Potęga checklisty. Jak zrobić coś lepiej - ebook

Jakiś czas temu uciąłem sobie pogawędkę z kolegą ze studiów medycznych, obecnie chirurgiem ogólnym w San Francisco. Jak to często bywa w naszej specjalności, opowiadaliśmy sobie historie frontowe z sali operacyjnej. Jeden z przypadków, którymi zajmował się John, dotyczył mężczyzny przywiezionego w Halloween do izby przyjęć z raną kłutą brzucha. Wybrał się na bal przebierańców, wdał się z kimś w sprzeczkę i tak trafił do szpitala.

Stan pacjenta oceniono jako stabilny. Mężczyzna oddychał normalnie i nie zgłaszał dolegliwości bólowych. Był tylko pijany i bełkotał coś do członków zespołu urazowego. Lekarze roz­cięli mu ubranie i dokładnie obejrzeli pacjenta z przodu i z tyłu, od stóp do głów – wzrost średni, waga jakieś dziewięćdziesiąt kilogramów, większość tkanki tłuszczowej zgromadzona wokół brzucha. Właśnie tam znaleźli ranę kłutą – pięciocentymetrowy otwór o równych czerwonych brzegach wywiniętych na zewnątrz jak pyszczek ryby. Spomiędzy nich sterczał cienki jęzor żółtej niby musztarda tkanki tłuszczowej sieci, czyli pochodzącej z wnętrza jamy brzusznej, a nie jasnożółtej powierzchniowej tkanki tłuszczowej leżącej pod skórą. Pacjent miał trafić na salę operacyjną, gdyż lekarze musieli się upewnić, czy nie zostały uszkodzone narządy wewnętrzne, a następnie założyć kilka szwów.

– Rutynowy przypadek – skomentował John.

Gdyby mieli do czynienia z poważnym urazem, wózek z pacjentem błyskawicznie wjechałby na salę, pielęgniarki przygotowałyby stół i narzędzia chirurgiczne, a anestezjolodzy nie mieliby ani chwili na szczegółowe zapoznanie się z danymi z wywiadu. Lecz ten uraz nie wyglądał na szczególnie ciężki, więc lekarze stwierdzili, że nie muszą się spieszyć. Pacjent czekał na wózku w zdobionym stiukami przedsionku urazówki, podczas gdy personel spokojnie przygotowywał salę.

Nagle dyżurująca pielęgniarka zauważyła, że pacjent przestał bełkotać, wywrócił oczy do góry, a tętno gwałtownie mu przyspieszyło. Gdy potrząsnęła mężczyzną, nie zareagował, więc wezwała pomoc. Członkowie zespołu urazowego natychmiast wbiegli na blok operacyjny. Ciśnienie krwi pacjenta ledwo dawało się zmierzyć. Po wykonaniu intubacji dotchawiczej rozpoczęli sztuczną wentylację, do żył wtłoczyli płyny infuzyjne oraz krew właściwie dobranej grupy. Mimo to ciśnienie krwi nie wzrastało.

Wózek z pacjentem błyskawicznie wjechał na salę operacyjną, pielęgniarki przygotowały stół i narzędzia chirurgiczne, a anestezjologom zabrakło czasu na szczegółowy przegląd danych z wywiadu. Rezydent wylał na brzuch pacjenta całą zawartość butelki środka dezynfekującego – betadyny, a John chwycił skalpel numer dziesięć i wykonał jedno zdecydowane cięcie od wyrostka mieczykowatego aż do spojenia kości łonowych.

– Elektrokoagulacja!

Poprowadził elektrokoagulator przez warstwę tłuszczu pod skórą, rozdzielając go w linii prostej, a następnie przez włóknistą białą tkankę powięzi między mięśniami brzucha wzdłuż całego cięcia. Gdy przeciął otrzewną, nagle z pacjenta buchnęło morze krwi.

– Cholera jasna!

Krew była wszędzie. Okazało się, że ostrze noża napastnika weszło w ciało mężczyzny przynajmniej na trzydzieści centymetrów, przecięło tkankę tłuszczową, mięśnie, minęło jelito, kręgosłup po lewej stronie i przebiło aortę – główną tętnicę organizmu człowieka.

– Istne szaleństwo – stwierdził John.

Do zespołu urazowego dołączył kolejny chirurg i ucis­nął dłonią aortę powyżej miejsca urazu. Intensywność krwawienia zmniejszyła się, a lekarze powoli zaczęli opanowywać sytuację. Zaprzyjaźniony z Johnem chirurg stwierdził, że tego rodzaju uraz ostatnio widział w Wietnamie.

