Psychogeriatria - ebook

AUTORZY

prof. dr hab. n. med. Aleksander Araszkiewicz

Katedra i Klinika Psychiatrii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

prof. dr hab. n. med. Maria Barcikowska

Klinika Neurologii, Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Leszek Bidzan

Klinika Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego, Katedra Psychiatrii, Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. o zdr. Mateusz Cybulski

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Dominika Dudek

Zakład Zaburzeń Afektywnych, Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki

Klinika Psychiatrii Dorosłych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Agnieszka Gorzkowska

Klinika Neurorehabilitacji, Katedra Neurologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Janusz Heitzman

Klinika Psychiatrii Sądowej, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Wojciech Jernajczyk

Zakład Neurofizjologii Klinicznej, Ośrodek Medycyny Snu, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowska

Katedra i Klinika Geriatrii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. med. Anna Konopka

Katedra i Klinika Psychiatrii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Wojciech Kosmowski

Katedra i Klinika Psychiatrii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak

Zakład Zintegrowanej Opieki Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Agnieszka Kułak-Bejda

Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Jerzy Leszek

Pracownia Choroby Alzheimera i Psychogeriatrii, Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Lew-Starowicz

Katedra Terapii Zajęciowej, Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piłsudskiego w Warszawie

prof. dr hab. n. o zdr. Marta Makara-Studzińska

Zakład Psychologii Zdrowia, Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

dr n. med. Justyna Morylowska-Topolska

Zakład Neuropsychiatrii Klinicznej, Katedra Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Anna Mosiołek

Klinika Psychiatryczna, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. o zdr. Marta Muszalik, prof. UMK

Katedra i Klinika Geriatrii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opala

Katedra i Klinika Neurologii Wieku Podeszłego, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr n. med. Agata Orzechowska

Klinika Psychiatrii Dorosłych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Owczarek

Zakład Psychologii i Komunikacji Medycznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Tadeusz Parnowski

Prezes Polskiego Towarzystwa Psychogeriatrycznego, Rada Języka Polskiego Polskiej Akademii Nauk

prof. zw. dr hab. n. hum. Maria Pąchalska

Katedra Neuropsychologii i Neurorehabilitacji, Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego

dr n. med. Anna Polak-Szabela

Katedra i Klinika Geriatrii, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

prof. dr hab. n. med. Monika Rudzińska-Bar

Katedra Neurologii, Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego

prof. dr hab. n. med. Joanna Rymaszewska

Katedra i Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Jerzy Samochowiec

Katedra i Klinika Psychiatrii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Iwona Sarzyńska-Długosz

Oddział Rehabilitacji Neurologicznej, II Klinika Neurologiczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr hab. n. med. Joanna Siuda

Katedra i Klinika Neurologii, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

mgr Aleksandra Skiba

Klinika Psychiatrii Dorosłych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. hum. Stanisława Steuden

Katedra Psychologii Klinicznej, Instytut Psychologii, Katolicki Uniwersytet Lubelski

prof. dr hab. n. med. Agata Szulc

Klinika Psychiatryczna, Wydział Nauki o Zdrowiu, Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Elżbieta Trypka

Katedra i Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Krystyna de Walden-Gałuszko

Katedra Chorób Psychicznych i Psychosomatycznych, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

prof. dr hab. n. med. Napoleon Waszkiewicz

Klinika Psychiatrii, Uniwersytet Medyczny w BiałymstokuPRZEDMOWA

Opieka nad osobami starszymi nieodłącznie wiąże się z umiejętnością dialogu. Uważna obserwacja, zebranie wywiadu oraz leczenie osób starszych muszą być skorygowane o zmiany fizjologiczne i patologiczne występujące w procesach starzenia się ciała, w tym mózgu. Psychogeriatria, nazywana inaczej psychiatrią wieku podeszłego, jest dziedziną psychiatrii zajmującą się diagnostyką i leczeniem zaburzeń psychicznych występujących po 60. roku życia. Mimo że w polskim systemie kształcenia lekarzy psychogeriatria nie została dotychczas wyodrębniona jako osobna dziedzina specjalizacyjna, to w ostatnich latach obserwujemy dynamiczny rozwój wiedzy na tym polu. O zasadności rozwoju wiedzy psychogeriatrycznej świadczą dane demograficzne i epidemiologiczne. Liczba osób starszych zarówno w społeczeństwie polskim, jak i w populacji innych krajów świata systematycznie rośnie. O ile w 1995 roku ludność w wieku 60+ stanowiła około 15% populacji Polski, to w 2013 roku osiągnęła wartość około 21%, a prognozy na 2035 i 2040 rok przewidują odpowiednio 31% i 34% udział osób powyżej 60. roku życia. Zaburzenia psychiczne występują u 12–50% osób w podeszłym wieku. Do najczęściej występujących należą: depresja, zaburzenia świadomości, otępienie, lęk i psychozy, a do często niedocenianych problemów te związane z funkcjonowaniem ogólnym, seksualnością oraz procesem umierania wśród osób starszych. W związku z alarmującymi danymi epidemiologicznymi o starzejącym się społeczeństwie i powszechnością zaburzeń psychicznych w tej populacji nie dziwi rosnące zainteresowanie odrębnością problematyki zdrowotnej osób starszych, w tym specyfiką zaburzeń psychicznych i problemów psychologicznych.

Podręcznik „Psychogeriatria” ma na celu wyjście naprzeciw tym potrzebom, bowiem w sposób szczegółowy, a zarazem holistyczny ujmuje problematykę „starzenia się psychiki”. Publikacja stanowi szczegółowe opracowanie zbiorowe, ujmujące w jedną całość najważniejsze problemy dotyczące zaburzeń psychicznych w populacji osób starszych. Ponadto uwzględniono w niej psychologiczne i neurorehabilitacyjne aspekty starzenia się. W drugim, rozszerzonym wydaniu podręcznika uwzględniono najnowszą, aktualnie wdrażaną w Polsce Międzynarodową Statystyczną Klasyfikację Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-11). Niniejsze opracowanie zostało wzbogacone także o cztery nowe rozdziały poświęcone problematyce zaburzeń psychosomatycznych, uzależnień behawioralnych, samobójstw oraz wpływu pandemii koronawirusa SARS-CoV-2 na zdrowie psychiczne osób starszych.

