Położnictwo. Tom 2. Medycyna matczyno-płodowa - ebook

Prof. dr hab. n. med.

GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ

Ukończył studia matematyczne na Uniwersytecie Wrocławskim, a następnie medycynę w Akademii Medycznej w Poznaniu. Obecnie jest kierownikiem Katedry i Kliniki Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. W latach 2002-2008 był rektorem Akademii Medycznej w Poznaniu i przyczynił się do przekształcenia tej uczelni w Uniwersytet Medyczny. Przez kilka lat pracował w Universite Pierre et Marie Curie w Paryżu oraz w Uniwersytecie w Cambridge. Zasadniczym polem jego zainteresowań naukowych jest medycyna perinatalna oraz matematyczna analiza sygnałów biologicznych.

Promotor kilkudziesięciu rozpraw doktorskich oraz opiekun kilku rozpraw habilitacyjnych. Redaktor trzech czasopism o tematyce związanej z medycyną perinatalną, członek licznych kolegiów redakcyjnych polskich i zagranicznych czasopism naukowych. Autor i współautor wielu publikacji książkowych, redaktor kilku monografii, organizator licznych programów i sympozjów z dziedziny ginekologii i położnictwa, członek polskich i zagranicznych towarzystw naukowych, znakomity dydaktyk i nauczyciel akademicki.

Prof. dr hab. n. med.

TOMASZ PASZKOWSKI

Od roku 2002 kierownik III Katedry i Kliniki Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.

W roku 1992 pracował w Klinice Ginekologiczno-Położniczej Queen's University of Belfast, a w latach 1995-1996 był stypendystą Komisji Fulbrighta w Harvard Medical School w Bostonie. Autor ponad 300 publikacji naukowych, redaktor wielu monografii. Publikował w kilkunastu czasopismach o światowym zasięgu. Wygłosił kilkadziesiąt wykładów na zaproszenie organizatorów międzynarodowych kongresów i sympozjów. Prezes Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy, przewodniczący Central European Expert Team on Menopausal Medicine, prezes Oddziału Lubelskiego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego.Autorzy

Prof. dr hab. n. med. Zygmunt Adamski

Zakład Mikologii Lekarskiej i Dermatologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Arkadiusz Baran

I Klinika Położnictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Dr hab. n. med. Hanna Billert

Zakład Anestezjologii Doświadczalnej Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny w Poznaniu

Dr n. med. Adam Bitner

Klinika Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Dr n. med. Andrzej Bręborowicz

Dept. Obstetrics and Gynecology Columbia University, New York, USA

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz H. Bręborowicz

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Maciej Bręborowicz

Katedra i Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski

II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr hab. n. med. Dorota Darmochwał-Kolarz

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr hab. n. med., prof. CMKP Romuald Dębski

II Klinika Położnictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Drews

Katedra Perinatologii i Ginekologii Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Agnieszka Drosdzol-Cop

Katedra Zdrowia Kobiety Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Dr hab. n. med. Marzena Dworacka

Katedra i Zakład Farmakologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Krzysztof Dziatosz

Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Prof. dr hab. n. farm. Ewa Florek

Laboratorium Badań Środowiskowych Katedra i Zakład Toksykologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Paweł Golusiński

Oddział Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Poznaniu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Golusiński

Oddział Chirurgii Głowy i Szyi i Onkologii Laryngologicznej Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Poznaniu Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Lek. med. Karolina Gruca-Stryjak

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Marian Grzymisławski

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych i Dietetyki Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Wiesław Hędzelek

Katedra Protetyki Stomatologicznej Klinika Protetyki Collegium Stomatologicum Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Jakiel

I Klinika Położnictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Dr hab. n. med., prof. UM Jarosław Kalinka

Klinika Perinatologii I Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Dr n. med. Alina Kanikowska

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznych i Dietetyki Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Krzysztof Katulski

Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Magdalena Kłudka-Sternik

III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozubski

Katedra Neurologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Książek

Katedra i Klinika Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Anna Kwaśniewska

Katedra i Klinika Położnictwa i Patologii Ciąży Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Witold Malinowski

Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Dr hab. n. med., prof. UMP Wiesław Markwitz

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Błażej Męczekalski

Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Paweł Milart

Pracownia Technik Diagnostycznych III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Niemiec

Wydział Pedagogiki, Socjologii i Nauki o Zdrowiu Uniwersytetu Zielonogórskiego

Dr hab. n. med., prof. UM Dorota Nowakowska

Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Jan Oleszczuk

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr n. med. Michał K. Owecki

Katedra Neurologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Monika Paszkowska

III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr n. med. Maciej Paszkowski

III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski

III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Piekoszewski

Wydział Chemii Zakład Chemii Analitycznej Środowiskowe Laboratorium Analiz Fizykochemicznych i Badań Strukturalnych Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Władysław Pierzchała

Katedra i Klinika Pneumonologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Dr hab. n. med. Marek Pietryga

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Agnieszka Podfigurna-Stopa

Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Michał Pomorski

Katedra i Klinika Ginekologii i Położnictwa Akademii Medycznej we Wrocławiu

Dr n. med. Elżbieta Poniedziałek-Czajkowska

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr n. med. Karolina Rabenda-Łącka

Szpital Wojewódzki Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Zielonej Górze

Dr n. med. Tomasz Radomański

Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Barbara Rogala

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Leszek Romanowski

Katedra i Klinika Traumatologii, Ortopedii i Chirurgii Ręki Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Mariola Ropacka-Lesiak

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Barbara Rymarczyk

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Agnieszka Seremak-Mrozikiewicz

Katedra Perinatologii i Ginekologii Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med., prof. UM Piotr Sieroszewski

Klinika Medycyny Płodu i Ginekologii I Katedra Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora

Klinika Perinatologii i Ginekologii Katedra Ginekologii i Położnictwa Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Violetta Skrzypulec-Plinta

Katedra Zdrowia Kobiety Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Dr n. med. Sławomir Sobieszczyk

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Pracownia Chorób Układu Krążenia i Hemostazy Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Jacek Szamatowicz

Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

Dr n. med. Piotr Szkodziak

III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Marta Szymankiewicz

Katedra i Klinika Neonatologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Olga Trojnarska

Katedra i Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Joanna Twarowska-Hauser

Zakład Genetyki w Psychiatrii Klinika Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Ewa Wender-Ożegowska

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Mirosław Wielgoś

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Prof. dr hab. n. med. Jan Wilczyński

Klinika Medycyny Matczyno-Płodowej i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Dr n. med. Sławomir Woźniak

III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr n. med. Ewa Woźniakowska

III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr n. med. Wojciech Wrona

III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Załuska

Katedra i Klinika Nefrologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr n. med. Agnieszka Zawiejska

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Klinika Położnictwa i Chorób Kobiecych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med., prof. AM Mariusz Zimmer

II Katedra i Klinika Ginekologii i Położnictwa Akademii Medycznej we WrocławiuPRZEDMOWA

W ostatnich kilkudziesięciu latach coraz częściej zamiast określenia położnictwo – z całą pewnością najstarszej specjalności medycznej – używa się pojęcia medycyna perinatalna. Ma to na celu podkreślenie spójności między życiem wewnątrzmacicznym a pierwszymi miesiącami życia noworodka. Druga połowa XX wieku to okres niezwykłego rozwoju tej specjalności, wynikiem czego jest poprawa stanu nowo narodzonych dzieci, ich mniejsza umieralność i zachorowalność.

Na jednej z pierwszych konferencji medycyny perinatalnej w Polsce (Poznań, 1971 rok) we wstępie do przygotowanych pamiętników napisano: „Moment porodu ma w sobie wiele cech dramatycznych, które powodują, że stał się on centralnym punktem procesu rozrodu. W oczach fachowców nie przesłoniło to jednak zasadniczej prawdy, a mianowicie tego, że zdrowe dziecko jest logicznym wynikiem prawidłowej ciąży oraz tego, że łatwy i fizjologiczny poród chorego płodu nie jest w stanie naprawić szkodliwości zaistniałych w ciąży. Na tych szkodliwościach i sposobach zmierzających do ich usunięcia jest skupiona cała uwaga i cały wysiłek dzisiejszej nauki położniczej”. Pomimo upływu czasu charakterystyka ta bardzo dobrze oddaje cele współczesnej medycyny perinatalnej.

Nauczanie położnictwa w naszym kraju ma długą tradycję. Za najstarszą polską książkę o treści położniczej uznaje się dzieło nieznanego autora, które zostało wydane w 1423 roku w Krakowie. Książka ta, której dwunasta księga pt.: „Nauka o rodzeniu człowieka, gdzie jest opisane, jakim sposobem płód z żywota matki na świat przychodzi”, dotyczy położnictwa, a w 1588 roku została przetłumaczona na język rosyjski. Do końca XVIII wieku książki o treści położniczej miały charakter podręczników dla położnych lub poradników dla kobiet rodzących. Dopiero na przełomie XIX i XX wieku zostały opublikowane w języku polskim pierwsze klasyczne podręczniki położnictwa i ginekologii przeznaczone dla lekarzy zajmujących lub przygotowujących się do wykonywania tej specjalności. Spośród autorów tych podręczników należy wspomnieć o H. Jordanie, S. Dobrowolskim, S. Gaszyńskim, S. Rosnerze, A. Czyżewiczu i B. Kowalskim. W drugiej połowie XX wieku ukazało się kilka monografii oraz podręczników przygotowanych przez różne ośrodki akademickie w naszym kraju (Poznań, Warszawa, Kraków). W tym okresie znaczne zasługi w nauczaniu położnictwa położył Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, który w ostatnich kilkudziesięciu latach wielokrotnie wydawał monografie oraz podręczniki położnictwa i ginekologii dla studentów studiów medycznych.

Celem, który przyświecał powstaniu tej książki, było stworzenie monografii dla wszystkich zajmujących się położnictwem. Publikacja obejmuje podstawową wiedzę z zakresu medycyny perinatalnej, ale również ukazuje potencjalne kierunki jej dalszego rozwoju, zgodnego z zasadami medycyny opartej na dowodach – _evidence based medicine._

Pragnę wyrazić serdeczne podziękowanie Autorom, reprezentującym wszystkie ośrodki akademickie w Polsce, za przyjęcie zaproszenia do współpracy i za trud włożony w przygotowanie monografii.

Szczególne podziękowania za pomoc w redagowaniu poszczególnych tomów kieruję do profesorów: Wiesława Markwitza, Tomasza Paszkowskiego, Ryszarda Poręby i Mirosława Wielgosia. Za szczególnie wartościowe uważam zaproszenie przez doświadczonych położników swoich uczniów do przygotowania poszczególnych rozdziałów monografii, gdyż w przyszłości, w znacznej mierze, to od nich będzie zależał poziom nauczania położnictwa w naszym kraju.

Współpraca z Wydawnictwem Lekarskim PZWL, a szczególnie inspiracja i otwartość na nowe pomysły jego pracowników, stanowiła podłoże powstania tej monografii. Wyrazem takiej współpracy jest między innymi umieszczenie na okładce zdjęcia jednej z rzeźb Xawerego Dunikowskiego z cyklu „Kobiety brzemienne”. Ma to dla mnie znaczenie symboliczne, została ona bowiem wykorzystana przed ponad 50 laty w pamiętnikach pierwszej konferencji Sekcji Medycyny Perinatalnej Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego zorganizowanej w Poznaniu.

Grzegorz H. BręborowiczROZDZIAŁ 2 CIĄŻA EKTOPOWA TOMASZ PASZKOWSKI, WOJCIECH WRONA, MONIKA PASZKOWSKA, TOMASZ RADOMAŃSKI

Ciąża ektopowa (pozamaciczna) charakteryzuje się implantacją zapłodnionej komórki jajowej poza błoną śluzową trzonu macicy, w miejscu, gdzie nie ma ona możliwości prawidłowego rozwoju. Pierwszy opis ciąży ektopowej w jajowodzie pochodzi z 1693 roku, kiedy to została ona rozpoznana podczas autopsji u kobiety skazanej na karę śmierci .

