Postępowanie w obrażeniach ciała w praktyce SOR - ebook

Autorzy

Dr n. med. Przemysław GUŁA

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Dr hab. n. med. Waldemar MACHAŁA, prof. nadzw. UM w Łodzi, ppłk rez.

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centralny Szpital Kliniczny

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

* * *

Prof. dr hab. n. med. Andrzej BASIŃSKI

Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Gdański Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Jarosław BERENT

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Leszek BRONGEL, prof. nadzw.

Centrum Urazowe Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Ppłk dr n. med. Robert BRZOZOWSKI

Zakład Medycyny Pola Walki

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Wojciech DĘBEK

Klinika Chirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Adam DOMANASIEWICZ

Klinika Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki

Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

Dr hab. n. med. Mirosław DZIEKIEWICZ

Klinika Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. med. Tomasz GAWLIKOWSKI

Katedra i Klinika Toksykologii i Chorób Środowiskowych

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Dr n. med. Małgorzata GRUDZIŃSKA

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

II Katedra Chorób Oczu

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Adam HERMANOWICZ

Klinika Chirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Hubert HURAS

Klinika Położnictwa i Perinatologii

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Prof. dr hab. n. med. Robert JACH

Klinika Endokrynologii Ginekologicznej

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

lek. Paweł JONEK

Szpital Specjalistyczny im. A. Sokołowskiego w Wałbrzychu

Górskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

Polskie Towarzystwo Medycyny i Ratownictwa Górskiego

płk dr n. med. Krzysztof KARWAN

Oddział Przyjęć

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr hab. n. med. Marek KAWECKI, prof. nadzw.

Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

Dr n. med. Jacek KLESZCZYŃSKI

Wydział Profilaktyki i Zdrowia

Niepubliczna Wyższa Szkoła Medyczna we Wrocławiu

Pogotowie Ratunkowe we Wrocławiu

Dr n. med. Anna KŁYSIK

Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzrokowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Jolanta KORSAK, prof. nadzw.

Zakład Transfuzjologii Klinicznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. med. Sylweriusz KOSIŃSKI

Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc w Zakopanem

Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

Prof. dr hab. n. med. Marcin KOZAKIEWICZ

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. prawn. Rafał KUBIAK, prof. nadzw.

Katedra Prawa Karnego

Zakład Nauki o Przestępstwie

Uniwersytet Łódzki

Mgr Marta KWIATOŃ

Zakład Medycyny Ratunkowej i Katastrof

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Pogotowie Ratunkowe we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Marek MARUSZYŃSKI

Klinika Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

Dr n. med. Ewa MATUSZCZAK

Klinika Chirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Piotr PIETKIEWICZ

Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej, Audiologii i Foniatrii

II Katedry Otolaryngologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Katarzyna PLEWA

Klinika Chirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr hab. n. med. Maciej RADEK

Klinika Neurochirurgii, Chirurgii Kręgosłupa i Nerwów Obwodowych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej SPZOZ

Centralny Szpital Weteranów

Dr n. med. Małgorzata RADOŃ-POKRACKA

Klinika Położnictwa i Perinatologii

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Dr n. med. Anna SMĘDRA

Katedra i Zakład Medycyny Sądowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Marek SOSNOWSKI

Katedra Urologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Szpital Uniwersyteckim USK im. WAM-CSW w Łodzi

Lek. Michał WERNER

Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich

Prof. dr hab. n. med. Jerzy WORDLICZEK

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii nr 1

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Dr n. farm. Jarosław WOROŃ

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej

Zakład Farmakologii Klinicznej

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Lek. Piotr WRÓBLEWSKI

Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich

Dr n. med. Renata ZAJĄCZKOWSKA

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Kliniczny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii nr 1

Szpital Uniwersytecki w KrakowieDrogi Czytelniku,

przede wszystkim dziękuję, że zdecydowałeś się przeczytać II część książki pt. Postępowanie w obrażeniach ciała… Postępowanie… tym razem nie przed-, ale wczesnoszpitalne, bo podejmowane w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym (SOR).

Wspólnie z dr Przemkiem Gułą i naszym wydawcą Stellą Nowośnicką-Pawlitko (Dobry Duszek) zebraliśmy zespół, który zechciał się podzielić swoim doświadczeniem. Zaprosiliśmy do współpracy m.in. chirurga twarzowo-szczękowego, laryngologa, okulistę, chirurgów naczyniowych, chirurgów dziecięcych, diagnostów laboratoryjnych, a także medyków sądowych. Tych ostatnich – mając świadomość, że coraz częściej do SOR-ów trafiają ofiary nie tylko wypadków, lecz i przestępstw. Część z nich umiera a my musimy wiedzieć, w jaki sposób postąpić, aby nie zatrzeć dowodów ewentualnego przestępstwa.

Mieliśmy trudne zadanie napisać i zilustrować to, co każdy z nas codziennie robi, stając przed ciężko chorym czy rannym człowiekiem. Wydaje się nam, że założenie zostało osiągnięte, choć naszymi recenzentami będziecie Państwo i leczeni przez Was chorzy.

Napiszcie do nas, gdybyście uznali, że któryś z wątków wymaga rozwinięcia (e-mail: [email protected]). Będą kolejne wydania, przeto na pewno uwzględnimy Wasze sugestie.

W czasie redakcji książki pojawiły się nowe wątki, których nie udało się już umieścić w tekście (zaburzyłyby skład). Z tego powodu nadmienię, że chciałbym w następnym wydaniu napisać o nowej głowicy liniowej USG (T-shape) , która pozwala jednocześnie obrazować naczynie krwionośne: in-plain i out-off-plain oraz o laryngoskopie KingVision, służącym do trudnej intubacji .

1

2

3

4

Ale to dopiero w przyszłości.

Póki co… miłej lektury…

Waldemar MachałaGeneza tej książki jest kontynuacją poprzedniej jej części dotyczącej postępowania przedszpitalnego w obrażeniach ciała. Cały zamysł dotyczący stworzenia jasnego i prostego podręcznika „postępowania” powstał w czasie wspólnych rozmów Waldka Machały, Roberta Brzozowskiego oraz moich toczonych w czasie naszej służby w Ghazni w Afganistanie.

