Reumatologia wieku rozwojowego. Kompendium - ebook

Autorzy

Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Smolewska

Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

•

Dr n. med. Bogdan Batko

Oddział Reumatologii

Szpital Specjalistyczny im. J. Dietla w Krakowie

Dr n. med. Małgorzata Biernacka-Zielińska

Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej

SP ZOZ Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – Uniwersyteckie Centrum Pediatrii im. Marii Konopnickiej

Prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko

Klinika Reumatologii, Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr hab. n. med. Agnieszka Korobowicz-Markiewicz

Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej

II Katedra Pediatrii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr hab. n. med. Joanna Lipińska

Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Anna Niwald

Oddział Okulistyki Dziecięcej

SP ZOZ Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – Uniwersyteckie Centrum Pediatrii im. Marii Konopnickiej

Dr n. med. Edyta Olesińska

Oddział Pediatrii, Chorób Płuc i Reumatologii

Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie

Dr hab. n. med. Violetta Opoka-Winiarska

Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Krzysztof Orczyk

Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Jacek Postępski

Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Justyna Roszkiewicz

Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Lek. Małgorzata Sobczyk

Oddział Kliniczny Dzieci Starszych z Pododdziałem Neurologicznym i Reumatologicznym

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. św. Ludwika w Krakowie

Dr n. med. Joanna Świdrowska-Jaros

Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Dorota Turowska-Heydel

Oddział Kliniczny Dzieci Starszych z Pododdziałem Neurologicznym i Reumatologicznym

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. św. Ludwika w Krakowie

Prof. dr hab. n. med. Ewa Tuszkiewicz-Misztal

Emerytowany pracownik Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Dr n. med. Agnieszka Zygmunt

Klinika Kardiologii i Reumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med. Zbigniew Żuber, prof. nadzw.

Oddział Kliniczny Dzieci Starszych z Pododdziałem Neurologicznym i Reumatologicznym

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. św. Ludwika w KrakowieElżbieta Smolewska

PRZEDMOWA

Szanowni Państwo,

propozycja ze strony PZWL Wydawnictwa Lekarskiego opracowania kompendium chorób reumatycznych wieku rozwojowego została przyjęta zarówno przeze mnie, jak i środowisko reumatologów dziecięcych w Polsce z dużym entuzjazmem i zrozumieniem potrzeby ukazania się takiej książki. Od wielu lat pojawiały się bowiem na polskim rynku wydawniczym pozycje dotyczące reumatologii ogólnej, gdzie rozdziały poświęcone dzieciom stanowiły jedynie skromną ich część.

Tymczasem w ostatnich dwóch dekadach dokonał się ogromny postęp w diagnostyce oraz leczeniu chorób reumatycznych, zwłaszcza tych o podłożu zapalnym, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Zostały zdefiniowane kryteria klasyfikacyjne wielu jednostek chorobowych, pojawiły się nowe możliwości badań diagnostycznych (laboratoryjnych i obrazowych) oraz powstały schematy postępowania terapeutycznego, z uwzględnieniem nowych leków, w tym terapii biologicznych, stanowiących przełom w leczeniu tych chorób. Jednocześnie odmienności wieku rozwojowego, początek choroby w okresie wczesnego dzieciństwa, wejście pacjenta pediatrycznego w wiek dorosły z aktywną chorobą spowodowały, że problemy te spotykają się też z dużym zainteresowaniem reumatologów opiekujących się pacjentami dorosłymi.

Niniejsza pozycja jest adresowana także do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej – pediatrów, lekarzy rodzinnych, którzy mogą w niej znaleźć liczne wskazówki postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w ramach sprawowanej przez nich tzw. opieki ogólnej nad pacjentem (kwalifikacja do szczepień ochronnych, uczestnictwo w zajęciach sportowych, rehabilitacja itp.).

Również lekarze innych specjalności – ortopedzi, okuliści, gastroenterolodzy, hematolodzy, dermatolodzy – mogą znaleźć w tej książce wiele istotnych informacji.

Na zakończenie chcę bardzo podziękować wszystkim Autorom niniejszej książki za wykonanie gigantycznego wysiłku i dokonanie opracowania powierzonych im rozdziałów zgodnie z najnowszą wiedzą medyczną, obowiązującymi rekomendacjami i zwróceniem uwagi na najbardziej praktyczne aspekty omawianych zagadnień, tak aby były one w pełni użyteczne dla Czytelnika.

Szczególne podziękowania chcę złożyć Pani Profesor Ewie Tuszkiewicz-Misztal, która zainspirowała mnie do podjęcia się roli Redaktora Naukowego niniejszej pozycji, wskazując na lukę w zakresie istnienia takiego opracowania na polskim rynku.

Prace nad książką postępowały bardzo szybko i sprawnie, co jest niewątpliwie również zasługą Redakcji PZWL – w szczególności Pań Stelli Nowośnickiej-Pawlitko i Moniki Gołaszewskiej, których życzliwość, doświadczenie i determinacja sprawiły, że cykl produkcyjny książki od momentu wysłania do Redakcji do jej pojawienia się na rynku wyniósł zaledwie kilka miesięcy.

Zdaję sobie sprawę, że w dobie dynamicznego rozwoju medycyny (zwłaszcza postępów w leczeniu) każda pozycja książkowa ulega stopniowo dezaktualizacji, jednak brak takiego kompleksowego opracowania chorób reumatycznych wieku rozwojowego byłby w mojej opinii jeszcze większym mankamentem. Dodatkowo cieszę się ogromnie, że ukazanie się na rynku niniejszego kompendium zbiega się w czasie z ogłoszeniem I Światowego Dnia Chorób Reumatycznych u Dzieci (18.03.2019).

Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Smolewska

Redaktor NaukowyMarek Brzosko

WSTĘP

CHOROBY REUMATYCZNE U DZIECI – WSPÓŁCZESNE PROBLEMY DIAGNOSTYKI I LECZENIA

W ostatnich dekadach dokonał się ogromny postęp w dziedzinie reumatologii, w tym w reumatologii dziecięcej, we wszystkich jej aspektach – począwszy od procesu poznania patogenezy, diagnostyki, kryteriów klasyfikacyjnych, jak i leczenia poszczególnych jednostek chorobowych.

Niestety, dotychczas nie opracowano ogólnie przyjętych standardów dotyczących profilaktyki chorób reumatycznych u dzieci i dorosłych. Wynika to głównie z braku zidentyfikowania czynników wywołujących te schorzenia. Niezwykle ważne pozostaje jednak rozpoznanie choroby na jej wczesnym etapie i wdrożenie skutecznego leczenia, które pozwoliłoby uniknąć jej niekorzystnych następstw – niepełnosprawności narządu ruchu, powikłań narządowych. Dzięki rozwojowi technik badań obrazowych i nowych możliwości badań laboratoryjnych jesteśmy w stanie zdecydowanie wcześniej rozpoznać chorobę i w związku z tym można mieć nadzieję, że spowoduje to uzyskanie lepszych efektów leczenia zarówno w wymiarze krótko-, jak i długofalowym.

Wśród pacjentów, którzy zachorowali na choroby reumatyczne w okresie wczesnodziecięcym, często dochodzi do charakterystycznych zaburzeń rozwojowych – niskorosłości czy asymetrycznych zaburzeń wzrastania kośćca. Groźnym powikłaniem pozastawowym najczęstszej artropatii zapalnej wieku dziecięcego, jaką jest młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS), jest zapalenie błony naczyniowej oka, którego następstwem może być zaćma, jaskra, zrosty tylne, a nawet zanik gałki ocznej z całkowitą utratą wzroku.

Liczba specjalistów reumatologii dziecięcej i specjalizujących się w reumatologii dziecięcej w Polsce jest niestety niewielka; aktualnie na kontrakcie z Narodowym Funduszem Zdrowia (NFZ) pracuje około 50. W Stanach Zjednoczonych w 2015 roku było zarejestrowanych 325 reumatologów dziecięcych. Jednak wielu z nich nie jest zatrudnionych w pełnym wymiarze czasowym, ponadto pracują głównie w centrach akademickich w dużych miastach. W konsekwencji, w 22 stanach zarejestrowanych jest nie więcej niż 2 reumatologów dziecięcych, a w 8 nie ma żadnego. Około 24% dzieci z chorobami reumatycznymi w USA mieszka w odległości większej niż 80 mil, a 40% ma powyżej 40 mil do najbliższego reumatologa.

Reumatolog dziecięcy powinien być lekarzem znającym aktualne światowe standardy diagnostyczne i lecznicze, w tym dotyczące monitorowania terapii, z uwzględnieniem działań niepożądanych leków, oraz koordynowania opieki nad dziećmi chorymi na układowe choroby tkanki łącznej, u których osiągnięto trwałą poprawę stanu zdrowia czy remisję schorzenia. Dodatkowym problemem jest fakt, że u dzieci wiele stosowanych leków nie posiada rejestracji pediatrycznej, a arsenał leków najnowszej generacji, tzn. leków biologicznych, jest o wiele skromniejszy niż u chorych dorosłych.

U dzieci ze schorzeniami reumatycznymi często mamy do czynienia z różnymi zmianami skórnymi, w tym w postaci wysypek skórnych, zapaleniami stawu/stawów, niedokrwistością, osłabieniem, zespołem zmęczenia, chorobami autoimmunologicznymi, bólami wzrostowymi, chorobami zapalnymi jelit i anoreksją. Badania podstawowe: morfologia krwi obwodowej, proteinogram, zwiększona aktywność aminotransferaz, enzymów mięśniowych czy podwyższone stężenie białka C-reaktywnego (CRP) oraz przyspieszone OB, nie są specyficzne dla chorób tkanki łącznej. Jednak stwierdzenie odchyleń w tych badaniach w powiązaniu ze zgłaszanymi dolegliwościami powinno spowodować skierowanie chorego dziecka do specjalisty reumatologa dziecięcego. Niestety, żaden z pojedynczych objawów, jak i badania laboratoryjne nie wskazują jednoznacznie na chorobę tkanki łącznej. Stwierdzenie podwyższonego stężenia przeciwciał przeciwjądrowych lub obecności czynnika reumatoidalnego nie przesądza o rozpoznaniu schorzenia. Jednocześnie trzeba podkreślić, że prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych nie wykluczają rozpoznania choroby reumatycznej.

Reumatolog dziecięcy powinien zwracać uwagę na ból/zapalenie stawów oraz takie objawy ogólne, jak: osłabienie, gorączka, utrata masy ciała. Ważne jest, aby należycie ocenić chód dziecka, zmiany skórne, stan narządów wewnętrznych, węzły chłonne. U dzieci chorych na MIZS ból jest podstawowym objawem zapalenia stawu, ale często obserwujemy także dzieci, które nie zgłaszają dolegliwości bólowych mimo ewidentnych cech zapalenia stawu: obrzęku, upośledzonej ruchomości stawu, niekiedy wzmożonego ucieplenia. Jest to istotna różnica w porównaniu z chorymi dorosłymi, u których zapalenie stawów dotyczy najczęściej wielu stawów z towarzyszącym bólem i sztywnością poranną.

