Powikłania w chirurgii jamy brzusznej - ebook

Autorzy

Prof. dr hab. med. Antoni Czupryna

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Dr med. Tomasz Gach

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Dr med. Andrzej Gryglewski

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Dr med. Joanna Jędrys

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Dr med. Wojciech Kawiorski

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Dr med. Stanisław Kłęk

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Dr hab. med. Piotr Kołodziejczyk

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Prof. dr hab. med. Zbigniew Kopański

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Zakład Ratownictwa Medycznego,

Wydział Nauk o Zdrowiu UJ CM w Krakowie

Lek. med. Tomasz Kowalczyk

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Dr med. Marian Kratochwil

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Dr med. Tomasz Kruszyna

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Prof. dr hab. med. Jan Kulig

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Lek. med. Piotr Kulig

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Dr med. Janusz Legutko

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Dr hab. med. Andrzej Matyja

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Dr med. Wojciech Milanowski

III Katedra Chirurgii Ogólnej UJ CM w Krakowie

Dr med. Grzegorz Mocny

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Prof. dr hab. med. Wojciech Nowak

III Katedra Chirurgii Ogólnej UJ CM w Krakowie

Dr med. Czesław Osuch

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Dr hab. med. Piotr Richter

III Katedra Chirurgii Ogólnej UJ CM w Krakowie

Dr med. Marek Sierżęga

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Dr med. Jacek Sobocki

III Katedra Chirurgii Ogólnej UJ CM w Krakowie

Dr med. Rafał Solecki

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Dr med. Antoni M. Szczepanik

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Dr med. Mirosław Szura

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Dr med. Piotr Szybiński

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w Krakowie

Dr med. Aleksander Zając

I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii
Gastroenterologicznej UJ CM w KrakowieZAMIAST WSTĘPU JAN KULIG
WOJCIECH NOWAK
JANUSZ LEGUTKO

Dlaczego mój ból nie ma granic,
a moja rana jest nieuleczalna,
niemożliwa do uzdrowienia?

Jr 15, 18
Biblia Tysiąclecia

Motto, które zaczerpnięte zostało z Księgi Jeremiasza, dobrze pokazuje odczucia, jakie mogą towarzyszyć powikłaniom leczenia, nie tylko chirurgicznego. Powikłania, tak jak ten tekst, nie są zdarzeniami tylko współczesnymi.

Komplikacje po zabiegach operacyjnych towarzyszą chirurgii od początku. Wraz z jej rozwojem coraz wyraźniejszą stawała się prawda, że o powodzeniu leczenia decyduje nie tylko liczba skutecznych wyleczeń, lecz przede wszystkim liczba powikłań, szczególnie tych śmiertelnych. Dano temu wyraz m.in. w Kodeksie Hammurabiego, w którym jedno z praw mówi o zasadzie karania lekarza za niepowodzenia leczenia chorego. W tych czasach chirurgia miała jednak bardzo ograniczone możliwości i w dodatku korzystała przede wszystkim z doświadczeń czasu wojen, podczas których główną dewizą było ratowanie życia chorego, nawet kosztem znacznych okaleczeń. Już wtedy znane było powiedzenie Hipokratesa: Jeśli chcesz się uczyć chirurgii, udaj się na wojnę.

Jednak ówczesna chirurgia miała też wiele osiągnięć wynikających z biegłości i doświadczenia wówczas praktykujących chirurgów. Trepanacje czaszki po urazach, otwieranie ropni, usuwanie zębów ratowało ludziom życie i przyczyniało się do postępu wiedzy, choć za cenę licznych powikłań niwelujących wysiłek operatora. Należy też podkreślić, że już w starożytności pojawiła się chirurgia odtwórcza, a mianowicie w Indiach odtwarzano ludziom – nie tylko tym karanym za przestępstwa – ucięte nosy i uszy.

Postęp wiedzy medycznej, w tym także chirurgicznej, zaowocował w XIX wieku rozwojem antyseptyki, potem zaś aseptyki oraz anestezjologii. Szczególnie zniesienie bólu poprawiło możliwości wykonywania operacji, a antyseptyka i aseptyka znacznie ograniczyły powikłania ropne po zabiegach. Chirurgia stawała się coraz bardziej bezpieczna, chociaż z drugiej strony poszerzanie zakresu interwencji musiało się jak zawsze wiązać z wysokim ryzykiem powikłań, dopóki każda stosowana metoda nie osiągnęła etapu pełnego wdrożenia do praktyki chirurgicznej. Pierwsze resekcje żołądka wykonywane w XIX wieku obarczone były śmiertelnością sięgającą znacznie ponad 70%, a obecnie nie przekracza ona 1–3%.

Ryzyko powikłań wiąże się z każdą nowo wprowadzaną techniką chirurgiczną i jest wynikiem nabywania doświadczenia, zastosowania odpowiedniego sprzętu oraz istnienia swoistych, charakterystycznych dla każdej metody komplikacji. Przykładowo w pierwszym okresie stosowania wysoce wybiórczej wagotomii w leczeniu niepowikłanej choroby wrzodowej dwunastnicy obserwowano przypadki tzw. martwicy krzywizny mniejszej żołądka. Po modyfikacji techniki operacyjnej i w wyniku nabycia przez chirurgów większego doświadczenia powikłanie to całkowicie zanikło. Wskutek wprowadzenia w miejsce zabiegów wykonywanych metodą otwartą wagotomii laparoskopowych powikłanie to pojawiło się ponownie i po raz kolejny zniknęło dopiero po udoskonaleniu techniki operacyjnej.

