Położnictwo. Tom 3. Operacje w położnictwie - ebook

Prof. dr hab. n. med.

GRZEGORZ H. BRĘBOROWICZ

Ukończył studia matematyczne na Uniwersytecie Wrocławskim, a następnie medycynę w Akademii Medycznej w Poznaniu. Obecnie jest kierownikiem Katedry i Kliniki Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. W latach 2002-2008 był rektorem Akademii Medycznej w Poznaniu i przyczynił się do przekształcenia tej uczelni w Uniwersytet Medyczny. Przez kilka lat pracował w Universite Pierre et Marie Curie w Paryżu oraz w Uniwersytecie w Cambridge. Zasadniczym polem jego zainteresowań naukowych jest medycyna perinatalna oraz matematyczna analiza sygnałów biologicznych.

Promotor kilkudziesięciu rozpraw doktorskich oraz opiekun kilku rozpraw habilitacyjnych. Redaktor trzech czasopism o tematyce związanej z medycyną perinatalną, członek licznych kolegiów redakcyjnych polskich i zagranicznych czasopism naukowych. Autor i współautor wielu publikacji książkowych, redaktor kilku monografii, organizator licznych programów i sympozjów z dziedziny ginekologii i położnictwa, członek polskich i zagranicznych towarzystw naukowych, znakomity dydaktyk i nauczyciel akademicki.

Prof. dr hab. n. med.

RYSZARD PORĘBA

Od 1992 roku kierownik Katedry i Oddziału Klinicznego Ginekologii i Położnictwa w Tychach obecnego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Nauczyciel akademicki, specjalista w dziedzinie ginekolo-gii i położnictwa oraz ginekologii onkologicznej.

W latach 2009-2012 prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, w latach 2003-2009 prezes Oddziału Śląskiego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, przewodniczący Rady Programowej Polskiej Koalicji na Rzecz Walki z Rakiem Szyjki Macicy.

Autor ponad 500 prac naukowych i współautor 12 książek, recenzent 15 prac habilitacyjnych, promotor 18 prac doktorskich. W 1974 roku opaten-tował urządzenie własnej konstrukcji do oceny stanu mięśni dna mied-nicy pod nazwą „Perineometr”Autorzy

Dr n. med. Andrzej Antczak

Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Renata Banach

Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopijnej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Baranowski

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego

Centralny Szpital Kliniczny MON w Warszawie

Dr hab. n. med. Hanna Billert

Zakład Anestezjologii Doświadczalnej Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Ginekologiczno-Położniczy Szpital Kliniczny w Poznaniu

Dr n. med. Andrzej Bręborowicz

Dept. Obstetrics and Gynecology Columbia University, New York, USA

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz H. Bręborowicz

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Marek Ciesielski

Klinika Ginekologii i Ginekologii Onkologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego

Centralny Szpital Kliniczny MON w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski

II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr hab. n. med. Michał Gaca

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Witold Kędzia

Katedra Ginekologii i Położnictwa Klinika Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Rafał Kocyłowski

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med., prof. UMP Tomasz Kościński

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Janusz Jacek Kraczkowski

Katedra i Klinika Położnictwa i Patologii Ciąży Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Krasomski

Klinika Położnictwa i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Dr n. med. Ewa Kurowska-Mroczek

Klinika Zdrowia Kobiety Szpital Medicover w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Kwias

Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Bożena Leszczyńska-Gorzelak

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr n. med. Mateusz Madejczyk

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Witold Malendowicz

Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Aneta Malinowska-Polubiec

II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Malinowski

Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Witold Malinowski

Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Położniczo-Ginekologicznego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Dr hab. n. med., prof. UMP Wiesław Markwitz

Katedra i Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Paweł Murawa

I Oddział Chirurgii Onkologicznej i Ogólnej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Niemiec

Wydział Pedagogiki, Socjologii i Nauki o Zdrowiu Uniwersytetu Zielonogórskiego

Prof. dr hab. n. med. Ewa Nowak-Markwitz

Katedra i Klinika Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Jan Oleszczuk

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Przemysław Oszukowski

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski

III Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr n. med. Agnieszka Pięta-Dolińska

Klinika Perinatologii i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Dr n. med. Elżbieta Poniedziałek-Czajkowska

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Poręba

Katedra Ginekologii i Położnictwa w Tychach Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Stanisław Radowicki

Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Tomasz Rechberger

II Katedra i Klinika Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Sikora

Klinika Perinatologii i Ginekologii Katedra Ginekologii i Położnictwa Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Skręt

Kliniczny Oddział Ginekologiczno-Położniczy Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Rzeszowie Wydział Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego

Prof. dr hab. n. med. Jana Skrzypczak

Katedra Ginekologii, Położnictwa i Onkologii Ginekologicznej

Klinika Rozrodczości Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Szaflik

Klinika Terapii Płodu Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

Lek. med. Agata Szpera-Goździewicz

Klinika Perinatologii i Ginekologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Marta Szymankiewicz

Katedra i Klinika Neonatologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Dariusz Szymula

Katedra i Klinika Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Edmund Waszyński

Oddział Położniczo-Ginekologiczny Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Lesznie

Lek. med. Łukasz Wojnar

Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuPRZEDMOWA

W ostatnich kilkudziesięciu latach coraz częściej zamiast określenia położnictwo – z całą pewnością najstarszej specjalności medycznej – używa się pojęcia medycyna perinatalna. Ma to na celu podkreślenie spójności między życiem wewnątrzmacicznym a pierwszymi miesiącami życia noworodka. Druga połowa XX wieku to okres niezwykłego rozwoju tej specjalności, wynikiem czego jest poprawa stanu nowo narodzonych dzieci, ich mniejsza umieralność i zachorowalność.

Na jednej z pierwszych konferencji medycyny perinatalnej w Polsce (Poznań, 1971 rok) we wstępie do przygotowanych pamiętników napisano: „Moment porodu ma w sobie wiele cech dramatycznych, które powodują, że stał się on centralnym punktem procesu rozrodu. W oczach fachowców nie przesłoniło to jednak zasadniczej prawdy, a mianowicie tego, że zdrowe dziecko jest logicznym wynikiem prawidłowej ciąży oraz tego, że łatwy i fizjologiczny poród chorego płodu nie jest w stanie naprawić szkodliwości zaistniałych w ciąży. Na tych szkodliwościach i sposobach zmierzających do ich usunięcia jest skupiona cała uwaga i cały wysiłek dzisiejszej nauki położniczej”. Pomimo upływu czasu charakterystyka ta bardzo dobrze oddaje cele współczesnej medycyny perinatalnej.

Nauczanie położnictwa w naszym kraju ma długą tradycję. Za najstarszą polską książkę o treści położniczej uznaje się dzieło nieznanego autora, które zostało wydane w 1423 roku w Krakowie. Książka ta, której dwunasta księga pt.: „Nauka o rodzeniu człowieka, gdzie jest opisane, jakim sposobem płód z żywota matki na świat przychodzi”, dotyczy położnictwa, a w 1588 roku została przetłumaczona na język rosyjski. Do końca XVIII wieku książki o treści położniczej miały charakter podręczników dla położnych lub poradników dla kobiet rodzących. Dopiero na przełomie XIX i XX wieku zostały opublikowane w języku polskim pierwsze klasyczne podręczniki położnictwa i ginekologii przeznaczone dla lekarzy zajmujących lub przygotowujących się do wykonywania tej specjalności. Spośród autorów tych podręczników należy wspomnieć o H. Jordanie, S. Dobrowolskim, S. Gaszyńskim, S. Rosnerze, A. Czyżewiczu i B. Kowalskim. W drugiej połowie XX wieku ukazało się kilka monografii oraz podręczników przygotowanych przez różne ośrodki akademickie w naszym kraju (Poznań, Warszawa, Kraków). W tym okresie znaczne zasługi w nauczaniu położnictwa położył Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, który w ostatnich kilkudziesięciu latach wielokrotnie wydawał monografie oraz podręczniki położnictwa i ginekologii dla studentów studiów medycznych.

Celem, który przyświecał powstaniu tej książki, było stworzenie monografii dla wszystkich zajmujących się położnictwem. Publikacja obejmuje podstawową wiedzę z zakresu medycyny perinatalnej, ale również ukazuje potencjalne kierunki jej dalszego rozwoju, zgodnego z zasadami medycyny opartej na dowodach – _evidence based medicine._

Pragnę wyrazić serdeczne podziękowanie Autorom, reprezentującym wszystkie ośrodki akademickie w Polsce, za przyjęcie zaproszenia do współpracy i za trud włożony w przygotowanie monografii.

Szczególne podziękowania za pomoc w redagowaniu poszczególnych tomów kieruję do profesorów: Wiesława Markwitza, Tomasza Paszkowskiego, Ryszarda Poręby i Mirosława Wielgosia. Za szczególnie wartościowe uważam zaproszenie przez doświadczonych położników swoich uczniów do przygotowania poszczególnych rozdziałów monografii, gdyż w przyszłości, w znacznej mierze, to od nich będzie zależał poziom nauczania położnictwa w naszym kraju.

Współpraca z Wydawnictwem Lekarskim PZWL, a szczególnie inspiracja i otwartość na nowe pomysły jego pracowników, stanowiła podłoże powstania tej monografii. Wyrazem takiej współpracy jest między innymi umieszczenie na okładce zdjęcia jednej z rzeźb Xawerego Dunikowskiego z cyklu „Kobiety brzemienne”. Ma to dla mnie znaczenie symboliczne, została ona bowiem wykorzystana przed ponad 50 laty w pamiętnikach pierwszej konferencji Sekcji Medycyny Perinatalnej Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego zorganizowanej w Poznaniu.

