Postępowanie okołooperacyjne - ebook

BIBLIOTEKA CHIRURGA I ANESTEZJOLOGA

KOMITET REDAKCYJNY

PRZEWODNICZĄCY

prof. dr hab. n. med. WOJCIECH NOSZCZYK

CZŁONKOWIE

prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski

prof. dr hab. n. med. Wojciech Gaszyński

prof. dr hab. n. med. Ewa Mayzner-Zawadzka

prof. dr hab. n. med. Jerzy Polański

prof. dr hab. n. med. Kazimierz Rąpała

prof. dr hab. n. med. Wojciech Rowiński

WSPÓŁAUTORZY

lek. BOŻENA ANDRYS

prof. dr hab. n. med. LEON DROBNIK

dr n. med. ROMA HARTMANN-SOBCZYŃSKA

dr hab. n. med. PRZEMYSŁAW JAŁOWIECKI

prof. dr hab. n. med. JACEK JASTRZĘBSKI

prof. dr hab. n. med. WITOLD JURCZYK

dr n. med. KATARZYNA KARWOWSKA

prof. dr hab. n. med. ZDZISŁAW KRUSZYŃSKI

lek. AGNIESZKA KRZYWAŃSKA

prof. dr hab. n. med. ANDRZEJ KÜBLER

dr hab. n. med. KRZYSZTOF KUSZA

prof. dr hab. n. med. EWA MAYZNER-ZAWADZKA

dr n. med. HANNA PŁOTAST

prof. dr hab. n. med. ZBIGNIEW RYBICKI

lek. HANNA SKALISZ

dr n. med. PAWEŁ SOBCZYŃSKI

prof. WAM dr hab. n. med. ELŻBIETA SOKÓŁ-KOBIELSKA

prof. AM dr hab. n. med. JANINA SUCHORZEWSKA

prof. dr hab. n. med. TADEUSZ SZRETER

prof. dr hab. n. med. ROMAN SZULC

prof. dr hab. n. med. BOGNA WIERUSZ-WYSOCKA

dr hab. n. med. JERZY WORDLICZEK

lek. MAŁGORZATA ZŁOTOROWICZ

dr n. med. ZBIGNIEW ŻABAPRZEDMOWA

Medycyna okołooperacyjna, jako nowa gałąź wśród klinicznych dyscyplin medycznych, stanowi konsekwencję współczesnych kierunków rozwoju ochrony zdrowia. W odniesieniu do poddanych leczeniu operacyjnemu pacjentów rozwój ten powinien być podporządkowany merytorycznie, organizacyjnie i ekonomicznie optymalizacji opieki okołooperacyjnej.

W klasycznym podziale zadań obejmujących poddanego operacji pacjenta integrująca rola przypadała chirurgowi. Wprowadzenie środków farmakologicznych, umożliwiających wykonanie bezpiecznego znieczulenia, a także wprowadzenie wentylacji zastępczej znieczulanego pacjenta zrównoważyło znaczenie anestezjologa w jego relacjach z chirurgiem w obrębie sali operacyjnej. Naturalnym rozszerzeniem działań anestezjologa sprawującego opiekę nad znieczulanym i operowanym chorym było przedłużenie ich na okres bezpośrednio po operacji. Postępowanie takie spowodowało istotny spadek liczby związanych ze znieczuleniem i operacją powikłań.

Przedstawiona ewolucja podziału zadań w odniesieniu do operowanego pacjenta stanowiła przesłankę do zmiany modelu organizacji leczenia operacyjnego — z interwencyjnego na zapobiegawczy. W koncepcji tej postulowanym zadaniem anestezjologa w opiece okołooperacyjnej jest prowadzenie chorego przez jego całe „doświadczenie chirurgiczne”, a przedoperacyjna ocena stanu pacjenta kwalifikowanego do leczenia chirurgicznego oraz przygotowanie pacjenta do tego leczenia zyskały współcześnie rangę kliniki przygotowania przedoperacyjnego ze względu na znaczenie tego etapu dla wyników leczenia.

Integrowana przez anestezjologa opieka okołooperacyjna jest zamierzeniem, którego realizacja wymaga zgodnej współpracy przedstawicieli wielu specjalności. Kompetencje ich są wykorzystywane od chwili podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym do ukończenia stacjonarnego leczenia pacjenta poddanego operacji.

Problemom tym poświęcono niniejszą książkę stanowiącą kolejną, mamy nadzieję że znaczącą, pozycję w Bibliotece Chirurga i Anestezjologa. Do uczestnictwa w jej pisaniu pozyskano ekspertów również spoza kręgu anestezjologów, zgodnie z interdyscyplinarnym charakterem opieki okołooperacyjnej. Autorami rozdziałów są wykładowcy kursów kształcenia podyplomowego w anestezjologii i intensywnej terapii, organizowanych od 1995 r. przez Ośrodek Regionalny w Poznaniu Europejskiej Fundacji ds. Szkolenia w Anestezjologii (F.E.E.A.). Do udziału w realizacji dzieła zaproszono tych wykładowców, których prezentacje na wspomnianych kursach zostały ocenione odpowiednio wysoko przez uczestników, a tematyka ich wystąpień odpowiadała treści tej publikacji. Ufamy, iż zapewni to właściwy poziom merytoryczny książki, która powinna być pomocna w kształceniu ustawicznym lekarzy uczestniczących w opiece okołooperacyjnej. Intencją jej redaktorów było dostarczenie Czytelnikowi maksymalnej ilości praktycznych informacji, niezbędnych w realizacji właściwej opieki okołooperacyjnej, uzupełnionych wiedzą dotyczącą patomechanizmów okołooperacyjnych zaburzeń homeostazy.

