Psychiatrzy. Sekrety polskich gabinetów - ebook

WSTĘP

Wchodzę do małego, niskiego, ciemnego gabinetu lekarskiego. Rozglądam się i nagle słyszę, jak za mną zamyka się z trzaskiem metalowa bramka. Czuję ścisk żołądka i lęk. Oto właśnie zostałam zamknięta w szpitalu psychiatrycznym. To trwa ułamek sekundy. Szybko dociera do mnie, że jestem tu jako dziennikarka, nie pacjentka, a gabinet, podobnie jak efekt zatrzaśnięcia się drzwi za zwiedzającym, stanowi część wystawy „Uważaj na głowę”, znajdującej się na terenie szpitala psychiatrycznego w Krakowie-Kobierzynie.

Według znanego psychiatry profesora Jacka Wciórki „jeden z naszych pralęków dotyczy właśnie utraty kontroli nad umysłem, tego że nie będziemy umieli poruszać się między ludźmi w sposób, który oni zaakceptują”. I tego lęku pozbyć się trudno. Czym innym jest jednak strach przed psychiatrami czy w ogóle psychiatrią. On też jest dość silny, chociaż nierzadko żywi się mitami. Profesor Wciórka uważa, że psychiatria nadal dobija się o bycie uznaną za jednoznacznie pomocną.

Doktor Anna Depukat, z którą rozmawiam tuż po obejrzeniu wystawy „Uważaj na głowę”, przyznaje, że ta dziedzina medycyny sobie „nagrabiła”. Długo była bezradna wobec cierpienia człowieka. Przez ponad połowę ubiegłego wieku dysponowała tylko dwoma lekami – jeden podawano „tym smutnym”, a drugi „tym, którzy mówią od rzeczy”. Szukano więc innych niż farmakoterapia sposobów leczenia. Metody, z którymi eksperymentowano, były często okrutne, okaleczały pacjentów, a czasem nawet przyczyniały się do ich śmierci. Stosowano lobotomię, lodowate kąpiele, zarażano zarodźcami malarii, chemicznie kastrowano homoseksualistów. Dziś psychiatria wciąż nie budzi zaufania, a szpitale psychiatryczne nadal kojarzą się z tym z _Lotu nad kukułczym gniazdem_. Pojawiające się co pewien czas artykuły o nagannych praktykach personelu medycznego na niektórych polskich oddziałach tylko utwierdzają w przekonaniu, że są to straszne miejsca. Moi rozmówcy zgadzają się z tym, że takie publikacje są konieczne, ale ubolewają nad tym, że tworzą one mylne wrażenie, że patologia w szpitalach psychiatrycznych jest codziennością. A jak zapewnia doktor Anna Depukat, naganne incydenty są wyjątkami.

Co zaskakujące, psychiatrzy czują się stygmatyzowani, ale przede wszystkim stygmatyzowani czują się ich pacjenci. Mimo że jedna czwarta Polaków cierpi na zaburzenia psychiczne, wciąż wielu z nas sądzi, że jeśli tylko wystarczająco się postaramy, nas one ominą. Żyjemy w przekonaniu, że nasze dzieci nie będą mieć depresji, nie podejmą próby samobójczej, bo przecież tak dobrze je wychowaliśmy. Twierdzimy: „Dziewczyna leczy się u psychiatry? Nic dziwnego – rodzice nigdy nie mieli dla niej czasu”. Mówimy: „No tak, zachorował na schizofrenię, ale jego matka też jest chora. Można się było tego spodziewać”. Zapewniamy: „Nigdy nie wzięłabym antydepresantów. A leki na sen? To co innego”. Próbujemy znaleźć w tych, którzy cierpią na zaburzenia psychiczne cokolwiek, co pozwoliłoby nam odetchnąć z ulgą: „U mnie jest inaczej, mnie to nie dotyczy”. Wielu kampanii społecznych było trzeba, aby nasz stosunek do depresji i osób, które na nią chorują, się zmienił. Schizofrenia czy choroba dwubiegunowa nadal jednak są piętnem, z którym niezwykle trudno się żyje w społeczeństwie. Podobnie jak z doświadczeniem pobytu w szpitalu psychiatrycznym.

Kiedy pisałam tę książkę, przyszła pandemia koronawirusa, przyniosła lęk, niepewność i zachwiała przekonaniem, że nad wszystkim możemy mieć kontrolę. Doktor Joanna Krzyżanowska-Zbucka ma nadzieję, że teraz ludzie sobie uświadomią, że to, czego oni doświadczają w ostatnich tygodniach, osoby z zaburzeniami psychicznymi mają na co dzień. Lekarka wierzy, że dzięki trudnym przeżyciom ostatnich miesięcy będziemy mieć dla innych więcej empatii i zrozumienia. Może też nam samym łatwiej będzie przyznać, że potrzebujemy pomocy psychiatry.

