Sen i zaburzenia snu od narodzin do dorosłości - ebook

WYKAZ SKRÓTÓW

+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Skrót | Rozszerzenie | Polska wersja językowa |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 5-HT | – 5-hydroksytryptamina | – Serotonina |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| AAP | – American Academy of | – Amerykańska Akademia |
| | Peadiatrics | Pediatryczna |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| AASM | – American Academy of | – Amerykańska Akademia |
| | Sleep Medicine | Medycyny Snu |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| ADD | – Attention Deficit | – Zaburzenia z deficytem |
| | Disorder | uwagi |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| ADHD | – Attention Deficit | – Zaburzenia aktywności |
| | Hyperactivity Disorder | i uwagi |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| AHI | – Apnea-Hypopnea Index | – Wskaźnik bezdechów |
| | | i spłyconych oddechów |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| ALTE | – Apparent Life | – Zdarzenie jawnie |
| | Threatening Event | zagrażające życiu |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| APC | – Antigen Presenting | – Komórka prezentująca |
| | Cell | antygen |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| ASD | – Autistic Spectrum | – Zaburzenie ze spektrum |
| | Disorder | autyzmu |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| ASO | – Odczyn | – Odczyn |
| | antystreptolizynowy | antystreptolizynowy |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| ASV | – Adaptive | – Adaptacyjna wentylacja |
| | Servo-Ventilation | wspomagająca |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| AVAPS | – Average Volume-Assured | – Zapewnienie średniej |
| | Pressure Suport | objętości przy |
| | | zastosowaniu wspomagania |
| | | ciśnieniowego |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| BDZ | – Benzodiazepiny | – Benzodiazepiny |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| BED | – Binge Eating Disorder | – Zaburzenie z napadami |
| | | objadania się |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Bi-PAP | – Bi-level Positive | – Dwufazowe dodatnie |
| | Airway Pressure | ciśnienie w drogach |
| | | oddechowych |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| BRUE | – Brief Resolved | – Krótkotrwające |
| | Unexplained Event | rozwiązane niewyjaśnione |
| | | zdarzenie |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| CBD | – Kanabidiol | – Kanabidiol |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| CBT–I | – Cognitive Behavioral | – Terapia |
| | Therapy for Insomnia | poznawczo-behawioralna |
| | | bezsenności |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| CCHS | – Central Congenital | – Zespół wrodzonej |
| | Hypoventilation Syndrome | centralnej |
| | | hipowentylacji |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| CHAD | – Choroba afektywna | – Choroba afektywna |
| | dwubiegunowa | dwubiegunowa |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| CPAP | – Continous Positive | – Stałe dodatnie |
| | Airway Pressure | ciśnienie w drogach |
| | | oddechowych |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| CRF | – Kortykoliberna | – Kortykoliberna |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| DA | – Dopamina | – Dopamina |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| DAMP | – Damage-associated | – Struktury molekularne |
| | molecular patterns | związane |
| | | z uszkodzeniem/zagrożeni |
| | | em |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| DLMO | – Dim Light Melatonin | – Początek wzrostu |
| | Onset | wydzielania melatoniny |
| | | w ciemności |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| DSM-5 | – Diagnostic and | – Klasyfikacja zaburzeń |
| | Statistical Manual of | psychicznych |
| | Mental Disorders edycja | Amerykańskiego |
| | 5 | Towarzystwa |
| | | Psychiatrycznego edycja |
| | | 5 |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| EBV | – Ebstein Barr Virus | – Wirus Ebsteina-Barr |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| EDS | – Excessive Daytime | – Nadmierna senność |
| | Sleepiness | w ciągu dnia |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| EEG | – Elektroencefalogram | – Elektroencefalogram |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| EMA | – European Medicines | – Europejska Agencja |
| | Agency | Leków |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| EMG | – Elektromiogram | – Elektromiogram |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| FCD | – Functional Cognitive | – Zaburzenie poznawcze |
| | Disorder | funkcjonalne |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| FDA | – Food and Drug | – Amerykański Urząd ds. |
| | Administration | Żywności i Leków |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| FOMO | – Fear of Missing Out | – Lęk przed wypadnięciem |
| | | z obiegu |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| GABA | – Kwas gammaaminomasłowy | – Kwas gammaaminomasłowy |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| GKS | – Glikokortykosteroidy | – Glikokortykosteroidy |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| ICD-10 | – International | – Międzynarodowa |
| | Statistical | Statystyczna |
| | Classification of | Klasyfikacja Chorób |
| | Diseases and Related | i Problemów Zdrowotnych |
| | Health Problems 10th | ICD-10 – dziesiąta |
| | Revision | wersja |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| ICD-11 | – International | – Międzynarodowa |
| | Statistical | Statystyczna |
| | Classification of | Klasyfikacja Chorób |
| | Diseases and Related | i Problemów Zdrowotnych |
| | Health Problems 11th | ICD-11 – jedenasta |
| | Revision | wersja |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| ICSD-3 | – International | – Międzynarodowa |
| | Classification of Sleep | Klasyfikacja Zaburzeń |
| | Disorders Third Edition | Snu Edycja 3 |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| IPP | – Inhibitor pompy | – Inhibitor pompy |
| | protonowej | protonowej |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| MAOI | – Monoaminooxidase | – Inhibitory |
| | Inhibitors | monoaminooksydazy |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| MIZS | – Młodzieńcze | – Młodzieńcze |
| | idiopatyczne zapalenie | idiopatyczne zapalenie |
| | stawów | stawów |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| MMN | – Monosymptomatyczne | – Monosymptomatyczne |
| | moczenie nocne | moczenie nocne |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| MMORPG | – Massive Multiplayer | |
| | Online Role Playing Game | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| MMSE | – Mini-Mental State | – Krótkie narzędzie |
| | Examination | przesiewowe do oceny |