Grzegorz H. BręborowiczROZDZIAŁ 2 MATERIAŁY I NARZĘDZIA W POŁOŻNICTWIE RAFAŁ KOCYŁOWSKI

2.1 Wstęp

W celu prawidłowego gojenia się rany jej brzegi powinny być do siebie zbliżone w możliwie anatomiczny sposób i odpowiednio przytrzymane przez materiał szewny. W ciągu wieków stosowano różne metody i substancje służące temu celowi. Pierwsze wzmianki pochodzą już sprzed ponad 4 tysięcy lat, kiedy do szycia ran używano włosów zwierząt, kory drzew, włókien roślinnych czy cienkich drucików z różnych metali (złoto, srebro, żelazo, stal). Później zaczęto stosować nici jedwabne oraz wywodzące się ze ściany jelit zwierząt wyroby katgutowe. W czasach nowożytnych wprowadzono wiele materiałów syntetycznych o unikatowych, niewystępujących w przyrodzie właściwościach. Pomimo wielu badań i poszukiwań nie udało się dotychczas wyprodukować jednej uniwersalnej nici służącej do szycia wszystkich typów ran i tkanek. Oprócz nici chirurgicznych, stanowiących najpopularniejszy sposób zbliżenia brzegów uszkodzonych tkanek, w zamykaniu ran stosuje się również staplery (zszywacze), które mają skracać czas operacji, oraz różnego rodzaju kleje tkankowe, głównie w celach kosmetycznych (chirurgia plastyczna, rany u dzieci) .

2.2. Cechy szwu chirurgicznego

Idealny materiał zamykający rany powinien:

- z odpowiednią siłą zbliżać brzegi rany i przytrzymywać je ze sobą w celu optymalnego zagojenia się;

- wywoływać minimalną odpowiedź tkankową i reakcję zapalną;

- być wygodny w posługiwaniu się podczas zamykania rany i odpowiednio podatny;

- charakteryzować się łatwością produkcji i procesu sterylizacji oraz uniemożliwiać rozwój mikroorganizmów;

- odznaczać się brakiem cech elektrostatycznych, alergicznych, onkogennych czy kapilarnych;

- być niedrogi i łatwy do przechowywania .

Materiały wykorzystywane w położnictwie i ginekologii bazują na osiągnięciach chirurgii ogólnej, co ułatwia ich szybkie wprowadzanie do klinicznego zastosowania. Tkanki zmienione ciążowo cechują się głównie zwiększonym ukrwieniem oraz uwodnieniem, co wymaga pewnych modyfikacji techniki operacyjnej, która jednak nadal pozostaje zgodna z kanonami wiedzy i praktyki chirurgicznej.

2.3 Etapy gojenia się rany

Mimo odkrywania coraz to nowych cytokin, modulatorów i innych mediatorów biorących udział w powstawaniu blizny, w celach poznawczych i systematyzacji naukowej tradycyjnie proces fizjologicznego gojenia rany dzieli się na 3 fazy:

- faza zapalenia (niedokrwienia i hipoksji);

- faza proliferacji (namnażania się komórek);

- faza przebudowy (remodelowania).

2.3.1 Etap zapalenia (do 4–6 dni od momentu urazu)

Początkowy etap gojenia się rany charakteryzuje się niedokrwieniem i hipoksją wskutek działania mechanizmów naczyniowych i tkankowych. Uszkodzona tkanka niemal natychmiast produkuje substancje mające za zadanie ograniczenie obszaru zranienia i odbudowę już dokonanego zniszczenia. W procesie tym biorą udział m.in. makrofagi, neutrofile i płytki krwi. Przerwanie ciągłości błony komórkowej skutkuje uwolnieniem tromboksanu A2 i prostaglandyny F2-α, będących silnymi promotorami obkurczenia naczyń krwionośnych. W efekcie uszkodzone naczynie krwionośne ulega obkurczeniu, a utrata krwi zostaje zminimalizowana (faza niedokrwienia). Obnażenie światła naczynia wysłanego śródbłonkiem uruchamia ponadto kaskadę krzepnięcia zarówno wewnątrz-, jak i zewnątrzpochodną, przyciągając do miejsca uszkodzenia trombocyty, które wespół z czynnikiem von Willebranda doprowadzają do zamknięcia światła przerwanego naczynia krwionośnego. Dochodzi do powstania skrzepu składającego się m.in. z fibryny, fibronektyny, trombiny, składników dopełniacza, kolagenu i płytek krwi, a jego głównym zadaniem jest stwarzanie środowiska dla napływających komórek zapalnych. Umożliwia to ich komunikację i interakcję poprzez:

- wydzielanie mediatorów komórkowych (cytokiny, prostaglandyny, serotonina itp.) jako swego rodzaju sygnał alarmowy i „wołanie o pomoc”;

- podtrzymywanie i nasilanie tego sygnału komórkowego w drodze tworzenia swoistych kompartmentów w obrębie skrzepu;

- wspomaganie przybywających komórek zapalnych w procesie wymiany informacji między nimi i koordynacji reakcji zapalnych.