A czego właściwie możemy od niego oczekiwać? Piętnaścioro moich rozmówców – cenionych polskich specjalistów – cierpliwie mi na to pytanie odpowiadało. Wyjaśniało, czym jest zaburzenie psychiczne i czego można spodziewać się po wizycie u psychiatry. Tłumaczyło, czym są zaburzenia lękowe, depresja, schizofrenia i zaburzenia osobowości. Przedstawiało najnowsze metody leczenia, takie jak stymulacja przezczaszkowa, ale też te budzące wiele emocji, jak podawanie psychodelików czy elektrowstrząsy. Rozmawialiśmy o problemach dzieci, młodzieży i osób starszych. Moi rozmówcy odkrywali tajemnice takich miejsc jak szpital psychiatryczny czy hotel terapeutyczny oraz sekrety psychiatrii sądowej. W wywiadach pojawiają się też historie pacjentów, które zostały jednak opisane w taki sposób, by uniemożliwić identyfikację konkretnych osób.

Pracując nad tą książką, chciałam nie tylko przedstawić tę fascynującą dziedzinę medycyny i ludzi, którzy się nią zajmują, rozprawić się z mitami i zaprosić na wędrówkę po zakamarkach naszej duszy, ale też zachęcić do tego, by w kryzysie psychicznym nie wahać się sięgać po pomoc.„Bardzo łatwo znaleźć się poza kręgiem ludzi normalnych”¹ – pisał Antoni Kępiński. Zgodzi się pan z tym?

Staram się unikać pojęcia „normalność”, bo normy są różne i różne są przesłanki, którymi się ludzie kierują, używając tego słowa. Dla psychiatrów istotne jest przede wszystkim to, czy człowiek cierpi, a jeśli cierpi, to czy chce pomocy lub jej wymaga. W działalnościach, które mają charakter pomocowy, określanie ludzi „normalnymi” lub „nienormalnymi” nie powinno mieć miejsca, bo służy oddzieleniu pewnej grupy od reszty, a współcześnie psychiatria stara się te granice między ludźmi zacierać. Pewne nazwy, które na początku były neutralnymi terminami medycznymi, przez lata nabrzmiały fałszywymi znaczeniami i negatywnymi skojarzeniami. Dziś jeszcze posługujemy się nimi w dobrej wierze, ale w odbiorze społecznym są już tymi, które pozbawiają nadziei.

Dla psychiatrów istotne jest przede wszystkim to, czy człowiek cierpi, a jeśli cierpi, to czy chce pomocy lub jej wymaga.

Jak na przykład „schizofrenia”.

To słowo powinno już zniknąć ze słownika. Dziś gdy ktoś w dyskursie politycznym chce powiedzieć coś złego o przeciwniku, zarzucić mu na przykład cynizm lub kłamstwo, mówi: „On ma schizofrenię”. W ten sposób przydaje bólu wszystkim, którym postawiono tę diagnozę. Dziś jest ona raczej rodzajem klątwy, która utrudnia udzielanie pomocy. Nastawia pacjentów negatywnie do leczenia.

W najnowszych wersjach klasyfikacji chorób i zaburzeń, jakimi posługują się psychiatrzy – DSM-5² Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego oraz ICD-11³ Światowej Organizacji Zdrowia, która zacznie obowiązywać w 2022 roku – „schizofrenia” nadal jest, ale za to nie ma już „chorób psychicznych”. Są tylko „zaburzenia psychiczne”⁴.

To taki zabieg semantyczny, który ma sprawić, że wszystkie negatywne skojarzenia odejdą razem z określeniem „choroba psychiczna”, a problemy naszych pacjentów nazwane „zaburzeniami psychicznymi” będą mniej stygmatyzujące. Już na przełomie lat sześćdziesiątych i siedemdziesiątych antypsychiatrzy, czyli przedstawiciele nurtu radykalnej krytyki psychiatrii, jej instytucji i pojęć, protestowali przeciwko sformułowaniu „choroba psychiczna”. Twierdzili, że są wyłącznie problemy życiowe. I jest w tym jakaś racjonalna myśl. Lepszym określeniem niż choroba czy nawet zaburzenie byłby pewnie „kryzys” – życiowy, psychiczny lub egzystencjalny. Takie pojęcie jest bardziej ogólne, celne i mniej zmedykalizowane. Z drugiej jednak strony dzięki temu, że używa się określeń choroba lub zaburzenie, osoba, która cierpi, otrzymuje leczenie.

W kolejnych edycjach DSM i ICD nie tylko jedne nazwy są zastępowane innymi, ale też jest coraz więcej pozycji. Mam wrażenie, że każdy, kto by się zapoznał z najnowszymi klasyfikacjami, rozpoznałby u siebie co najmniej jedno zaburzenie.