Podręcznik adresowany jest w głównej mierze do studentów kierunków medycznych oraz psychologicznych, w szczególności studentów kierunku lekarskiego, pielęgniarstwa, fizjoterapii oraz psychologii, w ramach których poruszana jest tematyka z zakresu psychiatrii, psychologii oraz geriatrii. Ponadto odbiorcami książki mogą być zawodowo czynni lekarze, w szczególności specjaliści z zakresu psychiatrii, geriatrii i medycyny rodzinnej, pielęgniarki, w tym pielęgniarki psychiatryczne oraz geriatryczne, fizjoterapeuci, psycholodzy, a także opiekunowie osób starszych. Informacje zawarte w książce mogą być również wykorzystane w ramach kursów, szkoleń, warsztatów i studiów podyplomowych. Autorami poszczególnych rozdziałów podręcznika są wybitni eksperci w dziedzinie psychiatrii, psychologii klinicznej oraz geriatrii, autorytety naukowe w Polsce i poza granicami kraju.

Mamy nadzieję, że książka dotrze do znacznej liczby czytelników, wzbudzi ich zainteresowanie i będzie cennym uzupełnieniem wiedzy z zakresu psychogeriatrii z elementami gerontopsychologii oraz neurorehabilitacji.

dr. hab. n. o zdr. Mateusz Cybulski

prof. dr hab. n. med. Napoleon Waszkiewicz

prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak

prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-KornatowskaDOMINIKA DUDEK
1
ZAGADNIENIA ZWIĄZANE Z PSYCHIKĄ OSÓB W WIEKU PODESZŁYM. PSYCHOPATOLOGIA

1.1. WPROWADZENIE

Zgodnie z powszechnie przyjętą definicją psychopatologia jest gałęzią psychiatrii/psychologii klinicznej zajmującą się opisywaniem, wyjaśnianiem i porządkowaniem nieprawidłowych, chorobowych zjawisk psychicznych, którym przypisuje się znaczenie kliniczne, czyli objawów (symptomów) psychopatologicznych lub zespołów objawowych (syndromów). W szerszym rozumieniu za przedmiot psychopatologii przyjmuje się opisywanie zaburzeń psychicznych. Psychopatologia ogólna opisuje szeroki zakres zaburzeń stanu psychicznego, bez przypisywania ich do poszczególnych jednostek chorobowych (np. definiuje i klasyfikuje urojenia, które mogą być elementem szeregu różnych schorzeń, czy opisuje zespół katatoniczny, który może stanowić jeden z podtypów schizofrenii, ale też wystąpić u osoby z głęboką depresją czy z organicznym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego). Natomiast psychopatologia szczegółowa zajmuje się opisem konkretnych chorób i zaburzeń psychicznych (np. psychopatologia zaburzeń lękowych czy psychopatologia choroby afektywnej dwubiegunowej).

Te z pozoru jasne pojęcia i definicje posiadają dość istotne ograniczenia, jakimi są: zasadnicza trudność w rozróżnieniu zdrowia i choroby, odpowiedź na pytanie, czym jest „normalność”, co jest, a co nie jest objawem chorobowym czy też jakie są granice zdrowia psychicznego. W tym kontekście niezbyt pomocna okazuje się przyjęta w 1948 roku przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization, WHO) konstytucja, określająca zdrowie jako pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny człowieka. WHO podkreśla ponadto, że nie może istnieć jedna i bezwzględnie uniwersalna definicja, gdyż różnice kulturowe, subiektywne odczucia oraz rywalizujące ze sobą profesjonalne teorie wpływają na to, jak termin ten jest rozumiany. Jedynym aspektem, z którym zgadza się większość ekspertów, jest to, że zdrowie psychiczne i zaburzenia psychiczne nie są do siebie przeciwstawne, czyli brak rozpoznanej choroby psychicznej nie musi oznaczać zdrowia psychicznego. Ocena istnienia bądź braku zaburzeń psychicznych wymaga wnikliwej analizy nie tylko prezentowanych objawów, lecz także ich szeroko rozumianego kontekstu.

Ilustracją trudności, jakie pojawiają się przy próbie określenia zdrowia psychicznego, może być przypadek 82-letniej wdowy, pani L., która mieszkała samotnie w bloku na osiedlu w Danii. Została ona skierowana do poradni psychiatrycznej z rozpoznaniem stanów majaczeniowych prawdopodobnie na podłożu rozwijającego się otępienia, ponieważ w rozmowie z pomocą domową twierdziła, że wieczorami miewa wizyty dziwnych ludzi – grupy Afrykanów z małymi dziećmi, którzy siadają u niej na podłodze, wypijają jej kawę i prowadzą pogawędki w niezrozumiałym języku. Pani L. skarżyła się, że bardzo doskwierają jej samotność i zależność od innych spowodowana zwyrodnieniem stawów i znacznymi trudnościami z chodzeniem – praktycznie nie opuszcza swojego mieszania. Badanie psychiatryczne nie ujawniło wyraźnych odchyleń, poza powtarzaną opowieścią o dziwnych ludziach, co mogło zostać interpretowane jako objawy urojeniowo-omamowe. Zalecono wizytę pielęgniarki środowiskowej, która przyszła w godzinach wieczornych i ku swojemu zaskoczeniu u pacjentki zastała... sympatyczną i dość liczną rodzinę afrykańską. Okazało się, że niedawno zamieszkali oni w tym bloku, postanowili poznać sąsiadów, a starsza pani wydała im się szczególnie miła, więc zaczęli składać jej regularne wizyty . Można łatwo sobie wyobrazić, że gdyby lekarz nie był wystarczająco wnikliwy, by poznać z pomocą pielęgniarki realia otoczenia pacjentki, a pani L. dodatkowo w badaniu psychiatrycznym ujawniłaby zaburzenia pamięci, uznano by, że cierpi ona na otępienie z objawami majaczeniowymi, co niewątpliwie skutkowałoby podjęciem zupełnie niepotrzebnego leczenia.