Inspiracja dynamiką pracy zespołu urazowego przy bardzo (z perspektywy możliwości naszych szpitali) ograniczonych możliwościach kadrowych i relatywnie prostych narzędziach, a zarazem mocno nierozpieszczającym tempie działań, spowodowała w nas chęć pokazania, jak wiele w ratowaniu ofiar urazów znaczy sprawność, doświadczenie, współpraca zespołów (w terenie, na śmigłowcu i w szpitalu) i jak dobre efekty daje współczesna „damage control ressucitation” i „damage control surgery”. Postanowiliśmy opisać te elementy – sięgneliśmy po praktyczne doświadczenia zarówno własne, jak i naszych kolegów oraz skorzystaliśmy z głosu niekwestionowanych autorytetów. W założeniu więc książka ma być formą wieloaspektowego spojrzenia na wybrane zagadnienia, które w naszej ocenie sprawiają najwięcej trudności w codziennej pracy z pacjentem urazowym w SOR.

Niestety wielu elementów nie da się zastąpić wiedzą wyczytaną. Z pewnością taka jest specyfika naszego działania. Na nią składa się umiejętność oceny, szybkie reagowanie na sytuacje i jej stałe zmiany oraz umiejętne wykorzystanie narzędzi. Tak jak w strzelectwie i spadochroniarstwie konsekwencją błędu, braku refleksu i doświadczenia może być utrata życia lub kalectwo. Wszystko jednak zależy nie od instruktażu i wykutej teorii, lecz od pamięci, nawyków i odruchów, które z nich wynikają, a to wymaga stałego treningu.

Anegdota mówiąca o różnicy między Bogiem a chirurgiem (tu także lekarzem ratunkowym) dotyczy kwestii świadomości, czyli Bóg nie twierdzi, że jest chirurgiem… pozostaje w sprzeczności z prawdą o tym zawodzie (misji)… Wiara w boskość jest weryfikowana szybko, przez grawitację, która potrafi nas boleśnie ulokować na twardej ziemi. Kto tego nie potrafi zrozumieć, szybko się zorientuje, że się pomylił, a jednak nadal trzeba podejmować błyskawiczne i odważne decyzje oraz mieć sporą dozę pokory.

Osobistą motywacją są ci pacjenci, którzy ciągle wracają w pamięci, czy można było inaczej? Lepiej? A specyfika medycyny urazowej i ratunkowej polega na tym, że są to często twarze dzieci i ludzi bardzo młodych „jeszcze chwilę temu cieszących się pełnią życia i nieograniczonymi perspektywami”.

Dlatego też z ogromną wdzięcznością i sentymentem wspominam własne początki w chirurgii urazowej i ludzi, których wtedy spotkałem jako własnych nauczycieli: prof. Otmara Gedliczkę, prof. Leszka Brongla (także współautora tej książki) oraz dra Wiesława Jarzynowskiego i doc. Marka Trybusa. Dziękuję za tę naukę rzemiosła w każdym aspekcie i etapie… decyzje i wsparcie wiedzą przed zabiegiem: „Idze, to zrób” (pisownia oryginalna jesteśmy wszak krakusami), timing w trakcie: „Ile jeszcze będziesz się…” oraz naukę pewności siebie: „Czemuś tak to zrobił?”. Mówiąc bardziej serio, idea profesora Gedliczki i zespołu – pomimo skąpości narzędzi początku lat 90-tych – wyprzedzała o 20 lat rozwój chirurgii ciężkich obrażeń ciała w Polsce.

Dziękuję także za doświadczenia i wiedzę uzyskaną od kolegów z WIM, Centrum Urazowego w Sosnowcu oraz Szpitala Wojewódzkiego w Płocku i zespołowi Szpitala Polowego w Ghazni, a także lekarzom i przyjaciołom z Izraela, USA i Wielkiej Brytanii oraz Kanady. Bez ich pomocy nigdy nie udałoby się dojść do pewnych idei i pomysłów.

Dziękuję także naszej Pani Redaktor Stelli za ogromną cierpliwość, której nie złamała nawet praca z nami nad I częścią książki.

Swoistą dedykacją zaś jest ta dla mojej córki Ani, która obrała tę samą drogę oraz moich studentów i kursantów, a także młodych lekarzy, pielęgniarek i ratowników, bo oni będą tyczyć nową drogę… Oby nie powtarzali tych wszystkich błędów, które nam już udało się popełnić.

Przemysław Wiktor GułaPrzemysław GułaLeczenie Obrażeń Ciała – System Urazowy

Efektywność działania w przypadku obrażeń ciała jest pochodną wieloetapowego procesu rozpoczynającego się w miejscu zdarzenia, a zakończonego procesem rehabilitacji i adaptacji zawodowej ofiar urazów. Z całą pewnością jest to proces o charakterze interdyscyplinarnym i dotyczy on nie tylko takich systemów, jak ratownictwo medyczne, placówki szpitalne (w tym specjalistyczne centra urazowe i oparzeniowe), lecz także rehabilitacji oraz opieki psychologicznej i społecznej.

W statystyce śmiertelności skutki obrażeń ciała lokują się na czwartym miejscu, po następstwach schorzeń kardiologicznych, onkologicznych i neurologicznych. Jednak w społeczeństwach rozwiniętych stanowią one główną przyczynę zgonów do 45. roku życia. Poza statystykami śmiertelności urazy są także przyczyną absencji lub ograniczenia czy też utraty zdolności pracy.

Efekty leczenia obrażeń ciała – jak w żadnej innej dyscyplinie medycznej – zależą w ogromnym stopniu od sprawności organizacji systemu.

Zjawisko to jest widoczne od wieków. Jednak zarówno doświadczenia medyków Wielkiej Armii, jak i te z czasów wojny krymskiej, a następnie obu wojen światowych wskazywały na konieczność właściwej organizacji systemu postępowania z rannymi. Tam też powstała idea „triagu”, etapowość opieki medycznej z podziałem na poziomy oraz zasady ewakuacji. Doświadczenia medycyny pola walki również wskazywały na konieczność przybliżania pierwszej linii działań chirurgicznych jak najbliżej rannego.

