Położnictwo i ginekologia. Tom 1 i 2 - ebook

Autorzy

prof. dr hab. n. med. Grzegorz H. Bręborowicz
Klinika Ginekologii Operacyjnej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Alina Baturo
Katedra i Klinika Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Elżbieta Baś-Budecka
Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii
I Katedra Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Szymon Bednarek
Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Adam Bitner
Klinika Perinatologii
I Katedra Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Dorota Bomba-Opoń
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Andrzej K. Bręborowicz
Ośrodek Diagnostyki i Leczenia Niepłodności MedArt w Poznaniu

dr hab. n. med. Szczepan Cofta
Katedra i Klinika Pulmonologii, Alergologii i Onkologii Pulmonologicznej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Anna Dera-Szymanowska
Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Drews
Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Agnieszka Dobrowolska
Katedra i Klinika Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Mariusz Dubiel
Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

lek. Magdalena Dutsch-Wicherek
Klinika Psychiatrii
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr hab. n. med. Marzena Dworacka
Katedra i Zakład Farmakologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Michał Gaca, prof. UZ
Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej
Uniwersytet Zielonogórski – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Janusz Gadzinowski
Katedra i Klinika Neonatologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

lek. Katarzyna Gorzelnik
II Klinika Położnictwa i Ginekologii
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Karolina Gruca-Stryjak
Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Hubert Huras
Klinika Położnictwa i Perinatologii
Katedra Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Jarosław Kalinka
Klinika Perinatologii
I Katedra Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Katarzyna Kosińska-Kaczyńska, prof. CMKP
II Klinika Położnictwa i Ginekologii
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Przemysław Kosiński
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka
Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozubski
Katedra i Klinika Neurologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Grzegorz Kruszyński
Ośrodek Diagnostyki i Leczenia Niepłodności MedArt w Poznaniu

dr n. med. Beata Kubiaczyk-Paluch
Ośrodek Diagnostyki i Leczenia Niepłodności MedArt w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Piotr Laudański
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka
Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak
Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Agnieszka Lewandowska
II Klinika Położnictwa i Ginekologii
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr hab. n. med. Michał Lew-Starowicz, prof. CMKP
Klinika Psychiatrii
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Mateusz Madejczyk
Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Witold Malinowski
Wydział Nauk o Zdrowiu
Mazowiecka Uczelnia Publiczna w Płocku

mgr Martyna Marciniak
Katedra i Klinika Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Wiesław Markwitz
Pracownia Dydaktyki, Historii Położnictwa i Ginekologii
Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Radzisław Mierzyński
Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Paweł Miotła
II Katedra i Klinika Ginekologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Bartłomiej Myszkowski
Katedra i Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej
Collegium Medicum w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

prof. dr hab. n. med. Dorota Nowakowska
Katedra Położnictwa, Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

prof. dr hab. n. med. Romuald Ochotny
I Klinika Kardiologii Katedra Kardiologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Piotr Oszukowski, prof. UM w Łodzi
Zakład Morfologii Klinicznej
Katedra Anatomii
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Przemysław Oszukowski
Klinika Perinatologii i Ginekologii
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

dr n. med. Michał K. Owecki
Katedra i Zakład Historii i Filozofii Nauk Medycznych
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

lek. Katarzyna Panecka-Mysza
Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski
III Katedra i Klinika Ginekologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Leszek Pawelczyk
Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu
Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Agnieszka Pięta-Dolińska
Klinika Perinatologii i Ginekologii
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

dr hab. n. med. Elżbieta Poniedziałek-Czajkowska
Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Preis
Katedra Perinatologii
Klinika Położnictwa
Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Tomasz Rechberger
II Katedra i Klinika Ginekologii
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Ewa Romejko-Wolniewicz
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Elżbieta Ronin-Walknowska
_emerytowany profesor_
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

lek. Anna Roztocka-Kuc
Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Marek Ruchała
Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Monika Serdyńska-Szuster
Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu
Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Piotr Sieroszewski
Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii
I Katedra Ginekologii i Położnictwa
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Robert Z. Spaczyński
Klinika Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu
Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Bogumiła Stoińska
_emerytowany profesor_
Katedra i Klinika Neonatologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Ewelina Szczepanek-Parulska
Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Agata Szpera-Goździewicz
Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Marta Szymankiewicz
Katedra i Klinika Neonatologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Szymanowski
Katedra Edukacji Medycznej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Małgorzata Świątkowska-Freund, prof. GUMed
Katedra Perinatologii
Klinika Położnictwa
Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Joanna Świder-Musielak
Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Justyna Teliga-Czajkowska
Zakład Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej
Wydział Nauk o Zdrowiu
Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Ewa Wender-Ożegowska
Klinika Rozrodczości Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Piotr Węgrzyn
Klinika Położnictwa i Perinatologii
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Łukasz Wicherek
II Klinika Położnictwa i Ginekologii
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś
I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Uniwersyteckie Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka
Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Jan Wilczyński
II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii
Warszawski Uniwersytet MedycznyPRZEDMOWA

PRZEDMOWA

Inspiracją do przygotowania trzeciej edycji podręcznika, po 15 latach od jego pierwszego wydania, było przedstawienie czytelnikom zarówno podstawowych informacji z położnictwa i ginekologii, jak i współczesnych osiągnięć z zakresu tej specjalizacji. Położnictwo i ginekologia jest dynamicznie rozwijającą się dziedziną, czego wykładnikiem jest stała aktualizacja rekomendacji i procedur przez towarzystwa naukowe.

Opracowując wydanie podręcznika, staraliśmy się umieścić w nim najnowszą wiedzę zgodną z „medycyną opartą na dowodach – evidence based medicine”. Oprócz informacji pochodzących z współczesnego piśmiennictwa, wykorzystaliśmy uwagi, komentarze i wskazówki naszych czytelników. Jesteśmy im za to bardzo wdzięczni i uważamy, że stanowi to również istotny wkład w ostateczną postać nowego wydania „Położnictwa i Ginekologii”.