| | | otępień |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| MSF | – Mid Sleep on Free days | – Punkt środka snu w dni |
| | | wolne |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| MSL | – Mean Sleep Latency | – Średnia latencja snu |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| MSLT | – Multiple Sleep Latency | – Test Wielokrotnej |
| | Test | Latencji Snu |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| MWT | – Maintenance of | – Test Utrzymania |
| | Wakefulness Test | Czuwania |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| NA | – Noradrenalina | – Noradrenalina |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| NES | – Night Eating Syndrome | – Zespół nocnego |
| | | jedzenia |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| NMMN | – Niemonosymptomatyczne | – Niemonosymptomatyczne |
| | moczenie nocne | moczenie nocne |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| NSF | – National Sleep | – Narodowa Fundacja Snu |
| | Foundation | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| OBPS | – Obturacyjny bezdech | – Obturacyjny bezdech |
| | podczas snu | podczas snu |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| OCD | – Obsessive Compulsive | – Zaburzenie |
| | Disorder | obsesyjno-kompulsywne |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| ODD | – Oppositional Defiant | – Zaburzenie |
| | Disorder | opozycyjno-buntownicze |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| OPP | – Oczekiwana pojemność | – Oczekiwana pojemność |
| | pęcherza | pęcherza |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| OTC | – Over The Counter | – Bez recepty |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| PAMP | – Wzorce molekularne | – Wzorce molekularne |
| | związane z patogenami | związane z patogenami |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| PANS | – Pediatric Acute | – Zespół ostrych |
| | Neuropsychiatric | dziecięcych zaburzeń |
| | Syndrome | neuropsychiatrycznych |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| PAP | – Positive Airway | – Dodatnie ciśnienie |
| | Pressure | w drogach oddechowych |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| PLMD | – Periodic Limb Movement | – Zaburzenie |
| | Disorder | z okresowymi ruchami |
| | | kończyn podczas snu |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| PLMI | – Periodic Limb Movement | – Wskaźnik okresowych |
| | Index | ruchów kończyn |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| PoTS | – Postural Tachycardia | – Zespół posturalnej |
| | Syndrome | tachykardii |
| | | ortostatycznej |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| PRR | – Receptory rozpoznające | – Receptory rozpoznające |
| | wzorce, | wzorce, inaczej |
| | inaczej receptory | receptory rozpoznające |
| | rozpoznające patogeny | patogeny |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| PSG | – Polisomnografia | – Polisomnografia |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| PTBS | – Polskie Towarzystwo | – Polskie Towarzystwo |
| | Badań nad Snem | Badań nad Snem |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| RBD | – REM Sleep Behavior | – Zaburzenia zachowania |
| | Disorder | w czasie snu REM |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| RERA | – Recurrent Arousal | – Nawracające wzbudzenia |
| | Associated with | związane ze zwiększonym |
| | Increased Respiratory | wysiłkiem oddechowym |
| | Effort | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| RLS | – Restless Leg Syndrome | – Zespół niespokojnych |
| | | nóg |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| RMD | – Rhytmic Movement | – Zaburzenie |
| | Disorder | z rytmicznymi ruchami |
| | | w czasie snu |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| RSD | – Restless Sleep | – Zaburzenie |
| | Disorder | z niespokojnym snem |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| SCIT | – Suggested Clinical | – Test klinicznego |
| | Immobilization Test | sugerowanego |
| | | unieruchomienia |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| SHE | – Sleep Hypermotoric | – Padaczka |
| | Epilepsy | hipermotoryczna związana |
| | | ze snem |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| SIDS | – Sudden Infant Sleep | – Zespół nagłej śmierci |
| | Syndrome | dziecka |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| SNRI | – Serotonin | – Inhibitory wychwytu |
| | Norepinephrin Reuptake | zwrotnego serotoniny |
| | Inhibitors | i norepinefryny |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| SOREMP | – Sleep Onset Rapid Eye | – Zasypianie snem REM |
| | Movement Periods | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| SRED | – Sleep Related Eating | – Zaburzenie odżywiania |
| | Disorder | związane ze snem |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| SRMD | – Sleep Related Movement | – Zaburzenie |
| | Disorder | z rytmicznymi ruchami |
| | | w czasie snu |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| SSRI | – Selective Serotonin | – Inhibitory wychwytu |
| | Reuptake Inhibitor | zwrotnego serotoniny |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| SUDEP | – Sudden Unexpected | – Nagła niespodziewana |
| | Death in Epilepsy | śmierć w epilepsji |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| SUEND | – Sudden Unexpected | – Nagła niespodziewana |
| | Early Neonatal Death | śmierć we okresie |
| | | noworodkowym |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| SUID | – Sudden Unexpected | – Nagła niespodziewana |
| | Infant Death | śmierć niemowlęcia |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| SUPC | – Sudden Unexpected | – Nagła niespodziewana |
| | Postnatal Collapse | zapaść poporodowa |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| SWS | – Slow Wave Sleep | – Sen wolnofalowy |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| THC | – Tetrahydrokanabinol | – Tetrahydrokanabinol |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| TIBC | – Total Iron Binding | – Całkowita zdolność |
| | Capacity | wiązania żelaza |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| TLPD | – Trójcykliczne leki | – Trójcykliczne leki |
| | przeciwdepresyjne | przeciwdepresyjne |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| TST | – Total Sleep Time | – Całkowity czas snu |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| UARS | – Upper Airway | – Zespół oporu górnych |
| | Respiratory Syndrome | dróg oddechowych |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| WASO | – Wake After Sleep Onset | – Okresy wybudzenia |
| | | w czasie snu |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+PRZEDMOWA

Mamy ogromną przyjemność przedstawić Państwu monografię na temat zaburzeń snu w populacji pediatrycznej. Obejmuje ona najbardziej aktualną wiedzę na ten temat.

