Psychiatria dzieci i młodzieży. Tom 2 - ebook

AUTORZY

dr hab. n. med. Anita Bryńska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Agnieszka Butwicka

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Lena Cichoń

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

dr n. med. Małgorzata Dąbkowska

I Klinika Psychiatrii

Katedra Psychiatrii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Joanna Hyrnik

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Gabriela Jagielska

Poradnia dla Dzieci i Młodzieży

Centrum CBT w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Janas-Kozik

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

prof. dr hab. n. hum. Barbara Józefik

Pracownia Psychologii i Psychoterapii Systemowej

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Katedra Psychiatrii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

lek. Iwona Kacperska

Poradnia Zdrowia Psychicznego w Tarczynie

dr n. o zdr. Anna Kaźmierczak-Mytkowska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Małgorzata Klecka

Pracownia Diagnostyki i Terapii Zaburzeń Rozwojowych w Lędzinach

lek. Kamil Kozera

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

dr hab. n. med. Artur Pałasz

Zakład Histologii

Katedra Histologii i Embriologii

Wydział Lekarski

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Maciej Pilecki

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Katedra Psychiatrii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

dr hab. n. med. Barbara Remberk

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Filip Rybakowski

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Szpital Kliniczny im. Karola Jonschera

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Andrzej Siwiec

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu;

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Tomasz Srebnicki

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Katarzyna Szamburska-Lewandowska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Urszula Szymańska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Marta Tyszkiewicz-Nwafor

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Ksymena Urbanek

Centrum Zdrowia Psychicznego i Leczenia Uzależnień

Integrum w Rybniku

lek. Krzysztof M. Wilczyński

Katedra Psychiatrii i Psychoterapii

Oddział Kliniczny Psychiatrii i Psychoterapii Wieku Rozwojowego

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu

dr n. med. Artur Wiśniewski

Klinika Terapii Poznawczo-Behawioralnej

SWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Tomasz Wolańczyk

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet MedycznyDRODZY CZYTELNICY!

Oddajemy w Wasze ręce nowy podręcznik psychiatrii dzieci i młodzieży. Jest on kolejną pozycją na rynku w tej dziedzinie.

Dlaczego niniejszy podręcznik jest bardzo potrzebny?

Składa się na to kilka powodów. Po pierwsze, ostatnie wydanie Psychiatrii dzieci i młodzieży pod redakcją Ireny Namysłowskiej zostało opublikowane w 2012 roku. Już w 2013 roku wydano piątą wersję książki Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-5), który wprowadził nowatorskie spojrzenie na zaburzenia i choroby psychiczne oraz stał się podstawą do tworzenia nowej klasyfikacji europejskiej – ICD-11. Po drugie, wprowadzono nowe leki do leczenia w psychiatrii dzieci i młodzieży, jak również poszerzono diagnostykę w zakresie zaburzeń neurorozwojowych. Dokonała się także weryfikacja diagnozy w wieku rozwojowym w zakresie zaburzeń afektywnych, dostrzeżono nowe diagnozy, do chwili obecnej niemające kryteriów diagnostycznych jednostek w kategorii zaburzeń odżywiania, wyodrębniono katatonię jako zespół objawów towarzyszący różnym zaburzeniom, zmodyfikowano diagnostykę psychologiczną. Po trzecie, wszyscy Autorzy, którzy uczynili nam ten zaszczyt i przyjęli zaproszenie do napisania poszczególnych rozdziałów, są albo autorytetami w swojej dziedzinie, albo wspaniałymi klinicystami i praktykami.

Pojawia się również pytanie szersze: Dlaczego w czasach lawinowego rozwoju nauk medycznych, w tym psychiatrii dziecięcej, powstają podręczniki?

Przecież co miesiąc internetowe bazy danych udostępniają Czytelnikom kolejne artykuły z nowymi wynikami badań. Ale może właśnie w czasach naporu coraz to nowych informacji lekarzowi niezbędny jest solidny, uniwersytecki podręcznik, oparty na danych nowych, ale – co nieuniknione – nie tyle najnowszych, ile zawierających wiedzę, którą znacznie trudniej znaleźć: nie tylko o tym, jakie są kryteria diagnostyczne, ale jak o nie zapytać. Nie tylko, czym leczyć, ale jak to robić. Jak napisano powyżej, zaproszeni do współpracy znakomici naukowcy, a także praktycy, potrafiący dzielić się swoją wiedzą z innymi, odpowiedzieli na powyższe pytania.

Obszerny materiał podręcznika został podzielony na dwa tomy. Całość zagadnień przedstawiono w trzech częściach – Podstawy, Klinika, Terapia.