Monocyty dzięki temu skomplikowanemu procesowi zapalnemu stają się makrofagami odpowiedzialnymi za komunikację międzykomórkową w rejonie rany, stymulują angiogenezę, powstawanie keratynocytów oraz transformację fibroblastów. Rola obecnych w miejscu uszkodzenia neutrofilów sprowadza się głównie do

konsumowania bakterii i resztek martwych komórek gospodarza .

2.3.2 Etap proliferacji (4–14 dni po urazie)

Druga faza gojenia się rany to wielki proces produkcji nowych komórek. Makrofagi powstałe z monocytów zaczynają wydzielać tlenek azotu (NO), który rozszerzając obkurczone wcześniej naczynia krwionośne, doprowadza do napływu ogromnej ilości materiału budulcowego i komórkowego. Komórki nabłonka, pobudzone i odżywione przez wiele czynników wzrastania, dzielą się intensywnie, tworząc strup na powierzchni rany w celach ochronnych, a następnie migrują z brzegu rany w głąb tkanek i namnażają się, tworząc bliznę. Równolegle komórki śródbłonka również proliferują, tworząc nowe kapilary krwionośne i rozbudowując dotychczasową sieć naczyniową. O ile etap zapalenia może zachodzić w środowisku względnie beztlenowym, o tyle faza proliferacji wymaga ogromnych ilości energii dla nowo powstających komórek, do czego potrzeba ATP oraz obfitego dowozu tlenu i substancji budulcowych, co zapewnia zainicjowana w tej fazie angiogeneza.

Rozpoczyna się proces ziarninowania (granulacji), polegający na rekrutacji fibroblastów z otaczających nieuszkodzonych tkanek, które produkują i deponują w ranie znaczne ilości kolagenu typu III, fibronektyny i glikozaminoglikanów, tworzących pierwotną macierz międzykomórkową (_matrix_). Etap ten podlega wzmocnieniu przez czynniki parai autokrynne .

2.3.3 Etap dojrzewania i remodelowania (tydzień–rok po urazie)

Ostatnia faza gojenia się rany polega na tworzeniu pełnowartościowej, mocnej blizny. Powstała na drugim etapie ziarnina charakteryzuje się gorszymi parametrami biofizycznymi i mniejszą wytrzymałością (słabsze wiązania kolagenowe) niż ostateczna blizna, w której kolagen ulega wysokiemu uporządkowaniu. Zaburzenia gojenia na etapie dojrzewania mogą skutkować powstaniem słabej blizny lub, w przypadku nadmiernego remodelowania, doprowadzić do wytworzenia nadmiernej tkanki bliznowej, czyli keloidu.

Miofibroblasty kurczą się, zmniejszając rozmiary blizny i ilość kolagenu koniecznego do wypełnienia rany, który jeszcze bardziej obkurcza ją, tworząc mostki między swoimi włókienkami. Odkładanie się kolagenu ma miejsce jeszcze przez kolejne 4–6 tygodni, podczas których cienkie włókienka, początkowo ułożone równolegle do powierzchni rany, stają się grubsze i podlegają reorientacji, tak aby zapewnić najmniejsze napięcia wewnątrz blizny. Prowadzi to do stopniowego wzrostu wytrzymałości blizny, tak że po tygodniu uzyskuje ona 3% swojej końcowej siły, po 3 tygodniach wytrzymałość sięga 30%, aby po 3 miesiącach wykazywać 80% ostatecznej siły. Blizna nigdy nie uzyskuje takiej wytrzymałości jak tkanka nieuszkodzona .

Obecność każdego ciała obcego w ranie (np. materiału szewnego) zakłóca fizjologiczny proces gojenia się, głównie z powodu nasilenia i wydłużenia reakcji zapalnej organizmu. Zapalenie trwa dopóty, dopóki obecne jest ciało obce, podczas gdy w warunkach fizjologicznych okres ten wynosi ok. 7 dni, po których następuje faza ziarninowania. W efekcie przedłużającej się fazy zapalnej i zakłóconej fazy ziarninowania wywołanej ciałem obcym blizna staje się słabsza i obfitsza. Nasilenie zapalnych reakcji tkankowych zależy w głównej mierze od właściwości chemicznych zastosowanych nici i ich struktury fizycznej .

