Porada pielęgniarki w podstawowej opiece zdrowotnej - ebook

AUTORZY

Dr n. prawnych Anna Augustynowicz

Zakład Ekonomiki Zdrowia i Prawa Medycznego,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med., mgr piel. Olga Bielan

Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego,
Katedra Pielęgniarstwa, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Mgr Katarzyna Chmielewska

Domowa Opieka Medyczna Do-Med Sp. z o.o.

Dr hab. n. med. Monika Aldona Chorąży

Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. o zdr., mgr piel. Michał Dąbrowski

Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa internistycznego i pielęgniarstwa anestezjologicznego, Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. o zdr., mgr piel. Grażyna Dykowska

Specjalista w dziedzinie organizacji i zarządzania, Zakład Ekonomiki Zdrowia i Prawa Medycznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. o zdr., mgr piel. Beata Dziedzic

Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego,
Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych,
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med., mgr piel. Wiesław Fidecki

Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego, specjalista w dziedzinie promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej, Pracownia Umiejętności Klinicznych, Katedra Rozwoju Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Mgr piel. Agnieszka Fidos

Specjalista pielęgniarstwa epidemiologicznego, pielęgniarka epidemiologiczna, specjalista ds. epidemiologii, Wojewódzki Szpital Zakaźny w Warszawie;
Dział Logistyki Medycznej, Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Dr hab. n. o zdr., mgr piel. Mariola Głowacka, prof. uczelni

Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego, specjalista w dziedzinie organizacji i zarządzania, Zakład Pielęgniarstwa, Katedra Zintegrowanej Opieki Medycznej, Akademia Mazowiecka w Płocku

Mgr piel. Marika Guzek

Instytut Nauk o Zdrowiu, Wydział Nauk Medycznych i Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Przyrodniczo-Humanistyczny w Siedlcach;
Centrum Medyczno-Diagnostyczne Sp. z o.o.

Dr n. o zdr., mgr piel. Marta Hreńczuk

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. o zdr., mgr piel. Anna Idzik

Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa Nauk, Społecznych i Medycznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med., dr n. o zdr., mgr piel. Marzena Jaciubek

Zakład Podstaw Pielęgniarstwa, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Ilona Joniec-Maciejak

Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr piel., mgr pedagogiki Grażyna Kaca

Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego, Przychodnia Lekarska w Samodzielnym Zespole Publicznym Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa-Mokotów; Uczelnia Łazarskiego w Warszawie;
Akademia Humanistyczno-Ekonomiczna w Łodzi – Filia w Warszawie

Mgr piel. Jan Kachaniuk

Specjalista w dziedzinie medycyny społecznej i w dziedzinie organizacji ochrony zdrowia, Instytut Nauk o Zdrowiu, Katolicki Uniwersytet Lubelski

Dr n. med., mgr piel. Hanna Kachaniuk

Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego,
Instytut Zdrowia i Gospodarki, Karpacka Państwowa Uczelnia

Mgr piel. Barbara Knoff

Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego,
Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. o zdr., mgr piel., mgr pedagogiki Ewa Kobos

Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa zachowawczego, Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych, Warszawski
Uniwersytet Medyczny

Dr n. społ., mgr psychologii Agnieszka Kolek

Państwowa Uczelnia Zawodowa im. Ignacego Mościckiego w Ciechanowie

Lek. Agnieszka Kołodziejska

Powiatowe Centrum Zdrowia Sp. z o.o., Szpital im. dr Jadwigi Obodzińskiej-Król w Malborku

Prof. dr hab. n. med. Maria Kózka

Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Uniwersytet Jagielloński Collegum Medium

Dr hab. n. o zdr., mgr piel. Edyta Krzych-Fałta

Zakład Podstaw Pielęgniarstwa, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med., dr n. o zdr., mgr piel. Izabella Krzykwa

Zakład Podstaw Pielęgniarstwa, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. o zdr., mgr piel., mgr pedagogiki Anna Leńczuk-Gruba

Specjalista pielęgniarstwa internistycznego, Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr piel. Elżbieta Lisicka

Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. hum., socjolog Rafał Maciąg

Zakład Komunikacji Medycznej, Centrum Edukacji Humanistycznej
i Społecznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. hum., mgr piel. Małgorzata Marcysiak

Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego, Zakład Pielęgniarstwa i Kształcenia Podyplomowego, Państwowa Uczelnia Zawodowa
im. Ignacego Mościckiego w Ciechanowie

Dr n. hum., mgr psychologii Miłosz Marcysiak

Zakład Pielęgniarstwa i Kształcenia Podyplomowego, Wydział Nauk
o Zdrowiu i Nauk Społecznych, Państwowa Uczelnia Zawodowa
im. Ignacego Mościckiego w Ciechanowie

Mgr farm. Magdalena Niedzielko

Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Beata Ostrzycka

Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, specjalista
zdrowia publicznego, Szkoła Zdrowia Publicznego, Collegium Medicum,
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie;
Samodzielny Gminny Zakład Opieki Zdrowotnej w Dywitach

Dr n. o zdr., mgr piel. Tomasz Piątek

Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa chirurgicznego,
Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. o zdr., mgr piel. Mariola Pietrzak

Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego,
Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. o zdr., mgr piel. Karolina Prasek

Zakład Podstaw Pielęgniarstwa, Warszawski Uniwersytet Medyczny; Medicover Sp. z o.o.

