Rak tarczycy. Aktualne metody diagnostyki i leczenia - ebook
Wydawnictwo:
Data wydania:
1 kwietnia 2022
Format ebooka:
EPUB
Format
EPUB
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najpopularniejszych formatów e-booków na świecie.
Niezwykle wygodny i przyjazny czytelnikom - w przeciwieństwie do formatu
PDF umożliwia skalowanie czcionki, dzięki czemu możliwe jest dopasowanie
jej wielkości do kroju i rozmiarów ekranu. Więcej informacji znajdziesz
w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu.
Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu.
Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
Format
MOBI
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najczęściej wybieranych formatów wśród czytelników
e-booków. Możesz go odczytać na czytniku Kindle oraz na smartfonach i
tabletach po zainstalowaniu specjalnej aplikacji. Więcej informacji
znajdziesz w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu.
Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu.
Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
Multiformat
E-booki sprzedawane w księgarni Virtualo.pl dostępne są w opcji
multiformatu - kupujesz treść, nie format. Po dodaniu e-booka do koszyka
i dokonaniu płatności, e-book pojawi się na Twoim koncie w Mojej
Bibliotece we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego
tytułu. Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na
karcie produktu przy okładce. Uwaga: audiobooki nie są objęte opcją
multiformatu.
czytaj
na tablecie
Aby odczytywać e-booki na swoim tablecie musisz zainstalować specjalną
aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego,
który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. Bluefire
dla EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
czytaj
na czytniku
Czytanie na e-czytniku z ekranem e-ink jest bardzo wygodne i nie męczy
wzroku. Pliki przystosowane do odczytywania na czytnikach to przede
wszystkim EPUB (ten format możesz odczytać m.in. na czytnikach
PocketBook) i MOBI (ten fromat możesz odczytać m.in. na czytnikach Kindle).
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
czytaj
na smartfonie
Aby odczytywać e-booki na swoim smartfonie musisz zainstalować specjalną
aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego,
który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. iBooks dla
EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
Czytaj fragment
Pobierz fragment
Pobierz fragment w jednym z dostępnych formatów
Rak tarczycy. Aktualne metody diagnostyki i leczenia - ebook
W ostatnich latach obserwuje się w krajach uprzemysłowionych, w tym także w Polsce, wzrost zachorowań na raka tarczycy – do niedawna choroby rzadkiej. Książka - „Rak tarczycy. Aktualne metody diagnostyki i leczenia”- omawia najnowsze osiągnięcia naukowe diagnostyce i terapii tego nowotworu. Impulsem do jej napisania stała się konieczność aktualizacji polskich rekomendacji dotyczących diagnostyki i leczenia raka tarczycy. Do przygotowania poszczególnych rozdziałów zaproszono naukowców – lekarzy różnych specjalności, którzy współpracują w opiece nad chorymi na raka tarczycy w Narodowym Instytucie Onkologii – Państwowym Instytucie Badawczym, Oddziale w Gliwicach – referencyjnym ośrodku leczenia raka tarczycy. Mamy nadzieję, że książka przyczyni się do upowszechnienia nowych zasad diagnostyki i leczenia raka tarczycy.
| Kategoria: | Medycyna |
| Zabezpieczenie: |
Watermark
|
| ISBN: | 978-83-200-6687-6 |
| Rozmiar pliku: | 1,8 MB |
FRAGMENT KSIĄŻKI
REDAKTOR NAUKOWY I AUTORZY
Prof. dr hab. n. med. Barbara Jarząb
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
************
Dr hab. n. med. Ewa Chmielik
Zakład Patologii Nowotworów
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Dr hab. n. med. Agnieszka Czarniecka, prof. NIO
Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Prof. dr hab. n. med. Marek Dedecjus
Klinika Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Dr hab. n. med. Daria Handkiewicz-Junak, prof. NIO
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Dr n. med. Kornelia Hasse-Lazar
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Dr n. med. Michał Kalemba
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Lek. med. Magdalena Kołton
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Lek. med. Agnieszka Kotecka-Blicharz
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Dr hab. n. med. Jolanta Krajewska
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Dr n. med. Dorota Kula
Zakład Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Dr n. med. Aleksandra Ledwon
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy Oddział w Gliwicach
Dr hab. n. med. Małgorzata Oczko-Wojciechowska
Zakład Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Lek. med. Konrad Samborski
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Lek. med. Magdalena Wyciślik
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w GliwicachWYKAZ SKRÓTÓW
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| 131-I | – jod promieniotwórczy |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| AJCC | – Amerykański Połączony Komitet ds. |
| | Raka (ang. American Joint Committee |
| | on Cancer) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| anty-Tg | – przeciwciała przeciw |
| | tyreoglobulinie |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| AS | – aktywny nadzór (ang. active |
| | surveillance) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| ATA | – Amerykańskie Towarzystwo |
| | Tarczycowe (ang. American Thyroid |
| | Association) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| ATC | – rak niezróżnicowany tarczycy (ang. |
| | anaplastic thyroid carcinoma) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| BAC | – biopsja aspiracyjna cienkoigłowa |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| BRAF | – gen BRAF (ang. |
| | B-Raf-proto-oncogene) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| BV | – kategoria Bethesda V w biopsji |
| | aspiracyjnej cienkoigłowej |
| | (podejrzenie raka) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| BVI | – kategoria Bethesda VI w biopsji |
| | aspiracyjnej cienkoigłowej |
| | (rozpoznanie raka) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| CR | – całkowita remisja (ang. complete |
| | response) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| DFS | – przeżycie wolne od nawrotu (ang. |
| | disease-free survival) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| DOR | – czas odpowiedzi (ang. duration of |
| | response) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| DSS | – przeżycie zależne choroby (ang. |
| | disease-specific survival) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| DTC | – zróżnicowany rak tarczycy (ang. |
| | differentiated thyroid carcinoma) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| EBM | – medycyna oparta na dowodach (ang. |
| | evidence-based medicine) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| EBRT | – radioterapia wiązką zewnętrzną |
| | (ang. external beam radiation |
| | therapy) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| ETA | – Europejskie Towarzystwo Tarczycowe |
| | (ang. European Thyroid Association) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| FDG | – fluorodeoksyglukoza |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| FT-UMP | – guz pęcherzykowy o niepewnym |
