Postępowanie paliatywne w opiece perinatalnej - ebook

Sławomir Szczepaniak 1 MEDYCYNA A ETYKA

Łacińska sentencja głosi: Tempora mutantur et nos mutamur in illis. Prawda tego zdania dotyka również współczesnej medycyny. Lekarz skrępowany procedurami, przymuszany przez pacjentów, którzy bez zażenowania przedstawiają swoje roszczenia, krytykowany przez media może czuć, że społeczeństwo traktuje go jako usługodawcę i rzemieślnika, który wytwarza, względnie produkuje zdrowie.

Starożytni w medycynie widzieli sztukę (tekhnē). Hipokrates w pierwszym aforyzmie przypomina, że: „Życie (bios) krótkie, sztuka (tekhnē) długa, sposobność (kairos) ulotna, doświadczenie (peira) złudne, rozstrzyganie (krisis) trudne”. Według niego sztuka lekarska nie ograniczała się jedynie do umiejętności podawania medykamentów. Nie była prostym przyporządkowywaniem posiadanych mikstur do danej jednostki chorobowej. Lekarz przecież nie leczy choroby, ale pacjenta. Pacjent zaś to nie kawałek drewna, który można dowolnie obrabiać, ale człowiek. W tamtych czasach sztuka medyczna polegała na umiejętności rozstrzygania, w którym momencie zgodnie z wypracowaną przez mistrzów sztuką (tekhnē) należy interweniować w ludzkie życie, aby je odmienić i uzyskać efekt zdrowia.

Trudne jest podejmowanie decyzji, od których może zależeć dalsze życie pacjenta, szczególnie wtedy, gdy czasu jest mało, a doświadczenie niewielkie. Mogłoby się wydawać, że dwadzieścia sześć wieków rozwoju medycyny (licząc od Hipokratesa) powinno zapewnić wystarczającą wiedzę, która umożliwi podejmowanie decyzji medycznych. Jednak ogromny postęp ostatnich lat postawił lekarza w nowej, bardzo złożonej sytuacji. Został on obdarowany niewyobrażalnymi dotąd środkami technicznymi umożliwiającymi przeprowadzanie badań diagnostycznych, działań ratujących i podtrzymujących czynności życiowe oraz wczesnych interwencji chirurgicznych. Ich użycie lub odstąpienie od nich zrodziło nowe pytania związane z poszanowaniem godności i autonomii pacjenta oraz dotyka ewentualnych granic interwencji lekarza. Nie jest bowiem jasne, czy tak stechnicyzowana terapia nie jest dla pacjenta bardziej uciążliwa od samej choroby. Czy zamiast służyć mu, nie staje się jakoby jego władczynią i nie przejmuje nad nim kontroli?

Technika w służbie medycyny

Ubiegły wiek był świadkiem niezwykłego postępu naukowo-technologicznego w medycynie. W 1951 roku amerykański chirurg John H. Gibbon skonstruował pierwsze sztuczne płucoserce pozwalające na podtrzymanie życia. W 1958 roku w czasopiśmie „The Lancet” profesor Ian Donald i wsp. (1) opublikowali artykuł, w którym opisali możliwość nieinwazyjnych, a dzięki temu bezpiecznych do przeprowadzenia badań płodu przy użyciu skanera ultradźwiękowego. Profesor obejrzał płód za pomocą echosondy, podobnie jak dzieje się przy wykrywaniu łodzi podwodnych. Od tego momentu nastała nowa era rozwoju położnictwa oraz powstała perinatologia. Progresem w zakresie dostępu naczyniowego było skonstruowanie w 1960 roku przez profesora Beldinga Scribnera, inżyniera Wayne’a Quintona i kardiochirurga Davida Dillarda zewnętrznej przetoki tętniczo-żylnej (2). Przetoka została wytworzona przy użyciu nowych materiałów – miała teflonowe kaniule połączone z silastikowym drenem. Wraz z pojawieniem się nowoczesnych cewników naczyniowych, wytworzonych przy zastosowaniu sztucznych materiałów, dostęp do dożylnego krążenia obwodowego stał się bezproblemowy nawet u wcześniaków. Takie sztuczne materiały wykazują bowiem odpowiednią sztywność, ułatwiającą wprowadzenie cewnika do naczynia, a po ogrzaniu do temperatury ciała stają się bardziej plastyczne i podatne na zginanie. Dzięki szczególnym właściwościom materiałowym możliwe jest wykonanie cewnika o dużym przekroju wewnętrznym przy zachowaniu odpowiednio cienkiej ścianki zewnętrznej.

W 1964 roku skonstruowany został, specjalnie dla noworodków, pierwszy respirator. Natomiast w 1973 roku Paul Lauterbur (3) po raz pierwszy opisał technikę obrazowania metodą rezonansu magnetycznego. Dzięki niej można było uzyskać liczne jednowymiarowe rzuty, z których odtworzono dwu- lub trójwymiarowe obrazy rozkładu przestrzennego. Tworzenie obrazu za pomocą tej techniki Lauterbur nazwał zeugmatografią (zeugmatography), od greckiego słowa zeugma, które znaczy „to, co jest używane do łączenia”. W tym samym czasie Peter Mansfield zaproponował technikę echo-płaskiego obrazowania, umożliwiającą uchwycenie wielu obrazów w stosunkowo krótkim czasie. Szybko pojawiające się kolejne innowacje technologiczne zmusiły lekarza do postawienia sobie zasadniczego pytania: Jak mądrze korzystać z nowych zdobyczy, aby było to dla dobra pacjenta.