Czym zatem mają być odchylenia od normy („nienormalność”, „dewiacja”), będące przedmiotem uwagi psychopatologii? Przyjmuje się istnienie pewnych właściwości, które są istotne przy określeniu, czy dana osoba przejawia cechy patologii.

Te właściwości to:

➢ cierpienie;

➢ trudności w przystosowaniu;

➢ nieracjonalność i dziwaczność;

➢ nieprzewidywalność i utrata kontroli;

➢ wyrazistość i niekonwencjonalność;

➢ dyskomfort obserwatora;

➢ naruszenie ideałów i norm moralnych .

Żadna z powyższych cech w ujęciu indywidualnym nie świadczy o zaburzeniu psychicznym i może występować u całkowicie zdrowej (cokolwiek by to nie znaczyło) osoby (np. starsza, ubrana w bardzo znoszone i brudne ubranie, zaniedbana higienicznie i cierpiąca z powodu przewlekłego bólu kostno-stawowego kobieta prawdopodobnie wywoła uczucie dyskomfortu u obserwatora, co jednak nie oznacza, że jest ona „nienormalna”). Jednakże im więcej cech jest obecnych i im bardziej są one wyraźne, tym większe prawdopodobieństwo, że zaburzenia psychiczne występują . Jeśli kobieta z przytoczonego powyżej przykładu będzie głośno do siebie mówić, w sposób gwałtowny i nieprzewidywalny zaczepiać ludzi na ulicy, nie będzie potrafiła zrobić w sklepie zakupów ani zadbać o swoje podstawowe potrzeby, to wtedy najpewniej należy jej zachowanie rozpatrywać w kategoriach psychopatologicznych. Warto jednak pamiętać, że jakiekolwiek cechy czy objawy nie mogą być rozpatrywane w oderwaniu od ich kontekstu biologicznego, rodzinnego, społecznego i kulturowego.

Szczególnym kontekstem mającym wpływ na ocenę zdrowia psychicznego jest okres życia badanej osoby. To, co jest całkowicie prawidłowe u dziecka, u człowieka dorosłego może uchodzić za „nienormalne” (np. niemożność odroczenia gratyfikacji i nietolerancja frustracji, gwałtowne zmiany nastroju, nieumiejętność myślenia abstrakcyjnego itp.). Z kolei wiek podeszły niesie ze sobą wiele problemów i wyzwań, które tłumaczą zmiany emocji oraz zachowania (np. zupełnie inny walor psychopatologiczny będzie miał lęk przed śmiercią i robienie bilansu życia u osoby 40-letniej, a inny u 90-letniej; częste wizyty u lekarza i koncentracja na zdrowiu somatycznym u 20-letniego, zdrowego mężczyzny mogą budzić zaniepokojenie oraz podejrzenie zaburzeń nerwicowych, podczas gdy takie samo zachowanie u 80-letniego mężczyzny będzie traktowane jako zupełnie adekwatne).

Psychopatologii w geriatrii nie można rozpatrywać, nie biorąc pod uwagę różnych grup przyczyn zaburzeń psychicznych u osób w wieku podeszłym, tj.:

➢ czynników psychologiczno-społecznych związanych ze starością;

➢ starzenia się organizmu, w tym mózgu, wraz z procesami neurodegeneracyjnymi, co przejawia się zaburzeniami psychoorganicznymi;

➢ chorób somatycznych i ich leczenia;

➢ przebiegu zaburzeń psychicznych, które rozpoczęły się we wcześniejszych etapach życia i zmian w ich obrazie psychopatologicznym.

1.2. CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNO-SPOŁECZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ

Okres starzenia się można rozpatrywać pod kątem ciągłości strat. W starości mają miejsce liczne straty społeczne i biologiczne. Człowiek stopniowo traci zdrowie i wydolność fizyczną. Różne drobne dolegliwości narastają, nakładają się na siebie, zmniejszając sprawność. Starzejąca się osoba zaczyna gorzej widzieć i słyszeć, wolniej chodzi, ma mniej siły. Do tego dochodzą choroby przewlekłe, często występujące razem (np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca), powodujące dyskomfort, ból i niesprawność (np. zwyrodnienie stawów, dyskopatia). Osoba do tej pory nie tylko niezależna, lecz także wspierająca innych sama potrzebuje wsparcia i pomocy w prostych czynnościach (np. nie da rady wnieść zakupów po schodach, nie może prowadzić samochodu itp.). Obserwując zmiany w swoim ciele, czuje się coraz mniej atrakcyjna fizycznie. Dotyczy to także atrakcyjności seksualnej. Potrzeby seksualne w wieku podeszłym stanowią temat tabu, a jednak istnieją, są realnie realizowane lub pozostają w sferze tęsknot i marzeń, a ich niespełnienie zmniejsza radość i obniża jakość życia .