Obecnie powikłaniem w chirurgii określa się każde niepożądane, niezamierzone i bezpośrednie następstwo leczenia operacyjnego dotyczące chorego, przy czym ryzyko zaistnienia zdarzenia ocenione przed zabiegiem jest możliwe do uniknięcia w przypadku optymalnego jego przebiegu.

Clavien i wsp., którzy swoje obserwacje oparli na analizie 6336 chorych leczonych przez 144 chirurgów z 10 ośrodków na całym świecie, uznali za powikłanie każde odchylenie od prawidłowego przebiegu pooperacyjnego wymagające interwencji farmakologicznej i/lub chirurgicznej.

Występujące powikłania okołooperacyjne można podzielić na:

- śródoperacyjne (anestezjologiczne, chirurgiczne),
- wczesne (do 30. doby po zabiegu),
- późne (powyżej 30. doby po zabiegu),
- odległe.

Powikłania należy odróżnić od innych negatywnych skutków operacji (negative outcome), takich jak niepowodzenie wyleczenia (failure to cure) oraz negatywne następstwo zabiegu (negative sequelae). Z niepowodzeniem wyleczenia ma się do czynienia w przypadku zaburzeń lub chorób, które pozostały bez zmian w porównaniu ze stanem sprzed interwencji chirurgicznej – dotyczy to zarówno choroby zasadniczej, która była wskazaniem do operacji (np. nieradykalny zabieg w przypadku nowotworu), jak również innych zaburzeń lub chorób istniejących przed operacją, niezwiązanych bezpośrednio z chorobą zasadniczą (np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze). Negatywne następstwo zabiegu jest akceptowalną zmianą budowy lub czynności organizmu wynikającą z charakteru interwencji jako takiej (blizna pooperacyjna, ból pooperacyjny, pobyt na oddziale intensywnej terapii po rozległym zabiegu chirurgicznym). Każdy negatywny skutek operacji, którego nie można zaliczyć do niepowodzenia wyleczenia ani do negatywnych następstw zabiegu, stanowi powikłanie.

Na częstość występowania powikłań po leczeniu chirurgicznym ma wpływ wiele czynników, wśród których szczególne znaczenie mają: ocena wskazań i czynników ryzyka, prawidłowość leczenia chorób współistniejących oraz doświadczenie zespołu chirurgicznego.

Leczenie powikłań jest często sprawą trudną, wymagającą doświadczenia i biegłości chirurgicznej. W dodatku komplikacje związane z zabiegiem operacyjnym są przez niektórych chirurgów nadal traktowane jako sprawa wstydliwa, godząca w dobrą reputację lekarza. A przecież należy pamiętać, że: tylko ten nie ma powikłań, kto nie operuje. Stąd też nadal aktualne są słowa prof. Jana Mikulicza-Radeckiego, że chirurgia wymaga zamiłowania i pewnego uwielbienia oraz łączenia nauki z rzemiosłem. Cóż dodać więcej? Może to, że… chirurgia jest piękna jak róża. Ale niestety nie zawsze pamiętamy, że ma ona też kolce.

Piśmiennictwo

1. Clavien P., Sanabria J., Strasberg S.: Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery, 1992, 111, 518–526.
2. Dindo D., Demartines N., Clavien P.: Classification of surgical complications. A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann. Surg., 2004, 240 (2), 205–213.
3. Mikulicz-Radecki J.: O wpływie chirurgii nowoczesnej na kształcenie uczniów w klinice chirurgicznej. Wykład wstępny prof. Mikulicza. Przegl. Lek., 1882, 21 (43), 569–572.1. POWIKŁANIA CHIRURGII POWŁOK JAMY BRZUSZNEJ I POWIKŁANIA RANY OPERACYJNEJ RAFAŁ SOLECKI ANDRZEJ MATYJA

Powłoki jamy brzusznej stanowią jej integralną ochronę i każde naruszanie ich ciągłości niesie ze sobą ryzyko powstania powikłań. Powłoki jamy brzusznej zbudowane są z warstw, które tworzą: otrzewna ścienna, mięśnie wraz z elementami powięziowymi i więzadłowymi oraz skóra z tkanką podskórną. Znajomość anatomii, a także fizjologii pozwala zaplanować odpowiednie cięcie chirurgiczne, tak by wiązało się ono z jak najmniejszą liczbą potencjalnych powikłań.

Niewłaściwe cięcia chirurgiczne powodują trudności w dostępie do operowanych narządów i zwiększają odsetek powikłań w chirurgii tych narządów. Analogiczna sytuacja występuje przy nieodpowiednim wyborze miejsc i metod wkłucia trokarów w przypadku zabiegów wykonywanych w technice laparoskopowej.

Rany chirurgiczne są to rany cięte (chirurgia klasyczna) oraz kłute (chirurgia laparoskopowa). Można je podzielić na rany czyste (zabiegi planowe bez otwarcia światła przewodu pokarmowego), skażone (jeżeli otwierane było światło przewodu pokarmowego) i zakażone (w przypadku gdy mechanicznie zanieczyszczona została rana chirurgiczna). Rany chirurgiczne goją się zazwyczaj przez rychłozrost. Gojenie przez ziarninowanie dotyczy ran powikłanych.