Potrzeba etyki w medycynie

W starożytności wprowadzanie nowej techniki było podporządkowane zasadom religijnym. Przykładowo jest wielce prawdopodobne, że egipscy kapłani znali formę koła i jego użyteczność na 300 lat przed powszechnym wprowadzeniem tego wynalazku. Jednak z powodu doskonałego kształtu koła i podobieństwa do Słońca obawiali się jego użycia. Religia i mity nadawały kierunek i znaczenie ludzkiej egzystencji. Ogólnie pojęta kultura pozwalała człowiekowi odnaleźć zakorzenienie i cele życiowe. Umożliwiała mu także zrozumienie własnego ja. Ludzkie życie było częścią całości znaczeniowej tworzącej kulturę, na którą składały się wierzenia, ideały, normy, traktaty, epopeje, słowa i czyny wszystkich ludzi. Każda osoba żyjąca w tej kulturze mogła odnaleźć zakres swoich powinności, obowiązków i zakazów. Taki system wartości oparty był na filozofii, teologii i religii, które pomagały w odróżnieniu dobra od zła, zrozumieniu natury ludzkiej oraz samego dobra. Kluczowe były trzy zasady – niezmienność natury ludzkiej, istnienie ogólnej zgody co do rozumienia dobra oraz czasowe i przestrzenne ograniczenie skutków ludzkiego działania. Nawet jeśli technika zapewniała człowiekowi panowanie nad światem, w którym żył i działał, jej użycie miało bardzo limitowany wpływ na całe środowisko. Dzięki niej mógł ochronić własne domostwo – oikos przed zmiennością i nieprzewidywalnością świata.

Przed drugą wojną światową funkcjonował powszechnie jasny porządek moralny, do którego mógł się odwołać każdy lekarz i urzędnik. Porządek ten był oparty na jednolitym systemie wartości zbudowanym na Dekalogu albo na postawie ideologii laickiej, republikańskiej, względnie marksistowskiej, która regulowała zachowania indywidualne i społeczne. Te same nakazy i zakazy były przekazywane w rodzinie oraz w szkole. Wszyscy jednakowo rozumieli granicę między dobrem a złem. Moralność była przekazywana na mocy przykładu, zgodnie z zasadą: „Postępuj tak, aby każde twoje działanie było wzorem zachowania dla innych”. Moralność ta była stała, niewrażliwa na koniunkturę oraz przemiany zachodzące w świecie.

Po drugiej wojnie światowej doszło do destabilizacji tego modelu. Doświadczenie bestialstwa, które uwydatniła wojna, masowe wysiedlenia, rozbijanie rodzin, migracje ludności, konfrontacje różnych kultur oraz stałe poczucie zagrożenia doprowadziły do zatarcia granic między dobrem a złem. Lata 60. XX wieku były czasem destabilizacji starego modelu etycznego, który został całkowicie zakwestionowany i wyparty przez nowe modele sukcesu i postępu. Szczególnie wśród młodych „pokolenia 68”, moralność stała się ciężarem nie do uniesienia. Punktem kulminacyjnym kontestacji tradycyjnej moralności był „maj 68”, który na swoich sztandarach rozwinął hasło: „Zabronione jest zabraniać”. Z powodów ideologicznych cała sfera ludzkich spraw była pomijana przez filozofów, którzy chcieli wykreślić filozofię moralną ze zbioru dziedzin filozoficznych. Zamiast niej proponowali wykłady z etologii i socjobiologii. Wszystko to sprawiło, że Europa weszła w okres relatywizmu, który rozwijał się w latach 70. i 80. XX wieku. Jeśli w tym okresie obowiązywała jakaś moralność, z pewnością nie można jej uznać za etyczną – była czysto pragmatyczna. Różnica między dobrem a złem nie była oparta na solidnej bazie filozoficznej, religijnej lub ideologicznej, ale na ocenie skuteczności działania. Za dobre uznawano to, co produktywne, opłacalne, konkurencyjne. Taka moralność była okolicznościowa. Jej zasady zmieniały się wraz z postępem i przemianami społecznymi zachodzącymi w świecie. Mogła być negocjowalna i podlegała ewolucji.

W tym okresie społeczeństwa zindustrializowane weszły w stan kryzysu moralnego. Rozluźnienie więzi społecznych rodziło uczucie samotności: „Nie wiem, komu mogę zaufać”. Samotność zaś rodziła zdezorientowanie, zagubienie i niepewność: „Nie wiem, jak żyć”. Stwarzało to poczucie pełnej niepokoju pustki: „Nie wiem, na jakim fundamencie swe życie budować”.

