Poznawanie pacjenta w psychoterapii ericksonowskiej - ebook

Wstęp

W chwili desperacji oparłem się o pierwszą z brzegu klamkę. Wpadłem do przestronnej sali. Zostałem w środku na dłużej. Tamtego ranka bezowocnie poszukiwałem starannie wybranych wcześniej zajęć. Długie korytarze, brązowe marmury, schody, szklane tafle i szeregi podobnych drzwi.

Był pogodny majowy poranek w 1987 roku. Czeska Praga. Kongres terapii rodzin — „Ścieżki, które łączą”. Brzmiało zachęcająco, podobnie jak niezwykła okazja poznania ciekawego świata, jaki, w co mocno wierzyłem, musiał rozciągać się poza ciasnymi granicami Polski tamtego czasu. Czechosłowacja wydawała się przychylna. Tam mieszkał autor jednej jedynej książki o psychoterapii1, jaka była dostępna po polsku, kiedy studiowałem. Choć od czasu, kiedy rozpocząłem pracę kliniczną, minęło prawie dziesięć lat, a ja byłem nauczycielem akademickim w katedrze psychiatrii, niewiele się w tej kwestii zmieniło. Fachowe czasopisma docierały do uczelnianej biblioteki z rocznym opóźnieniem, zresztą było to zaledwie kilka, niekoniecznie znaczących, tytułów. Obcojęzyczne publikacje były właściwie niedostępne, a polskich nie było. W tej sytuacji szansa osobistego spotkania specjalistów z innych krajów, choćby posłuchania o tym, co się dzieje na świecie, była jak obietnica oddychania rześkim, wiosennym powietrzem po duszącym smogu nieskończenie długiej zimy. Pałac Kultury — miejsce partyjnych uroczystości. Stare Miasto i widok na rzekę. Kongres, po wykładzie w wielkiej sali zjazdowej kilkanaście równoległych warsztatów, paneli dyskusyjnych, demonstracji klinicznych. Po raz pierwszy mogłem wziąć udział w takim spotkaniu i nikt nie mógł wtedy wiedzieć, czy taka szansa jeszcze się kiedykolwiek powtórzy. Tyle interesujących tematów, a tu trzeba wybrać. Niełatwo. A czasem jeszcze trudniej znaleźć to, co się wybrało.

Oparłem się o klamkę, drzwi się otworzyły i wpadłem do środka. Bernhard Trenkle i Günther Schmidt opowiadali o terapii ericksonowskiej. Zostałem do końca i w pewien sposób wciąż jestem na tych zajęciach, choć niektóre sam czasem prowadzę. Miałem później szczęście jeszcze wielokrotnie spotkać dobrych przewodników i wspaniałych, pomocnych ludzi. Bez nich nie tylko nie powstałaby ta książka, nie powstałby również Polski Instytut Ericksonowski i liczne środowisko specjalistów czerpiących inspirację do pracy z ericksonowskiego dorobku. Jeśli przyjąć, że jesteśmy sumą tego, co zostało w nas ze spotkań z ważnymi osobami, i tego, co z tym zrobiliśmy, całkiem spora grupa osób ma dług wdzięczności nie tylko wobec szczęśliwego zbiegu okoliczności pewnego wiosennego poranka, nie tylko wobec nigdy niespotkanego Miltona H. Ericksona, ale także wobec wielu życzliwych nauczycieli. Wszystkim im, choć nie sposób wymienić każdego, serdecznie dziękuję.

Kilku osobom chciałbym jednak złożyć szczególne podziękowania. Poza moim wieloletnim przyjacielem — Bernhardem Trenklem, który wytrwale i cierpliwie prowadzi mnie ścieżkami różnych opowieści, krajów i kultur, wiele zawdzięczam przyjaźni i wsparciu dr. Jeffreya Zeiga — dyrektora M.H. Erickson Foundation. Bardzo dziękuję również Brentowi Geary’emu, Betty Alice Erickson, Wolfowi Buentigowi i Jerry’emu Koganowi.

Książka ta nigdy by nie powstała, gdyby nie kreatywność zespołu terapeutów Polskiego Instytutu Ericksonowskiego, gdyby nie odwaga i otwartość moich uczniów i superwizantów w dzieleniu się, trudnym czasem, doświadczeniem klinicznym, a zwłaszcza gdyby nie radosny optymizm i pogoda Kasi Szymańskiej, z którą wspólnie prowadzimy Instytut.

Dziękuję także dr Annie Pohoreckiej i dr Celinie Brykczyńskiej za pomocne i życzliwe uwagi przy przygotowywaniu tej książki.

Tamtego wiosennego poranka uchyliły się drzwi do wielu przyszłych spotkań, rozmów, szkoleń, kongresów i warsztatów, które stopniowo stały się możliwe również dzięki temu, że Europa i świat przyjaźnie otworzyły się na tych, którzy otrzymali kiepską edukację, w bibliotece nie mogli znaleźć książek, jakie by ich ciekawiły, ba, nie znali nawet ani ich tytułów, ani autorów i tylko mogli mieć nadzieję, że istnieją.

Tamtego dnia przeżyłem także poruszające doświadczenie, że wybory dokonywane przez nieświadomość warte są tego, by im ufać, podążać za nimi i cieszyć się z ich owoców.

Zamieszczone w tej pracy refleksje są próbą syntezy wielu lat pracy w nurcie ericksonowskim, pracy terapeuty, superwizora i nauczyciela psychoterapii.

