Praktyczna kardioonkologia. Wybrane zagadnienia - ebook

O REDAKTORACH

Dr hab. n. med. Radosław Grabysa – ordynator Oddziału Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologii i Kardiologii Onkologicznej Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie, adiunkt w Katedrze Pulmonologii Szkoły Zdrowia Publicznego Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie.

Specjalista chorób wewnętrznych i kardiolog. Założyciel i pierwszy przewodniczący oddziału olsztyńskiego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, członek Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Redaktor naczelny międzynarodowego kwartalnika poświęconego problemom interdyscyplinarnej onkologii „OncoReview”. Lekarz praktyk z bardzo dużym doświadczeniem w zakresie diagnostyki nieinwazyjnej, przede wszystkim nowoczesnej echokardiografii, którą z powodzeniem wykorzystuje na polu kardioonkologii. Jego ostatni, innowacyjny projekt poświęcony wczesnemu wykrywaniu kardiotoksyczności podczas leczenia raka piersi został nagrodzony przez kapitułę konkursu Zdrowa Przyszłość – Inspiracje. W plebiscycie medycznym Hipokrates 2022 został wybrany Kardiologiem Roku w województwie warmińsko-mazurskim.

Nauczyciel wielu adeptów sztuki medycznej. Jego zainteresowania pozazawodowe to przede wszystkim dobra kuchnia, nurkowanie oraz dalekie podróże.

Dr hab. n. med. Tomasz Kubiatowski – profesor w Katedrze Onkologii Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie i kierownik Kliniki Onkologii i Immunoonkologii z Oddziałem Dziennym Terapii Onkologicznej Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie.

Specjalista onkolog, autor wielu publikacji z dziedziny onkologii i biologii molekularnej. Zastępca redaktora naczelnego periodyku „Onkologia w Praktyce Klinicznej”. Pomysłodawca i współorganizator Lubelskich Spotkań Onkologicznych – konferencji popularyzującej zagadnienia dotyczące nowoczesnych terapii przeciwnowotworowych.

Członek Polskiego Towarzystwa Onkologicznego oraz European Society of Medical Oncology. Uczestniczy w pracach zespołu doradczego The Cancer Inequalities Registry, the Steering Group on Health Promotion, Disease Prevention and Management of Non-Communicable Diseases, EU.

AUTORZY

Dr hab. n. med. Sławomir Blamek, prof. nadzw. COI

Zakład Radioterapii, Narodowe Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Państwowy Instytut Badawczy w Gliwicach

Lek. Agnieszka Chmielewska

Klinika Onkologii i Immunoonkologii z Oddziałem Dziennym Terapii Onkologicznej, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie

Dr n. med. Beata Czeremszyńska

Katedra Onkologii i Klinika Radioterapii, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Lek. Agata Grabysa

Oddział Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologii i Kardiologii Onkologicznej, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie

Dr hab. n. med. Radosław Grabysa

1. Oddział Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologii i Kardiologii Onkologicznej, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie

2. Katedra Pulmonologii, Szkoła Zdrowia Publicznego, Collegium Medicum, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Lek. Monika Kotyla

Klinika Onkologii i Immunoonkologii z Oddziałem Dziennym Terapii Onkologicznej, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie

Dr hab. n. med. Tomasz Kubiatowski

Klinika Onkologii i Immunoonkologii z Oddziałem Dziennym Terapii Onkologicznej, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie

Prof. dr hab. n. med. Jacek Lewandowski

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Ewa Lewicka

Klinika Kardiologii i Elektroterapii Serca, Wydział Lekarski, Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Małgorzata Muzolf

Oddział Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologii i Kardiologii Onkologicznej, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie

Prof. dr hab. n. med. Sergiusz Nawrocki

Katedra Onkologii i Klinika Radioterapii, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Lek. Katarzyna Pieniuk

Oddział Onkologii z Pododdziałem Chemioterapii, Warmińsko-Mazurskie Centrum Chorób Płuc w Olsztynie

Dr hab. n. med. Grzegorz Piotrowski

1. Zakład Kardioonkologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2. Oddział Kardiologii, Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi

Dr n. med. Dawid Sigorski

Katedra Onkologii, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Dr hab. n. med. Maciej Siński

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii, Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Mateusz Tajstra

III Klinika Kardiologii, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. Beata Tomaszewska

Klinika Onkologii i Immunoonkologii z Oddziałem Dziennym Terapii Onkologicznej, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w OlsztynieROZDZIAŁ 1