Rzeczywiście klasyfikacje na początku zawierały kilkadziesiąt rozpoznań, teraz kilkaset. Te starania, by diagnostyka była coraz bardziej wyrafinowana i dokładna, by psychiatrzy w Honolulu i we Lwowie nie rozpoznawali innego zaburzenia na podstawie tych samych objawów, są dość zrozumiałe. Zgadzam się jednak, że prawdopodobnie każdy człowiek, przeglądając klasyfikacje, znalazłby w nich zaburzenie, które kojarzy mu się z tym, co przeżywa. Jest w nich jednak ważne zastrzeżenie, które mówi, że nie powinno się opierać diagnozy wyłącznie na objawach. Nawet te bardzo jaskrawe nie świadczą o zaburzeniu, jeśli nie sprawiają człowiekowi kłopotów, jeśli ich przeżywanie nie przeszkadza mu pracować i tworzyć konstruktywnych więzi z innymi. Obszerna literatura dostarcza dowodów na to, że duża część populacji ma przeżycia typu psychotycznego, na przykład widzi, słyszy lub czuje coś, czego nikt inny w tej sytuacji nie doświadcza. Jeśli jednak to nie zakłóca ich funkcjonowania, to dlaczego mielibyśmy ich leczyć? Być może te wszystkie bariery, które zawsze stawiano pomiędzy ludźmi uznawanymi za chorych psychicznie lub szalonych a resztą, nie mają racji bytu, bo wszyscy jesteśmy w różnych miejscach tego samego kontinuum przeżywania, różnimy się jedynie jego intensywnością, jaskrawością i gwałtownością. Przykładem może być żałoba, której pewien szczególny obraz w najnowszych wersjach klasyfikacji został uznany za zaburzenie.

Co wzbudziło sporo kontrowersji.

To prawda. Jedni eksperci stoją na stanowisku, że każdy ma prawo do własnego sposobu przeżywania żałoby, nawet jeśli jest on niekonwencjonalny, głębszy i bardziej ekspresyjny. Inni twierdzą: „Jeśli człowiek po trzech miesiącach nie umie się z tego cierpienia podnieść, to już jest zaburzenie”. I ta dyskusja będzie się toczyć do końca świata. Ostatecznie jednak nie chodzi o to, żeby się zastanawiać, czy coś jest chorobą, zaburzeniem, dewiacją czy dezorientacją, tylko o to, jak człowiekowi pomóc. Kiedy ktoś bardzo ciężko przeżywa żałobę, zwykle próbuje jakoś to doświadczenie oswoić, przezwyciężyć związany z nim trud emocjonalny. Jeden pójdzie do przyjaciela, drugi wyruszy na samotną wyprawę, a trzeci wybierze się do psychiatry.

Być może te wszystkie bariery, które zawsze stawiano pomiędzy ludźmi uznawanymi za chorych psychicznie lub szalonych a resztą, nie mają racji bytu, bo wszyscy jesteśmy w różnych miejscach tego samego kontinuum przeżywania...

I dziś pewnie pójdzie na wizytę z mniejszym oporem niż kilkadziesiąt lat temu. Pamiętam, jak moja nieżyjąca już babcia – bardzo odważna i silna psychicznie kobieta – często mówiła: „Boję się tylko tego, żeby nie zwariować”.

Jeden z naszych pralęków dotyczy właśnie utraty kontroli nad umysłem, tego, że nie będziemy umieli poruszać się między ludźmi w sposób, który oni zaakceptują, że nas wykluczą i naznaczą piętnem. Tak zresztą przez wieki traktowano osoby uznawane za chore psychicznie – w najlepszym wypadku je wyganiano, w najgorszym – więziono i mordowano. Kiedy zaczynałem pracę, a było to prawie pięćdziesiąt lat temu, stygmatyzacja związana z leczeniem u psychiatry była bardzo silna. Mam cichą nadzieję, że dziś ten strach przed przekraczaniem progu naszych gabinetów jest mniejszy. Bardzo staramy się oswajać ludzi z nieuchronnością różnych kryzysów życiowych i z pomocą, jaką im oferujemy. Mamy też więcej możliwości i form jej udzielania. Chociaż wciąż zgłaszają się do mnie osoby z tak wielkim lękiem w oczach, jaki widywałem u swoich pacjentów kiedyś. W najtrudniejszej sytuacji są ci przysyłani lub przyprowadzani do nas. Już gdzieś zostali zdefiniowani jako ludzie niemieszczący się w pewnym szablonie. Trafiają do nas zbuntowani, czasami wbrew własnej woli.

Ostatecznie jednak nie chodzi o to, żeby się zastanawiać, czy coś jest chorobą, zaburzeniem, dewiacją czy dezorientacją, tylko o to, jak człowiekowi pomóc.

Z badania EZOP wynika, że ponad dwadzieścia trzy procent Polaków cierpiało przynajmniej na jedno zaburzenie psychiczne w swoim życiu⁵. Eksperci zwracają uwagę na to, że wzrasta liczba zaburzeń i ta tendencja będzie się utrzymywała. Myśli pan, że jesteśmy coraz słabsi psychicznie, coraz mniej odporni?