Powikłania w chirurgii powłok jamy brzusznej nie przekraczają 10% i tylko wyjątkowo bywają śmiertelne (poniżej 0,1%). Podzielić je można na miejscowe i ogólne oraz na wczesne i późne. Powikłania miejscowe są bezpośrednio związane z wykonanym nacięciem powłok jamy brzusznej. Powikłania ogólne wiążą się z przeprowadzonym zabiegiem chirurgicznym oraz z rodzajem znieczulenia, w jakim wykonywany był zabieg.

1.1. Przepukliny brzuszne

Przepukliny brzuszne, czyli przemieszczenie się trzewi poza obręb jamy brzusznej przez naturalne bądź nabyte otwory, stanowią najczęstszą przyczynę interwencji chirurgicznej w obrębie powłok jamy brzusznej. W skład przepukliny wchodzą: wrota – ubytek w warstwie mięśniowo-powięziowej, worek – uwypuklony poza obręb jamy brzusznej fałd otrzewnej ściennej, oraz zawartość worka – najczęściej sieć większa, pętle jelita cienkiego lub inne narządy jamy brzusznej. Przepukliny występują zazwyczaj w tzw. miejscach zmniejszonej oporności, czyli w okolicach, które ze względu na swoją budowę są predysponowane do powstawania tej patologii. Należą do nich: okolica pachwinowa, pępek, kresa biała, blizny pooperacyjne oraz inne, rzadziej obserwowane lokalizacje. Trzeba podkreślić, że przepukliny w bliźnie pooperacyjnej są typowym przykładem późnych powikłań w chirurgii powłok jamy brzusznej, a ich odsetek sięga 10%.

Rycina 1.1. Przepukliny w bliźnie po laparotomii.

Przepukliny brzuszne są często spotykaną patologią. Szacuje się, że w ciągu życia u około 25% mężczyzn i 15% kobiet pojawia się przepuklina. Prawdopodobieństwo jej wystąpienia wzrasta w przypadku otyłości, pracy fizycznej, palenia tytoniu, a także stanów zwiększających siłę działania tłoczni brzusznej (zaparcia, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc). U chorych z przepukliną stwierdza się zaburzenie syntezy kolagenu oraz nadmierną aktywność enzymów degradujących białka macierzy komórkowej.

W Polsce corocznie wykonuje się około 65 000 zabiegów zaopatrzenia przepuklin brzusznych (według danych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) – około 60 000, pozostałe 5000 operacji przeprowadzanych jest poza świadczeniami finansowanymi z budżetu państwa). U mężczyzn najczęściej spotykana jest przepuklina pachwinowa, u kobiet – pępkowa.

Leczenie przepuklin brzusznych jest z założenia leczeniem operacyjnym. Leczenie zachowawcze (noszenie pelot czy pasów przepuklinowych) jest zarezerwowane dla osób, które nie wyrażają zgody na zabieg, oraz dla wąskiej grupy chorych z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do wykonania operacji (choroba nowotworowa w zaawansowanym stadium rozwoju, zdekompensowana marskość wątroby, zaawansowana niewydolność krążenia, skaza krwotoczna). Należy pamiętać, że w przypadku uwięźnięcia przepukliny te przeciwwskazania schodzą na dalszy plan, a operacja staje się zabiegiem „ze wskazań życiowych”.

Ideą zabiegu operacyjnego zaopatrzenia przepukliny jest zamknięcie jej wrót – ubytku w powłokach jamy brzusznej. Zaopatrzenia można dokonać metodą tradycyjną, wykorzystując własne tkanki chorego, lub beznapięciowo, z użyciem wszczepu syntetycznego. Metody tradycyjne bazują na zamknięciu ubytku w powłokach poprzez zmobilizowanie, a następnie zszycie ze sobą własnych tkanek pacjenta. Można przy tym zastosować zarówno szew wchłanialny, jak i niewchłanialny, pojedynczy lub ciągły. Metody tradycyjne cechują się stosunkowo wysokim odsetkiem nawrotów, sięgającym 5–20%. W metodach beznapięciowych wszczep syntetyczny jest implantowany w zależności od typu wykonywanego zabiegu pomiędzy poszczególne elementy powłok jamy brzusznej. Zabieg można wykonać klasycznie lub laparoskopowo. Odsetek nawrotów w przypadku przepukliny pachwinowej nie przekracza 1%, w przypadku zaś innych przepuklin brzusznych – 5% (stosując techniki laparoskopowe, można go obniżyć do 3%).

1.2. Powikłania wczesne

Powikłania miejscowe są najczęściej zależne od chirurga. Powikłania ogólne zdarzają się rzadko, a operator wykonujący zabieg ma zazwyczaj niewielki wpływ na możliwość ograniczenia częstości ich występowania.

1.2.1. Powikłania wczesne miejscowe

Do miejscowych powikłań wczesnych zalicza się krwiaka, zropienie rany – według aktualnej nomenklatury: zakażenie miejsca operowanego (ZMO), powstanie surowiczaka, uszkodzenie naczyń, nerwów, jelit, pęcherza moczowego, a także w przypadku przepuklin pachwinowych u mężczyzn uszkodzenie nasieniowodu oraz zapalenie jądra i najądrza.

