Psychiatria Kompendium - ebook

AUTORZY

prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Katedra Psychiatrii

Wydział Lekarski

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Przemysław Bieńkowski

Katedra i Klinika Psychiatryczna

Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Katarzyna Cyranka

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Wydział Lekarski

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

lek. Tomasz Grąźlewski

Katedra i Klinika Psychiatrii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Janusz Heitzman

Klinika Psychiatrii Sądowej

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Marek Jarema

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Kama Katarasińska-Pierzgalska

Centrum Zdrowia Psychicznego Piaseczno

lek. Anna Julia Krupa

Katedra Psychiatrii

Wydział Lekarski

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Krzysztof Kucia

Katedra i Klinika Psychiatrii Dorosłych

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. Michał Lew-Starowicz, prof. CMKP

Klinika Psychiatrii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr hab. n. med. Sławomir Murawiec

Poradnia Zdrowia Psychicznego Harmonia LuxMed w Warszawie

dr hab. n. med. Maciej Pilecki

Klinika Psychiatrii i Psychoterapii Dzieci i Młodzieży

Katedra Psychiatrii

Wydział Lekarski

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Janusz Rybakowski

Katedra i Klinika Psychiatrii Dorosłych

Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Joanna Rymaszewska

Katedra i Klinika Psychiatrii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec

Katedra i Klinika Psychiatrii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Marcin Siwek, prof. uczelni

Katedra Psychiatrii

Zakład Zaburzeń Afektywnych

Katedra Psychiatrii

Wydział Lekarski

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

dr hab. n. med. Tomasz Sobów, prof. uczelni

Centrum Terapii Dialog w Warszawie

Neuropsychiatria s.c. w Łodzi

Katedra Biologii Nowotworów i Epigenetyki

Pracownia Biobank

Uniwersytet Łódzki

dr n. med. Tomasz Szafrański

Klinika Psychiatrii

Wydział Medyczny

Uczelnia Łazarskiego

lek. Agnieszka Szaniawska-Bartnicka

Wolskie Centrum Zdrowia Psychicznego w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Agata Szulc

Klinika Psychiatryczna

Wydział Nauk o Zdrowiu

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Adam Wichniak

III Klinika Psychiatryczna

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Aleksandra Wierzbicka

Zakład Neurofizjologii Klinicznej

Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Piotr Wierzbiński

Klinika Psychiatrii Dorosłych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Marcin Wojnar

Katedra i Klinika Psychiatrii

Uniwersytet Medyczny w WarszawiePRZEDMOWA

Psychiatria jest pasjonującą, inną niż wszystkie, dziedziną nauki i specjalizacją medyczną. Stabilnie opiera się na dwóch filarach. Pierwszy z nich to filar biologiczny. Psychiatria jest mocno osadzona w medycynie i neuronauce. Nie da się leczyć zaburzeń psychicznych, abstrahując od stanu somatycznego pacjenta, nie da się rozumieć psychopatologii, nie zajmując się funkcjonowaniem mózgu. Leczenie w znacznej mierze jest oparte na osiągnięciach farmakologii, a psychiatra musi dobrze się poruszać w świecie receptorów i neuroprzekaźników. Jednak jest jeszcze drugi filar – psychologiczno-społeczny. Zaburzenie psychiczne dotyka człowieka żyjącego w konkretnych realiach kulturowych, w konkretnym środowisku rodzinnym i towarzyskim, uwarunkowanego przez dotychczasowe doświadczenia życiowe – uświadomione oraz nieuświadomione. A leczenie to zarówno podawanie leków, jak i psychoterapia, terapia rodziny, relacja z terapeutą. Psychiatra musi być wyczulony nie tylko na objawy prezentowane przez chorego, lecz także na kontekst, w jakim one wystąpiły. To właśnie czyni psychiatrię tak fascynującą.

Fascynujące jest również to, że coraz lepiej potrafimy diagnozować i leczyć zaburzenia psychiczne, że sytuacja pacjentów w ciągu ostatnich dekad zmieniła się diametralnie. Choroba psychiczna nie jest już wyrokiem – jest wyzwaniem, które jednak nie wyklucza zwyczajnego, szczęśliwego życia.

Praca psychiatry daje ogromnie dużo satysfakcji, pozwala towarzyszyć choremu przez długi czas, radować się jego sukcesami, być świadkiem ważnych chwil. Dlatego specjalizacja ta cieszy się w ostatnich latach coraz większym zainteresowaniem młodych lekarzy, którzy podążają drogą swoich mistrzów, nie tylko zdobywając wiedzę, lecz także zarażając się pasją.

Kompendium, które oddajemy do rąk Czytelnika, ma pomóc w zrealizowaniu tych właśnie celów – w ugruntowaniu rzetelnej, przekazanej w bardzo przystępny sposób wiedzy oraz ukazaniu psychiatrii jako frapującej nauki zarówno biologicznej, jak i psychospołecznej. Autorzy, z którymi miałam zaszczyt i przyjemność współpracować przy książce, to bez wątpienia osoby z pasją.

Życzę, aby lektura kompendium zarówno była pożyteczna, jak i dawała dużo przyjemności.