| | potencjale złośliwości (ang. |
| | follicular tumor of uncertain |
| | malignant potential) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| HR | – iloraz szans (ang. hazard ratio) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| IMRT | – radioterapia z modulacją |
| | intensywności (ang. |
| | intensity-modulated radiotherapy) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| M0 | – brak przerzutów odległych |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| M1 | – obecność przerzutów odległych |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| mETE | – minimalny naciek pozatarczycowy |
| | (ang. minimal extrathyroidal |
| | extension) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| MKI | – inhibitory wielokinazowe (ang. |
| | multikinase inhibitors) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| MRI | – rezonans magnetyczny |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| N0 | – brak przerzutów do węzłów |
| | chłonnych |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| NIFTP | – nieinwazyjny pęcherzykowy nowotwór |
| | tarczycy z cechami jądra komórkowego |
| | typowymi dla raka brodawkowatego |
| | tarczycy (ang. noninvasive |
| | follicular thyroid neoplasm with |
| | papillary-like nuclear features) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| NKW | – nerw krtaniowy wsteczny |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| ORR | – odsetek odpowiedzi obiektywnych |
| | (ang. objective response rate) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| OS | – przeżycie całkowite (ang. overall |
| | survival) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| PD | – progresja choroby (ang. |
| | progressive disease) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| PET | – pozytonowa tomografia emisyjna |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| PFS | – przeżycie wolne od progresji (ang. |
| | progression-free survival) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| PTC | – rak brodawkowaty tarczycy (ang. |
| | papillary thyroid carcinoma) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| PTMC | – mikrorak brodawkowaty tarczycy |
| | (ang. papillary thyroid |
| | microcarcinoma) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| RECIST | – kryteria oceny radiologicznej |
| | odpowiedzi na leczenie (ang. |
| | Response Evaluation Criteria in |
| | Solid Tumor) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| RET | – gen RET (ang. rearranged during |
| | transfection) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| SBRT | – radioterapia stereotaktyczna |
| | przerzutów do mózgu (ang. |
| | stereotactic brain radiation |
| | therapy) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| SD | – stabilizacja choroby (ang. stable |
| | disease) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| SEER | – ang. Surveillance, Epidemiology |
| | and END Results Program |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| TCGA | – ang. The Cancer Genome Atlas |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| TERT | – gen TERT |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Tg | – tyreoglobulina |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| TK | – tomografia komputerowa |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| TNM | – ang. Tumor, Nodes, Metastasis |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| TSH | – hormon tyreotropowy |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| UICC | – ang. Union for International |
| | Cancer Control |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| USG | – badanie ultrasonograficzne |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| VEGFR | – receptor czynnika wzrostu naczyń |
| | (ang. vascular endothelial growth |
| | factor receptor) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| WCH | – węzły chłonne |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| WDT-UMP | – dobrze zróżnicowany guz |
| | o niepewnym potencjale złośliwości |
| | (ang. well-differentiated tumor of |
| | uncertain malignant potential) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+PRZEDMOWA
Dokonujący się na przełomie stuleci postęp w rozumieniu biologii raka tarczycy i oparty na tej wiedzy przełom w poglądach na leczenie tej choroby spowodował, że konieczna się stała aktualizacja dotychczasowych polskich rekomendacji leczenia raka tarczycy. Ponieważ takie rekomendacje muszą być przygotowane i oparte na dowodach naukowych, zrozumieliśmy, że jako lekarze pracujący w najstarszym w naszym kraju ośrodku referencyjnym raka tarczycy – Narodowym Instytucie Onkologii w Gliwicach, winniśmy przygotować przegląd najnowszej wiedzy w zakresie diagnostyki i leczenia raka tarczycy.
Temu celowi służy niniejsza książka powstała latem i wczesną jesienią 2021 roku. Czytelnik znajdzie w niej podsumowanie i przegląd najnowszych publikacji naukowych, zawarte w rozdziałach 1-9. Ponieważ jednak uznaliśmy, że lekarz-praktyk potrzebuje konkretnej informacji, jak postępować w danym przypadku, dołączyliśmy zawarte w drugiej części książki rozdziały 10-13. Mamy nadzieję, że książka spełni swoje zadanie, czytana razem z Polskimi Rekomendacjami Diagnostyki i Leczenia Raka Tarczycy, które ukażą się w czasopiśmie Endokrynologia Polska na wiosnę 2022 roku.
Prof. dr hab. Barbara Jarząb1
DLACZEGO POLSKIE REKOMENDACJE RAKA TARCZYCY WYMAGAJĄ AKTUALIZACJI?
DARIA HANDKIEWICZ-JUNAK
W ciągu ostatnich 15–20 lat w medycynie nastąpił ogromny postęp, co szczególnie widać na przykładzie nowotworów złośliwych. Rozwój metod obrazowania i badań laboratoryjnych, w tym przede wszystkim molekularnych, zwiększył skuteczność diagnostyczną. Postępy w branży technologicznej i farmaceutycznej nie tylko rozszerzyły nasze możliwości terapeutyczne, lecz także przyczyniły się do ograniczenia skutków ubocznych leczenia, co okazuje się istotne, gdy uświadomimy sobie, że od lat 90. XX wieku wskaźnik śmiertelności dla wszystkich rodzajów nowotworów złośliwych spadł średnio o 2,2% rocznie wśród mężczyzn i 1,7% rocznie wśród kobiet . Analogiczny trend obserwuje się również w Polsce . Według danych z Krajowego Rejestru Nowotworów w latach 2009–2018 zdiagnozowano w Polsce 2,8 mln chorych z nowotworem złośliwym, z czego zmarło 0,9 mln (tabela 1.1). Dla raka tarczycy liczby te wynoszą odpowiednio 47 933 i 6537 chorych, co bez uwzględnienia zgonów z innych przyczyn stanowi ponad 87% (41 936) osób wyleczonych podlegających okresowym kontrolom.
TABELA 1.1.
Zachorowania i zgony z powodu nowotworów złośliwych w Polsce w latach 2009–2018
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Lokalizacja | Zachorowania | Zgony | Zgony a |
| | | | zachorowania – |
| | | | różnica (%) |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Wszystkie | 2 761 893 | 1 850 614 | 911 279 (32%) |
| nowotwory | | | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Rak tarczycy | 47 933 | 5 637 | 42 296 (88%) |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Rak płuca | 408 028 | 400 660 | – |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Rak piersi* | 300 265 | 109 331 | 190 934 (64%) |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
* Dotyczy tylko kobiet.