Lata 60. i 70. XX wieku charakteryzuje zatem tryumfalizm myślenia pozytywistycznego, który całkowicie zdominował naukowe rozumienie świata, a także zepchnięcie moralności do sfery prywatnej subiektywnych upodobań. W atmosferze relatywizmu i pustki w dziedzinie wartości nastąpiła eksplozja odkryć naukowych w dziedzinie fizyki jądrowej, inżynierii genetycznej i biotechnologii. Po raz pierwszy w historii pojawiły się hipotezy przedstawiające prawdopodobne scenariusze zniszczenia środowiska życia człowieka i samozagłady gatunku ludzkiego.

Bioetyka między postępem biotechnologicznym a światem ludzkich wartości

Pierwszym, który dostrzegł rzeczywisty problem braku refleksji moralnej w szybko rozwijających się naukach biologicznych, był profesor Van Rensselaer Potter, biochemik i onkolog. Stwierdził, że niewłaściwe wykorzystanie przez człowieka postępu biotechnologicznego może zagrozić życiu jako takiemu. Jako onkolog przerażony był myślą, że życie człowieka na Ziemi przypomina namnażanie się komórek nowotworowych w żywym organizmie. Podobnie jak w przypadku komórek rakowych, które rozmnażając się bez żadnych ograniczeń, powodują ostatecznie wycieńczenie organizmu i tym samym własny zgon, niekontrolowany rozwój biotechnologiczny człowieka może spowodować zniszczenie naturalnego środowiska, w którym żyje. W długofalowej perspektywie przetrwanie gatunku ludzkiego wydaje się zatem zagrożone przez ideę postępu naukowego oraz przez brak jakiejkolwiek refleksji dotyczącej negatywnych skutków dokonującego się procesu – brak refleksji, która mogłaby przekonać naukowców do zwolnienia lub zmodyfikowania biegu przemian.

Potter zidentyfikował nadrzędny dla ludzkości problem – w jaki sposób modyfikować biologiczne życie człowieka, aby zagwarantować przetrwanie gatunku ludzkiego, narodów i kultur w akceptowalnej formie społecznej. W związku z tym w 1970 roku zaproponował stworzenie nowej nauki, którą nazwał „bioetyka”. Miała ona być nauką o przetrwaniu – science of survival (4). Rok później nazywa ją mostem ku przyszłości – bridge to the future (5). Według Pottera bioetyka miała pełnić rolę mostu przerzuconego między dwoma radykalnie odmiennymi sposobami ujmowania rzeczywistości, które od czasów Hume’a (6) wydawały się nie do pogodzenia – naukami ścisłymi ujmującymi fakty (tak jest) i naukami humanistycznymi opisującymi wartości (tak być powinno). Przedrostek „bio” zbierał w jedno wszystkie nauki zajmujące się systemami żywymi (biologię, biotechnologię, medycynę), a termin „etyka” łączył nauki badające systemy ludzkich wartości (filozofię, etykę, teologię, prawo).

Bioetyka miała być nauką o tym, jak korzystać z owoców pracy intelektualnej, aby następował właściwy rozwój wiedzy mający na uwadze moralne implikacje środowiskowe i społeczne.

W celu zasypania przepaści wzajemnych oskarżeń i ignorancji wprowadzających rozdarcie na fakty i wartości bioetyka od swego zarania jest nauką interdyscyplinarną. Postulat ten łączy się z przekonaniem, że największym zagrożeniem dla niewłaściwego użycia wyników nauki są sami naukowcy. Ich dążenie do uzyskania wyselekcjonowanej specjalizacji sprawia, że jako jedyni eksperci w swojej hiperspecjalistycznej dziedzinie przestają interesować się innymi zagadnieniami. W konsekwencji zakres analizowanej literatury zmniejsza się do tego, co sami napisali. Potrzebna jest więc nauka, która zbierze w jedno wartości, normy i przepisy prawne oraz naukowo ustalone fakty. Tylko taka nauka może rozświetlić ewentualne konsekwencje podejmowanych badań oraz ustalić wymagania ich właściwego przeprowadzania. Dzięki temu stanie się jasne, w jaki sposób korzystać z rozpoczynającej się rewolucji biotechnologicznej, aby świat przyszłości stał się światem jeszcze większego szacunku dla życia. W skonstruowanej przez siebie teorii Potter odchodzi od dotychczasowych ujęć etyki stawiających w centrum człowieka i przyjmuje postawę ekocentryczną. Można uznać, że proponowana przez niego koncepcja bioetyki jest bliska innej, wysuniętej w 1927 roku przez protestanckiego teologa z Halle, Fritza Jahra. W opublikowanym artykule, zatytułowanym „Bio-Ethik” (7), autor przedstawiał ukute przez siebie pojęcie bioetyki jako zobowiązanie moralne, które człowiek odnajduje nie tylko względem innych ludzi, ale również względem wszystkiego, co żyje. Nakaz ten przyjmuje formę imperatywu: „Postępuj tak, abyś każdą istotę żywą, o ile to możliwe, traktował jako cel sam w sobie i szanował ją jako taką”. W imperatywie tym pobrzmiewają słowa Immanuela Kanta: „Postępuj tak, byś człowieczeństwa – tak w twej osobie, jako też w osobie każdego innego – używał zawsze zarazem jako celu, nigdy tylko jako środka” (8). Fritz Jahr przejął imperatyw kategoryczny Kanta i rozszerzył go, obejmując wszystkich żyjących: ludzi i nie-ludzi. W przeciwieństwie jednak do Kanta jego bioetyczny imperatyw nie domagał się powszechności. Miał być stosowany, „…o ile jest to możliwe”. Takie rozumienie bioetyki popada jednak w zapomnienie.