Dominika Dudek

1
PSYCHOPATOLOGIA OGÓLNA
DOMINIKA DUDEK

Słowa kluczowe:

psychopatologia, życie psychiczne jednostki, objaw (symptom), zespół (syndrom) psychopatologiczny

Termin „psychopatologia” oznacza dziedzinę zajmującą się klasyfikowaniem i opisywaniem zjawisk uznawanych za odchylenia od prawidłowego stanu psychicznego człowieka. Tu od razu pojawia się pierwsza trudność – czym jest prawidłowy stan psychiczny człowieka? Z pewnością nie jest to pojęcie jednoznaczne. Na diagnozę „nienormalności” mają wpływ aktualnie obowiązujące systemy wartości społecznych, religijnych czy kulturowych. Ocena zjawisk i zachowań w kategoriach psychopatologicznych wymaga uwzględnienia wielu kontekstów. Na przykład kontekstu rozwojowego – to, co w zachowaniu dziecka jest zupełnie normalne i może być co najwyżej oceniane w kategoriach grzeczne–niegrzeczne (np. głośne domaganie się zabawki w sklepie z płaczem i położeniem się na podłodze), u osoby dorosłej wzbudzałoby poważne obawy o jej zdrowie psychiczne. Innym kontekstem jest kontekst kulturowy i społeczny. Przykładem jest ewolucja poglądów na temat orientacji homoseksualnej. Jeszcze w latach 50. i 60. ubiegłego wieku wśród psychiatrów panował konsensus odnośnie do patologicznego statusu homoseksualności. Homoseksualność została sklasyfikowana jako dewiacja seksualna zarówno w pierwszym wydaniu DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders; DSM-I) z 1952 r., jak i w DSM-II z 1968 r. Dopiero w DSM-III-R, opublikowanym w 1987 r., ta diagnoza została zarzucona, tym samym Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA) uznało homoseksualność za normalny wariant ludzkiej seksualności . Podobnie orientacja homoseksualna była patologizowana w kolejnych wydaniach ICD (International Classification of Diseases), do ICD-9 włącznie (1975 r.). Zmiana nastąpiła dopiero w 1992 r. wraz z publikacją ICD-10, w której to klasyfikacji w miejsce homoseksualności wprowadzono orientację seksualną niezgodną z ego (egodystoniczną) wraz z nową kategorią diagnostyczną F66 – zaburzeniami psychologicznymi i zaburzeniami zachowania związanymi z rozwojem i orientacją seksualną. Znalazła się też informacja, że: „orientacji seksualnej – samej w sobie – nie należy uważać za zaburzenie” . Innym przykładem jest kontekst kulturowo-religijny. Chrześcijańskie opisy żywotów świętych obfitują w obrazy wizji, halucynacji, objawień, zachowań skrajnie masochistycznych (np. asceci) czy cierpień fizycznych i duchowych, które nie tylko nie były traktowane jako patologia, lecz nawet uważane za ideał, do którego należy dążyć . Zatem psychopatologia mieści się na kontinuum od w pełni „normalnego” do zdecydowanie „nienormalnego” zachowania i przeżywania. Orzekanie o „nienormalności” jest trudne. Istnieje wiele przyczyn pojawienia się „nienormalnego schematu zachowania”, a cechy odchylenia od normy nie zawsze są oczywiste i rzucające się w oczy – często są nietypowe i mało uchwytne.

W ocenie życia psychicznego jednostki w kategoriach psychopatologicznych pomocne mogą być poniższe cechy :

• cierpienie – doświadczanie trwałego cierpienia osobistego lub silnego lęku;

• nieprzystosowanie – działania, które szkodzą własnym celom, niweczą osobisty dobrostan oraz kolidują z celami i potrzebami społeczeństwa;

• irracjonalność – działanie i mowa nacechowane irracjonalnością lub niezrozumiałe dla innych;

• nieprzewidywalność i brak kontroli – zachowanie nieprzewidywalne lub zmienne w tych samych sytuacjach, jakby pod wpływem stanu utraty kontroli;

• niekonwencjonalność i rzadkość statystyczna – zachowanie w sposób statystycznie rzadki i sprzeczny ze społecznymi standardami tego, co moralne i pożądane;

• dyskomfort obserwatora – wywoływanie dyskomfortu u innych osób przez tworzenie w nich poczucia zagrożenia lub jakiejś innej frustracji;

• naruszanie norm – w niektórych kulturach zachowań nie ocenia się na podstawie naszych sądów o tym, co jest powszechne i konwencjonalne, lecz w odniesieniu do norm moralnych i idealnych zasad, które uważa się za obowiązujące wszystkich ludzi słusznie myślących i postępujących.

Żadna z nich sama w sobie nie świadczy o zaburzeniu psychicznym, ale występowanie kilku uprawdopodabnia taką ocenę.

Psychopatologia ogólna opisuje szeroki zakres objawów i zespołów, jakie spotykamy w zaburzeniach psychicznych, psychopatologia szczegółowa zaś zajmuje się opisem poszczególnych jednostek chorobowych.

Przez pojęcie objawu (symptomu) rozumiemy fakty dające się stwierdzić w wywiadzie, badaniu lub obserwacji, które stanowią odchylenie od prawidłowych czynności psychicznych . Objawy można podzielić na wiele klas według różnych kryteriów: np. osiowe/centralne – peryferyczne, typowe – atypowe, pierwszorzędowe – drugorzędowe, bezwzględnie diagnostyczne (np. urojenia) – względnie diagnostyczne (np. złudzenia) .

Mogą się one różnić jakościowo od przeżyć prawidłowych (np. omamy, urojenia) – tzw. objawy heteronomiczne, lub jedynie ilościowo (np. spadek koncentracji uwagi, smutek) – tzw. objawy homonomiczne .