1.2.1.1. Krwiak

Powstanie krwiaka w ranie pooperacyjnej (niezależnie od tego, czy jest to rana laparotomijna, czy też rana po zaopatrzeniu przepukliny) wiąże się najczęściej z niedokładną hemostazą. Po wyłączeniu zaburzeń hemostazy (małopłytkowość, niewydolność wątroby, skazy naczyniowe, wrodzone niedobory czynników krzepnięcia) winę za krwiaka w ranie ponosi chirurg.

Szczególną ostrożność należy zachować przy zaopatrywaniu przepukliny udowej, kiedy to istnieje realne zagrożenie uszkodzenia żyły udowej. Do uszkodzenia żyły i tętnicy udowej, a także odgałęzień tętnicy zasłonowej może dojść w czasie operacji przepukliny pachwinowej, w trakcie preparowania dolnego brzegu więzadła pachwinowego oraz okolicy guzka łonowego. Opisany został przypadek masywnego krwotoku do jamy otrzewnej po przecięciu tętnicy zaopatrującej więzadło obłe macicy w czasie operacji przepukliny pachwinowej u kobiety. Bywa, że w trakcie wykonywania cięcia przyprostnego dolnego oraz zakładania trokarów dochodzi do uszkodzenia naczyń nabrzusznych dolnych. Ich niepodwiązanie, a jedynie skoagulowanie może doprowadzić do powstania rozległego krwiaka schodzącego z okolicy pachwinowej w kierunku wewnętrznej powierzchni uda oraz moszny i prącia.

W przypadku współwystępowania z przepukliną pachwinową żylaków powrózka nasiennego nawet nieznaczne ich uszkodzenie zwiększa w sposób znaczący ryzyko pojawienia się tego powikłania. Zapewnienie prawidłowej hemostazy chirurgicznej zabezpiecza przed powstaniem krwiaka w ranie operacyjnej.

Śródoperacyjnie rozpoznanie uszkodzenia naczyń nie nastręcza trudności, jego zaopatrzenie wymaga jednak większych umiejętności. Krwawienie z uszkodzonych naczyń udowych próbuje się zatamować, uciskając krwawiące naczynie. Ucisk taki powinien trwać 5–10 minut. Należy unikać koagulacji i podkłuwania krwawiącego miejsca, grozi to bowiem nasileniem krwotoku bądź podkłuciem naczyń udowych. Jeżeli zastosowanie ucisku jest niewystarczające, trzeba odsłonić krwawiące naczynia i pod kontrolą wzroku, po założeniu klemu naczyniowego zszyć uszkodzone miejsce ciągłym, niewchłanialnym szwem naczyniowym. W przypadku gdy podkłuta została tętnica udowa, konieczne może być wszczepienie protezy naczyniowej (powikłanie takie opisywane jest w pojedynczych doniesieniach). Krwawienie z naczyń nabrzusznych czy innych tętnic powłok jamy brzusznej zaopatruje się przez podkłucie lub ligację naczynia, w przypadku zaś mniejszych naczyń – przez koagulację.

Rozpoznanie krwiaka nie nastręcza trudności. Objawia się on zasinieniem i wybroczynami w okolicy rany. Z biegiem czasu krwiak na zasadzie grawitacji przemieszcza się do niżej położonych części ciała. Duży krwiak powstały w ranie po zabiegu zaopatrzenia przepukliny pachwiny migruje w kierunku prącia, worka mosznowego czy warg sromowych, a z czasem schodzi na wewnętrzną powierzchnię uda. Jeżeli nie obserwuje się objawów uciskowych, a rozmiar krwiaka się nie powiększa, stosuje się leczenie zachowawcze, miejscowo aplikując preparaty heparynowe i przeciwzapalne. Z biegiem czasu krwiak się resorbuje, zmieniając barwę z ciemnej zieleni na kolor żółty. Proces taki może trwać od tygodnia do miesiąca. W przypadku gdy krwiak dopełnia się, powiększa i daje objawy uciskowe, należy rozważyć rewizję rany z zapewnieniem hemostazy oraz wtórnym zszyciem rany. Niewłaściwa hemostaza i krwiak w ranie operacyjnej tworzą specjalne mikrośrodowisko. Obecność hemoglobiny (białka i żelaza) w ranie stanowi idealną pożywkę dla bakterii, w wyniku czego otwiera się droga do zakażenia miejsca ­operowanego.

Rycina 1.2. Przetoka ropna związana z zakażeniem wszczepu w pachwinie.

Rycina 1.3. Usunięcie wszczepu w tym samym przypadku.