Szczególnym zainteresowaniem otacza się dzieci chore na MIZS, spondyloartropatie zapalne, toczeń rumieniowaty układowy, zespół antyfosfolipidowy, zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe, twardzinę, zespół Sjögrena, układowe zapalenia naczyń, mieszaną chorobę tkanki łącznej i reaktywne zapalenia stawów. Mają one różne przyczyny i wymagają specyficznej diagnostyki i leczenia.

Ból stawów lub kręgosłupa u dziecka, o czym trzeba zawsze pamiętać, może być też pierwszym objawem choroby nowotworowej i wymaga wówczas szczególnej uważności oraz czujności w postępowaniu diagnostycznym.

Kolejnym problemem jest przejście chorych dzieci spod opieki reumatologa dziecięcego pod opiekę reumatologa internisty. Ważne jest, aby pacjentów pediatrycznych z chorobami reumatycznymi i ich rodziców/opiekunów odpowiednio do tego przygotować oraz żeby reumatolodzy interniści nauczyli się właściwego postępowania z tak młodymi chorymi. To z pewnością jedna z ważniejszych przyczyn powstania tego podręcznika.

Niniejsza pozycja, stworzona przez grono reumatologów dziecięcych z różnych ośrodków w Polsce, uzupełnia lukę w dostępnym piśmiennictwie na polskim rynku. Zawiera aktualną wiedzę na temat chorób reumatycznych wieku dziecięcego, z uwzględnieniem jej najbardziej praktycznych aspektów, która może być przydatna zarówno dla lekarzy rodzinnych, pediatrów, lecz także ortopedów czy lekarzy specjalizujących się w reumatologii.WYKAZ NAJWAŻNIEJSZYCH SKRÓTÓW ZASTOSOWANYCH W TEKŚCIE

aCL – przeciwciała antykardiolipinowe (ang. anticardiolipin antibodies)

ACR – ang. American College of Rheumatology

ADA – adalimumab

ALT i AST – aminotransferazy: alaninowa i asparaginowa

ANA – przeciwciała przeciwjądrowe (ang. antinuclear antibodies)

ANCA – przeciwciała przeciwko cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych (neutrofilów) (ang. antineutrophil cytoplasmic antibodies)

Anty-CCP – przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi (ang. anti-cyclic citrullinated peptide antibodies)

aPL – przeciwciała antyfosfolipidowe (ang. antiphospholipid antibodies)

APS – zespół antyfosfolipidowy (ang. antiphospholipid syndrome)

AZA – azatiopryna

BD – choroba Behçeta (ang. Behçet disease)

c-ANCA – cytoplazmatyczne ANCA (ang. cytoplasmic ANCA)

CD – zespół Cogana (ang. Cogan disease)

chC – choroba Crohna

ChPL – charakterystyka produktu leczniczego

CRMO – przewlekłe nawracające wieloogniskowe zapalenie kości i szpiku (ang. chronic recurrent multifocal osteomyelitis)

CRP – białko C-reaktywne (ang. C-reactive protein)

CsA – cyklosporyna A

CT – tomografia komputerowa (ang. computed tomography)

CYC – cyklofosfamid

ECHO – badanie echokardiograficzne

EEG – badanie elektroencefalograficzne

EGPA – eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, dawniej zapalenie naczyń Churga i Strauss (ang. eosinophilic granulomatosis with polyangiitis)

EKG – badanie elektrokardiograficzne

EMG – badanie elektromiograficzne

ENA – przeciwciała przeciwko rozpuszczalnym antygenom jądra komórkowego (ang. extractable nuclear antigen)

EULAR – ang. European League Against Rheumatism

GKS – glikokortykosteroidy

GPA – ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń, dawniej ziarniniak Wegenera (ang. granulomatosis with polyangiitis)

GR – gorączka reumatyczna

HRCT – tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (ang. high-resolution CT)

ILAR – Międzynarodowa Liga do Walki z Reumatyzmem (ang. International League Against Rheumatism)

IVIG – immunoglobuliny podawane dożylnie (ang. intravenous immunoglobulin)

IZJ – immunologicznie uwarunkowane zapalenia jelit

KD – choroba Kawasaki (ang. Kawasaki disease)

LAC – antykoagulant toczniowy (ang. lupus anticoagulant)

LMPCh – leki modyfikujące przebieg choroby

Ł-MIZS – łuszczycowe MIZS

MAS – zespół aktywacji makrofagów (ang. macrophage activation syndrome)

MCTD – mieszana choroba tkanki łącznej (ang. mixed connective tissue disease)

MIZS – młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów

MIZS-ERA – MIZS z zapaleniem przyczepów ścięgnistych

MMF – mykofenolan mofetylu

MPA – mikroskopowe zapalenie naczyń (ang. microscopic polyangiitis)

MSpA – młodzieńcze spondyloartropatie

MTRU – młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy (ang. juvenile systemic lupus erythematosus)

MTU – młodzieńcza twardzina układowa

MTX – metotreksat

MZSM – młodzieńcze zapalenie skórno-mięśniowe

MZW – młodzieńcze zapalenie wielomięśniowe

MZZSK – młodzieńcze zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

N-MIZS – nielicznostawowa (skąpostawowa) postać MIZS

NMR – magnetyczny rezonans jądrowy (ang. nuclear magnetic resonance)

OB – odczyn Biernackiego

p-ANCA – obwodowe ANCA (ang. peripheral ANCA)

PCR – reakcja łańcuchowa polimerazy (ang. polymerase chain reaction)

PCT – prokalcytonina

PET – pozytonowa tomografia emisyjna (ang. positron emission tomography)