Nie wiem, czasami wydaje mi się, że tak. A może po prostu więcej mierzymy, liczymy, mamy obszerniejsze klasyfikacje i zauważamy problemy, które kiedyś też były, ale znajdowano dla nich inne ujście i inne rozwiązania. Z pewnością rośnie liczba osób cierpiących na depresję, zaburzenia lękowe, uzależnionych od substancji psychoaktywnych lub ich nadużywających. Myślę, że więcej jest zaburzeń adaptacyjnych, czyli takich, które stanowią zrozumiałą reakcję na bardzo trudne wydarzenia życiowe. Natomiast liczba tak zwanych poważnych zaburzeń psychicznych, czyli psychotycznych, nie wzrasta.

Wyobraźmy sobie, że przychodzę do pana na wizytę. Jak będzie przebiegać proces stawiania diagnozy? Podobno psychiatrzy potrafią wyciągnąć ze zwykłych zachowań, prostych gestów, sposobu, w jaki człowiek wchodzi do gabinetu, wypowiada się, mnóstwo informacji.

Tyle że często w takich długich opowieściach psychiatrów o tym, co dostrzegli, więcej jest ich samych niż tego pacjenta. Należy uważać, by nie wyciągać zbyt daleko idących wniosków i pozwolić człowiekowi mówić. Ja dziś nie podpowiadam, nie prowadzę pacjenta w kierunku objawów konkretnych zaburzeń. Jeśli on je ma, prędzej czy później sam do nich nawiąże. Kiedy zaczynałem pracę, miałem inne podejście. Wypytywałem bardzo szczegółowo o objawy. Dopiero po latach zrozumiałem, że to może rodzić bunt i niechęć do rozmowy, a milcząc i uważnie słuchając, dowiem się więcej i szybciej. Badanie psychiatryczne różni się też tym od fizykalnego, że toczy się w dwie strony. Ja próbuję porozmawiać z pacjentem, zbadać go i ocenić jego potrzeby, a on próbuje wyrobić sobie opinię na temat mojego zachowania i zamiarów. Trzeba zdawać sobie sprawę z tej dwukierunkowości – mieć świadomość, że pacjenci też nas bacznie obserwują i osądzają, czasem bardzo surowo. To wszystko ma wpływ na diagnozę.

A czy przychodzą też pacjenci z gotowymi ustalonymi przez samych siebie rozpoznaniami? Słyszałam, że nowym zjawiskiem jest psychiatryczna hipochondria.

Nie myślę o pacjentach w takich kategoriach. Jeśli człowiek do mnie przychodzi, to znaczy, że potrzebuje pomocy, rady i wsparcia. Nie zawsze z powodu zaburzenia. Czasem dlatego, że stracił pracę, rodzina mu się rozpada, czuje się bezradny. Opisuje swoją sytuację na wiele różnych sposobów, mówi na przykład „mam depresję” albo „mam chore serce”. Sztuka polega na tym, żeby odczytać właściwy komunikat. Rozpoznać, jakiego rodzaju pomocy on potrzebuje.

Pamięta pan osoby, które wyjątkowo trudno było zdiagnozować?

Najgorzej jest wtedy, gdy człowiek milczy, nie podejmuje dialogu. Bywa, że przyprowadzają go do nas jego bliscy, błagając: „Nie wiadomo, co się stało, ratujcie!”.

I co pan wtedy robi?

Nie ustaję w próbach nawiązania kontaktu. Szukam rozwiązań, które pacjenta wprowadzą w nurt rozmowy i stworzą jakieś pierwociny, jeśli jeszcze nie zaufania, to przynajmniej gotowości do dialogu. Zanim człowiek zdecyduje się dzielić z psychiatrą odpowiedzialność za swoje leczenie, musi przebyć długą drogę, oswoić tego lekarza, który wciąż jeszcze bywa podejrzewany o niecne cele. Ta profesja nadal dobija się o bycie uznaną za jednoznacznie pomocną. Zadaję pytania, coś podpowiadam, proszę pacjenta, by coś narysował, na przykład siebie albo to, co spowodowało, że do mnie trafił. Czasem powstają bardzo przejmujące rysunki. Niekiedy po ich obejrzeniu wręczałem kartkę pacjentom i mówiłem, by zrobili z nią, co tylko chcą. Miała symbolizować to, czego doświadczali.

Jak reagowali?

Bardzo różnie – jedni wyrzucali kartkę do kosza, drudzy robili z niej ognisko w popielniczce, a jeszcze inni składali kilka razy i wsuwali do kieszeni… W takich rysunkach i gestach wychodzi coś, czego człowiek nie wypowie słowami. Ale znów, podobnie jak w przypadku analizy zachowania pacjenta, który wchodzi do gabinetu, nie można pojedynczego aktu interpretować w oderwaniu od kontekstu, wyciągać zbyt wielu wniosków. Jednak czasami człowieka spowija taka zasłona, że bardzo trudno dotrzeć do prawdy. Pamiętam pacjenta, który wiele lat temu leżał u nas na oddziale. Zawsze kiedy rano robiliśmy obchód, on skarżył się na swoje żołądkowe dolegliwości w sposób skrajnie nihilistyczny: „Nie mam wnętrzności, umieram”. Myśmy go diagnozowali, zlecali leki, podpowiadali wyjaśnienia, ale ostatecznie nie udało nam się nawiązać z nim takiego kontaktu, który pozwoliłby mu wyrazić, co jest istotą jego życiowego problemu. Ten mężczyzna popełnił samobójstwo.