Pierwsza część zawiera refleksje ogólne na temat procesu diagnozowania. Druga odnosi się do opisu i rozumienia pięciu wymiarów ericksonowskiego rozpoznania: kategorii diagnostycznych, zjawisk transowych, refleksji systemowej, zasobów i motywacji.

Praca koncentruje się na przedstawieniu metod poznawania i rozumienia pacjenta. Oddaje sposób postrzegania swojej pracy przez terapeutę. Studiując liczne przykłady terapii prowadzonej przez M.H. Ericksona i jego kontynuatorów, można czasem odnieść wrażenie, że jest to kwestia intuicji czy też trudnego do uchwycenia nieświadomego procesu myślowego terapeuty. Z punktu widzenia specjalisty za określonym działaniem stoi jednak gruntowna refleksja diagnostyczna. Praca odsłania sposób myślenia terapeuty, pokazuje, na co zwraca on uwagę i jakie nadaje znaczenie temu, co widzi, słyszy i czuje. Ilustracją są przykłady z pracy terapeutycznej. M.H. Erickson zostawił po sobie liczne, dobrze udokumentowane zapisy prowadzonych przez siebie sesji. Nie stworzył jednak fundamentalnego dzieła, podręcznika czy zestawu wykładów podsumowujących własny dorobek. Niektórzy uważają to za ograniczającą trudność, inni zaś za zachętę do rozwijania tego nurtu i ułatwienie przy wyjściu poza bariery, jakie pojawiają się, kiedy powstaje dogmat, kanon wiary czy zbiór podstawowych zasad.

Poznawanie pacjenta jest fascynującą podróżą, której celem jest terapeutyczna zmiana, odzyskanie zdrowia lub powrót na ścieżkę wzrostu i rozwoju. Mam nadzieję, że lektura tej książki ułatwi dotarcie do celu, a podróż będzie przyjazna i ciekawa.

Łódź, marzec 2017

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

------------------------------------------------------------------------

1 Psychoterapia autorstwa Stanisława Kratochvila.1. Diagnoza

„Diagnozowali go wiele razy. Nic mu to nie pomogło”.

Joe Wright, Solista

Czym jest diagnoza

Diagnoza jako pojęcie podlega stałej refleksji w warstwie teoretycznej oraz jako użyteczne narzędzie dla specjalistów. Rozważana jest kwestia, czy istnieje granica pomiędzy zdrowiem a chorobą, czy te obszary są od siebie wyraźnie oddzielone. Poglądy są tu zróżnicowane. Jerzy Aleksandrowicz (2013) wyraża opinię, że „można być bardziej czy mniej chorym, ta kategoria wydaje się być stopniowalna, zaś zdrowie jest raczej postrzegane jako stan, i to stan niestopniowalny”, natomiast założenie, że „jest kontinuum między zdrowiem a chorobą”, nazywa nieporozumieniem.

Inne poglądy podkreślają jednak płynność pomiędzy zdrowiem a chorobą lub — ujmując to inaczej — każdy jest nieco zdrowy i nieco chory. Ważne jest wszakże, bliżej jakiego krańca kontinuum (zdrowia czy choroby) znajduje się osoba, z którą pracujemy, w jakim kierunku zmierza, czy zdrowieje, czy też na zdrowiu zapada (Klajs, 2011).

Warto odpowiedzieć sobie na pytania, czym jest diagnoza i jakim celom służy. Bogdan de Barbaro (2013) podaje pięć funkcji diagnozy, zgodnie z którymi diagnoza:

• stanowi punkt wyjścia do rozmowy między specjalistami. Ułatwia porozumiewanie się między klinicystami. Jest oparta na opisie symptomów;

• jest wyrazem władzy tego, który nazywa. Ten, który nazywa, ma wiedzę, a co za tym idzie, także władzę (Foucault, 1987). Osoba wykształcona diagnozuje osobę mniej wykształconą. Osoba uznana za zdrową stawia diagnozę osobie chorej;

• przyjmuje rolę pośrednika pomiędzy pacjentem a instytucjami dystrybuującymi świadczenia społeczne, np. ZUS-em przyznającym renty i zwolnienia lub placówką oświatową orzekającą szczególny sposób zdawania egzaminów bądź przyznającą indywidualne nauczanie;

• służy statystyce medycznej, ułatwia planowanie w zakresie ochrony zdrowia;

• zależy od tego, że podział na zdrowie i chorobę jest umowny i zanurzony w kulturze, zmienia się w zależności od czasu i miejsca.

Zaskakujące może się wydawać, że wśród wymienionych tu funkcji nie znalazła się propozycja, by diagnoza poprawiała porozumiewanie się między specjalistą1 a pacjentem. Ta funkcja diagnozy jest raczej postulatem niż aktualną rzeczywistością (Dyga i Opoczyńska, 2015a).

Diagnoza służy więc zarówno specjalistom, jak i pacjentom. Służy również instytucjom pośredniczącym między pacjentami a klinicystami. W tym znaczeniu postawienie diagnozy wygląda jak rytuał niezbędny, by działał system ochrony zdrowia, a specjalista uzyskał od pośredniczącej instytucji wynagrodzenie za pracę. W przybliżeniu można to opisać jako logiczny ciąg; bez diagnozy nie ma choroby, bez choroby nie ma leczenia, bez leczenia nie ma zapłaty. Choć ten sposób rozumowania wydaje się racjonalny, jednak oparty jest na wątpliwym założeniu, że istnieje coś takiego jak np. zaburzenia zachowania czy epizod depresyjny łagodny. Tymczasem są to tylko pojęcia, nic takiego w rzeczywistości nie istnieje, przynajmniej w tym sensie, w jakim można precyzyjnie mówić o złamaniu kości podudzia czy nowotworze jelita grubego.