Powikłania kardiologiczne chemioterapii

Beata Tomaszewska

Klinika Onkologii i Immunoonkologii z Oddziałem Dziennym Terapii Onkologicznej, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie

Wstęp

Terapia onkologiczna z zastosowaniem tradycyjnych leków cytostatycznych wiąże się z szeregiem działań niepożądanych. Do najpoważniejszych komplikacji mogących stwarzać zagrożenie życia lub, co bardzo istotne w praktyce klinicznej, warunkować kontynuację leczenia nowotworu należą powikłania związane z układem sercowo-naczyniowym. Nie ma obecnie dostępnych terapii w onkologii całkowicie pozbawionych tego ryzyka. W niniejszym rozdziale w zwięzłej formie zostaną omówione grupy cytostatyków o największym potencjale kardiotoksyczności: antracykliny, leki alkilujące i antymetabolity (tab. 1). Znacznie rzadziej powikłania kardiotoksyczne występują w przebiegu terapii z zastosowaniem innych leków, np. taksanów.

-----------------------------------------------------------------------------------------
Każda terapia onkologiczna może mieć działania niepożądane na układ sercowo-naczyniowy.
-----------------------------------------------------------------------------------------

Antracykliny

Antracykliny to antybiotyki pierwotnie wyizolowane z kilku gatunków bakterii z rodzaju Streptomyces. Aktualnie stosuje się ich syntetyczne lub półsyntetyczne analogi. Struktura antracyklin sprzyja reakcjom utlenienia–redukcji i powstawaniu wolnych rodników tlenowych (mechanizm bezpośredni), które mogą wywierać efekt przeciwnowotworowy i jednocześnie odpowiadać za toksyczność sercową . Ponadto leki te w pośrednim mechanizmie kardiotoksyczności blokują działanie topoizomerazy II. Efektem tych procesów jest nieprawidłowe dwuniciowe pęknięcie DNA, a w następstwie jego degradacja. Działanie to zostaje najsilniej wyrażone w fazie S cyklu komórkowego.

Najczęstsze wskazania terapeutyczne do stosowania antracyklin to: rak piersi, drobnokomórkowy rak płuc, rak pęcherza moczowego, nowotwory przewodu pokarmowego, mięsaki, a także chłoniak Hodgkina.

Kardiotoksyczność antracyklin

Działanie niepożądane antracyklin na układ sercowo-naczyniowy może się manifestować w postaci ostrej lub przewlekłej. Pojawiająca się tuż po rozpoczęciu leczenia postać ostra występuje rzadko i najczęściej ma charakter zapalenia osierdzia lub mięśnia sercowego. Powikłania przewlekłe można zaklasyfikować do dwóch grup: o wczesnym bądź o późnym początku. W pierwszym przypadku objawy pojawiają się w ciągu roku od zakończenia leczenia, w drugim zaś do rozwoju objawów dochodzi nawet po wielu latach od podania ostatniej dawki . Opisywane powikłania mogą mieć skrajnie różny przebieg kliniczny: od izolowanego wzrostu markerów martwicy mięśnia sercowego do ostrej niewydolności lewej komory, z nagłym zgonem sercowym włącznie .

---------------------------------------------------------------------------
W piśmiennictwie można spotkać podział kardiotoksyczności na typy I i II.
---------------------------------------------------------------------------

Typy kardiotoksyczności po leczeniu onkologicznym (w tym antracyklinami)

Typ I – charakterystyczny dla antracyklin, jest wczesnym powikłaniem mogącym się pojawić po podaniu pierwszej dawki leku, co udowodniono na podstawie opisu cech uszkodzenia miokardium w badaniu mikroskopii elektronowej .

Typ II – niezależny od dawki leku, o różnym stopniu nasilenia objawów klinicznych, przebiega bez zmian w ultrastrukturze miokardium. Ma potencjalnie odwracalny charakter . Ten typ zaburzeń jest specyficzny np. dla trastuzumabu.

Warto zauważyć, że kardiomiopatia poantracyklinowa wiąże się z gorszym rokowaniem w porównaniu z niedokrwiennym uszkodzeniem miokardium .

Wśród czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych w przebiegu leczenia antracyklinami opisywane są obciążenia indywidualne pacjenta: dodatni wywiad w kierunku schorzeń kardiologicznych, współistnienie innych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, i obciążenia powiązane z terapią: łączna kumulacyjna dawka cytostatyku (tab. 2), przebyta radioterapia obejmująca lewą połowę klatki piersiowej (okolica serca, szczególnie z polem napromieniania obejmującym tętnice wieńcowe), stosowanie w przeszłości innych kardiotoksycznych leków przeciwnowotworowych (np. trastuzumabu) .