Czy byli pacjenci, wobec których czuł się pan bezradny, a dziś pan myśli: „Żeby tylko wtedy były takie możliwości, takie leki, jakie są dziś, mógłbym im pomóc!”?

Ależ ja się nadal często czuję bezradny. Teraz właśnie mam pacjentkę, która odwiedziła już kilkudziesięciu psychiatrów, była kilka razy w szpitalu, brała kilkadziesiąt różnych leków, ustalono w jej przypadku kilkanaście różnych rozpoznań, a ona nadal jest w kryzysie. Koledzy po fachu i psychoterapeuci zaczęli już rezygnować z pomagania jej.

Ta profesja nadal dobija się o bycie uznaną za jednoznacznie pomocną.

Dlaczego?

Pewnie uznali ją za trudny przypadek. Wie pani, pacjent bywa czasem tak natarczywy, w taki sposób komunikuje swoje potrzeby i oczekiwania, wchodzi w tyle sporów i konfliktów, że staje się to bardzo trudne do udźwignięcia. Ale za tymi nieporozumieniami są jakieś nieodczytane albo zlekceważone potrzeby życiowe, owinięte w pewien rodzaj, czy ja wiem… porzucenia czy poniżenia.

Pan jednak podjął się leczenia tej kobiety.

Tak, ale nie mam pewności, czy jestem w stanie zaoferować jej coś ponad to, co już kiedyś otrzymała. Myślę, że przyczyną jej stanu jest bardzo nieudane życie, a nie choroba. Mógłbym powiedzieć: „No trudno, wyczerpaliśmy możliwości pomocy”, ale uważam, że dopóki jest jakaś nić porozumienia, dopóki istnieje jakakolwiek więź terapeutyczna, należy przy tej pacjentce trwać, wspierać ją w trudach i życiowych decyzjach.

Podziwiam ją za to, że jeszcze nie straciła nadziei.

Tak, ale niestety znam wielu pacjentów, którzy ją stracili. Myślę między innymi o tych, którzy zbyt późno zgłosili się po pomoc. W przypadku zaburzeń psychotycznych, czyli bardzo poważnych, czas, jaki mija od ich pojawienia się do rozpoczęcia leczenia, to zwykle minimum dwa lata. Kiedy ci pacjenci do nas trafiają, podajemy im leki przeciwpsychotyczne, które są w stanie uspokoić ich, umożliwić im dokonanie autorefleksji i skierować ich z powrotem na tor życiowy. Pod warunkiem jednak, że więzi, jakie łączą człowieka z życiem i najbliższymi, nie uległy deformacji. Jeśli jednak pacjent zdążył już doświadczyć wielu odepchnięć, niedobrych emocji czy wręcz znalazł się w próżni społecznej i życiowej, to może odrzucać naszą pomoc. Czasem trzeba całe lata poświęcić, by go z tego wyciągnąć. Gdybyśmy byli w stanie skrócić ten czas między wystąpieniem pierwszych objawów psychotycznych a udzieleniem pomocy do miesiąca–dwóch, to ten człowiek nie wpadłby jeszcze w taki dół, z którego nie można się wygramolić. Dostępne dziś leki pomagają więc w wielu sytuacjach, ale nie prostują ludzkiego życia, nie zmieniają stosunku człowieka do kłopotów, które są jego udziałem. Pomagają ugasić pożar, ale czasem po tym pożarze pozostają ślady, które trzeba długo różnymi metodami zacierać. Teraz zresztą do głosu dochodzi postpsychiatria, czyli taka psychiatria, która przeżyła już zachwyty nad różnymi nowymi metodami i kolejne rewolucje, między innymi farmakologiczną czy genetyczną, i wraca do korzeni. Znów zaczyna dostrzegać kontekst, w którym zaburzenia psychiczne się pojawiają, wraca do problemu więzi, uczuć, docenia wagę kontaktu i rozmowy.

Psychiatra jednak nie kojarzy się z osobą, która prowadzi rozmowę, tylko przede wszystkim z tą, która przepisuje leki.

Niewątpliwie ktoś zapracował na ten stereotyp, ale to jest tylko stereotyp. I mam nadzieję, że taka wizja psychiatrii z lekarzem jako preskryptorem leków, który na rozmowę odsyła do psychologa, do psychoterapeuty, nigdy się nie ziści. Oczywiście często pierwszym krokiem po zdiagnozowaniu pacjenta jest przepisanie leku, ale na tym nie powinno się kończyć. Psychiatra musi być gotowy na dialog, musi umieć odnieść się do oczekiwań pacjentów. Zadbać o to, by osoba, która już przełamała swoje bariery i zgłosiła się po pomoc, przy tej pomocy została. Są na przykład pacjenci protestujący przeciwko przyjmowaniu leków. Oni mówią: „Tego nie chcę, bo słyszałem, że zmienia osobowość”, „O tym czytałem, że jest niedobry”. Inni domagają się jakiejś etykiety diagnostycznej, chociaż nie zawsze my ją mamy.