Starzejąc się, człowiek staje się mniej produktywny i mniej kreatywny. Dość wcześnie przychodzi moment zakończenia pracy zawodowej, który wiąże się z wieloma konsekwencjami. Praca nie tylko daje możliwość zarobkowania (zwykle sytuacja finansowa po przejściu na emeryturę znacznie się pogarsza), lecz także zapewnia sieć społeczną, prestiż i pozycję społeczną, jest często wykładnikiem samooceny oraz poczucia własnej wartości, nadaje strukturę dni i tygodni, poczucie sensowności działania oraz wkładu w dobro grupy społecznej, możliwość realizacji swoich aspiracji i zamierzeń . Ilustracją może być tu przypadek 67-letniego pana Stanisława, inżyniera budowlanego, do tej pory zdrowego somatycznie. Pracował on na kierowniczym stanowisku, zawsze był mocno zaangażowany zawodowo. Poza pracą nie miał żadnego hobby, nie miał czasu na życie towarzyskie ani na rozwijanie zainteresowań. Był żonaty z młodszą o 10 lat kobietą prowadzącą z powodzeniem własną firmę podatkową. Mieli dwoje dorosłych dzieci, które założyły swoje rodziny i mieszkały osobno. Wkrótce po przejściu na emeryturę pan Stanisław zaczął uskarżać się na różne dolegliwości fizyczne. Dokuczały mu zwłaszcza bóle gardła, trudności z połykaniem, uczucie „zatkania” i wydzieliny w gardle oraz bóle, pieczenie i ucisk w klatce piersiowej. Co kilka dni zgłaszał się do laryngologa i do kardiologa, którzy po wnikliwych badaniach wykluczyli podłoże somatyczne objawów. To jednak nie uspokajało pacjenta – domagał się kolejnych badań, nie tolerował tego, że jego żona dużo pracuje i „niewystarczająco przejmuje się jego zdrowiem”. W ciągu dnia wielokrotnie do niej dzwonił, opowiadał o swoich objawach, nie biorąc pod uwagę, że przeszkadza jej w pracy. Coraz częściej dochodziło między nimi do kłótni. Szczęśliwym trafem córka rozpoczęła budowę domu i poprosiła ojca o fachową pomoc. Pan Stanisław, nadzorując pracę robotników oraz wykorzystując swoją wiedzę i wieloletnie doświadczenie, znalazł się w swoim żywiole. Jak twierdził, „nie miał już czasu myśleć o swoich dolegliwościach”, które ustąpiły jak ręką odjął...

Jedną z największych bolączek starości jest osamotnienie i izolacja społeczna. Dzieci odchodzą z domu, pozostawiając „puste gniazdo”, często wyjeżdżają daleko od miejsca zamieszkania rodziców, więc kontakt z nimi i z wnukami jest ograniczony do rzadkich wizyt i rozmów telefonicznych. Umiera współmałżonek – wdowieństwo wydaje się być szczególnie dotkliwe dla mężczyzn. Dla lekarzy „chlebem powszednim” są starsze, samotne osoby przychodzące z różnymi skargami z zakresu problemów emocjonalnych (najczęściej depresyjnych) i dolegliwości somatycznych (często o podłożu psychogennym), których objawy mijają w momencie przyjazdu dzieci i wnuków. Innym przykładem, wywołującym bezradność lekarza, jest 88-letni pacjent z wyższym wykształceniem, pełniący przed laty ważne funkcje społeczne, którego żona zmarła około 10 lat temu. Człowiek ten opiekował się córką, która od urodzenia zmagała się z ciężką wadą serca. Od czasu zakończenia pracy zawodowej i od śmierci żony to właśnie córka stała się jego jedynym sensem życia. Przyszedł do psychiatry kilka miesięcy po jej śmierci z głębokimi objawami depresyjnymi i myślami samobójczymi, bez chęci realizacji – ze względu na swoje przekonania religijne.

Osamotnienie wynika nie tylko z utraty np. współmałżonka. Również przyjaciele chorują, stają się ponadto coraz mniej sprawni, a w końcu umierają. Coraz trudniej o nowe znajomości, młodzi mają mało czasu dla ludzi w podeszłym wieku, usuwają ich poza nawias (np. dzieci jadą na wakacje, a babcia na ten czas trafia do szpitala). Erwin Ringel, austriacki psychiatra, w książce poświęconej problematyce samobójstw pisze: „Niedawno ulicami Zagrzebia chodził stary człowiek z ogromnym, zwracającym powszechną uwagę plakatem, na którym widniało hasło: Odwiedzajcie Japonię, odwiedzajcie Australię, odwiedzajcie plaże Meksyku, ale odwiedzajcie też mnie!” .

Niebagatelnym problemem staje się świadomość przemijania, zbliżającej się nieuchronnie śmierci i związany z nimi bilans życia. U wielu osób wywołuje to stany lękowe. Przykładem może być 92-letni pacjent, mieszkający sam, wciąż samodzielny, bez istotnych zaburzeń funkcji poznawczych. Od pewnego czasu występowało u niego napadowe migotanie przedsionków. Którejś nocy obudziły go bicia i kołatania serca, wezwał pogotowie. Od tej pory nie mógł spać. Gdy kładł się do łóżka, zaczynał myśleć, że „tej nocy na pewno umrze”, a to wyobrażenie powodowało narastanie panicznego lęku z objawami wegetatywnymi. Podczas kilkakrotnych pobytów na oddziale kardiologicznym nie zaobserwowano u niego ani lęku, ani bezsenności, jednak objawy wracały natychmiast po powrocie pacjenta do domu.

Wymienione zagadnienia nie wyczerpują długiej listy problemów psychologiczno-społecznych wieku podeszłego. Łatwo sobie wyobrazić, że będą one w istotny sposób wpływać na kondycję psychiczną i pojawianie się objawów psychopatologicznych (np. obniżenie nastroju, lęk, niepokój) u osoby starszej.

1.3. STARZENIE SIĘ MÓZGU I PROCESY NEURODEGENERACYJNE. ZABURZENIA PSYCHOORGANICZNE

Podobnie jak cały organizm, również mózg podlega procesowi starzenia się. Następują w nim zmiany morfologiczne, anatomiczne i funkcjonalne. Postępująca z wiekiem utrata masy mózgu nie musi oznaczać spadku zdolności poznawczych.

Starzenie się mózgu może mieć charakter:

➢ optymalny – bez żadnych objawów pogorszenia funkcji kognitywnych;

➢ z niewielką deterioracją funkcji poznawczych (np. pamięci operacyjnej czy szybkości przetwarzania informacji);

➢ z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi (mild cognitive impairment, MCI), nieupośledzającymi w istotny sposób codziennego funkcjonowania (np. łagodne zaburzenia pamięci, z którymi starsza osoba radzi sobie np. za pomocą notatek, ustawienia przypomnień w telefonie, listy zakupów itp.);

➢ z otępieniem.