PopZS – popaciorkowcowe zapalenie stawów

PRES – zespół odwracalnej tylnej leukoencefalopatii (ang. posterior reversible leukoencephalopathy syndrome)

PReS – ang. Paediatric Rheumatology European Society

PS – płyn stawowy

ReZS – reaktywne zapalenie stawów

RF – czynnik reumatoidalny (ang. rheumatoid factor)

RTG – badanie radiologiczne

RTX – rytuksymab

RZS – reumatoidalne zapalenie stawów

SLICC – ang. Systemic Lupus International Collaborating Clinics

SpA – spondyloartropatie

SSA – sulfasalazyna

TCZ – tocilizumab

TNF-α – czynnik martwicy nowotworu α (ang. tumor necrosis factor α)

TO – twardzina ograniczona

TRU – toczeń rumieniowaty układowy (ang. systemic lupus erythematosus, SLE)

TU – twardzina układowa

U-MIZS – układowa postać MIZS

USG – badanie ultrasonograficzne

W-MIZS – wielostawowa postać MIZS

WHO – Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization)

wpw – w polu widzenia

WZJG – wrzodziejące zapalenie jelita grubego

ZBN – zapalenie błony naczyniowej oka

ZS – zespół Sjögrena

ZSM – zapalenie skórno-mięśniowe

ZW – zapalenie wielomięśniowe

ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa1

Edyta Olesińska, Jacek Postępski

BADANIE LEKARSKIE

Wywiad ukierunkowany na choroby reumatyczne, w tym rodzinny

Wywiad stanowi bardzo istotny element w diagnostyce różnicowej chorób reumatycznych u dzieci, powinien zawierać szereg pytań ukierunkowujących diagnostykę oraz być dostosowany do wieku dziecka.

Część I: Wywiad od rodzica i/lub dziecka dotyczący obecnych objawów:

1. Kiedy pojawiły się zgłaszane dolegliwości.

2. Lokalizacja i charakterystyka bólu:

a) punktowy, wielomiejscowy, promieniowanie;

b) różnicowanie zapalnej lub mechanicznej patologii (tab. 1.1);

c) liczba podobnych incydentów w przeszłości.

3. Próba ustalenia czynnika sprawczego (może być nieuchwytny):

a) przebyte niedawno (do 3–4 tygodni wstecz) infekcje dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, układu moczowego;

b) ugryzienie przez kleszcza, inne;

c) uraz: ostry lub przewlekły (ocena rodzaju aktywności fizycznych, sportów, długotrwałego wykonywania jednej czynności, np. wielogodzinne korzystanie ze smartfona).

4. Obecność objawów – tzw. czerwonych flag:

a) gorączka;

b) ból kości/stawu z towarzyszącą gorączką;

c) utrata masy ciała, poty;

d) przetrwałe nocne bóle i/lub nocne wędrowanie dziecka;

e) niespójność między zgłaszanymi w wywiadzie a stwierdzanymi w badaniach podmiotowym i przedmiotowym objawami.

5. Objawy towarzyszące obecnym dolegliwościom:

a) objawy uogólnionej/systemowej choroby: poczucie zmęczenia/osłabienia, stany gorączkowe/podgorączkowe, utrata apetytu, utrata masy ciała;

b) inne objawy występujące w układowych chorobach tkanki łącznej: bóle/obrzęki stawów, ból/osłabienie mięśni, utykanie/zaburzenia chodu, wysypki skórne, fotowrażliwość, nadżerki/owrzodzenia błon śluzowych, wypadanie włosów, bóle głowy, objaw Raynauda, objawy zespołu suchości (oczu, jamy ustnej, obrzęk ślinianek), zapalenie błon surowiczych;

c) inne: zmiany zachowania/nastroju; utrata posiadanych zdolności ruchowych bądź intelektualnych; zaburzenia miesiączkowania (m.in. brak pierwotny lub wtórny).

Część II: Wywiad rodzinny w kierunku chorób stawów, mięśni, układowych chorób tkanki łącznej (np. toczeń rumieniowaty układowy, twardzina, zapalenia naczyń), innych autoimmunologicznych (m.in. choroba Hashimoto, stwardnienie rozsiane), zapalnych chorób jelit (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), łuszczycy → pozytywny wywiad może wskazywać na predyspozycję genetyczną rozwoju chorób u dziecka.

Część III: Wywiad chorobowy:

1. Przebyte i rozpoznane choroby.

2. Aktualnie przyjmowane leki.

3. Przebyte zabiegi operacyjne.

Pamiętaj!

Brak bólu nie wyklucza zapalenia stawu. W wywiadzie koniecznie zwróć uwagę na obecność innych wykładników zapalenia: sztywności porannej/po unieruchomieniu; zmiany/regresji/zaburzenia nabytych czynności (np. zabawy, pisania), oszczędzania kończyny.
Oceń prawidłowy rozwój psychomotoryczny („kamienie milowe”).