Kategorie objawów psychopatologicznych:

• zaburzenia spostrzegania;

• zaburzenia myślenia;

• zaburzenia pamięci;

• zaburzenia intelektu;

• zaburzenia emocji i nastroju;

• zaburzenia woli;

• zaburzenia nawyków i impulsów;

• zaburzenia aktywności ruchowej;

• zaburzenia świadomości.

Podstawową jednostką opisu zaburzeń psychicznych, charakteryzującą się względnie stałą konfiguracją objawów, jest zespół (syndrom) psychopatologiczny. Zespoły mogą wchodzić w skład różnych jednostek chorobowych (np. zespół depresyjny w przebiegu depresji nawracającej czy zaburzeń dwubiegunowych).

Istnieje również wiele objawów wchodzących w skład zespołów psychopatologicznych, ale będących również elementem schorzeń niezwiązanych ze stanem psychicznym (np. zmiany apetytu czy zaburzenia snu).

Zaburzenia spostrzegania

Spostrzeganie jest złożonym procesem psychicznym polegającym na tworzeniu reprezentacji przedmiotu dzięki informacjom z narządów zmysłów, wnętrza ciała i pamięci . W chorobach i zaburzeniach psychicznych oraz neurologicznych, jak również w wyniku działania substancji psychoaktywnych zmysłowe doświadczenie otaczającego świata może być zniekształcone i zmienione . Zaburzenia spostrzegania różnią się między sobą sądem realizującym (poczucie realnego istnienia postrzeganego przedmiotu lub zjawiska) i sądem klasyfikującym (poprawność rozpoznania i zaszeregowania postrzeganego przedmiotu lub zjawiska). Do podstawowych zaburzeń spostrzegania należą: agnozje, iluzje (złudzenia), omamy i pseudohalucynacje, zaburzenia psychosensoryczne.

Agnozje przejawiają się niemożnością rozpoznania przedmiotu lub jego cech pomimo zachowania funkcji narządów zmysłów. Objawy te są wynikiem uszkodzenia struktur mózgu.

Złudzenia (iluzje) to zniekształcone spostrzeżenia pojawiające się w obecności istniejącego bodźca (zachowany prawidłowy sąd realizujący, ale błędny sąd klasyfikujący). Złudzenia mogą występować u osób zdrowych, ale są szybko korygowane (złudzenia pod wpływem emocji, zmęczenia, np.: „przestraszyłam się wieczorem w parku, bo wydawało mi się, że ktoś się czai, ale na szczęście to był tylko krzak”, lub złudzenia fizjologiczne uwarunkowane strukturą geometryczną spostrzeganego przedmiotu). Patologicznym złudzeniom często towarzyszy interpretacja urojeniowa (np. plama światła na ścianie interpretowana jako postać anioła, co utwierdza pacjenta w przekonaniu, że jest powołany do wielkiej misji).

Tabela 1.1. Rodzaje agnozji

Typ agnozji

Przejawy

Hipotetyczne miejsce uszkodzenia

Agnozje wzrokowe:

• apercepcyjna

• asocjacyjna

• prozopagnozja

• nierozpoznawanie cech przedmiotów

• spostrzeganie cech, ale nierozpoznawanie przedmiotów

• nierozpoznawanie twarzy znanych osób

• płat ciemieniowy lub skroniowy prawej półkuli

• uszkodzenie obustronne lub prawej/lewej półkuli części tylnej

• półkula prawa

Agnozja barw

• niemożność rozpoznania i/lub nazwania barwy

• szlaki wzrokowe, zakręt wrzecionowaty i językowy

Agnozje słuchowe:

• głuchota centralna

• agnozja werbalna

• amuzja

• niemożność rozróżnienia wszystkich dźwięków

• trudności w rozpoznaniu słów

• trudności w rozpoznaniu muzyki/melodii

• pierwotna kora słuchowa, promienistość słuchowa

• formacje podkorowe w spoidle wielkim

• obszary skroniowo-ciemieniowe lewej półkuli

Agnozje dotykowe:

• amorfognozja

• ahylognozja

• astereognozja

• trudności w rozpoznawaniu kształtu i wielkości

• nierozpoznawanie temperatury i faktury

• niezdolność do rozróżnienia form trójwymiarowych

• obszary ciemieniowe i skroniowe

Zespół ignorowania jednej strony

• lewostronne pomijanie własnego ciała i przestrzeni

• prawa półkula

Omamy (halucynacje) są to fałszywe spostrzeżenia zmysłowe, pojawiające się bez realnego bodźca, którym towarzyszy sąd realizujący (chory jest przekonany o ich realności). Pod wpływem leczenia i psychoedukacji pacjent może nabrać krytycyzmu do swoich doznań („znowu miałem zwidy”, „czuję się gorzej, bo nasiliły się moje głosy”), co nie zmienia definicji omamów. Omamy możemy podzielić na elementarne i złożone (np. szumy, trzaski, pojedyncze dźwięki vs dialog omamowy, głosy komentujące czy błyski vs obserwowane postaci, sceny). Najczęstszy podział halucynacji wywodzi się ze zmysłu, którego dotyczą. Wyróżniamy omamy wzrokowe, słuchowe, węchowe, smakowe, czuciowe, cenestetyczne (czucia ustrojowego). Halucynacje mogą dotyczyć jednego zmysłu (np. pacjent słyszy głosy) lub kilku zmysłów (np. pacjent wyczuwa smak i zapach trucizny w potrawie i słyszy zza drzwi rozmowę prześladowców, którzy planują otrucie go). Halucynacje są zazwyczaj zjawiskiem patologicznym, świadczącym o chorobie psychicznej bądź działaniu substancji psychoaktywnych, mogą jednak występować u osób zdrowych (np. pod wpływem długotrwałej deprywacji sensorycznej czy w czasie budzenia się – omamy hipnopompiczne bądź zasypiania – omamy hipnagogiczne).