Zdecydowana większość (97–98%) ciąż ektopowych umiejscawia się w jajowodzie. Najczęstszą lokalizacją jest bańka jajowodu – 80% przypadków, następnie cieśń – 12% i strzępki – 5%. Ciąża w części śródściennej jajowodu zdarza się rzadziej niż w 2% przypadków. Poza jajowodem ciąża ektopowa może się rozwijać w jamie brzusznej – 1,4% przypadków, w jajniku (0,2%) oraz w szyjce macicy (0,2%) . Szczególnym przypadkiem jest ciąża heterotopowa. Nazywamy tak współistnienie ciąży wewnątrzmacicznej z pozamaciczną. Częstość jej występowania wynosi od 1 na 4000 do 1 na 7000 ciąż .

W zdecydowanej większości przypadków ciąż heterotopowych (ponad 90%) do ektopowej implantacji dochodzi w jajowodzie. Ponad połowę ciąż heterotopowych rozpoznaje się dopiero po pęknięciu jajowodu.

Brzuszne umiejscowienie ciąży ektopowej powoduje szczególne trudności diagnostyczne. Śmiertelność kobiet z tego powodu (5 na 1000 przypadków) jest kilkunastokrotnie większa niż obserwowana przy innych lokalizacjach ciąży ektopowej. Do ciąży brzusznej może dochodzić na drodze pierwotnej lub wtórnej, w wyniku reimplantacji produktów koncepcji po poronieniu trąbkowym. Do bardzo rzadkich lokalizacji ciąży brzusznej należy jej implantacja w obrębie sieci większej oraz torebki śledziony .

2.1 Epidemiologia

W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat liczba przypadków ciąży ektopowej wzrasta. W Stanach Zjednoczonych w okresie od 1970 do 1989 roku zanotowano niemal czterokrotny wzrost zachorowań, z ok. 4 do ok. 16 na 1000 ciąż. Większość opracowań epidemiologicznych szacuje częstość występowania ciąży ektopowej na 1–2% wszystkich ciąż . Dzięki postępowi, jaki dokonał się w zakresie narzędzi diagnostycznych i terapeutycznych, ryzyko zgonu w związku z ciążą ektopową zmniejszyło się radykalnie w tym samym okresie (z 35,5 do 3,8 przypadków śmiertelnych na 1000 ciąż ektopowych).

2.2 Etiologia

Istnieje wiele czynników ryzyka ciąży ektopowej. U większości kobiet dotkniętych tą chorobą możemy zidentyfikować przynajmniej jeden z nich, jednakże często obserwujemy chore, u których nie występuje żaden ze znanych czynników ryzyka. Do najważniejszych czynników ryzyka należą przebyte zabiegi operacyjne w miednicy mniejszej dotyczące jajowodów – zwiększają one ryzyko ciąży ektopowej kilkukrotnie. Jeżeli operacja jajowodu była przeprowadzana z powodu ciąży jajowodowej, ryzyko wystąpienia kolejnej wzrasta nawet dziesięciokrotnie w stosunku do populacji ogólnej. Tak samo duże jest ono po zachowawczym leczeniu ciąży ektopowej .

Pozapalne uszkodzenie jajowodu spowodowane zakażeniem przenoszonym drogą płciową trzykrotnie zwiększa ryzyko ciąży ektopowej. Do najczęstszych patogenów należą dwoinka rzeżączki oraz _Chlamydia trachomatis_. Na obszarach endemicznego występowania rzeżączki udział ciąż pozamacicznych wynosi nawet 4%. Przebyte zapalenie jajowodu uszkadza błonę śluzową, powodując zrosty w jego świetle. Ryzyko ciąży ektopowej jest znacząco wyższe od populacyjnego już po pierwszym epizodzie zapalnym (wzrasta nawet do 10%) i rośnie po każdym kolejnym . Wczesny wiek inicjacji seksualnej (poniżej 18. roku życia) oraz duża liczba partnerów nieznacznie zwiększają ryzyko ciąży pozamacicznej, co można wytłumaczyć większym narażeniem na infekcje przenoszone drogą płciową.

Niepłodność i stosowanie technik rozrodu wspomaganego medycznie zwiększają ryzyko ciąży pozamacicznej około dwukrotnie . Pierwsza ciąża uzyskana na drodze IVF-ET, opisana w 1976 roku, była ciążą jajowodową. Na szczęście dokładne monitorowanie pacjentek po procedurach wspomaganego rozrodu zazwyczaj pozwala na wczesne rozpoznanie i wdrożenie leczenia. Do grupy największego ryzyka po procedurach rozrodu wspomaganego należą pacjentki z jajowodowym czynnikiem niepłodności oraz z wywiadem obciążonym uprzednio przebytą ciążą ektopową. Ryzyko zaistnienia ciąży heterotopowej jest w przypadku stosowania tych procedur wielokrotnie wyższe od populacyjnego i wynosi ok. 1% .

Czynniki środowiskowe i nałogi również wpływają na częstość występowania ciąży ektopowej. Palenie tytoniu istotnie zwiększa ryzyko, które rośnie wprost proporcjonalnie do liczby wypalanych dziennie papierosów. W stosunku do kobiet niepalących jest ono nawet o połowę większe.

Kolejnym czynnikiem ryzyka, obecnie o mniejszym znaczeniu, jest ekspozycja na dietylostilbestrol w życiu prenatalnym. U tych pacjentek stwierdzano liczne nieprawidłowości w obrębie jajowodów, mogące determinować jajowodową lokalizację jaja płodowego .

Stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej zmniejsza ryzyko zaistnienia ciąży ektopowej. Minitabletki zawierające tylko progestagen niosą nieco większe ryzyko niż preparaty dwuskładnikowe. Wkładki wewnątrzmaciczne zawierające miedź nie zwiększają ryzyka implantacji pozamacicznej. Backman i wsp. w badaniu dotyczącym ciąż zaistniałych pomimo stosowania wewnątrzmacicznego systemu uwalniającego lewonorgestrel udokumentowali blisko 50-procentowy wskaźnik lokalizacji ektopowych.