W części Podstawy znalazły się widomości z zakresu historii, systemów klasyfikacyjnych i diagnostycznych, omówiono prawidłowy rozwój dziecka oraz epidemiologię zaburzeń w psychiatrii dzieci i młodzieży. Przedstawiono wywiad oraz badania psychiatryczne dziecka i adolescenta, badanie psychologiczne wraz z rolą kwestionariuszy i testów psychologicznych, badanie neurologiczne, neuroobrazujące i neurofizjologiczne oraz narzędzia diagnostyczne do oceny nasilenia objawów psychopatologicznych. Omówiono szeroko aspekty prawne w psychiatrii dzieci i młodzieży oraz psychiatrię sądową nieletnich.

Część Klinika rozpoczyna się już w tomie pierwszym i obejmuje zaburzenia: neurorozwojowe, należące do spektrum schizofrenii i innych zaburzeń psychotycznych, afektywne u dzieci i młodzieży, lękowe, obsesyjno-kompulsyjne i inne z nimi związane.

W części klinicznej tomu drugiego omówiono zaburzenia związane z traumą i stresem, zaburzenia stresowe pourazowe wraz z ostrymi zaburzeniami stresowymi i zaburzeniami adaptacyjnymi. Kolejno przedstawiono zaburzenia dysocjacyjne, zaburzenia z objawami somatycznymi i pokrewne, zaburzenia jedzenia i odżywia wraz z tymi niesklasyfikowanymi, zaburzenia wydalania, snu i czuwania, niszczycielskie i kontroli impulsów, zaburzenia związane z uzależnieniami, uzależnienia behawioralne, zaburzenia osobowości, problematykę FASD oraz dziecka jako ofiary przemocy w rodzinie, zaburzenia psychiczne w chorobach somatycznych i psychiatrię konsultacyjną.

W części Terapia omówiono planowanie terapii w psychiatrii dzieci i młodzieży, psychoedukację, terapię behawioralno-poznawczą, systemową i psychodynamiczną. Przedstawiono również zasady socjoterapii, arteterapii oraz społeczności terapeutycznej, a na zakończenie omówiono farmakoterapię w psychiatrii dzieci i młodzieży.

Dlaczego warto zagłębić się w lekturę przedstawianego podręcznika psychiatrii dzieci i młodzieży?

Dzięki wszystkim Autorom podręcznik został napisany w oparciu o najnowszą wiedzę, odwołuje się do nowoczesnych systemów klasyfikacyjnych (DSM-5, ICD-11), jak również obejmuje najbardziej aktualną farmakoterapię oraz oddziaływania pozafarmakologiczne. Przybliża on lekarzom specjalizującym się w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży, psychiatrii, psychologom, neurologom dziecięcym, pediatrom oraz psychoterapeutom zagadnienia i obszary związane z tą dziedziną.

Jest on godnym, nowoczesnym, napisanym przejrzyście, następcą wszystkich poprzednich podręczników psychiatrii dzieci i młodzieży, który według naszej oceny, dobrze się czyta.16
Zaburzenia przywiązania
Tomasz Srebnicki

16.1. Wprowadzenie – pojęcie przywiązania

Przywiązanie (attachment) definiuje się jako występującą głównie u niemowląt i młodszych dzieci tendencję do polegania na rodzicu jako źródle pocieszenia, ochrony lub opieki. Celem przywiązania jest zwiększenie prawdopodobieństwa przetrwania jednostki w celu dalszej reprodukcji.

Tendencja ta (obserwowana u wszystkich ssaków, w tym przede wszystkim u naczelnych) jest zatem skutkiem wykształconej w procesie ewolucji formy adaptacji dojrzewającego potomstwa do warunków zewnętrznych niosących potencjalne zagrożenia dla przeżycia wobec stosunkowo powolnego (w porównaniu z innymi gatunkami) dojrzewania do poziomu umożliwiającego samodzielne funkcjonowanie.

Podkreśla się bardzo ograniczony wpływ czynników genetycznych w rozwoju przywiązania u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym.

16.2. Zachowania przywiązaniowe a więź

Zachowaniem przywiązaniowym jest każda zorganizowana forma zachowania, która ma na celu uzyskanie bliskości opiekuna w reakcji na realny lub postrzegany stresor. Oznacza to, że sama forma (czyli to, co można zobaczyć i opisać) zachowania nie pozwala na określenie, czy dane zachowanie odgrywa rolę zachowania przywiązaniowego – można to określić wyłącznie w procesie diagnozy funkcji (czyli celu) badanej formy zachowania.