Interwał czasowy, który upływał od momentu urazu do podjęcia leczenia, w trakcie konfliktu hiszpańsko-amerykańskiego w roku 1898 wynosił około 18 godzin, co powodowało blisko 65% śmiertelność wśród poszkodowanych; w czasie I wojny światowej (według danych brytyjskich) czas ten wynosił przeciętnie 12 godzin i wiązał się z śmiertelnością na poziomie 9,5 %. W trakcie II wojny światowej było to odpowiednio 10 godzin i 3,3% ofiar śmiertelnych (dane US Army).

Krokami milowymi okazały się jednak wojny w Korei i Wietnamie, w których poza zdobyczami chirurgii i transfuzjologii oraz wdrożeniem zasad intensywnej terapii, zastosowano szereg innowacyjnych rozwiązań, takich jak ewakuacja śmigłowcami czy tworzenie mobilnych zespołów chirurgicznych MASH. Pod koniec konfliktu w Wietnamie czas dotarcia do MASH wynosił przeciętnie 1,2 godziny, śmiertelność zaś została zredukowana do 2,3%.

Czas po zakończeniu dużych globalnych konfliktów militarnych związany był z powstaniem zjawiska określanego jako „epidemia urazów”. Jej dynamiczny wzrost na terenie USA był spowodowany nie tylko „postępem” komunikacji i wzrostem wypadkowości drogowej, lecz miał związek także z falą przemocy, a w szczególności z obrażeniami penetrującymi na skutek oddziaływania broni palnej oraz z ranami kłutymi.

Wyjściem z sytuacji miały okazać się prace The American College of Surgeons Committe on Truma (ACSCOT), które doprowadziły w 1973 roku do stworzenia podwalin systemu ratowniczego (EMS-Act), a następnie określenia poziomów opieki nad ofiarami urazów i powołania pierwszych centrów urazowych (1976). Od 1980 roku dokonano także standaryzacji sposobów postępowania szpitalnego w obrażeniach ciała, a zarazem systemu szkolenia poprzez wdrożenie systemu Advanced Trauma Life Support (ATLS). Pytaniem pozostaje, czy nadal założenia systemu Centrów Urazowych w koncepcji lat 80-tych wytrzymały próbę czasu.

Sprawność systemów opieki przedszpitalnej prowadzi do „skracania” złotej godziny. Według wieloośrodkowych danych pochodzących z USA blisko 50% zgonów następuje w pierwszych minutach po urazie. Są one wynikiem ciężkich obrażeń układu nerwowego lub też skutkiem masywnych krwotoków. Kolejne 20–30% zgonów następuje w pierwszych 48 godzinach, około 20% zgonów zaś jest następstwem niewydolności wielonarządowej w kolejnych dniach po urazie.

Problemem pozostają niezmiennie okołourazowe zgony do uniknięcia (zarówno na etapie przedszpitalnym, jak i postępowania w szpitalu). Średni odsetek zgonów do uniknięcia w urazach wynosi 7%. Jednak wśród tych, którzy docierają do szpitala, według danych amerykańskich, sięga on nawet 11% zgonów urazowych.

Pozostawia to spory margines dla tak zwanych opportunities for improvement (OFI),) czyli sytuacji, w których właściwe bądź szybsze postępowanie dawałoby potencjalną szansę na przeżycie pacjenta. W przypadku zgonów do uniknięcia w SOR aż w 67% przypadków dopatruje się możliwości poprawy postępowania (OFI).

Co można zrobić lepiej?

Doświadczenia medyczne konfliktów w Iraku i Afganistanie pokazały, iż można efektywnie ratować poszkodowanych z bardzo ciężkimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała w warunkach bardzo ograniczonych zasobów sprzętowych i kadrowych. Wysunięcie opieki chirurgicznej blisko miejsca zdarzenia (mimo ograniczenia możliwości diagnostycznych, takich jak USG, przyłóżkowy aparat RTG oraz I-Stat), sprawnie działającym zespole urazowym i operującym oraz doskonale zorganizowanej służbie krwi (wykorzystanie krwi pełnej – nie jej preparatów), znacznie zwiększa szansę przeżycia pacjentów w stosunku do tych transportowanych do ośrodków o wyższym poziomie referencyjnym, ale dłuższym o kilkadziesiąt minut czasie transportu.

Obecnie wnioski te doprowadziły do powstawania wojskowych zespołów mobilnych, np. brytyjski MERT (Mobile Emergency Response Team) lub kanadyjski MSRT (Mobile Surgical Ressuscitation Team), które wdrażają procedury damage control ressucitation od miejsca zdarzenia przez cały czas ewakuacji. Pewne znamiona zwiększonej inwazyjności medycyny ratunkowej w urazach są widoczne także w systemach cywilnych, np. stosowanie m.in przez londyński HEMS techniki REBOA (Resuscitative Endovascular Ballon Occlusion of Aorta) lub też wykonywanie torakotomii ratunkowej w warunkach przedszpitalnych przez Izraelskie Pogotowie Ratunkowe MDA (Magen David Adom).

Z pewnością idea „ekskluzywnych” centrów urazowych zaczyna się kłócić z doktryną współczesnej damage control ressuscitation. Należy jednak przytoczyć także istotny argument „kontra”. Centra urazowe mają ogromną rolę w zmniejszaniu kalectwa okołourazowego, co wynika z koncentracji możliwości leczenia specjalistycznego (szybko i w jednym ośrodku).

Systemy: inkluzywny i ekskluzywny

Jednak zauważalnym problemem staje się kwestia przeciążania Centrów Urazowych pacjentami niespełniającymi kryterium ciężkiego urazu. Szacuje się, iż w amerykańskich centrach urazowych średni odsetek tak zwanego Ovetriage wynosi 35%, jednak zawsze jest to ocena retrospektywna i trudno ją konfrontować z decyzjami paramedyka, czy też lekarza widzącego poszkodowanego na miejscu zdarzenia.