2.3 Symptomatologia i diagnostyka różnicowa

Wczesne rozpoznanie ciąży ektopowej utrudnia brak wysoce charakterystycznych objawów. W różnicowaniu tego schorzenia należy brać pod uwagę:

- ciążę wewnątrzmaciczną zagrożoną poronieniem;

- krwawiące ciałko żółte;

- pęknięcie lub skręt torbieli jajnika;

- zapalenie przydatków;

- zapalenie wyrostka robaczkowego;

- endometriozę.

Pierwszymi objawami ciąży ektopowej są najczęściej opóźnienie krwawienia miesiączkowego, nieregularne krwawienia/plamienia z dróg rodnych oraz ból podbrzusza. Żaden z tych objawów nie jest cechą patognomoniczną ciąży o nieprawidłowej lokalizacji, a pełna triada powyższych objawów występuje jedynie u 45% pacjentek z ciążą pozamaciczną .

Objawy ciąży pozamacicznej możemy podzielić na trzy stadia:

1. Stadium bezobjawowe (nienaruszona ciąża jajowodowa).

Odróżnienie ciąży prawidłowej od ektopowej jest w tym stadium często bardzo trudne.

2. Stadium skąpoobjawowe (krwawienie do jajowodu). Cechą charakterystyczną jest krwawienie lub plamienie z dróg rodnych z towarzyszącym jednostronnie bólem podbrzusza pojawiające się po 6–8 tygodniach od ostatniej miesiączki. Pęknięcie jajowodu zwykle nie jest poprzedzone krwawieniem, natomiast rzadko stwierdza się brak krwawienia przed poronieniem trąbkowym.

3. Stadium podrażnienia otrzewnej (krwawienie z jajowodu).

Poronienie trąbkowe, w wyniku którego dochodzi do krwawienia z jajowodu, charakteryzuje się bólem po stronie chorych przydatków oraz w okolicy odbytu. Niekiedy dochodzi do wielokrotnych nagłych osłabnięć w wyniku podrażnienia otrzewnej, niestabilności hemodynamicznej i narastających objawów wstrząsu hipowolemicznego. W badaniu ginekologicznym oraz USG stwierdza się krwiak jajowodu (_haematosalpinx_), krwiak okołojajowodowy (_haematoma peritubariale_) lub krwiak zamaciczny (_haematoma retrouterinum_).

W przypadku pęknięcia jajowodu dochodzi do nagłego napadu bólu z rozwijającym się wstrząsem (bladość powłok, słabo wypełnione tętno, trudności w oddychaniu, zimny pot). Wstrząs hipowolemiczny, spowodowany nagłym wypełnieniem jamy brzusznej dużą ilością krwi, wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej .

2.4 Diagnostyka

Około 80% ciąż pozamacicznych jest obecnie rozpoznawane przed pęknięciem jajowodu, co wiąże się ze znacznym spadkiem śmiertelności z powodu wstrząsu hipowolemicznego. Moment rozpoznania ma w przypadku ciąży pozamacicznej kluczowe znaczenie dla wyboru metody leczenia .

Największe znaczenie w diagnostyce ciąży ektopowej mają:

- seryjne oznaczenia poziomu podjednostki β ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG);

- ultrasonografia przezpochwowa;

- oznaczenie poziomu progesteronu w surowicy krwi;

- bezpośredni wgląd do jamy otrzewnej za pomocą laparoskopii;

- diagnostyczne wyłyżeczkowanie jamy macicy .

2.4.1 Stężenie β-hCG

Ludzka gonadotropina kosmówkowa jest produkowana przez syncytiotrofoblast. W prawidłowej ciąży, w ciągu jej pierwszych 2 miesięcy trwania, stężenie b-hCG podwaja się co 2 dni, natomiast w ciąży pozamacicznej u ok. 70% pacjentek mamy do czynienia ze stałym poziomem tego hormonu, a jedynie co piąta ciąża ektopowa może mieć prawidłowy przyrost β-hCG . Barnhart i wsp. w swoim badaniu wykazali, że jeżeli stężenie β-hCG wynosi 1500 mjm./ml i nie stwierdza się ciąży wewnątrzmacicznej, to ciążę ektopową rozpoznaje się z czułością wynoszącą 100% i swoistością 99%.

2.4.2 Stężenie progesteronu

Progesteron jest produkowany we wczesnej ciąży przez ciałko żółte. Jego poziom jest podwyższony w prawidłowej ciąży, nawet jeśli poziom β-hCG pozostaje niski. Dart i wsp. twierdzą, że poziom progesteronu niższy niż 5 ng/ml może być markerem zarówno ciąży pozamacicznej, jak i patologii ciąży wewnątrzmacicznej. Ponieważ postępowanie w obu tych przypadkach jest zupełnie inne, pojedyncze oznaczenie progesteronu należy traktować jedynie jako test przesiewowy, który powinien być uzupełniony dodatkowymi badaniami . W badaniach obejmujących 3500 ciąż stwierdzono jedynie 0,16% prawidłowych ciąż przy stężeniu progesteronu wynoszącym 5 ng/ml i poniżej. Poziom progesteronu rzędu 25 ng/ml występował u 88,8% pacjentek z prawidłowo rozwijającą się ciążą wewnątrzmaciczną. McCord i Dart sugerują przyjęcie wartości diagnostycznej stężenia progesteronu w wysokości 17,5 ng/ml jako rozsądny kompromis pomiędzy czułością a swoistością testu – w przeprowadzonych przez ich zespół badaniach jedynie 8,3% ciąż pozamacicznych wykazywało wyższe stężenie progesteronu.

2.4.3 Ultrasonografia przezpochwowa

Ultrasonografia przezpochwowa (USG-TV) charakteryzuje się 99% czułością w wykrywaniu pozamacicznej lokalizacji ciąży po 5,5 tygodniach jej trwania . Warunkiem ultrasonograficznego rozpoznania ciąży pozamacicznej jest współistnienie pustej jamy macicy i zmiany w obrębie przydatków . W przypadku ciąży pozamacicznej w USG-TV często możemy zaobserwować obecność wolnego płynu w zatoce Douglasa. Od 48 do 82% kobiet z krwawieniem z dróg rodnych i bólem podbrzusza w I trymestrze ciąży nie może mieć postawionej diagnozy na podstawie badania ultrasonograficznego, jeśli poziom β-hCG jest niższy od 1000 mjm./ml .

