Psychoterapia poznawczo-behawioralna dzieci i młodzieży - ebook

O Autorach

Konrad Ambroziak – doktor nauk humanistycznych w zakresie filozofii, terapeuta poznawczo-behawioralny, superwizor terapii poznawczo-behawioralnej, terapeuta motywujący oraz superwizor i trener dialogu motywującego. Członek Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczo-Behawioralnej, Polskiego Towarzystwa Dialogu Motywującego i Stowarzyszenia ACBS Polska. Pracuje z nastolatkami, młodymi dorosłymi i osobami dorosłymi. Jest autorem artykułów i książek na temat terapii poznawczo-behawioralnej oraz problemów związanych z wykluczeniem i stereotypizacją. Obecnie zafascynowany trzecią falą terapii behawioralnych, filozofią starożytnej Grecji i buddyzmem.

Anna Ćwiklińska – psycholog, psychoterapeuta poznawczo-behawioralny. Doświadczenie zawodowe zdobyła, pracując w poradni psychologiczno-pedagogicznej i na oddziałach psychiatrii. Obecnie pracuje w prywatnym gabinecie psychoterapeutycznym oraz prowadzi szkolenia z zakresu psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Specjalizuje się w psychologii klinicznej i diagnozie klinicznej. W terapii zainteresowana głównie modelami trzeciej fali: terapią akceptacji i zaangażowania, uważnością i terapią schematów. Prowadzi terapię dzieci, młodzieży i dorosłych, przede wszystkim zaburzeń lękowych, zaburzeń afektywnych i zaburzeń osobowości. Interesuje się wykorzystaniem technik terapeutycznych w zaburzeniach snu i leczeniu bólu przewlekłego. Prywatnie wielbicielka dalekich i bliskich wycieczek oraz kotów.

Iwona Dąbrowska – absolwentka pedagogiki specjalnej i psychologii. Ukończyła szkołę psychoterapii, od 2008 roku pracuje jako certyfikowany psychoterapeuta poznawczo-behawioralny oraz psycholog, między innymi w Poradni Poza Schematami w Warszawie. Jest również terapeutą integracji sensorycznej oraz indywidualnej stymulacji słuchu Johansena. Ukończyła liczne szkolenia, między innymi w zakresie terapii schematów i terapii EMDR. Przedmiotem jej zainteresowania i pracy są psychoterapia poznawczo-behawioralna, a także diagnoza i terapia dzieci i młodzieży z zaburzeniami rozwojowymi oraz psychicznymi, szczególnie lękowymi (zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, fobia społeczna, mutyzm), z tikami, trichotillomanią, zaburzeniami odżywiania, moczeniem nocnym i zaburzeniami wydalania, a także psychopatią. Jest współautorką kilku artykułów i autorką dwóch rozdziałów w książce pod redakcją Marty Jerzak Zaburzenia psychiczne i rozwojowe u dzieci a szkolna rzeczywistość.

Marcin Domurat – doktor nauk społecznych w zakresie psychologii, psychoterapeuta poznawczo-behawioralny, certyfikowany trener treningu zastępowania agresji ART, członek Polskiego Towarzystwa Psychoterapii Poznawczej i Behawioralnej oraz Association for Contextual Behavior Science. Od kilkunastu lat prowadzi psychoterapię indywidualną i grupową młodzieży i dorosłych, terapię par i rodzin oraz treningi umiejętności społecznych. W pracy opiera się na metodach trzeciej fali terapii behawioralnych, w szczególności terapii akceptacji i zaangażowania, prowadzi też szkolenia i warsztaty z tej dziedziny. Jest autorem artykułów i wystąpień na konferencjach naukowych, ponadto prowadzi blog „Trzecia fala”, który jest poświęcony najnowszym trendom w terapii behawioralnej.

Marta Jerzak – psycholog, psychoterapeuta poznawczo-behawioralny, trener programu przeciwdziałania agresji. Zajmuje się psychoterapią dzieci, młodzieży i osób dorosłych, terapią metodą instrumental enrichment oraz diagnozą i terapią zaburzeń rozwojowych u dzieci i młodzieży. Prowadzi spotkania superwizyjne, a także warsztaty dla dobrych rodziców/nauczycieli dotyczące radzenia sobie z trudnymi zachowaniami. Jest autorką i współautorką wielu publikacji z zakresu psychologii dzieci i młodzieży.