Szwy pochodzenia odzwierzęcego (katgut) były najczęściej stosowanymi do szycia materiałami wchłanialnymi do czasu wynalezienia w latach 70. XX wieku syntetycznych materiałów rozpuszczalnych. Katgut produkowany jest z jelit owczych (warstwa podśluzówkowa) lub krowich (warstwa surowicza). Jelita dzielone są na wąskie taśmy, następnie zanurzane w formaldehydzie i poddawane skręceniu jak w linie. Kolejne etapy wytwarzania katgutu obejmują suszenie, zagruntowanie i polerowanie (ścieranie) do wybranego rozmiaru. W ten sposób powstaje tzw. katgut zwykły. W wyniku kąpieli takiej nici w roztworze trójtlenku chromu otrzymuje się nić powleczoną chromem, zwaną katgutem chromowanym. Powłoka chromowa wydłuża czas rozkładu nici i tym samym zwiększa siłę napięcia i wytrzymałość nitki .

Pomimo niezaprzeczalnych walorów szwów katgutowych i ich zasług dla rozwoju chirurgii, w dobie współczesnych szwów syntetycznych zastosowanie materiałów pochodzenia naturalnego jest coraz mniej uzasadnione. Po pierwsze, w procesie produkcji (skręcania) i obróbki (polerowania) nici katgutowych dochodzi do wielu mikropęknięć, rozdarć i drobnych uszkodzeń o nieprzewidywalnym charakterze, nasileniu i lokalizacji, co wybitnie osłabia strukturę nici i jej wytrzymałość. Uniemożliwia to otrzymywanie nici o stałym i powtarzalnym wzorcu podstawowych parametrów. Po drugie, rozkład i wchłanianie nici katgutowych w ranie odbywa się głównie przez makrofagi i neutrofile na drodze enzymatycznej proteolizy, która generuje znacznie większy odczyn zapalny niż hydrolizowane materiały syntetyczne oraz powoduje, że okres utrzymywania się tych nici w ranie jest mniej przewidywalny .

2.4 Charakterystyka nici chirurgicznych

Z praktycznego punktu widzenia materiały szewne do zamykania rany można sklasyfikować według następujących parametrów:

- pochodzenia (naturalne, syntetyczne);

- rozmiaru (grubość, średnica);

- wytrzymałość (nici, węzła);

- wchłanialności (wchłanialne, niewchłanialne);

- kompozycji (jednowłóknowe, czyli monofilamentowe; wielowłóknowe, czyli multifilamentowe);

- biomechaniki (sztywność, giętkość);

- struktury nici (gładka, z wypustkami).

2.4.1 Pochodzenie nici chirurgicznych

Szwy dzielą się na naturalne oraz pochodzenia syntetycznego. W pierwszej grupie dominuje katgut i jedwab, w drugiej różnego rodzaju polimery i kopolimery. Szwy naturalne ulegają biodegradacji na drodze proteolizy w środowisku enzymów wydzielanych przez komórki obronne (granulocyty, makrofagi itp.), co wzbudza znaczną reakcję zapalną organizmu w przeciwieństwie do nici syntetycznych rozkładanych w procesie hydrolizy .

W zakresie kodowania rozmiarów nici istnieją 2 główne klasyfikacje: jedna w Europie według Farmakopei Europejskiej (EP), a druga w Ameryce Północnej według Farmakopei Amerykańskiej (USP). Każda nić jest oznakowana dwiema cyframi: „0” i inną niż zero, np. 2–0 lub 2/0. Im większa pierwsza cyfra, tym mniejsza grubość nici. Standard amerykański rozróżnia dodatkowo materiał, z jakiego wykonana jest nić (naturalny lub syntetyczny), podczas gdy europejski koncentruje się jedynie na średnicy nici bez względu na jej rodzaj .

2.4.2 Rozmiary nici chirurgicznych

Logiczne wydaje się to, że im grubsza nić, tym jest ona bardziej wytrzymała, jednak przy tej samej numeracji (czyli grubości) nici różnią się tzw. minimalną siłą zerwania w zależności od rodzaju i materiału, z jakiego są wykonane. Nici naturalne (np. katgutowe chromowane) przy grubości 0 według USP (4 według EP), co odpowiada średnicy szwu minimum 0,4 mm, wytrzymują bez zerwania siłę do 2,77 kg w porównaniu do nici syntetycznej polidiaksonowej o tym samym kodzie, której grubość wynosi minimum 0,35 mm, a siła potrzebna do zerwania osiąga 3,9 kg .