Medycyna snu integruje różne dziedziny, takie jak pediatria, otolaryngologia, pulmonologia, ortodoncja, neurologia, psychiatria, prezentując holistyczne podejście do pacjenta. Zaburzenia snu mogą mieć charakter pierwotny, jak i być wtórne do innych chorób. W związku z tym charakteryzują się bardzo szerokim obrazem kliniczno-diagnostycznym, wymagającym wielospecjalistycznego podejścia. Dodatkowo pediatryczna medycyna snu cechuje się wszystkimi niuansami rozróżniającymi dziecko od pacjenta dorosłego, takimi jak kwestie rozwojowe, etiologia i epidemiologia zaburzeń czy inne możliwości diagnostyki i leczenia. Tym bardziej mamy nadzieję, że poniższy podręcznik pozwoli Państwu zgłębić temat snu u dzieci oraz lepiej pomagać i doradzać opiekunom małego pacjenta.

Pozwoliłyśmy sobie na autorski układ książki, zaczynając od fizjologii, gdzie można zapoznać się z normami snu uwzględniającymi wiek pacjenta, odrębnościami rozwojowymi i przebiegiem prawidłowych procesów snu. W dalszej części opracowania starałyśmy się uwzględnić wszystkie zaburzenia snu, z którymi potencjalnie może spotkać się lekarz pracujący z małym pacjentem. Nie trzymając się sztywnego podziału nozologicznego celowo podzieliłyśmy monografię na grupy wiekowe, aby zaprezentować czytelnikowi najbardziej prawdopodobne rozpoznania dla określonego etapu rozwojowego. Starałyśmy się za każdym razem podkreślać najczęstszy obraz przebiegu zaburzenia, nie odstępując od opisania innych możliwych prezentacji. W większości rozdziałów występują opisy przypadku, aby unaocznić jak może wyglądać opieka nad pacjentem z danym problemem. Ostatni dział obejmuje zagadnienia dotyczące wszystkich grup wiekowych. Ponadto pragnęłyśmy omówić różne kwestie związane ze snem, a nie będące bezpośrednio problemami medycznymi – np. problemy wychowawcze, używki czy nowe technologie.

Mamy nadzieję, że poniższy podręcznik będzie przydatny w Państwa w praktyce oraz że zainteresują się Państwo tą bardzo ciekawą dziedziną medycyny.

Magda Kaczor i Magdalena Szczęsna2. MAŁE DZIECKO 0–6. R.Ż.

2.1. Behawioralne zaburzenia snu

Opis przypadku I

Rodzice jedenastomiesięcznego niemowlęcia zgłaszają się z powodu wielokrotnych wybudzeń w ciągu nocy. Według ich relacji dziecko zasypia „ładnie” wieczorem, śpi 2–3 h, a następnie wybudza się z krzykiem. Uspokaja się wyłącznie w trakcie karmienia, podczas którego ponownie przysypia, nie wypuszczając piersi z ust. Próby odłożenia dziewczynki do łóżeczka kończyły się w przeszłości niepowodzeniem, więc matka śpi z córką w łóżku małżeńskim, a ojciec przeniósł się na kanapę. Matka podaje, że dziecko po pierwszym nocnym epizodzie wybudza się do rana co 15 min i nie jest w stanie usnąć głęboko. W ciągu dnia jest pogodnym, radosnym dzieckiem, które nie zdradza oznak zmęczenia. Dwie drzemki w ciągu dnia, trwające ok. 30–60 min, jednak wyłącznie z piersią matki w ustach.

Opis przypadku I – ciąg dalszy

W gabinecie dziewczynka nieco ostrożna, niepewnie przygląda się lekarzowi. Po oswojeniu się zaczyna eksplorować otoczenie, domaga się, aby matka prowadzała ją za rękę. Pokazuje matce zauważone zabawki. Używa ich adekwatnie do wieku rozwojowego. Na początku badania fizykalnego reaguje niepokojem, domaga się podania piersi, którą matka natychmiast podaje córce. Ssanie jest ewidentnie nieefektywne, spełnia funkcję w regulacji emocji. Badanie fizykalne jest nieznamienne, dziewczynka jest prawidłowo rozwinięta, nie ma symptomów choroby somatycznej. Zlecone badania laboratoryjnie nie potwierdziły niedoboru żelaza. Brak cech mogących świadczyć o trudności w oddychaniu przez nos, przeroście migdałków podniebienno-gardłowych.

W pogłębionym wywiadzie rodzice przyznają, że od urodzenia dziecko zasypia wyłącznie z matką w trakcie karmienia piersią. Nigdy nie podjęto próby wdrożenia innej metody zasypiania czy uspokajania się w ciągu dnia, bo rodzice uważali, że ta jest adekwatnie skuteczna. Dotychczas frustrację dziecka w dzień i w nocy matka odczytywała jako wskazanie do karmienia na żądanie i jest to jedyna znana dziecku metoda regulacji emocji. Ojciec przyznaje, że wcześniej, czasem zostawał z córką sam, aby matka mogła wyjść z domu, ale od kilku tygodni to także jest utrudnione, bo córka domaga się obecności matki w zasięgu wzroku przez cały czas.