W porównaniu z wcześniejszymi wydaniami rozszerzony został skład autorów o przedstawicieli prawie wszystkich ośrodków akademickich w naszym kraju. Nowym elementem wydania jest zaproszenie Profesorów Krzysztofa Czajkowskiego i Tomasza Rechbergera do współredakcji poszczególnych tomów podręcznika. Ich doświadczenie jako nauczycieli akademickich, lekarzy i naukowców wniosło do książki cenne wartości merytoryczne. Wszystkim autorom, z większością których miałem przyjemność współpracować przez kilkadziesiąt lat na różnych polach edytorskich i organizacyjnych, bardzo dziękuję za wkład, jaki wnieśli do powstania książki. Jedynie harmonijna, dobra współpraca przedstawicieli z różnych ośrodków klinicznych pozwala na przygotowanie nowoczesnego podręcznika.

Ostatecznymi recenzentami podręcznika – jak zwykle – będą czytelnicy. Mamy nadzieję, że sprostaliśmy ich oczekiwaniom. W podręczniku znajdą Państwo informacje niezbędne do przygotowania się do egzaminów w trakcie studiów i specjalizacji. Będziemy usatysfakcjonowani, jeżeli będzie on również przydatny w trakcie codziennej pracy na oddziałach położniczo-ginekologicznych.

_Grzegorz H. Bręborowicz_ORGANIZACJA OPIEKI MEDYCZNEJ NAD KOBIETĄ W CIĄŻY - GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ, MIROSŁAW WIELGOŚ, KRZYSZTOF CZAJKOWSKI

ORGANIZACJA OPIEKI MEDYCZNEJ NAD KOBIETĄ W CIĄŻY

_Grzegorz H. Bręborowicz, Mirosław Wielgoś,
Krzysztof Czajkowski_

Opieka zdrowotna nad kobietą w okresie ciąży, podczas porodu oraz w połogu stanowi zasadniczą treść położnictwa, jednej z podstawowych dziedzin medycyny. Pojęcie „położnictwo” w ostatnich kilkudziesięciu latach jest wypierane przez określenie „perinatologia”, które ma szersze znaczenie i obejmuje okres prekoncepcyjny, ciążę, połóg oraz wczesny okres życia dziecka.

Podstawowe cele opieki związanej z prokreacją obejmują:

■ przygotowanie kobiety do rozrodu pod względem zdrowotnym i psychicznym;

■ prewencja, wykrywanie i zajmowanie się czynnikami ryzyka oraz innymi problemami, które mają niekorzystny wpływ na przebieg ciąży;

■ zapewnienie opieki, edukacji i pomocy kobiecie ciężarnej oraz jej rodzinie;

■ zajmowanie się dolegliwościami związanymi z ciążą;

■ stały nadzór nad przebiegiem ciąży (kliniczny i laboratoryjny), pozwalający na prawidłowe zakwalifikowanie ciężarnej do grupy niskiego lub wysokiego ryzyka;

■ opracowywanie standardów postępowania klinicznego i organizacyjnego w najczęstszych powikłaniach ciąży;

■ zbieranie informacji dotyczących przebiegu i zakończenia ciąży, pozwalające na kontrolę jakości świadczonych usług.

Autorzy większości analiz oceniających opiekę perinatalną twierdzą jednoznacznie, że w grupie ciężarnych, które z niej nie korzystają, częstość występowania powikłań w przebiegu ciąży jest istotnie większa.

Jak już wspomniano, jednym z celów opieki perinatalnej jest opracowywanie standardów postępowania klinicznego i organizacyjnego w wybranych sytuacjach klinicznych. W większości krajów są one opracowywane przez krajowe towarzystwa naukowe związane z położnictwem. W Polsce standardy przygotowuje Ministerstwo Zdrowia oraz Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników, niemniej w codziennej pracy klinicznej wykorzystuje się również standardy opracowywane przez towarzystwa położników w USA, Kanadzie i Wielkiej Brytanii. Istotną rolę w pracach nad tego typu dokumentami odgrywa również Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), która w ostatnich kilkudziesięciu latach opublikowała ponad 400 dokumentów dotyczących ciąży. Najbardziej istotną cechą standardów powinna być ich aktualność. W związku z szybkim postępem w diagnostyce i terapii dokumenty te powinny być regularnie weryfikowane i modyfikowane, odpowiednio do nowych informacji pochodzących z badań naukowych i obserwacji klinicznych (niektóre towarzystwa robią to co kilka lat).

Kontrola jakości opieki perinatalnej jest możliwa jedynie przez regularne porównywanie wskaźników ją charakteryzujących.

Podstawowe wskaźniki oceny jakości opieki perinatalnej przedstawiono niżej:

1. Umieralność okołoporodowa – wszystkie urodzenia martwe i zgony noworodków w pierwszym tygodniu życia, których masa ciała wynosiła co najmniej 500 g lub (gdy nie jest znana urodzeniowa masa ciała) urodzonych po 22. tygodniu ciąży, lub osiągających długość ciała co najmniej 25 cm (od szczytu czaszki do pięty).
2. Współczynnik umieralności noworodków – liczba zgonów noworodków (od porodu do 27. dnia po porodzie) na 1000 żywych urodzeń.
3. Współczynnik umieralności niemowląt – liczba zgonów niemowląt (tj. dzieci w wieku 0–1 rok) w danym przedziale czasowym przypadająca na 1000 żywych urodzeń. Umieralność wczesna (noworodkowa) stanowi około 70% ogólnej umieralności niemowląt.
4. Współczynnik umieralności matek – liczba zgonów matek w przeliczeniu na 100 tys. urodzeń żywych.
5. Rozkład wieku ciążowego, w którym nastąpił poród.
6. Rozkład masy ciała noworodków po porodzie.
7. Rozkład rodności.
8. Częstość porodów z ciąż wielopłodowych.
9. Rozkład wieku matek.
10. Sposób ukończenia ciąży.
11. Odsetek porodów przedwczesnych – liczba porodów ukończonych między 22. a 37. tygodniem ciąży.