Pseudohalucynacje (omamy rzekome, omamy psychiczne) są to doznania powstające bez bodźców zewnętrznych, ale lokalizowane przez chorego we wnętrzu ciała, w „psychice, jaźni”, w nieadekwatnej przestrzeni (np. „głosy w głowie”, ugłośnione myśli, głos z kosmosu, obrazy w głowie). Tego typu doznania są charakterystyczne dla schizofrenii.

Parahalucynacje (halucynoidy) należą do zaburzeń psychosensorycznych i są przejawem organicznych schorzeń ośrodkowego układu nerwowego – OUN (np. padaczka, guz mózgu, aura padaczkowa). Doznania powstają bez realnego bodźca zmysłowego, ale pacjent jest wobec nich krytyczny.

Zaburzenia psychosensoryczne obejmują również metamorfopsje wzrokowe (oddalanie się lub przybliżanie obrazu wzrokowe, zmiana wielkości przedmiotów – makropsje i mikropsje, zmiana barwy przedmiotów, braki w konturach przedmiotów).

Zaburzenia spostrzegania mogą również dotyczyć spostrzegania własnej osoby (depersonalizacja – poczucie nierealności, obcości siebie lub części swojego ciała) i otaczającego świata (derealizacja – poczucie nierealności, „dziwności” i obcości świata) .

Zaburzenia myślenia

Myślenie jest złożonym procesem poznawczym, na który wpływają procesy emocjonalne i motywacyjne. Psychopatologia opisuje różne postaci zaburzeń myślenia:

> Zaburzenia treści myślenia: urojenia, myśli natrętne, idee nadwartościowe, automatyzmy psychiczne.

> Zaburzenia formy myślenia: zaburzenia toku myślenia, zaburzenia struktury myślenia.

Urojenia są to fałszywe przekonania wynikające z błędnej interpretacji rzeczywistości, nieulegające perswazji i podtrzymywane przez chorego pomimo dowodów ich nieprawdziwości. Podobnie jak w przypadku omamów, w miarę postępów leczenia pacjent może uzyskać wgląd w swoje przeżycia urojeniowe i nabrać w stosunku do nich krytycyzmu („byłem pewny, że sąsiad chce mnie zabić, ale teraz wiem, że to było głupie i że w chorobie wyobraźnia za mocno mi pracowała”). Urojenia mogą być dziwaczne w treści, oderwane od realiów życia chorego, niemożliwe do zaistnienia (urojenia paranoidalne). Urojenia inkoherentne charakteryzują się brakiem wszelkiej spójności, absurdalnością i dużą zmiennością treści. Mogą też być spójne, usystematyzowane, o prawdopodobnej i możliwej do zaistnienia treści (urojenia paranoiczne). W takim przypadku ich diagnoza bywa trudna (np. urojenia zdrady czy przekonanie osoby, która wplątała się w „ciemne interesy”, że jest śledzona przez mafię). Należy pamiętać, że fakt realnego wystąpienia danej sytuacji nie wyklucza również urojeń (np. zdradzony mąż z zespołem Otella widzi potencjalnych kochanków żony we wszystkich napotkanych mężczyznach).

Treść urojeń może być spójna lub niespójna z nastrojem (np. urojenia winy, kary, hipochondryczne, katastroficzne są spójne z obniżonym nastrojem w depresji psychotycznej, urojenia prześladowcze zaś są niezgodne z euforycznym nastrojem w manii).

Najczęstszy podział urojeń obejmuje ich dominującą treść :

> Urojenia prześladowcze – prześladowanie, atakowanie, śledzenie, oszukiwanie chorego, wrogość otoczenia, spiskowanie przeciwko choremu.

> Urojenia ksobne (odnoszące) – obiekty, wydarzenia, osoby z otoczenia w szczególny sposób mają związek z chorym i odnoszą się do niego (np. na ulicy ludzie o nim rozmawiają, treści w mediach jego dotyczą, kolory jadących aut są sposobem na przekazanie mu jakiejś informacji).

> Urojenia oddziaływania (owładnięcia, wpływu) – uczucia, myśli, działania chorego są kontrolowane z zewnątrz, jest on owładnięty przez jakąś obcą moc, może wpływać na inne osoby.

> Urojenia nasyłania/zabierania myśli.

> Urojenia odsłonięcia – otoczenie zna myśli chorego.

> Urojenia błędnego utożsamiania osób – osoby z otoczenia są podstawione (np. objaw Capgrasa albo Sozji – matka jest osobą podstawioną, objaw Fregoliego – prześladowca przybiera postać różnych osób z otoczenia, objaw sobowtóra – ktoś się za chorego podszywa).

> Urojenia zazdrości.

> Urojenia hipochondryczne – przekonanie o istnieniu ciężkiej choroby (w nerwicowych skargach hipochondrycznych dominują dolegliwości somatyzacyjne i niepokój co do ich przyczyny, w urojeniach hipochondrycznych – pewność interpretacji dolegliwości).

> Urojenia wielkościowe.

> Urojenia grzeszności, winy, kary.

> Urojenia zubożenia.

> Urojenia nihilistyczne – przekonanie, że ciało, świat rozpada się, gnije, znika, nie istnieje.

> Urojenia dysmorfofobiczne – przekonanie o rozwoju zmian w określonym odcinku ciała, należy tu też przekonanie o wydzielaniu nieprzyjemnego zapachu (ejdochotofobia).