Diagnoza jest stosowana, by sklasyfikować chorych do celów administracyjnych i statystycznych.

Innym obszarem refleksji jest kwestia, czy opis pacjenta i dociekania diagnostyczne mają służyć poznaniu prawdy, czy zbliżają do prawdy — prawdy w poznaniu odpowiedzi na pytania o mechanizmy i przyczyny zaburzeń. Czy też służą znalezieniu rozwiązań, znalezieniu wersji użytecznej, przydatnej w procesie leczenia? Jak zauważa Zofia E. Adamowicz (2014), „logiczna delikatność pojęcia prawdy” nie powinna wyeliminować tego pojęcia z psychoterapii, lecz skłaniać do starannego i rozważnego odróżniania języka od samej opisywanej przez ten język rzeczywistości.

Rozważane są również konsekwencje poszerzania przestrzeni, jaką obejmuje psychiatryczna diagnoza. Zjawisko to jest obserwowane od lat, kolejne edycje Diagnostycznego i statystycznego podręcznika zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders — DSM) liczą coraz więcej stron i zawierają coraz więcej jednostek chorobowych. Jest to jeden z przejawów medykalizacji życia, co metaforycznie bywa także nazywane imperializmem psychiatrycznym. Jednym z dyskutowanych negatywnych skutków tego zjawiska jest relatywizacja i pomniejszanie obszaru zła poprzez określanie zła w kategoriach choroby. Innym zaś określanie w kategoriach patologii (np. lęk społeczny) tego, co w innym czasie było po prostu jedną z cech charakteryzujących osobę, np. nieśmiałością.

Jednostki nozologiczne w psychiatrii nie są niczym innym jak konstruktami teoretycznymi, czyli arbitralnie przyjętym przez wybraną grupę specjalistów podziałem na kategorie i podkategorie. Podział ten jest umowny, a klasyfikacje zmieniają się co kilka lat. Pojawiają się nowe jednostki uznane za choroby, inne zaś zostają z listy usunięte. Można więc powiedzieć, że ustalana i korygowana raz na jakiś czas lista chorób jest raczej wyrazem porozumienia zawartego w pewnym kręgu specjalistów. Jest to umowa określająca, jak będzie się opisywać i nazywać dane zjawiska przez kilka następnych lat.

Istnieje jednak istotne zagrożenie uznania arbitralnie definiowanych pojęć za rzeczywistość. W kontekście terminów stosowanych w podejściu ericksonowskim można to nazwać halucynacją, co oznacza pomylenie idei z rzeczywistością. Skutkuje to w życiu pacjentów realnymi ograniczeniami lub realnymi korzyściami, jakie są wynikiem podejmowanych na podstawie nozologicznych klasyfikacji decyzji organów administracyjnych czy instytucji ubezpieczeniowych. Na przykład nazwanie określonego zachowania dziecka fobią szkolną może skutkować orzeczeniem indywidualnego nauczania i zaleceniem farmakoterapii. Te same zachowania dziecka opisane w kontekście reakcji na lęk matki i jej indywidualną dynamikę nasiloną w szczególnym momencie cyklu życia rodziny zaowocują rozważeniem indywidualnej terapii matki bądź podjęciem terapii rodzinnej.

Jay Haley (za: Yapko, 2007) podkreśla inny, demotywujący aspekt diagnozy psychiatrycznej. Niektóre rozpoznania oznaczają przyjęcie założenia, że pacjent jest trudny lub niemożliwy do wyleczenia. Rozpoznania takie jak osobowość borderline, schizofrenia czy zaburzenia z kręgu autyzmu powodują, że wielu specjalistów widzi raczej chorobę (która w tym wypadku nie jest rzeczywistością, lecz teoretycznym konstruktem — zestawem idei) niż realną osobę. Zazwyczaj osobie można pomóc w zmianie przynajmniej niektórych zachowań, zwłaszcza kiedy dostrzeże się systemowe, interpersonalne zależności. Wyleczyć kogokolwiek z choroby uznanej za nieuleczalną jest znacznie trudniej. Tak rozumiana choroba utrudnia dostrzeżenie osoby, a takie rozpoznanie działa często obezwładniająco na specjalistów.

Pogrupowanie zachowań w kategorie zwane objawami, przyporządkowanie ich do kategorii wyższego rzędu, jaką jest nazwa zaburzenia psychicznego, czasem uspokaja klinicystę, nierzadko także pacjenta, gdyż ten może nabrać przekonania, że jeśli specjalista postawił diagnozę, to zastosuje również odpowiednie metody leczenia. Wydaje się wtedy, że lepiej rozumiemy rzeczywistość, a iluzja rozumienia świata poprzez jego porządkowanie ułatwia pracę.