Ocenę, czy treść książki odpowiada oczekiwaniom lekarzy praktyków, pozostawiamy Szanownym P.T. Czytelnikom.

Witold Jurczyk i Roman Szulc1 PRZYGOTOWANIE CHOREGO DO ZNIECZULENIA WITOLD JURCZYK, LEON DROBNIK

WSTĘP

Przygotowanie chorego do operacji jest dla powodzenia leczenia równie ważną częścią czynności okołooperacyjnych, jak przeprowadzenie znieczulenia, wykonanie zabiegu chirurgicznego, czy też opieka lub leczenie pooperacyjne. Jest ono postępowaniem złożonym i współuczestniczy w nim zarówno średni, jak i wyższy personel medyczny szpitala, przede wszystkim ten zatrudniony na macierzystym dla chorego oddziale zabiegowym.

Osobiste poznanie chorego, jego stanu psychofizycznego, a także zarówno choroby zasadniczej, jak i chorób współistniejących, pozwalają na ustalenie stopnia ryzyka operacyjnego, dobór właściwych, indywidualnych dla chorego środków i sposobu znieczulenia. Kontakt anestezjologa z chorym przed operacją po pierwsze: zmniejsza ryzyko zabiegu przez wczesne leczenie stanów, które mogą mieć negatywny wpływ na przebieg znieczulenia i operacji, po drugie: wyczula na możliwość wystąpienia powikłań związanych z nasileniem objawów chorób współistniejących. Przewidując je, ustalamy strategię postępowania pooperacyjnego, np. przez umieszczenie chorego na oddziale intensywnej terapii i ewentualne przedłużone stosowanie oddechu kontrolowanego.

Na przygotowanie chorego do znieczulenia i operacji składa się przygotowanie fizyczne, przygotowanie psychiczne, a także przygotowanie farmakologiczne, zwane premedykacją.

Przygotowanie fizyczne polega na czynnościach wchodzących w zakres działalności średniego personelu medycznego oddziału macierzystego. W zależności od rodzaju zamierzonej operacji oraz jej miejsca przygotowanie fizyczne może mieć szerszy lub węższy zakres. Wszystkich chorych dotyczy usunięcie w dniu operacji protez (oka, szkieł kontaktowych, zębów, kończyn), oczyszczenie pola operacyjnego przez nieurazowe pozbawienie owłosienia i wstępne odkażenie na skórze miejsca operacji, a następnie założenie opasek sprężystych w przypadku żylaków kończyn dolnych, opróżnienie przewodu pokarmowego (dieta, sonda żołądkowa, wlew przeczyszczający), pozbawienie makijażu (twarz, paznokcie).

Większość tych czynności jest na ogół dla chorego przykra i wykracza poza zwykłą opiekę pielęgniarską na oddziale. Dlatego ważne jest takie działanie, które nie wzmagałoby napięcia psychicznego pacjenta. Zwykle powinien on być uprzedzony o terminie operacji przez lekarza leczącego; wówczas wymienione czynności nie są dla niego zaskoczeniem i przyjmuje je ze zrozumieniem, szczególnie jeśli towarzyszy im wytłumaczenie celowości ich wykonania. Nie jest to jednak regułą, a wtedy psychiczne i farmakologiczne przygotowanie chorego do znieczulenia jest przyczyną stresu.

Wokół sposobów i środków znieczulenia do dzisiaj jeszcze utrzymują się w opinii społecznej rozmaite „opowieści”. Pochodzą one z tego okresu, gdy w naszym kraju znieczulenie ogólne, zwykle wziewne, stosował niewyspecjalizowany w metodach współczesnej anestezjologii personel medyczny, często nawet niewykwalifikowany. Dlatego też potrzebne jest informowanie chorych oczekujących na operacje o roli, jaką w tym procesie leczniczym spełnia anestezjolog. Często korzysta się w tym celu z ulotek zawierających dane dotyczące założeń i sposobów współczesnego znieczulenia. W każdym przypadku obowiązek ten spoczywa na anestezjologu przygotowującym chorego do znieczulenia.

ROLA ANESTEZJOLOGA W PRZYGOTOWANIU CHOREGO DO ZNIECZULENIA I OPERACJI

Anestezjolog spełnia w tym procesie ważne zadanie. Ostatecznym celem jest stworzenie optymalnych dla chorego warunków, zapewniających bezpieczny przebieg znieczulenia i operacji. Szczególną rolę odgrywa tu wizyta przedoperacyjna anestezjologa u chorego.

WIZYTA PRZEDOPERACYJNA

Anestezjolog zwykle w przeddzień operacji poznaje chorego, zapoznaje się z wynikami przeprowadzonych u niego badań klinicznych i badań pracownianych oraz z rodzajem zamierzonej operacji. Na podstawie tych danych, a także po zebraniu wywiadów i przeprowadzeniu badania fizykalnego anestezjolog powinien ustalić stopień ryzyka operacyjnego, dokonać doboru właściwych środków i sposobu znieczulenia.