Prof. dr hab. n. med., dr h.c. Piotr Radziszewski

Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr pedagogiki, lic. piel. Marzenna Romańska

Samodzielny Zespół Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego
Warszawa Praga-Północ

Dr n. med., dr n. o zdr., mgr piel. Anna Sadowska

Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. o zdr., mgr piel. Zofia Sienkiewicz

Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego, specjalista w dziedzinie nauczania zdrowia publicznego, Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa,
Nauk Społecznych i Medycznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. o zdr. Matylda Sierakowska

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr hab. n. med. Grażyna Skotnicka-Klonowicz, prof. PUZ

Zakład Pielęgniarstwa i Kształcenia Podyplomowego, Państwowa Uczelnia Zawodowa im. Ignacego Mościckiego w Ciechanowie

Dr n. med., mgr piel. Katarzyna Krystyna Snarska

Zakład Medycyny Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Mgr piel. Alicja Szewczyk

Klinika Endokrynologii i Diabetologii, Instytut ,,Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie; Polska Federacja Edukacji w Diabetologii

Mgr piel. Paulina Wiesiołek

Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Irena Wrońska

Specjalista w zakresie zdrowia publicznego, Zakład Pielęgniarstwa,
Katedra Zintegrowanej Opieki Medycznej, Akademia Mazowiecka w Płocku

Mgr piel. Joanna Wierzbicka

Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa internistycznego, Zakład Pielęgniarstwa i Kształcenia Podyplomowego, Wydział Nauk o Zdrowiu
i Nauk Społecznych, Państwowa Uczelnia Zawodowa im. Ignacego Mościckiego w Ciechanowie

Dr n. o zdr., mgr piel. Grażyna Wójcik

Zakład Rozwoju Pielęgniarstwa, Nauk Społecznych i Medycznych, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. nauk o zdr., mgr piel. Mariusz Wysokiński

Specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa geriatrycznego, specjalista w dziedzinie promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej, Zakład Podstaw Pielęgniarstwa, Katedra Rozwoju Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Paweł Żuk

Centrum Medyczno-Diagnostyczne Sp. z o.o. w SiedlcachPRZEDMOWA

Do rąk Czytelników oddajemy podręcznik „Porada pielęgniarki w Podstawowej Opieki Zdrowotnej”. System ochrony zdrowia w Polsce, który obecnie ulega na naszych oczach transformacji, wskazuje nową rolę pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej w ramach realizacji świadczeń gwarantowanych. W centrum zainteresowania pracowników ochrony zdrowia znajduje się pacjent postrzegany poprzez pryzmat jego stanu zdrowia, umiejętności radzenia sobie w zdrowiu, chorobie i niepełnosprawności oraz motywacji do osiągania celów pozwalających mu egzystować na poziomie dobrej jakości życia, pomimo chorób czy niepełnosprawności.

Porada pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej jest nowym świadczeniem, które łączy w sobie kompetencje zawodowe z nowym spojrzeniem w kierunku zarządzania zdrowiem i chorobą, umożliwiając uzyskanie przez pacjenta oraz jego rodzinę umiejętności w samoopiece i samopielęgnacji. Treści zawarte w podręczniku przedstawiają fundamentalną wiedzę, niezbędną do realizacji opieki wobec pacjenta oraz jego rodziny w najczęściej spotykanych sytuacjach klinicznych i problemach zdrowotnych. Podstawowa opieka zdrowotna jest platformą wymagającą od pielęgniarek i lekarzy kompetencji społecznych o szerokiej gamie wiedzy oraz umiejętności z pogranicza: prawa, socjologii, psychologii, opieki społecznej i środowiskowej, etyki oraz ekonomiki zdrowia. Klamrą łączącą powyższe kompetencje jest szeroko pojęta edukacja zdrowotna, której realizacja powinna być dostosowana do możliwości podopiecznego i środowiska, w którym żyje.

Autorzy dołożyli wszelkich starań, aby wiedza zawarta w podręczniku była aktualna i praktyczna, oparta na dowodach naukowych (evidence-based nursing practise, EBNP), co pozwoli łatwiej zrozumieć trudne zagadnienia związane z procesem terapeutycznym i pielęgnacyjnym w realizacji nowych kompetencji. Mamy nadzieję, że publikacja będzie pomocna na wszystkich etapach kształcenia zawodowego i w praktyce zawodowej pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej.

Pragniemy gorąco podziękować wszystkim osobom zaangażowanym w powstanie podręcznika. Szczególnie chcemy złożyć podziękowania Autorom rozdziałów oraz pracownikom Wydawnictwa.

Mariola Pietrzak, Beata Ostrzycka, Zofia Sienkiewicz1. OPIEKA KOORDYNOWANA W PODSTAWOWEJ OPIECE ZDROWOTNEJ
GRAŻYNA WÓJCIK, KATARZYNA CHMIELEWSKA

1.1. Wprowadzenie w problematykę

W latach transformacji systemów opieki zdrowotnej podążanie w kierunku modelu opieki koordynowanej stało się jednym z najczęstszych celów i wyzwań, wskazywanych przez klinicystów, zarządzających, a także podmioty finansujące opiekę zdrowotną. Wszyscy jednogłośnie uznają, że wdrożenie założeń modelu opieki koordynowanej stanowi szansę na poprawę jakości i efektywności opieki zdrowotnej w poszczególnych dziedzinach, a długofalowo wpływać będzie korzystnie na sytuację epidemiologiczną i stan zdrowia ludności. Dlatego w ostatnich latach obserwujemy bardzo duże zainteresowanie i aktywność ośrodków naukowych w obszarze budowania nowych koncepcji organizacyjnych, a także aktywność legislacyjną umożliwiającą wdrażanie nowych rozwiązań systemowych.