W ramach Unii Europejskiej powstał projekt EURO-PERISTAT, którego zadaniem jest kontrola jakości opieki perinatalnej w krajach członkowskich oraz w Norwegii. W ramach tego projektu zbiera się dane, które pozwalają na obliczenie wartości 11 wskaźników podstawowych (wymienionych powyżej) oraz 24 dodatkowych, takich jak: zachorowalność matek, częstość palenia tytoniu w ciąży, rozkład porodów w zależności od wieku ciążowego, częstość nacinania krocza w trakcie porodu itp.

Ocena stanu organizacji opieki perinatalnej w Polsce

Opieka perinatalna w Polsce bazuje na oddziałach położniczych i noworodkowych na poziomie szpitali. Gabinety specjalistyczne oraz poradnie lekarza rodzinnego zapewniają opiekę kobietom w ciąży i po porodzie. Na poziomie miast wojewódzkich oprócz poradni dla kobiet i dzieci istnieją wojewódzkie szpitale zespolone, a w ośrodkach akademickich – kliniki położnictwa, perinatologii, patologii ciąży i neonatologii.

Zasady opieki perinatalnej w Polsce opierają się na rozporządzeniach Ministerstwa Zdrowia. Najważniejszymi dokumentami w tym zakresie są:

■ rozporządzenie dotyczące ciąży o przebiegu fizjologicznym i powikłanym;

■ rozporządzenie w sprawie wykazu prac uciążliwych, niebezpiecznych lub szkodliwych dla zdrowia kobiet w ciąży i kobiet karmiących dziecko piersią;

■ rozporządzenie w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej.

Uzupełnieniem wymienionych wyżej dokumentów są liczne rekomendacje opracowane przez ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, dotyczące określonych sytuacji klinicznych. Rekomendacje są zaleceniami opartymi na najnowszych badaniach i obserwacjach klinicznych. W szczególnych sytuacjach możliwe jest odstępstwo od nich, które powinno być zawsze precyzyjnie uzasadnione w historii choroby ciężarnej.

Do połowy lat 90. XX wieku parametry charakteryzujące opiekę perinatalną (położniczą i neonatologiczną) były bardzo niekorzystne dla naszego kraju. Umieralność okołoporodowa i umieralność noworodków należały do najwyższych w Europie. Sytuacja ta stała się bodźcem do zaproponowania w 1995 roku Programu Poprawy Opieki Perinatalnej w Polsce, którego głównym celem było obniżenie okołoporodowej zachorowalności i umieralności matek, płodów i noworodków przez wprowadzenie trójpoziomowego systemu opieki perinatalnej. Jego funkcjonowanie ujęto w skali regionalnej, dzieląc role w zależności od możliwości kadrowych oraz wyposażenia oddziałów położniczych.

Według przyjętych założeń system opieki perinatalnej powinien spełniać następujące funkcje:

■ leczenie pacjentów;

■ określanie czynników ryzyka;

■ konsultacje;

■ uczestniczenie w przepływie informacji;

■ zapewnienie i koordynacja transportu matki i noworodka;

■ edukacja społeczeństwa i grup zawodowych;

■ prowadzenie badań naukowych;

■ dostarczanie i wdrażanie nowych metod i technologii;

■ kontrola jakości postępowania i osiąganych wyników leczenia;

■ przewodnictwo we wdrażaniu i rozwoju programów promocji i ochrony zdrowia;

■ analiza kosztów opieki.

Ocena stopnia ryzyka dokonana w okresie ciąży lub ocena stanu noworodka stanowią podstawę skierowania ciężarnej lub noworodka do jednostki perinatalnej opieki zdrowotnej na odpowiednim poziomie. Poziom pierwszy zapewnia opiekę zdrowotną noworodkom i ciężarnym, u których ciąża przebiega prawidłowo, poziom drugi – opiekę ciężarnym, płodom i noworodkom obciążonym umiarkowanym ryzykiem położniczym i neonatologicznym, natomiast poziom trzeci – opiekę ciężarnym, płodom i noworodkom obciążonym wysokim ryzykiem.

Wprowadzony Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Polsce przyczynił się do bardzo istotnej poprawy wskaźników charakteryzujących jakość opieki nad matką, płodem i noworodkiem. Umieralność okołoporodowa kobiet stanowi jeden ze wskaźników rozwoju cywilizacyjnego danego kraju. Obecnie w Polsce wynosi ona około 4:100 tys. rodzących. Średnia w Unii Europejskiej to 6:100 tys., co oznacza, że w zakresie opieki nad zdrowiem ciężarnej znajdujemy się w Europie na bardzo dobrym miejscu. Wskaźnik umieralności okołoporodowej w 1999 roku wynosił 10,8‰ i ulegał stopniowemu obniżaniu, osiągając wartość 4,35‰ w 2018 roku. Podobną tendencję obserwuje się w umieralności i zachorowalności noworodków – w 2018 roku współczynnik umieralności wynosił 3,8‰, a współczynnik umieralności niemowląt (tzw. umieralność wczesna) – 2,8‰. Częstość porodów noworodków z małą urodzeniową masą ciała jest stabilna w ostatnich latach i waha się w granicach 6,0–6,4%. Również częstość obumarć wewnątrzmacicznych nie uległa istotnym zmianom. Niekorzystnym zjawiskiem jest stały wzrost częstości wykonywanych cięć cesarskich: w 1999 roku wynosiła ona 18,1%, natomiast w 2019 roku już około 50%; w wielu szpitalach wartość ta została znacznie przekroczona.

Ocena czynników ryzyka

Dokładne i szczegółowe rozpoznanie zaburzeń rozwijających się w okresie ciąży lub wikłających jej przebieg ma istotne znaczenie dla zapewnienia efektywnej opieki przedporodowej. Jednym z elementów tego postępowania jest formalne zdefiniowanie takich czynników ryzyka, które pozwoliłyby na zakwalifikowanie danej ciąży do odpowiedniej grupy ryzyka, stosownie do jej przebiegu i wymaganej opieki położniczej. Jak już wspomniano, wykrywanie i ocena czynników ryzyka jest jednym z podstawowych celów współczesnej opieki perinatalnej.