Dostosowanie zakresu leczenia do stopnia zaawansowania choroby oraz minimalizacji skutków ubocznych przy tak dużym odsetku wyleczonych wydaje się mieć fundamentalne znaczenie.
Podobnie jak w przypadku innych nowotworów postęp w badaniach nad rakiem tarczycy powoduje konieczność okresowego aktualizowania rekomendacji klinicznych. Niska śmiertelność z powodu zróżnicowanego raka tarczycy kieruje naszą uwagę przede wszystkim w stronę badań diagnostycznych i czynników prognostycznych pozwalających na wyłonienie grup chorych o dobrym rokowaniu, w których możemy ograniczać zakres leczenia chirurgicznego i uzupełniającego. Na przestrzeni ostatnich 20 lat podobny kierunek można było zaobserwować w odniesieniu do raka piersi, którego leczenie przekształciło się w postępowanie multidyscyplinarne, z naciskiem na chirurgię zachowawczą .
Ocena ryzyka niepowodzenia leczenia w onkologii w głównej mierze opiera się na ocenie stopnia zaawansowania w systemie TNM/AJCC , który określa ryzyko zgonu z powodu choroby nowotworowej. W rekomendacjach ATA z 2015 roku wyodrębniono 3 grupy ryzyka – niskiego, pośredniego i wysokiego, ze wzrastającym ryzykiem niepowodzenia leczenia rozumianego jako konieczność wdrożenia postępowania diagnostycznego lub terapeutycznego. W polskich rekomendacjach dotyczących leczenia raka tarczycy z 2016 roku , częściowo zaktualizowanych w roku 2018 , przyjęto podział ryzyka według ATA, jednak podział ten został tylko częściowo uwzględniony w zaleceniach terapeutycznych (zwłaszcza z zakresu leczenia operacyjnego czy wskazań do leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym).
Zgodnie z polskimi zaleceniami z 2018 roku głównym sposobem leczenia chirurgicznego zróżnicowanego raka tarczycy pozostaje całkowita tyreoidektomia, z możliwością odstąpienia od niej w przypadku raka brodawkowatego w stadium zaawansowania klinicznego T1aN0. To dosyć zachowawcze podejście w kwestii leczenia operacyjnego było spowodowane brakiem prospektywnych, randomizowanych badań klinicznych, niską dowodowością badań retrospektywnych oraz dobrym przygotowaniem i dużym doświadczeniem polskich ośrodków specjalizujących się w chirurgii raka tarczycy, w tym w operacjach całkowitej tyreoidektomii. Podobnie zalecenie stosowania uzupełniającego leczenia jodem promieniotwórczym wynikało z bardzo dobrych doświadczeń z tą metodą i z niskim odsetkiem nawrotów choroby , chociaż polskie doświadczenia w ocenie późnych efektów terapii, zwłaszcza nowotworów wtórnych, są nieliczne . Dobre wyniki leczenia i wysokie standardy opieki nad chorymi z rakiem tarczycy w Polsce z pewnością wynikają z cyklicznie organizowanych od roku 1995 konferencji „Rak tarczycy”, w trakcie których pojawiały się pierwsze rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia raka tarczycy , aktualizowane co 5 lat. Zbliżająca się, szósta już konferencja (przesunięta na rok 2022 ze względu na pandemię COVID-19) będzie okazją do kolejnego zaktualizowania rekomendacji na podstawie wyników nowych badań klinicznych.
W dziedzinie badań diagnostycznych konieczna będzie ocena dotycząca zastosowań diagnostyki molekularnej, a przede wszystkim znaczenia mutacji w protoonkogenie BRAF jako czynnika prognostycznego w planowaniu leczenia operacyjnego i leczenia 131-I. Należy zaznaczyć, że obecnie dysponujemy licznymi wynikami uzyskanymi wśród polskich pacjentów, z których część była uwzględniona w wieloośrodkowych, międzynarodowych badaniach .
Ponownie powinny zostać rozważone wskazania do operacji oszczędzających w raku tarczycy. Czy lobektomia z cieśnią może być rekomendowana u chorych z wyższym zaawansowaniem niż cT1aN0? Z pewnością należy w tym przypadku dokonać bilansu zysków i strat, tj. wziąć pod uwagę poprawę jakości życia chorych przez redukcję ryzyka powikłań przy jednoczesnym zachowaniu bardzo dobrych wyników leczenia. Trzeba podkreślić, że obecnie dysponujemy wynikami polskiego badania prospektywnego, w którym u chorych na raka brodawkowatego tarczycy w stadium cT1N0 nie obserwowano różnic w odsetku 5-letnich niepowodzeń w leczeniu . Chociaż dane odnośnie do aktywnej obserwacji u chorych z rakiem brodawkowatym tarczycy pochodzą głównie z krajów azjatyckich i ze Stanów Zjednoczonych, to wydaje się, że aktywna obserwacja powinna być dopuszczalnym postępowaniem u wyselekcjonowanej grupy chorych, gdzie występuje niewielkie ryzyko progresji klinicznej, natomiast istotne jest ryzyko powikłań około- lub pooperacyjnych.
Wyniki prospektywnych, randomizowanych badań klinicznych francuskiego ESTIMABL2 oraz zaktualizowane wyniki brytyjskiego badania HiLo powinny pozwolić na opracowanie rekomendacji zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach.
Od czasu ostatnich rekomendacji zostały stworzone dwa nowe programy lekowe, umożliwiające stosowanie sorafenibu w raku zróżnicowanym i wandetanibu w raku rdzeniastym tarczycy. Chociaż w świetle obecnej wiedzy takie leczenie (np. bez lenwatynibu) może wydawać się suboptymalne u części chorych, to zarówno współczesne możliwości terapeutyczne, jak i optymalny zakres stosowanych leków wymagają uzupełnienia w rekomendacjach. Istotne jest również określenie, w jakiej grupie chorych należy rozważać leczenie inhibitorami.
Przytoczono tu jedynie wybrane zagadnienia spośród problemów klinicznych, na temat których uzyskano wiele nowych, interesujących danych od czasu opublikowania ostatnich rekomendacji. Kierunek, jaki te wyniki wyznaczają, jest dwutorowy. Z jednej strony chodzi o ograniczanie zakresu leczenia u chorych z bardzo dobrym rokowaniem w celu zmniejszenia długofalowych efektów ubocznych, przy zachowaniu porównywalnie wysokiego odsetka wyleczeń, a z drugiej – o dalsze wydłużenie i poprawę jakości życia u chorych na zaawansowane, nieresekcyjne raki tarczycy, z zastosowaniem różnych opcji terapeutycznych.