Na postawę odpowiedzialności i szacunku wobec środowiska życia zwracał uwagę również Hans Jonas. Chciał, aby człowiek ocenił swoje działanie w świetle przyszłości i stał się odpowiedzialny za wszelkie ryzyko, które to działanie implikuje. Człowiek żyjący i działający dziś jest bowiem bezpośrednio odpowiedzialny za obecne i przyszłe pokolenia, a w konsekwencji również za naturę, która stanowi warunek istnienia całego gatunku ludzkiego. Wszelkie próby zmiany natury w imię rzekomej poprawy człowieczeństwa stanowią realne zagrożenie dla istnienia człowieka. Nie można naiwnie i beztrosko wierzyć w ideologię postępu i nieograniczonego rozwoju gatunku ludzkiego. Skumulowany i nieodwracalny charakter działań biotechnologicznych, których procesy wymykają się woli i dotychczasowej wiedzy ich autorów, zwiększa ogrom odpowiedzialności za przyszłe pokolenia.

Poprawianie natury człowieka jest bardzo niebezpieczną ideą. Przykład stanowi możliwość wyboru płci dziecka przez rodziców. Sam fakt, że płeć została wybrana, znaczy, że nie pozwolono zadziałać przypadkowi, co może głęboko zmienić tożsamość dziecka. Dziecko stało się spełnieniem projektu rodziców.

W opublikowanym w 1979 roku dziele „Das Prinzip Verantwortung: Versuch einer Ethik für die technologische Zivilisation” (9) Hans Jonas wskazał, że odpowiedzialność człowieka musi wykraczać poza horyzont przewidywalnych skutków podjętych działań. Sformułował nowy imperatyw: „Niechaj ludzkość będzie!”, co dla niego oznacza:„Działaj tak, aby skutki twoich czynów nie godziły w przyszłe istnienie gatunku ludzkiego na Ziemi”. Dziełanie człowieka winno służyć trwaniu prawdziwie ludzkiego życia na Ziemi. Związane jest to z koniecznością zabezpieczenia możliwości dokonywania wyborów podobnych do tych, które człowiek realizuje obecnie. Z kontekstu dzieła Jonasa wynika, że przyszłość ludzkości jest zagrożona. Świadomość niebezpieczeństwa wzywa do zachowania szczególnej powściągliwości – niekiedy nawet połączonej z powstrzymaniem się od działania.

Petter i Jonas widzieli bioetykę jako etykę wykraczającą daleko poza relacje międzyludzkie. Dalszy rozwój bioetyki nie podążał jednak drogą wyznaczoną przez nich. Filozofowie i etycy skupieni byli bardziej na wywieraniu presji na środowisko naukowe i władzę publiczną, aby wzięto pod uwagę konsekwencje rozwoju technologicznego w dziedzinie medycyny i biologii genetycznej. Ulubionymi tematami bioetyki stały się problemy dotyczące szeroko pojętej medycyny, m.in. relacji lekarz–pacjent, eksperymentów medycznych na ludziach, przeszczepiania narządów, opieki paliatywnej i uporu terapeutycznego czy terapii genowej. Bioetyka stała się tym samym, co etyka. Zajmuje się głównie obawami związanymi z nowymi możliwościami współczesnej medycyny oraz możliwością spowodowania uszczerbku na zdrowiu, który niesie ze sobą cierpienie, zagrożenie życia biologicznego.

W 1970 roku nastąpiło otwarcie pierwszego ośrodka studiów bioetycznych. André Hellegers, fizjolog i embriolog, powołał do życia Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics (dziś Kennedy Institute) na prowadzonym przez jezuitów Uniwersytecie Georgetown w Waszyngtonie. Założone przez niego centrum miało stanowić pomost między światem medycyny a filozofią i etyką. W przeciwieństwie do prywatnej moralności, bioetyka miała stać się dyscypliną naukową. Miała poddać analizie sporne problemy medyczne, prawa i powinności personelu medycznego oraz możliwości prowadzenia eksperymentów medycznych i podejmowania działań wykorzystujących biotechnologię.

Niemalże równolegle powstał także drugi instytut bioetyczny. Daniel Callahan, filozof, i Willard Gaylin, psychiatra, założyli Institute of Society Ethics and The Life Sciences (dziś The Haslings Center), w którym eksperci z różnych dziedzin nauki pracowali nad tematami końca życia, definicji śmierci oraz genetycznej modyfikacji ludzkich zachowań.