W związku z brakiem objawów choroby somatycznej postawiono diagnozę zaburzeń behawioralnych oraz skupiono się na wdrożeniu zmian w codziennym funkcjonowaniu dziecka. Z rodzicami przeprowadzono psychoedukację dotyczącą prawidłowych etapów rozwojowych małego dziecka oraz ich cech charakterystycznych. Wskazano na inne możliwe rozwiązania sytuacji frustrujących dla dziecka w ciągu dnia, np. nazywanie uczuć dziecka, minipsychodrama, odraczanie lub ewentualnie odwracanie uwagi. Zaproponowano również zmiany w rytuałach okołosennych – karmienie piersią przed kąpielą i myciem zębów. Stopniowe wdrażanie umiejętności zasypiania z minimalną ingerencją rodzica. W ciągu kilku tygodni doszło do redukcji liczby wybudzeń. Dziecko przebudzało się 1–2 razy w ciągu nocy. Poprawiła się również tolerancja frustracji w ciągu dnia. Ze względu na utrzymujące się przebudzenia włączono ojca w proces zasypiania oraz zaproponowano, aby dziecko miało własną sypialnię. Po krótkim okresie regresu dziecko zaczęło spokojnie przesypiać całe noce. Przy sporadycznych pobudkach po pierwszym epizodzie snu nocnego dziewczynka była konsekwentnie odprowadzana przez rodziców do swojego łóżeczka.

Opis przypadku II

Rodzice zgłosili się z dzieckiem na bilans 4-latka. Chłopiec wesoły, radosny, żywo eksplorował otoczenie, wchodził w kontakt ze znanym mu już z poprzednich wizyt lekarzem. W trakcie rozmowy na temat funkcjonowania chłopca matka zgłosiła, że dziecko miewa znaczne problemy ze wstawaniem rano do przedszkola, przez co rodzice często spóźniają się do pracy. Po dopytaniu ujawniła również trudności z wieczornym położeniem się do łóżka dziecka. Matka podawała, że syn w czasie, kiedy jego rówieśnicy zaczynają kłaść się do łóżka, dostaje „drugiego napędu”, wtedy najchętniej by skakał, bawił się, grał w piłkę lub pluskał się w wannie, zalewając pół łazienki. Ojciec dodał, że chłopiec często wciąga go w porze wieczornej w figle i żarty, których mimo najszczerszych chęci nie jest w stanie przerwać. Rodzice w swojej bezradności pozwalają dziecku „biegać, aż się zmęczy” i dopiero, kiedy dziecko staje się drażliwe, wybuchowe, kierują je do snu, co zajmuje zwykle kolejne 60 min. W rezultacie chłopiec zasypia dopiero ok. 23:00, a jest budzony o 7:00 rano.

Matka w gabinecie obarczyła odpowiedzialnością za te problemy wychowawczynie w przedszkolu, które zgłaszają, że dziecko zasypia przy obiedzie, więc pozwalają mu na drzemkę, która trwa 2 h i trudno jest dziecko z niej wybudzić.

Opis przypadku II – ciąg dalszy

Lekarz przeprowadził badanie fizykalne dziecka, w którym nie było odchyleń. Zlecił dodatkowo podstawowe badania laboratoryjne, aby wykluczyć podłoże somatyczne. Poprosił rodziców o prowadzenie dzienniczka aktywności dziecka do kolejnego spotkania oraz opinie o funkcjonowaniu w przedszkolu.

W trakcie kolejnej wizyty analiza przyniesionego przez rodziców opisu dnia dziecka ujawniła, że pozostaje ono w przedszkolu od 9.00 (odprowadzane przez ojca po utarczkach o podstawowe czynności poranne) do 17.00, kiedy jest odbierany przez matkę. W przedszkolu jest aktywny do drzemki, którą ma w godz. 12:30–14:30. Popołudnia w przedszkolu są w ocenie wychowawczyń trudne, dziecko jest markotne, drażliwe, niechętne do zabawy nawet do godz. 16:00. Ostatnia godzina w przedszkolu wypełniona jest radosną zabawą z rówieśnikami, choć przedszkolanki zaznaczyły, że chłopiec w trakcie zabawy wymaga napominania, aby przestrzegał zasad.

W domu po powrocie chłopiec ogląda bajki przez 60 min, aby matka miała czas odpocząć po pracy i przygotować posiłek. Między 18:30 a 19:00 wspólnie z matką bawi się klockami lub rozwiązuje zagadki. Ojciec wraca do domu o 19:00, zjadają wspólnie posiłek, a potem chłopiec zaczyna wieczorne, energiczne zabawy. Gra z ojcem w piłkę, bawi się w chowanego, jeżdżą samochodzikami sterowanymi zdalnie. Czas z tatą jest żywiołowy, choć matka wielokrotnie, bezskutecznie próbuje przerwać zabawy. Rodzina zaczyna rutynę przedsenną chłopca o 21:00 od kąpieli, w której spędza 40 min, bawiąc się pianą lub strzelając z pistoletu na wodę do plastikowych zabawek. Po 22:00 rodzice próbują na zmianę położyć chłopca do łóżka, lecz jest wtedy drażliwy, krzyczy, tupie, wychodzi z łóżka z różnymi żądaniami, choć widać już po nim znaczne zmęczenie.