Artur Kołakowski – doktor nauk medycznych, specjalista psychiatrii oraz psychiatrii dzieci i młodzieży, psychoterapeuta poznawczo-behawioralny. Od 2005 roku certyfikowany superwizor dydaktyk Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej. Od wielu lat uczy psychoterapii poznawczo-behawioralnej, obecnie w Szkole Psychoterapii Crescentia. Pracuje z pacjentami ambulatoryjnie. Jest współautorem kilku książek z dziedziny psychiatrii i psychoterapii dzieci i młodzieży, z których jedna, napisana wspólnie z dr Agnieszką Pisulą, została w 2012 roku wyróżniona Nagrodą Teofrasta dla najlepszej psychologicznej książki popularnonaukowej. Prywatnie tata, obecnie z brakiem czasu na inne hobby.

Aleksandra Miąskiewicz – absolwentka Wydziału Sztuki Nowych Mediów Polsko-Japońskiej Akademii Technik Komputerowych. Projektuje grafiki, interfejsy, tworzy ilustracje, angażuje się też w inicjatywy wykraczające poza sztuki wizualne, jak na przykład współorganizacja konferencji typograficznej „Kroje”. Zainteresowana komunikacją wizualną i projektowaniem dla ludzi, łączeniem wyglądu z funkcją.

Olga Olszewska – absolwentka Akademii Medycznej w Warszawie, psychiatra dzieci i młodzieży, certyfikowany psychoterapeuta i superwizor dydaktyk Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczej i Behawioralnej, terapeuta motywujący. W zawodzie pracuje prawie trzydzieści lat. Współzałożycielka Szkoły Psychoterapii Crescentia oraz Centrum Psychoterapii i Poradnictwa PHANARI w Toruniu. Od lat prowadzi cieszące się wielką popularnością wykłady i warsztaty dla różnych grup odbiorców z dziedziny psychiatrii dzieci i młodzieży, psychoterapii poznawczo-behawioralnej i dialogu motywującego. Prywatnie matka dorosłych dzieci, żona pediatry i fanka Toruńskiej Orkiestry Symfonicznej.

Klaudia Siwek – psycholog, studiowała w Instytucie Psychologii Uniwersytetu Łódzkiego, ukończyła też czteroletnie szkolenie z zakresu terapii poznawczo-behawioralnej (zakończone certyfikacją), szkolenie z terapii EMDR oraz cykl szkoleniowy w Fundacji Dzieci Niczyje związany z pracą diagnostyczną i terapeutyczną z dziećmi krzywdzonymi. Ponadto uczestniczyła w wielu warsztatach dotyczących terapii traumy u dzieci i młodzieży w różnych szkołach terapeutycznych. Zawodowo od kilkunastu lat związana z Mazowieckim Centrum Neuropsychiatrii, gdzie pracuje na różnych oddziałach psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży oraz w poradni zdrowia psychicznego. Prywatnie mama dwóch córek.

Katarzyna Smólska-Łynka – psycholog kliniczny i psychoterapeuta, pracuje przede wszystkim w nurcie terapii poznawczo-behawioralnej i terapii schematu. Specjalizuje się w terapii zaburzeń odżywiania, zaburzeń lękowych i osób o zaniżonym poczuciu własnej wartości. Szczególną uwagę w pracy z ludźmi zwraca na ich emocje i potrzeby oraz zastosowanie technik doświadczeniowych w psychoterapii. Od wielu lat prowadzi szkolenia z zakresu terapii poznawczo-behawioralnej. Jeden z jej ulubionych cytatów brzmi: „Odwaga nie jest nieobecnością lęku, lecz decyzją, że istnieje coś ważniejszego niż lęk”.