Początkowa ocena ryzyka ciążowego obejmuje kompleksowy wywiad lekarski (ogólny, położniczy i psychosocjalny), badanie fizykalne oraz badania laboratoryjne wykonywane przed zajściem w ciążę i w czasie jej trwania. Powinna ona dostarczyć lekarzowi prowadzącemu informacji, czy dana kobieta ciężarna powinna być zaliczona, czy nie do grupy ryzyka. Oceny tej należy dokonać w trakcie rutynowych wizyt w ramach opieki prenatalnej. W przypadku wielu kobiet właściwa interwencja może zmienić stopień zagrożenia podczas ciąży. Kobiety należące do grupy ryzyka wymagają częstszych wizyt w ośrodkach opieki perinatalnej.

Czynniki ryzyka najczęściej określa się w odniesieniu do następujących powikłań występujących w przebiegu ciąży:

■ obumarcie w okresie okołoporodowym;

■ wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu;

■ zagrożenie porodem przedwczesnym;

■ objawy zagrożenia płodu lub kombinacja powyższych.

W praktyce klinicznej zagrożenie ciąży najczęściej określa się przez stwierdzenie określonych czynników ryzyka. W tabeli 1 przedstawiono listę czynników ryzyka powikłań okołoporodowych zdefiniowanych w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 16 sierpnia 2018 roku. U ciężarnej, u której stwierdza się czynnik ryzyka mający niekorzystny wpływ na przebieg ciąży, należy rozpocząć ukierunkowaną terapię, która może zapobiec stwierdzonemu powikłaniu lub leczyć je. Na przykład ciężarna o masie ciała powyżej 85 kg jest obciążona ryzykiem wystąpienia cukrzycy oraz nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą, dlatego w tym kierunku należy zaplanować badania diagnostyczne i w konsekwencji ewentualną terapię.

Tabela 1. Czynniki ryzyka w skriningu perinatalnym (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 roku)

+--------------------------------------------------------------------------+
| CZYNNIKI RYZYKA IDENTYFIKOWANE NA PODSTAWIE WYWIADU PRZEPROWADZONEGO |
| PODCZAS CIĄŻY LUB PRZED PORODEM: |
| |
| ● choroby ciężarnej, w szczególności choroby układu krążenia, |
| nadciśnienie tetnicze, choroby nerek, choroby neurologiczne, zaburzenia |
| psychiczne i zaburzenia zachowania, choroby wątroby, cukrzyca, |
| zaburzenia krzepnięcia, trombofilia, zespół antyfosfolipidowy, otyłość |
| |
| ● zakażenie wirusem HIV lub HCV |
| |
| ● stan po leczeniu niepłodności lub po co najmniej dwóch następujących |
| po sobie poronieniach samoistnych lub po porodzie przedwczesnym |
| |
| ● uprzednie urodzenie dziecka martwego lub w zamartwicy |
| |
| ● przebyty poród noworodka o urodzeniowej masie ciała większej niż 4000 |
| g lub noworodka z bardzo małą lub ekstremalnie małą masą ciała |
| |
| ● ciąża wielopłodowa |
| |
| ● wystąpienie krwawień przed porodem, stan po powikłaniach w postaci |
| łożyska przodującego lub przedwczesnego oddzielenia łożyska |
| |
| ● stan po operacjach macicy i dolnego odcinka układu rozrodczego, |
| uszkodzeniach dróg rodnych, atonii macicy albo po krwotokach |
| poporodowych, drgawkach, stanach zatorowo-zakrzepowych lub przebytym |
| wynicowaniu macicy |
| |
| ● pierworódka < 18. roku życia lub > 35. roku życia |
| |
| ● wieloródka > 40. roku życia lub wieloródka po urodzeniu 4 dzieci |
| |
| ● przewlekłe zakażenie u ciężarnej lub jego podejrzenie, lub wystąpienie |
| temperatury ciała > 38°C więcej niż 1 raz w okresie ciąży |
| |
| ● używanie substancji psychoaktywnych, produktów leczniczych, alkoholu |
| lub nikotyny w czasie ciąży i w okresie bezpośrednio poprzedzającym |
| ciążę |
+--------------------------------------------------------------------------+
| CZYNNIKI RYZYKA IDENTYFIKOWANE W CZASIE CIĄŻY ORAZ PRZED PORODEM NA |
| PODSTAWIE BADANIA: |
| |
| ● wartość ciśnienia skurczowego wyższa niż 140 mm Hg lub rozkurczowego |
| wyższa niż 90 mm Hg, białkomocz > 0,3 g/dobę |
| |
| ● przybór masy ciała większy niż 500 g/tydzień w ostatnim trymestrze |
| ciąży |
| |
| ● odmiedniczkowe zapalenie nerek |
| |
| ● niedokrwistość |
| |
| ● cukrzyca |
| |
| ● zakażenie wirusem różyczki |
| |
| ● przebyte lub trwające krwawienie z dróg rodnych |
| |
| ● konflikt serologiczny |
| |
| ● nieadekwatna wielkość macicy lub wielkość dziecka do czasu trwania |
| ciąży (problemy z precyzyjnym ustaleniem terminu porodu, ograniczenie |
| wewnątrzmacicznego wzrastania płodu, makrosomia płodu, wielowodzie, |
| małowodzie, mięśniaki macicy, ciąża wielopłodowa, niewspółmierność |
| matczyno-płodowa) |
| |
| ● zagrażający poród przedwczesny (przedwczesne skurcze macicy, |
| niewydolność cieśniowo-szyjkowa) |
| |
| ● nieprawidłowa lokalizacja łożyska |
| |
| ● ciąża wielopłodowa z patologicznie położonymi płodami |
| |
| ● przekroczenie 41. tygodnia ciąży lub niepewność co do terminu porodu |
| |
| ● dodatni wynik posiewu w kierunku paciorkowców β-hemolizujących grupy B |
| (GBS) |
| |
| ● położenie inne niż główkowe powyżej 37. tygodnia ciąży |
| |
| ● więcej niż dwa rozpoznane porody fałszywe |
+--------------------------------------------------------------------------+
| ŚRÓDPORODOWE CZYNNIKI RYZYKA: |
| |
| ● przedłużone odpływanie płynu owodniowego (> 24 godz.) |
| |
| ● zaburzenia czynności skurczowej macicy |
| |
| ● opryszczka genitalna |
| |
| ● konieczność indukcji lub stymulacji porodu |
| |
| ● krwotok śródporodowy |
| |
| ● obecność smółki lub krwi w płynie owodniowym |
| |
| ● temperatura ciała > 38°C |
| |
| ● okołoporodowa utrata krwi w ilości przekraczającej 500 ml w czasie 24 |
| godz. lub obniżenie wartości hematokrytu o 10% względem wartości |
| wyjściowej |
| |
| ● wypadnięcie lub przodowanie pępowiny |
| |
| ● zatrzymanie łożyska w jamie macicy |
| |
| ● wstrząs |
| |
| ● pęknięcie krocza III lub IV stopnia |
| |
| ● wynicowanie macicy |
| |
| ● pęknięcie macicy |
+--------------------------------------------------------------------------+
| CZYNNIKI RYZYKA WYSTĘPUJĄCE U PŁODU LUB NOWORODKA: |
| |
| ● pępowina dwunaczyniowa |
| |
| ● naczynia błądzące |
| |
| ● wady rozwojowe |
| |
| ● masa ciała noworodka < 2500 g |
| |
| ● zaburzenia czynności serca płodu |
| |
| ● ocena w skali Apgar < 7 punktów w 5. minucie po urodzeniu |
| |
| ● uraz okołoporodowy |
| |
| ● zaburzenia oddychania |
+--------------------------------------------------------------------------+