Pielęgniarki, wsłuchując się w tę dyskusję, mogą jednak postawić proste pytanie: „Dlaczego dopiero teraz?”. Filozofia zawodu pielęgniarki od początku jego funkcjonowania, a także jego współczesna definicja, odwołują się do takich wartości i działań, jak:

• pomaganie człowiekowi w zdrowiu i chorobie;

• potęgowanie zdrowia;

• prowadzenie działań edukacyjnych dla jednostki i społeczności lokalnej;

• przygotowanie chorego i jego rodziny do samoopieki;

• planowanie opieki i wypisu/powrotu do zdrowia;

• zapewnienie komfortu i poszanowania potrzeb chorego w procesie leczenia.

W wielu zakresach praktyki zawodowej, takich jak pielęgniarstwo rodzinne, opieka zdrowotna nad dzieckiem czy opieka nad pacjentami niesamodzielnymi w ramach opieki długoterminowej, pielęgniarki nieprzerwanie zapewniają odbiorcom swoich usług świadczenia odpowiadające koncepcji opieki koordynowanej. Wyzwaniem dla całego środowiska pozostaje jednak aktywne włączenie się w prace koncepcyjne nad nowymi rozwiązaniami i uniwersalne wykorzystanie dorobku pielęgniarstwa.

1.2. Trochę historii

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ), zgodnie z założeniami przyjętymi w 1978 roku przez Światowe Zgromadzenie Zdrowia (World Health Assembly) w dokumencie strategicznym „Deklaracja z Ałma-Aty” miała się stać podstawowym systemem gwarantującym realizację celu „Zdrowie dla wszystkich do 2000 roku”. Nasuwa się pytanie, czy faktycznie, zgodnie z ówczesnymi zapewnieniami, wszystkie rządy i osoby odpowiedzialne za sprawy zdrowia oraz społeczność międzynarodowa podjęły działania mające na celu ochronę i promocję zdrowia wszystkich ludzi na świecie, a podstawową opiekę zdrowotną uznano za klucz do uzyskania wskazanych celów.

W Polsce z biegiem tych lat podejmowano wiele działań, by zreformować system ochrony zdrowia i zapewnić realizację powyższego celu.

Jednym z tych działań było podjęcie prac nad wdrożeniem koncepcji opieki koordynowanej w POZ. Zgodnie bowiem z tezą Guusa Schrijversa, holenderskiego naukowca i wykładowcy renomowanych uniwersytetów europejskich, wybitnego specjalisty w dziedzinie ekonomiki zdrowia i zdrowia publicznego, „opieka koordynowana może pomóc systemom opieki zdrowotnej zrealizować potrójne założenia: poprawy zdrowia populacji, podwyższenia jakości opieki indywidualnej oraz zmniejszenia kosztów w przeliczeniu na osobę”.

Ramy strategiczne koncepcji opieki koordynowanej zawarte były w dokumencie „Krajowe Ramy Strategiczne. Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020”, wyznaczającym zasady wydatkowania środków z Funduszy Europejskich na ten okres. W dokumencie zdefiniowano pojęcie opieki koordynowanej i przedstawiono plan wdrożenia jej koncepcji. Zgodnie z ówczesnymi założeniami implementacja koncepcji opieki koordynowanej w Polsce miała nastąpić w trzech etapach (fazach). Zasadniczym celem etapu I miało być wprowadzenie takich standardów organizacyjnych i medycznych, a także modelu finansowania świadczeń, które doprowadzą do integracji i koordynacji etapów profilaktyki diagnostyki, leczenia i rehabilitacji, Kolejnym elementem procesu wdrażania opieki koordynowanej był etap II, tj. faza testowa (pilotażowa) wypracowanych modeli opieki koordynowanej w wybranych lokalizacjach, a następnie etap III – faza wdrożeniowa (finalna) w całym kraju.

Należy podkreślić, że wpisanie opieki koordynowanej do tego dokumentu poprzedzone było licznymi spotkaniami eksperckimi i debatami zainicjowanymi w 2013 roku przez Ministerstwo Zdrowia (MZ), Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) oraz Bank Światowy. Przesłanką systemową do podjęcia tych dyskusji był podkreślany wówczas problem rozdrobnienia realizacji świadczeń skutkujący niską efektywnością i wydajnością systemu opieki zdrowotnej w Polsce, odzwierciedloną m.in. bardzo słabą oceną w rankingu zwanym Europejski Konsumencki Indeks Zdrowia (Euro Health Consumer Index, EHCI). W 2013 roku Polska zajmowała dalekie 31. miejsce (na 35 ocenianych państw).

Zidentyfikowane wówczas problemy Polski w obszarze organizacji systemu opieki zdrowotnej to m.in.:

• fragmentacja systemu sprzyjająca niskiej efektywności;

• racjonowanie dostępu przez system skierowań i kolejek;

• mała elastyczność podaży usług medycznych na zmieniające się potrzeby zdrowotne;

• brak odpowiedzialności finansowej za podejmowane decyzje terapeutyczne;

• przerzucanie kosztów na wyższe i droższe poziomy opieki zdrowotnej;

• brak przepływu informacji między różnymi segmentami sektora usług zdrowotnych.