2.4.3 Wytrzymałość nici chirurgicznych

Każdy materiał szewny cechuje określona wytrzymałość, najlepiej wyrażona siłą, jakiej trzeba użyć (w kilogramach lub funtach), aby rozerwać daną nić. Zazwyczaj są to dwie wartości, ponieważ jedna oznacza wytrzymałość nici na zerwanie bez zawiązanego węzła (wytrzymałość podłużna, bezwęzłowa), a druga bardziej praktycznie opisuje siłę, przy jakiej zrywa się nić zawiązana na węzeł (wytrzymałość poprzeczna, węzłowa). Parametry siły rozerwania nici opisują wytrzymałość materiału tylko w warunkach _ex vivo_ zaraz po wyciągnięciu z opakowania, pomijając wpływ innych czynników, w tym szczególnie środowiska tkankowego, w jakim nić zostanie umieszczona. Szwy z wypustkami (kolczaste) opisuje tylko parametr wytrzymałości podłużnej, ponieważ nici tych nie wiąże się po założeniu na ranę .

2.4.4 Wchłanialność nici chirurgicznych

Każdy aktualnie używany materiał szewny stanowi ciało obce, które wywołuje reakcje zapalne organizmu negatywnie odbijające się na procesie gojenia się rany i jakości blizny. Wchłanialność szwu oznacza _de facto_ kompromis między czasem zbliżenia rany, tak aby się prawidłowo zagoiła, a okresem usuwania ciała obcego generującego odpowiedź obronną organizmu. Idealny materiał do szycia rany to taki, który w stałym napięciu utrzymuje tkanki po zszyciu tak długo, aż się utworzy pełnowartościowa blizna, a następnie zanika bez reakcji zapalnej ze strony organizmu. Do lat 30. ubiegłego wieku dominowały szwy naturalne: katgutowe (wchłanialne) i jedwabne (niewchłanialne). Wraz z wynalezieniem w latach 40. materiałów syntetycznych, takich jak nylon, poliestry czy polipropyleny, arsenał chirurgiczny wzbogacił się o nowe niewchłanialne nici syntetyczne. Katgut pozostawał jedyną opcją szwu wchłanialnego. Lata 70. przyniosły postęp w zakresie wchłanialnych nici syntetycznych o różnym czasie absorpcji. W porównaniu do nici naturalnych nici syntetyczne cechowały się bardziej przewidywalną wytrzymałością oraz biodegradacją. Ponadto wywoływały mniejszą reakcję zapalną, gdyż nie zawierały białek. Przy użyciu takich nici rany goiły się szybciej, a blizny były mocniejsze .

2.4.5 Budowa nici chirurgicznych

Proces produkcji pierwszych syntetycznych wchłanialnych nici chirurgicznych (np. poliglaktyna 910) obejmował rozciągnięcie materiału wyjściowego o kilkaset procent początkowej długości w celu pozbawienia go kurczliwości. Powstałe w ten sposób pojedyncze włókno (filament) było jednak zbyt sztywne, aby utworzyć samodzielnie nić o określonej grubości. Dlatego splatało się razem wiele cienkich włókienek i poddawało dalszej obróbce, otrzymując nić o pożądanej grubości. W ten sposób pojawiły się tzw. szwy multifilamentowe łączące cechy wytrzymałości nici syntetycznej z podatnością pojedynczego włókienka. W latach 80. wprowadzono nowe kopolimery (np. polidioksanon) umożliwiające powstanie włókienka zarówno o dużej wytrzymałości, jak i wystarczającej giętkości, aby wykonać z niego nić monofilamentową .

Kolejnym przełomem było wprowadzenie pod koniec ubiegłego i na początku tego milenium szwów syntetycznych monofilamentowych wchłanialnych o typie blokowym cechujących się krótszym okresem wchłaniania oraz lepszymi parametrami giętkości. Elementy (tzw. bloki) miękkie mają odpowiadać za podatność nici blokowej i jej giętkość, a elementy twarde – za jej wytrzymałość i odporność na rozciąganie. W zależności od liczby typów kopolimerów zastosowanych do produkcji nici blokowych wyróżnia się szwy dwublokowe, trzyblokowe i wprowadzone w 2002 roku szwy czteroblokowe. Uzyskano w ten sposób krótszy czas absorpcji szwów wynoszący odpowiednio 119, 110 i 56 dni bez utraty wytrzymałości w czasie gojenia się rany. Kontynuacją poszukiwań coraz szybciej rozpuszczalnych nici było zastosowanie napromieniowania rentgenowskiego przyspieszającego proces hydrolizy i wypuszczenie na rynek w 2003 roku monofilamentu syntetycznego o średnim czasie wchłaniania wynoszącym tylko 42 dni .