Lepiej się czują, gdy ich dolegliwości zostaną nazwane?

Dzięki temu zmniejsza się ich poczucie niepewności. Czasem diagnoza medyczna ułatwia im uzyskanie wsparcia materialnego lub innych przywilejów. Ale są też tacy, którzy nie chcą, by to, czego doświadczają, zostało nazwane zaburzeniem czy chorobą. Mają zupełnie inną wizję swoich kłopotów i nie chcą przystać na dialog medyczny.

Psychiatra musi być gotowy na dialog, musi umieć odnieść się do oczekiwań pacjentów.

Rozumiem, że zaprzeczają temu, iż są chorzy. Co wtedy?

Warto podtrzymać z nimi więź terapeutyczną, sojusz terapeutyczny, jakkolwiek byśmy to nazwali, porozumiewając się w inny sposób. Można pytać: „Co by ci pomogło w tej sytuacji, co przyniosłoby ulgę?”. Czasem gdy się w ten sposób szuka, to pojawia się odpowiednie rozwiązanie. Dobrze by było, gdyby psychiatra potrafił skorzystać z dobrego słowa, wzbudzić nadzieję, przyjrzeć się sprawozdaniu z cierpienia, które człowiek składa. Wie pani, że nasi pacjenci są zaszokowani, gdy słyszą pytanie o to, czy cierpią? To nie jest rodzaj dialogu z lekarzem, do którego są przyzwyczajeni. Są przekonani, że do lekarza przychodzi się z objawami, pada nazwa choroby, a potem to mówi się już tylko o niej i o jej leczeniu. A cierpienie pozostaje nienazwane i nieopisane. Kępiński miał właśnie taki talent do rozmawiania, nawiązywania kontaktu, przedstawiania rzeczy trudnych, problemów, z którymi borykali się pacjenci, w zrozumiały, a nawet uwznioślający sposób. Potrafił pochylić się nad cierpieniem. On właśnie oczekiwał od psychiatrów czegoś więcej niż tylko przepisywania leków. I taki rodzaj wielowymiarowej psychiatrii, dla której znaczenie ma kontekst życiowy, emocjonalny i biograficzny, jest mi bardzo bliski.

Podobno Kępiński pracował tak, jakby był przekonany, że każdy pacjent może go czegoś nauczyć⁶. Pamięta pan takie lekcje i takich pacjentów?

O jednym już pani opowiedziałem – o człowieku, który nie został do końca wysłuchany albo nie umieliśmy odczytać jego komunikatów. To mnie nauczyło, że za opisem objawów, które układają się w jakąś szablonową diagnozę, kryje się czasem tajemnica, której nie potrafimy odkryć, ogromny dramat. To mi pokazało, jak duża może być determinacja w realizacji zamiarów, od których my psychiatrzy staramy się człowieka odwieść. Pacjenci uczyli mnie też pokory. Czy nauczyli, to nie wiem, ale uczyli. Trzecia rzecz to stanowczość. Nauczyłem się, że są sytuacje, kiedy trzeba ratować życie za wszelką cenę, nawet gdy musimy zastosować przemoc fizyczną. Wtedy należy być zdecydowanym, nie można się wahać.

Co pan ma na myśli, mówiąc o przemocy fizycznej?

To, co jest zdefiniowane w ustawie o ochronie zdrowia psychicznego jako dopuszczalny przymus bezpośredni, czyli przymusowe podanie leku, przytrzymanie na przykład przez pielęgniarkę czy sanitariuszy, unieruchomienie człowieka, który nie radzi sobie ze swoją ruchliwością, odizolowanie go. Absolutnie nie mam na myśli przemocy słownej, emocjonalnej. Natomiast chciałbym zwrócić uwagę na to, co nazywam „przemocą publiczną”, o czym rzadko się mówi. To wymuszanie przez otoczenie kontaktu z psychiatrą lub wizyty w izbie przyjęć na osobach, które mają za sobą kryzys psychotyczny, na przykład schizofreniczny, zawsze wtedy gdy się bardzo zdenerwują albo zrobią coś szalonego. A przecież nam wszystkim się to czasem zdarza. Każdy czasem wychodzi z siebie.

Czym jest kryzys psychotyczny?

To sytuacja, w której człowiek ma poczucie, że wszystko, co się wokół niego dzieje, ma z nim silny związek. On jest w roli Słońca, a wszyscy inni wokół niego krążą. Z tym się wiąże całkowita utrata zaufania do świata zewnętrznego, ogromny lęk. Człowiek uważa, że ktoś go podsłuchuje, prześladuje, zabiera jego myśli i narządy… Bardzo trudno to opowiedzieć. U wielu osób pojawiają się jakieś zaczątki, sygnały, że właśnie weszli na ścieżkę, która do takiego kryzysu prowadzi, ale większość z nas potrafi z niej zawrócić. Znam psychiatrę, który znalazł się kiedyś w szpitalu z powodu epizodu psychotycznego. Opowiadał mi, że wiele lat później, kiedy już był w dobrej formie, obudził się w nocy i poczuł się tak jak wtedy, gdy zaczynał się poprzedni kryzys. Wstał z łóżka, podszedł do okna, zapalił papierosa i tak minuta po minucie przeczekał ten stan. Miał wspomnienie poprzedniego kryzysu, zrozumiał, co się dzieje, i jakoś udało mu się odzyskać sterowanie.