W obu instytutach oprócz specjalistów nauk o życiu pracowali filozofowie reprezentujący styl myślenia zapoczątkowany przez George’a Edwarda Moore’a i przedstawiony w jego pracy „Principia Ethica” z 1903 roku. W dziele tym filozofia moralna została zdefiniowana jako autonomiczna dyscyplina badawcza. Moore zakładał istnienie pewnej rzeczywistości moralnej, która była dostępna na drodze intelektualnej kontemplacji. Filozofowie propagujący ten nurt myślowy uznawali, że możliwe jest jednoznaczne ustalenie prawdy moralnej – niektóre twierdzenia i zasady są w sposób oczywisty prawdziwe. Podejmowali zagadnienia dotyczące życia człowieka oraz wartości moralnej jego działań. Ich opinie stanowiły często podstawę rozstrzygnięć przed Sądem Najwyższym w kwestiach moralności prywatnej lub życia społecznego. Przedstawiali je w sposób wolny, jako filozofowie, którzy nie mają z góry przyjętego celu, nie są przedstawicielami tej czy innej szkoły, ale w miarę możliwości starają się przyczyniać do lepszego zrozumienia warunków życia człowieka i jego działania. Byli zapraszani, aby oświecić debaty społeczne wywołane przez postęp naukowy i technologiczny. Pojawiały się liczne publikacje w tak różnorodnych kwestiach, jak: aborcja, eutanazja, regulacja wspomaganej prokreacji czy medyczny paternalizm. Niewątpliwą siłą tych naukowców było usprawiedliwienie rozumowania moralnego opartego na zasadach. Słabością zaś to, że często dowód budowany był na podstawie prostego rachunku zysków i strat.

Język utylitarystyczny zaczął przenikać do opinii lekarskich, a nawet orzeczeń sądowych. W argumentacjach pojawiały się stwierdzenia typu: „…śmierć chorego może być dla niego korzystna”. Z tego względu aborcja lub eutanazja mogły leżeć w interesie samego pacjenta.

Innym przykładem budowania bioetyki była propozycja Toma L. Beauchampa i Jamesa F. Childressa z 1979 roku (10) zwana pryncypializmem moralnym. Autorzy wskazali na cztery zasady: autonomii (respect for autonomy), nieszkodzenia (nonmaleficence), dobroczynności (beneficience) i sprawiedliwości (justice). Z wykorzystaniem tych zasad chcieli uporządkować dyskusję o wartościach moralnych. Same jednak zasady nie wskazywały na konkretną treść. Nie były hierarchicznie uporządkowane a sam ich dobór może stanowić przedmiot dyskusji. Według autorów „…mamy wolną rękę w sprawie rozsądzania, która z kolidujących ze sobą zasad powinna przeważyć”. Autorzy stwierdzają, że: „…zabijanie jest złe prima facie, jednak w celu niedopuszczenia do straszliwego bólu i cierpień nie zawsze jest złe i w pewnych okolicznościach zabójstwo może być jedynym sposobem wypełnienia obowiązków”.

Beauchamp i Childress rezygnują z poszukiwań jednej podstawowej normy moralnej. Dlatego trudno jest wskazać na źródło, z którego wypływają takie, a nie inne zasady. Problematyczne jest również określenie ich treści. „W odróżnieniu od zasad Kanta, Milla czy Rawsa zasady zaproponowane przez pryncypializm nie mogą być drogowskazami dla naszego postępowania, gdyż nie wywodzą się z jakiejś podstawowej, integralnej teorii etycznej. Z tego względu nie można pogodzić ich ze sobą, a tym bardziej nadać im charakteru uszczegółowionych nakazów dla naszych czynów, ponieważ nie mają one ani swojej własnej treści, ani im wspólnej” (11).

Oparcie podejmowania decyzji na zasadzie autonomii sprawia, że teoria ta nie daje żadnych gwarancji dla pacjentów, którzy nie posiadają pełnej niezależności (embrion, płód, noworodek, dziecko, człowiek chory umysłowo). Cała władza podejmowania decyzji oddana zostaje w ręce tych, którzy mogą zdecydować za słabszego. Lekarze, którzy chcą rozwiązać tę trudność, pozostając na gruncie pryncypializmu, proponują oprzeć całą teorię na zasadzie dobroczynności, a dopiero potem mówić o autonomii.

Człowiek, który żyje w społeczeństwie, potrzebuje uregulowań wyznaczających racjonalne granice jego zachowań. Bardzo trudno jednak wyznaczyć takie zasady postępowania w świecie rozdartym kulturowo. Nie istnieje prawo, które miałoby identyczną ważność dla wszystkich. Hugo Tristram Engelhardt Jr. zwraca uwagę na fakt, że świat jest zbyt podzielony, aby mógł przyjąć jedną wspólną, uniwersalną etykę. W samej filozoficznej tradycji refleksji nad etyką można odnaleźć różnorodne stanowiska, często nawzajem sprzeczne. Bioetyka powinna odrzucić wszystkie te sprzeczności i dać podstawy dla nowej etyki, która ukaże się jako owoc debaty między specjalistami, m.in. socjologami, psychologami, antropologami, prawnikami i przedstawicielami różnych religii. Engelhardt stwierdza wprost: „Gdy normy postępowania funkcjonujące we wspólnocie są niewystarczające do wyznaczenia sposobu rozumienia życia moralnego i jeśli racjonalne argumenty nie są w stanie ostatecznie wyznaczyć takich norm, wówczas rozsądni mężczyźni i rozsądne kobiety mogą ustanowić wspólny system moralny jedynie w drodze wzajemnej umowy” (12). W świecie rozdartym przez różne tradycje filozoficzne i religijne bioetyka ma określić właściwy sposób postępowania poprzez racjonalność proceduralną.