Monika Zabel – psycholog, ukończyła szkolenie z zakresu terapii poznawczo-behawioralnej z elementami terapii psychodynamicznej. Od kilku lat związana z Poradnią Poza Schematami, gdzie pracuje z dziećmi i młodzieżą zmagającymi się z zaburzeniami lękowymi, depresją, ADHD, zespołem Aspergera oraz trudnościami w relacjach rówieśniczych. Poza tym prowadzi trening umiejętności społecznych dla dzieci, a także szkoli psychologów i pedagogów. Zawodowo związana z II Kliniką Psychiatryczną, prowadzi zajęcia ze studentami Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.Rozdział 1

Założenia terapii poznawczo-behawioralnej – czym jest, a czym nie jest ta terapia

Olga Olszewska

Moim celem w niniejszym rozdziale jest przybliżenie istoty terapii poznawczo-behawioralnej (ang. cognitive-behavioural therapy, CBT) i związanych z nią pojęć oraz obalenie niektórych mitów na jej temat, funkcjonujących w kręgach mniej zaznajomionych z tym tematem.

Rozpocznę od wskazania, czym terapia poznawczo-behawioralna nie jest. Nie stanowi ona zbioru technik i „przepisów kucharskich”, zebranych w protokołach podręcznikowych, których należy ściśle przestrzegać niezależnie od indywidualnych cech pacjenta, by wyszła standardowa „potrawa terapeutyczna” (Beckers, 2013). Nie jest też panaceum na wszelkie zło świata ani na wszelką psychopatologię i nie rości sobie pretensji do bycia jedynym słusznym podejściem terapeutycznym. Terapia poznawczo-behawioralna nie jest stateczną matroną, która rygorystycznie i sztywno trzyma się skostniałych wzorców oraz opiera się wszelkim nowościom. Nie jest więc monolitem. Dla uproszczenia używamy w odniesieniu do CBT liczby pojedynczej, ale w zasadzie jest ona rodziną terapii poznawczych i behawioralnych (Keegan, 2013), co znajduje odzwierciedlenie w nazwie europejskiego towarzystwa, które zrzesza terapeutów tego nurtu – European Association for Behavioural and Cognitive Therapies. Ponadto, co warto podkreślić, terapia poznawczo-behawioralna nie umniejsza roli emocji w życiu człowieka ani jego wczesnych doświadczeń. Stara się zaś znaleźć skuteczny punkt oparcia dla zmiany emocjonalnej poprzez zmianę stylu myślenia i zachowania, a także wykorzystać wiedzę o przeszłości w takim stopniu, w jakim jest to potrzebne do budowania bardziej funkcjonalnej teraźniejszości i przyszłości.

Korzenie CBT sięgają pierwszej połowy XX wieku i prac wczesnych behawiorystów, którzy – w opozycji do królującej wówczas psychoanalizy – podkreślali rolę procesów warunkowania i uczenia się oraz ich wpływ na szeroko rozumiane zachowanie jednostki. Terapia poznawcza pojawiła się później, gdy w latach pięćdziesiątych, sześćdziesiątych XX wieku utorowali jej drogę dwaj praktykujący niezależnie od siebie psychoanalitycy. Jednym z nich był Albert Ellis, twórca racjonalno-emotywnej terapii behawioralnej (ang. rational-emotive behaviour therapy, REBT). Zajmował się on seksuologią i zaburzeniami lękowymi, zwanymi wówczas nerwicami. Drugi to Aaron T. Beck, który próbował udowodnić słuszność ówczesnych psychoanalitycznych wyjaśnień teoretycznych depresji. Wyniki badań klinicznych okazały się jednak dla Becka mocno zaskakujące i otworzyły drogę innej perspektywie, w której ważniejsze niż konflikty wewnątrzpsychiczne stały się styl myślenia oraz interpretacja rzeczywistości (Popiel i Pragłowska, 2008; Weishaar, 2007). Zasługi Becka dla terapii poznawczo-behawioralnej są nie do przecenienia, a jego podręcznik leczenia depresji jest do dzisiaj wykorzystywany podczas opracowywania wielu programów terapeutycznych (Beck, Rush, Shaw i Emery, 1979). Lata osiemdziesiąte XX wieku przyniosły z jednej strony włączanie technik behawioralnych do terapii poznawczej, z drugiej zaś poszukiwanie nowych dróg, na przykład dla leczenia zaburzeń osobowości.