1.2.1.2. Zakażenie rany

Źródłem zakażenia mogą być: skóra pacjenta, narzędzia chirurgiczne, rękawiczki chirurgiczne, mikrośrodowisko sali operacyjnej oraz w wyjątkowych przypadkach droga krwiopochodna i limfopochodna. Zakażenie miejsca operowanego może wystąpić u 0,5–9% pacjentów, ale w przypadku zabiegów czystych nie powinno przekraczać 2%. Aby doszło do zropienia rany, konieczne są: odpowiednia liczba i zjadliwość bakterii, podatne na ten proces mikrośrodowisko rany oraz zaburzenie odporności pacjenta. Zropienie rany laparotomijnej niesie ze sobą zagrożenie rozejścia się zszytych blaszek powięziowych (dehiscencji) bądź nawet wytrzewienia (ewentracji), czyli rozejścia się całej rany laparotomijnej łącznie z otrzewną i wypadnięcia trzewi poza obręb jamy brzusznej. Dehiscencja i ewentracja są zazwyczaj efektem złej techniki szwu chirurgicznego w trakcie zamykania powłok jamy brzusznej (szycie niewartościowych, osłabionych tkanek lub mięśni zamiast blaszek powięziowych, niewłaściwa odległość od brzegu rany i pomiędzy szwami, niewystarczająca liczba węzłów, zbyt krótko obcięte nici chirurgiczne, interpozycja tkanek), ale wpływ na wystąpienie powikłania ma również wiele czynników ogólnoustrojowych, takich jak: niedożywienie chorego, obecność choroby nowotworowej, marskość wątroby, niewyrównana cukrzyca, choroby płuc (np. astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc) itp.

Zropienie rany objawia się miejscowymi charakterystycznymi cechami zakażenia: bólem, obrzękiem, ociepleniem i zaczerwienieniem. Zazwyczaj nie towarzyszą im objawy ogólne, takie jak gorączka czy tachykardia. Potwierdzeniem infekcji jest wynik badania bakteriologicznego wydzieliny uzyskanej z rany.

Ranę należy otworzyć i usunąć treść ropną. Następnie zaleca się szybką kąpiel rany z użyciem antyseptyku oraz założenie sączka. Zazwyczaj takie postępowanie prowadzi w ciągu kilku dni do ustąpienia objawów zakażenia i umożliwia wtórne zszycie rany. W przypadku gdy miejscowe leczenie antyseptykiem nie przynosi poprawy, a badanie bakteriologiczne potwierdza zakażenie miejsca operowanego, powinno się zastosować miejscowo antybiotyk zgodny z posiewem, dobrany na podstawie antybiogramu.

Jeżeli zakażeniu miejsca operowanego towarzyszą objawy ogólne, a także doszło do zainfekowania wszczepu syntetycznego, konieczna jest antybiotykoterapia. Zainfekowanie wszczepu syntetycznego jest powikłaniem poważnym, na szczęście rzadkim, wymagającym wiele cierpliwości zarówno ze strony lekarza, jak i pacjenta. Nie należy pochopnie podejmować decyzji o eksplantacji wszczepu syntetycznego. Jedynie w 10–20% przypadków wymaga on usunięcia. Jeśli potwierdzono bakteriologiczne jego zainfekowanie, prowadzi się długotrwałe, nawet kilkumiesięczne leczenie miejscowe, polegające na przepłukiwaniu rany antyseptykiem bądź antybiotykiem. Proces gojenia można przyspieszyć, stosując terapię opatrunkiem próżniowym ze stałym ujemnym ciśnieniem (VAC – vacuum-assisted closure). Metoda ta pozwala na odprowadzenie wysięku z rany wraz z bytującą tam florą bakteryjną, zwiększenie przepływu krwi w obrębie rany oraz przyspieszenie procesu ziarninowania i gojenia się rany. System VAC ma większe zastosowanie w leczeniu zakażonych ran laparotomijnych. Jeżeli leczenie takie nie przynosi efektu, należy rozważyć usunięcie wszczepu syntetycznego, co niestety wiąże się z ryzykiem uszkodzenia nerwów. Po jego eksplantacji wskazane jest zaopatrzenie powstałej przepukliny metodą napięciową. Nie zaleca się ponownego stosowania wszczepu syntetycznego. Ryzyko powstania przepukliny po eksplantacji wszczepu i zaopatrzeniu napięciowym oceniane jest na 20–50%. Nawrót tego typu bezwzględnie zaopatrywany powinien być laparoskopowo.

Stosowanie profilaktyki antybiotykowej w przypadku zabiegów czystych jest dyskusyjne. W chirurgii przepuklin brzusznych większość autorów z Europy Zachodniej oraz USA nie widzi sensu w tego typu działaniu. Autorzy z Europy Południowej i Ameryki Południowej przytaczają własne badania dowodzące sensowności profilaktyki antybiotykowej. Uwzględniając argumenty obydwu stron, można przyjąć, że profilaktyka ta w chirurgii przepuklin na pewno stosowana powinna być w tzw. grupach ryzyka. Zalicza się do nich: chorych z obniżoną odpornością (po przeszczepieniu narządów, przyjmujących leki immunosupresyjne, HIV-pozytywnych), osoby posiadające protezy naczyniowe i sztuczne zastawki, pacjentów z marskością wątroby oraz z aktywnym zapaleniem wątroby typu B lub C, chorych na cukrzycę, a także otyłych. Do grupy tej należą również osoby o niskim poziomie higieny osobistej. U pacjentów z grupy ryzyka zalecane jest profilaktyczne podanie przed zabiegiem jednej dawki cefalosporyny dożylnie. W przypadku pozostałych chorych profilaktyka antybiotykowa w chirurgii przepuklin jest kontrowersyjna.