Partnerska współpraca z Bankiem Światowym zaowocowała wówczas wydaniem raportu pt. Opieka koordynowana projekt modeli do programu pilotażowego, strategia wdrożenia, który zawierał rekomendacje i szczegółowe praktyczne rozwiązania dotyczące wdrożenia opieki koordynowanej w Polsce. Na pierwszym etapie opracowano model opieki koordynowanej dla podstawowej opieki zdrowotnej, który następnie był wdrażany w ramach projektu pilotażowego finansowanego ze środków Unii Europejskiej.

Wprowadzane obecnie w rozporządzeniach MZ i zarządzeniach Prezesa NFZ kluczowe zmiany w POZ dotyczące opieki koordynowanej zostały wypracowane na podstawie programu pilotażowego opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej POZ Plus, realizowanego w Polsce w latach 2018–2021, a finansowanego ze środków Funduszy Europejskich. Pilotaż był poprzedzony preselekcją świadczeniodawców w ramach projektu „Przygotowanie, przetestowanie i wdrożenie do systemu opieki zdrowotnej organizacji opieki koordynowanej” na mocy Zarządzenia Prezesa NFZ 48/2017/DAiS z dnia 3 lipca 2017 roku.

Celem pilotażu w ramach projektu POZ Plus było sprawdzenie, w jaki sposób model opieki koordynowanej, wypracowany we współpracy z Bankiem Światowym, może pomóc w zwiększeniu liczby działań profilaktycznych i edukacyjnych oraz poprawie zarządzania chorobą w podstawowej opiece zdrowotnej. W ramach pilotażu POZ Plus pacjent z chorobami przewlekłymi zyskał dostęp do dodatkowych usług diagnostycznych oraz rehabilitacyjnych, a lekarz POZ – możliwość szybkich konsultacji z innymi specjalistami opieki ambulatoryjnej, w tym z wykorzystaniem telemedycyny. Istotą wdrażanej w ramach pilotażu innowacji organizacyjnej była racjonalna i zaplanowana współpraca lekarza POZ z pozostałymi uczestnikami zaangażowanymi w proces udzielania świadczeń (m.in. lekarze specjaliści, pielęgniarki, edukatorzy zdrowotni, fizjoterapeuci, dietetycy), oparta na swobodnej komunikacji zarówno między personelem medycznym, jak i z pacjentem. Istotną funkcję w pilotażu pełnił koordynator, wspierany przez system informatyczny, umożliwiający wymianę informacji o zaplanowanych i zrealizowanych zdarzeniach medycznych. Oczywiście to na lekarzu POZ spoczywał obowiązek dbałości o efekty terapeutyczne oraz przebieg procesu leczenia i konsultacji pacjenta.

Analiza wdrożeniowa POZ Plus prowadzona w podmiotach zaangażowanych w realizację pilotażu potwierdziła bardzo duże zaangażowanie i kluczowe znaczenie pielęgniarek w realizacji zadań wynikających z programu, w szczególności:

• przeprowadzania oceny sytuacji zdrowotnej pacjenta;

• ustalania i wykonywania badań diagnostycznych;

• prowadzenia działań edukacyjnych;

• koordynacji wszystkich zdarzeń medycznych;

• dokumentowania całego procesu.

W ówczesnym stanie prawnym nie wszystkie z tych zadań mogły być samodzielnie autoryzowane przez pielęgniarki, np. ustalanie planu badań profilaktycznych i kierowanie na badania, co stanowiło poważne ograniczenie organizacyjne. Nieformalnie w wielu jednostkach zaangażowanych w realizację pilotażu pielęgniarki wchodziły w sposób naturalny w rolę koordynatora i podejmowały jego zadania.

Na podstawie analiz Narodowego Funduszu Zdrowia na zakończenie pilotażu okazało się, że wprowadzenie mechanizmów koordynacji w postaci koordynatora, współpracującego ze sobą zespołu medycznego oraz działań edukacyjnych przyczyniło się do poprawy samooceny stanu zdrowia pacjentów objętych testowanym modelem. Ponadto zwiększyła się samoświadomość pacjentów na temat swojego stanu zdrowia oraz świadomość odnośnie do potrzebnych działań medycznych. Pilotaż w opinii decydentów (MZ i NFZ) okazał się sukcesem i podstawą do wdrażania zmian systemowych.

1.3. Budowanie podstaw legislacyjnych i modelu opieki koordynowanej w Podstawowej Opiece Zdrowotnej

Konsekwencją przyjętych w dokumencie „Krajowe Ramy Strategiczne. Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020” celów i kierunków strategicznych działań było m.in. przyjęcie przez Sejm Ustawy z dnia 27 października 2017 roku o podstawowej opiece zdrowotnej, która określa cele i organizacje POZ, w tym definiuje opiekę koordynowaną w POZ. Uzasadnieniem wprowadzenia ustawy było zwiększenie znaczenia POZ i skoordynowanie jej z pozostałymi częściami systemu ochrony zdrowia. Przyjęte przepisy miały na celu zwiększenie efektywności POZ, a w szczególności usprawnienie procesu koordynacji leczenia w systemie ochrony zdrowia. W świetle przepisów ww. ustawy „koordynacja opieki zdrowotnej nad świadczeniobiorcą w systemie ochrony zdrowia polega na zintegrowaniu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, obejmujących wszystkie etapy i elementy procesu ich realizacji, z wykorzystaniem systemów teleinformatycznych, środków komunikacji elektronicznej lub publicznie dostępnych usług telekomunikacyjnych, ze szczególnym uwzględnieniem jakości i efektywności udzielanych świadczeń”.