Trafiony – zatopiony. Jak dowiedział się później mój kolega, napastnik z imprezy wystąpił w rynsztunku żołnierza, do którego zaliczał się też bagnet.

Przez kilka dni pacjent znajdował się w bardzo ciężkim stanie, jednak w końcu wrócił do zdrowia. John nadal kręci głową ze smutkiem, gdy opowiada o tym przypadku.

Rany kłute są nieprzewidywalne, dlatego często przysparzają tysięcy problemów. Lecz w opisywanym przypadku wszyscy członkowie zespołu urazowego postępowali zgodnie z zasadami sztuki – zbadali pacjenta od stóp do głów, starannie monitorowali ciśnienie krwi, tętno i częstość oddychania, sprawdzali stan świadomości, podawali dożylnie wszystkie zalecane płyny, w banku krwi zamówili właściwe preparaty krwiopochodne i założyli cewnik do pęcherza, by się upewnić, czy mocz nie zmienił barwy. Jednak coś im umknęło. Nikt nie zapytał pacjenta ani dyżurnych ratowników, czym zadano obrażenia.

– W San Francisco rany kłute nie od razu kojarzą się z bagnetami. – Tylko tyle John miał na swoje usprawiedliwienie.

Kolejna historia przydarzyła się pacjentowi, któremu w trakcie zabiegu usuwania nowotworu żołądka przestało pracować serce*. W pewnej chwili John rzucił okiem na monitor i krzyknął do anestezjologa:

– Uwaga, to chyba zatrzymanie krążenia!

Na monitorze pojawiła zupełnie płaska linia, jakby pacjenta w ogóle nie podłączono do sprzętu.

Anestezjolog stwierdził, że pewnie kabel nie kontaktuje, tak nieprawdopodobne wydało mu się nagłe ustanie pracy serca. Mężczyzna dobiegał pięćdziesiątki i oprócz choroby nowotworowej nic mu nie dolegało. Guz wykryto u niego przypadkiem. Poszedł do lekarza, uskarżając się na inną dolegliwość – być może kaszel – i przy okazji wspomniał, że dokucza mu też zgaga. Jednak objawy były trochę nietypowe. Czasami odnosił wrażenie, że porcja jedzenia zatrzymuje mu się w przełyku, co wywoływało dyskomfort. Lekarz skierował go na badanie obrazowe, podczas którego pacjent, stojąc przed aparatem rentgenowskim, połykał koktajl z siarczanem baru. Na zdjęciu, w pobliżu szczytu żołądka, ukazała się mięsista masa o rozmiarach myszy, która co jakiś czas zamykała wpust, zupełnie jak korek. Na szczęście wykryto ją stosunkowo wcześnie i nie było żadnych oznak przerzutów. W takich przypadkach jedyną skuteczną terapią jest operacja – radykalna gastrektomia, czyli usunięcie całego żołądka. To poważny zabieg, trwający około czterech godzin.

Zespół dotarł do półmetka procedury. Zmianę nowotworową wycięto, nie pojawiły się żadne, nawet najmniejsze problemy. Chirurdzy właśnie przygotowywali się do rekonstrukcji przewodu pokarmowego pacjenta, gdy zamiast wykresu pracy serca na monitorze pojawiła się płaska linia. Mniej więcej po pięciu sekundach lekarze spostrzegli, że to nie wina kabla. Anestezjolog nie wyczuwał pulsu na tętnicy szyjnej. Serce mężczyzny rzeczywiście przestało bić.

John zerwał sterylne obłożenie rany i zaczął uciskać klatkę piersiową pacjenta. Intensywny masaż serca powodował, że wnętrzności na przemian to wydostawały się, to chowały w ranie. Pielęgniarka wezwała dodatkową pomoc – szpitalny zespół reanimacyjny.

W tym miejscu John przerwał opowiadanie i poprosił, żebym wczuł się w jego położenie.

– Co ty byś zrobił na moim miejscu?

Pomyślałem przez chwilę. Serce przestało pracować w trakcie poważnej operacji, dlatego na samym szczycie listy podejrzanych znajdował się silny krwotok. Powiedziałem Johnowi, że podałbym wszystkie stosowne w takiej sytuacji kroplówki i poszukałbym źródła krwawienia.

Anestezjolog był tego samego zdania. Ale brzuch pacjenta był otwarty. Nie było żadnych śladów krwawienia i John poinformował o tym kolegę.

– Nie mógł w to uwierzyć – powiedział John. – Bez przerwy powtarzał: „Tam musi być krwotok! Tam gdzieś musi być krwotok!”.