Lekarz po przejrzeniu wyników badań laboratoryjnych, które były prawidłowe, i zapoznaniu się z dzienniczkiem zasugerował wdrożenie zmian w harmonogramie oraz wprowadzenie zasad behawioralnych. Ustalił, że dziecko w wieku 4 lat ma prawo jeszcze korzystać z drzemki, natomiast skrócenie snu nocnego doprowadza do problemów w ciągu dnia. Zalecił rodzicom, aby wydłużyć sen nocny, a skrócić czas drzemki. Ustalono ramy snu od godz. 21:00 do 7:30 oraz drzemkę 90-minutową Przeprowadzono z ojcem rozmowę na temat jego czasu pracy. Ojciec uznał, że mógłby wracać do domu o 18:00 i dokańczać pracę zdalnie po 21:00. Dzięki temu zaplanowano na wcześniejszą porę żywiołowe zabawy z ojcem, które były dla dziecka ważne. Ustalono, że od godz. 19:00 jest czas na wyciszające zabawy, które preferowała matka dziecka, np. rysowanie. Wyeliminowano popołudniowe oglądanie telewizji. Przyśpieszono i skrócono rutynę przedsenną. Chłopca poinformowano, że będzie się kąpał o 20:00 maksymalnie przez 15 min, ograniczono również ilość bodźców w kąpieli, aby dziecko mogło się wyciszać. Między 20:30 a 20:45 chłopiec miał się położyć do łóżka. Dowiedział się, że mama będzie mu czytała do godz. 21:00 i im szybciej trafi do łóżka, tym więcej bajeczek usłyszy. Od 21:00 w pokoju chłopca było zgaszone światło, a dziecko miało pozostawać w łóżku. W związku z obawami rodziców, że wprowadzenie zasad może być niewystarczające, zalecono, aby w początkowym okresie wdrażania rutyny wprowadzić dodatkowo technikę tokenową. Jeśli chłopiec pozostanie w swoim łóżku po zgaszeniu światła, może zatrzymać token, jeśli nie, token oddaje tego dnia rodzicom. Uzbieranie trzech tokenów wiązało się z nagrodą w formie wspólnego wyjścia do aquaparku, na które wcześniej zawsze rodzicom brakowało energii.

Kontrola po 8 tyg. ujawniła znaczną poprawę w zasypianiu dziecka oraz w funkcjonowaniu w przedszkolu – łatwiej wybudzał się z drzemek, był spokojniejszy w czasie popołudniowych zabaw. W domu chłopiec nie wychodził z pokoju po 21:00 i dość szybko zasypiał przez większą część tygodnia. Rodzice zauważali swoją niekonsekwencję w dni wolne, co skutkowało okresowym pogorszeniem samopoczucia zwłaszcza w poniedziałek. Lekarz wzmocnił wysiłki rodziców we wdrażaniu zmian behawioralnych w domu.

Wstęp

Behawioryzm i jego zastosowanie w medycynie, zwłaszcza snu dzieci, budzi wiele kontrowersji nie tylko wśród rodziców, ale również profesjonalistów z wykształceniem medycznym. Często spotyka się w prasie przeznaczonej dla rodziców, na forach internetowych czy w mediach społecznościowych bardzo emocjonalne wypowiedzi na ten temat. Niejednokrotnie autorka miała przyjemność wyjaśniać założenia teoretyczne postępowania behawioralnego, bo wciąż istnieje istotna grupa osób, także lekarzy, która dość wybiórczo zapoznała się z zagadnieniem, stąd negatywna ocena koncepcji.

Aby zrozumieć istotę behawioralnych zaburzeń snu oraz ich leczenia, należy zacząć od zrozumienia podstawowych mechanizmów rządzących snem człowieka. Ewolucyjnie sen ma dwojaką naturę – biologiczną i nawykową. Sen jest niezbędną czynnością fizjologiczną, potrzebną każdemu organizmowi, podobnie jak oddychanie czy odżywianie. Zatem analogicznie do innych czynności fizjologicznych człowiek posiada ograniczony poziom kontroli nad tą funkcją.

W przypadku ostrej deprywacji snu może dochodzić do zaburzeń fizycznych i psychicznych – wzmożonego/obniżonego łaknienia, tachykardii, podwyższonego ciśnienia krwi, zaburzeń koncentracji uwagi, drażliwości, trudności w kontrolowaniu emocji, aż po halucynacje wzrokowe i słuchowe, brak możliwości utrzymania czuwania, niekontrolowane usypianie w miejscach nietypowych i/lub pozycjach niefizjologicznych.

Z drugiej strony spanie jest czynnością nawykową, bo fizjologiczny sen wymaga odpowiednich uwarunkowań, aby mógł wystąpić. Jest to ewolucyjnie uzasadnione, ponieważ przejście ze stanu czuwania w sen jest związane z ograniczeniem dopływu bodźców do centralnego układu nerwowego i zwiększoną podatnością na zagrożenia zewnętrzne (w przypadku snu głębokiego redukcja ilości dopływających bodźców do niezbędnego minimum). W związku z tym zachowanie stałych warunków snu jest podstawą poczucia pierwotnego bezpieczeństwa i prawidłowej regulacji okołosennej. Brak zapewnienia właściwych, adekwatnych wiekowo warunków i spełnienia potrzeb prowadzi do deregulacji, problemów z zachowaniem u przemęczonego dziecka oraz przy utrzymujących się długotrwale trudnościach również do bezsenności i jej konsekwencji.