HIV (_human immunodeficiency virus_) – ludzki wirus niedoboru odporności; HCV – wirusowe zapalenie wątroby typu C.

Opieka przedporodowa nad kobietą w ciąży o prawidłowym przebiegu

Dążenie do stałej poprawy opieki perinatalnej w Polsce było podstawą do przygotowania rekomendacji dotyczących opieki przedporodowej. Zostały one przygotowane pod auspicjami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego przez specjalistów z zakresu medycyny perinatalnej, a następnie zatwierdzone przez Ministra Zdrowia. Zasadnicze elementy tych rekomendacji przedstawiono poniżej.

Poradnictwo przedkoncepcyjne

W optymalnych warunkach każda ciąża powinna być planowana. W czasie porady przedkoncepcyjnej powinno się zebrać dokładny wywiad dotyczący przebytych lub istniejących chorób ogólnoustrojowych. Istotne znaczenie ma dokładne zebranie wywiadu rodzinnego, szczególnie dotyczącego wad genetycznych i wrodzonych, strat ciąż, cukrzycy, nadciśnienia, chorób układowych i autoimmunologicznych. W zakresie chorób ginekologicznych należy zwrócić uwagę na ewentualne wady układu moczowo-płciowego, obecność mięśniaków, zmiany w przydatkach, przebyte zakażenia oraz leczenie niepłodności, a także na stosowaną antykoncepcję. W wywiadzie położniczym należy uzyskać informacje na temat przebiegu i sposobu zakończenia ciąż, powikłań połogu oraz dane dotyczące urodzonych dzieci (masa ciała, stan pourodzeniowy, urazy, wady, rozwój psychomotoryczny).

Podczas wizyty przedkoncepcyjnej pacjentka powinna uzyskać informacje dotyczące:

■ przyjmowania kwasu foliowego na co najmniej 2 miesiące przed planowaną koncepcją;

■ wykonania badań podstawowych (grupa krwi, morfologia, badanie ogólne moczu), badania w kierunku toksoplazmozy i różyczki oraz innych ukierunkowanych badań;

■ ewentualnych szczepień ochronnych (różyczka, WZW).

Badanie ginekologiczne w czasie porady powinno obejmować ocenę cytologiczną (jeśli nie była ona wykonana w ciągu ostatnich 6 miesięcy) oraz ewentualne leczenie zmian na szyjce i stanów zapalnych.

Należy omówić z pacjentką zagadnienia związane z przyzwyczajeniami dietetycznymi, przyjmowanymi lekami (stale i doraźnie), aktywnością zawodową, fizyczną oraz potencjalnie szkodliwymi czynnikami występującymi w środowisku pracy i domowym.

Pacjentkę należy poinformować o rodzaju planowanej opieki, przebiegu ciąży i sytuacjach ryzykownych (np. RTG w drugiej fazie cyklu) oraz konieczności unikania zakażeń czy urlopów planowanych w krajach o odmiennym klimacie.

Powinno się dokonać wstępnej kwalifikacji pacjentki z uwzględnieniem czynników ryzyka. W przypadku współistnienia chorób przewlekłych mogących wikłać ciążę przed planowaną koncepcją należy skierować pacjentkę na konsultację specjalistyczną. W tych sytuacjach ciąża powinna być zaplanowana w okresie remisji lub ustabilizowania przebiegu choroby.

Opieka podczas ciąży

Zamieszczony w tabeli 2 harmonogram wizyt w okresie ciąży dla zdrowych kobiet jest zdeterminowany przez cel każdej wizyty (świadczenia profilaktyczne wykonywane przez lekarza lub położną oraz badania diagnostyczne). Harmonogram ten jest elementem rozporządzenia Rady Ministrów dotyczącego standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej.

Zakres badań biofizycznych zamieszczony w harmonogramie jest opisany w części poświęconej diagnostyce (podrozdziały 6.4–6.6).