Krwotoku jednak nie było.

Kolejna możliwość to niedotlenienie. Powiedziałem więc, że podałbym pacjentowi tlen i sprawdziłbym drożność dróg oddechowych. Pobrałbym też krew i kazał natychmiast zbadać laboratoryjnie pod kątem rzadkich anomalii.

John pokiwał głową. O tym też pomyśleli. Żadnych problemów z drogami oddechowymi. A co do badań laboratoryjnych, na ich wyniki czeka się przynajmniej dwadzieścia minut. Zespół miał znacznie mniej czasu.

A może niedodma płuc albo odma opłucnowa? Tylko że żadne oznaki tego nie sugerowały. Badanie stetoskopem wskazywało na bardzo dobrą wentylację po obu stronach klatki piersiowej.

– W takim razie został tylko zator płuc – zawyrokowałem.

Skrzep przedostał się do serca pacjenta i zablokował układ krążenia. Tego rodzaju powikłania zdarzają się rzadko, lecz szczególnie narażeni na nie są właśnie pacjenci z nowotworami podczas poważnych operacji. Jeżeli dojdzie do zatoru, niewiele da się zrobić. Można podać dużą jednorazową dawkę adrenaliny z nadzieją, że serce znów zaskoczy, ale takie rozwiązanie rzadko sprawdza się w praktyce.

Zespół Johna doszedł do tego samego wniosku. Po piętnastu minutach uciskania klatki piersiowej pacjenta linia na ekranie była nadal płaska jak śmierć. Sytuacja wydawała się beznadziejna. Na szczęście wśród przybyłych na pomoc lekarzy znalazł się doświadczony anestezjolog, który był obecny na bloku podczas wprowadzania pacjenta do znieczulenia. Gdy wychodził, wszystko wydawało się w zupełnym porządku. Teraz prześladowało go nieodparte wrażenie, że ktoś gdzieś musiał popełnić jakiś błąd. Zapytał więc anestezjologa, który pozostał w sali i kontynuował znieczulanie, czy podawał coś pacjentowi w ciągu kwadransa przed ustaniem pracy serca.

– Nie, nic. Zaraz, zaraz. Tak.

Rutynowe badanie krwi przeprowadzone podczas pierwszej części zabiegu, gdy jeszcze wydawało się, że wszystko idzie świetnie, wykazało obniżony poziom potasu, więc anestezjolog podał dawkę uzupełniającą.

Że też na to nie wpadłem! Nieprawidłowy poziom potasu we krwi to klasyczna przyczyna zatrzymania krążenia. Piszą o tym wszystkie podręczniki. Nie mogłem uwierzyć, że przeoczyłem coś tak oczywistego. Bardzo niski poziom potasu we krwi może doprowadzić nawet do ustania pracy serca, więc pacjentom podaje się dawkę uzupełniającą tego pierwiastka. Jednak jego nadmiar w krwiobiegu prowadzi do tego samego. W ten sposób w niektórych stanach USA wykonuje się karę śmierci.

Pierwszy anestezjolog poprosił o pokazanie worka z roztworem, który podano pacjentowi. Ktoś wyłowił go z kosza na śmieci i wtedy wszystkim rozjaśniło się w głowach. Anestezjolog kontynuujący znieczulenie użył niewłaściwego stężenia, sto razy wyższego niż prawidłowe. Innymi słowy, zaordynował pacjentowi śmiertelną dawkę potasu.

Lekarze nie wiedzieli, czy po upływie tak długiego czasu uda im się przywrócić czynności życiowe pacjenta. Mogło już być za późno, lecz od chwili wystąpienia kryzysu zrobili wszystko, co należy. Podali zastrzyki insuliny i glukozy, by obniżyć poziom potasu we krwi. Wiedząc, że leki zaczną działać dopiero po dobrych piętnastu minutach – o wiele za późno – podali dożylnie wapń oraz wziewnie albuterol, które działają szybciej. Poziom potasu szybko spadał, a po chwili serce znów podjęło pracę.

Chirurdzy byli tak wstrząśnięci, że nie wiedzieli, czy będą w stanie dokończyć operację. Nie tylko nieomal zabili człowieka, lecz także nie mieli pojęcia, jak do tego doszło. Mimo to doprowadzili zabieg do końca. John wyszedł z bloku i powiadomił rodzinę o tym, co zaszło. Pacjent i lekarze mieli szczęście. Mężczyzna wyzdrowiał – zupełnie jakby całe zdarzenie nigdy nie miało miejsca.