Wywiady mają na celu uzyskanie wiadomości o przebytych operacjach i znieczuleniach oraz związanych z nimi ewentualnych powikłaniach. Dotyczą przede wszystkim choroby zasadniczej, a także chorób przebytych lub współistniejących. Ważne są wiadomości o aktualnie używanych lekach i o tym, czy chory jest uzależniony od narkotyków (jakich?) i alkoholu. W wywiadach szczególną część zajmują dane o stanie układu krążenia; chodzi przede wszystkim o ewentualność przebycia zawału mięśnia sercowego, a także o występowanie bólu zamostkowego, niemiarowości czy nadciśnienia tętniczego. Ważna jest też wiadomość o zakresie tolerancji wysiłku i związana z tym nadwaga lub niedowaga. Rozmaite publikacje określają tolerancję wysiłku: wymaga ona pokonania co najmniej dwóch pięter bez potrzeby zatrzymywania się. Na zaburzenia czynności oddechowej mogą np. wskazywać kaszel i duszność. Jeśli chory zgłasza w wywiadach napady padaczkowe, to muszą one zwrócić uwagę anestezjologa na choroby układu nerwowego. Przebyte zapalenie wątroby i żółtaczka informują o ewentualnym uszkodzeniu wątroby. Dalsze dane powinien anestezjolog uzyskać od chorego na podstawie pytań o czynności przewodu pokarmowego, układu moczowego, dokrewnego i krwiotwórczego.

Wśród chorób współistniejących (3), które mogą zakłócić przebieg znieczulenia, należy wymienić:

a) choroby serca,

b) choroby układu oddechowego,

c) choroby gruczołów dokrewnych, przede wszystkim kory nadnerczy i tarczycy,

d) choroby metaboliczne (cukrzyca, żółtaczka, niewydolność nerek, porfiria),

e) zaburzenia w przewodnictwie nerwowo-mięśniowym (zaniki mięśni, ich nużliwość) oraz

f) choroby jatrogenne.

Zbierając wywiady, anestezjolog powinien zwrócić uwagę na możliwość występowania powyższych chorób, wiadomo bowiem, że można uniknąć powikłań z nimi związanych, jeśli się wcześniej je ujawni. Można przede wszystkim odstąpić wówczas od operacji, jeśli nie musi być ona wykonana ze wskazań życiowych. Można też dobrać takie środki i metody znieczulenia, które nie nasilają podczas operacji objawów chorób współistniejących. Zwykle anestezjolog domaga się wówczas wykonania dodatkowych badań pracownianych, co jeśli jest przeprowadzone późno, oddala często termin planowego wykonania zabiegu. Dlatego korzystna jest ścisła współpraca anestezjologa z lekarzem operującym podczas całego okresu przygotowania chorego do operacji.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

Badanie fizykalne ma na celu uzyskanie takich wiadomości o stanie klinicznym chorego, które mają pomóc anestezjologowi w przeprowadzeniu znieczulenia.

Na przykład za pomocą osłuchiwania płuc po dokonanej intubacji dotchawiczej określa się prawidłowość umieszczenia rurki. Należy zatem stwierdzić szmer oddechowy nad polami płucnymi przed znieczuleniem.

Do rutynowego badania należy też określenie wysokości aktualnego ciśnienia tętniczego zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego, oraz tętna obwodowego. Badanie takie, przeprowadzone dopiero po przewiezieniu chorego do sali operacyjnej, jest obarczone błędem wynikającym ze stanu emocjonalnego, a także działania leków zastosowanych w farmakologicznym przygotowaniu chorego do operacji, tzw. premedykacji. Przy okazji badania tętna obwodowego należy określić miejsce, w którym jest ono wyczuwalne.

Istotnym elementem jest także określenie dostępności żył obwodowych. Kontakt z żyłą jest bowiem niezbędny do podawania leków w czasie wprowadzenia do znieczulenia (tzw. indukcji). Zajmowanie się tym problemem tuż przed znieczuleniem, już po przewiezieniu chorego na salę operacyjną, może źle świadczyć o znajomości zasad postępowania.

Anestezjolog zamierzający wykonać znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe powinien zapoznać się ze stanem kręgosłupa, szczególnie jego odcinka lędźwiowego, w każdym zaś przypadku należy dokonać oceny ruchomości kręgosłupa szyjnego.

W badaniu przedmiotowym nie wolno pominąć stanu uzębienia i stopnia rozwarcia jamy ustnej, ruchomości stawów żuchwowych i widoczności języczka. Na podstawie tych danych anestezjolog może przewidzieć ewentualne trudności, jakie mogą wystąpić podczas intubacji dotchawiczej; stopień tych trudności określa się według skali Mallampatiego (1).

PRZYGOTOWANIE PSYCHICZNE

Jak już wspomniano, w okresie przed operacją dochodzi do nasilenia objawów stresowych. Niewiadoma przyszłość wywołuje u chorego niepokój, ponieważ nieznany jest zarówno jego los najbliższy (operacja, znieczulenia), jak i późniejszy (odległy wynik zabiegu).

Anestezjolog, współdziałając z personelem oddziału macierzystego, nawiązuje kontakt z chorym. Przede wszystkim w czasie wizyty przedoperacyjnej powinien się przedstawić — nie może być dla chorego osobą anonimową. Chory musi wiedzieć, że na sali operacyjnej, wśród obcego sobie personelu, którego dotąd nie widział, rozpozna „swojego” anestezjologa. Poczuje się tam pewniej.

Na sali operacyjnej chory obawia się wszystkiego, a najbardziej czynności, które będą go zaskakiwały. Przede wszystkim jednak obawia się, aby nie pomylono go z innym chorym i nie dokonano innej, niż ustalona wcześniej z chirurgiem, operacji. Obawy takie są uzasadnione, ponieważ podobne przypadki były opisywane. Dochodziło do nich szczególnie w modnych obecnie blokach operacyjnych, zawierających wiele (do kilkunastu) sal operacyjnych. W niektórych z tych szpitali praktykuje się zasadę identyfikacji chorego na sali operacyjnej, w miejscu, w którym wprowadza się chorych w stan znieczulenia. Identyfikacji tej dokonuje lekarz oddziału macierzystego.