Tabela 1.1. Różnicowanie zapalnej i mechanicznej patogenezy objawu

Rodzaj bólu Zapalny Mechaniczny
-------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nasilenie Zmniejsza się w trakcie ruchu; może nie być obecny u małego dziecka, wówczas manifestuje się m.in. zmianą zachowania dziecka lub unikaniem pewnych ruchów, oszczędzaniem kończyny Nasila się przy obciążaniu i po wysiłku fizycznym, np. przy chodzeniu, wchodzeniu/schodzeniu ze schodów
Obrzęk Przetrwały Zazwyczaj nieznaczny lub przemijający
Sztywność poranna i/lub po unieruchomieniu Często obecna, długotrwała Zazwyczaj nieobecna
Niestabilność Nieobecna Możliwa
Blokowanie Nieobecne Możliwe
Ograniczenie pełnej ruchomości Obecne Możliwe

Patrz 5 SPONDYLOARTROPATIE MŁODZIEŃCZE ► OBJAWY KLINICZNE (ZAPALNY BÓL PLECÓW)

Badanie przedmiotowe układu kostno-stawowo-mięśniowego u dzieci

Ocena ruchomości i zarysów oraz ucieplenia stawów, ewentualne deformacje

1 Oglądanie. Jest to pierwszy element badania. Określamy zabarwienie skóry w okolicy stawu, stwierdzamy obecność obrzęku lub powiększenia/poszerzenia obrysu stawu, deformację stawu (koślawość, szpotawość, „ulnaryzację”, podwichnięcie, zniekształcenie typu „łabędziej szyi”, „butonierki”, palce „młoteczkowate”). Istotna jest również ocena długości kończyn.

2 Palpacja. Oceniamy powiększenie obrysu stawu pod względem ucieplenia i napięcia skóry, obecność obrzęku i przerostu błony maziowej, wysięku w stawie (np. objaw balotowania rzepki), wysięku oraz zapalenia kaletek i pochewek ścięgnistych, torbieli okołostawowych, powiększenia nasady kostnej, guzów, wyrośli kostnych oraz guzków w okolicach stawów. Palpacyjnie określamy obecność bólu/tkliwości stawu i/lub przyczepu ścięgna.

Tabela 1.2. Zakres prawidłowej ruchomości stawów

Typ stawu Płaszczyzna ruchu Rodzaj ruchu Zakres normy
-------------------------------- --------------------------------------- ---------------------------------------------- ----------------------------
Obręcz kończyn górnych Strzałkowa Wyprost–0*–zgięcie 50–0–170
Czołowa Odwodzenie–0–przywodzenie 170–0–0
Poprzeczna Wyprost–0–zgięcie 30–0–135
Rotacja (przywiedzione ramię) Rotacja zewnętrzna–0–rotacja wewnętrzna 60–0–70
Rotacja (ramię w odwiedzeniu 90°) Rotacja zewnętrzna–0–rotacja wewnętrzna 90–0–80
Staw łokciowy Strzałkowa Wyprost–0–zgięcie 50–0–60
Rotacja Supinacja–0–pronacja 90–0–80
Staw promieniowo-nadgarstkowy Strzałkowa Wyprost–0–zgięcie 50–0–60
Czołowa Odwracanie promieniowe–0–odwracanie łokciowe 20–0–30
Staw nadgarstkowo-śródręczny I Rotacja Odprowadzenie–0–obwodzenie 20–0–90
Strzałkowa Odwodzenie–0–przywodzenie 40–0–0
Rotacja Odprowadzenie–0–obwodzenie 20–0–90
Staw śródręczno-palcowy I Strzałkowa Wyprost–0–zgięcie 5–0–50
Staw śródręczno-palcowy II–V Strzałkowa Wyprost–0–zgięcie 30–0–90
Staw międzypaliczkowy I Strzałkowa Wyprost–0–zgięcie 15–0–85
Stawy międzypaliczkowe II–V Strzałkowa Wyprost–0–zgięcie 0–0–100
Stawy międzypaliczkowe dalsze Strzałkowa Wyprost–0–zgięcie 0–0–80
Staw biodrowy Strzałkowa Wyprost–0–zgięcie 15–0–125
Czołowa Odwodzenie–0–przywodzenie 45–0–25
Rotacja (staw kolanowy zgięty do 90°) Rotacja zewnętrzna–0–rotacja wewnętrzna 45–0–45
Rotacja (staw kolanowy wyprostowany) Rotacja zewnętrzna–0–rotacja wewnętrzna 45–0–40
Staw kolanowy Strzałkowa Wyprost–0–zgięcie 0–0–130
Staw skokowy i stawy stępu Strzałkowa Wyprost–0–zgięcie 20–0–45
Rotacja Nawracanie–0–odwracanie 20–0–40

* 0 – pozycja wyjściowa

Ocena ruchomości kręgosłupa, ewentualne deformacje, dolegliwości bólowe

Elementami badania przedmiotowego stawów kręgosłupa są: oglądanie, palpacja i ocena zakresu ruchomości.

1 Oglądanie – ocena długiej osi kręgosłupa i fizjologicznych krzywizn kręgosłupa. W celu oceny długiej osi kręgosłupa badane dziecko stoi tyłem do badającego. Następnie wykonuje skłon do przodu, tak aby kąt między klatką piersiową a jamą brzuszną wyniósł około 90°, kończyny górne swobodnie opuszcza w dół, przy wyprostowanych w stawach kolanowych kończynach dolnych. Oglądamy uwypuklenia klatki piersiowej – w tej pozycji oceniamy symetrię prawej i lewej części klatki piersiowej. W kolejnym etapie prosimy o pogłębienie skłonu – w tej pozycji oceniamy symetrię wałów mięśniowych okolicy lędźwiowej. Nieprawidłowościami są: brak prostolinijnego przebiegu długiej osi kręgosłupa, obecność asymetrycznego wału mięśniowego okolicy lędźwiowej, obecność asymetrycznego uniesienia klatki piersiowej – garb żebrowy. W celu oceny ukształtowania fizjologicznych krzywizn kręgosłupa, tj. lordozy w odcinku szyjnym, kifozy w odcinku piersiowym, lordozy w odcinku lędźwiowym, badane dziecko stoi bokiem do badającego z głową ustawioną symetrycznie, patrzy do przodu.