Diagnozowanie może być postrzegane jako proces poznawania pacjenta, zapoznawania się z osobą badaną. Kiedy potraktuje się proces diagnozowania jako ścieżkę wiodącą do poznania osoby, wtedy jest jasne, że nie chodzi tylko o wyszukanie czy nazwanie objawów i skarg pacjenta, ale o zbudowanie podstawy do zrozumienia pacjenta, a także, co przez objawy jest wyrażane.

Specjalista w zależności od tego, co uzna za ważne, aktywnie wyszukuje i zbiera informacje o pacjencie. Proces ten — zainteresowanie specjalisty, tak jak każde zaciekawienie innej osoby, spotyka się z reakcją osoby badanej. Osoba poznawana nie jest biernym przedmiotem poznania, lecz aktywnie kształtuje treść informacji o sobie: jedne ujawnia i rozwija, a inne ukrywa bądź ogranicza do nich dostęp. Można więc stwierdzić, że proces ten jest złożoną dwustronną (lub w przypadku diagnozowania rodzin — wielostronną) wymianą. W miarę upływu czasu obie strony coraz bardziej na siebie wpływają.

Ważna wydaje się również odpowiedź na pytanie, co właściwie specjalista diagnozuje: zdrowie czy chorobę. W pierwszym przypadku skoncentruje się raczej na opisie zasobów, mocnych stron, na wcześniejszych funkcjonalnych rozwiązaniach. W drugim przypadku jego uwaga będzie skierowana w stronę cierpienia, niemożności i ograniczeń.

Diagnoza w psychoterapii

Pierwszym istotnym dla terapeutów krokiem w procesie diagnozowania jest rozstrzygnięcie, czy psychoterapia jest zalecaną metodą pomocy. Refleksje zamieszczone w prezentowanej pracy odnoszą się do tej części procesu diagnozy, która decyduje o przyjęciu strategii pracy terapeutycznej, kiedy sama decyzja o rozpoczęciu psychoterapii została już podjęta. Określenie diagnostycznych aspektów kwalifikacji do psychoterapii wykracza poza przedstawiany tu zakres rozważań i wymaga osobnego omówienia.

Kiedy specjalista diagnozuje na potrzeby psychoterapii, warto, by uwolnił się od innych funkcji (np. statystycznych bądź związanych z otrzymywaniem świadczeń społecznych, socjalnych czy medycznych), w jakie proces diagnozy i efekt tego procesu bywa uwikłany. Istotne jest natomiast wzmocnienie specyficznych, diagnostycznych aspektów mających znaczenie w psychoterapii.

W pracach Miltona H. Ericksona widoczne jest pragmatyczne podejście do zagadnienia diagnozy, co przejawia się w określaniu i opisywaniu problemów pacjentów w taki sposób, by możliwe było ich praktyczne rozwiązanie (Reichport-Haley i Carlson, 2010).

Diagnoza, z jaką zazwyczaj mamy do czynienia w psychologii, a zwłaszcza w psychiatrii, z punktu widzenia procesu psychoterapii ma trzy istotne ograniczenia:

• koncentruje się na deficytach (czyli opisuje chorobę, a nie zdrowie, patologię, a nie zasoby);

• nadmiernie skupia się na przeszłości;

• odnosi się do jednostki, a ignoruje system społeczny.

Tradycyjnie rozumiana diagnoza skoncentrowana jest na psychopatologii. Odnosi się do objawów, ich genezy i uwarunkowań. Wiedza o patologii czy deficytach jest jednak niewystarczająca, by podjąć psychoterapię. Terapeuta potrzebuje wiedzy szerszej — odnoszącej się zarówno do deficytów, jak i do możliwości pacjenta, jego rozwojowego potencjału i perspektyw.

Kolejnym z rozważanych aspektów diagnozy jest koncentracja na przeszłości. Narracja odnosząca się do przeszłości ma sens wtedy, kiedy historia pokazuje możliwości rozwojowe i potencjał jednostki (i systemu). Podpowiada, jakie strategie dobrze rokują, a jakich lepiej unikać, gdyż w przeszłości okazały się nieskuteczne.

Erickson uważał, że „w terapii chodzi przede wszystkim o to, by ludzie zaczęli funkcjonować adekwatnie do rzeczywistości, w jakiej żyją. Ramy rzeczywistości wyznaczane są przez proste czynności, uwzględniające zarówno teraźniejszość, jak i oczekiwaną przyszłość, odnoszące się do codzienności, związane z życiem, np. takie jak jedzenie” (Haley, 1985, s. 8).

Jeśli terapeuta poświęci część swojej pracy na badanie przeszłości, to jego (a zarazem pacjenta) uwaga zostanie skierowana w przeszłość. Większość pacjentów rzadko podejmuje terapię po to, by zrozumieć, z powodu jakich przeszłych zdarzeń cierpi. Takie oczekiwania są natomiast często formułowane przez terapeutów w procesie terapii szkoleniowej. Osoby, które uważają się za pacjentów dotkniętych chorobą i w związku z postawioną diagnozą są skierowane na leczenie, gdzie psychoterapia jest zalecaną metodą, oczekują poprawy samopoczucia, wyzdrowienia i lepszego życia po terapii.