Jak pisał Antoni Kępiński: „w genezie każdego urojenia odgrywa rolę niemożność zrozumienia otaczającej rzeczywistości i związane w tym uczucie lęku przed nieznanym. Dzięki urojeniu rzeczywistość z powrotem staje się jasna, lęk przed nieznanym maleje. Uczucie olśnienia, które zwykle towarzyszy krystalizowaniu się urojenia, jest uczuciem ulgi, że otaczająca ciemność została rozjaśniona (…)” . Urojenia mogą przejawiać dynamikę rozwoju od niejasnej zmiany relacji między chorym a otoczeniem do rozwiniętych sądów urojeniowych i działań związanych z treścią urojeń (np. obrona przed prześladowcami) .

Kępiński wyróżnia trzy fazy tworzenia się struktury urojeniowej :

> Faza oczekiwania – „nastrój urojeniowy”, charakteryzuje się stanem napięcia, niepokoju, niepewności, poczucia, że coś musi nastąpić.

> Faza olśnienia – „aha feeling”, kiedy wszystko staje się jasne, niepewność zostaje zastąpiona pewnością, otaczającą rzeczywistość widzi się inaczej.

> Faza uporządkowania – fakty i wydarzenia z przeszłego i bieżącego życia zostają podporządkowane urojeniowej narracji, wszystko w przeżyciu chorego tworzy logiczną całość.

Idee nadwartościowe są to przekonania, które człowiek uważa za szczególnie ważne, słuszne, z którymi jest silnie związany i stara się im wszystko poświęcić, podporządkować. Myśli nadwartościowe mogą dotyczyć kwestii społecznych, politycznych, religijnych, naukowych, mogą też koncentrować się na indywidualnych aspektach funkcjonowania jednostki (np. zdrowe jedzenie).

Myśli natrętne (obsesje) są to pojawiające się bez woli chorego i uporczywie narzucające się myśli, obawy, impulsy i wyobrażenia. Są one uciążliwe, przeszkadzające w funkcjonowaniu, często niezgodne z systemem wartości i przekonaniami pacjenta (egodystoniczne), a przez to wywołujące poczucie winy i cierpienia (np. myśl o zrobieniu krzywdy dziecku u młodej matki czy świętokradcze wyobrażenia u osoby wierzącej). Pacjent z reguły jest krytyczny wobec natrętnych myśli (u niektórych osób granica między wglądem a jego brakiem jest płynna i może ulegać zmianie), stara się je odrzucać, nie identyfikuje się z nimi. W przeciwieństwie do urojeń owładnięcia czy nasyłania myśli, pacjent wie, że obsesje pochodzą z jego umysłu. Obsesje często współistnieją z kompulsjami, czyli natrętnymi czynnościami (np. myśl o zarazkach i możliwym zakażeniu powiązana z przymusem mycia rąk). Natrętne myśli mogą przyjmować postać ruminacji (przymusowe, natrętne ciągi myślowe i rozważania), co zbliża je do lękowego lub depresyjnego zamartwiania się, lub kompulsji myślowych (przymusowe czynności wykonywane w myślach – np. odliczanie), co zbliża je do kompulsji .

Zaburzenia toku myślenia obejmują spowolnienie/zahamowanie myślenia, otamowanie toku myślenia (wątek myślenia ulega nagłemu zatrzymaniu), przyspieszenie myślenia aż do gonitwy myśli, perseweracje/stereotypie/iteracje (uporczywe powtarzanie tej samej czynności, frazy), mantyzm (natłok myśli), drobiazgowość i rozwlekłość, uskokowość (odpowiedzi nieznacznie związane lub całkiem niezwiązane z treścią pytania), werbigeracje (stereotypowe powtarzanie słów, zgłosek, połączonych np. podobieństwem dźwięku).

Do zaburzeń formy i struktury myślenia należą: zubożenie myślenia i wypowiedzi (alogia), myślenie paralogiczne, metonimia (używanie pojęć o znaczeniu prywatnym), neologizmy (tworzenie nowych, dziwacznych słów i pojęć), kontaminacje (zlepki pojęciowe, połączenie kilku słów zbliżonych znaczeniowo lub brzmieniowo), myślenie dereistyczne (oderwane od rzeczywistości, abstrakcyjne, pseudofilozoficzne), rozkojarzenie (wypowiedzi chaotyczne o zaburzonej składni, logice i funkcji komunikacyjnej; znacznie nasilone rozkojarzenie to sałata słowna – schizofazja).

Zaburzenia pamięci

Pamięć jest złożonym, dynamicznym zjawiskiem, składającym się z procesów zapamiętywania, przechowywania i przypominania sobie informacji. Pierwszym procesem tworzenia się śladu pamięciowego jest zauważenie bodźca i rejestracja informacji z otoczenia. Po kontakcie z bodźcem występuje pamięć bezpośrednia (sensoryczna, ultrakrótka). Czas trwania pamięci sensorycznej wynosi do około 0,5 sekundy. Część informacji z pamięci bezpośredniej przedostaje się do pamięci krótkotrwałej, w której następuje analiza i interpretacja danych. Pamięć ta pozwala również na wykorzystanie informacji do wykonania aktualnego zadania (pamięć robocza). Pamięć krótkotrwała trwa do kilku minut, szybko ulega osłabieniu, a na jej miejsce wytwarza się pamięć długotrwała. Zjawisko przekształcania się pamięci krótkotrwałej w długotrwałą nosi nazwę konsolidacji. Pamięć długotrwałą możemy podzielić na deklaratywną, która dotyczy opisywalnych zjawisk (wydarzenia, znaczenie słów, fakty, zasady, wiedza zdobyta i autobiograficzna), oraz niedeklaratywną, czyli proceduralną (sposób wykonania czynności, umiejętności). Pamięć proceduralna jest bardzo trwała i zazwyczaj nie zapomina się raz nabytych czynności (np. jazda na rowerze) .