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Najważniejsze czynniki ryzyka powikłań po antracyklinach to dodatni wywiad kardiologiczny i dawka kumulacyjna leku, od której zależy toksyczność.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Leki alkilujące

Efekt przeciwnowotworowy tej najstarszej grupy cytostatyków jest warunkowany przez wytworzenie wiązania kowalencyjnego z DNA. Guanina to zasada azotowa najbardziej podatna na wytwarzanie tego wiązania. Dochodzi do podstawienia grupy alkilowej, reakcji sieciowania (cross-link) lub zrywania nici kwasu nukleinowego. Uszkodzona nić może ulec przerwaniu podczas mitozy lub próby naprawy, co prowadzi do uruchomienia szlaku apoptozy (zaprogramowanej śmierci komórki). Leki alkilujące mogą również upośledzać czynność komórek poprzez wiązanie z grupami aminową, karboksylową, sulfonową i fosforanami, w których powodują uszkodzenie białek i innych substancji istotnych biologicznie . Leki te działają we wszystkich fazach cyklu komórkowego, jednak ich skuteczność jest najwyższa w komórkach szybko się dzielących. Zastosowanie leków alkilujących obejmuje głównie terapie hematologiczne, raka endometrium, raka płuc i piersi.

Kardiotoksyczność leków alkilujących

Leki alkilujące są substancjami o dużym ryzyku kardiotoksyczności. Niewydolność lewokomorową serca opisywano u 7–28% pacjentów leczonych cyklofosfamidem . Toksyczność zależy głównie od pojedynczej dawki, w mniejszym stopniu od dawki kumulacyjnej. Do manifestacji klinicznej kardiotoksyczności dochodzi najczęściej ok. 3 tygodni od podania leku , przeważnie pod postacią arytmii, zapalenia mięśnia sercowego lub osierdzia, wysięku osierdziowego (w skrajnych przypadkach tamponady serca), tachykardii, hipotensji, niewydolności lewokomorowej serca, nagłego zgonu sercowego. Należy podkreślić, że powikłania kardiologiczne wynikające ze stosowania leków alkilujących są obarczone wysoką śmiertelnością, np. 40% w przypadku cyklofosfamidu . Do wczesnego wykrycia powikłań niezbędne jest spoczynkowe badanie elektrokardiograficzne (EKG). Przewlekła niewydolność serca w 50–90% przypadków wiązała się ze zmniejszeniem amplitudy zespołów QRS . Inne zmiany w EKG, pod postacią niespecyficznego uniesienia odcinka ST bądź ujemnego załamka T, mogą być obserwowane także u chorych bezobjawowych .

---------------------------------------------------------------------------------------------
Terapia cyklofosfamidem może powodować zmiany w EKG widoczne także u chorych bezobjawowych.
---------------------------------------------------------------------------------------------

Cisplatyna istotnie zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ponadto jej stosowanie może skutkować rozwinięciem nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca i każdego z powikłań wymienionych w przypadku cyklofosfamidu. Do najczęściej zgłaszanych objawów należą: ból zamostkowy, uczucie nierównego bicia serca, nudności, wymioty, poty, dyspnoe. Migotanie przedsionków to typowe powikłanie spotykane w przebiegu terapii ifosfamidem. Z klinicznego punktu widzenia warto pamiętać, że zarówno cisplatyna, jak i ifosfamid mają duży potencjał nefrotoksyczny.

Antymetabolity

Wspólnym mechanizmem działania tej grupy leków jest wypieranie naturalnych jednostek budulcowych (metabolitów) z DNA i zastępowanie ich nieprawidłowymi. W efekcie powstają niewydolne czynnościowo białka o nieprawidłowej budowie oraz dochodzi do tworzenia uszkodzonego DNA niezdolnego do replikacji. Działanie antymetabolitów jest swoiste dla fazy S (syntezy) cyklu komórkowego. Leki z tej grupy (poza cytarabiną) cechują się względnie łagodnym działaniem emetogennym, lecz wywołują istotne klinicznie ryzyko uszkodzenia szpiku. Do antymetabolitów zalicza się 5-fluorouracyl – cytostatyk najczęściej na świecie stosowany w terapii guzów litych, głównie nowotworów przewodu pokarmowego, piersi i nowotworów w obrębie głowy i szyi.