U większości kobiet część jajowodu, w której znajduje się ciąża, anatomicznie przylega do jajnika, dlatego narząd ten odgrywa rolę przydatnego anatomicznie punktu odniesienia (ryc. 2.1). U kobiet, u których zastosowano techniki wspomaganego rozrodu, szczególną uwagę należy zwrócić na okolicę rogu macicy oraz szyjki macicy, ponieważ częstość występowania ciąży ektopowej w tych miejscach wynosi odpowiednio 7,3 i 1,5%. Przy braku ciąży wewnątrzmacicznej stwierdzenie w badaniu USG każdej zmiany, która nie jest torbielą prostą i znajduje się poza jajnikiem, może posłużyć jako wstępne kryterium diagnostyczne ciąży ektopowej. Uwidocznioną zmianę należy zmierzyć w trzech wymiarach – największy wymiar może być wyznacznikiem skuteczności postępowania zachowawczego.

Rycina 2.1. Ciąża ektopowa (strzałka) uwidoczniona za pomocą USG-TV w pobliżu jajnika.

Źródło: archiwum III Katedry i Kliniki Ginekologii UM w Lublinie.

Rycina 2.2. Bogate unaczynienie ciąży ektopowej uwidocznione w badaniu USG.

Źródło: archiwum III Katedry i Kliniki Ginekologii UM w Lublinie.

Dodanie techniki Dopplera kodowanego kolorem i Dopplera pulsacyjnego zwiększyło czułość diagnostyki ultrasonograficznej. Technika Dopplera umożliwia stwierdzenie przepływów tętniczych o dużej prędkości i małym oporze w obrębie ektopowo rozwijającego się trofoblastu (ryc. 2.2). Dzięki zastosowaniu Dopplera kodowanego kolorem możemy uwidocznić na obwodzie rozwijającego się trofoblastu obraz przypominający „pierścień ognia” . Zdaniem wielu badaczy obecność przepływu w badaniu dopplerowskim świadczy o aktywności trofoblastu, co pozwala na odróżnienie żywej ciąży ektopowej od obumarłej. Badanie tą techniką ułatwia wybór leczenia i monitorowanie odpowiedzi na leczenie .

W 15–35% przypadków ciąży pozamacicznej nie udaje się jej uwidocznić w czasie badania USG-TV. W 5–18% przypadków ciąża ektopowa zostaje rozpoznana podczas powtórnej ultrasonografii .

W ostatnich latach zwiększa się rola ultrasonografii interwencyjnej umożliwiająca wykonanie terapeutycznych ablacji ciąż ektopowych położonych w miejscach nietypowych. Obejmują one ciąże heterotopowe znajdujące się jednocześnie w jamie macicy i poza nią oraz ciąże umiejscowione w rogu macicy, szyjce macicy lub w bliźnie po cięciu cesarskim. Metoda ta polega na podaniu pod kontrolą ultrasonograficzną hipertonicznego roztworu chlorku potasu lub stężonego roztworu glukozy bezpośrednio do położonego ektopowo pęcherzyka ciążowego. Doubilet i wsp. podają, że powyższa metoda okazała się skuteczna w 92,6% przypadków i wydaje się bezpieczną alternatywą dla interwencji bardziej inwazyjnych.

2.4.4 Wyłyżeczkowanie jamy macicy

Podstawowym celem tego postępowania jest odróżnienie ciąży ektopowej od poronienia niecałkowitego lub obumarłej ciąży wewnątrzmacicznej w przypadku, gdy stężenie β-hCG przekracza poziom dyskryminacyjny, a w badaniu ultrasonograficznym nie udaje się uwidocznić pęcherzyka ciążowego w jamie macicy lub ciąży pozamacicznej. Kryterium diagnostycznym jest potwierdzenie obecności kosmków w materiale z jamy macicy poddanym badaniu histologicznemu. Brak kosmków oraz wzrost stężenia β-hCG po zabiegu sugerują obecność ciąży pozamacicznej . Przemiana doczesnowa endometrium opisana przez Ariasa Stella w 1954 roku nie jest objawem patognomonicznym dla ciąży ektopowej, a występować może również po poronieniu i w trakcie leczenia gestagenami.

2.4.5 Laparoskopia diagnostyczna

Laparoskopia diagnostyczna powinna mieć miejsce, gdy chcemy potwierdzić istnienie ciąży pozamacicznej, przy charakterystycznej dla ciąży aktywności β-hCG i braku cech ciąży w jamie macicy w badaniu ultrasonograficznym. Umożliwia ona natychmiastowe przejście do zabiegu terapeutycznego. Tylko na drodze bezpośredniej wizualizacji narządów miednicy mniejszej można z pewnością rozpoznać pęknięcie jajowodu lub obecność krwiaka otrzewnej, tj. powikłań, które stanowią przeciwwskazanie do leczenia farmakologicznego .

2.4.6 Inne metody diagnostyczne

Prawidłowo zagnieżdżony trofoblast nie nacieka ściany macicy ze względu na istnienie mechanizmów obronnych zlokalizowanych w obrębie endometrium. Ponieważ ściana jajowodu jest pozbawiona tej aktywności, można się spodziewać wyższego poziomu aktywności enzymów destrukcji mięśni w przypadku inwazji trofoblastu. Lavie i wsp. opublikowali doniesienie wskazujące na predykcyjną wartość stężenia fosfokinazy kreatyniny dla rozpoznania ciąży ektopowej. Jako wartość progową ustalili poziom 70 mjm./ml. Wadą tego parametru okazała się niska swoistość i nieprzydatność w różnicowaniu innych chorób przebiegających z urazem komórek mięśniowych.