Zaburzenia pamięci można podzielić na:

1. Zaburzenia ilościowe:

> Hipermnezja – nadmierne odtwarzanie śladów pamięciowych.

> Hipomnezja – obniżona zdolność odtwarzania wspomnień.

> Amnezja (organiczna), amnezja dysocjacyjna – luka pamięciowa obejmująca pewien odcinek czasu (np. okres stanu zaburzenia świadomości). Niekiedy (np. po urazach mózgu, zatruciu tlenkiem węgla) luka pamięciowa obejmuje okres przed wypadkiem (niepamięć wsteczna). Najczęściej taka luka pamięciowa obejmuje krótki czas, ale zdarzają się dłuższe okresy objęte niepamięcią (zwykle w psychogennych stanach dysocjacyjnych); sporadycznie niepamięć może dotyczyć całego życia pacjenta. Z kolei niemożność utrwalania śladów pamięciowych, zwykle w wyniku rozlanego uszkodzenia rąbka, skutkuje niepamięcią wypadków bieżących, począwszy od okresu, w którym nastąpiło uszkodzenie (niepamięć następcza).

> Ekmnezja – zachowana pamięć dawnych wydarzeń wobec znacznie upośledzonej pamięci ostatniego okresu.

2. Zaburzenia jakościowe:

> Allomnezje obejmują iluzje pamięci – występujące u osób zdrowych i w patologii w wyniku przekształcania wspomnień przez afekt, kryptomnezje, czyli „nieuświadomione wspomnienia” – odtwarzanie z zasobów pamięci treści, które pacjent uważa za nowe (np. nieuświadomiony plagiat), oraz złudzenia pamięciowe utożsamiające – postrzeganie nigdy nieprzeżytych wydarzeń jako znanych (déjà vu, déjà vécu) oraz znanych jako nigdy nieprzeżytych (jamais vu, jamais vécu).

> Pseudomnezje, czyli wspomnienia rzekome, to omamy pamięci i konfabulacje. Omamy pamięci można traktować jak urojenia rzutowane w przeszłość. Pacjent z pełnym przekonaniem relacjonuje wydarzenia, które nigdy nie miały miejsca, ale nie ma luki pamięciowej. W przypadku konfabulacji rzekomymi wspomnieniami wypełniana jest aktualna luka pamięciowa. Zatem istotą rozpoznania jest niepamięć wydarzeń z pewnego okresu. Konfabulacje nie mają na celu intencjonalnego okłamywania osób z otoczenia – pacjent ma przekonanie co do prawdziwości wypowiadanych treści.

Zaburzenia intelektu

Sprawność intelektu warunkuje możliwość przystosowania się do różnych sytuacji życiowych. Pojęcie inteligencji obejmuje zdolność rozumienia, uczenia się oraz wykorzystywania posiadanej wiedzy i umiejętności w różnych sytuacjach. Jest to cecha umysłu warunkująca sprawność czynności poznawczych, takich jak myślenie, reagowanie, rozwiązywanie problemów. Niedostateczna sprawność intelektualna może być wrodzona lub nabyta na wczesnych etapach rozwoju. Mówimy wtedy o niepełnosprawności intelektualnej, wyróżniając jej stopnie (lekki, umiarkowany, znaczny, głęboki).

Zmiana sprawności intelektu z jej obniżeniem poniżej dolnej granicy normy związana z organiczną chorobą mózgu to otępienie (demencja) . Zespół otępienny obejmuje zaburzenia pamięci, zaburzenia funkcji wykonawczych, jak myślenie abstrakcyjne, planowanie, organizowanie, zaburzenia kontroli emocji i/lub zachowań społecznych. Często towarzyszą temu zaburzenia wyższych czynności korowych (afazja, agnozja, apraksja) .

Zaburzenia emocji i nastroju

Obniżenie nastroju stanowi najczęściej element zespołu depresyjnego. Jest to stan dłużej utrzymującego się złego samopoczucia, dyskomfortu, cierpienia psychicznego, smutku, przygnębienia. Patologiczne obniżenie nastroju wymaga odróżnienia od smutku, chandry, „dołka”, co bywa doświadczeniem każdego człowieka w odpowiedzi na przykre wydarzenia czy zmartwienia . Depresyjnemu obniżeniu nastroju zazwyczaj towarzyszy anhedonia – utrata zainteresowań, brak odczuwania radości, przyjemności, pozytywnych uczuć.

Podwyższony nastrój to stan zawyżonego samopoczucia, euforii, nadmiernej radości. Jest to typowy składnik zespołu hipomaniakalnego/maniakalnego. Chwilowy podwyższony nastrój w reakcji na radosne wydarzenie może mieścić się w granicach normy.

Nastrój dysforyczny charakteryzuje się drażliwością, rozdrażnieniem, łatwym popadaniem w złość, irytację.

Afekt stanowi zewnętrzną manifestację wewnętrznych przeżyć. Określa się różnego stopnia żywość, zmienność, elastyczność ekspresji werbalnej i niewerbalnej (mimicznej) oraz stopień adekwatności i spójności z przeżywanym nastrojem i z myśleniem. Pojęcia znajdujące się w opisach psychopatologii to :

> Afekt blady (słabo modulowany) – charakteryzuje się monotonią wypowiedzi, słabą ekspresją mimiczną, zanikiem naturalnej melodii wypowiedzi.