Techniki behawioralne stosowane są w różnych gałęziach medycyny, choć czasem nie noszą takiej nazwy. Są często wykorzystywane w nauce różnych prozdrowotnych zachowań, np. kontroli jakości i ilości spożywanych pokarmów (piramida zdrowego żywienia, system kolorowych świateł), treningu pęcherza moczowego (dzienniczek mikcji i przyjmowanych płynów, regularne wizyty w toalecie) itp. Behawioryzm w medycynie snu opiera się przede wszystkim na kształtowaniu prawidłowych przyzwyczajeń od najwcześniejszego etapu życia, takich, które będą skutkowały prawidłowym rozwojem, będą akceptowalne w danym środowisku kulturowym w dłuższej perspektywie oraz nie będą powodowały rozwoju zaburzeń psychicznych. Opis najwcześniejszego etapu kształtowania prawidłowych nawyków okołosennych znajduje się w rozdz. 2.5. Regulacja cyklu okołodobowego w pierwszych miesiącach życia. Techniki opisane w tym rozdziale dotyczą sytuacji, w której doszło już do ukształtowania nieprzystosowawczych zwyczajów, a rodzic zgłasza się po wsparcie w rozwiązaniu powstałego problemu.

Rodzice coraz częściej korzystają komercyjnie z pomocy trenerek snu, które bazują na zasadach behawioralnych, a dopiero w przypadku nieskuteczności tych metod zgłaszają się do lekarza. Warto zrozumieć, na czym polegają behawioralne trudności ze snem, aby być w stanie różnicować zaburzenia, które mogą dawać podobne symptomy. Pomoże to wykorzystywać w praktyce metody niefarmakologiczne przed wdrożeniem leczenia farmakologicznego.

Metody behawioralne są uznanymi oddziaływaniami psychoterapeutycznymi, których skuteczność i bezpieczeństwo zostały udowodnione w wielu badaniach naukowych. Ich zastosowanie istotnie poprawia jakość i długość snu, skraca latencję snu oraz długość czasu wybudzeń śródnocnych, nie wywołując żadnych długofalowych, negatywnych efektów.

Kontrowersje

W ostatnim dziesięcioleciu w związku ze zmianą postaw wychowawczych oraz upowszechnieniem się komunikacji poprzez media społecznościowe pojawia się wiele kontrowersji wokół stosowania metod behawioralnych w medycynie snu. Świadczą one o głębokim niepokoju o rozwój dzieci wśród rodziców oraz osób zaangażowanych w kreowanie postaw wychowawczych. W Stanach Zjednoczonych wśród pionierów odmiennego spojrzenia na usypianie niemowląt było małżeństwo Sears. Państwo Sears stworzyli ruch wychowawczy, który w kontekście snu zalecał współdzielenie łóżka z dzieckiem od narodzenia do czasu, kiedy samodzielnie postanowi, aby spać oddzielnie, oraz karmienie dziecka na żądanie, także w nocy bez względu na wiek dziecka. Niestety, ze względów bezpieczeństwa takie zalecenia stoją w sprzeczności z wytycznymi towarzystw naukowych oraz mogą w dłuższej perspektywie mieć negatywny wpływ na rozwój psychologiczny młodego człowieka . Rodzice, którzy postanawiają wychowywać dziecko w taki sposób, mogą się czuć zagubieni, jeśli usłyszą od lekarza zalecenia wdrożenia postępowania behawioralnego. Wątpliwości dotyczące prawidłowości postępowania mogą prowadzić do braku współpracy pomiędzy rodzicami a osobą zalecającą interwencję (non-compliance), a w rezultacie do przedłużających się problemów ze snem lub sięgania po preparaty farmakologiczne mające wspierać sen dziecka.

Niektórzy badacze raportują różnego typu trudności w implementacji interwencji spowodowane oporem opiekunów. Wśród uzasadnień rodzicie zgłaszają, że interwencja jest zbyt drastyczna, mają trudność w dokończeniu rozpoczętego planu, istnieje niezgodność zaproponowanej metody z przekonaniami wychowawczymi lub sprzeciw wobec ignorowania płaczu dziecka. Część rodziców przeżywa ogromny stres, słuchając płaczu dziecka, odczuwa poczucie winy i wstydu, co uniemożliwia im wdrożenie interwencji. Inni uważają wygaszanie (dokładny opis interwencji poniżej) za niepraktyczne wobec innych współmieszkańców, którzy wymagają ciszy do snu. Opiekunowie wychowujący dzieci w duchu rodzicielstwa bliskości uważają metody behawioralne jako leżące w sprzeczności z ideą, która kształtuje ich poglądy na wychowanie dzieci. Inni obawiają się, że oddziaływania behawioralne mogą negatywnie wpłynąć na rozwój emocjonalny dziecka lub uważają je za formę tresury zarezerwowaną dla zwierząt. Rodzice często zderzają się ze sprzecznymi informacjami dotyczącymi wygaszania, które zwykle są słabo wyjaśnione, podparte danymi zgodnymi z ideologią osoby je prezentującej (metody behawioralne są dobre lub złe), bez ukazania szerszej perspektywy na problem. Niewielu rodziców zgłębia dostępne dane. Większość osób nie rozumie, co z nich wynika, jak również nie analizuje ograniczeń badań prezentowanych przez obie strony. Poniżej czytelnik znajdzie omówienie kilku z zakończonych w ostatnich latach obserwacji w tej materii.