Badano również inne laboratoryjne wykładniki diagnostyczne ciąży pozamacicznej, np. miozynę łańcuchów mięśni gładkich (SMHC) oraz LIF (_leukemia inhibitory factor_), ale pomimo przesłanek teoretycznych ich przydatności nie znalazły one zastosowania w postępowaniu klinicznym.

Istnieje wiele kontrowersji co do kolejności stosowania metod diagnostycznych w przypadku podejrzenia ciąży ektopowej. Gracia i Barnhart porównali przydatność 6 różnych algorytmów diagnostycznych u pacjentek w I trymestrze ciąży z dolegliwościami bólowymi podbrzusza i plamieniem z dróg rodnych. Według tych autorów najlepszym schematem postępowania jest wykonanie najpierw przezpochwowego badania ultrasonograficznego, a następnie oznaczenie β-hCG (jako punkt odcięcia przyjęto wartość 2000 mjm./ml). W badaniu tym gonadotropina była oznaczana jedynie w przypadku niejednoznacznego wyniku badania USG-TV. Dzięki zastosowaniu takiego algorytmu nie przeoczono żadnej ciąży ektopowej, jakkolwiek przerwano 0,7% ciąż wewnątrzmacicznych .

2.5 Leczenie

W zależności od sytuacji klinicznej w przypadku rozpoznania ciąży ektopowej możemy wybierać spośród trzech strategii postępowania, takich jak:

- leczenie chirurgiczne;

- leczenie farmakologiczne;

- postawa wyczekująca.

2.5.1 Leczenie operacyjne

Początkowo metodą z wyboru było usunięcie całego jajowodu podczas laparotomii. W późniejszym okresie popularność zyskało postępowanie mniej radykalne – podłużne nacięcie jajowodu nad uwypuklającą się ciążą po stronie przeciwnej do jego krezki i usunięcie jedynie produktów koncepcji. Ta technika nawet w 89% przypadków pozwala na zachowanie drożności jajowodu, w którym zlokalizowana była ciąża ektopowa . W rezultacie rozwoju technik endoskopowych coraz większy odsetek ciąż pozamacicznych jest zaopatrywany laparoskopowo. W porównaniu z laparotomią laparoskopia wiąże się z krótszym czasem trwania procesu diagnostycznego, mniejszą utratą krwi, krótszym pobytem w szpitalu oraz mniejszym zapotrzebowaniem na leki przeciwbólowe. Nie stwierdzono znamiennych różnic w odniesieniu do zachowania drożności jajowodów. W grupie pacjentek, które chciały zachować płodność, częstość ponownego zajścia w ciążę po obydwu zabiegach była podobna. U kobiet po laparoskopii ponadtrzykrotnie częściej stwierdzano przetrwały trofoblast . Sillva i wsp. ocenili płodność u 143 pacjentek, spośród których u 55,9% wykonano salpingotomię, a u 36,4% – usunięcie jajowodu. U pacjentek po salpingotomii znamiennie częściej pojawiała się ponowna ciąża ektopowa . Job-Spira i wsp. poddali analizie płodność pacjentek po leczeniu ciąży pozamacicznej, stwierdzając większe prawdopodobieństwo zajścia w ciążę wewnątrzmaciczną u kobiet leczonych oszczędzającą metodą operacyjną. Po roku od rozpoczęcia leczenia 72,4% pacjentek po salpingotomii i 56,3% po wycięciu jajowodu zaszło w prawidłową ciążę wewnątrzmaciczną. Według wytycznych Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) salpingotomię przeprowadzoną laparoskopowo należy uznać za leczenie z wyboru u pacjentek w ciąży jajowodowej pragnących zachować płodność, u których stwierdza się chorobę drugiego jajowodu . Wskazaniami do wycięcia jajowodu mogą być zakończenie prokreacji, ponowne umiejscowienie ciąży ektopowej w tym samym jajowodzie, rozległe uszkodzenie jajowodu lub niedające się opanować krwawienie z jajowodu .

Endoskopia powinna być postępowaniem operacyjnym z wyboru w przypadkach niepękniętej ciąży pozamacicznej. U pacjentek niestabilnych hemodynamicznie należy jak najszybciej wykonać laparotomię. Niezależnie od zastosowanej metody operacyjnej pacjentka powinna mieć po zabiegu monitorowane stężenie β-hCG aż do jego spadku w surowicy krwi poniżej 5 mjm./ml.

2.5.2 Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne ciąży ektopowej często pozwala na uniknięcie interwencji operacyjnej, jest tańsze od leczenia operacyjnego, a także daje duże szanse zachowania płodności. Lekiem z wyboru jest metotreksat (MTX). Próbowano stosować również inne środki, takie jak prostaglandyny, chlorek potasu, hiperosmotyczne roztwory glukozy lub RU 486, osiągając na ogół niezadowalające rezultaty .

Metotreksat to cytostatyk będący antagonistą kwasu foliowego – jego działanie obejmuje głównie intensywnie dzielące się komórki. Korzyści płynące z podawania metotreksatu, do których należą niższy koszt terapii, uniknięcie znieczulenia ogólnego i brak ryzyka powikłań operacyjnych, mogą w uważnie wyselekcjonowanych przypadkach przewyższać zalety leczenia operacyjnego. Około 33% pacjentek z ciążą ektopową kwalifikuje się do leczenia za pomocą metotreksatu .

Do bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania tego preparatu należą:

- niestabilność hemodynamiczna;

- obfite krwawienie do jamy otrzewnowej;

- pęknięcie jajowodu;

- ciąża heterotopowa;

- niewydolność nerek;

- niewydolność wątroby;

- zaburzenia hematologiczne .

- Do względnych przeciwwskazań do podawania metotreksatu zaliczają się:

- stężenie β-hCG powyżej 3500 mjm./ml;

- średnica zmiany powyżej 4 cm;

- stwierdzenie czynności serca płodu w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym .

Leczenie metotreksatem wymaga intensywnego monitorowania klinicznego i laboratoryjnego .