Piśmiennictwo
1. http://onkologia.org.pl (data dostępu 1.10.2021).
2. https://seer.cancer.gov/report_to_nation/statistics.html (data dostępu 1.10.2021).
3. Wojciechowska U., Didkowska J.: Changes in five-year relative survival rates in Poland in patients diagnosed in the years 1999–2010. Nowotwory. Journal of Oncology, 2017; 67(6): 349–358.
4. Keelan S., Flanagan M., Hill A.D.K.: Evolving Trends in Surgical Management of Breast Cancer: An Analysis of 30 Years of Practice Changing Papers. Frontiers in oncology, 2021; 11: 622621.
5. Tuttle R.M., Ahuja S., Avram A.M. i wsp.: Controversies, Consensus, and Collaboration in the Use of (131) I Therapy in Differentiated Thyroid Cancer: A Joint Statement from the American Thyroid Association, the European Association of Nuclear Medicine, the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, and the European Thyroid Association. Thyroid, 2019; 29(4): 461–470.
6. Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C. i wsp.: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, 2016; 26(1): 1–133.
7. Jarząb B.; Dedecjus M., Handkiewicz-Junak D. i wsp.: Diagnostics and Treatment of Thyroid Carcinoma. Endokrynologia Polska, 2016; 67(1): 74–107.
8. Jarząb B., Dedecjus M., Słowińska-Klencka D. i wsp.: Guidelines of Polish National Societies Diagnostics and Treatment of Thyroid Carcinoma. 2018 Update. Endokrynologia Polska, 2018; 69(1): 34–74.
9. Czepczyński R., Ziemnicka K., Baczyk M. i wsp.: Fractionated dosage of radioiodine for the ablation of differentiated thyroid carcinoma. Thyroid, 2005; 15(11): 1261–1265.
10. Handkiewicz-Junak D., Gawlik T., Roskosz J. i wsp.: Recombinant human thyrotropin preparation for adjuvant radioiodine treatment in children and adolescents with differentiated thyroid cancer. European Journal of Endocrinology, 2015; 173(6): 873–881.
11. Handkiewicz-Junak D., Roskosz J., Hasse-Lazar K. i wsp.: 13-cis-retinoic acid re-differentiation therapy and recombinant human thyrotropin-aided radioiodine treatment of non-Functional metastatic thyroid cancer: a single-center, 53-patient phase 2 study. Thyroid Research, 2009; 2(1): 8.
12. Jarząb B., Handkiewicz-Junak D., Roskosz J. i wsp.: Recombinant human TSH-aided radioiodine treatment of advanced differentiated thyroid carcinoma: a single-centre study of 54 patients. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2003; 30(8): 1077–1086.
13. Ledwon A., Paliczka-Cieślik E., Syguła A. i wsp.: Only peak thyroglobulin concentration on day 1 and 3 of rhTSH-aided RAI adjuvant treatment has prognostic implications in differentiated thyroid cancer. Annals of Nuclear Medicine, 2021; 35(11): 1214–1222.
14. Kukulska A., Krajewska J., Gawkowska-Suwińska M. i wsp.: Radioiodine thyroid remnant ablation in patients with differentiated thyroid carcinoma (DTC): prospective comparison of long-term outcomes of treatment with 30, 60 and 100 mCi. Thyroid Research, 2010; 3(1): 9.
15. Krajewska J., Jarząb M., Kukulska A. i wsp.: Postoperative Radioiodine Treatment within 9 Months from Diagnosis Significantly Reduces the Risk of Relapse in Low-Risk Differentiated Thyroid Carcinoma. Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2019; 53(5): 320–327.
16. Trybek T., Kowalska A.: Does the presence of regional lymph node metastases have any impact on the complete remission rate in patients with distant metastases of papillary thyroid carcinoma (PTC), treated by radioiodine therapy? Endokrynologia Polska, 2010; 61(5): 443–445.
17. Reiners C., Schneider R., Platonova T. i wsp.: Breast Cancer After Treatment of Differentiated Thyroid Cancer With Radioiodine in Young Females: What We Know and How to Investigate Open Questions. Review of the Literature and Results of a Multi-Registry Survey. Frontiers in Endocrinology, 2020; 11: 381.
18. Jarząb B., Sporny S., Lange D. i wsp.: Diagnosis and treatment of thyroid cancer – Polish guidelines. Endokrynologia Polska, 2010; 61(5): 518–568.
19. Czarniecka A., Kowal M., Rusinek D. i wsp.: The Risk of Relapse in Papillary Thyroid Cancer (PTC) in the Context of BRAFV600E Mutation Status and Other Prognostic Factors. PLOS ONE, 2015; 10(7): e0132821.
20. Huang Y., Qu S., Zhu G. i wsp.: BRAF V600E Mutation-Assisted Risk Stratification of Solitary Intrathyroidal Papillary Thyroid Cancer for Precision Treatment. Journal of the National Cancer Institute, 2018; 110(4): 362–370.
21. Kim K.J., Kim S.G., Tan J. i wsp.: BRAF V600E status may facilitate decision-making on active surveillance of low-risk papillary thyroid microcarcinoma. European Journal of Cancer, 2020; 124: 161–169.
22. Rusinek D., Pfeifer A., Cieślicka M. i wsp.: TERT Promoter Mutations and Their Impact on Gene Expression Profile in Papillary Thyroid Carcinoma. Cancers, 2020; 12(6).
23. Shen X., Zhu G., Liu R. i wsp.: Patient Age-Associated Mortality Risk Is Differentiated by BRAF V600E Status in Papillary Thyroid Cancer. Journal of Clinical Oncology, 2018; 36(5): 438–445.
24. Tao Y., Wang F., Shen X. i wsp.: BRAF V600E Status Sharply Differentiates Lymph Node Metastasis-associated Mortality Risk in Papillary Thyroid Cancer. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2021.
25. Wang F., Zhao S., Shen X. i wsp.: BRAF V600E Confers Male Sex Disease-Specific Mortality Risk in Patients With Papillary Thyroid Cancer. Journal of Clinical Oncology, 2018; 36(27): 2787–2795.
26. Xing M., Alzahrani A.S., Carson K. i wsp.: Association between BRAF V600E mutation and recurrence of papillary thyroid cancer. Journal of Clinical Oncology, 2015; 33(1): 42–50.