Badanie opublikowane przez Kahn i wsp. w 2020 r. porównywało efekty dwóch metod z uwzględnieniem poziomu lęku separacyjnego u dzieci w trakcie badania i po upływie 6 miesięcy. Uwzględniono metodę stopniowego wygaszania oraz zmodyfikowanego wygaszania. Wyniki badania wskazują, że obie techniki były skuteczne i żadna z nich nie prowadziła do wzrostu poziomu lęku u dzieci. Co ciekawe, w perspektywie 6-miesięcznej dzieci z podwyższonym poziomem niepokoju, zakwalifikowane do grupy zmodyfikowanego wygaszania, podobnie jak dzieci z niskim bazowym poziomem lęku, doświadczały istotnej redukcji lęku separacyjnego. Jednocześnie badacze zaobserwowali, że dzieci o wysokim bazowym poziomie lęku separacyjnego w grupie stopniowego wygaszania miały porównywalną obiektywnie i subiektywnie w ocenie rodziców sumaryczną długość czasu wybudzeń (WASO) do pozostałych uczestników, co zrównuje obie metody pod kątem efektywności.

Inne badanie długofalowe przeprowadzone przez Hiscock i wsp. poddało obserwacji 5-letniej dwie grupy rodzin – tych, które zastosowały metody behawioralne, oraz tych, które nie zdecydowały się jej podjąć. Porównanie obu grup w czasie nie wykazało żadnych istotnych różnic pomiędzy rozwojem psychologicznym i emocjonalnym dzieci.

Przeważnie ocena skuteczności i poziomu stresu rodzicielskiego/dziecka odbywa się w badaniach klinicznych, które pomimo swej rzetelności często odbiegają od realnych warunków domowych (setting, częsty kontakt z badającymi, niewspółmierne wsparcie rodzica w trzymywaniu się ustaleń). Dodatkowo grupy wybierane do badań należą do rodzin, które zgłaszają trudności z samodzielnym rozwiązaniem problemu snu dziecka. Honaker i wsp. pokusili się o ocenę wprowadzanych metod wśród rodziców, którzy korzystali ze wsparcia grupy samopomocowej na portalu społecznościowym, nie korzystając ze wsparcia profesjonalnego. Retrospektywne dane kwestionariuszowe wskazały, że rodzice uzyskiwali poprawę snu dzieci średnio w ciągu 7 dni od wdrożenia metody. Poziom stresu rodzicielskiego był wysoki w pierwszym dniu wdrażanej metody, a po 7 dniach nieistotny statystycznie. Aż 90% rodziców uzyskało poprawę snu niemowlęcia, poprawę w kontekście rutyny okołosennej oraz zmniejszenie liczby wybudzeń. Czas płaczu dzieci skracał się istotnie w trakcie kolejnych nocy, aby po 7 dniach wynosić średnio 8 min. Co ciekawe, rodzice zauważali, że ich wchodzenie do pokoju i sprawdzanie (checking-in) bardziej pomagało w obniżeniu poziomu stresu im niż dziecku. Choć badanie wskazuje na wysoką skuteczność metod, warto wspomnieć, że średni wiek dzieci, które były raportowane, to 5.–6. m.ż. W badaniach klinicznych rzadko wybiera się tak małe niemowlęta ze względu na konieczność nocnych karmień. Na podstawie tego badania można sądzić, że osoby wdrażające metody behawioralne często robią to bez porady specjalistycznej, na podstawie wskazówek uzyskanych od rodziny, przyjaciół, grup wsparcia lub książek samopomocowych.

Przeciwnicy metod behawioralnych wskazują na badanie Middlemiss i wsp. oceniające poziom kortyzolu u niemowląt w trakcie stosowania wygaszania. Okazało się, że ilość hormonu wzrosła w czasie badania, co zostało zinterpretowane jako nagły i istotny wzrost poziomu stresu u badanych. Warto jednak zwrócić uwagę na ograniczenia tego badania, które zostało przeprowadzone tylko w czasie kilku dni, w warunkach laboratoryjnych, nowych i mocno niepokojących dla dziecka oraz matki, a także brak porównania z grupą kontrolną, która zostałaby poddana podobnym warunkom bez wdrożenia interwencji behawioralnej.

Z kolei Maute postawiła tezę, że interwencje behawioralne są związane z zachodnim stylem wychowawczym, przekazywanym z pokolenia na pokolenie oraz z nastawieniem na niezależność, indywidualność i samowystarczalność. Przeprowadziła otwarte badanie kwestionariuszowe skierowane do populacji ogólnej, w którym starała się porównać cechy charakterystyczne obu grup rodziców – stosujących podejście behawioralne i niebędących zwolennikami tej koncepcji. W porównaniu danych socjoekonomicznych okazało się, że metody behawioralne są częściej stosowane przez rodziców wykonujących pracę zawodową oraz u dzieci starszych. W kontekście osobowościowym zanotowano, że wygaszanie (metody zmodyfikowane nie zostały uwzględnione w badaniu) stosowali rodzice o przekonaniach typowych dla kultury Zachodu, których Maute określa jako sztywnych, natomiast unikały jej osoby o podwyższonym stopniu wrażliwości, natychmiast reagujące na każdy znak dziecka. Biorąc pod uwagę cechy dziecka, częściej poddawane interwencjom behawioralnym były dzieci o trudnym, wymagającym temperamencie. Te wyniki pokrywają się niejako z obserwacjami klinicznymi autorki niniejszej książki. W poradni zaburzeń snu zwykle nie pojawiają się rodzice o twardych charakterach i ugruntowanych przekonaniach. Rodzice małych dzieci zgłaszanych do konsultacji najczęściej są zagubieni w roli rodzicielskiej, nadwrażliwi, często cierpią z powodu zaburzeń o charakterze lękowym, mają istotne problemy w stawianiu granic wynikające z braku umiejętności lub przekonań wychowawczych. Dodatkowo, stosunkowo często są zgłaszane dzieci o podwyższonej w stosunku do rówieśników ruchliwości, poszukujące stałego dopływu bodźców, impulsywne, łatwo popadające w stany drażliwości. Zaproponowanie takim rodzicom wygaszania jako formy usypiania faktycznie może prowadzić do braku współpracy oraz niskiej skuteczności metody.