Zgodnie z ustawą w ramach koordynacji opieki POZ powinna zapewnić profilaktyczną opiekę zdrowotną dostosowaną do wieku i płci świadczeniobiorcy oraz zidentyfikowanych problemów zdrowotnych jego i populacji objętej opieką, jak również badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne, zgodnie z indywidualnym planem diagnostyki, leczenia i opieki.

Ustawodawca, wprowadzając omawiane przepisy, uwzględnił długi okres vacatio legis dla przepisu dotyczącego praktycznego wdrażania opieki koordynowanej, dopiero więc od 1 października 2021 roku obowiązuje art. 14 ust. 2 ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej. Zobowiązuje on POZ do wyznaczenia osoby, do której zadań należy organizacja procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym udzielanie informacji o tym procesie oraz zapewnienie współpracy między osobami udzielającymi świadczeń zdrowotnych, czyli koordynatora. W przededniu wejścia w życie tego przepisu, tj. 30 września 2021 roku, zostało ogłoszone Zarządzenie Prezesa NFZ 160/2021/DAIS w sprawie warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej, w którym określono nowe zadania koordynatora w POZ.

Do zadań koordynatora należą budowanie relacji i nawiązywanie współpracy między wszystkimi podmiotami zaangażowanymi w proces realizacji i koordynacji świadczeń. Szczegółowe obowiązki określone w przedmiotowym zarządzeniu przedstawia tabela 1.1.

Tabela 1.1. Zadania koordynatora w POZ

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Koordynacja obiegu dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, w tym nadzór nad jej kompletnością
Nawiązywanie i utrzymywanie kontaktu ze świadczeniobiorcą i jego rodziną podczas procesu leczenia
Ustalanie terminów realizacji poszczególnych etapów opieki zdrowotnej, w tym profilaktyki i leczenia
Komunikacja między personelem administracyjnym a personelem medycznym zarówno podmiotu leczniczego, w którym jest zatrudniony, jak i innych świadczeniodawców zaangażowanych w proces udzielania świadczeń
Udzielanie informacji związanych z procesem koordynacji i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej
Analiza i udział w doborze populacji świadczeniobiorców objętych opieką do odpowiednich interwencji zdrowotnych
Monitorowanie realizacji indywidualnych planów opieki, o których mowa w art. 14 ust. 1 pkt 2 ustawy o POZ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Wprowadzone przepisy nie określają wymagań kwalifikacyjnych dla koordynatora w POZ. Przedmiotowe jego zadania może realizować każdy pracownik podstawowej opieki zdrowotnej, któremu zostaną w niej powierzone te nowe obowiązki. W dyskusjach nad wdrożeniem tego przepisu dominowały stanowiska, że powinien to być nowy etat najlepiej dla osoby z wykształceniem medycznym, komunikatywnej, dobrze poruszającej się w systemie zdrowotnym i lokalnym środowisku społecznym. Podkreślano, że to zbyt ważne zadanie, by było dodatkiem do innej pracy – powinna to być osoba dedykowana wyłącznie tym obowiązkom. Co jednak znamienne, o organizacji pracy koordynatora w POZ rozstrzygnął Prezes NFZ, wprowadzając w życie wysokość stawki kapitacyjnej za realizację nowych zadań tej osoby na bardzo niskim poziomie 5,88 zł. Dopiero w styczniu 2022 roku w nowelizacji zarządzenia w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej dodano przepis, zgodnie z którym do czasu wprowadzenia kolejnych zmian w zakresie rozwoju opieki koordynowanej (zakładano wówczas, że ich wdrożenie nastąpi nie wcześniej niż po upływie I kwartału 2022 roku) stawka kapitacyjna dotyczyć będzie zadania koordynatora związanego z promocją profilaktyki, tj. koordynowania procesu rekrutacji świadczeniobiorców do programów profilaktycznych oraz zapraszania świadczeniobiorców kwalifikujących się do danego programu.

De facto podjęto wówczas decyzję o stopniowym wdrażaniu opieki koordynowanej, zarówno odnośnie do warunków organizacyjnych realizacji umów, jak i ich finansowania. Planowano, że kolejnym krokiem będzie wprowadzenie programów zarządzania chorobą, czyli opieki koordynowanej dla pacjentów chorych przewlekle, i że sukcesywnie do programu będą włączane kolejne schorzenia i choroby: nadciśnienie, cukrzyca, zaburzenia rytmu serca, niewydolność serca, choroby tarczycy.

Faktycznym wypełnieniem ówczesnych planów stało się podpisanie przez Ministra Zdrowia w dniu 15 września 2022 roku rozporządzenia zmieniającego rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, które wchodzi w życie z dniem 1 października 2022 roku. Określono w nim choroby, które należy objąć opieką koordynowaną w ramach POZ.

Należą do nich:

• nadciśnienie tętnicze;

• choroba niedokrwienna serca;

• niewydolność serca;

• migotanie przedsionków;

• cukrzyca;

• astma;

• przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP);

• niedoczynność tarczycy;

• guzki tarczycy.