Oczywiście istotnym czynnikiem wpływającym na rokowanie pozostaje czas. Niezależnie od stosowanej skali oceny ciężkości urazu: TS (Trauma Score), ISS (Injury Severity Scale) oraz jej modyfikacje czy też CRAMS (Circulation, Respiration, Abdominal/Thoracic, Motor and Speech) – ocena poszkodowanego na miejscu zdarzenia zawsze jest obarczona marginesem błędu. Jednak zasadą pozostaje, iż pacjent niestabilny hemodynamicznie z niekontrolowalnym źródłem krwawienia wewnętrznego ma tym większe szanse przeżycia, im szybciej nastąpi kontrola nad krwotokiem. Tego czasu nie da się „odkupić” poprzez wydłużony transport nawet do najlepszego ośrodka (wyjątek mogą stanowić sytuacje z kontrolą wewnątrzaortalną poprzez zastosowanie REBOA). Niezależnie od istnienia sieci centrów urazowych, w takim przypadku zasady damage control surgery zawsze będą skuteczniej zrealizowane w najbliższym szpitalu zdolnym do podjęcia interwencji chirurgicznej, a następnie przetransportowania pacjenta do ośrodka specjalistycznego.

W chwili obecnej w Polsce funkcjonuje sieć 14. centrów urazowych, tworzone są także centra urazowe dla dzieci. W dużym odsetku zdarzeń poszkodowani trafiają do CU ze znacznym opóźnieniem, z pominięciem najbliższego szpitala. Zazwyczaj zespół z miejsca zdarzenia wzywa śmigłowiec HEMS, który wykonuje transport do CU. Powoduje to znaczne przekroczenie 60 minut, co w przypadku chorych niestabilnych hemodynamicznie może mieć tragiczne konsekwencje.

Należy zdecydowanie szukać równowagi w systemie poprzez przygotowanie każdego SOR do postępowania z pacjentem z ciężkimi wielonarządowymi urazami zgodnie z szeroko rozumianymi zasadami damage control ressuscitation. Przygotowanie musi polegać nie tylko na zapewnieniu właściwego sprzętu, lecz także opracowaniu zasad komunikacji, organizacji pracy zespołu urazowego, właściwym szkoleniu i wyznaczeniu liderów zespołów urazowych.

Jedną z szeroko toczonych obecnie dyskusji w obszarze opieki nad pacjentem z ciężkimi obrażeniami ciała jest ocena wartości systemów inkluzywnych, czyli dających możliwość opieki w danym ośrodku nad pacjentami w różnym stopniu ciężkości obrażeń – lub systemów ekskluzywnych, wyłączających opiekę nad ciężko poszkodowanymi i rezerwujących ją dla nielicznych wyspecjalizowanych centrów.

Niezależnie od ostatecznego kształtu modelu opieki nad pacjentem urazowym obciążenia SOR związane z następstwami różnych typów urazów stanowią około 37% całości docierających tam pacjentów. Znaczna część spośród nich doznaje obrażeń wymagających jedynie zaopatrzenia i dalszego leczenia ambulatoryjnego. Wśród ogółu pacjentów hospitalizowanych ciężkie obrażenia ciała powyżej 16 punktów w skali ISS stanowią przeciętnie 7%. Jednak to właśnie postępowanie z tymi poszkodowanymi wymaga największego przygotowania i doświadczenia oraz obarczone jest znacznymi kosztami.

Schemat system urazowy – zasady działania

Niezależnie od obecnych obciążeń i profilu urazów należy zawsze mieć na uwadze ryzyko zdarzeń o charakterze masowym oraz potencjalne zagrożenia terrorystyczne. Te ostatnie powodują nie tylko znaczną liczbę poszkodowanych (w zamachach paryskich w listopadzie 2015 roku rannych było 456 osób, w madryckich w 2004 r. ponad 2000), lecz także z innym profilem obrażeń (skutki wybuchów, obrażenia postrzałowe, oparzenia) oraz dużym odsetkiem najcięższych obrażeń ciała do 22% ogółu rannych. Te elementy muszą być uwzględnione przy projektowaniu zmian w systemie opieki okołourazowej.

Należy pamiętać także o ciągłości łańcucha leczenia i procesu rehabilitacji, gdyż te elementy będą decydować o dalszych losach „uratowanych”. W chwili obecnej wydają się one być nieadekwatnie słabe do wysiłku i kosztów pierwszych minut i godzin po urazie.

Problem znacznie wykracza poza zakres tego podręcznika. Jednak należy zaakcentować, że naszym celem jest nie tylko ratowanie życia, lecz także umożliwienie powrotu do zdrowia i funkcjonowania zawodowego ofiar urazów, urazy zaś (zwłaszcza najcięższe) są domeną ludzi młodych.

W powszechnym użyciu funkcjonują dwa pojęcia: uraz (trauma) i obrażenia ciała. Potoczny język (także w grupie osób zawodowo zajmujących się medycyną) spowodował, że pojęcia te często traktowane są jako tożsame, co nie do końca zgodne jest z ich rzeczywistym znaczeniem. W poszczególnych rozdziałach książki także można się spotkać z taką formą wymienności Jednak dla porządku należy zaznaczyć, że jako urazy rozumiemy oddziaływanie energii na poszkodowanego, obrażenia zaś stanowią skutek, który wywołują na jego ciele. Tak więc obrażenia są następstwem urazu. Dodatkową przyczyną tego zjawiska jest zapewne użycie określenia chirurgia urazowa (ang. trauma surgery), nie zaś chirurgia następstw urazu.

Redaktorzy naukowi2 Przemysław Guła Krzysztof Karwan Zaopatrzenie ran

Wstęp

Zaopatrzenie ran stanowi jedną z najczęstszych procedur medycznych realizowanych w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR). Problemy, z którymi styka się lekarz, dotyczą decyzji o zaopatrzeniu ran w warunkach ambulatoryjnych lub konieczności podjęcia leczenia w sali operacyjnej, możliwości pierwotnego lub potrzeby odroczonego zaopatrzenia uszkodzeń oraz wdrożenia profilaktyki przeciwtężcowej i antybiotykoterapii.

Kolejnym elementem są kwestie związane z ryzykiem wystąpienia powikłań. Dotyczą one zarówno przebiegu procesu gojenia (np. krwiaki, nadmierne napięcie), jak i ryzyka wystąpienia zakażeń. Ich prawdopodobieństwo jest szacowane od ok. 1% dla czystych ran ciętych skóry twarzy do 20% w przypadku brudnych ran tłuczonych w obrębie kończyn.

Efekt końcowy zależy również od takich czynników jak rodzaj rany, jej głębokość, a także usytuowanie względem linii napięć skóry (rany równoległe do linii naprężeń skóry będą podlegały stałemu napięciu i rozciąganiu, co upośledza proces gojenia).

Istotne znaczenie mają także czynniki związane z lokalizacją anatomiczną zranienia, gdyż w zależności od nich przeciętna grubość skóry z powięzią wynosi od 1 do 4 mm. Znaczenie ma także usytuowanie względem innych struktur anatomicznych, np. przebiegające nerwy, naczynia lub kość będą powodowały inną specyfikę obrażeń (ryc. 2.1).

RYC. 2.1.

Ze zbiorów SOR WIM.

Rana bocznej części ramienia ze złamaniem kości ramiennej.

Ocena poszkodowanego

Obowiązuje niezmienna zasada oceny poszkodowanego zgodnie ze schematem ATLS (Advanced Trauma Life Support). W pierwszej kolejności należy zaopatrzyć obrażenia stanowiące zagrożenie dla życia poszkodowanego. Bezdyskusyjnie będą nimi także silnie krwawiące rany, jednak jeśli uda się uzyskać zadowalającą kontrolę krwawienia za pomocą opatrunków lub staz, należy je utrzymać w miejscu założenia do momentu uzyskania pewności, które obrażenia stanowią największe zagrożenie dla poszkodowanego. W uproszczeniu, ważniejsze od rewizji rany jest definitywne zaopatrzenie dróg oddechowych lub też – w wypadku pozytywnego FAST (focused assessment with sonography in trauma) – przeprowadzenie laparotomii, a następnie zaopatrzenie ran w warunkach bloku operacyjnego.

Ocena rany

Istnieje wiele podziałów ran, które klasyfikują je jako rany cięte, szarpane, kłute, tłuczone, miażdżone czy postrzałowe. Ponadto – w zależności od podatności na działanie drobnoustrojów – na czyste, czyste-skażone i brudne.

W praktyce SOR często trudno jest jednoznacznie określić mechanizm i charakter rany (zazwyczaj dominują rany tłuczone, ale występują także komponenty zranień szarpanych lub zmiażdżenia). Oczywiście w pewnych przypadkach mamy do czynienia z pojedynczym mechanizmem, np. raną kłutą czy ciętą (ryc. 2.2).

RYC. 2.2.

Ze zbiorów SOR WIM.

Amputacja urazowa paliczka dystalnego palca IV ręki prawej z rozległym ubytkiem skóry.

Najczęściej mamy do czynienia z ranami brudnymi, aczkolwiek o znacznym zróżnicowaniu ryzyka infekcji.

Elementy oceny:

1. Obecność istotnego krwawienia. W przypadku intensywnych krwawień w obszarze sugerującym ryzyko uszkodzenia dużych pni naczyniowych nie należy prowadzić działań „na ślepo”, np. poprzez próbę uchwycenia kleszczykami.

2. Ocena ukrwienia i czucia oraz ruchomości obwodowo w stosunku do miejsca zranienia. Brak ukrwienia lub jego zaburzenia sugerują uszkodzenie pni tętniczych, podobnie ocena neurologiczna może wskazywać na uszkodzenie nerwów obwodowych. Implementuje to konieczność przeprowadzenia zabiegów rekonstrukcyjnych w warunkach bloku operacyjnego.

Badanie należy przeprowadzić z należytą starannością, np. uszkodzenie tętnicy promieniowej przy typowej budowie łuku dłoniowego jest kompensowane przez przepływ w tętnicy łokciowej; pomimo efektywnego ukrwienia ręki (w badaniu) obrażenie to wymaga rekonstrukcji naczyniowej. Podobnie starannej oceny wymagają obrażenia ścięgien zginaczy palców (uszkodzenia zginaczy powierzchownych mogą być maskowane funkcją zginaczy głębokich). W każdym wątpliwym przypadku dotyczącym ran należy poprosić o konsultację chirurgiczną lub ortopedyczną. Dodatkowo cennym narzędziem pozwalającym na ocenę ukrwienia jest badanie USG Dopplera, dostępne w każdym SOR.

3. Ocena głębokości zranienia. Jest konieczna w przypadku ran penetrujących, np. do jamy brzusznej, miednicy lub klatki piersiowej. Także uszkodzenia struktur kostnych w zakresie czaszki wymagają dodatkowej diagnostyki (TK) oraz adekwatnych konsultacji, które pozwolą na podjęcie ostatecznej decyzji w zakresie zaopatrzenia rany bądź odroczonego leczenia specjalistycznego.

4. Charakter obrażeń. Rany o charakterze zmiażdżeniowym, rany szarpane, rozległe rany tłuczone mogą być związane ze znacznymi uszkodzeniami tkankowymi (występowanie nieukrwionych fragmentów tkankowych), które stanowić będą tkanki martwicze zwiększające ryzyko zakażenia oraz opóźniające proces gojenia rany. Obszary te wymagać będą chirurgicznego oczyszczenia poprzez wycięcie.

5. Relacja do linii napięć skóry (linie Langera). Przebieg osi rany w stosunku do linii napięć (ryc. 2.3) decyduje o przebiegu procesu gojenia, a także rozległości zbliznowaceń. Ocena rany przed jej zaopatrzeniem pozwala na zaplanowanie m.in. sposobu wycięcia tkanek martwiczych lub wykorzystania plastyk typu Z lub V-Y (ryc. 2.4).

6. Występowanie ciał obcych oraz zabrudzeń. Niejednokrotnie w ranie oraz na jej brzegach znajdują się zabrudzenia i ciała obce (np. ziemia, drobne kamienie, fragmenty szkła, opiłki metali itp.). Będą one wymagały usunięcia. Należy także brać pod uwagę występowanie ciał obcych wewnątrz rany. W takim wypadku przed jej zaopatrzeniem warto wspomóc się diagnostyką obrazową (RTG, USG), aby potwierdzić obecność i zlokalizować potencjalne ciała obce.

7. Czas od zranienia. Możliwość bezpiecznego zaopatrzenia pierwotnego uzależniona jest także od czasu, który upłynął od zranienia. W przypadku ran kończyn, które są równocześnie ranami brudnymi, przyjmuje się okres 6–8 godz. pozwalający na bezpieczne zaopatrzenie pierwotne. W pozostałych przypadkach rekomendowanym sposobem działania jest zaopatrzenie odroczone (3.–4. doba).

8. Pozostałe elementy oceny. W zależności od lokalizacji rany należy uzupełnić diagnostykę w zakresie np. możliwych złamań pod miejscem zranionym (RTG). Jest to szczególnie istotne w przypadku rozległych zranień ręki lub stopy (inne złamania zazwyczaj trudno przeoczyć w czasie badania). W przypadku ciężkich urazów w okolicy dużych mas mięśniowych (pośladki, uda) warto wykonać USG w celu oceny występowania ewentualnych obszarów wynaczynienia krwi. Dodatkowo w wywiadzie SAMPLE (zob. rozdz. 1) należy zwrócić uwagę na takie elementy, jak leczenie przeciwzakrzepowe oraz cukrzyca (w kontekście zwiększonego prawdopodobieństwa powikłań infekcyjnych oraz zaburzeń gojenia).

9. Alergie. Przed przystąpieniem do zaopatrzenia rany należy zapytać pacjenta o ewentualne uczulenia (wywiad SAMPLE) w odniesieniu do środków anestezji regionalnej, preparatów odkażających (w szczególności zawierających jod) oraz antybiotyków.

Anestezja

Dobór optymalnej metody znieczulania rany jest bardzo istotnym elementem planowania zabiegu jej oczyszczenia, rewizji i zamknięcia. Rany głębokie o nieznanym przebiegu, rany z uszkodzeniem struktur naczyniowo-nerwowych i rozległymi obrażeniami tkanek miękkich nie dają możliwości bezbolesnego zaopatrzenia w znieczuleniu nasiękowym.

RYC. 2.3.

Linie napięć skóry – linie Langera.

RYC. 2.4. a

b

Plastyka V-Y (a) i plastyka Z (b).

Ryzyko długotrwałego zabiegu, konieczność rewizji struktur położonych głęboko oraz potrzeba niedokrwienia na wstępie wymagają skonsultowania sposobu znieczulenia pacjenta z anestezjologiem. Podobnie bardzo ostrożnie należy podchodzić do planowania zaopatrzenia ran u dzieci. Brak współpracy, pobudzenie i lęk będą powodowały, że znieczulenie nasiękowe będzie nieefektywne, co z kolei ograniczy prawidłowe zaopatrzenie rany.

Analogicznie należy podchodzić do zaopatrzenia ran u osób będących pod wpływem alkoholu, u których w fazie pobudzenia niezmiernie trudno efektywnie zaopatrzyć ranę i lepiej odroczyć to działanie o kilka godzin.

W warunkach SOR w Polsce najczęściej stosowanym środkiem jest roztwór 2% lidokainy (Xylocaine). Jej działanie rozpoczyna się w kilka sekund po podaniu i trwa 20–60 min. Bezpieczny zakres dawek wynosi 3–5 mg/kg mc., przy czym jednorazowo nie należy podawać więcej niż 300 mg, dawka ta może być powtórzona po 30 min. W przypadku zranień w miejscach bogato ukrwionych, takich jak skóra głowy czy proksymalne części kończyn, można zastosować dodatek epinefryny w celu obkurczenia naczyń. Ponadto zastosowanie epinefryny powoduje zwiększenie jednorazowej dopuszczalnej dawki lidokainy do 7 mg/kg mc.

W USA oraz krajach zachodnich stosowany jest roztwór 1% lidokainy oraz dwuwęglanu sodu w proporcji 10 : 1 (10 ml 1% lidokainy : 1 ml dwuwęglanu sodu), co powoduje buforowanie roztworu i zmniejsza odczyn bólowy przy jego podawaniu.

Podobnie w zaopatrywaniu ran o wiele częściej aniżeli w Polsce wykorzystywana jest bupiwakaina (Marcaine) w dawce do 2,5 mg/kg mc. Zaletą jej zastosowania jest dłuższy czas trwania znieczulenia.

Alternatywą dla leków podawanych w iniekcji jest kombinacja leków TAC (tetrakaina 0,5%, 1 : 2000 adrenalina, kokaina 11,8%). TAC jest przygotowany w postaci pałeczek do nasączania rany (5 ml TAC); zawierają one 25 mg tetrakainy, 25 mg adrenaliny i 590 mg kokainy. Wykorzystanie topical anesthesia jest istotne zwłaszcza u dzieci, gdyż redukuje lęk przed iniekcją leku, a zarazem pozwala na efektywną anestezję w miejscu bolesnym.

Technika znieczulenia

Roztwór 1% lidokainy (rozcieńczony roztwór 2% Xylocaine) przygotowany jest w strzykawce wraz z igłą dostosowaną do miejsca wykonywania znieczulenia. W przypadku skóry twarzy należy posłużyć się igłami o średnicach 0,5–0,6, w przypadku miejsc o grubych powłokach optymalna jest grubość 0,8. Lek podawany jest poza raną w obrębie nieuszkodzonych tkanek. Podawanie należy zaplanować tak, aby od miejsca wkłucia podawać lek obwodowo (często dla znieczulenia obu stron rany wystarczy pojedyncze wkłucie na obu biegunach). Należy także pamiętać, by nie stosować wkłuć poprzez ranę, oraz o tym, by lek podać na wystarczającą głębokość, tak aby znieczulone były także struktury leżące głębiej w dnie rany.

Przy iniekcji środka znieczulającego w miejscach, w których skóra i tkanka podskórna są bardzo cienkie, może dochodzić do tworzenia się „wału”. W miarę możliwości należy unikać tego zjawiska ze względu na zmianę układu brzegów rany.

Przygotowanie skóry

Do przemywania skóry w okolicy zranienia (nie samej rany) najczęściej stosowane są roztwory jodopowidonu (Betadine) oraz chlorheksydyna (hibitan). Oba środki mają zalety szybkiego oddziaływania na szerokie spektrum mikroorganizmów oraz długi czas trwania oddziaływania. Szersze spektrum antybakteryjne występuje w przypadku Betadine.

W przypadku obu środków należy zachować ostrożność w zranieniach okolicy twarzy, blisko oczu.

Innym elementem związanym z przygotowaniem skóry jest usunięcie włosów. Zastosowanie maszynek do golenia zwiększa prawdopodobieństwo infekcji 3–9-krotnie. Poza nielicznymi wyjątkami (np. łuk brwiowy) usunięcie włosów nie ma istotnego znaczenia (choć może utrudnić zaopatrzenie chirurgiczne, np. na skórze owłosionej głowy). Dlatego optymalnym rozwiązaniem jest wykorzystanie elektrycznych maszynek do strzyżenia. Znaczne skrócenie włosów ułatwi nie tylko zaopatrzenie rany, lecz także późniejszą zmianę opatrunków i usunięcie szwów.

Debridement

W literaturze powszechnie używany jest termin „debridment”. Mówiąc o nim, mamy na myśli kompleksowe działania, których celem jest oczyszczenie rany oraz stworzenie optymalnych warunków jej gojenia. Prowadzone działania chirurga (lekarza ratunkowego) polegają więc na oczyszczeniu skóry, wykorzystując do tego roztwory antyseptyczne, płukanie rany (także irygację z wykorzystaniem płynów pod ciśnieniem, np. z strzykawki), usunięcie ciał obcych, a także zmiażdżonych i martwiczych tkanek, które są potencjalnym podłożem powikłań infekcyjnych, zarazem stanowiąc przeszkodę w procesie gojenia rany.

Oczyszczanie rany

Idealnym środkiem do oczyszczania ran jest szybko działający roztwór o dużym działaniu przeciwbakteryjnym i niskiej toksyczności. W praktyce problemem okazuje się właśnie toksyczność. Z tego powodu najbezpieczniej do przemycia rany wykorzystać roztwór 0,9% NaCl. Dobrym rozwiązaniem jest także użycie roztworu jodopowidonu w stężeniu 1%, co redukuje jego toksyczność.

Irygacja rany

Do efektywnej irygacji rany wystarczające jest wykorzystanie strzykawek o objętości 20 ml i powyżej. Na końcu strzykawki można założyć igłę o średnicy 1,2–1,4 lub zastosować dren (w celu płukania struktur położonych głębiej). Uzyskiwane ciśnienie na poziomie ok. 7 psi jest wystarczające. Urządzenia generujące ciśnienia 50–70 psi mogą wywoływać dodatkowe uszkodzenia tkanek.

Zamknięcie rany

Na tym etapie należy odpowiedzieć na pytanie, czy rana może być zamknięta pierwotnie, w odroczeniu, czy pozostawiona bez szycia do wygojenia przez ziarninowanie. W pewnych przypadkach przed definitywnym zaopatrzeniem rany można zastosować technikę pozwalającą jedynie na zbliżenie jej brzegów (ryc. 2.5 i 2.6).

Istotnym elementem zaopatrzenia jest redukcja napięcia rany. Można ją uzyskać poprzez zastosowanie szwu tkanki podskórnej, powodując zbliżenie brzegów skórnych, lub poprzez zabiegi plastyki rany (Z, V-Y).

Redukcja napięcia rany jest niezbędna, gdyż w przeciwnym wypadku może dojść do niedokrwienia brzegów, jak również wzrostu ciśnienia i miejscowego ucisku oraz obrzęku.

Ważne jest także zastosowanie właściwej hemostazy miejscowej. Pozostawienie niezaopatrzonego źródła krwawienia prowadzi do powstawania krwiaka oraz zwiększa ryzyko powikłań infekcyjno-ropnych.

Inne sposoby zaopatrzenia ran

W przypadku ran o znacznej długości, pod warunkiem dobrej adaptacji brzegów, alternatywą jest zastosowanie szwów mechanicznych typu stapler. Pozwalają one na szybkie zaopatrzenie ran o dość znacznych rozmiarach.

W przypadku ran skóry bez napięcia (zwłaszcza u dzieci) brzegi ran można zaadoptować, a następnie zaopatrzyć za pomocą pasków Steri-Strip., Jest to zabieg prosty technicznie, pozbawiony elementu dodatkowej traumatyzacji.

RYC. 2.5.

Ze zbiorów SOR WIM.

Techniki szycia skóry: szew pojedynczy (a–b), szew materacowy pionowy (c), szew materacowy poziomy (d), szew śródskórny (e).

RYC. 2.6.

Zaopatrzona chirurgicznie rana tłuczona tkanek miękkich twarzy.

Antybiotykoterapia

Według stosowanych zaleceń brak jest wskazań do pierwotnej antybiotykoterapii w zranieniach skóry. Może ona być rozważana u osób, u których obawiamy się powikłań w zakresie gojenia ran (cukrzyca, otyłość), jest to jednak związane z każdorazową indywidualną oceną ryzyka przez lekarza prowadzącego.

Wyjątek stanowi zaopatrzenie ran w sytuacji, gdy doszło do złamań kości, uszkodzeń stawu lub ran postrzałowych. Rutynowym postępowaniem jest podanie 1 g cefazoliny i.v. oraz w przypadku ran postrzałowych dodatkowo klindamycyny (600 mg).

W przypadku ran kąsanych zadawanych przez psy nie istnieje schemat postępowania dotyczący antybiotyków. Znacznie większe prawdopodobieństwo zakażeń bakteriami z grup Staphylococcus oraz Streptococcus (do 40%) występuje w przypadku ugryzień przez koty.

Dreny, opatrunki i unieruchomienie

Zaopatrzenie ran w SOR nie powinno być związane z koniecznością pozostawiania drenażu rany.

Dostępnych jest wiele typów opatrunków. Celem ich zastosowania jest możliwość wchłonięcia niewielkiej ilości krwi lub wysięku, przepuszczalność dla gazów, a zarazem izolacja od środowiska zewnętrznego. Należy pamiętać, że częsta zmiana opatrunków powoduje naruszenie procesu gojenia. Dostępne są formy hydrożeli, opatrunków o strukturze gąbczastej lub piankowej. Jednak w pełni akceptowalną formą jest zastosowanie gazy jałowej.

Opatrunek może być przyklejony do skóry lub zaopatrzony bandażem, należy jednak pamiętać o unikaniu nadmiernego ucisku (w szczególności w przypadku stosowania bandaży elastycznych).

W przypadku obrażeń w okolicy stawów należy dla prawidłowego procesu gojenia zastosować podłużniki gipsowe, aby uniknąć napięcia skóry w trakcie procesu gojenia.

Zalecenia dla pacjenta

Niezmiernie istotną rolę w leczeniu odgrywa pełna informacja dla pacjenta dotycząca postępowania z raną. Rutynowo należy zlecić kontrolę po 24 godz. od zaopatrzenia rany.

Istotne jest zwrócenie uwagi na możliwe wczesne powikłania i objawy, takie jak znaczny obrzęk, zaburzenia czucia lub ukrwienia, które egzekwują konieczność przyśpieszonej kontroli.

Należy także jednoznacznie pouczyć pacjenta o konieczności ochrony opatrunku, np. przed wpływem wody, oraz miejsca zranienia przed oddziaływaniem czynników mechanicznych.

Istotne jest również poinformowanie pacjenta o sposobie zażywania przepisanych leków (przeciwbólowych, przeciwobrzękowych, antybiotyków), a także kontynuacji profilaktyki przeciwtężcowej (tab. 2.1).

Tabela 2.1. Profilaktyka przeciwtężcowa.

Historia szczepienia pacjenta przeciw tężcowi

Ryzyko wystąpienia tężca

Niskie

Wysokie

Brak szczepienia lub

niepełny cykl szczepienia, lub historia szczepienia niepewna

Należy zastosować szczepionkę Td lub T według schematu

0, 1, 6 miesięcy

Należy zastosować szczepionkę Td lub T jednocześnie z LIT* 250/500 j.m.

lub KAT** 3000 j.m.

Kontynuacja szczepienia Td lub T według schematu 0, 1, 6 miesięcy

Szczepienie podstawowe lub przypominające, jeśli od podania ostatniej dawki mięło ponad 10 lat

Należy zastosować szczepionkę Td lub T (1 dawka przypominająca)

Należy zastosować szczepionkę Td lub T (1 dawka przypominająca)

jednocześnie z LIT 250/500 j.m. lub KAT 3000 j.m.

Szczepienie podstawowe lub przypominające, jeśli od podania ostatniej dawki minęło mniej niż 5 lat

Nie należy stosować szczepionki

Nie należy stosować szczepionki. W przypadku szczególnie wysokiego ryzyka można zastosować 1 dawkę szczepionki Td lub T

* LIT– ludzka immunoglobulina przeciwtężcowa.
** KAT – końska antytoksyna przeciwtężcowa.

Kruczki i pułapki

- >Należy starannie ocenić głębokość rany oraz możliwość uszkodzeń struktur głębiej położonych. Zranienia okolicy szyi, pach, pachwin, dołu podkolanowego, wymagające rewizji, bezpieczniej zaopatrywać w warunkach bloku operacyjnego.
- >Znieczulenie rany należy wykonać przed rozpoczęciem jej oczyszczania i irygacji; zawsze należy rozważyć dodatkowe zastosowanie innych farmakologicznych środków uśmierzających ból.
- >Przed przystąpieniem do zaopatrzenia rany należy wykonać niezbędne badania obrazowe (złamania, zwichnięcia, ciała obce).
- >Rany należy zaopatrywać możliwie najmniejszą, lecz adekwatną liczbą szwów; „gęste szycie” nie polepsza ostatecznego wyniku, powoduje natomiast ryzyko martwicy i utrudnia odbarczanie wysięku.
- >Odroczenie zaopatrzenia ran nie jest błędem, ocena ryzyka rany jest niezmiernie ważna. Rolę odgrywają tu takie czynniki, jak ilość tkanek martwych, czas od urazu oraz stopień kontaminacji rany.
- >W przypadku ran u dzieci zawsze należy brać pod uwagę możliwość stosowania przemocy (dziecko maltretowane).

Najczęstsze błędy

- >Brak właściwej oceny rany. Może on doprowadzić do komplikacji w czasie jej zaopatrywania, a w najlepszym wypadku konieczności przeniesienia zabiegu na blok operacyjny.
- >Zaniedbanie wywiadu SAMPLE w odniesieniu do uczuleń, zażywanych leków (np. terapii przeciwzakrzepowej) oraz schorzeń pacjenta (cukrzycy).
- >Nieadekwatne do koniecznych działań znieczulenie miejscowe.
- >Zaopatrywanie źródeł krwawienia „na ślepo”.
- >Zbyt gęste szycie rany lub zakładanie szwów pod dużym napięciem,
- >Brak informacji dla pacjenta w odniesieniu do kontroli, postępowania oraz sposobu przyjmowania leków.

PIŚMIENNICTWO

1. Bales S., Harding K., Leaper D.J.: An introduction to wounds. Emap Healthcare, London 2000.
2. Leaper D.J., Basic surgical skills and anastomoses. W: R.C.G. Russell, N.S. Williams, C.J.K. Bulstrode (red.), Bailey and Love’s Short Practice of Surgery, wyd. 24. Arnold, London 2004.
3. Leaper D.J., Harding K.G. (red.): Wounds. Biology and Management. Oxford Medical Publications, Oxford 1998.
4. Leaper D.J., Harding K.G., Phillips C.J.: Management of wounds. W: C. Johnson, I. Taylor (red.), Recent Advances in Surgery, wyd. 25. Royal Society of Medicine, London 2002.
5. Leaper D.J., Low L.: Surgical access: Incision and the management of wounds. W: R.M. Kirk, W.J. Ribbons (red.), Clinical Surgery in General, wyd. 4. Churchill Livingstone, Edinburgh 2004.
6. Téot L., Banwell P.E., Ziegler U.E. (red.): Surgery in Wounds. Springer, Berlin 2004.