Epidemiologia

Behawioralne zaburzenia snu są powszechne w różnych kulturach i obecne u dzieci bez względu na rasę, zamożność, kraj pochodzenia czy poziom wykształcenia rodziców. Z definicji są to trudności w zasypianiu lub utrzymaniu ciągłości snu o podłożu psychologiczno-społecznym, niewynikające z chorób organicznych, choć mogą im współtowarzyszyć w związku z powstaniem określonych przekonań i nawyków w przebiegu problemu podstawowego. Są obecne w rodzinach, które z powodu przekonań, określonego systemu wychowawczego lub układów pomiędzy jej członkami nie są w stanie nauczyć dzieci samoukojenia w trakcie zasypiania, nie potrafią stawiać granic albo wytwarzają w dziecku skojarzenia zasypiania z interwencją rodzicielską.

Dostępne dane dotyczące częstości występowania zaburzeń różnią się istotnie. Różnice w szacunkach wynikają najprawdopodobniej z różnic w kwalifikowaniu i definiowaniu problemu, doboru grup badanych oraz zmienności problemu w czasie. Obecnie przyjmuje się, że jedno na troje dzieci w wieku do 6. r.ż. ma nasilone trudności z adekwatnym do wieku, samodzielnym kładzeniem się do łóżka i zasypianiem oraz przesypianiem nocy. W efekcie dzieci zażywają mniej snu nocnego, są zmęczone w ciągu dnia i przysypiają w sytuacjach nużących. Niektóre badania wskazują na większą częstość występowania problemów ze snem w grupach mniej uprzywilejowanych ekonomicznie. Uważa się, że może to wynikać z chaotycznego trybu życia rodziny, większego zagęszczenia przestrzeni przeznaczonej do snu, konieczności współdzielenia łóżka, niepewności dotyczącej aprowizacji oraz nieoptymalnych warunków lokalowych (np. głośne, niebezpieczne sąsiedztwo).

Klasyfikacje

Dotychczas behawioralne zaburzenia snu nie doczekały się odrębnej jednostki klasyfikacyjnej. W ICD-10 były klasyfikowane jako F51.0 – bezsenność nieorganiczna. Również w ICD-11 jest to zaburzenie klasyfikowane w grupie bezsenności. W DSM-5 rozpoznanie spełnia kryteria zaburzeń polegających na bezsenności. Również w ICSD-3 jest to zaburzenie klasyfikowane w grupie bezsenności.

Przyczyny zgłaszania się rodziców

W poradni zaburzeń snu konsultowane są dzieci na różnych etapach rozwoju. W przypadku zaburzeń behawioralnych rodzice najczęściej zgłaszają trudność we wczesnym położeniu dziecka do łóżka, duży opór dziecka przed kładzeniem się spać, zachowania opozycyjne, wysoki poziom nadruchliwości, drażliwości w godzinach wieczornych, brak możliwości uśnięcia pomimo widocznego zmęczenia. Innym wyzwaniem jest opuszczanie przez dziecko swojej sypialni po ustalonej wcześniej porze snu. Pozornie celowe wędrówki dziecka, np. w celu napicia się wody, skorzystania z toalety, ponownego przytulenia rodzica, potrafią przeciągać się nawet przez kilka godzin, co definitywnie uniemożliwia dziecku zaśnięcie o godzinie adekwatnej do wieku. Rodzice mówią o poczuciu braku wpływu na zachowanie dziecka, jego sen i przyzwyczajenia. Innym zgłaszanym problemem, zwłaszcza w okresie późnoniemowlęcym, są niezliczone wybudzenia, w czasie których dziecko domaga się ingerencji rodzica, karmienia piersią częściej nawet niż w okresie noworodkowym. W okresie przedszkolnym natomiast rodzice proszą o interwencję z powodu świadomych wędrówek dziecka w nocy po domu, przychodzenia do rodziców w nocy bez przyczyny, np. sprawdzić, czy śpią.

Wieloletnie utrzymywanie się problemów ze snem dzieci doprowadza do wyczerpania i przemęczenia rodziców. Opiekunowie decydujący się na kontakt z lekarzem są zwykle na skraju wyczerpania fizycznego i psychicznego, często wypaleni w roli rodzica. Niejednokrotnie przyczyną poszukiwania pomocy są konflikty między partnerami dotyczące praktyk wychowawczych, zanik pożycia intymnego, ryzyko rozpadu związku. W praktyce klinicznej wielokrotnie zdarza się, że jedno z rodziców, zwykle matka, wymaga wsparcia psychologicznego lub psychiatrycznego ze względu na objawy depresyjne i/lub lękowe, które utrudniają codzienne funkcjonowanie i wychowywanie potomstwa. Długotrwale utrzymujące się zaburzenia snu niemowlęcia mogą dodatkowo być przyczyną wczesnego przerwania karmienia piersią, a nawet zwiększać ryzyko maltretowania dziecka pod postacią zespołu dziecka wstrząsanego. Potraktowanie problemu punktowo, bez zwrócenia uwagi na kontekst rodzinny może nie tylko prowadzić do braku skuteczności metod behawioralnych, ale również doprowadzić do wzajemnego obwiniania się rodziców za niepowodzenia wychowawcze.