medycznego i to im powinien zgłosić niepokojące go dolegliwości. Irytacja pacjentów często wynika z faktu, że nie wiedzą, jaki priorytet został im przydzielony w trakcie triage’u, a informacja o zasadach segregacji medycznej niejednokrotnie umieszczona jest w miejscu niedostępnym dla osób oczekujących na badanie lekarskie. Ważne jest również ustne lub pisemne (do podpisania przez pacjenta) poinformowanie o przewidywanym czasie oczekiwania, co często działa pozytywnie, pomimo obaw personelu.

„Triage dobrze działa, gdy prawie nie ma pacjentów. Jeżeli pacjenci są, to wszystko się sypie”.

Niestety, często obserwujemy w pracy taką sytuację – lekarz jest wolny, pacjentów w kolejce mnóstwo, a nie ma kogo zbadać, bo pacjenci nie zostali poddani segregacji medycznej. Niezbędne są tu dwie istotne sprawy: po pierwsze – obecność dodatkowej osoby, która w razie potrzeby wesprze triażystę i podwoi wydajność triage’u, po drugie – przygotowanie planu B.

Plan B musi wynikać z potrzeby chwili. Łatwo się zgodzić ze stwierdzeniem, że triage ma służyć właściwemu i bezpiecznemu ustawieniu w kolejce do lekarza pacjentów, gdy lekarz jest zajęty. Co zatem zrobić, gdy lekarz czy też lekarze są wolni? Rzadko się to zdarza, zatem to nieczęsto stosowany plan B. Można np. odejść od procedury i przejąć pacjenta prosto z poczekalni lub triage’u – nie namawiamy do odchodzenia od procedur, ale do zachowania logicznego myślenia. Oczywiście jeśli to tylko krótka chwila oddechu, warto trzymać się zasad i wykorzystać ten czas na zjedzenie czegoś.

Plan B może być również zastosowany w rzadkich sytuacjach masowego napływu poszkodowanych do SOR, jak miało to miejsce np. po strzelaninie w Las Vegas 1 października 2017 r., gdzie zginęło 59 osób, a 851 zostało rannych. W sytuacji tzw. MCI (mass casualty incident) porażka triage’u będzie oczywista i przewidywalna. Przy zranieniu dużej liczby osób wszystkie osoby zdolne do poruszania się przede wszystkim będą starały się opuścić miejsce zdarzenia i przy użyciu własnego transportu bądź z pomocą innych jak najszybciej dotrzeć do szpitala. Nastąpi to, zanim na miejscu zostanie zorganizowany punkt medyczny mający na celu zaopatrywanie pacjentów. Sytuacja będzie wyglądała w ten sposób, że przed szpitalem utworzy się kolejka karetek i prywatnych samochodów, starających się przekazać poszkodowanych do SOR. Osoby stojące w takiej kolejce, chcąc ratować swoich bliskich, wyjdą z pojazdów i pieszo będą usiłowały dotrzeć do SOR. Widząc to, pasażerowie innych pojazdów również wyjdą, przecież nie będą czekali, skoro z samochodów przed nimi lub za nimi ludzie wyszli i idą do SOR! To spowoduje masywny zalew SOR przez osoby ranne o różnym rokowaniu. Żaden z systemów triage nie jest na to gotowy i w tej sytuacji sobie nie poradzi. Jednocześnie nie można całkowicie zrezygnować z triage’u, bo to spowoduje udzielanie pomocy osobom rannym z długim czasem dekompensacji (tzw. time-until-death, czasem do zgonu, który zależy od wielu czynników, nie tylko ciężkości urazu, ale również stanu zdrowia pacjenta sprzed wypadku – czas ten będzie inny dla dwóch różnych pacjentów z tym samym urazem: jeśli jeden z nich był człowiekiem młodym i zdrowym, a drugi obciążonym niewydolnością krążenia, nerek, anemią i przyjmującym leki przeciwkrzepliwe), a oczekiwanie pacjentów, którzy właśnie ulegają destabilizacji. W takich warunkach najcenniejszym zasobem, który posiadamy, jest czas. Czas, w którym ofiara jest potencjalnie do uratowania. W literaturze źródłowej krajów bardziej doświadczonych w tym zakresie proponuje się zastosowanie triage’u pierwotnego w zdarzeniach masowych w SOR, dzieląc pacjentów na tych:

- którzy umrą bez pomocy,
- którzy nie umrą nawet wobec braku pomocy medycznej.