Podczas wizyty anestezjolog musi uczynić wszystko, aby chory nabrał do niego zaufania, i dlatego z najdrobniejszymi szczegółami powinien opisać kolejność wszystkich czynności, które będzie wykonywał osobiście.

Także od anestezjologa chory powinien się dowiedzieć o okresie, w którym będzie pozbawiony napojów i pokarmów, a także o tym, że może obudzić się z założoną do żołądka sondą. Informacją obejmuje się również czas trwania znieczulenia i operacji. Należy przy tym podkreślić, że w przypadku odstąpienia od zabiegu po otwarciu jamy ciała (np. z powodu nowotworu) chory nie powinien być przekazany na oddział wcześniej niż w czasie podanym podczas wizyty przedoperacyjnej.

Chory musi być też poinformowany o tym, że znieczulenie może wykonać inny anestezjolog; sytuacji takiej należy jednak unikać, a chory musi być wówczas zapewniony o przekazaniu wszystkich informacji i ustaleń poczynionych pomiędzy nim a badającym go anestezjologiem.

Informujemy chorego o potrzebie uzyskania kontaktu z żyłą przed operacją, a także o konieczności założenia elektrod aparatury monitorującej, ponieważ w ten sposób zwiększa się bezpieczeństwo znieczulenia.

Chory powinien wiedzieć, że otrzyma leki, które przyczynią się do uspokojenia, a nawet snu, wyłączenia bólu, ale także do przeciwdziałania ubocznemu, niepożądanemu działaniu środków stosowanych we wprowadzeniu do znieczulenia i do jego kontynuowania.

Chory musi być uprzedzony, że po operacji może, dla swego dobra, znaleźć się na krótko na oddziale wzmożonej lub intensywnej opieki pooperacyjnej i że wynika to z dbałości o niego, a nie z jego złego stanu po operacji. Trzeba też chorego uprzedzić o możliwości wystąpienia powikłań i o sposobach zapobiegania im oraz ich leczenia.

Anestezjolog, znając wyniki badania klinicznego, rozpoznania, badań pracownianych i przeprowadzanych przez siebie wywiadów badania klinicznego, musi określić stopień ryzyka operacyjnego (2).

PREMEDYKACJA

Stosowanie leków w okresie poprzedzającym znieczulenie do zabiegu chirurgicznego (praemedicatio) ma na celu zmniejszenie oddziaływania na organizm chorego bodźców stresowych oraz przeciwdziałanie szkodliwym skutkom ubocznym środków znieczulających. Pożądane jest uzyskanie niepamięci wstecznej, zmniejszenia wydzielania soku żołądkowego i zwiększenia jego pH, a także działanie przeciwwymiotne. Premedykacja, spełniając te zadania, zmniejsza zapotrzebowanie ustroju na tlen.

ŚRODKI FARMAKOLOGICZNE W PREMEDYKACJI

O ile przygotowanie psychologiczne polega na spokojnym uświadomieniu możliwych zagrożeń i metod ich opanowywania, o tyle premedykacja farmakologiczna stanowi dodatkową, niezależną od woli chorego osłonę równowagi wegetatywnej.

Premedykacja farmakologiczna powinna być dostosowana do aktualnych potrzeb chorego. Jeśli ból jest dominującym objawem w okresie przedoperacyjnym, to zasadniczym składnikiem premedykacji powinny być środki przeciwbólowe. Jeśli osobowość chorego oraz stopień ryzyka oczekującego go zabiegu operacyjnego decydują, że dominującym objawem przed tym zabiegiem jest lęk, to istotę premedykacji powinny stanowić środki przeciwlękowe.

U wielu ludzi odpowiedź organizmu na ból i negatywne bodźce psychiczne wiąże się z pobudzeniem układu przywspółczulnego, a tym samym ze zwiększeniem motoryki przewodu pokarmowego, wzmożeniem wydzielania soku żołądkowego i zwiększeniem jego kwaśności. Następuje też zmniejszenie aktywności układu krążenia, który na dodatkowe odczyny cholinergiczne może odpowiadać skrajnym zmniejszeniem wielkości ciśnienia krwi lub częstości pracy serca, aż do nagłego zatrzymania krążenia krwi włącznie.

Nadmierne pobudzenie układu współczulnego w odpowiedzi na stres okołooperacyjny występuje najczęściej u osób o dominującym typie osobowości, a więc odpowiadających na zagrożenie agresją, a po niej ucieczką, ze skłonnościami do klaustrofobii, megalomanii i masochizmu — ludzi dynamicznych, ambitnych, ale też o usposobieniu cholerycznym. Wzmożone napięcie podstawowe współczulnej części autonomicznego układu nerwowego grozi nadmiernym wzrostem ciśnienia tętniczego krwi podczas intubacji dotchawiczej i w czasie śródoperacyjnej stymulacji bólowej z pola operacyjnego. Następstwem nadmiernego wzrostu wielkości ciśnienia tętniczego krwi mogą być: niewydolność lewokomorowa serca z nadmiernego obciążenia następczego z obrzękiem płuc, wzmożenie krwawień zewnętrznych i wewnętrznych, zwiększenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego i ciśnienia w gałce ocznej, z wytworzeniem się następczych zmian uszkodzeniowych w tych okolicach.

U niektórych chorych może być jak najbardziej zasadne zastosowanie w premedykacji leków blokujących nadmierne pobudzenie układu współczulnego.

Niżej krótko omówimy problemy farmakologicznego uwalniania chorego od strachu przed operacją, działania przeciwbólowe, wytłumianie nadmiernych odczynów ze strony autonomicznego układu nerwowego oraz zapobieganie nudnościom i wymiotom w okresie przedoperacyjnym.