1.2.1.3. Surowiczak

Powikłaniem wyraźnie związanym z wprowadzeniem do chirurgii przepuklin metod beznapięciowych jest surowiczak, zbiornik klarownego surowiczego płynu pojawiającego się po operacji i otaczającego implantowany wszczep syntetyczny. Stwierdza się go u 0,5–12,2% chorych operowanych z użyciem wszczepu syntetycznego. Surowiczak jest odpowiedzią organizmu na ­wszczep syntetyczny – najczęściej w przypadku zastosowania siatki polipropylenowej, wyjątkowo w wyniku użycia siatek lekkich, częściowo wchłanialnych. Nie stanowi dla chorego zagrożenia, pod warunkiem że nie dojdzie do jego zakażenia (np. podczas punkcji odbarczającej). Niewielkie surowiczaki są bezobjawowe, większe rozpoznaje się, badając balotujący zbiornik płynowy w rzucie implantowanego wszczepu syntetycznego. Obecność surowiczaka potwierdza się badaniem ultrasonograficznym. Zazwyczaj resorbuje się on samoczynnie w ciągu 6–8 tygodni. Jeżeli pomimo stosowanej kompresoterapii utrzymuje się nadal, powiększa się bądź daje objawy uciskowe, należy go spunktować i ewakuować. Surowiczak może nawracać.

1.2.1.4. Uszkodzenia nerwów

Uszkodzenia nerwów w przypadku zabiegów w obrębie kanału pachwinowego zdarzają się częściej niż uszkodzenia naczyń. Uszkodzeniu (przecięciu, podkłuciu, oparzeniu) ulegają przebiegające przez kanał pachwinowy nerwy: biodrowo-pachwinowy, biodrowo-podbrzuszny i płciowo-udowy. Pacjent odczuwa ostry ból pachwiny, który może przechodzić w ból przewlekły.

1.2.1.5. Uszkodzenia jelit i pęcherza moczowego

Z poważnymi następstwami mogą się wiązać uszkodzenia jelit i pęcherza moczowego. Do powikłań tych dochodzi rzadko. Uszkodzenie pętli jelita zdarza się częściej u chorych już uprzednio operowanych (przepuklina w bliźnie po laparotomii), u których nierzadko spotyka się zrosty pomiędzy pętlami jelitowymi a workiem przepuklinowym, oraz u pacjentów z przepukliną uwięźniętą, gdzie pętle jelitowe zawarte w worku przepuklinowym są rozdęte i przylegają bezpośrednio do ściany worka. Uszkodzenie może polegać zarówno na nacięciu ściany jelita, przecięciu tej ściany, jak i przecięciu pętli jelitowej. Z odrębną sytuacją ma się do czynienia w przypadku przepukliny ześlizgowej, kiedy zawartość przepukliny stanowi jej ścianę (brak worka przepuklinowego). Zawartością przepukliny ześlizgowej jest kątnica bądź pęcherz moczowy i próba otwarcia worka przepuklinowego kończy się otwarciem światła kątnicy lub pęcherza moczowego. Zaopatrując taką przepuklinę, należy zachować szczególną ostrożność i liczyć się z możliwością wystąpienia takiej ewentualności.

1.2.1.6. Uszkodzenie nasieniowodu

Powikłaniem niosącym ze sobą bardzo poważne konsekwencje jest uszkodzenie nasieniowodu. Jego przecięcie (obustronne) prowadzi do bezpłodności i śródoperacyjna identyfikacja takiego uszkodzenia jest istotnym etapem zabiegu zaopatrzenia przepukliny pachwinowej.

Uszkodzenie nasieniowodu rozpoznawane jest zazwyczaj śródoperacyjnie, ale zdarza się, że powikłanie to zostaje przeoczone, co we wczesnym okresie nie daje dolegliwości. Stwierdzenie przecięcia nasieniowodu wymaga jego rekonstrukcji. Przeprowadza się ją poprzez wprowadzenie do przeciętych części nasieniowodu szwu niewchłanialnego nr 2 i wyprowadzenie go przez ścianę nasieniowodu poza miejscem uszkodzenia oraz przez skórę na zewnątrz. Na tak utworzonej konstrukcji dokonywana jest rekonstrukcja nasieniowodu – zszywa się go kilkoma wchłanialnymi szwami. Szew wyprowadzony na zewnątrz usuwa się po okresie miesiąca. Rekonstrukcja nasieniowodu powinna być wykonana w każdym przypadku uszkodzenia nasieniowodu u osoby młodej.

1.2.1.7. Uszkodzenia ukrwienia powrózka nasiennego

Uszkodzenia ukrwienia powrózka nasiennego (również przez zbyt ścisłe objęcie ramionami siatki – wszczepu syntetycznego powrózka nasiennego) grozi rozwojem niedokrwiennego zapalenia jądra lub najądrza. Objawia się ono stwardnieniem, ociepleniem i bolesnością jądra. Pojawia się zwykle pomiędzy 2. a 5. dniem po zabiegu. Leczone jest zachowawczo antybiotykoterapią i niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ).

1.2.2. Powikłania wczesne ogólne

Powikłania ogólne, które mogą wystąpić, są typowe dla powikłań chirurgicznych.

1.2.2.1. Powikłania zakrzepowo-zatorowe

Do powikłań ogólnych należą m.in. powikłania zakrzepowo-zatorowe, chociaż znacząca większość zabiegów zaopatrzenia przepuklin pachwinowych wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym lub dordzeniowym, gdzie odsetek tych powikłań jest bardzo niewielki. W przypadku operacji przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym stosuje się profilaktykę przeciwzakrzepową przy użyciu heparyn drobnocząsteczkowych podawanych podskórnie, jak również za pomocą rajstop przeciwżylakowych. Chorzy po zabiegach zaopatrzenia przepuklin (operowani metodami beznapięciowymi) uruchamiani są po upływie kilku godzin, co także jest działaniem prewencyjnym.