27. Xing M., Alzahrani A.S., Carson K.A. i wsp.: Association between BRAF V600E mutation and mortality in patients with papillary thyroid cancer. JAMA, 2013; 309(14): 1493–1501.
28. Czarniecka A., Zeman M., Woźniak G. i wsp.: Therapeutic Strategy in Low-Risk Papillary Thyroid Carcinoma – Long-Term Results of the First Single-Center Prospective Non-Randomized Trial Between 2011 and 2015. Frontiers in Endocrinology, 2021; 12: 718833.
29. Leboulleux S., Bournaud C., Chougnet C.N. i wsp.: Estimabl2: Is There a Need for Radioiodine Ablation in Low Risk Differentiated Thyroid Cancer (DTC) Patients? Results From the French Randomized Phase III Prospective Trial on 776 Patients (NCT 01837745). ENDO, 20–23.03.2021.
30. Dehbi H.-M., Mallick U., Wadsley J. i wsp.: Recurrence after low-dose radioiodine ablation and recombinant human thyroid-stimulating hormone for differentiated thyroid cancer (HiLo): long-term results of an open-label, non-inferiority randomised controlled trial. The Lancet. Diabetes & Endocrinology, 2019; 7(1): 44–51.
31. Gembicki M., Jarząb B., Królicki L. i wsp.: Rozpoznanie i leczenie raka tarczycy. Rekomendacje Komitetu Naukowego Sympozjum „Rak tarczycy”. Endokrynologia Polska, 1995; 46: 257–262.
Prof. dr hab. n. med. Barbara Jarząb
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
************
Dr hab. n. med. Ewa Chmielik
Zakład Patologii Nowotworów
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Dr hab. n. med. Agnieszka Czarniecka, prof. NIO
Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Prof. dr hab. n. med. Marek Dedecjus
Klinika Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie
Dr hab. n. med. Daria Handkiewicz-Junak, prof. NIO
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Dr n. med. Kornelia Hasse-Lazar
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Dr n. med. Michał Kalemba
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Lek. med. Magdalena Kołton
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Lek. med. Agnieszka Kotecka-Blicharz
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Dr hab. n. med. Jolanta Krajewska
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Dr n. med. Dorota Kula
Zakład Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Dr n. med. Aleksandra Ledwon
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy Oddział w Gliwicach
Dr hab. n. med. Małgorzata Oczko-Wojciechowska
Zakład Diagnostyki Genetycznej i Molekularnej Nowotworów
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Lek. med. Konrad Samborski
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach
Lek. med. Magdalena Wyciślik
Zakład Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii Onkologicznej
Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w GliwicachWYKAZ SKRÓTÓW
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| 131-I | – jod promieniotwórczy |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| AJCC | – Amerykański Połączony Komitet ds. |
| | Raka (ang. American Joint Committee |
| | on Cancer) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| anty-Tg | – przeciwciała przeciw |
| | tyreoglobulinie |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| AS | – aktywny nadzór (ang. active |
| | surveillance) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| ATA | – Amerykańskie Towarzystwo |
| | Tarczycowe (ang. American Thyroid |
| | Association) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| ATC | – rak niezróżnicowany tarczycy (ang. |
| | anaplastic thyroid carcinoma) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| BAC | – biopsja aspiracyjna cienkoigłowa |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| BRAF | – gen BRAF (ang. |
| | B-Raf-proto-oncogene) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| BV | – kategoria Bethesda V w biopsji |
| | aspiracyjnej cienkoigłowej |
| | (podejrzenie raka) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| BVI | – kategoria Bethesda VI w biopsji |
| | aspiracyjnej cienkoigłowej |
| | (rozpoznanie raka) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| CR | – całkowita remisja (ang. complete |
| | response) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| DFS | – przeżycie wolne od nawrotu (ang. |
| | disease-free survival) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| DOR | – czas odpowiedzi (ang. duration of |
| | response) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| DSS | – przeżycie zależne choroby (ang. |
| | disease-specific survival) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| DTC | – zróżnicowany rak tarczycy (ang. |
| | differentiated thyroid carcinoma) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| EBM | – medycyna oparta na dowodach (ang. |
| | evidence-based medicine) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| EBRT | – radioterapia wiązką zewnętrzną |
| | (ang. external beam radiation |
| | therapy) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| ETA | – Europejskie Towarzystwo Tarczycowe |
| | (ang. European Thyroid Association) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| FDG | – fluorodeoksyglukoza |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| FT-UMP | – guz pęcherzykowy o niepewnym |
| | potencjale złośliwości (ang. |
| | follicular tumor of uncertain |
| | malignant potential) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| HR | – iloraz szans (ang. hazard ratio) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| IMRT | – radioterapia z modulacją |
| | intensywności (ang. |
| | intensity-modulated radiotherapy) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| M0 | – brak przerzutów odległych |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| M1 | – obecność przerzutów odległych |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| mETE | – minimalny naciek pozatarczycowy |
| | (ang. minimal extrathyroidal |
| | extension) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| MKI | – inhibitory wielokinazowe (ang. |
| | multikinase inhibitors) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| MRI | – rezonans magnetyczny |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| N0 | – brak przerzutów do węzłów |
| | chłonnych |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| NIFTP | – nieinwazyjny pęcherzykowy nowotwór |
| | tarczycy z cechami jądra komórkowego |
| | typowymi dla raka brodawkowatego |
| | tarczycy (ang. noninvasive |
| | follicular thyroid neoplasm with |
| | papillary-like nuclear features) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| NKW | – nerw krtaniowy wsteczny |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| ORR | – odsetek odpowiedzi obiektywnych |
| | (ang. objective response rate) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| OS | – przeżycie całkowite (ang. overall |
| | survival) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| PD | – progresja choroby (ang. |
| | progressive disease) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| PET | – pozytonowa tomografia emisyjna |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| PFS | – przeżycie wolne od progresji (ang. |
| | progression-free survival) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| PTC | – rak brodawkowaty tarczycy (ang. |
| | papillary thyroid carcinoma) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| PTMC | – mikrorak brodawkowaty tarczycy |
| | (ang. papillary thyroid |
| | microcarcinoma) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| RECIST | – kryteria oceny radiologicznej |
| | odpowiedzi na leczenie (ang. |
| | Response Evaluation Criteria in |
| | Solid Tumor) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| RET | – gen RET (ang. rearranged during |
| | transfection) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| SBRT | – radioterapia stereotaktyczna |
| | przerzutów do mózgu (ang. |
| | stereotactic brain radiation |
| | therapy) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| SD | – stabilizacja choroby (ang. stable |
| | disease) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| SEER | – ang. Surveillance, Epidemiology |
| | and END Results Program |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| TCGA | – ang. The Cancer Genome Atlas |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| TERT | – gen TERT |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Tg | – tyreoglobulina |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| TK | – tomografia komputerowa |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| TNM | – ang. Tumor, Nodes, Metastasis |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| TSH | – hormon tyreotropowy |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| UICC | – ang. Union for International |
| | Cancer Control |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| USG | – badanie ultrasonograficzne |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| VEGFR | – receptor czynnika wzrostu naczyń |
| | (ang. vascular endothelial growth |
| | factor receptor) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| WCH | – węzły chłonne |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| WDT-UMP | – dobrze zróżnicowany guz |
| | o niepewnym potencjale złośliwości |
| | (ang. well-differentiated tumor of |
| | uncertain malignant potential) |
+--------------------------------------+--------------------------------------+PRZEDMOWA
Dokonujący się na przełomie stuleci postęp w rozumieniu biologii raka tarczycy i oparty na tej wiedzy przełom w poglądach na leczenie tej choroby spowodował, że konieczna się stała aktualizacja dotychczasowych polskich rekomendacji leczenia raka tarczycy. Ponieważ takie rekomendacje muszą być przygotowane i oparte na dowodach naukowych, zrozumieliśmy, że jako lekarze pracujący w najstarszym w naszym kraju ośrodku referencyjnym raka tarczycy – Narodowym Instytucie Onkologii w Gliwicach, winniśmy przygotować przegląd najnowszej wiedzy w zakresie diagnostyki i leczenia raka tarczycy.