> Afekt stępiały, spłaszczony – utrata melodii, modulacji, zmienności werbalnej i mimicznej, brak ekspresji.

> Afekt niedostosowany – brak oczekiwanych reakcji emocjonalnych lub ekspresja emocjonalna niezgodna z treścią wypowiedzi lub kontekstem sytuacyjnym.

> Lepkość – długotrwałe utrzymywanie się tego samego uczucia bez możliwości oderwania się od niego i zmiany w ramach zmiany sytuacji czy treści rozmowy.

> Zaleganie afektu – długotrwałe utrzymywanie się uczucia pochodzącego z przeszłości (np. złość, poczucie krzywdy, chęć zemsty).

> Chwiejność – nietrwałość i labilność emocjonalna, łatwe przechodzenie od jednego uczucia do drugiego, np. od przygnębienia, smutku do wesołkowatości.

> Nietrzymanie afektu – gwałtowne, niekontrolowane i intensywne reakcje emocjonalne.

Lęk i strach w pewnym zakresie są doznaniami fizjologicznymi, przez co można przeoczyć lub zbagatelizować ich patologiczne postaci. Należy pamiętać, że jeżeli pacjent zgłasza lęk lekarzowi, to znaczy, że siła tego lęku przekracza możliwości radzenia sobie z nim. Lęk jest objawem chorobowym, najczęściej jednym z symptomów zaburzenia nerwicowego, ale może również towarzyszyć innym schorzeniom (np. silny lęk psychotyczny wynikający z przeżyć urojeniowo-omamowych czy lęk towarzyszący depresji). Jego cechy charakterystyczne to:

> Pojawianie się bez dostrzegalnego zagrożenia (np. w uogólnionych zaburzeniach lękowych, w napadach paniki).

> Utrzymywanie się dłużej niż to uzasadnia realne zagrożenie (np. w zaburzeniach stresowych).

> Nieproporcjonalna intensywność w stosunku do realnego zagrożenia (np. w fobiach).

Lęk może mieć różną formę :

> Lęk wolnopłynący – stan ciągłego, przewlekłego napięcia, poczucia zagrożenia o falującym nasileniu, związany z zamartwianiem się, trwożliwym oczekiwaniem na budzące lęk wydarzenia, z towarzyszącymi objawami wegetatywnymi. Jest charakterystyczny dla uogólnionych zaburzeń lękowych, może też występować w depresji (bywa opisywany przez pacjentów jako uczucie ucisku, kamienia w klatce piersiowej: lęk przedsercowy – pavor precordialis).

> Lęk napadowy (paniczny) – silne uczucie lęku o bardzo szybkim, nagłym rozwoju, trwające przez krótki czas, z towarzyszącymi, a nierzadko dominującymi objawami somatycznymi, poczuciem umierania, utraty kontroli.

> Lęk fobiczny – związany z konkretnym obiektem lub sytuacją będącą źródłem fobii, nieproporcjonalnie nasilony w stosunku do zagrożenia (np. lęk przed burzą, pająkami, podróżowaniem). Podstawowym przejawem behawioralnym jest unikanie danego obiektu lub sytuacji.

Psychopatologia lęku została szerzej opisana w rozdziale 9: „Zaburzenia lękowe”.

Zaburzenia woli to awolicja (znaczne ograniczenie lub brak zdolności do inicjowania i utrzymywania działań celowych, obejmujące różne obszary codziennej aktywności), abulia (zmniejszenie chęci do działania), ambitendencja (równoczesne występowanie sprzecznych dążeń; często współistnieje z ambiwalencją – równoczesnym występowaniem sprzecznych uczuć i ambisentencją – równoczesnym występowaniem sprzecznych sądów) .

Zaburzenia nawyków, popędów i impulsów obejmują szeroką gamę zaburzeń pragnienia, łaknienia, snu, popędu seksualnego (np. podwyższone lub obniżone libido) oraz niepohamowaną potrzebę działań, zazwyczaj destrukcyjnych dla pacjenta (np. piromania, kleptomania, trichotillomania) .

Zaburzenia aktywności ruchowej

Ilościowa charakterystyka motywacji koncentruje się na opisie różnych stopni napędu psychoruchowego. Wyodrębnia się dwa wymiary: zmniejszenie i zwiększenie napędu.

Spowolnienie psychomotoryczne można przedstawić jako kontinuum od zwolnienia tempa przez zredukowanie różnych form aktywności aż po całkowite ich zahamowanie . Skrajną formą jest stupor, towarzyszący stanom katatonicznym, z mutyzmem (zanikiem mowy spontanicznej i odpowiadania na pytania), negatywizmem biernym (bierny opór przy próbach czynnej ingerencji) i czynnym (wykonywanie ruchów i działań przeciwnych przewidzianym), zwiększeniem napięcia mięśniowego, stereotypiami i perseweracjami ruchowymi oraz echopraksją (naśladowanie widzianych ruchów) . Psychopatologia katatonii została szerzej omówiona w rozdziale 6: „Katatonia”.

Przyspieszenie i pobudzenie ruchowe to zwiększenie szybkości działania, pojawienie się dużej różnorodności aktywności i zachowań. Obserwujemy żywą, wyrazistą mimikę, szybkie, ciągle zmieniające się zachowania, ruchliwość, niestałość działań .