Nici multifilamentowe wykonane są z przynajmniej dwóch włókienek skręconych ze sobą na kształt warkocza w celu utworzenia ostatecznego materiału szewnego. Z punktu widzenia gojenia się rany szew wielofilamentowy ma wiele wad w porównaniu z monofilamentowym. Po pierwsze, multifilament ze względu na swoją strukturę powoduje znacznie więcej mikrourazów przy przechodzeniu przez tkanki. Po drugie, nić wielofilamentowa wywołuje bardziej nasiloną reakcję zapalną, częściowo tłumaczoną przez fakt tworzenia węzła o większej objętości po zawiązaniu w porównaniu do monofilamentu tego samego rozmiaru. Po trzecie, multifilament wykazuje znacznego stopnia kapilarność, ułatwiając tym samym wprowadzanie bakterii w obręb rany i ich rozprzestrzenianie się w miejscu założenia szwów. Niemniej jednak pozytywnym wyróżnikiem szwu złożonego z wielu włókienek jest jego większa giętkość i podatność podczas operowania niż w przypadku monofilamentu .

2.4.6 Mechanika nici chirurgicznych

Giętkość określa łatwość, z jaką można manewrować nicią podczas szycia i wiązania węzłów. Generalnie szwy monofilamentowe są mniej podatne niż tego sa-mego rozmiaru multifilamenty. Ponadto nici sztywniejsze powodują wzmożoną odczynowość tkanek i zwiększają ryzyko powstania ropnia czy włókniaka wokół założonego szwu. Sztywność nici wywołuje efekt tzw. pamięci szwu, co znacznie utrudnia zawiązanie mocnego węzła i jego zniekształcenie. Szew naturalny katgutowy mimo struktury skręconego multifilamentu wykazuje negatywne tendencje sztywności monofilamentu .

2.4.7 Struktura powierzchni nici chirurgicznych

W latach 50. XX wieku w USA pojawiły się opatentowane nici z wypustkami o strukturze na podobieństwo drutu kolczastego wykorzystane po raz pierwszy do naprawy zerwanych ścięgien, jednak komercyjne oferty takich szwów zostały dopuszczone na rynek przez FDA dopiero w roku 2004. Szwy tego typu mogą mieć na jednym końcu wtopioną igłę podobnie jak szwy gładkie (nić jednokierunkowa), ale istnieje też drugi rodzaj tych nici z dwiema igłami przytwierdzonymi do obu końców nici kolczastej (nić dwukierunkowa). Szwy kolczaste występują w wersji wchłanialnej i niewchłanialnej, a surowcami do ich produkcji są głównie: polidiakson (PDO), poliglikon, poliglekapron 25, glikomer 631, nylon i polipropylen. W procesie tworzenia nici kolczastej pierwotnie gładka nić jest nacinana specjalnymi mikromaszynami wokół obwodu nitki, co powoduje powstanie dwóch rzędów wypustek zwróconych do siebie, w których każdy kolec jest oddalony od sąsiedniego o 0,88–0,98 mm. Przypomina to strukturę harpuna i pozwala zakotwiczyć szew kolczasty bez konieczności zawiązywania węzła na nici. Proces nacinania nici w oczywisty sposób osłabia jej strukturę i zmniejsza grubość. Dlatego w numeracji stosuje się oznaczenie o jeden stopień wyższe w porównaniu do odpowiednika w wersji gładkiej, czyli rozmiar 2–0 szwu kolczastego odpowiada grubości 3–0 szwu gładkiego .

Przy wyborze najlepszego szwu do danej procedury położniczej należy uwzględnić szereg czynników, takich jak struktura kolagenowa szytych tkanek, ich ukrwienie, działanie sił rozciągających w miejscu szycia czy ryzyko infekcji. Pomocna w tym procesie jest znajomość rodzajów materiałów szewnych z uwzględnieniem ich rozmiarów, wytrzymałości, wchłanialności, struktury filamentowej, sztywności oraz gładkości nici. Ze względu na swoje interesujące właściwości i brak konieczności umocowania w ranie za pomocą węzłów, co osłabia nić i utrudnia gojenie, szwy o strukturze kolczastej (wypustkowej) mogą stać się wartościową alternatywą dla tradycyjnych szwów gładkich .

2.5 Narzędzia i zestawy stosowane podczas zabiegów i operacji położniczych

1. Zestaw do porodu: nożyczki do nacięcia krocza, nożyczki do odpępnienia noworodka, pakiet gazików, pielucha, podkład, klamerka do zaciśnięcia pępowiny, rękawiczki, miska nerkowata, dren i cewnik do odśluzowania górnych dróg oddechowych noworodka.

Rycina 2.1. Zestaw porodowy do nacięcia krocza, przecięcia i zabezpieczenia pępowiny oraz odessania nosa i gardła u noworodka.