Co do zasady u dzieci każda forma zachowania może być ukierunkowana na uzyskanie poczucia bezpieczeństwa i nie jest możliwe opisanie wszystkich form zachowań, które mogą potencjalnie pełnić tę funkcję. Oznacza to, że nawet najbardziej dziwaczne idiosynkratyczne przejawy dziecięcych zachowań mogą być zachowaniami przywiązaniowymi. W tabeli 16.1 przedstawiono charakterystykę zachowań przywiązaniowych.

Tabela 16.1.

Charakterystyka zachowań przywiązaniowych

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
■ Przywoływanie lub komunikacja odległa (np. nawoływanie, płacz, rzucanie się na podłogę)

■ Dążenie do fizycznej bliskości (np. wyciąganie rączek, podbieganie do opiekuna, sprawdzanie, gdzie przebywa opiekun)

■ Zachowania ukierunkowane na podtrzymanie kontaktu (np. trzymanie za rękę, wymuszanie kontaktu wzrokowego, przywieranie)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pojęcie więzi odnosi się do stabilnej w czasie tendencji do polegania na wybranej osobie (najczęściej rodzicu) w sytuacjach stresu.

16.3. Normatywne wzorce przywiązania

Uznanym autorytetem w dziedzinie badań naturalistycznych nad przywiązaniem była Mary Ainsworth – twórczyni procedury obcej sytuacji (POS) pozwalającej na ocenę przywiązania u niemowląt.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Procedura obcej sytuacji (POS) – co to jest?

W 1965 roku psycholożka Mary Ainsworth stworzyła złoty standard badania więzi, czyli procedurę obcej sytuacji. Polega ona na 20-minutowej obserwacji dzieci (w jej badaniu były to dzieci w wieku między 12. a 18. miesiącem życia), najpierw w sytuacji wspólnej z matką, a następnie podczas dwukrotnej 3-minutowej separacji, podczas której matka wychodzi, a dziecko zostaje z obcą osobą.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Opracowany przez badaczkę system kodowania pozwolił na dokonanie kategorialnej klasyfikacji zachowań przywiązaniowych w dwóch szerokich grupach.

Grupa pierwsza opisuje przywiązanie bezpieczne. Zawiera się w niej typ B przywiązania (przywiązanie bezpieczne). Druga grupa określa przywiązanie pozabezpieczne i obejmuje trzy podtypy: typ A (przywiązanie unikające – avoidant), typ C (przywiązanie ambiwalentne – resistant) oraz typ D (przywiązanie zdezorganizowane – disorganized) (tab. 16.2).

Tabela 16.2.

Profile przywiązania

--------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Profil przywiązania Typy i ich charakterystyka

Grupa I: przywiązanie bezpieczne Przywiązanie bezpieczne (typ B) – dziecko traktuje opiekuna jako bezpieczną bazę dla eksploracji oraz źródło pocieszenia w sytuacji odczuwanego dyskomfortu. Jest bezsprzecznie świadome braku jego obecności przy separacji. Kiedy opiekun wróci, dziecko wita się z nim z uśmiechem, przybliżeniem, gestem albo wokalizacją oraz poszukuje kontaktu w sytuacji odczuwanego dyskomfortu. Kontakt jest wzajemnie komfortowy, a dziecko jest w stanie powrócić do zabawy.

Grupa II: przywiązanie pozabezpieczne Przywiązanie lękowo-unikające (insecure-avoidant – typ A) – dziecko wydaje się bardziej zainteresowane otoczeniem niż opiekunem w trakcie procedury obcej sytuacji. Sam moment separacji od opiekuna nie powoduje reakcji protestu. Po powrocie opiekuna dziecko ignoruje go albo aktywnie unika kontaktu.

Przywiązanie lękowo-ambiwalentne (insecure-ambivalent – typ C) – dziecko preferuje kontakt z opiekunem bardziej niż eksplorowanie otoczenia albo eksploracja jest ograniczona. W momencie separacji okazuje wyraźne oznaki stresu. Po powrocie opiekuna dziecko wykazuje złość wobec niego i/lub jest niemożliwe uspokojenie go. Kontakt z matką nie jest efektywny w kontekście regulacji stanu emocjonalnego dziecka lub wspierania powrotu do zabawy.