Tabela 2. Harmonogram badań w trakcie ciąży o przebiegu prawidłowym (Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 3 kwietnia 2017 roku)

+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Termin badania | Świadczenia | Badania diagnostyczne i |
| | profilaktyczne | konsultacje medyczne |
| | wykonywane przez lekarza | |
| | lub położną i działania | |
| | w zakresie promocji | |
| | zdrowia | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 1 | 2 | 3 |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Do 10. tygodnia ciąży | 1. Badanie podmiotowe i | 1. Grupa krwi i Rh, |
| lub chwili pierwszego | przedmiotowe | jeśli ciężarna nie |
| zgłoszenia się | | posiada odpowiednio |
| | 2. Określenie wzrostu, | udokumentowanego badania |
| | masy ciała i wskaźnika | grupy krwi |
| | BMI | |
| | | 2. Przeciwciała |
| | 3. Ocena ryzyka | odpornościowe |
| | ciążowego | |
| | | 3. Morfologia krwi |
| | 4. Propagowanie zdrowego | |
| | stylu życia | 4. Badanie ogólne moczu |
| | | |
| | 5. Pomiar ciśnienia | 5. Badanie cytologiczne, |
| | tętniczego krwi | jeśli nie było wykonane |
| | | w ciągu ostatnich 6 |
| | 6. Badanie piersi | miesięcy |
| | | |
| | 7. Przekazanie | 6. Badanie VDRL |
| | informacji o możliwości | |
| | wykonania badań w | 7. Badanie stężenia |
| | kierunku chorób | glukozy we krwi na |
| | uwarunkowanych | czczo, ewentualnie OGTT |
| | genetycznie | u kobiet z czynnikami |
| | | ryzyka GDM |
| | 8. W przypadku opieki | |
| | sprawowanej przez | 8. Badanie w kierunku |
| | położną obowiązkowa | HIV i HCV |
| | konsultacja położnika | |
| | | 9. Zalecenie kontroli |
| | 9. Zebranie danych | stomatologicznej |
| | dotyczących zdrowego | |
| | stylu życia i nawyków | 10. Badanie w kierunku |
| | żywieniowych, w tym | toksoplazmozy (IgG i |
| | spożywania alkoholu i | IgM), jeśli ciężarna nie |
| | innych używek | przedstawi wyniku |
| | | potwierdzającego |
| | | występowanie przeciwciał |
| | | IgG sprzed ciąży |
| | | |
| | | 11. Badanie w kierunku |
| | | różyczki (IgG i IgM), |
| | | jeśli ciężarna nie |
| | | chorowała lub nie była |
| | | szczepiona lub w |
| | | przypadku braku |
| | | informacji |
| | | |
| | | 12. Oznaczenie TSH |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 11.–14. tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i | Badania |
| | przedmiotowe | ultrasonograficzne |
| | | zgodnie z rekomendacjami |
| | 2. Pomiar ciśnienia | Polskiego Towarzystwa |
| | tętniczego krwi | Ginekologów i Położników |
| | | (PTGiP) |
| | 3. Pomiar masy ciała | |
| | | |
| | 4. Ocena ryzyka | |
| | ciążowego | |
| | | |
| | 5. Ocena ryzyka i | |
| | nasilenia objawów | |
| | depresji | |
| | | |
| | 6. Propagowanie zdrowego | |
| | stylu życia | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 15.–20. tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i | 1. Morfologia krwi |
| | przedmiotowe | |
| | | 2. Badanie ogólne moczu |
| | 2. Pomiar ciśnienia | |
| | tętniczego krwi | |
| | | |
| | 3. Pomiar masy ciała | |
| | | |
| | 4. Ocena ryzyka | |
| | ciążowego | |
| | | |
| | 5. Propagowanie zdrowego | |
| | stylu życia | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 18.–22. tydzień ciąży | | Badania |
| | | ultrasonograficzne |
| | | zgodnie z rekomendacjami |
| | | Polskiego Towarzystwa |
| | | Ginekologów i Położników |
| | | (PTGiP) |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 21.–26. tydzień ciąży | Rozpoczęcie edukacji | |
| | przedporodowej | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 21.–26. tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i | 1. Badanie stężenia |
| | przedmiotowe | glukozy po doustnym |
| | | obciążeniu 75 g glukozy |
| | 2. Ocena czynności serca | (w 24.–28. tygodniu |
| | płodu | ciąży) – trzypunktowe |
| | | oznaczenie stężenia |
| | 3. Pomiar ciśnienia | glukozy: przed podaniem |
| | tętniczego krwi | glukozy (na czczo), po 1 |
| | | i 2 godz. od podania |
| | 4. Pomiar masy ciała | glukozy |
| | | |
| | 5. Ocena ryzyka | 2. Badanie ogólne moczu |
| | ciążowego | |
| | | 3. Przeciwciała anty-D u |
| | 6. Propagowanie zdrowego | kobiet Rh(–) |
| | stylu życia | |
| | | 4. U kobiet z ujemnym |
| | 7. W przypadku opieki | wynikiem w I trymestrze |
| | sprawowanej przez | – badanie w kierunku |
| | położną konsultacja | toksoplazmozy |
| | lekarza położnika | |
| | (24.–26. tydzień ciąży) | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 27.–32. tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i | 1. Morfologia krwi |
| | przedmiotowe | |
| | | 2. Badanie ogólne moczu |
| | 2. Pomiar ciśnienia | |
| | tętniczego krwi | 3. Przeciwciała anty-D u |
| | | kobiet Rh(–) |
| | 3. Ocena czynności serca | |
| | płodu | 4. Badanie |
| | | ultrasonograficzne |
| | 4. Pomiar masy ciała | zgodnie z rekomendacjami |
| | | PTGiP |
| | 5. Ocena ryzyka | |
| | ciążowego | 5. W przypadku |
| | | występowania wskazań – |
| | 6. Propagowanie zdrowego | podanie immunoglobuliny |
| | stylu życia | anty-D (28.–30. tydzień |
| | | ciąży) |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 33.–37. tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i | 1. Badanie ogólne moczu |
| | przedmiotowe | |
| | | 2. Morfologia krwi |
| | 2. Badanie położnicze | |
| | | 3. Badanie antygenu HBs |
| | 3. Ocena wymiarów | |
| | miednicy | 4. Badanie HIV |
| | | |
| | 4. Ocena czynności serca | 5. Badanie VDRL, HCV w |
| | płodu | grupie kobiet ze |
| | | zwiększonym populacyjnym |
| | 5. Pomiar ciśnienia | lub indywidualnym |
| | tętniczego krwi | ryzykiem zakażenia |
| | | |
| | 6. Ocena ruchów płodu | |
| | | |
| | 7. Badanie masy ciała | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 33.–37. tydzień ciąży | 8. Badanie gruczołów | 6. Posiew w kierunku |
| | sutkowych | paciorkowców |
| | | β-hemolizujących |
| | 9. Ocena ryzyka | (35.–37. tydzień ciąży) |
| | ciążowego | |
| | | |
| | 10. Ocena ryzyka i | |
| | nasilenia objawów | |
| | depresji | |
| | | |
| | 11. Propagowanie | |
| | zdrowego stylu życia | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 38.–39. tydzień ciąży | 1. Badanie podmiotowe i | 1. Badanie ogólne moczu |
| | przedmiotowe | |
| | | 2. Morfologia krwi |
| | 2. Badanie położnicze | |
| | | |
| | 3. Ocena ruchów płodu | |
| | | |
| | 4. Ocena czynności serca | |
| | płodu | |
| | | |
| | 5. Pomiar ciśnienia | |
| | tętniczego | |
| | | |
| | 6. Pomiar masy ciała | |
| | | |
| | 7. Ocena ryzyka | |
| | ciążowego | |
| | | |
| | 8. Propagowanie zdrowego | |
| | stylu życia | |
| | | |
| | 9. W przypadku opieki | |
| | sprawowanej przez | |
| | położną konsultacja | |
| | położnika | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Niezwłocznie po | 1. Badanie podmiotowe i | 1. Badanie |
| ukończeniu 40. tygodnia | przedmiotowe | ultrasonograficzne |
| ciąży | | zgodnie z rekomendacjami |
| | 2. Badanie położnicze | PTGiP |
| | | |
| | 3. Ocena ruchów płodu | 2. Badanie KTG |
| | | |
| | 4. Ocena ryzyka | |
| | ciążowego | |
| | | |
| | 5. Pomiar ciśnienia | |
| | tętniczego krwi | |
| | | |
| | 6. Pomiar masy ciała | |
| | | |
| | 7. Przy prawidłowym | |
| | wyniku KTG i USG oraz | |
| | przy prawidłowym | |
| | odczuwaniu ruchów płodu | |
| | – kolejne badanie za 7 | |
| | dni, z ponownym KTG i | |
| | USG. W trakcie tej | |
| | wizyty należy ustalić | |
| | datę hospitalizacji, tak | |
| | aby poród miał miejsce | |
| | przed końcem 42. | |
| | tygodnia ciąży; w | |
| | przypadku odstępstwa od | |
| | normy – indywidualizacja | |
| | postępowania | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+