Na pierwszym etapie wdrażania nowego modelu opieki koordynowanej placówki POZ mogą wdrożyć alternatywnie wyłącznie jeden lub przykładowo dwa obszary z czterech grup chorób przewlekłych objętych opieką koordynowaną.

1.4. Zarządzanie zdrowiem i wybranymi chorobami oraz poprawa współpracy w Podstawowej Opiece Zdrowotnej jako istota opieki koordynowanej

Zgodnie z uzasadnieniem do rozporządzenia MZ wprowadzającego od stycznia 2023 roku pełny zakres opieki koordynowanej wskazane choroby są najczęstszymi chorobami przewlekłymi, które lekarze POZ diagnozują w trakcie udzielania świadczeń, jednak czynnikiem utrudniającym postawienie pełnej diagnozy oraz udzielanie kompleksowych świadczeń zdrowotnych jest m.in. brak dostępu do badań diagnostycznych. Wprowadzenie świadczeń opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej oraz finansowanie ich środkami z budżetu powierzonego ma na celu umożliwienie dostępu do badań diagnostycznych z zakresu kardiologii, diabetologii, pulmonologii, alergologii oraz endokrynologii i pozwoli na skuteczne wykrywanie i diagnozowanie ww. chorób przewlekłych.

Rozporządzenie przewiduje wprowadzenie i finansowanie w ramach budżetu powierzonego konsultacji lekarza POZ ze specjalistami w dziedzinie kardiologii, diabetologii, pulmonologii, alergologii i endokrynologii. Rozwiązanie to ma w założeniu ułatwić prowadzenie opieki kompleksowej nad pacjentem w ramach POZ, bez konieczności kierowania go do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS).

Rozporządzenie zakłada także opracowane Indywidualnych Planów Opieki Medycznej dla każdego pacjenta z wymienionymi wyżej chorobami przewlekłymi, co w założeniu powinno poprawić opiekę nad osobami chorymi przewlekle oraz przyczynić się do wdrożenia standardów opieki w przypadku chorób przewlekłych objętych opieką koordynowaną.

Indywidualny Plan Opieki Medycznej powinien zawierać zalecenia wskazane na rycinie 1.1.

Rycina 1.1. Elementy składowe Indywidualnego Planu Opieki Medycznej.

Ponadto planowane jest finansowanie w ramach budżetu powierzonego w zakresie opieki koordynowanej porad edukacyjnych prowadzonych przez pielęgniarki POZ oraz porad dietetycznych realizowanych przez dietetyków.

W rezultacie wprowadzanych zmian lekarze POZ uzyskają sposobność szybszego postawienia diagnozy oraz ustalenia terapii dzięki możliwości zlecenia większej liczby badań diagnostycznych, a także odbywania konsultacji z lekarzami specjalistami (pacjent–lekarz oraz lekarz POZ–lekarz specjalista).

Natomiast pacjenci zyskają w nowym modelu opieki koordynowanej:

• możliwość szybszego ustalenia diagnozy oraz określenia planu leczenia;

• dostęp do kompleksowych świadczeń opieki zdrowotnej;

• podwyższenie kompetencji w zarządzaniu chorobą, w tym nauczenie się zachowań sprzyjających zdrowiu.

Rozporządzenie określa ponadto warunki realizacji poszczególnych świadczeń opieki koordynowanej w nim wyszczególnionych, w tym:

• zakres świadczenia;

• organizację udzielania świadczenia;

• wymagania kwalifikacyjne dla kadry uczestniczącej w realizacji danego świadczenia;

• niezbędny sprzęt i aparaturę medyczną.

Należy podkreślić, że na podstawie rekomendacji zespołu ds. reformy POZ już w czerwcu 2022 roku wprowadzono w przepisach (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 czerwca 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej i Zarządzenie Prezesa NFZ nr 79/2022/DSOZ w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna) pierwszy etap budżetu przeznaczonego na nowe badania diagnostyczne, które poszerzają kompetencje lekarza POZ.

Uwzględniono wśród nich następujące badania:

• ferrytyna;

• witamina B₁₂;

• kwas foliowy;

• anty-CCP (cyclic citrullinated peptide – cykliczny peptyd cytrulinowy);

• CRP (C-reactive protein – białko C reaktywne) – szybki test ilościowy (dzieci do ukończenia 6. roku życia);

• przeciwciała anty-HCV (hepatitis C virus – wirus zapalenia wątroby typu C);

• badania kału – antygen Helicobacter pylori w kale;

• badania mikrobiologiczne – Strep-test.

Wymienione badania umożliwiają lekarzowi POZ:

• rozpoznanie przyczyny niedokrwistości;

• przeprowadzenie diagnostyki różnicowej w kierunku reumatoidalnego zapalenia stawów, a także zapalenia wątroby;

• podjęcie decyzji terapeutycznej dotyczącej wdrożenia antybiotykoterapii u dzieci z objawami infekcji lub o eradykacji Helicobacter pylori w chorobie wrzodowej żołądka.

W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2022 roku zmieniającym rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. 2022, poz. 1965) poszerzono panel badań w ramach budżetu powierzonego odpowiednio do rozszerzonego zakresu chorób objętych opieką koordynowaną (tab.1.2).