FARMAKOLOGICZNE UWALNIANIE CHOREGO OD LĘKU

Stosowane współcześnie środki uspokajające wywierają działanie na ośrodkowy układ nerwowy w sposób zależny od wielkości dawki. Pierwszym zauważalnym skutkiem działania leku sedatywnego jest zniesienie lęku, a następnie, w miarę zwiększania dawki środka, pojawia się uspokojenie, po nim sen, znieczulenie, a przy przedawkowaniu — śpiączka. Pożądanym skutkiem premedykacji w okresie przedoperacyjnym jest zniesienie lęku (anxiolysis) i uspokojenie (sedatio). Do najczęściej używanych obecnie w premedykacji środków należą: benzodiazepiny, droperidol (dehydrobenzperidol), pochodne fenotiazynowe, takie jak promazyna i chlorpromazyna, oraz hydroksyzyna.

BENZODIAZEPINY

Mechanizm działania benzodiazepin został stosunkowo dobrze poznany. Zajęcie 20% receptorów benzodiazepinowych w o.u.n. przez te środki powoduje zniesienie lęku, zajęcie 30 – 50% — sedację, a do zniesienia świadomości dochodzi po zajęciu ponad 60% odpowiednich receptorów. Receptory benzodiazepinowe znajdują się w kompleksach receptorów kwasu γ-aminomasłowego (GABA), umiejscowionych w błonach postsynaptycznych, a więc na błonie komórki nerwowej pobudzanej (efektorowej). Leki tej grupy mają dość duży margines bezpieczeństwa w porównaniu z innymi środkami hipnotycznymi lub sedatywnymi. Benzodiazepiny mogą wpływać depresyjnie na ośrodek naczynioruchowy w rdzeniu przedłużonym, powodując obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, oraz na ośrodek oddechowy, co może być niebezpieczne u chorych z przewlekłą niewydolnością wydechową.

Szczególnie niebezpieczny pod tym względem może być diazepam, który rozkładany jest w wątrobie do dwu aktywnych metabolitów: desmetylodiazepamu i oksazepamu. Desmetylodiazepam powoduje nawrót splątania i senności chorego po 6 – 8 godzinach od podania diazepamu. Może mieć to fatalne następstwa u kierowców pojazdów, którzy nie zostali wcześniej uprzedzeni o takim działaniu leku, ale także u chorych, którzy w okresie pooperacyjnym są pozostawiani w spokoju, by „odespać” wysiłek operacji i znieczulenia. Chory, który w premedykacji i później w czasie zabiegu otrzymał 20 mg lub więcej diazepamu, a w okresie pooperacyjnym otrzymał należną dawkę środka opioidowego w celu uśmierzenia bólu, jest narażony na śmierć z powodu ośrodkowej niewydolności oddechowej. W ciągu dnia, gdy chory jest pod nadzorem personelu sali wybudzeń czy oddziału pooperacyjnego albo współlokatorów sali chorych, zagrożenie jest mniejsze, lecz w godzinach nocnych na oddziale ogólnym, ze skromną liczbowo obsadą pielęgniarską, łatwo o nieszczęście.

Diazepam podany doustnie w dawce 0,1 – 0,2 mg/kg mc. w objętości 50 ml wody wchłania się szybko z przewodu pokarmowego, osiągając szczyt stężenia w surowicy krwi po około godzinie. Doustna droga podania diazepamu jest drogą z wyboru, ponieważ podanie domięśniowe jest dla chorego bolesne, a wchłanianie i czas szczytu działania nieprzewidywalne. Diazepam powoduje niepamięć następczą w stosunkowo nieznacznym stopniu, ale efekt ten może zwiększyć jednoczesne zastosowanie w premedykacji skopolaminy. Równoczesne z diazepamem stosowanie u chorego cimetydyny powoduje wydłużenie okresu połowicznego trwania diazepamu i jego metabolitów.

Midazolam jest dwa do trzech razy silniejszy w działaniu od diazepamu. Metabolity midazolamu są także aktywne, jednakże w mniejszym stopniu niż substancja macierzysta. W premedykacji podawany jest doustnie w dawce 0,05 – 0,1 mg/kg mc. lub domięśniowo w dawce 0,05 – 0,1 mg/kg mc. Podobnie jak diazepam powoduje zmniejszenie śródoperacyjnego zapotrzebowania na anestetyki wziewne.

DROPERIDOL (DEHYDROBENZPERIDOL)

Stanowi pochodną butyrofenonu. Blokuje postsynaptyczne receptory dopaminergiczne na różnych poziomach struktur mózgowia, zaczynając od płata czołowego dominującej półkuli mózgu. W korze półkuli dominującej dopamina jest odpowiedzialna za napęd działania, natomiast w korze płatów czołowych niedominującej półkuli mózgu głównym neuroprzekaźnikiem, odpowiedzialnym za uświadamianie realiów środowiska, jest noradrenalina. Sedatywne działanie droperidolu może wiązać się ze stanem katalepsji, w którym chory pozostaje bez ruchu (zablokowany napęd działania), ale nadal odczuwa lęk przed zabiegiem chirurgicznym. Ze względu na działanie przeciwwymiotne jest nadal stosowany w premedykacji osób otyłych, chorych poddawanych zabiegom w obrębie gałki ocznej, zabiegom ginekologicznym oraz chorych, którzy zgłosili w wywiadzie chorobę lokomocyjną lub wymioty po uprzednich zabiegach operacyjnych. U jednej setnej chorych mogą wystąpić po podaniu droperidolu objawy pozapiramidowe.