W przybliżeniu przyjmuje się, że u około 10% osób po 65. roku życia rozwinie się otępienie, najczęściej w postaci choroby Alzheimera. Należy pamiętać, że u co najmniej połowy osób MCI mogą stanowić najwcześniejszą fazę tej choroby . Oczywiście patologiczne procesy zachodzące w ośrodkowym układzie nerwowym wiążą się nie tylko z postępującymi zaburzeniami funkcji poznawczych, lecz także z całym szeregiem innych objawów psychopatologicznych.

Pojęcie „organiczne zaburzenia psychiczne” (czy „zaburzenia psychoorganiczne”) oznacza, że opisywany zespół objawów psychopatologicznych wiąże się z występowaniem jakiejś rozpoznawalnej choroby układowej lub choroby mózgu .

Ogólne kryteria rozpoznawania organicznych zaburzeń psychicznych obejmują następujące ich cechy:

➢ istnienie potwierdzonej lub znanej z wywiadu choroby, uszkodzenia bądź dysfunkcji mózgu albo ogólnych zaburzeń somatycznych (niezwiązanych z działaniem alkoholu i substancji psychoaktywnych);

➢ zachodzenie przypuszczalnego związku pomiędzy tą chorobą a pojawieniem się lub znacznym zaostrzeniem zaburzenia psychicznego;

➢ usunięcie lub poprawa przyczyny somatycznej powodująca ustąpienie lub znaczną poprawę zaburzenia psychicznego;

➢ brak dowodów sugerujących inną przyczynę zaburzeń psychicznych.

1.3.1. Otępienie

Otępienie jest zespołem spowodowanym chorobą mózgu, zwykle o charakterze przewlekłym lub postępującym. Objawy zespołu otępiennego obejmują:

➢ osłabienie pamięci – najwyraźniejsze w zakresie uczenia się nowych informacji, w cięższych przypadkach również odtwarzania wcześniej nabytych informacji; nasilenie zakłóca codzienne czynności, a w ciężkim otępieniu uniemożliwia samodzielną egzystencję;

➢ upośledzenie innych funkcji poznawczych, takich jak myślenie, planowanie, ocena sytuacji, przetwarzanie informacji;

➢ zachowaną świadomość (jednak w przebiegu otępienia mogą pojawiać się – najczęściej w godzinach nocnych – epizody majaczeniowe z omamami i iluzjami, pobudzeniem, zachowaniem zgodnym z treścią doznań psychotycznych);

➢ zaburzenia emocjonalne i/lub zachowania (np. chwiejność emocjonalną, drażliwość, apatię, prymitywizację zachowań społecznych).

Zaburzenia występują przez co najmniej 6 miesięcy (kryterium czasowe zastosowano w celu uniknięcia pomyłki z innymi, odwracalnymi stanami, które mogą mieć podobne objawy, np. urazowy krwotok podtwardówkowy, wodogłowie normotensyjne, urazy mózgu).

Klasyfikacja otępienia opiera się na określeniu różnych organicznych procesów będących jego przyczyną. Zagadnienia te zostały szczegółowo omówione w dalszych rozdziałach podręcznika.

1.3.2. Majaczenie

Majaczenie jest jednym z częściej spotykanych objawów chorobowych u osób starszych, zaliczanym do tzw. wielkich problemów geriatrycznych. Występuje ono u 11–30% osób starszych, u których wcześniej nie stwierdzono zaburzeń psychicznych, hospitalizowanych z powodu schorzeń somatycznych, i aż u 22–89% pacjentów z otępieniem .

Jest to zespół charakteryzujący się następującymi objawami:

➢ zaburzeniami świadomości i uwagi (od przymglenia do śpiączki), zmniejszoną zdolnością ukierunkowania, skupiania, utrzymywania i przerzucania uwagi;

➢ zaburzeniami procesów poznawczych: zaburzeniami percepcji, iluzjami, omamami (najczęściej wzrokowymi), upośledzeniem myślenia abstrakcyjnego;

➢ zaburzeniami pamięci świeżej i odtwarzania danych;

➢ dezorientacją co do miejsca i czasu;

➢ zaburzeniami psychoruchowymi (niedostateczną lub nadmierną aktywnością, wydłużonym czasem reakcji, zmniejszonym lub spowolnionym tokiem wypowiedzi, wygórowaną reakcją orientacyjną);

➢ zaburzeniami cyklu snu i czuwania (bezsennością, nasilaniem zaburzeń w godzinach nocnych, koszmarami sennymi, mogącymi utrzymywać się w postaci halucynacji);

➢ nagłym początkiem i zmiennością objawów w ciągu dnia.

1.3.3. Inne zaburzenia psychoorganiczne

Kategoria ta obejmuje różne zaburzenia psychiczne i patologiczne stany emocjonalne, które są związane z pierwotnym uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu albo ze stanami somatycznymi oddziałującymi na mózg. Objawy kliniczne zaburzeń psychicznych na podłożu organicznego uszkodzenia mózgu są podobne do symptomów chorób pierwotnie psychiatrycznych.

W wieku podeszłym częsty problem stanowią organiczne zaburzenia afektywne, charakteryzujące się zaburzeniami nastroju i aktywności, najczęściej o charakterze depresyjnym (ale może też wystąpić zespół maniakalny czy hipomaniakalny). Z kolei organiczna chwiejność afektywna związana jest ze znacznym nietrzymaniem afektu, labilnością emocjonalną, męczliwością, z towarzyszącymi nieprzyjemnymi doznaniami somatycznymi (np. zawroty głowy). Zaburzenia psychoorganiczne mogą przybierać postać organicznych zaburzeń lękowych z uogólnionymi bądź napadowymi stanami lękowymi. Z kolei w obrazie organicznych zaburzeń urojeniowych (podobnych do schizofrenii) dominują urojenia o różnej treści. Mogą im towarzyszyć omamy, zaburzenia myślenia i pojedyncze objawy katatoniczne. U pacjentów z otępieniem objawy urojeniowe często obejmują przekonanie o okradaniu przez bliskie osoby czy pojawianiu się w domu nieproszonych gości. Dominujące omamy są charakterystyczne dla halucynozy organicznej. Mogą one przybierać postać doznań wzrokowych, słuchowych czy węchowych.