W historiach opowiadanych przez chirurgów punktem kulminacyjnym często bywa jakieś niespodziewane dramatyczne zdarzenie – bagnet w brzuchu uczestnika balu przebierańców, nagłe ustanie pracy serca, gdy zabieg idzie jak z płatka – i niekiedy żal, że nie wykorzystano możliwości, które nikomu nie przyszły wtedy do głowy. Wspominamy nie tylko ogromne sukcesy, lecz także przygnębiające porażki, bo wszyscy mamy na koncie i jedne, i drugie. Są nieodłączną częścią naszej pracy. Łudzimy się, że panujemy nad sytuacją. Opowieści Johna sprawiły jednak, że zacząłem się zastanawiać, nad czym tak naprawdę panujemy, a nad czym nie.

W latach siedemdziesiątych XX wieku¹ Samuel Gorovitz i Alasdair MacIntyre opublikowali krótki esej na temat natury omylności człowieka. Gdy czytałem go podczas praktyki w szpitalu, wprawił mnie w głęboką zadumę. Postawione przez filozofów pytanie brzmiało: dlaczego nie zawsze udaje nam się zrobić to, czego chcemy? Zauważyli, że jedną z przyczyn jest „omylność konieczna” – niektóre przedsięwzięcia po prostu wykraczają poza naszą zdolność do wywierania wpływu na rzeczywistość. Nie jesteśmy ani wszechwiedzący, ani wszechmocni. Nawet wspomagane przez technologię nasze możliwości fizyczne i umysłowe są ograniczone. Znaczna część świata i wszechświata nie tylko jest, lecz także pozostanie dla nas niezrozumiała, a więc wyjęta spod naszej kontroli.

Jednak są pewne ważne dziedziny, na które mamy wpływ. Potrafimy budować drapacze chmur, przewidywać zamiecie śnieżne, ratować ludzi przed atakami serca i leczyć rany kłute. W takich dziedzinach, argumentują Gorovitz i MacIntyre, istnieją tylko dwie przyczyny niepowodzeń.

Pierwsza z nich to niewiedza. Pewne rzeczy nie udają nam się, bo dzięki nauce zdobyliśmy jedynie fragmentaryczne zrozumienie świata i mechanizmów jego działania. Są drapacze chmur, których jeszcze nie potrafimy zbudować, burze śnieżne, których nie potrafimy przewidzieć, i ataki serca, których jeszcze nie umiemy leczyć. Drugi rodzaj przyczyn filozofowie nazwali niekompetencją – w pewnych przypadkach wiedza co prawda istnieje, lecz nie potrafimy jej należycie zastosować. Przykłady? Wad­liwie zbudowany drapacz chmur, który się zawali, zwiastuny śnieżycy, których nie zauważy meteorolog, lub rana kłuta zadana bronią, o którą zapomnieli zapytać lekarze.

Gdy zastanawiałem się nad opisanymi przez Johna przypadkami jako małą próbką trudności, wobec których stanęła medycyna u progu XXI wieku, uderzyło mnie, jak bardzo przesunęła się granica między niewiedzą i niekompetencją. W niemal całej historii ludzkości na życie człowieka wpływała głównie niewiedza dotycząca trapiących nas chorób. Prawie nie znaliśmy ich przyczyn ani nie potrafiliśmy im zaradzić. Lecz w ostatnich latach – w ciągu ostatnich kilku dekad – nauka na tyle uzupełniła luki w naszej wiedzy, by niekompetencja stała się tak samo poważną przyczyną problemów jak niewiedza.

Weźmy na przykład zawał serca. Jeszcze w latach pięćdziesiątych ubiegłego stulecia nie bardzo wiedzieliśmy, jak mu zapobiegać, nie wspominając o jego leczeniu. Nie wiedzieliśmy, jak duże zagrożenie stanowi nadciśnienie, a nawet gdybyśmy wiedzieli, nie mielibyśmy pojęcia, co z nim zrobić. Pierwszy bezpieczny lek przeciwko nadciśnieniu² opracowano i ponad wszelką wątpliwość dowiedziono jego skuteczności dopiero w latach sześćdziesiątych. Nie mieliśmy też zielonego pojęcia o roli cholesterolu, genów, palenia tytoniu i cukrzycy w etiologii chorób układu krążenia.

Ponadto, jeżeli już ktoś dostał zawału, nie bardzo potrafiliśmy go leczyć. Podawaliśmy mu morfinę, żeby uśmierzyć ból, trochę tlenu i kładliśmy na całe tygodnie do łóżka, zalecając bezwzględny odpoczynek. Pacjentowi nie było nawet wolno – z obawy przed przeciążeniem uszkodzonego serca – wstać i pójść do łazienki. Następnie wszyscy modlili się, trzymali kciuki i mieli nadzieję, że dożyje wypisu ze szpitala po to, by spędzić resztę swoich dni jako kaleka.