1.2.2.2. Powikłania sercowo-naczyniowe

Powikłania sercowo-naczyniowe obserwowane są rzadko, choć ryzyko ich wystąpienia podwyższa fakt, że przed każdym zabiegiem operacyjnym, o ile to możliwe i bezpieczne, nie powinno się przyjmować preparatów zawierających kwas acetylosalicylowy. Jest to szczególnie istotne u chorych znieczulanych dordzeniowo, w przypadku których odstawienie tych leków na okres około 7 dni jest warunkiem koniecznym do bezpiecznego przeprowadzenia tego rodzaju znieczulenia. Powikłania sercowo-naczyniowe związane z utratą krwi krążącej i niedotlenieniem mięśnia sercowego w chirurgii powłok jamy brzusznej, z wyjątkiem sytuacji, w których doszło do uszkodzenia naczyń udowych lub zasłonowych oraz do masywnego krwotoku, mają wydźwięk czysto teoretyczny.

1.2.2.3. Powikłania płucne

Rzadko zdarzają się również powikłania płucne, które dotyczą zabiegów wykonywanych w znieczuleniu ogólnym (z intubacją dotchawiczą bądź przy użyciu maski z tlenem). Ze względu na szybkie uruchomienie chorych po tego rodzaju zabiegach i wprowadzanie rehabilitacji oddechowej już od 1. doby pooperacyjnej powikłania te spotyka się jedynie u starszych pacjentów operowanych w znieczuleniu ogólnym, najczęściej z powodu uwięźnięcia przepukliny, gdzie zakres zabiegu poszerzany jest o resekcję w obrębie sieci większej bądź pętli jelitowych.

Osoby z olbrzymimi przepuklinami brzusznymi powinny być przygotowywane do zabiegów planowego zaopatrzenia przepukliny poprzez gimnastykę oddechową przy zastosowaniu gorsetów i pasów przepuklinowych. Dzięki tym ćwiczeniom pacjenci jeszcze przed zabiegiem przyzwyczajają się do warunków, które będą panować po operacji. W jej wyniku zawartość worka przepuklinowego odprowadzana jest do jamy brzusznej, co z kolei powoduje ucisk na przeponę oraz zmniejszenie powierzchni oddechowej płuc. Sytuacja taka ma miejsce u chorych operowanych doraźnie z powodu uwięźnięcia ­olbrzymich przepuklin brzusznych. U tych pacjentów po zabiegu może się rozwinąć niewydolność oddechowa wymagająca respiratoroterapii. Zbyt wczesne ich odłączenie od respiratora może skutkować rozwinięciem się ostrej niewydolności oddechowej, a to z kolei stanowić bezpośrednie zagrożenie życia.

1.2.2.4. Uogólnione infekcje

Ogólne powikłania infekcyjne również obserwuje się bardzo rzadko. Może wystąpić infekcja dróg moczowych związana z cewnikowaniem chorego, przy czym należy zaznaczyć, że zabiegi zaopatrzenia przepukliny przeprowadzane w trybie planowym w znaczącej większości nie wymagają zakładania cewnika do pęcherza moczowego. Wyjątkiem są zabiegi planowego zaopatrzenia rozległych nawrotowych przepuklin mosznowych oraz wielokomorowych nawrotowych przepuklin brzusznych wykonywane techniką otwartą i laparoskopową, a także zabiegi zaopatrzenia przepuklin uwięźniętych, gdzie trudno określić wyjściowo czas trwania zabiegu operacyjnego. Wczesne zakażenia uogólnione (sepsa) związane z zabiegami chirurgii powłok jamy brzusznej stanowią rzadkość.

1.3. Powikłania późne

Powikłania późne w chirurgii powłok jamy brzusznej obejmują głównie powikłania miejscowe. Powikłania ogólne, np. uogólnione zakażenie (sepsa) związane z infekcją wszczepu syntetycznego, należą do wielkiej rzadkości.

1.3.1. Powikłania późne miejscowe

Do późnych powikłań miejscowych zalicza się: nawrót przepukliny, przewlekły ból pachwiny i zanik jądra. Ponadto zastosowanie wszczepu syntetycznego spowodowało, że pojawiły się powikłania niespotykane w erze napięciowego leczenia przepuklin. Są nimi migracja wszczepu, a także przetoki ropne i jelitowe związane z jego obecnością.

1.3.1.1. Nawrót przepukliny

Powstanie przepukliny w bliźnie po laparotomii jest typowym późnym powikłaniem 5–10% tego typu zabiegów. Odsetek ten nie przekracza 5% w przypadku ran gojących się przez rychłozrost i sięga 10% w przypadku ran gojących się przez ziarninowanie. Jeśli chodzi o rany chirurgiczne, które były wielokrotnie otwierane (chorzy leczeni metodą „otwartego brzucha”, osoby, u których doszło do rozwoju martwicy powłok), odsetek przepuklin w bliźnie po laparotomii sięga 25%. Pacjenci obciążeni schorzeniami współistniejącymi, takimi jak: niewyrównana cukrzyca, astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, zaparcie nawykowe, przerost gruczołu krokowego, niedożywienie oraz otyłość, są typową grupą ryzyka dla rozwoju tego typu powikłań.