Środek ten jest przeciwwskazany u chorych z chorobą Parkinsona. Może obniżać ciśnienie krwi, działając przez ośrodkowy układ nerwowy i przez blokowanie receptorów α.

Stosowany jest zazwyczaj u dorosłych w dawkach 2,5–7,5 mg domięśniowo lub dożylnie.

POCHODNE FENOTIAZYNY

Leki z tej grupy charakteryzuje trójpierścieniowa budowa cząsteczek. Mechanizm ich neuroleptycznego działania polega najprawdopodobniej na antagonizmie w stosunku do dopaminy jako przekaźnika w zwojach przypodstawnych mózgu i związanych z układem brzeżnym częściach przodomózgowia. Pochodne fenotiazyny mogą niekorzystnie oddziaływać na układ krążenia krwi, wywoływać objawy z układu pozapiramidowego, mogą zaburzać równowagę hormonalną, wywoływać zespół złośliwej neurolepsji, powodować zaporową postać żółtaczki i zmiany skórne oraz, co jest szczególnie istotne, zmieniać wysokość progu drgawkowego. Wywoływane m.in. przez fenotiazyny zespoły neuroleptyczne mogą sugerować obraz gorączki złośliwej, z podwyższoną temperaturą ciała, uogólnioną sztywnością mięśniową, tachykardią, zaburzeniami rytmu oraz nieswoistymi zaburzeniami świadomości.

Promazyna jest pochodną fenotiazyny. Działa uspokajająco, adrenolitycznie, przeciwwymiotnie i przeciwskurczowo łagodniej niż chlorpromazyna. Promazynę stosuje się nadal do premedykacji w dawkach 25 – 50 mg domięśniowo u dorosłego.

W premedykacji często łączy się promazynę z chlorpromazyną i petydyną. Dosyć niebezpiecznym składnikiem przedstawionego zestawu farmakologicznych środków przygotowujących do operacji i znieczulenia jest chlorpromazyna.

Chlorpromazyna jest pochodną fenotiazyny o silniejszym oddziaływaniu na autonomiczny układ nerwowy niż promazyna. Okres połowicznej eliminacji tego środka wynosi 10 – 20 godzin. Niebezpiecznym, choć czasami pożądanym działaniem ubocznym chlorpromazyny jest obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Mechanizm tego działania na układ krwionośny jest poczwórny:

1) przytłumienie odruchów regulacji światła naczyń, sterowanych przez ośrodki w podwzgórzu i dolnych częściach pnia mózgu,

2) blokada receptorów α₁ w naczyniach krwionośnych,

3) bezpośredni wpływ depresyjny na mięśnie gładkie naczyń oraz

4) bezpośredni wpływ depresyjny na mięsień sercowy.

Podobnie jak promazyna, chlorpromazyna ogranicza regulację temperatury ciała, działa przeciwcholinergicznie, sedatywnie i przeciwwymiotnie. Ze względu na porażenie regulacji naczyniowej i termicznej była stosowana wraz z promazyną i petydyną, jako część składowa tzw. mieszanki litycznej, stosowanej podczas hibernacji leczniczej. W premedykacji stosuje się chlorpromazynę domięśniowo w dawkach 12,5 – 50 mg u człowieka dorosłego w skojarzeniu z petydyną lub petydyną i promazyną.

ŚRODKI PRZECIWBÓLOWE STOSOWANE W PREMEDYKACJI

Do uśmierzenia bólu w okresie przedoperacyjnym i podniesienia progu bólowego podczas zabiegu chirurgicznego stosuje się w premedykacji środki przeciwbólowe, najczęściej z grupy pochodnych makowca i pochodnych piperydyny. Najczęściej stosujemy morfinę, petydynę i fentanyl.

Morfina to nie tylko pochodna makowca. Powstaje także w organizmach ssaków niezależnie od innych naturalnych ligandów receptorów opioidowych, jakimi są β-endorfiny. Wytwarzana przez organizm ssaków morfina (podobnie jak endogenna kokaina) znajduje się głównie w korze mózgu, w istocie szarej okołowodociągowej oraz w rdzeniu nadnerczy, a więc w częściach ciała odpowiedzialnych za reakcje na bodźce stresowe, do których należy także ból. Morfina działa przeciwbólowo i sedatywnie. Może wywoływać euforię.

Działanie rozpoczyna się po 15 – 30 minutach od podania domięśniowego i osiąga swój szczyt między 45. a 90. minutą.

Działania uboczne morfiny są liczne. Pojawiać się może niezborność ruchów wskutek depresyjnego oddziaływania na korę móżdżku, świąd skóry, zwłaszcza w okolicach nosa, sztywność mięśni klatki piersiowej, upośledzająca mechanikę oddychania, i depresja ośrodka oddechowego w o.u.n. Istotnym klinicznie działaniem ubocznym morfiny jest zwiększenie napięcia mięśni zwieraczy w przewodzie pokarmowym oraz wzmożenie napięcia mięśni gładkich w przewodach żółciowych. Może to nasilać bóle u chorych z kamicą żółciową, dlatego zastosowanie morfiny w znoszeniu bólu u tych chorych jest błędem.

Po podaniu morfiny może dochodzić do bólów imitujących dusznicę bolesną, wywołanych skurczem dróg żółciowych, nawet jeśli nie ma w nich złogów. Przyczynę bólu dusznicowego po podaniu morfiny można ocenić za pomocą podania antagonisty opioidów — naloksonu. Jeśli ból ustąpi, to znaczy, że jego przyczyną było nadciśnienie w drogach żółciowych wywołane skurczem mięśni, jeśli natomiast ból nie ustąpi, to należy myśleć o ostrym naczyniopochodnym niedokrwieniu serca, czyli rzeczywistej dusznicy bolesnej.