Zaburzenia świadomości

Świadomość jest to podstawowy i fundamentalny stan psychiczny, w którym jednostka zdaje sobie sprawę ze zjawisk wewnętrznych, takich jak własne procesy myślowe, oraz zjawisk zachodzących w środowisku zewnętrznym i jest w stanie reagować na nie (somatycznie lub autonomicznie). Istotę zaburzeń świadomości stanowi utrata zdolności do prawidłowego odbioru i reagowania na sygnały pochodzące z wnętrza organizmu oraz otaczającej rzeczywistości. Zaburzenie świadomości jest przemijającą, najczęściej odwracalną, uogólnioną dysfunkcją czynności OUN. Podział zaburzeń świadomości obejmuje zaburzenia ilościowe i jakościowe.

Ilościowe zaburzenia świadomości:

> Senność patologiczna – występuje nasilona niespójność myślenia, znacznie utrudniony jest kontakt werbalny, pojawiają się też trudności w uzyskaniu odpowiedzi.

> Półśpiączka – zachowana reakcja na ból, brak odpowiedzi i reakcji na pytania.

> Śpiączka – pacjent nie reaguje na bodźce słowne i bólowe, ma miejsce stopniowe zanikanie odruchów.

Jakościowe zaburzenia świadomości :

> Przymglenie świadomości – zachowanie chorego opisywane jest jako „poruszanie się w gęstej mgle”, ruchy, wypowiedzi, zachowanie są spowolnione, możliwy jest kontakt werbalny, ale w znacznie ograniczonym stopniu, pacjent jest w stanie udzielić jedynie prostych odpowiedzi, obniża się jego sprawność i spójność myślenia, miewa trudności w orientacji w miejscu i czasie.

> Zmącenie świadomości – występuje fragmentaryczność i zniekształcenie spostrzegania, iluzje, omamy, zniekształcona interpretacja zdarzeń, urojenia, silne i niekontrolowane reakcje emocjonalne. Zaburzona jest orientacja allopsychiczna (co do miejsca i czasu), a niekiedy również autopsychiczna (co do własnej osoby). Kontakt z chorym jest urywany. Po ustąpieniu zaburzenia najczęściej zostaje niepamięć lub pamięć fragmentaryczna.

> Zwężenie świadomości – orientacja jest zaburzona we wszystkich aspektach, kontakt z chorym niemożliwy lub bardzo ograniczony, zachowanie nieadekwatne. Po ustąpieniu pozostaje niepamięć.

Jakościowe zaburzenia świadomości występują w następujących zespołach psychopatologicznych :

> Zespół majaczeniowy (delirium) – typowe są dla niego iluzje, omamy (nieprawidłowe doznania zmysłowe), lęk, zaburzenia snu, pobudzenie psychomotoryczne, orientacja co do własnej osoby jest zazwyczaj zachowana, ale zwykle zaburzona bywa orientacja allopsychiczna (czyli świadomość czasu, miejsca i możliwość oceny własnej sytuacji).

> Zespół snopodobny (tzw. oneiroidalny) – charakteryzuje się przeżywaniem omamów złożonych, w których pacjent stara się czynnie brać udział, występują w nim nasilone zaburzenia pamięci.

> Zespół zamroczeniowy (pomroczny) – stwierdza się zawężone pole świadomości lub całkowitą dezorientacją, zaburzenia spostrzegania, myślenia i napędu o różnym nasileniu, sennowłóctwo; obserwuje się go przeważnie przed atakiem epilepsji (padaczki) lub po nim.

> Zespół splątaniowy (amentywny) – wiąże się z zaburzoną orientacją odnośnie do samego siebie i allopsychiczną, znacznymi zaburzeniami toku myślenia, niepokojem ruchowym oraz niepamięcią.

PIŚMIENNICTWO

1. Drescher J.: Queer Diagnoses: Parallels and Contrasts in the History of Homosexuality, Gender Variance, and the Diagnostic and Statistical Manual. Arch Sex Behav 2010; 39 (2): 427–460.

2. Drescher J.: Queer Diagnoses Revisited: The Past and Future of Homosexuality and Gender Diagnoses in DSM and ICD. Int Rev Psychiatry 2015; 27 (5): 386–395.

3. Bem S.L.: Męskość, kobiecość. O różnicach wynikających z płci. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2000: 89–95.

4. Bayer R.: Homosexuality and American Psychiatry: The Politics of Diagnosis. Princeton University Press, Princeton 1987: 39–40.

5. Sieradzan J.: Szaleństwo w religiach świata. Wydawnictwo Wanda, Kraków 2007.

6. Rosenhan D.L., Seligman M.E.P.: Psychopatologia. Tom I. Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa 1994.

7. Jaroszyński J.: Zespoły zaburzeń psychicznych. Biblioteka Psychiatry, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Warszawa 1993.

8. Cierpiałkowska L.: Psychopatologia. Scholar, Warszawa 2023.

9. Kotlicka-Antczak M., Pawełczyk A.: Psychopatologia. W: Jarema M. (red.): Psychiatria. PZWL, Warszawa 2016: 35–72.

10. Gałecki P., Szulc A.: Psychiatria. Rozpoznania według ICD-11. Tom I. Edra Urban & Partner, Wrocław 2023.

11. Kępiński A.: Schizofrenia. PZWL, Warszawa 1981: 101–104.

12. Grabski B.: Podstawy badania psychiatrycznego dla studentów, lekarzy, psychologów i psychoterapeutów. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2015.

13. Vetulani J.: Jak usprawnić pamięć. Wydawnictwo Platan, 1998.