Większość systemów szkoleniowych i systemów certyfikacyjnych wymaga od terapeuty własnej terapii. Jest to uzasadnione założeniem, że poznawanie samego siebie, swoich ograniczeń możliwości jest potrzebnym doświadczeniem, a ciągła autorefleksja niezbędnym elementem w tym zawodzie. Czasem, by podkreślić odmienność takiej aktywności od terapii rozpoczynanej przez pacjentów, używane są określenia: terapia szkoleniowa czy praca własna terapeuty. Osoby wchodzące dopiero w zawodowe życie często są wewnętrznie zbuntowane wobec takich wymagań, ale formalnie im ulegają. Nie mają wyboru. Jedną ze strategii opierania się naciskom postrzeganym jako zewnętrzne jest ucieczka w rozważania dotyczące przeszłości. Analizowanie przeszłości wydaje się bezpieczniejsze niż zajmowanie się teraźniejszością. Jeden z pracujących ponad trzydzieści lat specjalistów tak po wielu latach opisał swoje doświadczenia z takiej pracy:

Chodziłem raz w tygodniu na własną terapię. Długo to trwało. Nic się nie zmieniało, analizowaliśmy — głównie przeszłość. Byłem bardzo sfrustrowany. Miałem wrażenie, że moja terapeutka również. Pewnego razu powiedziała „Eric, mam dla Ciebie dobrą wiadomość, za trzy miesiące przechodzę na emeryturę. Nie zamierzam pracować ani dnia dłużej. Trzeba by chyba bomby atomowej, by Cię zmienić”. Wróciłem do domu. Słowa terapeutki nie dawały mi spokoju i po raz pierwszy zastanowiłem się, czego ja chcę od terapii. Przez trzy miesiące zrobiłem więcej niż przez poprzednie siedem lat” (Greenleaf, 2015).

Oczywiście, podany tu przykład ilustruje również znaczenie, jakie w procesie zmiany ma motywacja, co będzie omówione w rozdziale poświęconym tej kwestii.

Martin Seligman (2009) uważa, że być może innym powodem przeszacowania wartości, jaką w psychoterapii nadaje się przeszłości, jest brak naukowych narzędzi do mierzenia tego, co mogłoby się wydarzyć w przyszłości, są natomiast liczne służące do badania tego, jaki wpływ na późniejsze funkcjonowanie mają wydarzenia z przeszłości.

Trudności wynikające z koncentracji na jednostce są dobrze znane wszystkim, którzy pracują z dziećmi, młodzieżą i rodzinami. W okresie rozwojowym żadnego zaburzenia samego w sobie nie da się określić jako normy czy patologii, trzeba to rozpoznawać w kontekście rodziny i sytuacji. Bywa, że dziecko zdiagnozowane psychiatrycznie jako chore w środowisku szkolnym nie odbiega swoim zachowaniem od innych dzieci. Uczy się dobrze i niczym nie wyróżnia. Zachowuje się natomiast agresywnie czy autoagresywnie w domu i poza szkołą. Klinicyści (czy nauczyciele) z trudem są w stanie uwierzyć w opowieści rodziców. Bywa również odwrotnie, kiedy dziecko swoim zachowaniem w domu nie budzi obaw, zaś w środowisku szkolnym zachowuje się tak odmiennie od rówieśników, że wywołuje to troskę i zaniepokojenie wychowawców. Rodzice z kolei przyjmują ze zdumieniem uwagi nauczycieli. Trudno to zrozumieć bez uwzględnienia sytuacyjnego i społecznego kontekstu. Haley podkreśla doświadczenie terapeutów pracujących z rodzinami: „Objawy osoby są adekwatne do aktualnej sytuacji rodziny, co jest argumentem przemawiającym za koniecznością zmiany tej sytuacji” (za: Elkaim, 2007, s. 138). Wymaga to diagnozy systemu rodzinnego.

Kolejną kwestią jest rozstrzygnięcie, czy diagnozujemy jedną osobę, dwie czy więcej osób cierpiących w tym samym czasie, a będących w tej samej rodzinie. Kiedy specjalista jest zmuszony uwzględnić w swojej pracy szerszy niż jednostkowy kontekst, wtedy rodzi się pytanie, co podlega diagnozie: rodzina, szerszy niż rodzina system, czy może również wzajemne zależności między tymi elementami.

Diagnoza a sugestia

„Jeśli już na drugim spotkaniu chcesz spytać pacjenta o jego przeszłość, to powinieneś mieć ku temu naprawdę istotny powód”.

Norma Barretta, Rozwój osobisty terapeuty

Zależność pomiędzy osobą diagnozującą a diagnozowaną wpisuje się w szerszy kontekst rozważań o związkach pomiędzy obserwatorem a obserwowanym obiektem. Na jednym biegunie rozpatrywanych zależności jest postulat, by obserwator pozostawał neutralny wobec tego, co obserwuje, nie modyfikował, nie wpływał, lecz wyłącznie rejestrował.

Na przeciwnym krańcu lokuje się przeświadczenie, że przez sam fakt interakcji obserwator i obiekt są w tak silnej zależności, że bez siebie nie istnieją, zaś pozycja obiektywnego, niewpływającego na badaną przestrzeń obserwatora jest iluzją. Zasada nieoznaczoności Heisenberga mówi o tym, że własności obiektów nie dają się określić, póki nie nastąpi obserwacja. Zasada ta co prawda obowiązuje w fizyce kwantowej, jednak można przywołać ją w tym miejscu jako użyteczną metaforę. Specjalista poznający — opisujący pacjenta wpływa na niego i sam również pozostaje pod jego wpływem.