Nie jest też dobrym wyborem stosowanie morfiny u chorych na astmę lub alergią atopową, ze względu na możliwość uwalniania histaminy (klinicznym tego objawem jest zaczerwienienie skóry twarzy i klatki piersiowej, pokrzywka i świąd skóry po podaniu) oraz adrenolityczne i wagomimetyczne działanie tego środka. Uwalniana do tkanek histamina, przy jednocześnie wzmożonym napięciu układu nerwowego przywspółczulnego i zmniejszonym napięciu układu współczulnego, może wywołać lub nasilić napad astmy. Wzmożenie nudności i odruchów wymiotnych po morfinie zmniejsza równoczesne zastosowanie środków przeciwcholinergicznych. Przeciętnie stosuje się morfinę do premedykacji w dawce 10–20 mg u osób dorosłych.

Petydyna jest dziesięć razy słabsza w działaniu przeciwbólowym od morfiny. Cząsteczka petydyny jest nieco podobna do cząsteczki atropiny i dlatego wykazuje pewne podobieństwo w działaniu antycholinergicznym. Atropinopodobne działanie uboczne petydyny pozwala na jej zastosowanie w premedykacji chorych ze zmianami w drogach żółciowych i chorych na astmę. Inne działania uboczne petydyny są podobne jak w przypadku morfiny, choć występują w mniejszym nasileniu. Petydynę stosuje się w dawce 50 – 100 mg domięśniowo u dorosłych. Czas jej działania wynosi od 2 do 4 godzin, a więc jest znacznie krótszy niż morfiny.

Fentanyl jest syntetycznym środkiem opioidowym około 100 razy silniejszym od morfiny.

Podany dożylnie działa już po 30 sekundach, a skutek jego działania utrzymuje się około 30 – 45 minut. Mimo to jego okres połowicznej eliminacji jest dłuższy niż morfiny, wynosi bowiem 185 – 219 minut, a u osób starszych jest jeszcze dłuższy. Wiąże się to z potencjalnym ryzykiem wystąpienia późnych działań ubocznych, zwłaszcza depresji oddechowej, której pierwszy szczyt pojawia się po 2 godzinach, a drugi — po 4 godzinach. Odpowiedzialne jest za to prawdopodobnie przemieszczenie do krwi fentanylu zalegającego w miąższu płucnym oraz w mniejszym stopniu fentanylu uwolnionego z mięśni poprzecznie prążkowanych i fentanylu, który wpadł w pułapkę jonową kwaśnego soku żołądkowego, a po pasażu do zasadowego środowiska jelita cienkiego został ponownie wchłonięty.

Chociaż fentanyl jest silnym analgetykiem i nieznacznie tylko uwalnia histaminę, nie jest chętnie stosowany w premedykacji przedoperacyjnej ze względu na silniejsze od morfiny działanie wagomimetyczne i depresję oddechową. Stosowany jest w dawkach 2 – 10 μg/kg mc.

WYTŁUMIANIE NADMIERNYCH ODCZYNÓW ZE STRONY AUTONOMICZNEGO UKŁADU NERWOWEGO

Do wytłumienia odpowiedzi przywspółczulnej stosuje się w premedykacji środki przeciwcholinergiczne, najczęściej skopolaminę, atropinę i glikopironium. Wszystkie trzy wymienione środki zmniejszają wydzielanie śliny; najmocniej skopolamina, a najsłabiej glikopironium.

Zapobieganie odruchowej bradykardii w czasie wprowadzenia znieczulenia polega na zablokowaniu wpływu nerwu błędnego na rytm węzła zatokowego w sercu. Najsilniejszą blokadę nerwu błędnego i przyspieszenie czynności serca wywołuje atropina, nieco słabiej działa skopolamina, a najsłabiej — glikopironium. Działanie leku może być tu gorsze od szkody, której ma zapobiec. U chorych z niewydolnością naczyń wieńcowych serca tachykardia spowodować może niedokrwienie i ostatecznie nawet zawał mięśnia sercowego. Nie stosuje się więc atropiny w premedykacji u tych chorych (także u chorych z wadami serca), a gdy pożądane jest działanie przeciwcholinergiczne z innych względów, np. w celu zapobieżenia odczynowi spastycznemu oskrzeli u chorych na astmę, bezpieczniejsze jest podanie glikopironium lub miejscowe zastosowanie pochodnych atropiny, np. w formie inhalacji bromek ipatropium (Atrovent).

Skopolamina, atropina i glikopironium zmniejszają lub znoszą niekorzystny wpływ opioidów na napięcie mięśni gładkich oskrzeli, przewodów żółciowych i dróg moczowych. W dawkach stosowanych zazwyczaj w premedykacji środki te nie wpływają istotnie na kwaśność soku żołądkowego, mimo że glikopironium wprowadzono do leczenia właśnie w takim celu.

Dawki stosowane u dorosłych wynoszą dla skopolaminy 0,3 – 0,5 mg, dla atropiny 0,4 – 0,6 mg, a dla glikopironium 0,1 – 0,2 mg domięśniowo.

U chorych z nadciśnieniem tętniczym występuje nadmiernie wzmożone napięcie podstawowe części współczulnej autonomicznego układu nerwowego. Jeśli leczenie choroby nadciśnieniowej jest właściwie prowadzone, to stosowanie stałych leków utrzymuje się aż do dnia zabiegu. Chorzy z nieustabilizowaną chorobą nadciśnieniową są szczególnie narażeni na powikłania wynikające z zaburzeń hemodynamicznych podczas operacji i znieczulenia. Przed zabiegiem można się uciec do zastosowania w premedykacji substancji agonistycznej w stosunku do receptorów α₂ — klonidyny.