Czasami mówi się o falach CBT. Pierwszą falę stanowi behawioryzm, drugą – terapia poznawcza włączająca techniki behawioralne, a trzecią – rozwijające się intensywnie od lat dziewięćdziesiątych XX wieku różne terapie zwane właśnie terapiami trzeciej fali, między innymi: uważność (ang. mindfulness), terapia akceptacji i zaangażowania (ang. acceptance and commitment therapy, ACT), terapia schematów (ang. schema therapy, ST), terapia dialektyczno-behawioralna (dialectical behaviour therapy, DBT). Coraz częściej do pracy terapeutycznej w CBT włącza się też dialog motywujący (ang. motivational interviewing, MI) w celu wzmocnienia przymierza terapeutycznego i potencjalizacji oddziaływań terapeutycznych.

Czymże więc jest terapia poznawczo-behawioralna? Jest rodziną terapii, w której ważną rolę przypisuje się procesom poznawczym – myślom i przekonaniom; która uwzględnia procesy uczenia się; która jest nastawiona na leczenie objawowe i/lub przyczynowe wielu zaburzeń psychicznych; która bierze pod uwagę kontekst osobisty i społeczny oraz czynniki biologiczne. Każda gałąź wiedzy posługuje się specyficznym, właściwym sobie językiem. Poniżej omówię kilka pojęć kluczowych dla terapii poznawczo-behawioralnej, posiłkując się kultowym podręcznikiem córki Aarona T. Becka – Judith Beck (2012).

Myśli automatyczne są to mniej lub bardziej uświadomione interpretacje sytuacji zewnętrznej (zdarzeń) lub wewnętrznej (np. myśli natrętnych, emocji, doznań somatycznych), które same przychodzą nam do głowy i które jesteśmy skorzy odbierać jako opis owej sytuacji. Tymczasem myśli te mogą być w różnym stopniu adekwatne do faktów (od 100% do nawet 0%). Jeśli są one związane z silnymi emocjami (np. interpretacja kołatania serca w lęku napadowym „Zaraz umrę” wywołuje bardzo silny lęk), to nazywamy je gorącymi myślami. Mało adekwatne do faktów myśli automatyczne zawierają w sobie szereg błędów logicznych, zwanych zniekształceniami poznawczymi. Oto przykłady takich błędów: wyolbrzymianie negatywów, bagatelizowanie pozytywów, myślenie dychotomiczne (czarno-białe, bez odcieni szarości), wnioskowanie na podstawie emocji (nie faktów), wyciąganie pochopnych, niepodpartych logiką wniosków, nadużywanie imperatywów, nadużywanie kwantyfikatorów wielkich („zawsze”, „wszyscy”, „wszystko”, „nikt”, „nigdy”, „nic”), etykietowanie, obwinianie, ksobność. W terapii poznawczej nie chodzi oczywiście o to, by doprowadzić myślenie do perfekcji, tak aby było ono wolne od jakichkolwiek zniekształceń. Ważne jest jednak, by ocena rzeczywistości pomagała dobrze się w tejże rzeczywistości odnaleźć i konstruktywnie w niej funkcjonować.