Dzisiaj dysponujemy przynajmniej kilkunastoma skutecznymi sposobami obniżenia prawdopodobieństwa wystąpienia zawału serca, do których zaliczają się systematyczne kontrolowanie ciśnienia krwi, zażywanie statyn zwalczających zły cholesterol i likwidujących stany zapalne, obniżanie poziomu cukru we krwi, regularna aktywność fizyczna, zaprzestanie palenia tytoniu, a jeżeli pojawią się wczesne oznaki choroby układu krążenia – skierowanie do kardiologa po kolejne zalecenia. Jeżeli już dostaniemy zawału, dysponujemy całą serią skutecznych terapii, które nie tylko ratują życie, lecz także ograniczają negatywne następstwa choroby: mamy leki rozpuszczające skrzepy, które otwierają zablokowane tętnice wieńcowe, mamy cewniki do balonikowania, poszerzające naczynia krwionośne, opracowaliśmy też techniki operacji na otwartym sercu, dzięki którym możemy omijać zablokowane naczynia. Wiemy również, że niekiedy wystarczy położyć pacjenta do łóżka, podać mu odrobinę tlenu, przepisać aspirynę, statyny i jeden z wielu leków przeciwko nadciś­nieniu. Za parę dni wyjdzie do domu i stopniowo wróci do normalnego życia.

Teraz jednak stajemy w obliczu problemu niekompetencji – a może raczej kompetencji? – czyli dbałości o konsekwentne i prawidłowe stosowanie w praktyce wiedzy, którą już posiadamy. Samo dokonanie właściwego wyboru terapii spomiędzy wielu możliwości w przypadku konkretnego pacjenta po zawale serca może przysparzać trudności nawet doświadczonym lekarzom klinicznym. Na dodatek każda z możliwości jest skuteczna tylko w pewnych ściśle określonych warunkach. Rygorystyczne badania dowiodły na przykład, że osoby po zawale serca powinny zostać poddane balonikowaniu tętnic wieńcowych w terminie do dziewięćdziesięciu minut od chwili przybycia do szpitala. Po upływie tego czasu przeżywalność chorych znacznie spada³. W praktyce oznacza to, że w ciągu dziewięćdziesięciu minut personel medyczny musi wykonać komplet badań osoby, która zgłasza się do izby przyjęć z bólem w klatce piersiowej, poprawnie zdiagnozować chorobę, wybrać plan terapii, omówić decyzję z pacjentem, uzyskać zgodę na zabieg, upewnić się, czy dana osoba nie cierpi na alergie ani nie ma innych dolegliwości współistniejących, które mogłyby wpłynąć na wynik zabiegu, zarezerwować pracownię angiologii inwazyjnej wraz z obsadą, przewieźć do niej pacjenta i wziąć się do roboty.

Jakie są szanse na wykonanie wszystkich tych czynności w przeciętnym szpitalu w ciągu półtorej godziny? W 2006 roku nie sięgały nawet 50 procent⁴.

Przedstawiony powyżej przykład wcale nie należy do odosobnionych. Tego rodzaju niepowodzenia w medycynie zdarzają się na każdym kroku. Wyniki badań wskazują⁵, że przynajmniej 30 procent pacjentów po udarze mózgu poddawanych jest niepełnej lub niewłaściwej terapii, podobnie jak 45 procent pacjentów chorych na astmę i 60 procent cierpiących na zapalenie płuc. Wybór właściwego postępowania przysparza trudności nawet specjalistom.

Przez pewien czas starałem się zrozumieć źródło naszych największych niepowodzeń i przyczynę rozczarowań w medycynie. Doszedłem do wniosku, że nie chodzi wcale o brak pieniędzy, nieporadność władz, zagrożenie pozwami o błąd w sztuce ani nawet utarczki z firmami ubezpieczeniowymi, chociaż wszystkie te czynniki odgrywają tu pewną rolę. Chodzi o złożoność, jaką na nasze barki wkłada nauka, i ogromne napięcie, z jakim mamy do czynienia, gdy staramy się dotrzymać obietnic przez nią składanych. Przekonałem się na własne oczy, że problem ten nie dotyczy wyłącznie Ameryki, gdyż miałem z nim do czynienia wszędzie: w Europie, w Azji, w krajach bogatych i biednych. Ponadto, ku swojemu zdziwieniu zauważyłem, że wyzwanie to wcale nie ogranicza się do medycyny.