Bazę konsensualną Engelhardt wyznaczył w dziele „The foundations of bioethics”, opublikowanym w 1986 roku. Już w samym tytule tego opracowania pobrzmiewa kantowska ambicja położenia podwalin pod nowy sposób budowania moralności. Autor formułuje trzy podstawowe zasady: autonomii („Nie czyń drugiemu tego, czego on by sobie nie życzył; czyń to, do czego w porozumieniu z nim się zobowiązałeś”), dobroczynności („Dawaj drugiemu to, co dobre dla niego, pozostawiając jemu samemu prawo do zdefiniowania, co jest dla niego dobre”) i własności („Każdy jest właścicielem swego ciała i jako taki może dowolnie nim dysponować”). Zgodnie z przyjętą metodą, każde medyczne działanie powinno zakładać porozumienie między stronami – powinno być pewnego rodzaju kontraktem. Kontraktualizm nakazuje odwołać się do wypracowanego w danej społeczności konsensusu moralnego większości. Decyzja dotycząca ratowania lub nieratowania dziecka rodzącego się z wadą letalną będzie należała wyłącznie do rodziców i lekarzy. Engelhardt twierdzi nawet, że: „…ponieważ noworodek nie jest osobą w sensie ścisłym, którego autonomia mogłaby być naruszona, ani nie jest bytem, który by ucierpiał na skutek pozbawienia go jego osobistych celów, jego bezbolesna śmierć za pomocą aktywnej eutanazji wydaje się powodować mniej szkody niż wycofanie zabiegów terapeutycznych; dotyczy to sytuacji, gdy śmierć jest przewidywana, a nie zamierzona” (12).

Taki kontraktualizm może prowadzić do samozniszczenia człowieka. Nic więc dziwnego, że bioetyka coraz mocniej domaga się uregulowań prawnych dla ochrony życia jako takiego. Tym samym zbliża się nieuchronnie do bioprawa (biolaw), czego odzwierciedlenie widać w dziele „Przyszłość natury ludzkiej” opublikowanym przez Jurgena Habermasa w 2001 roku (13). Habermas uważa, że nie można pozostawić sprawy przyszłości natury ludzkiej w obszarze naukowych dyskusji. Tylko bioprawo może stanowić rozwiązanie konfliktu między wolnością indywidualną człowieka a wolną naturą ludzką.

Nasuwa się jednak pytanie, czy tak rozumiana bioetyka może pomóc lekarzowi w podejmowaniu konkretnych decyzji. Wydaje się, że dążąc do rozwiązań uniwersalnych, bioetyka przeoczyła fakt, że medycyna nie leczy choroby jako takiej, lecz pojedynczego pacjenta i że każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia.

Lekarze zadają sobie najbardziej zasadnicze pytania: co mam zrobić, co powinienem zrobić, jakie są granice moich działań, jak daleko mogę się posunąć, czy nie lepiej byłoby, gdybym zrobił… Trudno wyobrazić sobie refleksję bioetyczną nad tymi pytaniami, jeśli pozostaje się z dala od tego typu trudności. Konieczne jest zatem sprowadzenie bioetyki na teren praktyki klinicznej.

Dziś biotechnologia rozumiana jest przede wszystkim jako lekarstwo na cielesną słabość człowieka. Ma zapewnić życie bez cierpienia, zastąpić nie tylko naturę, ale również moralność i religię oraz zrealizować zbawcze dzieło. Może się zdarzyć, że lekarz odczuwający radykalne wezwanie, aby zawsze nieść pomoc bliźniemu w potrzebie, uzna za dobre wszystko, co jest technicznie możliwe. Nie weźmie przy tym pod uwagę faktu, że skutki jego interwencji mogą wykraczać daleko poza deklarowane intencje.

Zwykle technika była uważana za moralnie obojętną i służyła jedynie osiągnięciu wyznaczonych celów. Wartość moralna użytych środków zależała od sposobu ich zastosowania i poprawności realizowanych przy ich pomocy celów. Nowoczesna technologia stawia zupełnie nowe wyzwanie. Nie jest nim już tylko dobre lub złe użytkowanie. Technika nie jest już neutralna sama w sobie. Samo jej wdrożenie może sprowadzić niezamierzone skutki, niezależne od pierwotnych intencji działającego. Stosowana zgodnie z najlepszymi intencjami może wyzwolić łańcuch nieprzewidywalnych następstw. Lekarz pomijający ten fakt, traci z pola widzenia jasną granicę między tym, co cielesne a tym, co duchowe w człowieku. Życie ludzkie nie jest dla niego niczym więcej jak tylko podtrzymywaniem funkcji fizjologicznych, a dobro pacjenta tym, co podsuwa współczucie.