Poziom finansowania badań realizowanych w ramach budżetu powierzonego oraz poszczególnych świadczeń w ramach opieki koordynowanej określają przepisy szczegółowe Ministra Zdrowia i Prezesa NFZ, ale mając na uwadze fakt, że wdrażanie modelu opieki koordynowanej w ramach POZ znajduje się na wstępnym etapie organizacyjnym, a otoczenie społeczno-gospodarcze jest bardzo dynamiczne, należy oczekiwać stałych zmian w parametrach finansowania opieki koordynowanej w POZ.

Tabela 1.2. Nowe badania w ramach budżetu powierzonego w ramach opieki koordynowanej w POZ

Rodzaj badań

Nazwa badania

Badania biochemiczne i immunochemiczne

• Anty-TPO (przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej)

• Anty-TSHR (przeciwciała przeciw receptorom TSH)

• Anty-TG (przeciwciała przeciw tyreoglobulinie)

• Albuminuria (stężenie albumin w moczu)

• UACR

• BNP (NT-proBNP)

Diagnostyka ultrasonograficzna

• USG Doppler tętnic szyjnych

• USG Doppler naczyń kończyn dolnych

• ECHO serca przezklatkowe

Diagnostyka elektrofizjologiczna

• EKG wysiłkowe (próba wysiłkowa EKG)

• Holter EKG 24, 48 i 72 h (24–48–72-godzinna rejestracja EKG)

• Holter RR (24-godzinna rejestracja ciśnienia tętniczego)

Diagnostyka inwazyjna

• Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy (u dorosłych)

Diagnostyka czynnościowa

• Spirometria

• Spirometria z próbą rozkurczową

BNP (brain natriuretic peptide) – mózgowy peptyd natriuretyczny; EKG – elektrokardiogram; NT-proBNP – N-końcowy fragment (pro) peptydu natriuretycznego typu B; TPO – thyroid peroxidase; TG – tyreoglobulina; TSH (thyroid-stimulating hormone) – hormon tyreotropowy; TSHR (thyroid-stimulating hormone receptor) – receptor hormonu tyreotropowego; UACR (urine albumin-creatinine ratio) – wskaźnik albumina/kreatynina w moczu; USG – ultrasonografia.

Jednym ze szczegółowych warunków finansowania nowego modelu jest zróżnicowanie stawki za realizację poszczególnych zadań koordynatora w POZ: wartość stawki podstawowej, tj. 6,72 zł, dotyczy zadań wykonywanych przez koordynatora, związanych z budowaniem relacji między wszystkimi podmiotami zaangażowanymi w proces profilaktyki, do których zadań należą:

• promowanie profilaktyki, w tym wykonywanie badań profilaktycznych przez świadczeniobiorców;

• ustalanie terminów realizacji badań profilaktycznych dla świadczeniobiorców z grupy wiekowej osób powyżej 24. roku życia, przy założeniu, że liczba świadczeniobiorców objętych opieką koordynatora realizującego ww. zadania nie powinna przekraczać 5 tys. osób na 0,5 etatu przeliczeniowego.

Natomiast dla pozostałych zadań koordynatora w zakresie realizacji budżetu powierzonego opieki koordynowanej, w szczególności takich jak:

• monitorowanie obiegu dokumentacji medycznej świadczeniobiorcy, w tym nadzór nad jej kompletnością;

• nawiązywanie i utrzymywanie kontaktu ze świadczeniobiorcą i jego rodziną podczas procesu leczenia;

• ustalanie terminów realizacji poszczególnych etapów opieki zdrowotnej;

• zapewnienie komunikacji między personelem administracyjnym a personelem medycznym zarówno podmiotu leczniczego, w którym jest zatrudniony, jak i innych świadczeniodawców zaangażowanych w proces udzielania świadczeń;

• udzielanie informacji związanych z procesem koordynacji i funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej;

• analizowanie i udział w doborze populacji świadczeniobiorców objętych opieką do odpowiednich interwencji zdrowotnych;

• monitorowanie realizacji Indywidualnych Planów Opieki Medycznej,

ustalono wartość stawki większą – korygowaną współczynnikiem 1,25 wobec stawki bazowej dla świadczeniobiorców z grupy wiekowej osób powyżej 18. roku życia. Liczba świadczeniobiorców objętych opieką koordynatora realizującego ww. zadania nie powinna przekraczać 5 tys. osób na 1 etat przeliczeniowy.

1.5. Rola pielęgniarki Podstawowej Opieki Zdrowotnej w opiece koordynowanej

Przyjęte rozwiązania systemowe dla opieki koordynowanej w POZ przeszły długą drogę koncepcyjną, legislacyjną i badawczo-wdrożeniową w ramach realizacji ogólnopolskiego pilotażu. Aktualnie znajdujemy się w punkcie strategicznym, czyli w okresie ostatnich przygotowań do pełnego wdrożenia modelu opieki koordynowanej we wszystkich placówkach POZ w Polsce. Zważywszy na bardzo duże różnice w standardach organizacyjnych, kadrowych, technologicznych, ale także socjologicznych placówek POZ na terenie całego kraju (zarówno po stronie pracowników, jak i pacjentów), proces pełnego wdrożenia będzie musiał być rozłożony w czasie i podlegać licznym modyfikacjom.