Niemal we wszystkich dziedzinach działalności człowieka znacznemu poszerzeniu uległy nie tylko zakres wiedzy specjalistycznej, lecz także stopień komplikacji wzajemnych powiązań między poszczególnymi jej elementami, co z kolei wymusiło porównywalny wzrost wysiłków mających na celu spełnienie pokładanych w tej wiedzy nadziei. Wszystko to przejawia się w postaci częstych błędów władz, gdy atakują nas huragany, tornada lub mamy do czynienia z innymi katastrofami naturalnymi. Przejawia się 36-procentowym wzrostem⁶ w latach 2004–2007 liczby pozwów przeciwko prawnikom o błędy w sztuce, do których najczęściej zaliczają się zwykłe pomyłki administracyjne, jak przeoczenia dat i uchybienia o typowo urzędowym charakterze, oraz niewłaściwe stosowanie przepisów prawa. Z tym samym procesem mamy do czynienia w przypadku błędów w oprogramowaniu, ­niepowodzeń w działaniach kontrwywiadu czy też niepewnej kondycji naszych banków. Pojawia się on niemal w każdej dziedzinie wymagającej opanowania dużej ilości wiedzy o znacznym stopniu złożoności.

Tego rodzaju niepowodzenia są obciążone ładunkiem emocjonalnym, który utrudnia właściwą analizę ich przyczyn. Wybaczamy błędy płynące z niewiedzy. Jeżeli wiedza, co należy robić w danej sytuacji, nie istnieje, wystarcza nam to, że staramy się, jak możemy. Jednak jeżeli wiedza istnieje, lecz nie została właściwie zastosowana, trudno nie wpaść we wściekłość. Dlaczego połowa pacjentów z zawałem serca nie otrzymuje na czas właściwej terapii? Dlaczego dwie trzecie wyroków śmierci anulują sądy wyższych instancji z powodu błędów proceduralnych? Nie na darmo filozofowie nadali tym niepowodzeniom tak bezlitosną nazwę – niekompetencja – a osoby, które w ich wyniku ucierpiały, używają jeszcze dosadniejszych określeń, jak niedbalstwo lub nawet znieczulica.

Jednak zdaniem przedstawicieli zawodów medycznych, prawników i ratowników tak surowy osąd bierze się z lekceważenia nadzwyczajnych trudności nieodłącznie związanych z ich pracą. Codziennie pojawia się nowa porcja informacji, które należy opanować, i umiejętności, które należy wyćwiczyć. Niepowodzenia w złożonych sytuacjach zdarzają się znacznie częściej, i to raczej pomimo ogromnych wysiłków niż z powodu zaniedbań. Dlatego w większości zawodów niepowodzenia zwykle nie są karane. Zamiast tego ich przedstawicieli zachęca się do zdobywania doświadczenia i uczestnictwa w coraz liczniejszych szkoleniach.

Nie da się przecenić wartości doświadczenia. Nie wystarczy, by chirurg posiadł podręcznikową wiedzę na temat postępowania z ofiarami urazu – na czym polegają rany kłute, jak poważne urazy wewnętrzne mogą powodować, jakie są różne możliwości diagnostyczne i terapeutyczne oraz jak ważna jest szybkość działania. Musi także poznać rzeczywistość kliniczną z wszystkimi jej niuansami oraz tajniki koordynacji w czasie określonych działań. Do osiągnięcia mistrzostwa w wykonywanym fachu trzeba praktyki, prawdziwego sukcesu nie da się odnieść bez doświadczenia. A jeżeli przyczyną niepowodzenia jest brak konkretnej umiejętności, oznacza to, że brakuje nam wyszkolenia i praktyki.

Jednak we wszystkich przypadkach opisywanych przez Johna uderza jedno – ich bohater zalicza się do grona najlepiej wyszkolonych chirurgów, jakich znam. Ponad dziesięć lat spędził na bloku operacyjnym, czyli na pierwszej linii frontu. Widać tu pewną prawidłowość: ani w medycynie, ani w innych specjalnościach umiejętności człowieka nie przysparzają już zasadniczych problemów. Wręcz przeciwnie. Proces kształcenia w większości dziedzin jest dłuższy i bardziej intensywny niż kiedykolwiek wcześniej. Adepci różnych specjalności latami przez sześćdziesiąt, siedemdziesiąt, a nawet osiemdziesiąt godzin tygodniowo poszerzają swoją wiedzę i umiejętności, zanim zaczną praktykować na własny rachunek – bez względu na to, czy są lekarzami, wykładowcami, prawnikami czy inżynierami. Starają się doskonalić swój fach. Nie bardzo wiadomo, co pomogłoby im zdobyć znacząco większe doświadczenie. Niestety, mimo nadzwyczajnych umiejętności jednostek ich działania często kończą się niepowodzeniem.