Zespół psychoorganiczny może przybierać postać zaburzeń osobowości i zachowania. Starsze określenia tych zaburzeń, z jakimi można spotkać się w literaturze, to charakteropatia czy encefalopatia. Przejawiają się one zbyt sztywnymi i niedostosowanymi wzorcami zachowań, które upośledzają sprawne funkcjonowanie jednostki, zwłaszcza w relacjach interpersonalnych i są źródłem distresu.

Organiczne zaburzenia osobowości rozpoznaje się, jeśli przez okres co najmniej 6 miesięcy występują co najmniej trzy z poniższych cech:

1) zmniejszona wytrwałość w podtrzymywaniu celowych działań, szczególnie wtedy, gdy wymagają względnie długich odcinków czasu i obycia się bez nagród (gratyfikacji);

2) jedna lub więcej z następujących zmian emocjonalnych:

• chwiejność emocjonalna;

• euforia lub płytkie, niedostosowane dowcipkowanie, nieuzasadnione okolicznościami;

• drażliwość lub wybuchy gniewu albo agresji;

• apatia;

3) rozhamowanie uzewnętrznianych potrzeb lub impulsów bez względu na następstwa lub społeczne konsekwencje (np. kradzieże, nieodpowiednie propozycje seksualne, żarłoczność, skrajne zaniedbanie higieny itp.);

4) zaburzenia procesów poznawczych typowo w postaci:

• nadmiernej podejrzliwości i nastawień paranoicznych;

• nadmiernej koncentracji na pojedynczych tematach, jak np. religia;

• sztywnego kategoryzowania ludzi;

5) wyraźna zmiana liczby i płynności wypowiedzi z takimi cechami, jak: drobiazgowość, nadmierne włączanie, lepkość, hipergrafia;

6) zmiana w zakresie zachowań seksualnych (obniżenie zainteresowania, zmiana preferencji).

1.4. CHOROBY SOMATYCZNE

Okres starości wiąże się ze znaczną chorobowością. Niemal we wszystkich grupach chorób obserwuje się liniową zależność narastania wraz z wiekiem częstości ich występowania. Dotyczy to szczególnie schorzeń cywilizacyjnych, takich jak cukrzyca, choroby układu sercowo-naczyniowego i nowotwory. Naturalną konsekwencją rosnącej zapadalności na różne choroby jest zjawisko osobniczej wielochorobowości (polipatologii) . Ma to kolosalny wpływ na stan psychiczny osób w wieku podeszłym. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych (zwłaszcza depresyjnych i lękowych) oraz schorzeń somatycznych jest w praktyce klinicznej raczej regułą niż wyjątkiem. Udowodniono, że czynniki psychologiczne, takie jak osobowość, zachowanie czy emocje, mogą wpływać na reakcje organizmu i modyfikować ryzyko wystąpienia różnorakich chorób somatycznych (choroby zakaźne, nowotwory, choroby autoimmunologiczne, alergie, schorzenia układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca itp.). Z kolei obecność przewlekłej choroby somatycznej stanowi czynnik ryzyka pojawienia się objawów psychopatologicznych . Współistnienie zaburzenia psychicznego i przewlekłej choroby somatycznej niesie ze sobą poważne skutki zdrowotne. Udokumentowano, że zły stan psychiczny wpływa negatywnie na przebieg i rokowanie wielu chorób, w tym na śmiertelność (najbardziej wymownym przykładem jest depresja u chorych po zawale mięśnia sercowego), powoduje subiektywne cierpienie i obniża jakość życia. Pacjent zmagający się z zaburzeniami psychicznymi ma mniejszą szansę podjęcia rehabilitacji, znacznie dłużej niż osoby zdrowe psychicznie z takim samym schorzeniem somatycznym pozostaje w roli chorego, nie podejmuje swojej normalnej aktywności. Sama diagnostyka i leczenie choroby somatycznej są często opóźnione poprzez apatię, bierność i brak motywacji. Przykładem może być przypadek pani Jadwigi – 70-letniej pacjentki od wielu lat zmagającej się z depresją. Początkowo jej choroba przebiegała w postaci epizodów depresyjnych, które ustępowały z pełną remisją pod wpływem leczenia. W miarę starzenia się pani Jadwigi depresja przybrała postać przewlekłą, z utrzymywaniem się nawet w okresach poprawy objawów subdepresyjnych i z istotnym upośledzeniem codziennego funkcjonowania. Pacjentka była wdową, mieszkała na wsi ze swoim synem. Była mało aktywna, unikała kontaktów towarzyskich, często polegiwała w łóżku, skarżyła się na liczne dolegliwości somatyzacyjne, zwłaszcza zmienne bóle w różnych okolicach ciała. Pozostawała w ambulatoryjnym leczeniu psychiatrycznym – stale zażywała leki przeciwdepresyjne, których dawkowanie lekarz modyfikował w zależności od jej samopoczucia. Pewnego dnia psychiatra odebrał telefon od syna pani Jadwigi, który relacjonował, że matka źle się czuje, jest osłabiona, „wszystko ją boli”, przestała wstawać z łóżka, schudła, straciła apetyt, stała się bardziej smutna. Syn pytał, czy może zwiększyć dawki leków. Mimo sugestii lekarza, że konsultacja i badania dodatkowe są konieczne, syn na własną rękę zaczął podawać chorej więcej antydepresantów, tłumacząc, że matka nie ma siły przyjechać do przychodni. Po kilku tygodniach zadzwonił ponownie, mówiąc, że jest coraz gorzej i domagając się zmiany leków bez badania pacjentki. Psychiatra odmówił, zalecając niezwłoczne udanie się do lekarza. Po kilku kolejnych tygodniach syn zadzwonił z informacją, że pani Jadwiga znalazła się na oddziale internistycznym w stanie terminalnym z powodu rozsianego procesu nowotworowego. Jest to smutna ilustracja zjawiska opóźnienia diagnozy – gdyby pacjentka była zdrową psychicznie, aktywną i dobrze funkcjonującą starszą panią, na pewno w sytuacji wystąpienia objawów chorobowych szybko rozpoczęto by diagnostykę i leczenie. W tym przypadku niespecyficzne objawy ciężkiej choroby somatycznej zostały uznane za zaostrzenie depresji.