2. Zestaw do gazometrii ze skalpu płodu: długi amnioskop, igłotrzymacz (Mayo–Hegar, Crile–Wood, Mathieu), pęseta (anatomiczna, chirurgiczna), jałowe pakiety z gazikami, jałowy nożyk i rękawiczki, heparynizowane kapilary.

Rycina 2.2. Zestaw do pobrania krwi płodu w celu śródporodowego oznaczania równowagi kwasowo-zasadowej/gazometrii.

3. Zestaw do porodu kleszczowego: kleszcze położnicze, zestaw do porodu, leki do miejscowego znieczulenia krocza, cewnik do cewnikowania pęcherza moczowego.

Rycina 2.3. Kleszcze położnicze typu Naegellego.

4. Zestaw do porodu wyciągaczem próżniowym: ssak elektryczny, jałowe dreny, wyciągacz próżniowy, zestaw do porodu, leki do znieczulenia miejscowego, cewnik do cewnikowania pęcherza moczowego.

Rycina 2.4. Zestaw do próżniowej trakcji podczas II okresu porodu.

5. Zestaw do zszycia krocza: wzierniki (Kallmorgen), nożyczki (Metzenbaum, Sims, Bush, Braun-Stadler), igłotrzymacz (Mayo–Hegar, Crile–Wood, Mathieu), kleszczyki (Pean), pęsety (chirurgiczne, anatomiczne), kulociąg (Schroeder, Braun, Pozzi), chusta podkładowa, gaziki, nici chirurgiczne, rękawiczki, strzykawka, igły, roztwór do znieczulenia (lignokaina 2% 20 ml).

Rycina 2.5. Zestaw do przeprowadzenia zszycia krocza.

6. Zestaw do poporodowego skrobania jamy macicy: zestaw do zszycia krocza, skrobaczka „Recamier” ostra.

Rycina 2.6. Zestaw do przeprowadzenia instrumentalnego skrobania jamy macicy i następczego zszycia krocza.

7. Zestaw do ręcznego wydobycia popłodu po porodzie: zestaw do poporodowego skrobania jamy macicy, specjalne jałowe długie rękawice sięgające przynajmniej do łokcia operatora.

Rycina 2.7. Zestaw do przeprowadzenia ręcznego wydobycia popłodu, instrumentalnego skrobania jamy macicy i następczego zszycia krocza.

Rycina 2.8. Zestaw do pobrania krwi pępowinowej po porodzie do oznaczania równowagi kwasowo-zasadowej (igły, heparynizowane kapilary).

Piśmiennictwo

1. Alessandri F. i wsp.: _Unidirectional barbed suture versus continuous suture with intracorporeal knots in laparoscopic myomectomy: a randomized study_. J. Minim. Invasive Gynecol.

2. Barham R.E. i wsp.: _Comparison of wound strength in normal, radiated and infected tissues closed with polyglycolic acid and chromic catgut sutures_. Surg. Gynecol. Obstet., 1978, 146: 901–907.

3. Chu C.C., Greisler H.P., von Fraunhofer J.A. (red.): Wound Closure Biomaterials and Devices. CRC Press, Boca Raton, FL, 1997.

4. Greenberg J.A., Einarsson J.I.: _The use of bidirectional barbed suture in laparoscopic myomectomy and total laparoscopic hysterectomy_. J. Minim. Invasive Gynecol., 2008, 15: 621–623.

5. Högström H. i wsp.: _Tension leads to increased neutrophil accumulation and decreased laparotomy wound strength_. Surgery, 1990, 107: 215–219.

6. Kim J.C. i wsp.: _Comparison of tensile and knot security properties of surgical sutures_. J. Mater. Sci. Mater. Med., 2007, 18: 2363–2369.

7. Molokova O.A. i wsp.: _Tissue reactions to modern suturing material in colorectal surgery._ Bull. Exp. Biol. Med., 2007, 143: 767–770.

8. Murtha A.P. i wsp., _Evaluation of a novel technique for wound closure using a barbed suture._ Plast. Reconstr. Surg., 2006, 117: 1769–1780.

9. Rashid R.M. i wsp.: _Breaking strength of barbed polypropylene sutures: rater-blinded, controlled comparison with nonbarbed sutures of various calibers_. Arch. Dermatol., 2007, 143: 869–872.

10. Trimbos J.B. i wsp.: _Factors relating to the volume of surgical knots_. Int. J. Gynaecol. Obstet., 1989, 30: 355–359.

11. Villa M.T. i wsp.: _Barbed sutures: A review of the literature_. Plast. Reconstr. Surg., 2008, 121: 102e–108e.

12. Weld K.J. i wsp.: _Evaluation of a novel knotless self-anchoring suture material for urinary tract reconstruction_. Urology, 2006, 67: 1133–1137.