Przywiązanie zdezorganizowane (insecure-disorganized – typ D) – zachowaniu dziecka brakuje zorganizowanej i spójnej strategii w relacji z opiekunem.
--------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Z perspektywy psychiatrii dzieci i młodzieży szczególną uwagę zwraca przywiązanie zdezorganizowane jako najsilniej powiązane z ryzykiem rozwoju psychopatologii. Do najważniejszych czynników wpływających na ukształtowanie się tego typu przywiązania zalicza się maltretowanie dziecka oraz ekstremalny brak wrażliwości rodzicielskiej.

Badania wskazują, że około 65% niemowląt przejawia przywiązanie bezpieczne, 15% – unikające, 10% – ambiwalentne, a 15% – zdezorganizowane.

Opisane normatywne warianty przywiązania nie są tożsame z jednostkami nozologicznymi ujętymi w klasyfikacjach. Mimo to wskazane jest, aby w procesie diagnozy i planowania postępowania uwzględniać także warianty przywiązania ze względu na bardzo dobrze udokumentowaną skuteczność interwencji prewencyjnych w zmniejszeniu nasilenia problemów emocjonalnych, behawioralnych i społecznych u dzieci.

16.4. Nieprawidłowe przywiązanie jako zaburzenie

Zaburzenie przywiązania jako diagnoza ujęte jest w DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych) w grupie zaburzeń pourazowych i związanych z czynnikiem stresowym. Przyczyny (stresory) związane z pojawieniem się zaburzenia są podane wprost, a ich wystąpienie musi być potwierdzone.

Wyróżnia się dwa podtypy zaburzenia przywiązania:

■ reaktywne zaburzenia przywiązania (reactive attachment disorder, RAD);

■ zaburzenia polegające na nadmiernej łatwości nawiązywania stosunków społecznych (disinhibited social attachment disorder, DSAD).

Reaktywne zaburzenia przywiązania (tab. 16.3) charakteryzują się:

■ ekstremalnym wycofaniem;

■ brakiem jasno zdefiniowanej figury przywiązania;

■ brakiem tendencji do poszukiwania pocieszenia ze strony innych w sytuacji dyskomfortu;

■ brakiem wzajemności i reaktywności w kontaktach społecznych.

W celu ustalenia diagnozy konieczne jest stwierdzenie występowania skrajności w zakresie niewystarczającej opieki związanej z deprywacją podstawowych potrzeb dziecka, takich jak:

■ zaniedbanie lub pozbawianie kontaktów społecznych;

■ powtarzające się zmiany podstawowych opiekunów;

■ wychowywanie się w nietypowych warunkach.

Czynniki te stanowią przyczynę zakłóceń w zakresie zachowania charakteryzujących się utrwalonym wzorcem powściągliwych i wycofanych emocjonalnie zachowań wobec opiekunów. Dziecko nie poszukuje pocieszenia w trudnych sytuacjach, ale też nie reaguje na pocieszanie. Ponadto obserwuje się przewlekłe zakłócenia w funkcjonowaniu społecznym i emocjonalnym przejawiające się minimalną zdolnością do społecznego i emocjonalnego reagowania na inne osoby, ograniczoną zdolnością do pozytywnych reakcji emocjonalnych, a także epizodami trudnej do wyjaśnienia drażliwości, smutku i lęku nawet podczas niezagrażających interakcji z dorosłymi opiekunami. Do ustalenia rozpoznania wymagane jest ukończenie 5. roku życia.

Tabela 16.3.

Reaktywne zaburzenia więzi (313.89 według klasyfikacji DSM-5)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. Utrwalony wzorzec powściągliwych i wycofanych emocjonalnie zachowań wobec dorosłych opiekunów manifestujący się poprzez oba z wymienionych:

1. Dziecko rzadko lub prawie nigdy nie szuka pocieszenia w trudnej sytuacji.

2. Dziecko rzadko lub prawie nigdy nie reaguje na pocieszanie w trudnej sytuacji.

B. Przewlekłe zakłócenie społeczne i emocjonalne charakteryzujące się co najmniej dwoma spośród wymienionych:

1. Minimalna zdolność do społecznego i emocjonalnego reagowania na inne osoby.

2. Ograniczona zdolność do pozytywnych reakcji emocjonalnych.

3. Epizody trudnej do wyjaśnienia drażliwości, smutku i lęku, występujących nawet podczas niezagrażających interakcji z dorosłymi opiekunami.

C. Dziecko doświadczyło szeregu skrajności w zakresie niewystarczającej opieki, co definiuje się jako co najmniej dwa spośród wymienionych:

1. Zaniedbanie lub pozbawienie społecznych kontaktów, przybierające formę nieustannego braku poczucia bezpieczeństwa, stymulacji i miłości wymaganych od dorosłych opiekunów.