Tych pierwszych następnie należy podzielić na pacjentów:

- aktywnie umierających (natychmiastowy priorytet pomocy – kolor czerwony),
- którzy zaraz się zdekompensują (bardzo pilny priorytet pomocy – kolor pomarańczowy),
- którzy zdekompensują się później (pilny priorytet pomocy – kolor żółty).

Sugeruje się, by tej segregacji medycznej dokonywał najbardziej doświadczony lekarz. Bardziej priorytetowe powinno być zaopatrzenie pacjentów na miejscu zdarzenia, jednak z doświadczeń wynika, że najczęściej jest to niemożliwe ze względu na przemieszczanie się rannych oraz stosowaną przez zespół karetki zasadę postępowania „scoop and run” („ładuj i jedź”) zamiast „stay and play” („zostań i działaj”). Jednocześnie w sytuacji zdarzenia masowego nie proponujemy wykonywania segregacji pacjentów w SOR zgodnie z systemem START.

Wracając do pracy lekarza medycyny ratunkowej: zagraniczne blogi dyskusyjne pełne są porad, co zrobić, gdy lekarz konsultujący bez naszej zgody podejmuje decyzje w stosunku do naszych pacjentów bądź stara się przejąć funkcję lidera w trakcie resuscytacji czy pracy zespołu urazowego. Niektórzy lekarze poproszeni o konsultację (czyli wyrażenie fachowej opinii) samodzielnie zlecają dodatkowe badania lub wręcz wydają dyspozycje dotyczące pacjenta (np. zlecenia leków).

Wszystko, co się dzieje z pacjentem, powinno zostać zlecone przez lekarza prowadzącego, w przeciwnym wypadku może to prowadzić do konfliktów lub nawet szkodzić pacjentowi. Za pacjenta odpowiada jego lekarz prowadzący, a konsultacje są tylko sugestią dalszego postępowania. Również podczas pracy w zespole urazowym to kierownik (lider) zespołu zleca wszelkie działania przy pacjencie. Oczywiście nie chodzi o to, by pozostali lekarze nie mieli własnego zdania, ale żeby swoje uwagi przekazywali każdorazowo liderowi – bowiem to on podejmuje decyzje. Alegorycznym branżowym żartem obrazującym ten problem jest rysunek pokazujący, co widzą lekarze różnych specjalności, patrząc na tego samego pacjenta urazowego. Anestezjologa interesuje oddech pacjenta (myśli o zabezpieczeniu dróg oddechowych). Chirurg widzi brzuch, który trzeba natychmiast zoperować. Ortopeda – złamaną lub amputowaną nogę, którą trzeba natychmiast się zająć. A lekarz ratunkowy widzi całego pacjenta, ze wszystkimi jego wymienionymi powyżej problemami, i musi na chłodno zdecydować, co w jakiej kolejności będzie wykonane, wiedząc, że w zależności od pacjenta ta kolejność będzie różna, a często podejmuje czynności, dzięki którym będzie możliwe działanie innych specjalistów.

Wyobraźmy sobie sytuację opisaną przez Christophera Hicksa i Andrew Petrosoniaka, gdy przywiezionemu do trauma bay pacjentowi z dwiema ranami postrzałowymi klatki piersiowej, niereagującemu na bodźce, anestezjolog podaje fenylefrynę w celu przedintubacyjnej poprawy hemodynamiki i nie informuje o tym kierownika zespołu urazowego. W tej sytuacji lider błędnie ocenia stan hemodynamiki pacjenta, co jest dla niego wysoce niekorzystne. Walczymy przecież o pacjenta i sprawne działanie wszystkich trybów w maszynie jest czymś, nad czym każdego dnia musimy pracować, często poświęcając własne ambicje bądź narażając się na komentarze kolegów po fachu.

Co zrobić, jeśli konsultant zleca coś, co uważamy za kontrowersyjne? Albo jeszcze gorzej – zleci to i dane zlecenie jest w trakcie wykonania?