Temu celowi służy niniejsza książka powstała latem i wczesną jesienią 2021 roku. Czytelnik znajdzie w niej podsumowanie i przegląd najnowszych publikacji naukowych, zawarte w rozdziałach 1-9. Ponieważ jednak uznaliśmy, że lekarz-praktyk potrzebuje konkretnej informacji, jak postępować w danym przypadku, dołączyliśmy zawarte w drugiej części książki rozdziały 10-13. Mamy nadzieję, że książka spełni swoje zadanie, czytana razem z Polskimi Rekomendacjami Diagnostyki i Leczenia Raka Tarczycy, które ukażą się w czasopiśmie Endokrynologia Polska na wiosnę 2022 roku.
Prof. dr hab. Barbara Jarząb1
DLACZEGO POLSKIE REKOMENDACJE RAKA TARCZYCY WYMAGAJĄ AKTUALIZACJI?
DARIA HANDKIEWICZ-JUNAK
W ciągu ostatnich 15–20 lat w medycynie nastąpił ogromny postęp, co szczególnie widać na przykładzie nowotworów złośliwych. Rozwój metod obrazowania i badań laboratoryjnych, w tym przede wszystkim molekularnych, zwiększył skuteczność diagnostyczną. Postępy w branży technologicznej i farmaceutycznej nie tylko rozszerzyły nasze możliwości terapeutyczne, lecz także przyczyniły się do ograniczenia skutków ubocznych leczenia, co okazuje się istotne, gdy uświadomimy sobie, że od lat 90. XX wieku wskaźnik śmiertelności dla wszystkich rodzajów nowotworów złośliwych spadł średnio o 2,2% rocznie wśród mężczyzn i 1,7% rocznie wśród kobiet . Analogiczny trend obserwuje się również w Polsce . Według danych z Krajowego Rejestru Nowotworów w latach 2009–2018 zdiagnozowano w Polsce 2,8 mln chorych z nowotworem złośliwym, z czego zmarło 0,9 mln (tabela 1.1). Dla raka tarczycy liczby te wynoszą odpowiednio 47 933 i 6537 chorych, co bez uwzględnienia zgonów z innych przyczyn stanowi ponad 87% (41 936) osób wyleczonych podlegających okresowym kontrolom.
TABELA 1.1.
Zachorowania i zgony z powodu nowotworów złośliwych w Polsce w latach 2009–2018
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Lokalizacja | Zachorowania | Zgony | Zgony a |
| | | | zachorowania – |
| | | | różnica (%) |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Wszystkie | 2 761 893 | 1 850 614 | 911 279 (32%) |
| nowotwory | | | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Rak tarczycy | 47 933 | 5 637 | 42 296 (88%) |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Rak płuca | 408 028 | 400 660 | – |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Rak piersi* | 300 265 | 109 331 | 190 934 (64%) |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
* Dotyczy tylko kobiet.
Dostosowanie zakresu leczenia do stopnia zaawansowania choroby oraz minimalizacji skutków ubocznych przy tak dużym odsetku wyleczonych wydaje się mieć fundamentalne znaczenie.
Podobnie jak w przypadku innych nowotworów postęp w badaniach nad rakiem tarczycy powoduje konieczność okresowego aktualizowania rekomendacji klinicznych. Niska śmiertelność z powodu zróżnicowanego raka tarczycy kieruje naszą uwagę przede wszystkim w stronę badań diagnostycznych i czynników prognostycznych pozwalających na wyłonienie grup chorych o dobrym rokowaniu, w których możemy ograniczać zakres leczenia chirurgicznego i uzupełniającego. Na przestrzeni ostatnich 20 lat podobny kierunek można było zaobserwować w odniesieniu do raka piersi, którego leczenie przekształciło się w postępowanie multidyscyplinarne, z naciskiem na chirurgię zachowawczą .
Ocena ryzyka niepowodzenia leczenia w onkologii w głównej mierze opiera się na ocenie stopnia zaawansowania w systemie TNM/AJCC , który określa ryzyko zgonu z powodu choroby nowotworowej. W rekomendacjach ATA z 2015 roku wyodrębniono 3 grupy ryzyka – niskiego, pośredniego i wysokiego, ze wzrastającym ryzykiem niepowodzenia leczenia rozumianego jako konieczność wdrożenia postępowania diagnostycznego lub terapeutycznego. W polskich rekomendacjach dotyczących leczenia raka tarczycy z 2016 roku , częściowo zaktualizowanych w roku 2018 , przyjęto podział ryzyka według ATA, jednak podział ten został tylko częściowo uwzględniony w zaleceniach terapeutycznych (zwłaszcza z zakresu leczenia operacyjnego czy wskazań do leczenia uzupełniającego jodem promieniotwórczym).