Wzajemne negatywne powiązania pomiędzy zaburzeniami psychicznymi a chorobami somatycznymi mają wielopoziomowy charakter. Typowe dla pacjentów psychiatrycznych trudności decyzyjne, spadek motywacji czy tendencja do izolowania się od otoczenia wiążą się z ryzykiem pogorszenia współpracy pacjent–lekarz, nieregularnością wizyt, niestosowaniem się do zaleceń (typowym przykładem jest brak zaprzestania palenia tytoniu przez pacjentów po zawale mięśnia sercowego), opóźnieniem diagnostyki i leczenia. Z kolei przewlekła, ciężka choroba somatyczna powoduje pojawienie się psychologicznych czynników stresowych, konieczność przystosowania się pacjenta do ograniczeń, bólu, dyskomfortu .

1.5. ZMIANY W OBRAZIE PSYCHOPATOLOGICZNYM ZABURZEŃ, KTÓRE ROZPOCZĘŁY SIĘ WE WCZEŚNIEJSZYCH OKRESACH ŻYCIA

W miarę upływu lat chorowania i wraz ze starzeniem się pacjenta zmienia się obraz psychopatologiczny zaburzeń psychicznych, które wystąpiły we wcześniejszych okresach życia. Szczegółowy opis schorzeń psychicznych u osób w wieku podeszłym czytelnik znajdzie w dalszych rozdziałach podręcznika. W tym miejscu należy jednak uświadomić sobie, że proces starzenia się wraz z problemami z tym związanymi (omówione powyżej problemy psychologiczno-społeczne, choroby somatyczne, deterioracja funkcji poznawczych) będzie miał niebagatelny wpływ na symptomy, przebieg i rokowanie zaburzeń psychicznych.

W przypadku nawracających zaburzeń depresyjnych powszechne jest wydłużenie się faz chorobowych, nierzadko ze zmianą epizodycznego przebiegu w stan chroniczny. Znacznie rzadziej niż w młodszym wieku udaje się uzyskać pełną remisję objawową. Nawet w okresach poprawy utrzymują się objawy rezydualne, najczęściej w postaci dolegliwości somatyzacyjnych (np. bólowych), bezsenności i lęku. Kolejne nawroty, nawet jeśli nie są bardzo ciężkie, powodują znaczną deteriorację w zakresie sprawności i samodzielności . Osoby starsze, relacjonując lekarzowi swój stan psychiczny, często koncentrują się na objawach fizycznych, braku energii, męczliwości, niesprawności. To bywa przyczyną pomyłek diagnostycznych, zwłaszcza gdy nawrót depresji nakłada się na chorobę somatyczną. Ważnym objawem są zaburzenia pamięci i koncentracji uwagi, niekiedy przybierające znaczne nasilenie i mogące sugerować początek otępienia (tzw. pseudootępienie depresyjne). W przebiegu bardzo głębokich stanów depresyjnych z objawami psychotycznymi może pojawić się zespół Cotarda, z urojeniami nihilistycznymi, zniszczenia ciała, wiecznego cierpienia, potępienia. U depresyjnych pacjentów geriatrycznych należy szczególnie wnikliwie ocenić występowanie myśli i tendencji suicydalnych oraz oszacować ryzyko dokonania samobójstwa – w podeszłym wieku zwiększa się liczba skutecznych prób odebrania sobie życia. Z jednej strony odzwierciedla to obserwację prof. Antoniego Kępińskiego, że „u młodych samobójstwo jest wołaniem o pomoc, u starszych już tylko wołaniem o śmierć” , a z drugiej pokazuje, że po takiej samej próbie samobójczej (np. przez nadużycie leków) odratowanie osoby młodej, silnej i zdrowej somatycznie jest bardziej prawdopodobne niż osoby starszej, schorowanej, słabej.

Zmienia się również obraz psychopatologiczny zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Wraz z wiekiem zmniejsza się liczba i nasilenie epizodów maniakalnych na rzecz przewlekających się faz depresyjnych, w trakcie których istnieje znaczne ryzyko pojawienia się objawów psychotycznych. Z kolei stany maniakalne rzadziej przybierają postać euforyczną, z podwyższeniem nastroju, częściej natomiast towarzyszą im drażliwość i „depresyjna domieszka” w postaci płaczliwości, użalania się (epizody mieszane). Kolejnym często obserwowanym zjawiskiem jest powikłanie przebiegu choroby zaburzeniami funkcji poznawczych. Wyniki dotychczas przeprowadzonych badań wskazują, że osoby cierpiące na zaburzenie afektywne dwubiegunowe obciążone są większym ryzykiem rozwoju otępienia, które wzrasta wraz z każdym kolejnym epizodem choroby .

Zaburzenia lękowe mają swój początek najczęściej u osób młodych, a obraz kliniczny tych zaburzeń wraz z rozwojem człowieka i nabywaniem doświadczeń ulega modyfikacji. Często ujawniają się objawy afektywne, nadużywanie i uzależnienie od substancji (alkohol, benzodiazepiny), zachowania unikające. Objawy przybierają charakter chroniczny, dołączają się różne stany lękowe specyficzne dla wieku starczego (np. lęk przed upadkiem, lęk przed okradzeniem, lęk przed udarem czy zawałem, lęk separacyjny itp.). Uporczywe, nieleczone zaburzenia lękowe mogą w wieku podeszłym przyczyniać się do rozwoju otępień .