W SOR lekarzem prowadzącym pacjenta jest lekarz specjalista medycyny ratunkowej (lub inny lekarz pracujący i dyżurujący w SOR) i tylko on może podejmować ostateczne decyzje, często oparte na propozycji konsultującego lekarza innej specjalności z oddziału szpitalnego (w większości szpitali to lekarz specjalista medycyny ratunkowej ma status starszego lekarza dyżuru, nazywanego różnie: czasem lekarzem inspekcyjnym, czasem koordynatorem szpitala, co pozwala ostatecznie zdecydować np. o przyjęciu do szpitala, nawet jeśli konsultant nie dostrzega co do tego wskazań). Oczywiście nie chodzi o wysyłanie pacjenta na blok operacyjny, jeżeli specjalista chirurg nie widzi powodu do operacji, ale o zminimalizowanie ryzyka błędu. Nie wynika to z naszej zarozumiałości – po prostu tylko jeden lekarz prowadzi pacjenta i to właśnie on musi rozważyć opcje terapeutyczne, stąd to ten lekarz ma wydawać zlecenia co do leków czy badań diagnostycznych. Przydatne tu jest stare powiedzenie: „Gdzie kucharek sześć, tam nie ma co jeść”. Sytuacja wręcz groteskowa, ale zdarzyła nam się naprawdę: do pacjenta z obrzękiem płuc, po zatrzymaniu krążenia, zaintubowanego, z oddechem wspomaganym respiratorem, o życie którego stoczyliśmy godzinną walkę, po jego wstępnym ustabilizowaniu, gdy zaczynał żywo reagować na ból, podchodzi lekarz konsultant i rozintubowuje go bez porozumienia z lekarzem prowadzącym. Nikogo z konsultantów nie podejrzewamy o złe chęci, wręcz przeciwnie – jednak lekarz prowadzący każdorazowo powinien być stroną w dyskusji i to on podejmuje decyzję. Dlatego w przypadku, gdy zalecenie lekarza konsultującego jest w trakcie wykonania, proponujemy zatrzymać wykonywanie zlecenia do czasu potwierdzenia tej linii postępowania przez lekarza prowadzącego.

Co jeszcze możemy zrobić w sytuacji kontrowersyjnego zalecenia?

Przede wszystkim należy porozmawiać z konsultantem, aby poznać jego tok myślenia, jest w końcu specjalistą w swojej dziedzinie i kontakt z nim może poszerzyć nasze horyzonty.

Być może powinniśmy stwierdzić dyplomatycznie – jeśli to konieczne – że jesteśmy lekarzami prowadzącymi i bierzemy odpowiedzialność za wszelkie decyzje, stawiając na końcu historii choroby pieczątkę, w związku z tym prosimy nie trudzić się wydawaniem poleceń w sprawie naszego pacjenta. Nie chodzi o negowanie zdania kolegi z pracy, przecież z nikim nie chcemy wchodzić w konflikty, nie znamy się na specjalizacji kolegi, to on ma wiedzę będącą wartością potrzebną nam w pracy z pacjentem. Chcemy poznać inny punkt widzenia i zrozumieć takie zalecenia. Przecież konsultant może wiedzieć coś, czego my nie wiemy, co należy do jego specjalizacji, z którą my nie jesteśmy na bieżąco. Jeśli jest na to czas, warto dokonać szybkiego przeglądu literatury pod kątem danego zalecenia, wówczas nasza rozmowa będzie bardziej rzeczowa. Jak wynika z naszych doświadczeń, konsultant to doceni. Warto również przeprowadzić debriefing zespołu, żeby każdy był pewien, w jaki sposób powinny być formułowane zlecenia.

Specyfika naszej pracy wymaga również chwili rozmowy z zespołem przed przywiezieniem pacjenta w stanie ciężkim. Taki briefing, czy też odprawa, znacznie ułatwia pracę, którą za chwilę trzeba będzie wykonać szybko i sprawnie.

Pisząc o chłodnym decydowaniu, płynnie przechodzimy do cech charakteru potrzebnych w medycynie ratunkowej. Zagadnienia te nie są praktycznie poruszane w ramach studiów lub w typowych podręcznikach, a zarazem uważa się je za kluczowe w wyborze specjalizacji przez studenta. Od tego bowiem będzie zależało, czy w wybranej specjalizacji odniesie on sukces, czy też się szybko wypali.

Medycyna ratunkowa jest specjalizacją łatwych czynności, trudnych decyzji i braku czasu.

Istnieje żartobliwy diagram wyboru specjalizacji, adresowany do studentów medycyny – pierwsze pytanie ma służyć ustaleniu, czy zainteresowany jest normalny, czy szalony. Jeśli szalony, kolejne pytanie dotyczy zdolności utrzymania uwagi. Nietrudno się zorientować, że jeżeli ta zdolność jest duża, wynik sugeruje zostanie psychiatrą, a jeśli praktycznie nie istnieje, to proponowany jest wybór medycyny ratunkowej.

W ramach medycyny ratunkowej jesteśmy wielokrotnie zmuszani do podejmowania istotnych decyzji terapeutycznych w bardzo ograniczonym czasie, bez możliwości potwierdzenia przez innych lekarzy słuszności wyboru danej drogi. Słowem: specjalista medycyny ratunkowej musi być decyzyjny. Musi umieć podjąć wiążącą decyzję TU i TERAZ. I być gotowym zmierzyć się później z jej konsekwencjami.

Lekarz, który niechętnie dokonuje istotnych wyborów, a na każdy z nich potrzebuje potwierdzenia od kilku specjalistów i zebrania mnóstwa papierów „dolnoplecochronów”, raczej nie znajdzie satysfakcji w pracy w SOR. Co więcej: w krytycznej sytuacji swoim brakiem decyzyjności tylko pacjentowi zaszkodzi. Jeżeli jednak ktoś ma w sobie ową decyzyjność i samodzielność, to nagle medycyna ratunkowa stanie się dużo prostsza i zmieni się w satysfakcjonującą przygodę. Albowiem w medycynie ratunkowej ważniejsze niż umiejętności techniczne (wiedza i zabiegi manualne) są: zdecydowanie w wykorzystywaniu posiadanych zasobów i odporność na stres.

Piszemy o stresie, ponieważ stanowi on nieodłączną część medycyny ratunkowej. Dla jednych może on być destrukcyjny, dla innych będzie zaś solą życia (patrz credo rozdziału), owym zastrzykiem adrenaliny, który napędza i sprawia, że nie widzimy siebie pracujących w przychodni albo tradycyjnym oddziale szpitalnym. Stres jest w medycynie ratunkowej nieuchronny, ale możemy kontrolować jego wpływ na nas. Radzenie sobie z sytuacjami stresowymi, ze strachem, podejmowanie decyzji, a następnie rozładowywanie negatywnych emocji to są konkretne umiejętności praktyczne. Takie same, jak zbieranie wywiadu, osłuchiwanie pacjenta stetoskopem czy analiza EKG. Niestety, tych pierwszych, nietechnicznych umiejętności nie uczy się studentów medycyny. My od kilku lat nie tylko mówimy, że te umiejętności są ważne, ale także staramy się je poznawać, doskonalić i przekazywać innym.

Pragnęliśmy pokazać, czym myślenie specjalistów medycyny ratunkowej różni się od klasycznego lekarskiego myślenia nauczanego na studiach. Trudno powiedzieć, czy z tej specyfiki myślenia wynika odmienność pracy w SOR, czy też praca w SOR wymaga i przyciąga osoby o określonym sposobie patrzenia na świat i specyficznych cechach charakteru. Faktem jest, iż żeby SOR mógł spełniać swoją funkcję, a lekarze tam pracujący nie przeżywali każdego dyżuru jak gehenny, powinni zaakceptować charakterystyczny dla tej specjalizacji sposób myślenia.

Po prostu możemy się pięknie różnić od innych specjalności. I tę różnicę zaakceptujmy.

Piśmiennictwo

1. Hicks C., Petrosoniak A.: The human factor: optimizing trauma team performance in dynamic clinical environments. Emerg. Med. Clin. North Am., 2018 Feb; 36(1): 1–17.

2. Mackway-Jones K., Marsden J., Windle J.: Emergency triage, Manchester Triage Group. Wyd. 3. John Wiley & Sons Ltd., 2014.