Myśli pan, że wiedza psychiatryczna go uratowała?

Być może.

Czy to może działać w drugą stronę? Podobno o Kępińskim mówiono, że świetnie rozumie pacjentów dlatego, że sam w wieku dwudziestu lat przeszedł psychozę po tym, jak został napadnięty i dotkliwie pobity⁷.

Rzeczywiście w jego biografiach powtarza się informacja o kryzysie psychicznym, ale nie wiem, ile w tym prawdy. On sam nigdy o tym nie pisał. Natomiast dziś w wielu centrach zdrowia psychicznego, które powstają w ramach reformującej się opieki psychiatrycznej, zatrudniane są osoby, które same przeszły poważne zaburzenia psychiczne, przezwyciężyły kryzys, przepracowały go i teraz zdrowiejąc, dzielą się doświadczeniami z innymi. W ten sposób pomagają innym, z powodzeniem.

Pacjenci uczyli mnie też pokory. Czy nauczyli, to nie wiem, ale uczyli.

Mówi pan o asystentach zdrowienia?

Oni wolą być nazywani „ekspertami przez doświadczenie”, a psychiatrów nazywają „ekspertami przez wykształcenie”. Ten ruch jest na świecie już dobrze rozwinięty. Mam nadzieję, że u nas też wyjdzie z tego dobra współpraca.

¹ Antoni Kępiński, _Autoportret człowieka. Myśli, aforyzmy_, Kraków 2015.

² _Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition_ (Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń Psychicznych, 5. wydanie), Washington 2013.

³ _International Classification of Diseases, 11th Revision_ (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, 11. wersja).

⁴ W Polsce stosuje się ICD. Kiedy piszę tę książkę, obowiązuje 10. wersja ICD z podziałem na choroby i zaburzenia psychiczne. Niektórzy moi rozmówcy posługują się więc także pojęciem „choroba psychiczna”, a inni używają już wyłącznie określenia „zaburzenie psychiczne”.

⁵ _Epidemiologia zaburzeń psychiatrycznych i dostępność psychiatrycznej opieki zdrowotnej EZOP-Polska_, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Badanie przeprowadzono w latach 2009–2012 na dziesięciu tysiącach Polaków w wieku od szesnastu do osiemdziesięciu czterech lat.

⁶ Zob. Anna Mateja, _Poznawanie Kępińskiego. Biografia psychiatry_, Kraków 2019, s. 266.

⁷ Zob. tamże, s. 66.Czuje pan lęk, kiedy zamykają się drzwi za pacjentem, u którego zdiagnozował pan depresję? Zwłaszcza jeśli mówił o myślach samobójczych?

Czuję raczej napięcie i mobilizację, zwłaszcza wtedy gdy pacjent jest w gabinecie i muszę ocenić ryzyko podjęcia przez niego próby samobójczej. U jednej trzeciej osób z depresją występują myśli samobójcze, ale mogą one mieć różny charakter. Najpierw pojawia się to, co my psychiatrzy nazywamy „życzeniem śmierci” – pacjent ma w sobie przyzwolenie na to, by umrzeć. Mówi na przykład: „Nie, nie zabiję się, ale jakbym umarł, to trudno”. Nie ma lęku przed śmiercią, jest apatia. To taki moment, kiedy pacjenci, którzy mają choroby przewlekłe, takie jak nadciśnienie, cukrzyca, choroba niedokrwienna, przestają brać leki. Później zaczynają myśleć o samobójstwie – ale jako o zjawisku, które bezpośrednio ich nie dotyczy. Pacjent zastanawia się, co czują ci, którzy odbierają sobie życie. Potem pojawia się refleksja: „Mógłbym popełnić samobójstwo, ale na pewno tego nie zrobię”. Kolejny etap to ruminacje, czyli natrętne myśli, które pojawiają się nieoczekiwanie i same z siebie odchodzą. W tym przypadku dotyczą samobójstwa. Ktoś jedzie samochodem i wpada mu do głowy: „A może bym spowodował wypadek?”, albo będąc w biurze na jedenastym piętrze, myśli: „Gdyby tak skoczyć?”. Zaraz się jednak hamuje i stwierdza, że absolutnie tego nie zrobi. Dopiero kolejnym etapem jest myślenie o tym, że faktycznie chce się zabić, i rozważanie, jak to zrobić – jest decyzja i plan.

U jednej trzeciej osób z depresją występują myśli samobójcze, ale mogą one mieć różny charakter.

Nie zawsze chyba jest plan?