Podobnie muzyka nie jest tylko nutowym, precyzyjnym zapisem, ale subiektywnie przeżywanym i odbieranym wewnętrznym doświadczeniem słuchacza. W istocie więc doświadczenia dwóch osób słuchających tego samego utworu są nieporównywalne. Każdy przeżywa muzykę indywidualnie. W ten sposób tylko odbiorca — przez sam akt słuchania — nadaje dźwiękom niepowtarzalne, wewnętrzne brzmienie (Botstein, 2014). Również wielu artystów zajmujących się sztukami wizualnymi twierdzi, że ich praca jest zaledwie ramą, wstępem do dialogu z odbiorcą. Nie istnieje bez niego. Patrzący ożywia obraz poprzez swoją indywidualną percepcję, nadaje dziełu własny, niepowtarzalny wyraz. Każdy patrzący widzi inaczej, nie sposób więc mówić o jednym dziele, jest ich tyle, ilu jest odbiorców (Rottenberg, 2016).

Proces diagnozowania można rozpatrywać jako miejsce między dwoma biegunami: pełną neutralnością specjalisty i całkowitą zależnością obu stron.

Zbierający informacje specjalista nie jest ani obiektywny, ani neutralny. Nie jest jednak możliwe, by pozostawał na przeciwnym biegunie, gdzie strony diagnostycznego procesu — terapeuta i pacjent — są tak zależne, że poznanie drugiej osoby byłoby wykluczone. Pacjent jest przecież odrębny od terapeuty, a terapeuta od pacjenta. Zarówno ból, jak i prozdrowotny potencjał osoby cierpiącej istnieją niezależnie od tego, czy jest ona w procesie diagnozowania i leczenia, czy też nie.

Kiedy spotykają się różne osoby, wchodzą w interakcje, wzajemnie wywierają na siebie wpływ. Klinicysta poznający osobę cierpiącą powinien mieć świadomość, że proces diagnozowania i postawiona diagnoza nie pozostają bez wpływu na pacjenta. Wpływ ten może przejawiać się w wielu formach.

Część informacji, na podstawie których dokonywane jest rozpoznanie, pochodzi z odpowiedzi na zadawane pytania. Każde pytanie, każda interwencja terapeuty kieruje uwagę pacjenta, czyli wywiera na niego wpływ. Psychoterapię można opisać jako proces kierowania uwagi pacjenta w stronę zdrowia. Pod każde pytanie podpięta jest zaś sugestia, przynajmniej taka, że to, o co pyta specjalista, jest ważne dla leczenia. Kiedy pada wiele pytań o przeszłość, wtedy ukrytą sugestią jest, że istotne znaczenie dla zdrowia i leczenia ma to, co było kiedyś. Kiedy pytania dotyczą rodziny i relacji z bliskimi, wtedy wbudowana sugestia brzmi, że aspekty rodzinne, systemowe są istotne. Pytania o seksualność sugerują znaczenie tego obszaru, pytania o uczucia podkreślają ważność przestrzeni emocjonalnej, a pytania o rozumienie — wagę procesów poznawczych. Podobnie kiedy klinicysta nie spyta, pominie milczeniem czy nie wzmocni zgłaszanej przez pacjenta kwestii, wtedy wysyła komunikat o mniejszej ważności danego obszaru. Najpóźniej przy pierwszym zadanym pytaniu specjalista oddala się od neutralności, od obiektywnego zbierania danych. Przez treść pytań, ilość czasu poświęconego poszczególnym tematom, sposób prowadzenia rozmowy, wzmacniające bądź wygaszające reakcje słuchającego, ukierunkowuje on (świadomie lub nie) uwagę osoby, z którą rozmawia. Zbieranie danych jest tylko pozornie neutralną aktywnością. Specjalista niejawnie prezentuje swoje poglądy na zdrowie czy chorobę, na preferowany przez siebie system wartości.

Nawet jeśli podczas pierwszych sesji zostanie zadanych niewiele pytań, to fakt, że terapeuta dłużej czy uważniej słucha pewnych wątków narracyjnych w porównaniu z innymi, nie wprost sugeruje, co jest warte wysłuchania, a więc istotne. W ten sposób prowadzący sesję wpływa na uwagę pacjenta.

Zbieranie informacji może także zyskiwać wymiar terapeutyczny, gdy kierowanie uwagi na oczekiwany cel przybliża osiągnięcie tego celu.

Rezultat procesu diagnozowania może modyfikować poczucie tożsamości. Pacjent w wyniku przyjęcia medycznego rozpoznania zaczyna nie tyle doświadczać siebie jako osoby zmagającej się z dolegliwościami — choćby uporczywie długotrwałymi — ile czuje się alkoholikiem (lub dorosłym dzieckiem alkoholika), bulimiczką, epileptykiem... Przez identyfikację z chorobą wiele osób nie tylko ogranicza swoją aktywność w dziedzinach związanych z dbaniem o zdrowie, lecz wycofuje się także z wielu innych obszarów życia. Często nie ma to uzasadnienia medycznego, lecz jest wyrazem przyjęcia fałszywej, ograniczającej perspektywy tożsamościowej. Refleksja na temat tożsamościowych aspektów diagnozy jest szczególnie ważna w przypadku osób młodych, kształtujących dopiero swój obraz siebie. Taka refleksja powinna być również brana pod uwagę w szczególnych momentach rozwojowych, kiedy dotychczasowy obraz siebie ulega przekształceniu w wyniku procesów biologicznych, np. menopauzy bądź andropauzy, lub ważnych zdarzeń życiowych, takich jak: macierzyństwo czy ojcostwo, utrata pracy, przejście na emeryturę, owdowienie.