Kardiotoksyczność fluoropirymidyn (przede wszystkim 5-fluorouracylu)

Istnieją znaczące rozbieżności w liczbie raportowanych powikłań związanych z tą grupą leków – od ok. 2–4% do 68% .

Patomechanizm kardiotoksyczności fluoropirymidyn nie został w pełni poznany. Wśród możliwych mechanizmów wymienia się: uszkodzenie śródbłonka naczyń, niedokrwienie w wyniku wazospazmu naczyniowego, bezpośrednie uszkodzenie kardiomiocytów oraz pośredni wpływ czynników prozakrzepowych. W ocenie histopatologicznej kardiotoksycznego działania 5-fluorouracylu posłużono się modelem zwierzęcym. W tkankach miokardium szczurów poddanych badaniu stwierdzono takie patologie jak krwotoki śródmiąższowe, martwicę włókien mięśniowych, a także widoczne cechy stanu zapalnego .

---------------------------------------------------------------------------------------
Ból stenokardialny na tle wazospazmu to częste działanie niepożądane 5-fluorouracylu.
---------------------------------------------------------------------------------------

Do najczęstszych klinicznych manifestacji powikłań kardiologicznych 5-fluorouracylu należą skurcz tętnic wieńcowych objawiający się bólem stenokardialnym, a także inne objawy zawału mięśnia sercowego, włącznie z nagłym zgonem spowodowanym ostrym niedokrwieniem. Ponadto dużo rzadziej odnotowywano: zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków, arytmie komorowe), nadciśnienie tętnicze, hipotensję, zapalenie mięśnia sercowego. Ryzyko tego typu powikłań znacznie rośnie u chorych ze stwierdzoną wcześniej chorobą niedokrwienną serca lub po przebytej radioterapii z napromienianiem lewej połowy klatki piersiowej.

U pacjentów obciążonych zwiększonym ryzykiem warto rozważyć wdrożenie prewencji farmakologicznej. Zastosowanie znajdują tu leki z grupy antagonistów kanałów wapniowych i nitraty .

------------------------------------------------------------------------------------------------------
W przypadku kardiotoksyczności 5-fluorouracylu możliwe jest zastosowanie prewencji farmakologicznej.
------------------------------------------------------------------------------------------------------

Subkliniczna kardiotoksyczność

Międzynarodowe Towarzystwo Kardioonkologii (International Cardio-Oncology Society) w najnowszej definicji kardiotoksyczności podkreśla znaczenie wczesnej diagnostyki i analizy subklinicznej dysfunkcji mięśnia sercowego, prawdopodobnie będącej zjawiskiem znacznie częstszym niż powikłania objawowe. Za prognostycznie istotny uznano spadek wartości frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF, left ventricular ejection fraction) w badaniu echokardiograficznym poniżej 50% lub o ponad 10 punktów procentowych w porównaniu z badaniem wyjściowym. Do cech subklinicznej kardiotoksyczności zaliczono także spadek wartości globalnego odkształcenia lewej komory (GLS, global longitudinal strain) o > 15% oraz nowo stwierdzony wzrost biomarkerów sercowych (troponiny sercowe, mioglobina, peptyd natriuretyczny typu B). Powyższe badania dodatkowe warto wykonywać nie tylko w diagnostyce wstępnej, lecz także w ramach obserwacji, zarówno w trakcie terapii, jak i po jej zakończeniu. Biorąc pod uwagę późne powikłania, zasadne wydaje się zalecanie pacjentom kontroli kardiologicznej nawet po wielu latach od zakończenia chemioterapii.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
W diagnostyce kardiotoksyczności niezbędne są badania: EKG, echokardiografia oraz biomarkery uszkodzenia mięśnia sercowego.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Piśmiennictwo

1.McGowan JV, Chung R, Maulik A et al. Anthracycline Chemotherapy and Cardiotoxicity. Cardiovasc Drugs Ther. 2017; 31: 63-75. https://doi.org/10.1007/s10557-016-6711-0.

2.Krzakowski M, Szmit S (ed). Powikłania sercowo-naczyniowe u chorych na nowotwory. Primopro, Warszawa 2019.

3.Bhagat A, Kleinerman ES. Anthracycline-Induced Cardiotoxicity: Causes, Mechanisms, and Prevention. Adv Exp Med Biol. 2020; 1257: 181-92. http://doi.org/.1007/978-3-030-43032-0_15.

4.Billingham ME, Mason JW, Bristow MR et al. Anthracycline cardiomyopathy monitored by morphologic changes. Cancer Treat Rep. 1978; 62: 865-72.