2. Powtarzające się zmiany podstawowych opiekunów, które ograniczają możliwość rozwoju stabilnego przywiązania (np. częste zmiany w rodzinach zastępczych).

3. Wychowywanie się w nietypowych warunkach, co znacząco ogranicza możliwość rozwoju stabilnego przywiązania (np. w instytucjach z dużą liczbą dzieci przypadających na jednego opiekuna).

D. Jakość opieki opisana w kryterium C jest uznawana za przyczynę zakłóceń w zakresie zachowania, opisanych w kryterium A (np. zakłócenia z kryterium A pojawiają się w odpowiedzi na brak właściwej opieki, opisanej w kryterium C).

E. Nie zostały spełnione kryteria dla rozpoznania zaburzenia należącego do spektrum autyzmu.

F. Zakłócenie jest wyraźnie widoczne przed 5. rokiem życia.

G. Wiek rozwojowy dziecka wynosi co najmniej 9 miesięcy.

Należy określić, czy zaburzenie jest utrwalone, tj. jego objawy utrzymują się dłużej niż przez 12 miesięcy.

Należy uwzględnić aktualne uszczegółowienie ciężkości – reaktywne zaburzenie więzi jest określane jako ciężkie, jeśli u danego dziecka występują wszystkie jego objawy, których nasilenie utrzymuje się na względnie wysokim poziomie.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Zaburzenia polegające na nadmiernej łatwości nawiązywania stosunków społecznych (tab. 16.4) przyczynowo są związane z identycznymi czynnikami jak reaktywne zaburzenia więzi. Odmienności obserwuje się jednak na poziomie behawioralnym. Omawianie zaburzenie przejawia się atypowym nawiązywaniem relacji społecznych charakteryzującym się:

■ aktywnym podchodzeniem i nawiązywaniem kontaktu z nieznajomymi dorosłymi w formie zmniejszonej lub nieobecnej powściągliwości w zakresie zbliżania się do nich;

■ nawiązywaniem kontaktu niespójnego z normami kulturowymi i wiekiem;

■ przesadnie przyjaznymi zachowaniami lub kontaktami słownymi;

■ zmniejszoną lub nieobecną potrzebą spoglądania za siebie w trakcie oddalania się z osobą nieznajomą;

■ chęcią oddalania się z osobą nieznajomą z niewielkim wahaniem lub bez wahania.

Opisane wzorce nie mogą się ograniczać do zachowań o charakterze impulsywnym i muszą występować także wtedy, gdy dziecko przejawia wystarczające zaangażowanie oraz oznaki samokontroli.

W kryteriach dla RAD i DSAD wymagane jest, aby wiek rozwojowy dziecka wynosił co najmniej 9 miesięcy. Próg ten jest związany z rozwojową gotowością do nawiązywania kontaktów społecznych.

Tabela 16.4.

Zaburzenie polegające na nadmiernej łatwości nawiązywania stosunków społecznych (313.89 według klasyfikacji DSM-5)

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. Wzorzec zachowań, w którym dziecko aktywnie podchodzi i nawiązuje kontakt z nieznajomymi dorosłymi oraz co najmniej dwa z następujących:

1. Zmniejszona lub nieobecna powściągliwość w zakresie zbliżania się do nieznajomych dorosłych i nawiązywania z nimi kontaktu.

2. Przesadnie przyjazne zachowania lub kontakty słowne (niespójne z normami kulturowymi i przekraczające granice społeczne właściwe dla danego wieku).

3. Zmniejszona lub nieobecna potrzeba spoglądania za siebie w trakcie oddalania się z osobą nieznajomą, nawet w nieprzyjaznych warunkach.

4. Chęć oddalenia się z osobą nieznajomą z niewielkim wahaniem lub bez wahania.

B. Zachowania opisane w kryterium A nie ograniczają się jedynie do zachowań impulsywnych (jak w ADHD), ale uwzględniają także zachowania niedostosowane społecznie.

C. Dziecko doświadczyło szeregu skrajności w zakresie niewystarczającej opieki, co definiuje się jako co najmniej dwa spośród wymienionych:

1. Zaniedbanie lub pozbawienie społecznych kontaktów, przybierające formę nieustannego braku poczucia bezpieczeństwa, stymulacji i miłości wymaganych od dorosłych opiekunów.

2. Powtarzające się zmiany podstawowych opiekunów, które ograniczają możliwość rozwoju stabilnego przywiązania (np. częste zmiany w rodzinach zastępczych).