Bioetyka w medycynie klinicznej

W tym miejscu można dojść do paradoksu: człowiek chce ulepszać swoje życie za pomocą techniki, nad którą sam jednak nie panuje. Nie wszystko, co jest technicznie możliwe, jest dla niego dobre: medycznie rozpoznanym dobrem pacjenta wraz z technologicznymi możliwościami jego zrealizowania. Możliwości techniczne współczesnej medycyny często stanowią pewnego rodzaju alibi dla lekarza, który nie chce podejmować decyzji moralnych. Zamiast tego czeka, aż wszystkie czynności życiowe podtrzymywane za pomocą techniki ustaną, zgodnie z zasadą „skoro mogę to zrobić, to miałbym sobie coś do zarzucenia, gdybym tego zaniechał…”. Takie działanie skazuje pacjenta na technologiczną niewolę, odcinając go od praw natury oraz ludzkiej wspólnoty życia. Aby lekarz nie czuł się zmuszony do zasłaniania się techniką w celu ukrycia swojej bezsilności w momencie podejmowania tak trudnych decyzji, potrzebuje refleksji etycznej, która pomoże mu prowadzić dialog pomiędzy trzema polami, deontycznymi wymaganiami poszanowania osoby ludzkiej oraz refleksją mądrościową nad konkretnym sądem moralnym.

Propozycja takiej terapeutycznej (klinicznej) orientacji bioetyki pojawia się w pismach Paula Ricoeura. Podczas międzynarodowej konferencji we Fryburgu w październiku 1997 roku przedstawił on swoje rozważania w wystąpieniu zatytułowanym „Les trois niveaux du jugement médical” (14). Podejście terapeutyczne (kliniczne) wymaga według niego oceny sytuacji na różnych poziomach.

Pierwszy z nich Ricoeur nazywa poziomem roztropnościowym. Termin ten pochodzi od łacińskiego słowa prudentia stanowiącego przekład greckiej phronēsis. Mimo że łaciński termin często bywa tłumaczony na polski jako ostrożność, jednak w tym przypadku akcent pada na mądrość praktyczną, na zdrowy rozsądek. Sąd zostaje oparty na starannym poznaniu sytuacji pacjenta i dąży do tego, co dla pacjenta najlepsze. Na tym poziomie pojawia się konkretne cierpienie człowieka, pozwalające na wyznaczenie granicy między bioetyką kliniczną a bioetyką ekologiczną. Cierpienie zakłóca nie tylko związek pacjenta z samym sobą, ale także jego relacje z innymi. Medycyna jest szczególną praktyką, dla której cierpienie stanowi podstawową motywację. Pacjent wypowiada swoją skargę, a lekarz składa obietnicę uzdrowienia. Zawiązuje się między nimi pakt przeciwko ich wspólnemu wrogowi, chorobie niosącej samotność i cierpienie. Pakt ten jest jednak bardzo kruchy. W ogromnej mierze zależy od zaufania. Wyznaczenie tego, co najlepsze dokonuje się dzięki mądrości praktycznej (phronēsis), stanowiącej rezultat zdobytej wiedzy i praktyki lekarskiej. Ricoeur podkreśla, że lekarz nie zajmuje się gatunkiem ludzkim jako takim, ale konkretnym pacjentem, który jest niezastępowalny.

Ricoeur podkreśla też niepodzielność osoby ludzkiej. Medycyna nie leczy poszczególnych narządów, lecz pacjenta. Nie może dopuścić do fragmentacji człowieka, którą narzuca wszechobecny duch hiperspecjalizacji wiedzy i umiejętności. Podział na życie biologiczne, psychologiczne i społeczne wydaje się nieusprawiedliwiony.

Ważne jest też poczucie własnej wartości. Opieka medyczna charakteryzuje się asymetrią w relacji lekarz–pacjent. Wiąże się z tym niebezpieczeństwo, szczególnie widoczne w przypadku hospitalizacji, że pacjent będzie traktowany jako przedmiot troski. Poczucie wartości własnej jest zagrożone poprzez ogólnie panującą zasadę zależności. Niebezpieczeństwo pojawia się nie tylko na poziomie języka, ale także w rzeczywistości empirycznej – przez rutynę, brak wyczucia czy wulgarność w relacjach między członkami personelu medycznego a osobami hospitalizowanymi. Jedynym sposobem na zwalczenie ofensywnych zachowań jest zawiązanie paktu opieki, który czyni lekarza cierpliwym sojusznikiem we wspólnej walce z chorobą i cierpieniem.

Drugi poziom oceny może być nazwany poziomem deontycznym. Lekarz powinien odnieść się do norm wyznaczających charakter relacji między pacjentem a lekarzem, ujętej w postaci uniwersalnej, na przykład kodeksu etycznego funkcjonującego w danym kraju. Jeśli pakt opieki między lekarzem a pacjentem ma być jednocześnie paktem zaufania, musi zostać oparty na ogólnej normie moralnej, która zobowiązuje każdego lekarza do wypełnienia paktu bez względu na to, kto jest pacjentem. Nie jest zatem przypadkiem, że wymagana norma przyjmuje formę zakazu łamania tajemnicy lekarskiej.