Zgodnie z polskimi zaleceniami z 2018 roku głównym sposobem leczenia chirurgicznego zróżnicowanego raka tarczycy pozostaje całkowita tyreoidektomia, z możliwością odstąpienia od niej w przypadku raka brodawkowatego w stadium zaawansowania klinicznego T1aN0. To dosyć zachowawcze podejście w kwestii leczenia operacyjnego było spowodowane brakiem prospektywnych, randomizowanych badań klinicznych, niską dowodowością badań retrospektywnych oraz dobrym przygotowaniem i dużym doświadczeniem polskich ośrodków specjalizujących się w chirurgii raka tarczycy, w tym w operacjach całkowitej tyreoidektomii. Podobnie zalecenie stosowania uzupełniającego leczenia jodem promieniotwórczym wynikało z bardzo dobrych doświadczeń z tą metodą i z niskim odsetkiem nawrotów choroby , chociaż polskie doświadczenia w ocenie późnych efektów terapii, zwłaszcza nowotworów wtórnych, są nieliczne . Dobre wyniki leczenia i wysokie standardy opieki nad chorymi z rakiem tarczycy w Polsce z pewnością wynikają z cyklicznie organizowanych od roku 1995 konferencji „Rak tarczycy”, w trakcie których pojawiały się pierwsze rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia raka tarczycy , aktualizowane co 5 lat. Zbliżająca się, szósta już konferencja (przesunięta na rok 2022 ze względu na pandemię COVID-19) będzie okazją do kolejnego zaktualizowania rekomendacji na podstawie wyników nowych badań klinicznych.
W dziedzinie badań diagnostycznych konieczna będzie ocena dotycząca zastosowań diagnostyki molekularnej, a przede wszystkim znaczenia mutacji w protoonkogenie BRAF jako czynnika prognostycznego w planowaniu leczenia operacyjnego i leczenia 131-I. Należy zaznaczyć, że obecnie dysponujemy licznymi wynikami uzyskanymi wśród polskich pacjentów, z których część była uwzględniona w wieloośrodkowych, międzynarodowych badaniach .
Ponownie powinny zostać rozważone wskazania do operacji oszczędzających w raku tarczycy. Czy lobektomia z cieśnią może być rekomendowana u chorych z wyższym zaawansowaniem niż cT1aN0? Z pewnością należy w tym przypadku dokonać bilansu zysków i strat, tj. wziąć pod uwagę poprawę jakości życia chorych przez redukcję ryzyka powikłań przy jednoczesnym zachowaniu bardzo dobrych wyników leczenia. Trzeba podkreślić, że obecnie dysponujemy wynikami polskiego badania prospektywnego, w którym u chorych na raka brodawkowatego tarczycy w stadium cT1N0 nie obserwowano różnic w odsetku 5-letnich niepowodzeń w leczeniu . Chociaż dane odnośnie do aktywnej obserwacji u chorych z rakiem brodawkowatym tarczycy pochodzą głównie z krajów azjatyckich i ze Stanów Zjednoczonych, to wydaje się, że aktywna obserwacja powinna być dopuszczalnym postępowaniem u wyselekcjonowanej grupy chorych, gdzie występuje niewielkie ryzyko progresji klinicznej, natomiast istotne jest ryzyko powikłań około- lub pooperacyjnych.
Wyniki prospektywnych, randomizowanych badań klinicznych francuskiego ESTIMABL2 oraz zaktualizowane wyniki brytyjskiego badania HiLo powinny pozwolić na opracowanie rekomendacji zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach.
Od czasu ostatnich rekomendacji zostały stworzone dwa nowe programy lekowe, umożliwiające stosowanie sorafenibu w raku zróżnicowanym i wandetanibu w raku rdzeniastym tarczycy. Chociaż w świetle obecnej wiedzy takie leczenie (np. bez lenwatynibu) może wydawać się suboptymalne u części chorych, to zarówno współczesne możliwości terapeutyczne, jak i optymalny zakres stosowanych leków wymagają uzupełnienia w rekomendacjach. Istotne jest również określenie, w jakiej grupie chorych należy rozważać leczenie inhibitorami.
Przytoczono tu jedynie wybrane zagadnienia spośród problemów klinicznych, na temat których uzyskano wiele nowych, interesujących danych od czasu opublikowania ostatnich rekomendacji. Kierunek, jaki te wyniki wyznaczają, jest dwutorowy. Z jednej strony chodzi o ograniczanie zakresu leczenia u chorych z bardzo dobrym rokowaniem w celu zmniejszenia długofalowych efektów ubocznych, przy zachowaniu porównywalnie wysokiego odsetka wyleczeń, a z drugiej – o dalsze wydłużenie i poprawę jakości życia u chorych na zaawansowane, nieresekcyjne raki tarczycy, z zastosowaniem różnych opcji terapeutycznych.
Piśmiennictwo
1. http://onkologia.org.pl (data dostępu 1.10.2021).
2. https://seer.cancer.gov/report_to_nation/statistics.html (data dostępu 1.10.2021).
3. Wojciechowska U., Didkowska J.: Changes in five-year relative survival rates in Poland in patients diagnosed in the years 1999–2010. Nowotwory. Journal of Oncology, 2017; 67(6): 349–358.
4. Keelan S., Flanagan M., Hill A.D.K.: Evolving Trends in Surgical Management of Breast Cancer: An Analysis of 30 Years of Practice Changing Papers. Frontiers in oncology, 2021; 11: 622621.
5. Tuttle R.M., Ahuja S., Avram A.M. i wsp.: Controversies, Consensus, and Collaboration in the Use of (131) I Therapy in Differentiated Thyroid Cancer: A Joint Statement from the American Thyroid Association, the European Association of Nuclear Medicine, the Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, and the European Thyroid Association. Thyroid, 2019; 29(4): 461–470.
6. Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C. i wsp.: 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, 2016; 26(1): 1–133.
7. Jarząb B.; Dedecjus M., Handkiewicz-Junak D. i wsp.: Diagnostics and Treatment of Thyroid Carcinoma. Endokrynologia Polska, 2016; 67(1): 74–107.
8. Jarząb B., Dedecjus M., Słowińska-Klencka D. i wsp.: Guidelines of Polish National Societies Diagnostics and Treatment of Thyroid Carcinoma. 2018 Update. Endokrynologia Polska, 2018; 69(1): 34–74.