Klonidyna, pobudzając ośrodkowe receptory α₂, zmniejsza zapotrzebowanie chorego na środki anestetyczne podczas zabiegu oraz wytłumia nagłe wzrosty ciśnienia tętniczego i tachykardii. Zmniejsza więc odczyny hiperdynamiczne ze strony układu krążenia. Istnieje jednak możliwość przytłumienia także wyrównawczej odpowiedzi współczulnego układu nerwowego na nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i bradykardię. To jest między innymi powodem stosunkowo rzadkiego w premedykacji stosowania klonidyny, czy też bardziej wybiórczo działającej deksmedotymidyny.

Klonidynę stosuje się w dawce 5 μg/kg mc. domięśniowo lub doustnie (przeciętnie 0,2 – 0,3 mg u dorosłego).

Fenytoina, zmniejszająca czynność ośrodków współczulnych w podwzgórzu i charakteryzująca się działaniem przeciwdrgawkowym, oraz leki blokujące receptory adrenergiczne βsą stosowane w farmakologicznym przygotowaniu do zabiegu operacyjnego chorych z pourazowymi obrażeniami mózgowia.

ZAPOBIEGANIE NUDNOŚCIOM I WYMIOTOM W OKRESIE PRZEDOPERACYJNYM

Jednym z groźniejszych powikłań wprowadzania do znieczulenia jest aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych, co może spowodować nagły zgon w wyniku ostrej niewydolności oddechowej lub w lżejszym przypadku zachłystowe zapalenie płuc. Zachłyśnięcie się kwaśnym sokiem żołądkowym stanowić może przyczynę niewydolności oddechowej dorosłych, znaną jako zespół Mendelsona.

Na niebezpieczeństwo wymiotów narażeni są szczególnie chorzy z wypełnionym żołądkiem i niedrożnością przewodu pokarmowego, a wśród chorych przygotowanych do planowej operacji: dzieci, ludzie w podeszłym wieku, chorzy otyli oraz kobiety w ciąży. Do zapobiegania wymiotom i ulewaniu treści żołądkowej podczas wprowadzania do znieczulenia (oraz ich następstwom) stosuje się środki przeciwwymiotne i środki zmniejszające kwaśność soku żołądkowego.

Antagoniści receptorów H₂. Antagoniści receptorów H₂, jak cimetydyna lub ranitydyna, zmniejszają wytwarzanie soku żołądkowego i stężenie w nim jonów wodorowych w wyniku blokowania pobudzania receptorów H₂ przez histaminę. Działanie cimetydyny zaznacza się po 60 – 90 minutach i utrzymuje około 3 godzin.

Niestety, cimetydyna blokuje w wątrobie cytochrom P-450 i przez to upośledza metabolizm wielu innych, stosowanych w tym samym czasie leków. Prawie o połowę zwiększa się na przykład okres połowicznej eliminacji diazepamu. Ranitydyna w znacznie mniejszym stopniu oddziałuje na cytochrom P-450 i w związku z tym nie wpływa na farmakokinetykę innych, stosowanych w znieczuleniu środków.

Cimetydynę stosuje się w premedykacji w dawce 200 – 400 mg doustnie lub 200 – 300 mg domięśniowo u dorosłego 1– 2 godziny przed operacją. Ranitydynę podaje się doustnie wieczorem przed zabiegiem lub w dzień zabiegu 1 godzinę przed rozpoczęciem znieczulenia, domięśniowo w dawce 150 mg lub bezpośrednio przed rozpoczęciem znieczulenia dożylnie w dawce 50 mg.

Cytrynian sodu. Neutralizuje uszkadzający wpływ zawartego w soku żołądkowym kwasu solnego na nabłonki dróg oddechowych i płuc w przypadku zachłyśnięcia się treścią żołądkową.

Podany doustnie w objętości 30 ml 1-normalnego roztworu, utrzymuje do 2 godzin wpływ alkalizujący.

Metoklopramid. Hamuje odruch wymiotny i zwiększa napięcie dolnego zwieracza przełyku. Przeciwwymiotne działanie metoklopramidu, stosowanego w dawce 10 – 20 mg domięśniowo lub 10 mg dożylnie, nie jest niestety pewne. Wielokrotnie nie zapobiegał wystąpieniu wymiotów po operacjach w znieczuleniu ogólnym. W zabiegach położniczych wydaje się działać zgodnie z oczekiwaniami i obserwowana częstotliwość wymiotów jest znacznie mniejsza.

Przeciwwymiotne działanie charakteryzuje także wiele innych środków stosowanych w premedykacji (droperidol, chlorpromazyna, atropina).

Wszystkie wymienione i nie wymienione w tym rozdziale środki farmakologiczne, mające służyć przygotowaniu chorego do znieczulenia i zabiegu chirurgicznego, nie zastąpią premedykacji psychologicznej, którą powinien zaczynać uśmiech lekarza skierowany do chorego.

PIŚMIENNICTWO

1. Barash P. G., Cullen B. F., Stoelting R. K.: Podręcznik anestezjologii klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995.
2. Dick W., Encke A., Schuster H. P.: Prä- und postoperative Behandlung. Wissenschaftliche Verlangsgesellschaft, Stuttgart 1995.
3. Storlting R. K., Dierdorf S. F.: Znieczulenie a choroby współistniejące. Uni-Druk, Poznań 1997.