Patrząc z perspektywy pielęgniarstwa, trudno, w zapisach ustawy czy w przepisach szczegółowych, doszukać się wyraźnego wzmocnienia pozycji zawodowej, czyli powierzenia pielęgniarkom POZ nowych kompetencji w ramach sprawowania opieki koordynowanej. Realizacja zadań edukacyjnych, udzielanie świadczeń profilaktycznych czy współudział w procesie koordynacji zdarzeń związanych z opieką i leczeniem pacjenta należały od dekad do kluczowych kompetencji pielęgniarek środowiskowych, rodzinnych, dzisiaj nazywanych pielęgniarkami POZ.

Autorzy koncepcji opieki koordynowanej POZ, a w ślad za nimi ustawodawca, nie odważyli się na jednoznaczne rozstrzygnięcie, jaki zakres nowych zadań związanych z wdrożeniem opieki koordynowanej i budżetu powierzonego będzie mogła samodzielnie realizować pielęgniarka.

Mogłyby to być przykładowo:

• ocena stanu zdrowia pacjenta;

• zlecanie niezbędnych badań;

• opracowywanie planu opieki i leczenia;

• monitorowanie stanu zdrowia pacjentów;

• kierowanie do innych placówek.

Zważywszy jednak na pogarszającą się sytuację kadrową w podstawowej opiece zdrowotnej oraz bardzo duże dysproporcje w dostępności do lekarza POZ na terenie kraju, należy przewidywać, że duży zakres nowych zadań w ramach opieki koordynowanej spadnie na barki pielęgniarek i personelu dedykowanego do obsługi pacjentów.

Zainteresowanie i gotowość do podejmowania przez pielęgniarki nowych wyzwań kompetencyjnych i organizacyjnych w POZ mogą być jednym z kluczowych czynników warunkujących powodzenie wdrożenia opieki koordynowanej. Postawa otwartości i odwagi do podejmowania nowych zadań może być też doskonałą receptą na budowanie faktycznego partnerstwa w zespołach POZ. Na obecnym etapie nie należy się zrażać niedoskonałością zapisów legislacyjnych dotyczących opieki koordynowanej czy brakiem realnych warunków do ich wdrożenia. Właśnie zaangażowani praktycy, czyli kompetentni i zmotywowani lekarze oraz pielęgniarki POZ, dokonają w najbliższych kilku latach dodefiniowania polskiego modelu opieki koordynowanej POZ. Pielęgniarki mają obecnie szeroko otwartą drogę do wyznaczenia swojej nowej roli w zespołach POZ, a tym samym odejścia od stereotypu „pielęgniarki zadaniowej” czy „wykonawczej” na rzecz pielęgniarki – samodzielnego profesjonalisty, rzecznika interesów zdrowotnych pacjenta oraz lidera zespołu POZ.

W ostatnich latach dokonało się wiele pozytywnych zmian w strukturze kompetencyjnej pielęgniarek POZ, do których należą bezdyskusyjnie:

• uprawnienie do samodzielnego ordynowania wybranych leków i materiałów medycznych;

• uprawnienie do kontynuacji leczenia farmakologicznego;

• poszerzenie kompetencji pielęgniarek i położnych do kwalifikacji pacjenta do wybranych szczepień ochronnych;

• proces wdrażania do praktyki porad pielęgniarskich.

Wszystkie te zmiany są swoistymi kamieniami milowymi w procesie budowania faktycznego Zespołu POZ i tworzą szanse na poprawę dostępności i jakości świadczeń zdrowotnych w podstawowej opiece zdrowotnej.

Długofalowym celem nowych rozwiązań systemowych jest aktywne włączenie pacjenta do działań na rzecz wzmocnienia swojego zdrowia lub, w przypadku choroby, przygotowanie go do samoopieki i monitorowania potencjalnych zagrożeń.

Dynamiczny wzrost potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, rozwój i dostępność nowych narzędzi technologicznych, a jednocześnie postępujący niedobór środków finansowych będą wymuszały w przyszłości na wszystkich udziałowcach systemu opieki zdrowotnej, czyli decydentach, profesjonalistach i także samych pacjentach, otwartość na nowe, dalekie od tradycyjnego podejście do procesu świadczenia usług zdrowotnych. Dlatego wszyscy profesjonaliści, w tym także pielęgniarki, w swoich działaniach powinni się koncentrować na odważnym poszukiwaniu i weryfikowaniu nowych konstruktywnych rozwiązań. Jednym z takich wyzwań staje się obecnie opieka koordynowana w POZ.

Piśmiennictwo

1. Krajowe Ramy Strategiczne. Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020.

2. Pietrzak M., Knoff B., Kryczka T.: _Pielęgniarstwo w Podstawowej Opiece Zdrowotnej_. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2021.

3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 czerwca 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. 2022, poz. 1293).

4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz.U. 2022, poz. 1965).

5. Schrijvers G.: _Opieka koordynowana – lepiej i taniej_. Narodowy Fundusz Zdrowia, Warszawa 2017.

6. Ustawa z dnia 27 października 2017 r. o podstawowej opiece zdrowotnej (Dz.U. 2012, poz. 2217).

7. Zarządzenie Prezesa NFZ 48/2017/DAiS z dnia 3 lipca 2017 r. w sprawie powołania Zespołu zadaniowego do spraw przeprowadzenia preselekcji świadczeniodawców w ramach projektu. Przygotowanie, przetestowanie i wdrożenie do systemu opieki zdrowotnej organizacji opieki koordynowanej (OOK) – Etap I. Opracowanie modeli zintegrowanej/koordynowanej opieki zdrowotnej dla Polski.