2 Palpacja – palpacyjna ocena bolesności wyrostków kolczystych kręgów.

3 Ocena zakresu ruchomości w poszczególnych odcinkach kręgosłupa.

• Odcinek szyjny: zgięcie (zbliżanie brody do mostka) – 40°, wyprost – 40°, zgięcie boczne (zbliżanie ucha do barku) – 45°, rotacja w lewą i prawą stronę – 50°.

• Odcinek piersiowy: objaw Otta – badane dziecko stoi plecami do badającego, zaznaczamy położenie wyrostka kolczystego siódmego kręgu szyjnego (C7) i punkt położony 30 cm poniżej, następnie dziecko wykonuje skłon do przodu i ponownie mierzymy odległość między zaznaczonymi punktami. Prawidłowo – zwiększenie minimum o około 3 cm (wartość dla dzieci nastoletnich, brak danych dla całej populacji).

• Odcinek lędźwiowy: objaw Schobera – badane dziecko stoi plecami do badającego, zaznaczamy położenie wyrostka kolczystego piątego kręgu lędźwiowego (L5) i wzdłuż kręgosłupa dogłowowo drugi punkt położony 10 cm powyżej pierwszego. Następnie polecamy wykonanie skłonu do przodu i ponownie mierzymy odległość między zaznaczonymi wcześniej punktami. Prawidłowo – zwiększenie minimum o około 4,5 cm (wartość dla dzieci nastoletnich, brak danych dla całej populacji).

• Łączna ruchomość odcinka piersiowego i lędźwiowego: pomiar odległości między czubkiem palca środkowego a podłogą przy najgłębszym skłonie badanego dziecka do przodu, przy wyprostowanych kolanach.

• Rozszerzalność klatki piersiowej: różnica obwodu klatki piersiowej mierzonego na wysokości sutków (IV międzyżebrze) między pełnym wdechem a wydechem (5–12 cm).

• Boczne zgięcie lędźwiowe: badane dziecko stoi wyprostowane plecami do ściany, w lekkim rozkroku, dłonie przylegają wewnętrzną powierzchnią do ud. Różnica między odległością czubka palca środkowego a podłogą po tej samej stronie w pozycji wyjściowej i po wykonaniu maksymalnego bocznego zgięcia w odcinku lędźwiowym.

Stawy krzyżowo-biodrowe:

• Ocena palpacyjna: ucisk na talerze biodrowe od zewnątrz lub w rzucie stawów krzyżowo-biodrowych w przypadku procesu zapalnego prowokuje ich bolesność. Objaw Patricka – dziecko zgina jedną kończynę dolną w taki sposób, aby pięta opierała się o przednią powierzchnię stawu kolanowego przeciwnej kończyny. Wówczas badający uciska na dystalną okolicę uda zgiętej kończyny, drugą ręką stabilizując miednicę. W przypadku patologii stawu krzyżowo-biodrowego ból pojawi się po stronie zgiętej kończyny.

Ocena chodu

Właściwa ocena kliniczna wymaga znajomości prawidłowego chodu, wariantów rozwojowych oraz typów nieprawidłowego chodu.

Prawidłowy chód jest dwunożny, naprzemienny, prosto przed siebie w wybranym kierunku, symetryczny i harmonijny, czyli długość kroków jest jednakowa, czas ich trwania jest taki sam oraz w obu kończynach napięcie mięśni jest jednakowe. Zależy on od prawidłowej budowy i czynności stawów, mięśni oraz układu nerwowego.

Prawidłowy rozwój motoryczny dziecka to również stopniowy rozwój chodu do charakterystycznego dla osoby dorosłej. Dziecko początkowo chodzi na szerokiej podstawie i stawia całe stopy na podłożu. Po około 6 miesiącach od rozpoczęcia chodzenia kontakt stopy z podłożem rozpoczyna się od pięty.

Początkowo dziecko w trakcie chodzenia, w celu zachowania równowagi, utrzymuje kończyny górne odsunięte od tułowia. Naprzemienny ruch wahadłowy kończyn górnych typowy dla dorosłych rozwija się stopniowo.

Około 2. r.ż. u dziecka pojawia się faza chodu, w której stopy odrywane są od podłoża (dziecko zaczyna biegać). Stopniowy zanik koślawości kolan oraz płaskostopia obserwujemy po około 5. r.ż.

W wieku około 8 lat u dziecka rozwija się wzorzec chodu charakterystyczny dla osoby dorosłej, w którym wyróżniamy dwie fazy:

a w pierwszej dziecko stawia piętę na podłożu, następnie całą stopę przetacza po podłożu (faza podporu);

b w drugiej fazie odrywa piętę od podłoża, przenosi ciężar ciała na przednią część stopy, na końcu odrywając całkowicie stopę od podłoża (faza przenoszenia).

Prawidłowe warianty chodu i budowy kończyn dolnych

1. Nawykowy chód na palcach – zwykle obserwowany jest do 3. r.ż.

2. Chód z palcami stóp do wewnątrz może być powodowany:

a) przetrwałym przodoskręceniem kości udowych – charakterystyczny jest chód dziecka z rzepkami i stopami skierowanymi do wewnątrz; powszechny u dzieci w wieku 3 do 8 lat;

b) wewnętrznym skręceniem kości piszczelowych – charakterystyczny jest chód dziecka z rzepkami skierowanymi do przodu (w kierunku przemieszczania), a palcami stóp – do wewnątrz; powszechny u dzieci od początku chodu do 3. r.ż.

c) przywiedzenie śródstopia – kształt litery „C” bocznego brzegu wiotkiej stopy; ustępuje do 6. r.ż.