Na poziomie roztropnościowym można było mówić o poufności wynikającej z nawiązania relacji przyjaźni (wspólne działanie dla pewnego dobra, którym jest zwalczenie choroby i cierpienia). Na poziomie deontycznym poufność staje się nakazem zachowania tajemnicy, wykluczającym osoby trzecie i odnoszącym się do zasady sprawiedliwości. Niestety na tym poziomie ogólności obowiązki właściwe dla lekarza mogą być mylone z kategorycznym imperatywem pomocy osobie w niebezpieczeństwie, dlatego potrzebny jest trzeci poziom refleksji i oceny.

Na trzecim poziomie bioetyka powinna zająć się oceną sądów roztropnościowych i deontologicznych. Musi dokonać rozstrzygnięć w przypadku konfliktu powstającego na granicy praktyki medycznej i normy ogólnej. Najłatwiejszym rozwiązaniem byłoby odwołanie się do rozstrzygnięć prawnych, jak to ma miejsce w krajach anglosaksońskich, czyli do bioprawa (biolaw), ale jak zauważa Ricoeur, byłoby to ominięcie prawdziwych problemów. Można zatem stwierdzić, że poziom prudencjalny zawiera całą grecką refleksję nad cnotami, czyli doskonałością działania. Owa doskonałość sprawia, że można mówić o dobrym lekarzu. Należą do niej również Przysięga Hipokratesa, etyka Arystotelesa utrwalona w średniowiecznej koncepcji roztropności, chrześcijańskie rozumienie osoby oraz oświeceniowe pojęcie autonomii. Trzeba tu także uwzględnić kazuistykę tradycji talmudycznej i jezuickiej. Nie sposób też całkowicie zignorować wpływu różnych form utylitaryzmu, których przykładem są powiedzenia mówiące o maksymalizacji dobra. Dostrzegając różne aspekty zagadnienia, dochodzi się do punktu, w którym etyka lekarska łączy się z bioetyką i jej wymiarem prawnym. Nie można etyki lekarskiej oddzielić od tego, co myśli się o związku między życiem a śmiercią, narodzinami a cierpieniem, czy też własną tożsamością a światem. Pojawia się deontologia zaszczepiona na pewnej antropologii filozoficznej. Nie sposób jednak uciec od pluralizmu przekonań, dlatego konieczny jest trzeci poziom oceny medycznej.

Tak rozumiana bioetyka humanistyczna, łącząca całą tradycję filozoficzną i etyczną, może stanowić rzeczywistą odpowiedź na kryzys decyzyjny we współczesnej medycynie, która musi dokonywać trudnych rozstrzygnięć (krisis), opierając się na zdobytej wiedzy i doświadczeniu (tekhnē), stosując je przy nadarzającej się ulotnej sytuacji (kairos), aby wspierać kruche życie (bios).

Piśmiennictwo

1. Donald I., Macvicar J., Brown T.G.: Investigation of abdominal masses by pulsed ultrasound. Lancet, 1958, 1: 1188–1195.

2. Quinton W., Dillard D., Scribner B.H.: Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis. Trans. Am. Soc. Artif. Intern. Organs, 1960, 6: 104–109.

3. Lauterbur P.C.: Image formation by induced local interactions: examples employing nuclear magnetic resonance. Nature, 242, 1973: 190–191.

4. Potter V.R.: Bioethics: The science of survival. Perspectives in Biology and Medicine, 1970, 14: 127–153.

5. Potter V.R.: Bioethics. Bridge to the future. Prentice Hall, Upper Saddle River 1971.

6. Hume D.: Traktat o naturze ludzkiej. Fundacja Aletheia, Warszawa 1963.

7. Jahr F.: Bio-Ethik. Eine Umschau über die ethischen Beziehungen des Menschen zu Tier und Pflanze. Kosmos. Handweiser für Naturfreunde, 1927, 24: 2–4.

8. Kant I.: Uzasadnienie metafizyki moralności. Wydawnictwo Antyk, Kęty 2001.

9. Jonas H.: Das Prinzip Verantwortung: Versuch einer Ethik für die technologische Zivilisation. Insel-Verlag, Frankfurt nad Menem 1979.

10. Beauchamp L., Childress J.F.: Zasady etyki medycznej. Wydawnictwo Książka i Wiedza, Warszawa 1996.

11. Danner K., Gert B.: A critique of principlism. J. Med. Phil., 1990, 15: 219–236.

12. Engelhardt Jr. H.T.: The foundations of bioethics. Oxford University Press, Oksford 1986.

13. Habermas J.: Die Zukunft der menschlichen Natur. Auf dem Weg zur liberalen Eugenetik? Suhrkamp Verlag, Frankfurt nad Menem 2001.

14. Ricoeur P.: Le Justez 2. Éditions Esprit, Paryż 2001, 227–243.