GDM (_gestational diabetes mellitus_) – cukrzyca ciążowa; HCV (_hepatitis C virus_) – wirus zapalenia wątroby typu C; HIV (_human immunodeficiency virus_) – ludzki wirus niedoboru odporności; IgG – immunoglobulina typu G; IgM – immunoglobulina typu M; KTG – kardiotokografia; VDRL (_veneral disease research laboratory_) – mikroskopowy test kłaczkowania; PTGiP – Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników; TSH (_thyroid-stimulating hormone_) – tyreotropina.

Promocja prawidłowych zachowań w okresie ciąży

Żywienie ciężarnej i suplementacja witaminowa

Racjonalne odżywianie w okresie ciąży jest niezwykle istotnym czynnikiem warunkującym prawidłowy rozwój płodu oraz stan zdrowia matki. Uzupełnianie niedoborów żywieniowych powinno się zatem znaleźć w programach opieki perinatalnej. Dokładne informacje na ten temat zamieszczono w podrozdziale 1.6.

Aktywność fizyczna w okresie ciąży

Główne zagrożenie związane z nadmiernym wysiłkiem fizycznym w okresie ciąży polega na podwyższeniu ryzyka porodu przedwczesnego. Zalecane jest dostosowanie wysiłku fizycznego do kondycji fizycznej i dotychczasowych nawyków ciężarnej. Podejmowanie _de novo_ aktywności fizycznej lub zwiększanie jej podczas ciąży jest przeciwwskazane.

W przypadku zawodowego uprawiania przez kobietę sportu lub uprawiania sportów związanych z dużym wysiłkiem fizycznym (siłownia, aerobik) należy ją uprzedzić, że w czasie ciąży może okazać się niezbędne ograniczenie nadmiernego wysiłku.

W okresie ciąży nie zaleca się aktywności, które prowadzą do hipertermii (np. sauna) oraz są obciążone wysokim ryzykiem urazów (surfing, jazda na rolkach czy na łyżwach).

Pacjentkę należy poinformować o sytuacjach, w których powinna ograniczyć wysiłek fizyczny, szczególnie w przypadku wystąpienia objawów poronienia zagrażającego lub zagrożenia porodem przedwczesnym.

Szczepienia w okresie ciąży

W tabeli 3 zawarto informacje na temat dopuszczalnych i niedozwolonych szczepień w okresie ciąży.

Praca zawodowa

Lekarz przyjmujący ciężarną podczas pierwszej wizyty powinien zebrać dokładny wywiad dotyczący aktywności zawodowej pacjentki. Szczególną uwagę należy zwrócić na czynniki szkodliwe związane z zanieczyszczeniem chemicznym środowiska, promieniowaniem elektromagnetycznym, hałasem i obsługą urządzeń będących w ruchu. Ponadto przeciwwskazana jest praca w godzinach nocnych, dłuższa niż 8 godzin dziennie, znacznie obciążająca fizycznie lub psychicznie oraz praca w wymuszonej pozycji (np. na stojąco). Konieczne jest zwrócenie uwagi pacjentki na możliwość zmiany stanowiska pracy, a nawet odsunięcia od aktywności zawodowej, jeśli uzasadnia to stopień zagrożenia lub przepisy prawa. Istotne informacje o pracy zawodowej w okresie ciąży są zawarte w Rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 3 kwietnia 2017 roku dotyczącym wykazu prac uciążliwych, niebezpiecznych lub szkodliwych dla zdrowia kobiet w ciąży i kobiet karmiących dziecko piersią.