W przetrwałej schizofrenii o wcześniejszym początku zwykle obserwuje się stany rezydualne, dominują objawy negatywne, natomiast objawy wytwórcze stają się rzadkie i mniej nasilone. Pacjent bywa znacznie zaniedbany pod względem zdrowotnym i higienicznym. Może prezentować manieryzmy, dziwaczny wygląd, zbieractwo niepotrzebnych przedmiotów. Narastają deficyty uwagi, uczenia się, funkcji wykonawczych. U wielu starszych chorych na schizofrenię zaburzenia poznawcze są tak nasilone, że spełniają kryterium otępienia .

Z badań longitudinalnych wynika, że przebieg zaburzeń osobowości ulega z czasem poprawie, przynajmniej w zakresie widocznych klinicznie oznak i objawów . Wyraźnie łagodnieją np. zachowania związane z osobowością typu borderline. Nie jest wykluczone, że w zależności od okoliczności zachodzących w życiu człowieka pewne składowe jego nieprawidłowo ukształtowanej osobowości mogą przybierać na sile bądź słabnąć . Nie należy też zapominać o nakładających się zmianach osobowości w przebiegu zespołów otępiennych – z jednej strony pojawiają się nieobecne dotąd cechy związane z samym procesem otępiennym (np. charakterystyczne objawy charakteropatyczne w otępieniu czołowo-skroniowym), a z drugiej spotyka się także osłabienie wcześniej występujących cech osobowościowych .

1.6. PODSUMOWANIE

➢ Powyższe rozważania pokazują, że psychopatologia wieku podeszłego ma wiele złożonych i nakładających się na siebie uwarunkowań.

➢ Patologiczne symptomy należy zawsze różnicować ze zmianami towarzyszącymi fizjologicznemu starzeniu się. Łatwo jest wpaść w pułapkę polegającą na niedocenianiu lub przecenianiu skarg zgłaszanych przez pacjenta geriatrycznego . I tak na przykład, jeśli młody człowiek kładzie się do łóżka, przestaje kontaktować się ze znajomymi, nie wychodzi z domu, skarży się na uporczywe zmęczenie i brak energii, z pewnością wzbudzi zaniepokojenie otoczenia i trafi do lekarza z podejrzeniem depresji. Takie same objawy u osoby w podeszłym wieku mogą zostać uznane za „normalne” i skwitowane stwierdzeniem „starość – nie radość”. Z kolei zapominanie o umówionym spotkaniu i częste gubienie różnych drobiazgów u młodej osoby zostaną przypisane roztargnieniu, a u starego człowieka mogą być potraktowane jako objaw rozwijającego się otępienia.

➢ Biorąc pod uwagę zjawisko starzenia się społeczeństwa, znajomość zagadnień związanych z psychiką pacjentów geriatrycznych jest niezbędna dla klinicystów, zarówno psychiatrów, jak i reprezentujących inne specjalności, oraz dla szerokiego grona pracowników medycznych. Nie ma zdrowia bez zdrowia psychicznego! A – jak pisał Kępiński – „z biologicznego punktu widzenia przedział pomiędzy psyche a soma jest całkowitą fikcją” .

Piśmiennictwo

1. Ustun T.B., Bertelsen A., Dilling H. i wsp.: ICD-10. Zaburzenia psychiczne u osób dorosłych. Opisy przypadków klinicznych. Medical Press, Gdańsk 1999.

2. Rosenhan D.L., Seligman M.E.P.: Psychopatologia. Tom I. Polskie Towarzystwo Psychologiczne, Warszawa 1994.

3. Stankowska I.: Funkcjonowanie seksualne człowieka w okresie starzenia się i starości. Przegląd Terapeutyczny. 2008; 4: 1–24.

4. Tobiasz-Adamczyk B.: Społeczne aspekty starzenia się i starości. W: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej (red. T. Grodzicki, J. Kocemba, A. Skalska). Via Medica, Gdańsk 2006.

5. Ringel E.: Gdy życie traci sens. Rozważania o samobójstwie. Glob, Szczecin 1987.

6. Barcikowska M.: Otępienie w podeszłym wieku. W: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej (red. T. Grodzicki, J. Kocemba, A. Skalska). Via Medica, Gdańsk 2006.

7. Dudek D., Siwek M., Grabski B.: Zaburzenia psychiczne w neurologii. Termedia, Poznań 2009.

8. Skalska A.: Majaczenia. W: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej (red. T. Grodzicki, J. Kocemba, A. Skalska). Via Medica, Gdańsk 2006.

9. Kocemba J.: Chorowanie w okresie starości. W: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej (red. T. Grodzicki, J. Kocemba, A. Skalska). Via Medica, Gdańsk 2006.

10. Dudek D.: Farmakoterapia depresji u pacjentów ze współistniejącymi chorobami somatycznymi. W: Farmakoterapia depresji. Współczesne podstawy teoretyczne i doświadczenie kliniczne (red. J. Heitzman, J. Vetulani). Termedia, Poznań 2012.

11. Sobów T.: Praktyczna psychogeriatria: rozpoznanie i postępowanie w zaburzeniach psychicznych u chorych w wieku podeszłym. Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2010.

12. Kępiński A.: Autoportret człowieka. Myśli, aforyzmy. Wydawnictwo Literackie, Kraków 1992.

13. Kessing L.V., Sondergard L., Forman J.L. i wsp.: Lithium treatment and risk of dementia. Arch. Gen. Psychiatry. 2008; 65(11): 1331–1335.

14. Skodol A.E., Gunderson J.G.: Zaburzenia osobowości. W: Psychiatria. Tom III (red. R.E. Hales, S.C. Yudofsky, G.O. Gabbard). Medipage, Warszawa 2012.

15. Krzymiński S.: Geriatria i psychogeriatria. Zagadnienia ogólne. W: Zaburzenia psychiczne wieku podeszłego (red. S. Krzymiński). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993.