Diagnoza, jaką usłyszy pacjent, może wpływać na niego uspokajająco bądź też przeciwnie — znacząco zwiększać jego niepokój. Część osób oddycha z ulgą, słysząc diagnozę, bo (choćby nieświadomie) zakłada, że skoro specjalista „wie, co mi jest, to znaczy, że wie również, jak to wyleczyć. Znalazł chorobę, a na każdą chorobę są przecież lekarstwa”. Inni zaś martwią się, nadając usłyszanej diagnozie przygnębiające znaczenie, zwłaszcza kiedy głównym źródłem możliwych, katastroficznych scenariuszy jest Internet.

Można zaryzykować stwierdzenie, że neutralność terapeuty jest raczej iluzją, a w najlepszym wypadku niemożliwym do spełnienia i przez to wątpliwym postulatem. Zbieranie danych i badanie pacjenta nie pozostaje bez śladu, zawiera sugestie i prowadzi do zmian w osobie badanej. Jest więc jasne, że pozycja zbierającego informacje terapeuty i jego aktywność zmienia badany obszar i ingeruje w niego.

Warto także rozważyć kwestię równoległości procesu diagnozowania i procesu terapii w kontekście tego, co wcześniej powiedziano o sugestii. Niektórzy klinicyści starają się oddzielać diagnozę od procesu terapii. Zgodnie z takim podejściem należy najpierw postawić diagnozę, później budować i weryfikować hipotezy, ustalić plan postępowania terapeutycznego, a następnie przystąpić do terapii. Stoi za tym argument, że nie sposób leczyć, jeśli nie wiemy, co jest do leczenia.

Myślenie takie jest przejawem linearnego postrzegania czasu, choć linearne postrzeganie czasu wcale nie jest oczywistością.

Codzienne doświadczenie kliniczne wskazuje, że proces diagnozy i proces psychoterapii przebiegają równolegle i są ze sobą, również czasowo, powiązane. Czasowa równoległość tych dwóch procesów — diagnozowania i terapii — może się przejawiać np. tym, że już podczas zbierania informacji specjalista obserwuje reakcje pacjenta. Stwarza to możliwość szybkiej interwencji i skraca proces leczenia.

Przedstawiona w niniejszej pracy koncepcja rozpoznania została sformułowana na użytek psychoterapii, a jej celem jest to, by refleksja diagnostyczna stanowiła przydatną terapeucie wskazówkę, jak ma on dalej postępować, by wytyczała mu kierunek pracy.

Rozpoznanie w terapii ericksonowskiej

Jak podkreśla Joseph R. Dunn (2006, s. 56), określenie „diagnoza” mocno kojarzy się z opisem psychopatologii, w wyniku którego rozpoznawana jest określona choroba. Rozumienie pacjenta ogranicza się więc do nadania numeru statystycznego choroby i często na tym się kończy. Autor ten jako przykład podaje postawienie diagnozy depresji. W wyniku takiej decyzji pacjent często dostaje jedynie standardowy przy takiej diagnozie lek. Tymczasem interwencja farmakologiczna jest tylko jedną z wielu ścieżek prowadzących do zmiany. W przypadku depresji dostrzeżenie, opisanie i praca w takich obszarach, jak: sekwencje zachowań, emocje, myśli, wewnętrzne wyobrażenia, postawy, kontekst społeczny, relacje interpersonalne czy aspekty duchowe, są równie istotne.

Uwzględniając wcześniejsze refleksje związane z sugestią oraz to, że zgodnie z zasadami podejścia ericksonowskiego terapeuta kieruje uwagę raczej w stronę możliwości niż deficytów, zasobów niż patologii, przyszłości niż przeszłości, wydaje się zasadne częstsze korzystanie ze słowa „rozpoznanie”, nie zaś „diagnoza”. Być może pojęcie to, zawierające w sobie rdzeń „poznanie”, lepiej oddaje całość procesu poznawania i opisywania pacjenta poddającego się psychoterapii. Ma szerszy zasięg, jest bardziej neutralne i mniej obciążone patologicznymi aspektami pojęcia „diagnozy klinicznej”.

Zarówno Erickson (Rossi, Erickson-Klein i Rossi, 2008b), jak i Haley (1985) koncentrowali się na objawach czy określonych zachowaniach, jakie w wyniku terapii mają ulec modyfikacji. Unikali opisywania pacjentów poprzez odnoszenie się do pojęć bardziej abstrakcyjnych, takich jak zaburzona struktura czy zaburzenia osobowości. Zawężali i precyzowali obszar zmiany, gdyż umożliwia to prowadzenie terapii krótkoterminowej i redukuje koszty leczenia (Zeig i Munion, 2005).

Przedstawione tu idee dotyczące rozpoznania pochodzą z prac Ericksona i jego uczniów, rozwijających tego typu podejście, a skupionych wokół instytutów ericksonowskich działających w ponad stu trzydziestu krajach. Nigdy osobiście nie spotkałem Ericksona — kiedy żył, mój wyjazd z Polski do Phoenix graniczyłby z cudem. Miałem jednak szczęście spotkać przed laty dobrych nauczycieli, a później przyjaciół, którzy włożyli wiele wysiłku, bym mógł przez długi czas studiować to podejście. Przy pisaniu tej pracy najwięcej czerpałem z dorobku Normy i Phila Barrettów, Brenta B. Geary’ego, Erica Greenleafa, Jaya Haleya, Betty Alice Erickson, Bernharda Trenklego, Ernesta Rossiego, Michaela Yapko i Jeffreya K. Zeiga.