5.Gramatyka M. Kardiotoksyczność jako niepożądane działanie w terapii raka piersi. Postępy Hig Med Dośw. 2014; 68: 483-97.

6.Szmit S. Kardiotoksyczność antracyklin – nie tylko dysfunkcja skurczowa lewej komory. Kardiol Pol. 2013; 71(7): 691-4. http://doi.org/10.5603/KP.2013.0155. PMID: 23907901.

7.Pai VB, Nahata MC. Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents: incidence, treatment and prevention. Drug Saf. 2000; 22(4): 263-302. http://doi.org/10.2165/00002018-200022040-00002.

8.Atalay F, Gulmez O, Ozsancak Ugurlu A. An unusual presentation of an intraosseous epidermoid cyst of the anterior maxilla: a case report. J Med Case Reports. 2014; 8: 252.

9.Ewer MS, Lippman SM. Type II chemotherapy-related cardiac dysfunction: time to recognize a new entity. J Clin Oncol. 2005; 23: 2900-2.

10.Morandi P, Ruffini PA, Benvenuto GM et al. Cardiac toxicity of high-dose chemotherapy. Bone Marrow Transplant. 2005; 35: 323-34.

11.Gottdiener JS, Appelbaum FR, Ferrans VJ et al. Cardiotoxicity associated with high dose cyclophosphamide therapy. Arch Intern Med. 1981; 141: 758-63.

12.Appelbaum F, Strauchen JA, Graw Jr RG et al. Acute lethal carditis caused by high-dose combination chemotherapy. A unique clinical and pathological entity. Lancet. 1976; I: 58-62.

13.Hassan SA, Palaskas N, Kim P et al. Chemotherapeutic Agents and the Risk of Ischemia and Arterial Thrombosis. Curr Atheroscler Rep. 2018; 20: 10. http://doi.org/10.1007/s11883-018-0702-5.

14.Polk A, Vistisen K, Vaage-Nilsen M et al. A systematic review of the pathophysiology of 5-fluorouracil-induced cardiotoxicity. BMC Pharmacol Toxicol. 2014; 15: 47. http://doi.org/10.1186/2050-6511-15-47.

15.Herrmann J, Lenihan D, Armenian S et al. Defining cardiovascular toxicities of cancer therapies: an International Cardio-Oncology Society (IC-OS) consensus statement. Eur Heart J. 2022; 43(4): 280-99. http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab674.ROZDZIAŁ 4

Kardiotoksyczność jako powikłanie leczenia przeciwnowotworowego antracyklinami

Agata Grabysa1, Radosław Grabysa1, 2

1 Oddział Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologii i Kardiologii Onkologicznej,
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie

2 Katedra Pulmonologii, Szkoła Zdrowia Publicznego, Collegium Medicum,
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Wersja prezentująca fragment publikacji w Rozdziale 1ROZDZIAŁ 5

Powikłania sercowo-naczyniowe w trakcie terapii przeciwnowotworowej z wykorzystaniem antagonistów HER2

Agnieszka Chmielewska1, Agata Grabysa2

1 Klinika Onkologii i Immunoonkologii z Oddziałem Dziennym Terapii Onkologicznej,
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie

2 Oddział Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologii i Kardiologii Onkologicznej,
Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie

Wersja prezentująca fragment publikacji w Rozdziale 1ROZDZIAŁ 9

Kardiotoksyczność jako powikłanie terapii inhibitorami immunologicznych punktów kontrolnych

Radosław Grabysa

Oddział Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologii i Kardiologii Onkologicznej, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie

Katedra Pulmonologii, Szkoła Zdrowia Publicznego, Collegium Medicum, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Wersja prezentująca fragment publikacji w Rozdziale 1ROZDZIAŁ 3

Niewydolność serca jako powikłanie leczenia przeciwnowotworowego – możliwości nowoczesnej farmakoterapii według aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Radosław Grabysa

Oddział Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologii i Kardiologii Onkologicznej, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie

Katedra Pulmonologii, Szkoła Zdrowia Publicznego, Collegium Medicum, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Wersja prezentująca fragment publikacji w Rozdziale 1ROZDZIAŁ 2

Kardioonkologia 2022 – podsumowanie pierwszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego

Radosław Grabysa

Oddział Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologii i Kardiologii Onkologicznej,Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA z Warmińsko-Mazurskim Centrum Onkologii w Olsztynie

Katedra Pulmonologii, Szkoła Zdrowia Publicznego, Collegium Medicum, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Wersja prezentująca fragment publikacji w Rozdziale 1