Leczenie metotreksatem można prowadzić w schemacie jednodawkowym z możliwością powtórzenia dawki oraz w schemacie wielodawkowym. Podstawą schematu jednodawkowego jest jednorazowe podanie leku domięśniowo w dawce 50 mg/m² powierzchni ciała jak najszybciej po ustaleniu rozpoznania. Monitorujemy skuteczność leczenia, oceniając poziom β-hCG w 4. i 7. dobie od podania leku. Spadek tego poziomu o więcej niż 15% stanowi biochemiczne kryterium skuteczności terapii. W przypadku nieuzyskania właściwej odpowiedzi w zakresie aktywności trofoblastu, przy dobrym stanie ogólnym chorej możliwe jest powtórzenie terapii .

Kurację metotreksatem można stosować także w schemacie wielodawkowym, podając lek w dawce 1 mg/kg masy ciała domięśniowo co 2 dni naprzemiennie z kwasem folinowym w dawce 0,1 mg/kg masy ciała, który stosuje się osłonowo w celu redukcji efektów ubocznych działania metotreksatu. Leczenie monitorujemy, oceniając poziom β-hCG w surowicy co 2 dni. Za satysfakcjonujący uznajemy spadek tego poziomu o więcej niż 15% pomiędzy dwoma kolejnymi oznaczeniami. Leczenie można prowadzić, podając maksymalnie 4 dawki metotreksatu. Przy braku odpowiedniego spadku poziomu β-hCG, mimo podawania cytostatyku, pacjentka powinna być zakwalifikowana do laparoskopii . Schematy dawkowania metotreksatu zestawiono w tabeli 2.1.

Do najważniejszych działań niepożądanych metotreksatu należą krwotok do jamy brzusznej występujący po pewnym czasie od podania leku, bóle brzucha, zapalenie błony śluzowej żołądka, stany zapalne jamy ustnej, biegunka oraz podwyższenie stężenia enzymów wątrobowych . Do innych, rzadziej występujących powikłań leczenia MTX zalicza się: supresję szpiku kostnego, zapalenie skóry, łysienie, zwiększenie wrażliwości na światło słoneczne i zwłóknienie opłucnej ._._

U 5–12% pacjentek leczonych metotreksatem występuje przetrwała aktywność trofoblastu, która wymaga dalszej terapii, jednakże podobny odsetek notuje się także po leczeniu operacyjnym w postaci salpingotomii .

Wyniki badań dotyczące płodności po leczeniu ciąży pozamacicznej są optymistyczne. Odsetek kobiet, które po leczeniu zaszły w prawidłową, wewnątrzmaciczną ciążę, mieści się w przedziale od 67 do 87. Powtórne ciąże o ektopowym umiejscowieniu stwierdzano u 12–13% pacjentek zarówno po leczeniu farmakologicznym, jak i operacyjnym . Szanse uzyskania prawidłowej ciąży po zastosowaniu obu rodzajów terapii są porównywalne.

2.5.3 Postawa wyczekująca

Pewien odsetek ciąż pozamacicznych ulega samoistnej resorpcji w jajowodzie lub poronieniu trąbkowemu i obumarciu. Istnieją zatem racjonalne podstawy do rozważenia w niektórych przypadkach ciąży ektopowej postępowania wyczekującego.

Kryteria włączenia pacjentki do postępowania wyczekującego są następujące:

- średnica zmiany w przydatkach nie większa niż 4 cm;

- ilość wolnego płynu w zatoce Douglasa mniejsza niż 100 ml;

- stężenie β-hCG nie większe niż 1000 mjm./ml;

- dobry stan ogólny pacjentki .

Przy spełnieniu wyżej wymienionych założeń wskaźnik sukcesu przy postawie wyczekującej może wynosić nawet 75%. Postępowanie wyczekujące wymaga dwukrotnego w ciągu tygodnia oznaczenia poziomu β-hCG, dopóki nie spadnie on poniżej 20 mjm./ml, oraz kontroli ultrasonograficznej raz w tygodniu, wraz ze stałą obserwacją kliniczną pacjentki. W przypadku niekorzystnej zmiany któregokolwiek z monitorowanych parametrów wskazane jest wdrożenie postępowania farmakologicznego lub laparoskopii. Jeżeli postępowanie wyczekujące będzie zakończone sukcesem, to drożność jajowodów zachowana jest w 93%, a 88% kobiet zachodzi później w prawidłową ciążę, co jest pośrednim dowodem na brak istotnych zmian morfologicznych i czynnościowych po samoistnej resorpcji ciąży jajowodowej . Postawa wyczekująca wymaga intensywnego monitorowania, dlatego jest polecana jedynie świadomym, dobrze współpracującym z lekarzem pacjentkom. Wykazano, że interwencja farmakologiczna lub chirurgiczna jest konieczna w 23–29% tych przypadków .

Tabela 2.1

Schematy dawkowania metotreksatu w leczeniu ciąży ektopowej

+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| | Schemat jednodawkowy | Schemat wielodawkowy |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Metotreksat | 50 mg/m² powierzchni | 1 mg/kg mc. (dzień 0) |
| | ciała (dzień 0) | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Kwas folinowy | Brak | 0,1 mg/kg mc. |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Kolejne dawki | Możliwość podania po 7 | 2., 4., 6. dzień |
| metotreksatu | dniach | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Monitorowanie hCG | Poziom wyjściowy (dzień | Poziom wyjściowy (dzień |
| w trakcie leczenia | 0) oraz dzień 4. i 7. | 0) oraz dzień 1., 3., 5. |
| | | i 7. |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Częstotliwość dawkowania | 1 dawka, możliwość | Co drugi dzień |
| | powtórzenia po 7 dniach | (maksymalnie 4 dawki) |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Monitorowanie hCG | Raz w tygodniu | Raz w tygodniu |
| po leczeniu | do uzyskania poziomu | do uzyskania poziomu |
| | poniżej 5 mUI/ml | poniżej 5 mUI/ml |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+

Piśmiennictwo

1. ACOG Practice Bulletin No. 94: _Medical management of ectopic pregnancy_. Obstet. Gynecol. 2008, 111: 1479–1485.

2. Agdi M., Tulandi T., Chair M.L.: _Surgical treatment of ectopic pregnancy_. Best Pract. Rys. Clin. Obstet. Gynecol. 2009, 23: 519–527.