3. Stopy płaskie – do 6. r.ż.; wiotkość stóp, przy prawidłowym łuku podłużnym stopy w pozycji na palcach.

4. Koślawość kolan – maksymalny rozwój do 4. r.ż., ustępuje do 7. r.ż.

5. Szpotawość kolan – typowa od urodzenia do końca okresu niemowlęcego, maksymalne nasilenie do 1. r.ż., ustępuje do 18. m.ż.

Patrz 4 UTYKANIE – MOŻLIWE PRZYCZYNY

Ocena mięśni (zaniki, bolesność palpacyjna, siła mięśniowa)

1 Oglądanie. Oceniamy prawidłową, symetryczną budowę mięśni oraz ewentualną obecność zaniku.

2 Palpacja. Oceniamy bolesność, obecność nieprawidłowych mas (złogi wapnia, guzy) w ich obrębie. Palpacyjna tkliwość mięśni nie jest częstym objawem. Występuje w miopatiach zapalnych (zapaleniu skórno-mięśniowym, wielomięśniowym), choć chore dziecko raczej skarży się na ból zarówno w trakcie spoczynku, jak i wysiłku. Tkliwość mięśni podczas palpacji może nasuwać podejrzenie infekcji powodującej ich martwicę (np. włosień kręty), zapalenia naczynia (np. guzkowe zapalenie tętnic), przeciążenia fizycznego lub zespołu ciasnoty powięziowej.

Siła mięśniowa według skali Lovetta

0 – brak skurczu mięśnia

1 – ślad skurczu mięśnia

2 – słaby skurcz umożliwiający ruch w odciążeniu

3 – dostateczny skurcz umożliwiający ruch z pokonaniem oporu stawianego przez ciężar własny kończyny

4 – dobry skurcz umożliwiający ruch z pokonaniem oporu stawianego przez ciężar własny kończyny

5 – prawidłowa siła mięśniowa

Patrz 4 UTYKANIE – MOŻLIWE PRZYCZYNY oraz BÓLE MIĘŚNI

Przesiewowe badanie fizykalne

Użytecznym schematem do przesiewowej oceny dziecka z objawami ze strony układu kostno-stawowo-mięśniowego jest system pGALS (www.arthritisresearchuk.org). Definiuje on 4 elementy przesiewowego badania fizykalnego u dziecka (ang. paediatric): chód (ang. gait), kończyny górne (ang. arms), kończyny dolne (ang. legs) i kręgosłup (ang. spine).

Badanie przesiewowe przeprowadzane jest w spoczynku oraz w trakcie wykonywania wybranych ruchów, będących czułą próbą na obecność chorób układu mięśniowo--szkieletowego. System obejmuje również ocenę uciskową tkliwości stawów śródręczno-paliczkowych i śródstopno-paliczkowych, pozwalając na wykrycie wczesnych zmian zapalnych.

System pGALS zawiera 3 przesiewowe pytania zadawane rodzicom w celu wykrycia nieprawidłowości układu mięśniowo-szkieletowego:

1 Czy dziecko ma jakieś dolegliwości bólowe albo sztywność stawów, mięśni czy pleców/kręgosłupa?

2 Czy dziecko może ubrać się całkowicie samodzielnie bez jakiejkolwiek pomocy?

3 Czy dziecko może wchodzić i schodzić po schodach bez trudności?

Tabela 1.3. System pGALS

+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| | Ruch/Polecenie | Ocena |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1 | Postawa dziecka od przodu, boku oraz tyłu | Postawa i nawyki postawy |
| | | |
| | | Wysypki skórne |
| | | |
| | | Deformacje, np. nierówna długość kończyn, ustawienie kończyn (koślawość, szpotawość kolan i/lub stawów skokowych), skrzywienie kręgosłupa, obrzęk stawu, zanik mięśni, płaskostopie |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 2 | Chodzenie na palcach i piętach (Polecenia: „Proszę chodzić na palcach, na piętach”) | Stawy skokowe, podskokowe, śródstopie, drobne stawy stóp i paluchy |
| | | |
| | | Kształt stopy (ocena prawidłowego podłużnego łuku stopy w pozycji na palcach) |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 3 | Dziecko z wyprostowanymi przed siebie kończynami górnymi | Wyprost: stawów barkowych, stawów łokciowych, nadgarstków, drobnych stawów rąk |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 4 | Dziecko z odwróconymi dłońmi oraz z zaciśniętymi w pięść | Supinacja nadgarstków i stawów łokciowych |
| | | |
| | | Zgięcie drobnych stawów rąk |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 5 | Wykonanie ruchu zetknięcia palca wskaziciela i kciuka („chwyt klucza”) | Zręczność |
| | | |
| | | Koordynacja drobnych stawów palca wskaziciela i kciuka oraz czynnościowy „chwyt klucza” |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 6 | Wykonanie ruchu zetknięcia opuszek palców i kciuka | Zręczność |
| | | |
| | | Koordynacja drobnych stawów palców i kciuków |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 7 | Ucisk stawów śródręczno-palcowych w celu stwierdzenia tkliwości | Stawy śródręczno-palcowe |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 8 | Wykonanie ruchu złączenia rąk dłońmi („pozycja modlitewna”) i odwrotnie, stroną grzbietową dłoni | Wyprost drobnych stawów rąk, nadgarstków |
| | | |
| | | Zgięcie stawów łokciowych |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 9 | Unoszenie wyprostowanych kończyn górnych nad głowę (Polecenie: „Dotknij nieba”), a następnie patrzenie na sufit | Wyprost stawów łokciowych |
| | | |
| | | Wyprost nadgarstków |
| | | |
| | | Przywiedzenie stawów barkowych |
| | | |
| | | Wyprost odcinka szyjnego kręgosłupa |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 10 | Położenie dłoni na karku (Polecenie: „Załóż ręce za głowę”) | Przywiedzenie stawów barkowych |
| | | |
| | | Rotacja zewnętrzna stawów barkowych |
| | | |
| | | Zgięcie stawów łokciowych |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 11 | Położenie dłoni do tyłu w okolicy talerzy kości biodrowych (Polecenie: „Włóż dłonie do kieszeni tylnych w spodniach”) | Odwiedzenie stawów barkowych |
| | | |
| | | Rotacja wewnętrzna stawów barkowych |
| | | |
| | | Zgięcie stawów łokciowych |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 12 | Polecenie: „Dotknij uchem do ramienia” | Zgięcie boczne odcinka szyjnego kręgosłupa |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 13 | Polecenie: „Otwórz szeroko usta i spróbuj włożyć 3 złączone palce dłoni (wskaziciel, środkowy i serdeczny)” | Stawy skroniowo-żuchwowe oraz ruch żuchwy |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 14 | Palpacyjne badanie balotowania rzepki | Wysięk w stawie kolanowym; mały wysięk może być przeoczony w trakcie takiego badania |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 15 | Aktywny ruch w stawie kolanowym (zgięcie i wyprost), obecność trzeszczeń/trzasków | Zgięcie i wyprost w stawie kolanowym |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 16 | Bierna ocena ruchomości stawów biodrowych z kolanem zgiętym do 90° i rotacja wewnętrzna stawu biodrowego | Zgięcie i rotacja wewnętrzna stawu biodrowego |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 17 | Skłon do przodu i polecenie: „Dotknij palcami dłoni do palców stóp” | Zgięcie odcinka piersiowo-lędźwiowego oraz obecność skoliozy |
+-----------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