Podróże

Prawdopodobnie podróżowanie podczas ciąży nie wywiera istotnego wpływu na jej przebieg. Należy jednak wziąć pod uwagę fakt, że w przypadku wystąpienia urazów mechanicznych niekorzystne skutki dla organizmu mogą być znaczące. Podczas długotrwałej podróży konieczna jest możliwość zmiany pozycji ciała oraz robienia krótkich przerw. Czynnikiem niekorzystnym, szczególnie w przypadku długotrwałych podróży, mogą być mikrourazy i wibracje. Nie zaleca się podróży do krajów tropikalnych ze względu na wysoką temperaturę zewnętrzną oraz ryzyko zakażeń nietypowymi patogenami. Pacjentkę wybierającą się w długą podróż samolotem należy poinformować o konieczności zastosowania leków wspomagających układ krążenia (zmniejszających zastój w naczyniach żylnych) lub specjalnych pończoch uciskowych. W czasie podróży samochodem zalecane jest zapinanie pasów bezpieczeństwa (istnieją specjalne pasy dla ciężarnych) mimo formalnego zniesienia nakazu ich stosowania przez kobiety w ciąży.

Kobietom w końcowych tygodniach ciąży należy odradzić dłuższe podróże samolotami ze względu na możliwość wystąpienia porodu. Przed planowaną podróżą po 32. tygodniu ciąży pacjentka powinna upewnić się, czy zostanie wpuszczona na pokład samolotu konkretnej linii lotniczej (istnieje w tym zakresie duże zróżnicowanie).

Tabela 3. Szczepienia w okresie ciąży

Szczepionka

Stosowanie w okresie ciąży

Komentarz

BCG*

Nie stosować

Nie określono bezpieczeństwa stosowania w okresie ciąży

Cholera

Różne stanowiska uznanych towarzystw naukowych

Nie określono bezpieczeństwa stosowania w okresie ciąży

_Hepatitis A_

Podać, jeśli wskazana

W niektórych przypadkach stosowana; skonsultuj z lekarzem

_Hepatitis B_

Podać, jeśli wskazana

Grypa

Podać, jeśli wskazana

W niektórych przypadkach stosowana; skonsultuj z lekarzem

Japońskie zapalenie

mózgu**

Nie stosować

Nie określono bezpieczeństwa stosowania w okresie ciąży

Odra*

Nie stosować***

Zakażenia meningokokowe

Podać, jeśli wskazana

Tylko w przypadku znacznego ryzyka zakażenia

Nagminne zapalenie przyusznic (świnka)*

Nie stosować***

Doustna szczepionka

przeciw polio

Podać, jeśli wskazana

Inaktywowana szczepionka przeciw polio

Podać, jeśli wskazana

W normalnych warunkach należy unikać

Wścieklizna

Podać, jeśli wskazana

Różyczka*

Nie stosować***

Tężec, dur brzuszny

Podać, jeśli wskazana

Nie określono bezpieczeństwa stosowania w okresie ciąży

Krztusiec

Podać, jeśli wskazana

Ospa

Nie stosować

Ospa wietrzna*

Nie stosować

Żółta febra

Podać, jeśli wskazana

Unikać, chyba że występuje wysokie ryzyko

BCG (Bacillus Calmette Guerain) – szczepionka przeciwgruźlicza.
* Szczepionka żywa, nie stosować w okresie ciąży.
** W sprzeczności z zaleceniami WHO; z jednych doniesień wynika, że szczepionka jest przeciwwskazana w okresie ciąży, a z innych, że może być w tym okresie podawana.
*** Unikać zachodzenia w ciążę przez 3 miesiące po podaniu szczepionki.

Pożycie seksualne

Ciąża o prawidłowym przebiegu nie stanowi przeciwwskazania do aktywności seksualnej. W przypadku zakażenia w drogach rodnych lub moczowych kontakty seksualne mogą zwiększać ryzyko poronienia, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i porodu przedwczesnego. Podobne ryzyko mogą nieść ze sobą zbliżenia w przypadku występowania niewydolności szyjki macicy, łożyska przodującego, poronienia zagrażającego i zagrażającego porodu przedwczesnego oraz ciąży wielopłodowej.

Zalecane jest poinformowanie pacjentki o tym, jakie niepokojące objawy mogą świadczyć o powstaniu zagrożenia w wyniku kontaktu seksualnego.

Szkoła rodzenia

Zadaniem szkoły rodzenia jest przygotowanie przyszłej matki i ojca do porodu, połogu i opieki nad noworodkiem. Lekarz kwalifikujący ciężarną do szkoły rodzenia powinien wziąć pod uwagę względne i bezwzględne przeciwwskazania do ćwiczeń w okresie ciąży.

W czasie zajęć teoretycznych ciężarna wraz z ojcem dziecka powinna poznać mechanizm porodu i zasady opieki poporodowej oraz zagadnienia dotyczące okresu karmienia i antykoncepcji po porodzie. Zajęcia praktyczne obejmują naukę gimnastyki ogólnousprawniającej oraz przedstawienie pozycji relaksacyjnych, sposobów oddychania w różnych okresach porodu i zasad parcia. Bardzo ważne zajęcia w trakcie szkoły rodzenia dotyczą poznania zasad pielęgnacji noworodka (bezpieczne chwyty noworodka, kąpiel, układanie noworodka itp.). Szkoła rodzenia powinna ponadto umożliwić zaznajomienie się z salą porodową, w której planuje się odbycie porodu.

Obserwacje zespołów medycznych uczestniczących w porodach jednoznacznie wskazują na lepszą współpracę i lepsze przygotowanie rodzących, które uczestniczyły w zajęciach organizowanych w szkołach rodzenia.

W większości szkół rodzenia program zajęć obejmuje wykłady na temat różnych sytuacji, z jakimi ciężarna może się spotkać po raz pierwszy w okresie ciąży.