3. Backman T., Rouramo I., Huhtala S., Koskenvuo M.: _Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system_. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004, 190: 50–55.

4. Barnhart K. i wsp.: _Use of „2-dose” regimen of methotrexate to treat ectopic pregnancy_. Fertil. Steril. 2007, 87(2): 250–256 (publikacja w Internecie 13 listopada 2006).

5. Bhattacharya S.M., Ghosh M.: _Abnormal sperm characteristics and risk of ectopic pregnancy_. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2010, 110: 161–162.

6. Birkhahn R.H. i wsp.: _Serum levels of myoglobin, creatine phosphokinase and smooth muscle heavy-chain myosin in patients with ectopic pregnancy_. Ann. Emerg. Med. 2001, 38: 628–632.

7. Boufous S., Quartararo M., Mohsin M., Parker J.: _Trends in the incidence of ectopic pregnancy in New South Wales between 1990–1998_. J. Obstet. Gynaecol. 2001, 41: 436–438.

8. Bouyer J. i wsp.: _Risk factors for extrauterine pregnancy in women using an intrauterine device_. Fertil. Steril. 2000, 74: 899–908.

9. Bręborowicz G.H.: _Ciąża wysokiego ryzyka_. Ośrodek Wydawnictw Naukowych MMX, Poznań 2010, s. 583–591.

10. Brown D.L., Doubilet P.M.: _Transvaginal sonography for diagnosis ectopic pregnancy: Positivity criteria and performance characteristics_. J. Ultrasound. ed.. 1994, 13: 259–266.

11. Chang H.J., Suh C.S.: _Ectopic pregnancy after assisted reproductive technology: What are the risk factors?_ Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2010, 76: 202–207.

12. Clayton H.B. i wsp.: _Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures_. Obstet. Gynecol. 2006, 107: 595–604.

13. Condous G.: _Ectopic pregnancy-risk factors and diagnosis._ Aust. Fam. Physician 2006, 35: 854–857.

14. Dart R. i wsp.: _The ability of single serum progesterone value to identify abnormal pregnancies in patients with beta-hCG less than 1000 mIU/ml_. Acad. Emerg. Med. 1998, 5: 304–309.

15. Doubilet P.M., Benson C.B., Frates M.F., Ginsburg E.: _Sonographically guided minimally invasive treatment of unusual ectopic pregnancies_. J. Ultrasound. Med. 2004, 23: 359–370.

16. Fernandez H., Gerviase A.: _Ectopic pregnancies after infertility treatment: modern diagnosis and therapeutic strategy_. Hum. Reprod. 2004, 79: 503–513.

17. Gang G., Yudong Y., Zhang G.: _Succesful laparoscopic management of early splenic pregnancy: case report and review of literature_. J. Minim. Invasive Gynecol. 2010, 17(6): 794–797.

18. Gracia C.R., Barnhart K.T.: _Diagnosing ectopic pregnancy. Decision analysis comparing six strategies._ Obstet. Gynecol. 2001, 97: 200–204.

19. Haggerty C.L. i wsp.: _Risk of sequelae after Chlamydia trachomatis genital infection in women_. J. Infect. Dis. 2010, 15: 134–155.

20. Iwama H. i wsp.: _A case of retroperitoneal ectopic pregnancy following IVF-ET in patient with previous bilateral salpingectomy_. Am. J. Perinatol. 2008, 25: 33–36.

21. Jakiel G., Robak-Chołubek D.: Ciąża pozamaciczna. W: _Patologia wczesnej ciąży_, red. T. Paszkowski. Instytut Zastosowań Techniki, Lublin 2004, s. 109–123.

22. Job-Spira N. i wsp.: _Fertility after ectopic pregnancy: First results of a population-based cohort study in France._ Hum. Reprod. 1996, 11: 99–104.

23. Laing F.C.: Ciąża ektopowa. W: _Ultrasonografia w ginekologii_, red. I.E. Timor-Tritsch, S.R. Goldstein. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008, s. 167–182.

24. Lavie O. i wsp.: _Maternal serum creatine kinase: A possible predictor of tubal pregnancy._ Am. J. Obstet. Gynecol. 1993, 169: 1149–1150.

25. Levine D.: _Ectopic pregnancy_. Radiology 2007, 2: 385–396.

26. Moon M.H. i wsp.: _Outcome prediction for treatment of tubal pregnancy using an intramuscular methotrexate protocol_. J. Ultrasound. Med. 2008, 27(10): 1461–1467.

27. Ng E.H., Yeung W.S., So W.W., Ho P.C.: _An analysis of ectopic pregnancies following in vitro fertilisation treatment in a 10-year period_. J. Obstet. Gynaecol. 1998, 18: 359–364.

28. RCOG: _Why mothers die 1997–1999: The fifth report of the confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom 1997–1999_. RCOG Press, London 2001.

29. RCOG: _The management of tubal pregnancy_. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Guideline No. 21, 2004.

30. Silva P.D., Schaper A.M., Rooney B.: _Reproductive outcome after 143 laparoscopic procedures for ectopic pregnancy_. Obstet. Gynecol. 1993, 81: 710–715.

31. Sowter M.C., Farquhar C.M.: _Ectopic pregnancy: An update_. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2004, 16: 289–293.

32. Technology, Society for Assisted Reproductive, American Society for Reproductive Medicine: _Results generated from the American Society for Reproductive Medicine/Society for Assisted Reproductive Technology registry_. Fertil. Steril. 2007, 87: 1253–1266.

33. Tekay A. i wsp.: _Disappearance of the trophoblastic blood flow in tubal pregnancy after methotrexate injection_. J. Ultrasound. Med. 1999, 12: 615–618.

34. Tulundi T., Guralnick M.: _Treatment of ectopic pregnancy by salpingotomy with or without tubal suturing and salpingectomy_. Fertil. Steril. 1999, 55: 53–55.

35. Van Mello N.M., Mol F., Mol B.W., Hajenius P.J.: _Conservative management of tubal ectopic pregnancy._ Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2009, 23(4): 509–518.