Myśli automatyczne są pochodnymi naszych przekonań, których źródło tkwi w doświadczeniach życiowych, przede wszystkim z wczesnego dzieciństwa. Wyróżniamy przekonania podstawowe (zwane czasem rdzennymi lub kluczowymi) – najgłębsze, bardzo ogólne, często nieuświadomione i najtrudniejsze do zmiany, oraz przekonania pośredniczące, których treść umiejscawia je między przekonaniami podstawowymi a myślami automatycznymi. Przekonania podstawowe dotyczą trzech sfer: kim (jakim człowiekiem) jestem, jacy są inni ludzie oraz jaki jest świat wokół mnie. Z nich z kolei wynikają przekonania pośredniczące. Składają się na nie opinie, założenia i zasady. Opinie (w języku psychologii zwane postawami), które będą interesowały terapeutę, są powiązane z myślami automatycznymi i objawami klinicznymi pacjenta. Mogą to być takie przekonania, jak: „Dobra matka zawsze poświęca się dla swoich dzieci”, „Mądry człowiek nigdy nie popełnia błędów”, „Złe samopoczucie oznacza zagrożenie dla życia”. Kolejną grupą przekonań pośredniczących są – wynikające z opinii – wnioski warunkowe, które mogą być sformułowane pozytywnie (co wynika z tego, że spełniam warunek) lub negatywnie (co wynika z tego, że nie spełniam warunku). Nazywa się je założeniami. Oto przykładowe założenia: „Jeśli zawsze poświęcam się dla swoich dzieci, to jestem dobrą matką”, „Jeśli nie zawsze poświęcam się dla swoich dzieci, to jestem złą matką”, „Jeśli nie popełniam błędów, to jestem mądrym człowiekiem”, „Jeśli popełniam błędy, to znaczy, że jestem głupi”, „Jeśli źle się czuję, to znaczy, że moje życie jest zagrożone”, „Moje życie nie jest zagrożone tylko wtedy, gdy czuję się dobrze”. Duża wiara w powyższe przekonania przekłada się bezpośrednio na zachowanie człowieka, które odzwierciedlają zasady na życie. Dla powyższych przekonań zasady prawdopodobnie byłyby następujące: „Muszę zawsze poświęcać się dla swoich dzieci”, „Nie wolno mi popełniać błędów”, „Muszę zawsze czuć się dobrze”. Jak widać, dysfunkcyjne (czyli nieprzydatne i zawierające zniekształcenia) przekonania pośredniczące mogą w określonych sytuacjach (np. konflikt interesów matki i dziecka, popełnienie błędu, złe samopoczucie bez kontekstu chorobowego) łatwo wzbudzić negatywne myśli automatyczne, które pogorszą samopoczucie emocjonalne – a czasem też fizyczne – pacjenta i zachęcą go do mało konstruktywnego zachowania. Takie zachowanie może przynosić doraźną ulgę (np. dzwonienie na pogotowie w lęku napadowym, wycofanie się z relacji w lęku społecznym, zaleganie w łóżku w depresji), co stanowi behawioralnie rozumianą nagrodę i zwrotnie nasila dane zachowanie, utrudniając rozwiązanie problemu lęku czy obniżonego nastroju.

Techniki pracy stosowane w klasycznie rozumianej CBT są ukierunkowane na te obszary funkcjonowania człowieka, na które możemy mieć bezpośredni wpływ – zachowanie (możemy je świadomie zmieniać) oraz myślenie (interpretowanie sytuacji, a dalej weryfikowanie przekonań). Poprzez tę pracę możemy oddziaływać na obszary niepoddające się sterowaniu wolą, czyli odczucia – zarówno emocjonalne, jak i fizyczne. Wzajemne oddziaływanie na siebie wszystkich czterech sfer – poznawczej (myśli), behawioralnej (zachowanie), emocjonalnej i fizjologicznej – dobrze ilustruje model kajzerki, opisany przez Christine A. Padesky i Dennisa Greenbergera (2017) w światowym bestsellerze Umysł ponad nastrojem. Zmień nastrój poprzez zmianę sposobu myślenia.

Techniki poznawcze, w dużej mierze oparte na zasadach logicznego myślenia, zostały szeroko opisane na przykład przez Roberta L. Leahy’ego (2018), a w kontekście dzieci i młodzieży – przez Paula Stallarda (2013). Pomagają one zmienić mocno zniekształcone myśli na bardziej adekwatne do faktów, na przykład poprzez analizowanie argumentów za automatyczną myślą lub przekonaniem bądź przeciwko takiej myśli lub takiemu przekonaniu, wyszukiwanie zniekształceń poznawczych czy wyobrażeniowe dystansowanie się od sytuacji przez podstawienie na swoje miejsce innej osoby. Terapeuci poznawczo-behawioralni starają się pracować w duchu ukierunkowanego odkrywania, zwanego też dialogiem sokratejskim, dążąc do jak najpełniejszej realizacji zasady partnerstwa i współpracy z pacjentem. Błędem jest bowiem dawanie rad lub stosowanie perswazji podczas terapii.