3. Wychowywanie się w nietypowych warunkach, co znacząco ogranicza możliwość rozwoju stabilnego przywiązania (np. w instytucjach z dużą liczbą dzieci przypadających na jednego opiekuna).

D. Jakość opieki opisana w kryterium C jest uznawana za przyczynę zakłóceń w zakresie zachowania, opisanych w kryterium A (np. zakłócenia z kryterium A pojawiają się w odpowiedzi na brak właściwej opieki, opisanej w kryterium C).

E. Wiek rozwojowy dziecka wynosi co najmniej 9 miesięcy.

Należy określić, czy zaburzenie jest utrwalone, tj. czy jego objawy utrzymują się dłużej niż przez 12 miesięcy.

Należy uwzględnić aktualne uszczegółowienie ciężkości – zaburzenie polegające na nadmiernej łatwości nawiązywania stosunków społecznych jest określane jako ciężkie, jeżeli u danego dziecka występują wszystkie jego objawy, których nasilenie utrzymuje się na względnie wysokim poziomie.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ADHD (attention deficit hiperactivity disorder) – zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.

16.5. Zaburzenia współwystępujące

Do najczęstszych zaburzeń współwystępujących zalicza się:

■ zachowania o charakterze antyspołecznym;

■ zaburzenia zachowania;

■ zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (attention deficit hiperactivity disorder, ADHD);

■ zaburzenia ze spektrum autyzmu;

■ zaburzenia lękowe (przede wszystkim zespołu stresu pourazowego – postraumatic stress disorder, PTSD).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Uwaga! W przypadku dzieci z zespołem Williamsa (spowodowanym delecją około 26 genów na chromosomie 7.), które w obrazie klinicznym przejawiają zachowania przypominające te opisane w kryteriach dla zaburzenia polegającego na nadmiernej łatwości nawiązywania kontaktów społecznych (DSAD), do postawienia diagnozy DSAD konieczne jest istnienie dowodów na zaniedbanie lub nieobecność rodziców.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

16.6. Diagnoza i identyfikacja problemów z przywiązaniem

Diagnoza musi być przeprowadzona z uwzględnieniem kryteriów diagnostycznych i powinna obejmować:

■ ocenę wzorców przywiązania i tworzenia relacji przez dziecko;

■ ocenę funkcjonowania placówek, w których ewentualnie przebywało dziecko (z uwzględnieniem jakości relacji, źródeł pomocy);

■ ocenę wrażliwości rodzicielskiej, obecność konfliktów między rodzicami, nadużywanie przez nich substancji psychoaktywnych, występowanie problemów psychicznych oraz doświadczenie maltretowania lub traumy w historii rodziców.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Uwaga! Nie należy proponować testów genetycznych (w tym badających polimorfizm genów) w celu określenia ryzyka lub ustalenia diagnozy problemów z przywiązaniem.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

16.7. Postępowanie

Wbrew powszechnym stereotypom wdrożenie interwencji jest możliwe zarówno w przypadku stwierdzenia pozabezpiecznych normatywnych wzorców przywiązania, jak i postawienia diagnoz formalnych.

Naczelną zasadą postępowania z dziećmi, u których zdiagnozowano zaburzenia przywiązania, jest zapewnienie stabilności dzięki zindywidualizowanej i skoordynowanej współpracy profesjonalistów z możliwie jak największym zaangażowaniem rodziców dziecka. Rodzaj oddziaływań jest uzależniony od:

■ wieku dziecka;

■ poziomu nasilenia problemów z przywiązaniem;

■ zaburzeń współwystępujących;

■ obecności czynników utrudniających lub uniemożliwiających modyfikację problemów związanych z przywiązaniem.

W każdym przypadku interwencje powinny uwzględniać także sytuację prawno-bytową dziecka, jak również potrzeby rozwojowe specyficzne dla wieku.

W przypadku dziecka w wieku przedszkolnym, które obciążone jest dużym ryzykiem umieszczenia w pieczy zastępczej i u którego stwierdzono występowanie lub ryzyko problemów z przywiązaniem i mieszkającego z rodzicami, postępowanie polega na:

■ wprowadzeniu oddziaływań terapeutycznych w formie warsztatów wspomagających rodziców w wychowaniu dziecka i radzeniu sobie z jego emocjami;

■ nauce identyfikacji znaczenia zachowań dziecka;

■ nauce pozytywnego reagowania na emocje dziecka;

■ wycofaniu zachowań, które mogą wprawiać dziecko w przerażenie;

■ udzieleniu wsparcia w radzeniu sobie z własnymi emocjami w relacjach z dzieckiem.