Tak oto przedstawia się sytuacja u progu XXI wieku: zgromadziliśmy zdumiewającą wiedzę specjalistyczną i od­daliśmy ją w ręce najlepiej wyszkolonych, najzdolniejszych i najbardziej pracowitych członków społeczeństwa, którzy dokonują naprawdę nadzwyczajnych rzeczy. Niemniej jednak wiedza specjalistyczna często nie daje się opanować. Niepowodzenia, których można było uniknąć, często się powtarzają, powodując zniechęcenie i frustrację w wielu dziedzinach – od medycyny do finansów, od przedsiębiorczości do administracji państwowej. Przyczyny takiego stanu rzeczy są coraz bardziej oczywiste: ogrom i złożoność wiedzy przekraczają zdolność naszych umysłów do właściwego, bezpiecznego i skutecznego jej wykorzystania. Zasób wiadomości, jakim dysponujemy, jednocześnie pomaga nam i staje się dla nas obciążeniem.

Oznacza to, że potrzebujemy nowej strategii przezwyciężania niepowodzeń, opartej na doświadczeniu i wykorzystującej naszą wiedzę w sposób, który pomoże nam zrekompensować nasze słabości. Istnieje taka strategia, choć ze względu na swą prostotę wydaje się śmieszna, a nawet niedorzeczna dla tych z nas, którzy od wielu lat opracowują coraz bardziej zaawansowane technologie i zdobywają nowe umiejętności.

Tym rozwiązaniem jest zwykła lista kontrolna.

* Dane umożliwiające identyfikację przypadku zmieniono.

1.S. Gorovitz, A. MacIntyre, _Toward a Theory of Medical Fallibility_, „Journal of Medicine and Philosophy” 1976, nr 1, s. 51–71.

2.M. Hamilton, E.N. Thompson, _The Role of Blood Pressure Control in Preventing Complications of Hypertension_, „The Lancet” 1964, nr 1, s. 235–239. Zob. też VA Cooperative Study Group, _Effects of Treatment on Morbidity of Hypertension_, „Journal of the American Medical Association” 1967, nr 202, s. 1028–1033.

3.R.L. McNamara _et al._, _Effect of Door-to-Balloon Time on Mortality in Patients with_ _ST-Segment Elevation Myocardial Infarction_, „Journal of the American College of Cardiology” 2006, nr 47, s. 2180–2186.

4.E.H. Bradley _et al._, _Strategies for Reducing the Door-to-Balloon Time in Acute Myocardial Infarction_, „New England Journal of Medicine” 2006, nr 355, s. 2308–2320.

5.E.A. McGlynn _et al._, _Rand Research Brief: The First National Report Card on Quality of Health Care in America_, Rand Corporation, 2006.

6.American Bar Association, _Profile of Legal Malpractice Claims, 2004–2007_, Chicago: American Bar Association, 2008.Jakiś czas temu w miesięczniku „The Annals of ­Thoracic Surgery” przeczytałem relację grupy lekarzy¹, którzy suchym, typowym dla artykułu w czasopiśmie medycznym językiem opisywali prawdziwy koszmar. W małym austriackim mieście w Alpach rodzice wybrali się do lasu na spacer ze swoją trzyletnią córką. Na chwilę stracili dziecko z oczu i to wystarczyło. Dziewczynka wpadła do lodowatego stawu rybnego. Zrozpaczeni rodzice natychmiast wskoczyli za nią. Lecz zanim wreszcie znaleźli ją na dnie zbiornika, przebywała pod wodą przez trzydzieści minut. Wyciągnęli dziecko na powierzchnię i dowlekli do brzegu. Wykonując instrukcje lekarzy pogotowia, z którymi udało im się skontaktować przez telefon komórkowy, rozpoczęli resuscytację krążeniowo-oddechową.

Osiem minut później na miejsce zdarzenia dotarli ratownicy medyczni i zebrali pierwsze dane o stanie dziewczynki. Nie reagowała na bodźce zewnętrzne. Ciśnienia krwi nie dało się wykryć, tętno było niewyczuwalne, dziecko nie oddychało. Ciepłota ciała spadła poniżej dziewiętnastu stopni. Rozszerzone źrenice nie reagowały na światło, co wskazywało na ustanie pracy mózgu. Czynności życiowe organizmu ustały.