Techniki behawioralne wykorzystują warunkowanie klasyczne, sprawcze oraz modelowanie społeczne. Niezwykle ciekawymi narzędziami są eksperymenty behawioralne (Bennet-Levy i in., 2004; Wells, 2010). Polegają one na wykonywaniu konkretnych działań, zazwyczaj nowych i stanowiących wyzwanie. Niezwykle ważne jest przy tym poznawcze opracowanie wyników tych eksperymentów, ich celem jest bowiem nie tylko zmiana zachowania, ale też bardziej racjonalna ocena sytuacji czy samego siebie.

Do nowoczesnej terapii poznawczo-behawioralnej są również włączane techniki doświadczeniowe, nie tylko w szczególnych przypadkach terapii traumy (Foa, Hembree i Olasov Rothbaum, 2018) czy zaburzeń osobowości (Young, Klosko i Weishaar, 2019; Arntz i Jacob, 2019), ale też na przykład w klasycznej pracy z depresją (Beck, 2012).

Jak już wspomniałam, CBT nie jest po prostu zbiorem technik czy „przepisów terapeutycznych”. Cała terapia jest oparta na konceptualizacji, czyli na procesie stawiania i weryfikowania hipotez dotyczących tego, na czym polega kliniczny problem pacjenta, jakie są korzenie tegoż problemu i jakie czynniki go podtrzymują. Według Eduarda Keegana (2013) takie rozumienie konceptualizacji stanowi najbardziej jasne ujęcie klinicznego empiryzmu, będącego jednym z fundamentów CBT. Wskazane jest, by konceptualizacja miała formę pisemną, była omawiana z pacjentem i rozwijana przez cały czas trwania terapii.

Na początku procesu terapeutycznego, po postawieniu diagnozy i wybraniu modelu leczenia, ustala się wraz z pacjentem cele terapii. Powinny one być: powiązane z problemami, z którymi zgłasza się pacjent, konkretne, ograniczone w czasie, możliwe do osiągnięcia przy użyciu metod terapeutycznych, a także mierzalne (dobrze jest je wyskalować i co jakiś czas kontrolować stopień przybliżenia do nich). Następnie tworzy się plan terapii, oparty z jednej strony na protokołach leczenia poszczególnych zaburzeń, a z drugiej strony na konceptualizacji. Nic z powyższego nie byłoby jednak efektywne, gdyby nie przymierze terapeutyczne oraz dobra relacja terapeutyczna. Można powiedzieć, że te ostatnie elementy są dla terapii niczym tlen dla człowieka – stanowią warunek co prawda niewystarczający, ale konieczny do tego, by terapia przyniosła efekty.

Terapia poznawczo-behawioralna wykazuje potwierdzoną badaniami randomizowanymi skuteczność w leczeniu wielu zaburzeń psychicznych (Clark i Fairburn, 2006; Popiel i Pragłowska, 2008). Jednakże przez dziesięciolecia sytuacja terapeutów nieco przypominała przypadek babki zielarki – wiedzieliśmy, co robić, wiedzieliśmy, że to działa, ale niezbyt dobrze wiedzieliśmy, dlaczego działa. Rozwój badań neuroobrazowych w XXI wieku przyczynił się do znaczącego postępu w zakresie rozumienia mechanizmów, w których wyniku „leczenie słowem” przekłada się na korzystne zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (Arden i Linford, 2009; Arden, 2017). Terapia poznawczo-behawioralna zyskała potężnego sojusznika. Dzięki temu możliwe jest dowiedzenie, że nawet technika z pozoru tak prosta, jak aktywizacja behawioralna w depresji, może wywierać pozytywny wpływ na neurobiologię mózgu. Z nadzieją patrzymy w przyszłość, gdyż wszystko wskazuje na to, że CBT będzie nadal dynamicznie się rozwijać, a terapeuci otrzymają kolejne skuteczne narzędzia, za pomocą których będą mogli wykonywać fascynującą pracę, pomagając cierpiącym ludziom.

------------------------------------------------------------------------

Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki

------------------------------------------------------------------------