Nie. Niektóre osoby, zwłaszcza mężczyźni, odbierają sobie życie pod wpływem impulsu. Statystyczny samobójca to samotny mężczyzna w średnim wieku z małej miejscowości, nadużywający alkoholu, który próbuje się zabić po deprywacji jakiegoś dobra – już wcześniej myślał o samobójstwie, ale to strata na przykład pieniędzy, pracy czy żony ostatecznie go do tego popycha. Paradoksalnie lekarzowi często łatwiej dostrzec ryzyko podjęcia próby samobójczej pod wpływem impulsu i jej przeciwdziałać niż tej zaplanowanej. Zwłaszcza że gdy pacjent sobie postanowi: „Wiem, zrobię to jutro”, jego stan psychiczny często się poprawia.

Czuje się lepiej, bo zaplanował samobójstwo?

Nie do końca o to chodzi. Mam na myśli to, że chwilowo zmniejsza się poziom jego lęku, pacjent uważa, że w końcu znalazł wyjście z sytuacji i ci, którym w swoim mniemaniu robił krzywdę, odetchną, nie będą musieli znosić jego i jego depresji. Miałem pacjenta, którego żona popełniła samobójstwo. Wcześniej wszyscy sądzili, że ona czuje się już lepiej. Mąż wyjechał na tydzień do rodziny i gdy wrócił, żona już nie żyła. Zostawiła teczki z dokumentami i informacją, do kiedy są zrobione opłaty, bo to ona zajmowała się domem i finansami. Tak częściej robią kobiety.

Załatwiają wszystkie sprawy?

Tak, regulują rachunki, idą do banku, ustalają pełnomocnictwo, piszą testament. Przygotowują samobójstwo w taki sposób, żeby im nic nie przeszkodziło. Jeśli chcą przedawkować leki, upewniają się, że nikt przez kilka godzin nie przyjdzie do domu. Jeśli chcą skoczyć z wysokiego piętra jakiegoś hotelu, wcześniej jadą sprawdzić, czy okno się otwiera. U takich osób lekarzowi trudniej dostrzec realne ryzyko samobójstwa. Dlatego trzeba być bardzo uważnym, należy dokładnie ocenić wszystkie przesłanki. Powtarzam studentom: „To, że pacjent coś ukrywa, nie zwalnia lekarza z ustalenia właściwego rozpoznania”. Jeśli nie mamy pewności, że moglibyśmy wypuścić pacjenta z gabinetu bez lęku o jego życie, kierujemy go do szpitala albo wzywamy zespół ratownictwa medycznego. Informujemy, że są kryteria do przyjęcia pacjenta bez jego zgody. Chociaż zwykle on jedzie dobrowolnie.

Naprawdę?

Tak, bo jeśli ktoś przychodzi do psychiatry, to jednak świadczy to o tym, że chce pomocy. Poza tym w depresji często mamy do czynienia z pewną ambiwalencją i ambitendencją – kiedy więc już przyjedzie zespół ratownictwa, to ten człowiek wsiądzie do karetki i pojedzie. Zanim jednak do tego dojdzie, próbujemy użyć całej swojej wiedzy, żeby go przekonać, że jego myślenie jest skutkiem zaburzenia psychicznego – wynika z poczucia winy, niskiej samooceny, pesymistycznego nastawienia. Tłumaczymy, że gdyby nie depresja, postrzegałby swoją sytuację zupełnie inaczej. O ryzyku pojawienia się myśli samobójczych trzeba mówić nawet pacjentom z niewielkim nasileniem depresji. Jeśli profesjonalista wytłumaczy, dlaczego one się pojawiają, zrobi to w sposób wyważony bez obarczania pacjenta winą, bez oceniania go, przedstawi fakty medyczne, dostrzeże jego problem i trudności, to pacjent może zyskać dzięki temu szerszą perspektywę. To działa na każdym etapie choroby. Człowiek lubi mieć wytłumaczenie, to go uspokaja.

„To, że pacjent coś ukrywa, nie zwalnia lekarza z ustalenia właściwego rozpoznania”.

Zdarza się, że pan tłumaczy: „Nie, nie cierpi pan na depresję, tylko znalazł się pan w trudnej sytuacji. Nic dziwnego, że jest pan przygnębiony”?

Dość często. Ostatnio powiedziałem to pacjentowi, od którego trzy miesiące wcześniej odeszła żona. Chodził do pracy i z kolegami na kosza, ale zawalił jakiś projekt, zrobił się drażliwy, wieczorami nie mógł zasnąć, bo myślał o żonie i dzieciach, więc sięgał po piwo czy drinka. Zaczął częściej popijać, czasem z tego powodu nie mógł na drugi dzień pojechać samochodem do pracy. Taką sytuację najpierw diagnozuję jako zaburzenia adaptacyjne, gdyż wynika z zaistniałej sytuacji. W przyszłości będzie wymagała oceny pod kątem zaburzeń depresyjnych, jeśli będzie się nadmiernie przedłużała.

_Dalsza część rozdziału dostępna w pełnej wersji_