Źródło: Oryginalny formularz badania jest dostępny na stronie http://www.arthritisresearchuk.org/arthritis_information/information_for_medical_profes/medical_student_handbook.aspx.

W badaniu fizykalnym system pGALS uwzględnia:

1 Chód: Należy obserwować dziecko chodzące tam i z powrotem oraz na palcach i na piętach. Poszukujemy braku płynności ruchów, asymetrii, zniekształcenia, utykania, innych.

2 Kończyny górne: Oceny dziecka dokonujemy w pozycji siedzącej. Elementy badania przesiewowego wykrywające choroby stawu barkowego, łokciowego, rąk. Wyjściowo prosimy dziecko, aby trzymało ręce skierowane dłońmi do dołu. Następnie prosimy o ich: odwrócenie i zaciśnięcie w pięści; zetknięcie kciuka z palcem wskazującym (jak do uszczypnięcia); zetknięcia opuszek palców; dłoni do dłoni (jak do modlitwy) i odwrotnie; prosimy o uniesienie i pełne wyprostowanie kończyn górnych nad głową (ocena wyprostu stawów łokciowych) oraz założenie rąk za głowę. Palpacyjnie ściskamy stawy śródręczno-paliczkowe.

3 Stawy skroniowo-żuchwowe: Prosimy dziecko, aby otworzyło szeroko usta i spróbowało włożyć swoje 3 palce (II–III–IV).

4 Kończyny dolne: Dziecko leżące. Elementy badania przesiewowego wykrywające choroby stawu kolanowego i biodrowego. Stawy kolanowe oglądamy w celu wykrycia poszerzenia obrysu, obrzęku, a także zaniku mięśnia czworogłowego. Palpacyjnie oceniamy obecność wysięku (balotowanie rzepki). Prosimy pacjenta, aby dotknął piętą do pośladka, a następnie wyprostował kończynę dolną – aktywny ruch stawu kolanowego. Staw biodrowy badamy, wykonując bierne zgięcie do 90°, a następnie rotację wewnętrzną. Należy ocenić również stopy, wykonać próbę ściskania stawów śródstopno-paliczkowych.

5 Kręgosłup: Patrząc od tyłu na stojące dziecko, badamy symetrię i ukształtowanie kręgosłupa – oceniamy występowanie bocznego skrzywienia kręgosłupa czy asymetrii związanej z nieprawidłową długością kończyn dolnych. Patrząc z boku, oceniamy prawidłowość krzywizn fizjologicznych (lordozy, kifoza). Następnie dziecko wykonuje skłon do przodu, dotykając palców stóp. Patrząc na pacjenta od przodu, prosimy, aby spróbował dotknąć prawym uchem do prawego barku (ocena bolesności i zakresu zgięcia bocznego kręgosłupa szyjnego) i symetrycznie po lewej stronie.

Piśmiennictwo

1. Foster H, Brogan PA. Clinical skills and assessment. w: Pediatric rheumatology. Red. Foster H, Brogan PA. 1st ed. Oxford University Press 2012: 1–51.

2. Foster H, Kay L, May C, et al. Pediatric regional examination of the musculoskeletal system: a practice- and consensus-based approach. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011; 63: 1503–10.

3. Haines KA. The Approach to the child with joint complaints. Pediatr Clin North Am 2018; 65: 623–38.

4. http://www.arthritisresearchuk.org/arthritis_information/information_for_medical_profes/medical_student_handbook.aspx (bezpłatna prezentacja pGALS).

5. Sawyer JR, Kapoor M. The limping child: a systematic approach to diagnosis. Am Fam Physician 2009; 79: 215–24.

6. Van de Walle P, Meyns P, Desloovere K, et al. Age-related changes in arm motion during typical gait. Gait Posture 2018; 66: 51–7.

7. Zimmermann-Górska I. Badanie podmiotowe i przedmiotowe. w: Reumatologia kliniczna. Red. Zimmermann-Górska I. Wyd. I. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2008: 161–83.