W przypadku odmowy współpracy przez rodziców osoby koordynujące dany przypadek powinny dokonać ponownego jego przeglądu w celu ustalenia zasobów, a następnie wprowadzić interwencję bezpośrednio w środowisku wychowawczym dziecka.

Jeżeli dziecko było maltretowane lub istnieje takie podejrzenie, należy rozważyć oddziaływania terapeutyczne ukierunkowane na poprawę jakości przywiązania pod warunkiem skutecznego monitorowania bezpieczeństwa dziecka. Oddziaływania terapeutyczne powinny opierać się na modelu Cicchetti i Toth.

W przypadku dziecka w wieku szkolnym mieszkającego z rodzicami obciążonego wysokim stopniem ryzyka umieszczenia w placówce zastępczej, u którego stwierdzono ryzyko lub występowanie problemów z przywiązaniem, zalecane jest wdrożenie:

■ treningu wrażliwości rodzicielskiej;

■ treningu umiejętności wychowawczych opartego na założeniach terapii behawioralnej ukierunkowanego na trenowanie umiejętności radzenia sobie z zachowaniami dziecka, wzmacnianie wrażliwych reakcji, a także poprawę jakości rodzicielstwa oraz zadań domowych utrwalających nabyte umiejętności.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Model Cicchetti i Toth – co to jest?

Model Cicchetti i Toth jest rodzajem interwencji zapobiegawczej ukierunkowanej na rozwój bezpiecznego przywiązania niemowląt z grup ryzyka, stworzonym na podstawie metaanaliz interwencji zapobiegawczych opartych na teorii przywiązania i uzupełnionych o interwencje poznawczo-behawioralne. Do głównych komponentów modelu należą:

■ praca w diadzie matka–dziecko ukierunkowana na identyfikację nieprawidłowych reakcji na zachowania niemowlęcia oraz umieszczenie ich w doświadczeniach własnych matki; celem jest zwiększenie responsywności i wrażliwości rodzicielskiej oraz dostrajania się do dziecka i wspierania jego autonomii;

■ intensywne oddziaływania w środowisku pacjenta, których celem jest nauczenie m.in. umiejętności rodzicielskich, technik radzenia sobie ze stresem (w tym relaksacji i umiejętności rozwiązywania problemów), rozbudowa wsparcia społecznego oraz praca nad wzmocnieniem satysfakcji z życia.

Skuteczność oddziaływań – rozumiana jako reorganizacja przywiązania z lękowego w bezpieczne – została wykazana m.in. w przypadku dzieci matek cierpiących na depresję oraz dzieci przebywających w rodzinach stosujących przemoc.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

W przypadku dziecka w wieku szkolnym, które było maltretowane lub wobec którego istnieje podejrzenie maltretowania, obciążonego wysokim stopniem ryzyka umieszczenia placówce zastępczej, należy rozważyć przeprowadzenie treningu wrażliwości rodzicielskiej i treningu umiejętności wychowawczych opartego na założeniach terapii behawioralnej pod warunkiem zapewnienia skutecznego monitoringu bezpieczeństwa dziecka.

Trening taki powinien obejmować:

■ kształtowanie umiejętności stawiania granic i zarządzania zachowaniem dziecka;

■ wzmacnianie wrażliwej responsywności u rodzica;

■ poprawę jakości rodzicielstwa;

■ zadania domowe mające na celu utrwalenie nabytych umiejętności.

Jeżeli u dziecka stwierdzono maltretowanie i przejawia ono cechy lub spełnia kryteria dla PTSD), należy wprowadzić odpowiednie interwencje terapeutyczne ukierunkowane na objawy tego zaburzenia (np. terapię poznawczo-behawioralną ukierunkowaną na traumę – trauma-focused cognitive-behavioural therapy).

W przypadku gdy dziecko ma być umieszczone w opiece zastępczej, należy zadbać o to, by:

■ ten rodzaj interwencji był zaplanowany, a nie stanowił odpowiedź czy reakcję na kryzys;

■ w proces umieszczenia w placówce byli (w miarę możliwości) zaangażowani rodzice lub obecni opiekunowie oraz samo dziecko; ważne jest wyjaśnienie powodu przeniesienia, stopniowe zapoznawanie dziecka z nowym miejscem oraz umożliwienie zadawania pytań i podejmowania decyzji; jeżeli leży to w interesie dziecka, trzeba zapewnić mu wsparcie w podtrzymywaniu relacji z poprzednimi opiekunami lub rodzicami.