Mimo to ratownicy kontynuowali resuscytację. Helikopter zabrał dziewczynkę do najbliższego szpitala, gdzie trafiła bezpośrednio na salę operacyjną. Przez cały czas jeden z ratowników stał nad nią, rytmicznie uciskając jej klatkę piersiową. Zespół chirurgiczny natychmiast podłączył ją do maszyny zwanej płucosercem. Chirurg przeciął skórę nad prawą pachwiną dziec­ka i do żyły udowej wprowadził jeden z silikonowych drenów podłączonych do maszyny wielkości biurka, służący do wyprowadzania krwi z ciała dziewczynki. Drugi dren, którym krew wracała do jej organizmu, połączył z tętnicą udową. Perfuzjonista włączył pompę i gdy wyregulował poziom natlenienia krwi, temperaturę oraz szybkość przepływu przez urządzenie, przezroczyste dreny wypełniły się rdzawoczerwoną cieczą. Dopiero wtedy zaprzestano masażu serca.

Od przybycia helikoptera do podłączenia dziewczynki do płucoserca minęło półtorej godziny. Przez ten czas nie dawała oznak życia. Jednak po upływie dwóch godzin ciepłota jej ciała podniosła się prawie o dziesięć stopni, a serce podjęło pracę. Ten narząd jako pierwszy wrócił do życia.

Po sześciu godzinach ciepłota głęboka ciała dziewczynki osiągnęła prawie trzydzieści siedem stopni, czyli wróciła do normy. Zespół podjął decyzję o przejściu z płucoserca na zwykły respirator, lecz okazało się, że poważne uszkodzenia układu oddechowego przez wodę i ciała obce uniemożliwiały wymianę gazową, więc tlen pompowany przez rurkę intubacyjną nie mógł dotrzeć do jej krwi. Zamiast tego podłączono pacjentkę do sztucznego płuca znanego pod nazwą pozaustrojowego mem­branowego oksygenatora krwi (ECMO). Chirurdzy musieli otworzyć jej klatkę piersiową, przecinając mostek piłą elektryczną, i bezpośrednio do aorty i bijącego serca wszyć dreny wiodące do i od przenośnej jednostki ECMO.

Maszyna przejęła teraz czynność płuc. Chirurdzy usunęli przewody od płucoserca, zaszyli naczynia i zamknęli nacięcie w okolicy pachwiny. Dziewczynkę przewieziono na oddział intensywnej opieki medycznej – nadal z otwartą klatką piersiową, lecz przykrytą sterylną folią z tworzywa sztucznego. Przez cały dzień i noc zespół oddziału intensywnej terapii za pomocą bronchofiberoskopu odsysał wodę i ciała obce z dróg oddechowych pacjentki. Następnego dnia płuca dziewczynki odzyskały sprawność na tyle, że zespół mógł przejść z oksygenatora na wentylację mechaniczną, co wymagało kolejnego zabiegu na bloku operacyjnym w celu odłączenia drenów, zaszycia ran i zamknięcia klatki piersiowej.

W ciągu kolejnych dwóch dni podejmowały pracę kolejne narządy dziewczynki – wątroba, nerki, jelita – wszystkie oprócz mózgu. W badaniu tomograficznym stwierdzono uogólniony obrzęk – oznakę rozlanego urazu, lecz nigdzie nie wykryto ognisk martwicy. Zespół wykonał więc kolejny niezbędny krok. W czaszce dziewczynki wywiercono otwór, wprowadzono do struktur mózgowia sondę w celu monitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego, które regulowano ciągłym modyfikowaniem podaży płynów i leków. Przez ponad tydzień pacjentka leżała w śpiączce. Potem powoli zaczęła wracać do życia.

Najpierw zareagowały na światło źrenice. Następnie zaczęła samodzielnie oddychać. A pewnego dnia po prostu obudziła się. Dwa tygodnie po wypadku wypisano ją do domu. Częściowo sparaliżowane pozostały prawa noga i lewa ręka dziewczynki, mówiła powoli i niewyraźnie. Jednak dzięki intensywnej terapii w trybie ambulatoryjnym przed ukończeniem pięciu lat odzyskała całkowitą sprawność. Wyniki badań fizykalnych i neurologicznych wróciły do normy. Znów była wesołym, ruchliwym dzieckiem, jak wszystkie dziewczynki w jej wieku.

_Dalsza część książki dostępna w wersji pełnej_

1. M. Thalmann, N. Trampitsch, M. Haberfellner _et al._, _Resuscitation in Near Drowning with Extracorporeal Membrane Oxygenation_, „Annals of Thoracic Surgery” 2001, nr 72, s. 607–608.