9. Czepczyński R., Ziemnicka K., Baczyk M. i wsp.: Fractionated dosage of radioiodine for the ablation of differentiated thyroid carcinoma. Thyroid, 2005; 15(11): 1261–1265.
10. Handkiewicz-Junak D., Gawlik T., Roskosz J. i wsp.: Recombinant human thyrotropin preparation for adjuvant radioiodine treatment in children and adolescents with differentiated thyroid cancer. European Journal of Endocrinology, 2015; 173(6): 873–881.
11. Handkiewicz-Junak D., Roskosz J., Hasse-Lazar K. i wsp.: 13-cis-retinoic acid re-differentiation therapy and recombinant human thyrotropin-aided radioiodine treatment of non-Functional metastatic thyroid cancer: a single-center, 53-patient phase 2 study. Thyroid Research, 2009; 2(1): 8.
12. Jarząb B., Handkiewicz-Junak D., Roskosz J. i wsp.: Recombinant human TSH-aided radioiodine treatment of advanced differentiated thyroid carcinoma: a single-centre study of 54 patients. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2003; 30(8): 1077–1086.
13. Ledwon A., Paliczka-Cieślik E., Syguła A. i wsp.: Only peak thyroglobulin concentration on day 1 and 3 of rhTSH-aided RAI adjuvant treatment has prognostic implications in differentiated thyroid cancer. Annals of Nuclear Medicine, 2021; 35(11): 1214–1222.
14. Kukulska A., Krajewska J., Gawkowska-Suwińska M. i wsp.: Radioiodine thyroid remnant ablation in patients with differentiated thyroid carcinoma (DTC): prospective comparison of long-term outcomes of treatment with 30, 60 and 100 mCi. Thyroid Research, 2010; 3(1): 9.
15. Krajewska J., Jarząb M., Kukulska A. i wsp.: Postoperative Radioiodine Treatment within 9 Months from Diagnosis Significantly Reduces the Risk of Relapse in Low-Risk Differentiated Thyroid Carcinoma. Nuclear Medicine and Molecular Imaging, 2019; 53(5): 320–327.
16. Trybek T., Kowalska A.: Does the presence of regional lymph node metastases have any impact on the complete remission rate in patients with distant metastases of papillary thyroid carcinoma (PTC), treated by radioiodine therapy? Endokrynologia Polska, 2010; 61(5): 443–445.
17. Reiners C., Schneider R., Platonova T. i wsp.: Breast Cancer After Treatment of Differentiated Thyroid Cancer With Radioiodine in Young Females: What We Know and How to Investigate Open Questions. Review of the Literature and Results of a Multi-Registry Survey. Frontiers in Endocrinology, 2020; 11: 381.
18. Jarząb B., Sporny S., Lange D. i wsp.: Diagnosis and treatment of thyroid cancer – Polish guidelines. Endokrynologia Polska, 2010; 61(5): 518–568.
19. Czarniecka A., Kowal M., Rusinek D. i wsp.: The Risk of Relapse in Papillary Thyroid Cancer (PTC) in the Context of BRAFV600E Mutation Status and Other Prognostic Factors. PLOS ONE, 2015; 10(7): e0132821.
20. Huang Y., Qu S., Zhu G. i wsp.: BRAF V600E Mutation-Assisted Risk Stratification of Solitary Intrathyroidal Papillary Thyroid Cancer for Precision Treatment. Journal of the National Cancer Institute, 2018; 110(4): 362–370.
21. Kim K.J., Kim S.G., Tan J. i wsp.: BRAF V600E status may facilitate decision-making on active surveillance of low-risk papillary thyroid microcarcinoma. European Journal of Cancer, 2020; 124: 161–169.
22. Rusinek D., Pfeifer A., Cieślicka M. i wsp.: TERT Promoter Mutations and Their Impact on Gene Expression Profile in Papillary Thyroid Carcinoma. Cancers, 2020; 12(6).
23. Shen X., Zhu G., Liu R. i wsp.: Patient Age-Associated Mortality Risk Is Differentiated by BRAF V600E Status in Papillary Thyroid Cancer. Journal of Clinical Oncology, 2018; 36(5): 438–445.
24. Tao Y., Wang F., Shen X. i wsp.: BRAF V600E Status Sharply Differentiates Lymph Node Metastasis-associated Mortality Risk in Papillary Thyroid Cancer. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2021.
25. Wang F., Zhao S., Shen X. i wsp.: BRAF V600E Confers Male Sex Disease-Specific Mortality Risk in Patients With Papillary Thyroid Cancer. Journal of Clinical Oncology, 2018; 36(27): 2787–2795.
26. Xing M., Alzahrani A.S., Carson K. i wsp.: Association between BRAF V600E mutation and recurrence of papillary thyroid cancer. Journal of Clinical Oncology, 2015; 33(1): 42–50.
27. Xing M., Alzahrani A.S., Carson K.A. i wsp.: Association between BRAF V600E mutation and mortality in patients with papillary thyroid cancer. JAMA, 2013; 309(14): 1493–1501.
28. Czarniecka A., Zeman M., Woźniak G. i wsp.: Therapeutic Strategy in Low-Risk Papillary Thyroid Carcinoma – Long-Term Results of the First Single-Center Prospective Non-Randomized Trial Between 2011 and 2015. Frontiers in Endocrinology, 2021; 12: 718833.
29. Leboulleux S., Bournaud C., Chougnet C.N. i wsp.: Estimabl2: Is There a Need for Radioiodine Ablation in Low Risk Differentiated Thyroid Cancer (DTC) Patients? Results From the French Randomized Phase III Prospective Trial on 776 Patients (NCT 01837745). ENDO, 20–23.03.2021.
30. Dehbi H.-M., Mallick U., Wadsley J. i wsp.: Recurrence after low-dose radioiodine ablation and recombinant human thyroid-stimulating hormone for differentiated thyroid cancer (HiLo): long-term results of an open-label, non-inferiority randomised controlled trial. The Lancet. Diabetes & Endocrinology, 2019; 7(1): 44–51.
31. Gembicki M., Jarząb B., Królicki L. i wsp.: Rozpoznanie i leczenie raka tarczycy. Rekomendacje Komitetu Naukowego Sympozjum „Rak tarczycy”. Endokrynologia Polska, 1995; 46: 257–262.
więcej..