W przypadku dokonanego umieszczenia dziecka w placówce opiekuńczo-wychowawczej wskazane jest:

■ przebywanie pod opieką jednej osoby posiadającej stale udoskonalane kwalifikacje w zakresie stosowania metod wrażliwego rodzicielstwa;

■ zapewnienie wspomagania optymalnego rozwoju fizycznego i seksualnego dziecka;

■ wspieranie przejścia w okres dojrzewania;

■ adekwatne reagowanie na emocje związane z rodzicami biologicznymi i rodziną pochodzenia;

■ zapewnienie wsparcia związanego z podtrzymaniem ciągłości historii życia uwzględniającego funkcjonowanie rodziny, znaczących osób, a także możliwości dostępu do miejsc, w których dziecko przebywało wcześniej.

Zespół zarządzający danym przypadkiem musi także zapewnić dziecku odpowiednie wsparcie w środowisku szkolnym w zakresie ochrony przed stygmatyzacją, etykietowaniem i przemocą rówieśniczą, jeżeli są one powodem absencji szkolnych.

W środowisku szkolnym pieczę nad dzieckiem powinien sprawować dedykowany nauczyciel, który dysponuje pełną wiedzą na temat dziecka, stanowi podstawowe źródło opieki, a także pomaga dziecku w nawiązywaniu i podtrzymywaniu nowych relacji.

16.8. Leczenie farmakologiczne

Nie należy proponować oddziaływań farmakologicznych w celu leczenia zaburzeń przywiązania. W przypadku zdiagnozowania zaburzeń współwystępujących należy postępować zgodnie z wytycznymi odnośnie do ich leczenia.

16.9. Rokowanie

Korzystna odpowiedź na interwencje wiąże się przede wszystkim z rodzajem problemu z przywiązaniem. W przypadku dzieci z normatywnymi, lecz pozabezpiecznymi wzorcami przywiązania reakcja na leczenie jest obiecujące. W przypadku rozpoznań klinicznych poprawę funkcjonowania obserwuje się u dzieci z RAD, które zostały umieszczone w rodzinach zapewniających bezpieczną opiekę. W efekcie dość często uczą się one nawiązywać ufne relacje przywiązaniowe. W przypadku dzieci z DSAD najczęściej można zauważyć utrzymywanie się objawów mimo umieszczenia w optymalnych warunkach wychowanych, co pośrednio wskazuje na gorsze rokowanie w tej grupie pacjentów.

W tabeli 16.5 zebrano przykładowe formy zaniedbania i deprywacji potrzeb dzieci.

Tabela 16.5.

Przykładowe formy zaniedbania i deprywacji potrzeb dzieci

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
■ Zachowania wzbudzające przerażenie (np. grożenie śmiercią, porzuceniem, oddaniem do domu dziecka)

■ Obsadzanie dziecka w roli nieobecnego partnera

■ Odizolowanie od wspólnego spożywania posiłków

■ Zezwalanie na wielogodzinne przesiadywanie przed telewizorem i/lub komputerem

■ Brak nadzoru rodzicielskiego

■ Karmienie dziecka w sposób przyczyniający się do problemów ze zdrowiem

■ Ignorowanie sygnałów dyskomfortu u dziecka

■ Karanie ciszą, obrażanie się

■ Obwinianie dziecka

■ Izolowanie od grupy rówieśniczej

■ Wszelkie formy przemocy

■ Zmuszanie do przekraczającej zasoby dziecka opieki nad rodzeństwem lub osobą dorosłą

■ Stawianie wysokich wymagań przy braku wsparcia

■ Negowanie lub obśmiewanie zgłaszanych przez dziecko trudności

■ Uniemożliwianie dostępu do zabawek, gadżetów, aktywności czy zainteresowań obecnych w otoczeniu rówieśniczym dziecka
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Piśmiennictwo

1. American Psychiatric Association: Kryteria diagnostyczne z DSM-5. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015.

2. Cicchetti D., Rogosch F.A., Toth S.L.: Fostering secure attachment in infants in maltreating families through preventive interventions. Develop. Psychopathol. 2006, 18(3): 623–649.

3. Morrison J., Klegel K.: Wywiad diagnostyczny z dziećmi i młodzieżą. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2018.

4. Skuse D., Bruce H., Dowdey L., Mrazek D.: Child Psychology and Psychiatry: Frameworks for Clinical Training and Practice (wyd. 3). Willey Blackwell, New York 2011.

5. www.nice.org.uk/guidance/ng26.

6. Zeanah C.H., Gleason M.M.: Annual research review: Attachment disorders in early childhood – clinical presentation, causes, correlates, and treatment. J. Child Psychol. Psychiatry 2015, 56(3): 207–222.