W przypadku chorych operowanych z powodu przepukliny brzusznej powikłaniem spotykanym u 1–20% z nich jest nawrót przepukliny. Odsetek ten związany jest bezpośrednio z techniką operacyjną i metodą stosowaną przez operatora. Jej wybór już na starcie określa dopuszczalny odsetek powikłań w postaci nawrotu przepukliny.

Odsetek nawrotów przepukliny operowanej metodami tradycyjnymi mieści się w granicach 5–20%. W przypadku przepuklin pachwinowych wynosi on zazwyczaj 5–10% i nie różni się statystycznie pomiędzy poszczególnymi metodami napięciowymi. Wyjątkiem są tu zabiegi wykonywane metodą Shouldice’a, gdzie odsetek nawrotów mieści się pomiędzy 1 a 2%, ale wyniki porównywalne z wynikami kanadyjskimi z Shouldice Institute w Toronto, gdzie metoda została wprowadzona, uzyskiwane w innych ośrodkach są kwestionowane. Zabieg charakteryzuje się długą krzywą uczenia (według Shouldice Institute w Toronto: 150 asyst, a następnie 150 zabiegów jako operator w asyście doświadczonego w tej metodzie chirurga, czyli w sumie 300 zabiegów, po wykonaniu których można samodzielnie poprawnie operować tą metodą), ale jest wart rozważenia, szczególnie w przypadku pacjentów młodych oraz przy okazji zabiegów wykonywanych w kontaminowanym polu operacyjnym. Inne przepukliny brzuszne operowane metodami tradycyjnymi, niezależnie od stosowania szwów wchłanialnych, niewchłanialnych, szwu ciągłego czy też szwów pojedynczych, obarczone są odsetkiem nawrotu na poziomie 10–20%. Zwłaszcza w przypadku kolejnych nawrotów przepukliny w bliźnie po laparotomii zastosowanie metody tradycyjnej bez użycia wszczepu syntetycznego wydaje się błędem.

Aktualnie „złotym standardem” w leczeniu operacyjnym przepuklin brzusznych są zabiegi beznapięciowe z użyciem wszczepu syntetycznego. Dotyczy to zarówno przepuklin pachwiny, jak i pozostałych przepuklin brzusznych, niezależnie od wykorzystywanej techniki operacyjnej (klasycznej lub laparoskopowej). Zastosowanie wszczepu syntetycznego w przypadku przepuklin pachwiny pozwoliło zmniejszyć odsetek nawrotów do poziomu 1%. W przypadku innych przepuklin brzusznych odsetek ten nie przekracza przeważnie 5%. Według rekomendacji Europejskiego Towarzystwa Przepuklinowego (European Hernia Society) z listopada 2008 roku przepuklina pachwinowa powinna być operowana beznapięciowo metodą Lichtensteina albo laparoskopowo metodą przezbrzuszną przedotrzewnową (TAPP – transabdominal preperitoneal) lub całkowicie zewnątrzotrzewnową (TEP – total extraperitoneal).

Metoda Lichtensteina charakteryzuje się łatwością wykonania, krótką krzywą uczenia (przeprowadzenie 50 zabiegów w asyście doświadczonego chirurga pozwala opanować tę technikę) oraz niskim kosztem. Pacjent po około 14 dniach wraca do pełnej aktywności fizycznej, a ciężką pracę fizyczną może podjąć w miesiąc po operacji (okres pełnego wgojenia się wszczepu syntetycznego). Metoda TAPP jest metodą droższą, wymaga bowiem znieczulenia ogólnego i specjalnych zszywek mocujących siatkę. Uważa się, że chirurg wykonujący zabiegi laparoskopowe po przeprowadzeniu w asyście doświadczonego w chirurgii przepuklin specjalisty 50 tego typu zabiegów może je wykonywać samodzielnie. Metoda TEP jest trudniejsza, ale tańsza. Operowanie w przestrzeni przedotrzewnowej powoduje, że pole operacyjne jest niewielkie, co wymaga bardzo dobrej koordynacji wzrokowo-ruchowej. Koszty zabiegu TEP można jednak obniżyć, stosując znieczulenie miejscowe bądź dordzeniowe. Ponadto siatka implantowana nie wymaga umocowania zszywkami w żadnym miejscu (mocuje ją działanie tłoczni brzusznej). Krzywa uczenia w metodzie TEP jest dłuższa i wynosi 100 zabiegów w asyście doświadczonego w tej metodzie chirurga przed samodzielnym operowaniem tą metodą.

Zaleca się, aby nawrót po zabiegu beznapięciowym wykonywanym klasycznie był reoperowany laparoskopowo, natomiast nawrotowa przepuklina pachwinowa po wcześniejszym zabiegu laparoskopowym – z dostępu przedniego, niezależnie od tego, czy zabieg był wykonany w technice TAPP, czy TEP.

Rycina 1.4. Siatka typu „Dual Mesh” implantowana w dużej przepuklinie brzusznej. Siatka posiada wewnętrzną powłokę silikonową, która może pozostawać w kontakcie z trzewiami.