Milton Hyland Erickson (1901–1980) podkreślał niepowtarzalność każdej jednostki. „W wieku 26 lat ukończył studia medyczne, w tym samym roku uzyskał również stopień Master of Arts z psychologii. (...) Sam określał siebie zarówno jako psychologa, jak i psychiatrę” (Short, Erickson i Erickson-Klein, 2005, s. xx). Przez ponad pięćdziesiąt lat pracował z pacjentami i raczej bazował na doświadczeniu klinicznym, niż odwoływał się do teorii. Jego podejście uznawane jest za heurystyczne i pragmatyczne. Dążył głównie do znajdowania rozwiązań, a nie przyczyny cierpienia. Uważał, że „terapia skrępowana założeniami teoretycznymi nie respektuje jednostki i jej wewnętrznych zasobów. W swojej pracy starał się więc stworzyć unikatowy rodzaj terapii dla każdego pacjenta, uzależniony od jego konkretnej sytuacji” (Zeigi Munion, 2005, s. 51). Erickson nie wpisywał nikogo w przyjętą wcześniej strukturę teoretycznych konstruktów. Nie sformułował jednoznacznych kryteriów diagnostycznych, określających cechy osoby istotne dla prowadzenia terapii. Podjęta tu próba określenia takich cech pacjenta nie podważa tych zasad, przeciwnie — jest próbą przekazania w przystępny sposób części założeń tej terapii. Jest również odpowiedzią na sformułowany przez Jaya Haleya i Madeleine Richeport-Haley postulat, „by opracować taki model diagnostyczny, który byłby użytecznym narzędziem dla terapeutów (nie zaś dla zarządzających służbą zdrowia), tak by specjaliści mogli korzystać z praktycznego, prostego do zrozumienia zestawu wskazówek, prowadzących do skutecznych działań” (Haley i Richeport-Haley, 2003, s. 6).

Terapia ericksonowska to podejście strategiczne, gdzie zamierzony kierunek wyznacza kolejne kroki w pracy. Rozpoznanie służy zbudowaniu strategii zmiany. Jest dokonywane raczej w określonym celu niż z określonego powodu. Terapeuta decyduje, w jakich obszarach dokona rozpoznania i opisze pacjenta. Celem takiej strategii jest nie tyle ustalenie obiektywnej prawdy czy racji, ile raczej wyłonienie wielu obszarów możliwego, prozdrowotnego współdziałania, tak by pacjent, świadomie lub nieświadomie, był w stanie wybrać przestrzeń, gdzie współpraca będzie możliwa.

Opisowi podlega głównie bieżąca aktywność pacjenta oraz zakres możliwych zmian. Ważne jest nie tyle określenie wpływu przeszłych doświadczeń na obecne funkcjonowanie, ile rozumienie aktualnych, indywidualnych i rodzinnych uwarunkowań. Określa się zarówno to, jaki ktoś jest, jak i to, jaki może być. Stawiane są hipotezy dotyczące tego, jak osoba (rodzina) może zbudować lepszą przyszłość, by czerpać więcej radości z życia, satysfakcji, pozbyć się objawów bądź wrócić do zdrowia. Przeszłość jest ważna, o ile dostarcza informacji, co należy uwzględniać, by nie dochodziło do nawrotów czy kontynuacji tego, co było trudne (Rossi, Erickson-Klein i Rossi, 2008b). Poznanie przeszłości dostarcza również użytecznych informacji o zasobach.

W przedstawionym tu modelu rozpoznanie w terapii ericksonowskiej obejmuje pięć wymiarów:

• kategorie diagnostyczne,

• zjawiska transowe,

• refleksję systemową,

• zasoby,

• motywację.

W zależności od pacjenta oraz od preferencji diagnostycznych klinicysty jedne z tych obszarów mogą być bardziej rozbudowane, inne mniej. Również wewnątrz każdego z tych obszarów przed terapeutą stoi konieczność wyboru tego, co będzie przedmiotem opisu. Przy dokonywaniu wyborów terapeuta kieruje się użytecznością dla prowadzonej psychoterapii.

Podsumowanie

Diagnoza pełni wiele różnych funkcji, dla terapeuty jednak najważniejsze są wskazówki, jakie z niej wynikają, do zastosowania w pracy. Diagnoza bywa przez pacjenta odbierana jako sugestia i terapeuta powinien zważać na to, by w takim przypadku niosła nadzieję i mogła być odbierana jako prozdrowotna, a nie ograniczająca czy inwalidyzująca. W podejściu ericksonowskim rozpoznanie jest przedstawiane w formie opisowej. Prezentowany tu model obejmuje pięć obszarów: kategorie diagnostyczne, zjawiska transowe, refleksję systemową, opis zasobów i określenie motywacji pacjenta. W tych obszarach można dokonać rozpoznania zarówno pacjenta indywidualnego, jak i podlegającej terapii rodziny.

------------------------------------------------------------------------

1 W całej pracy, posługując się określeniami: specjalista/terapeuta/klinicysta, odnoszę się do zawodu, bez względu na płeć wykonującej go osoby.

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki