Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej - ebook

Przedmowa

Dynamiczny rozwój kardiologii inwazyjnej niesie ze sobą konieczność specjalistycznego szkolenia pielęgniarek, a tym samym – zapotrzebowanie na fachową literaturę służącą podnoszeniu kwalifikacji zawodowych. W chwili obecnej na polskim rynku wydawniczym niewiele jest tytułów dotyczących kardiologii inwazyjnej, a tych adresowanych do pielęgniarek – właściwie nie ma. Podjęłyśmy się napisania takiej książki z nadzieją, że Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej jako przewodnik dydaktyczno-praktyczny skierowany do pielęgniarek pracujących w kardiologii inwazyjnej, wykorzystywany w nauczaniu studentów na kierunku pielęgniarstwo, a także w kształceniu podyplomowym pielęgniarek, przynajmniej częściowo wypełni tę lukę.

Dużym atutem tej publikacji jest fakt, że współautorami poszczególnych rozdziałów są praktycy zatrudnieni w śląskich ośrodkach kardiologicznych oraz nauczyciele akademiccy o bogatym doświadczeniu w nauczaniu studentów pielęgniarstwa. Przedstawione zagadnienia zawarto w trzech częściach. Pierwsza dotyczy zadań i kompetencji zespołu terapeutycznego w przygotowaniu pacjenta do procedur hemodynamicznych, w drugiej przedstawiono standardy kardiologicznej opieki nad pacjentem w trakcie wybranych procedur kardiologii inwazyjnej, a w trzeciej opisano zasady opieki nad pacjentem przy naczyniowych zabiegach inwazyjnych i interwencyjnych.

Podręcznik daje odpowiedzi na wiele pytań dotyczących kardiologii inwazyjnej, co sprawia, że powinien być pomocny w przygotowaniu do podjęcia pracy zarówno w pracowni interwencji sercowo-naczyniowych, jak i przy profesjonalnej opiece nad pacjentem, wobec którego zaplanowano diagnostyczne lub terapeutyczne procedury hemodynamiczne. Mamy nadzieję, że książka zostanie przyjęta przychylnie i okaże się przydatna w codziennej pracy.

Zanim Czytelnicy ocenią jej merytoryczną i praktyczną zawartość, chciałybyśmy podziękować wszystkim współautorom – za trud włożony w przygotowanie poszczególnych rozdziałów i za chęć podzielenia się swoimi doświadczeniami – prof. dr. hab. n. med. Jackowi Białkowskiemu, dr. hab. n. med. Radosławowi Lenarczykowi, dr. n. med. Piotrowi Chodórowi, a także pielęgniarce specjalistce Grażynie Szczygieł za rady, wskazówki i korekty tekstu, natomiast redaktorom Wydawnictwa Lekarskiego PZWL – za cenne uwagi i sugestie dotyczące redakcji podręcznika.

Renata Mroczkowska,

Bogusława Serzysko,

Małgorzata Szkutnik1.1. Diagnostyka inwazyjna w chorobach serca

Gabriela Ptaszek, Barbara Stołecka, Lucyna Graf, Mariola Śleziona

Choroby serca, biorąc pod uwagę częstość ich występowania w populacji, są jednym z najistotniejszych problemów współczesnej medycyny. Diagnostyka inwazyjna odgrywa ważną rolę w procesie diagnostyczno-leczniczym tych schorzeń, a także niektórych chorób naczyń. Obecnie główną siłą napędową terapii chorób serca i naczyń stała się kardiologia interwencyjna, pozwalająca na coraz lepsze i skuteczniejsze leczenie chorób układu krążenia. Każdy nowoczesny ośrodek kardiologiczny wyposażony jest w pracownię hemodynamiczną. Dzięki temu możliwa jest szybka i sprawna diagnostyka inwazyjna pozwalająca na anatomiczną i czynnościową ocenę stanu serca.

Na początku lat 60. jedynymi narzędziami do diagnostyki serca były stetoskop, elektrokardiogram oraz zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. W 1963 r. Joyner i Reid (University of Pennsylvania) wykonali pierwsze badanie serca z użyciem ultradźwięków, tzw. jednowymiarowe ECHO serca (echokardiografia polegająca na badaniu serca aparatem USG z dodatkową możliwością pomiaru przepływu przez nie krwi). ECHO dwuwymiarowe, bardziej precyzyjne od niemal już obecnie niestosowanego jednowymiarowego, zaczęto wykorzystywać w latach 80.

Za początek diagnostyki inwazyjnej układu krążenia przyjmuje się zabieg wykonany przez Wernera Forssmanna, który w 1929 r., wprowadził do prawego przedsionka własnego serca, drogą żyły ramiennej, cewnik Foleya. André Coumand i Dickinson W. Richards rozwinęli tę metodę, doprowadzając do uznania cewnikowania serca za niezbędne przy podejmowaniu ważnych decyzji zabiegowych. Ci trzej pionierzy badań w dziedzinie diagnostyki inwazyjnej otrzymali w 1956 r. Nagrodę Nobla za odkrycia dotyczące „cewnikowania serca i patologicznych zmian w układzie krążenia”.

Początkowo metodę tę wykorzystywano do oceny wad serca, a później także w celu rozpoznawania choroby wieńcowej. W ten sposób narodziła się koronarografia. Pierwsza koronarografia selektywna została wykonana w 1958 r. przez Masona Sonesa. Wstrzyknął on środek cieniujący bezpośrednio do tętnic wieńcowych przez specjalnie skonstruowany cewnik, który wprowadził przez naciętą tętnicę ramienną. W 1967 r., niezależnie od siebie Melvin Judkins z Lajolla w Kalifornii i Kurt Amplatz z Minneapolis zaproponowali inną drogę – poprzez nakłucie tętnicy udowej. Metoda ta stosowana jest do dziś w większości ośrodków kardiologicznych.

W Polsce pierwszą koronarografię selektywną przeprowadził prof. Witold Rużyłło w klinice prof. Edmunda Żery w Warszawie, w marcu 1968 r.

1.1.1. Koronarografia

Angiografia tętnic wieńcowych – często określana mianem złotego standardu w diagnostyce choroby wieńcowej – jest najczęściej wykonywanym zabiegiem cewnikowania serca.

Koronarografia bezpośrednia selektywna polega na wstrzyknięciu środka cieniującego przez cewnik wprost do światła każdej z obu tętnic wieńcowych oddzielnie. Dzięki temu otrzymuje się wyraźny obraz badanego naczynia, co pozwala na precyzyjną interpretację.

Stosuje się dwie techniki koronarografii: przez nakłucie tętnicy udowej lub tętnicy promieniowej. W obu przypadkach po nakłuciu naczynia wprowadza się koszulki naczyniowe, a przez nie – cewniki diagnostyczne, skonstruowane specjalnie do prawej i lewej tętnicy wieńcowej.

Metoda Judkinsa – to najbardziej rozpowszechniona technika wykonywania badań koronarograficznych. Cewniki Judkinsa, osobny do lewej i do prawej tętnicy wieńcowej, wprowadza się do układu tętniczego przez koszulki naczyniowe po nakłuciu tętnicy udowej. Cewnik przesuwa się do aorty wstępującej. Końcowa faza zabiegu, czyli wprowadzenie końca cewnika do ujścia tętnicy wieńcowej, przebiega odmiennie w przypadku każdej z nich. W razie daleko posuniętych zmian miażdżycowych tętnic udowych, biodrowych, aorty brzusznej i krętego przebiegu tych naczyń, metodą z wyboru jest zabieg przeprowadzony po nakłuciu tętnicy promieniowej.

Wskazania

Koronarografię wykonuje się u osób z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca, u których stwierdza się cechy wysokiego ryzyka w testach obciążeniowych: elektrokardiograficznej lub echokardiograficznej próbie wysiłkowej, próbie dobutaminowej, badaniu izotopowym oraz gdy obserwowane są zmiany niedokrwienne w spoczynkowym zapisie EKG lub badaniu Holtera. Koronarografię przeprowadza się w przypadku, gdy dolegliwości stenokardialne ograniczają zdolność do pracy i codziennych czynności. Stanowi również wstęp do dalszego leczenia inwazyjnego w przypadku stwierdzenia niestabilnej choroby wieńcowej bądź zawału serca.

Głównymi wskazaniami do koronarografii są:

1. Niestabilna dusznica bolesna u chorych wysokiego i średniego ryzyka oraz opornych na leczenie farmakologiczne.

2. Typowe dolegliwości dławicowe u pacjentów z ujemnym wynikiem nieinwazyjnych testów obciążeniowych.

3. Nieprawidłowy wynik testu wysiłkowego z wykładnikami wysokiego ryzyka.

4. Niewyjaśnione, zagrażające życiu arytmie komorowe lub po nagłym zatrzymaniu krążenia ze skuteczną reanimacją.

5. Wady zastawkowe lub wrodzone wady serca planowane do operacji kardiochirurgicznych z wysokim ryzykiem choroby niedokrwiennej serca.

6. Podejrzenie zakrzepu w stencie, nawracające dolegliwości po zabiegu interwencji wewnątrznaczyniowej.

7. Planowane zabiegi operacyjne niekardiologiczne u chorych z dusznicą lub dodatnim wynikiem próby wysiłkowej.

Przebieg badania

Koronarografia polega na podaniu środka cieniującego do każdej z tętnic wieńcowych oraz na rejestracji przepływu kontrastu przy użyciu aparatu rentgenowskiego. Badanie to pozwala na rozpoznanie choroby wieńcowej i podjęcie decyzji dotyczącej wyboru technik rewaskularyzacji, jak np. angioplastyka wieńcowa, pomostowanie aortalno-wieńcowe. Podczas zabiegu oceniana jest budowa tętnic, obecność zmian miażdżycowych, skrzeplin, stanów skurczowych tętnic oraz mostków mięśniowych. Obserwacja przepływu kontrastu pozwala również na wnioskowanie o stanie mikrokrążenia wieńcowego.

Przeciwwskazania

Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania koronarografii jest brak zgody pacjenta na badanie. Przeciwwskazania względne do koronarografii to:

■ skaza krwotoczna,

■ zaawansowany wiek biologiczny,

■ niekontrolowane nadciśnienie tętnicze,

■ zaburzenia elektrolitowe,

■ zatrucie preparatami naparstnicy,

■ infekcje przebiegające z podwyższeniem temperatury,

■ zdekompensowana zastoinowa niewydolność krążenia,

■ obrzęk płuc,

■ niekontrolowana arytmia komorowa,

■ krwawienie z przewodu pokarmowego,

■ brak współpracy z chorym,

■ incydent mózgowy w okresie ostatnich trzech miesięcy,

■ współistnienie choroby ograniczającej dłuższe przeżycie,

■ alergia na środek kontrastowy,

■ zaawansowana niewydolność nerek i anuria,

■ znaczna niedokrwistość.

Powikłania

Obecnie dostępna technologia powoduje, że koronarografia jest badaniem bezpiecznym. Możliwe powikłania mogą być jednak potencjalnie poważne, a są to: zgon (0,1%), udar (0,05%) lub zawał (0,05%). Inne powikłania występujące stosunkowo rzadko, to rozwarstwienie tętnic wieńcowych i ich skurcz (najczęściej tętnicy prawej). Skurcz ustępuje po wycofaniu cewnika i podaniu dotętniczym nitrogliceryny.

Niebezpieczeństwo migotania komór podczas cewnikowania lewego serca ocenia się na 0,5%. Ryzyko ratunkowego wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) w następstwie koronarografii jest bardzo niskie (ok. 0,1%). Używanie jonowych środków cieniujących u pacjentów z ciężką niewydolnością serca może doprowadzić do przeciążenia objętościowego, a następnie do obrzęku płuc. Do obwodowych powikłań naczyniowych związanych z cewnikowaniem lewego serca zalicza się: krwiak tętniący w okolicy nakłucia tętnicy udowej, przetoki tętniczo-żylne, zakrzepicę tętniczą i zatory obwodowe.

1.1.2. Koronaroplastyka

Koronaroplastyka, zwana także angioplastyką naczyń wieńcowych, to zabieg polegający na poszerzeniu zwężonych chorobowo naczyń krwionośnych. Decyzja o konieczności jego wykonania podejmowana jest na podstawie wyniku koronarografii. Koronaroplastykę przeprowadza się bezpośrednio po koronarografii lub, jeśli to konieczne, po odpowiednim przygotowaniu pacjenta. Przygotowanie go do zabiegu koronaroplastyki to nie tylko przygotowanie fizyczne (np. miejsca wkłucia), ale również psychiczne, z uwzględnieniem wieku i możliwości intelektualnych.

Sam zabieg koronaroplastyki przebiega w kilku etapach, a są to:

1. Koronarografia. Okolicę nakłucia dezynfekuje się i znieczula. Po nakłuciu tętnicy wprowadza się koszulkę naczyniową. Specjalnie ukształtowane cewniki umieszcza się w prawej i lewej tętnicy wieńcowej, po czym w kilku wstrzyknięciach, w różnych projekcjach, podaje się środek cieniujący, zwykle od 4 do 7 ml na jedno wstrzyknięcie. W czasie koronarografii tętnice wieńcowe uwidocznione są podczas normalnej pracy serca, tj. w jego skurczu i rozkurczu. Po stwierdzeniu zwężeń w tętnicy i określeniu dokładnie ich położenia następuje kolejny etap.

2. Wprowadzenie po metalowym prowadniku specjalnych cewników zaopatrzonych w balonik i poszerzenie zwężonych tętnic. Po umieszczeniu balonika we właściwym miejscu, wypełnia się go, pod odpowiednim ciśnieniem, solą fizjologiczną z kontrastem. Na ogół jest to od 4 do ok. 20 atm (atmosfer) w zależności od potrzeb. Następnie balonik opróżnia się z płynu i wycofuje.

3. Wprowadzenie do naczynia specjalnego rusztowania, czyli stentu, w celu przeciwdziałania ponownemu zwężeniu tętnicy. Po jego umieszczeniu rozpręża się balonik i przyciska siateczką do ściany naczynia. Po opróżnieniu i wycofaniu balonika stent pozostaje w ścianie, stabilizując naczynie. Wyróżnia się dwa rodzaje stentów: metalowy (bare metal stent – BMS) i powlekany specjalnym lekiem (drug eluting stent – DES).

1.1.3. Cewnikowanie jam serca

Diagnostyczne cewnikowanie serca jest badaniem często zastępowanym przez procedury nieinwazyjne, takie jak ECHO serca czy rezonans magnetyczny. Istnieją jednak sytuacje, w których jest badaniem najlepszym.

Polega ono na przezskórnym nakłuciu żyły lub tętnicy i wprowadzeniu cewnika, który przesuwa się następnie w świetle naczynia do jam serca i dużych naczyń, rejestrując w nich ciśnienie oraz wysycenie krwi tlenem. Ruchy cewnika w naczyniach i jamach serca kontrolowane są na ekranie monitora poprzez okresowe przepuszczanie przez ciało badanego wiązki promieni rentgenowskich. Często podaje się również środek cieniujący (kontrast) do jam serca.

Celem badania jest pozyskanie takich danych hemodynamicznych, jak:

■ zapisy ciśnienia i saturacji krwi w naczyniach i jamach serca,

■ zapisy ich pochodnych dotyczące przepływów, oporów, przecieków, wielkości fal zwrotnych, funkcji komór, powierzchni ujść zastawkowych.

Ponadto, dzięki angiografii, możliwe jest również uzyskanie danych anatomicznych. Pozwala to na konkretne rozpoznanie i podjęcie decyzji dotyczących leczenia.

Wskazania

■ wątpliwości diagnostyczne w przypadku niektórych wad wrodzonych serca,

■ określenie stopnia zaawansowania wady serca,

■ kwalifikacja do inwazyjnego zabiegu kardiologicznego, ewentualnie operacji kardiochirurgicznej lub przeszczepu serca.

U dzieci z wrodzonymi wadami serca cewnikowanie wykonuje się:

■ w przypadku wad serca, kiedy istnieją wątpliwości co do szczegółów rozpoznania w badaniach nieinwazyjnych,

■ w przypadku dzieci ze złożonymi wadami serca, u których cewnikowanie wykonuje się przed każdym etapem leczenia,

■ w przypadku dzieci zakwalifikowanych do leczenia interwencyjnego: przed zabiegiem, w celu oceny anatomii wady oraz po zabiegu, w celu oceny skuteczności zabiegu,

■ jeżeli stan dziecka po operacji wady wrodzonej serca jest niezadowalający, a badania nieinwazyjne nie wskazują na przyczynę.

Przeciwwskazania

Przeciwwskazanie bezwzględne do wykonania inwazyjnego badania, jakim jest cewnikowanie serca, to brak zgody pacjenta. Do przeciwwskazań względnych zaliczamy:

■ ciążę,

■ ciężką niewydolność krążenia uniemożliwiającą dłuższe przebywanie pacjenta w pozycji leżącej potrzebnej do wykonania badania,

■ ciężkie nadciśnienie tętnicze,

■ alergię na środek kontrastowy podawany w czasie cewnikowania serca,

■ niskie stężenie potasu we krwi,

■ zatrucie digoksyną,

■ gorączkę,

■ niewydolność nerek, nadczynność tarczycy,

■ stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych,

■ nawracające, groźne dla życia zaburzenia rytmu serca.

Należy pamiętać, że badania z zakresu kardiologii inwazyjnej, a więc również cewnikowanie serca, wiąże się z możliwością wystąpienia wielu groźnych powikłań włącznie ze zgonem pacjenta. Powikłania miejscowe to przedłużone krwawienie z miejsca wkłucia oraz zakrzepica naczyń. Możliwe jest wystąpienie odczynu alergicznego na środek cieniujący pod postacią: zmian skórnych, nudności, wymiotów, bólów głowy, dreszczy i spadku ciśnienia. Do powikłań ogólnych zalicza się: zapalenie płuc, zakażenie ogólne, przedłużające się zaburzenia rytmu serca, zawał serca oraz niedokrwienny udar mózgu. Najgroźniejszym powikłaniem jest jednak przebicie ściany serca. Zdarza się to sporadycznie i wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

1.1.4. Inne metody inwazyjne

Coraz częściej wprowadza się inne, inwazyjne metody diagnostyczne, uzupełniające w stosunku do koronarografii. Pozwalają one na dokładniejsze określenie znaczenia hemodynamicznego i charakteru stwierdzonej zmiany w tętnicy wieńcowej.

Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (intravascular ultrasonography – IVUS). Badanie to polega na wprowadzeniu do światła tętnic, także wieńcowych, specjalnego cewnika wyposażonego w głowicę ultrasonograficzną, emitującą fale o bardzo dużej częstotliwości (do 40 MHz ). Dzięki tej technice uzyskuje się poprzeczne, dookolne przekroje naczyń uwzględniające szczegółową strukturę oraz wymiary ich ściany. Pozwala to na dokładną ocenę jej patologii, szczególnie światła tętnicy oraz rodzaju i wielkości blaszki naczyniowej. Metoda ta znajduje zastosowanie podczas podejmowania decyzji o rewaskularyzacji naczyń zwężonych granicznie (50–70%), w celu określenia istotności hemodynamicznej zmiany. Badanie jest również pomocne u osób ze znacznie nasilonymi klinicznymi objawami choroby niedokrwiennej serca i prawidłową koronarografią (tzw. zespół X) lub z nieistotnymi zmianami w tętnicach wieńcowych, potwierdzonych tradycyjną metodą angiograficzną, którym towarzyszą silne objawy kliniczne. Jest to możliwe, ponieważ IVUS precyzyjnie ocenia zmiany miażdżycowe w naczyniach wieńcowych.

Badanie przepływu wieńcowego metodą dopplerowską. Pomiary przepływu krwi wewnątrz tętnic wieńcowych przeprowadza się za pomocą techniki dopplerowskiej. Wykonywane są w sytuacjach wątpliwych, w których potrzebna jest ocena przepływu i rezerwy wieńcowej, przy użyciu prowadnika z czujnikiem dopplerowskim. Badanie informuje zarówno o ewentualnych przeszkodach w tętnicy, jak i oporze oraz stanie funkcjonowania mikrokrążenia wieńcowego. Prowadnik dopplerowski umożliwia oszacowanie przepływu krwi przed i za zwężeniem oraz określenie rezerwy wieńcowej po dowieńcowym podaniu adenozyny lub papaweryny. Badanie to można wykonać w trakcie rutynowej koronarografii albo może poprzedzać przezskórną śródnaczyniową angioplastykę wieńcową (percutaneous transluminal coronary angioplasty – PTCA). Metoda ta zwana jest pomiarem rezerwy przepływu wieńcowego (coronary flow reserve – CRF).

Badanie elektrofizjologiczne serca. Jest to badanie pomocnicze u chorych z zaburzeniami rytmu serca. Polega na wewnątrzsercowej rejestracji EKG i stymulacji serca w wybranych obszarach. Najczęściej wprowadza się do niego kilka elektrod umiejscowionych: w górnej części prawego przedsionka, okolicy pęczka Hisa, koniuszka komory prawej, a czasem w zatoce wieńcowej. Równolegle z 30-letnim rozwojem inwazyjnej techniki badania elektrofizjologicznego serca (EPS) została wprowadzona mniej inwazyjna metoda przezprzełykowa, w której poza rejestracją elektrokardiogramu z powierzchni klatki piersiowej wykorzystuje się zapis EKG i stymulację z przełyku. Twórcami tej metody są polscy kardiolodzy Jerzy Sadowski i Adam Storczyk. Niższe wymogi aparaturowe i koszty badania przełykowego zadecydowały o dość powszechnym zastosowaniu jej w Polsce.1.2. Wybrane zabiegi terapeutyczne wykonywane drogą przeznaczyniową

Piotr Jerzy Gurowiec, Magdalena Cwynar

1.2.1. Przezskórne interwencje wieńcowe

W leczeniu choroby wieńcowej przede wszystkim trzeba ustalić, czy pacjent nie ma bólów spoczynkowych oraz czy jej przebieg nie spełnia kryteriów niestabilności, co zasadniczo wymaga hospitalizacji. Wobec braku zadowalającego efektu leczenia zachowawczego należy skierować chorego na koronarografię, aby ocenić możliwości wykonania rewaskularyzacji – metodą przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary intervention – PCI) lub leczenia chirurgicznego tętnic wieńcowych (coronary artery bypass grafting – CABG). Celem rewaskularyzacji wieńcowej jest poprawa jakości i długości życia pacjenta.

Do przezskórnych interwencji kardiologicznych zaliczamy:

■ Aterektomię kierunkową (directional coronary atherectomy – DAC), polegającą na stopniowym ścinaniu złogów wpuklających się do światła tętnicy lub pomostu żylnego oraz gromadzeniu ściętych fragmentów wewnątrz aterektomu, które następnie są usuwane łącznie z urządzeniem. Oprócz fizycznego usunięcia złogów światło naczynia ulega rozszerzeniu w wyniku rozciągnięcia sztywnym urządzeniem oraz jednoczesnego zastosowania angioplastyki balonowej. Aterektomia kierunkowa jest stosowana do usuwania zmian niekoncentrycznych. Aterektom zbudowany jest z cewnika zakończonego sztywnym cylindrem w kształcie walca oraz stożka będącego zbiornikiem na ścinki.

■ Rotablację, która polega na rozdrobnieniu złogów za pomocą obrotowego bora. W odróżnieniu od poprzedniej metody, ścięty materiał jest znacznie drobniejszy i nie odprowadza się go za pomocą urządzenia. Jest ona stosowana w zmianach rozsianych i zwapniałych, również w udrożnieniu zarośniętych pomostów aortalno-wieńcowych. Technika zabiegu polega na wprowadzeniu aterektomu do pożądanej tętnicy poprzez nakłucie tętnicy udowej metodą Seldingera. Pod kontrolą skopii jest ustawiany we właściwym miejscu i następnie ufiksowany do światła tętnicy. Aterektom musi być tak usytuowany, by jego okienko, w którym złogi będą dostępne dla noża, obejmowało zmianę.

Operator uruchamia nóż wirujący z prędkością 150 tys. obrotów na minutę i delikatnie go przesuwa, ścinając kolejne fragmenty tkanki. Potem urządzenie się obraca, by objąć następne fragmenty zwężenia. Zwapniałe naczynie z blaszkami miażdżycowymi jest mniej elastyczne w porównaniu z naczyniami bez zmian. Bardziej elastyczna ściana naczynia odgina się od cylindra, co zmniejsza ryzyko urazu.

Aterektomia może być alternatywą dla angioplastyki balonowej, jednak jej przewaga nie jest dostatecznie udokumentowana. Istnieją badania wskazujące na większą skuteczność łączenia aterektomii, angioplastyki balonowej ze wszczepieniem stentu.

Ewentualne powikłania tego typu zabiegów to ostra lub podostra zakrzepica poszerzanego naczynia w wyniku uszkodzenia jej ściany (do 2,6% przypadków) oraz rozwarstwienie naczynia. Powikłania te występują tylko w 1,5–2% zabiegów (przy ogólnej skuteczności 80–99%).

■ Mechaniczną trombektomię za pomocą cewnika.

■ Laserową angioplastykę ablacyjną.

■ Użycie balonu tnącego, który ma trzy lub cztery metalowe ostrza wytwarzające podłużne nacięcia w blaszce miażdżycowej podczas rozprężania balonu. Bywa przydatny do leczenia restenozy w stencie, ponieważ zmniejsza uraz naczynia spowodowany ślizganiem się balonu.

1.2.2. Przezskórna walwuloplastyka płucna

Przezskórna walwuloplastyka płucna jest zabiegiem wykonywanym od 1982 r. i obecnie powszechnie uznawanym za metodę z wyboru w leczeniu izolowanego zwężenia zastawki pnia płucnego. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym (u dzieci w znieczuleniu ogólnym lub sedacji dożylnej) i polega na wprowadzeniu do serca specjalnego cewnika zakończonego balonikiem, tak aby środek balonu umieścić na wysokości pierścienia zastawki.

Zwężenie zastawkowe pnia płucnego to wada, w której występuje częściowe zrośnięcie płatków zastawki pnia płucnego, co skutkuje utrudnieniem przepływu krwi z prawej komory do pnia płucnego i tętnic płucnych. Efektem jest podwyższenie ciśnienia w prawej komorze, co prowadzi do przeciążenia i przerostu tej komory. Objawy wady zależą od nasilenia zwężenia. Przy niewielkim objawy mogą w ogóle nie występować. Do typowych zalicza się: duszność (zwłaszcza po wysiłku), bóle w klatce piersiowej, omdlenia, łatwe męczenie się. W zaawansowanych stadiach wady może dojść do niewydolności prawej komory serca.

W leczeniu wady, jaką jest zwężenie zastawkowe pnia płucnego, stosuje się:

■ Przezskórną walwuloplastykę balonową. W 1982 r. po raz pierwszy opisano przezskórną plastykę balonową izolowanego zwężenia zastawki pnia płucnego. W ciągu następnych lat pojawiało się coraz więcej doniesień na temat skuteczności tej metody zabiegowej. Aktualnie jest ona uznawana za metodę z wyboru w leczeniu izolowanego zwężenia zastawki pnia płucnego. Wskazaniem u dzieci z prawidłowym rzutem serca jest gradient ciśnienia skurczowego między prawą komorą a pniem płucnym wyższy od 40–50 mmHg oraz objawy kliniczne i obraz angiografii prawokomorowej wskazujący na izolowane zwężenie zastawki płucnej.

Zabieg wykonuje się przez nakłucie żyły udowej. Zasadą jest, że średnica balonu powinna być 1,2 raza większa od średnicy pierścienia płucnego. U chorych z ciężkim zwężeniem zastawki płucnej (ciśnienie skurczowe w prawej komorze przewyższa skurczowe ciśnienie systemowe) bezpośrednio po zabiegu może pojawić się zwężenie w drodze odpływu prawej komory, które zwykle ustępuje samoistnie w ciągu kilku miesięcy po wykonanym zabiegu.

Osobny problem stanowią chorzy z dysplastyczną zastawką płucną, u których wyniki balonowej walwuloplastyki nie są w pełni zadowalające. U wielu z nich walwuloplastyka pozwala jednak odłożyć termin zabiegu kardiochirurgicznego, co może być szczególnie istotne w przypadku noworodków i niemowląt.

Krytyczne zwężenie zastawki płucnej u noworodków jest siniczą, przewodozależną wadą serca. Przyczyna sinicy to przeciek prawo-lewy na poziomie przegrody międzyprzedsionkowej (fizjologicznie drożna zastawka otworu owalnego) wynikający z obniżonej podatności przerośniętej ściany prawej komory oraz często współistniejącej niedomykalności zastawki trójdzielnej.

Zazwyczaj mała, przerośnięta prawa komora, śladowo drożna zastawka płucna i niedomykalność zastawki trójdzielnej stanowią typowy obraz krytycznego zwężenia zastawki pnia płucnego noworodków. Z tego powodu przez­skórna plastyka balonowa zastawki płucnej u tych dzieci wymaga szczególnie doświadczonego zespołu medycznego, dostępności pełnego asortymentu pediatrycznych cewników, prowadników oraz stosowania technicznych modyfikacji zabiegu (np. wykorzystania przewodu tętniczego dla utrzymania prowadnika w stabilnej pozycji w trakcie wykonywania plastyki).

Pomiar gradientu ciśnienia skurczowego przez zwężoną zastawkę nie informuje jednoznacznie o stopniu zaburzeń hemodynamicznych u noworodków z szeroko otwartym przewodem tętniczym, niedomykalnością zastawki trójdzielnej, a także u tych ze współistniejącym zwężeniem drogi odpływu prawej komory. Dlatego w tej grupie dzieci we wskazaniach do wykonania plastyki wartość gradientu przez zastawkę płucną nie ma znaczenia decydującego. Informuje raczej o stanie hemodynamicznym i stopniu zaburzenia funkcji skurczowej i rozkurczowej prawej komory. Także z tych powodów ocena bezpośrednia i wczesna efektu walwuloplastyki u noworodków musi uwzględniać przede wszystkim stan kliniczny, obraz anatomiczny zastawki oceniany bezpośrednio po zabiegu w badaniu angiograficznym i echokardiograficznym. Dopiero po zamknięciu się przewodu tętniczego dopplerowskie pomiary prędkości przepływu w pniu płucnym wykonywane w kilkumiesięcznych odstępach czasu są wykładnikiem skuteczności zabiegu.

W niektórych przypadkach zależny od zmniejszonej podatności prawej komory przeciek prawo-lewy przez otwór owalny może się utrzymywać nawet kilka tygodni po skutecznej walwuloplastyce. Nawrót zwężenia może wystąpić u ok. 20% noworodków, co jest wskazaniem do wykonania powtórnego zabiegu poszerzenia przezskórnego.

Powikłania po walwuloplastyce płucnej (zmiany zakrzepowe żyły udowej i biodrowej, przebicie drogi odpływu komory prawej, tamponada worka osierdziowego) występują głównie u noworodków i niemowląt w ciężkim stanie ogólnym. Opisywany odsetek powikłań wynosi 0,6%, natomiast śmiertelność – 0,2%.

Balonową walwuloplastykę zastawki pnia płucnego wykonuje się również u pacjentów z zespołem Fallota, jeżeli warunki anatomiczne (hipoplazja pierścienia płucnego, hipoplazja tętnic płucnych, mnogie zwężenia tętnic płucnych) lub stan ogólny chorego uniemożliwiają chirurgiczną korekcję wady i planowane jest zespolenie systemowo-płucne. U większości pacjentów bezpośrednio po walwuloplastyce zmniejsza się sinica, a w pewnej grupie metoda ta może nawet stymulować rozwój pierścienia płucnego i/lub tętnic płucnych.

Balonową walwuloplastykę zastawki pnia płucnego można również wykonywać w innych złożonych siniczych wadach wrodzonych serca z towarzyszącym zwężeniem zastawkowym pnia płucnego, w których poprawia to rokowanie, w tym ogranicza zakres zabiegu operacyjnego.

■ Leczenie chirurgiczne – w szczególnych postaciach anatomicznych lub gdy walwuloplastyka balonowa metodą przezskórną jest nieskuteczna.

1.2.3. Przeznaczyniowe zamykanie ubytku przegrody międzyprzedsionkowej

Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej (atrial septal defect – ASD) jest jedną z najczęstszych wrodzonych wad serca (3–14%). Przeważnie jest wadą izolowaną.

Wyróżnia się ubytki typu:

■ otworu wtórnego, dołu owalnego (ostium secundum – ASD II), występujący zazwyczaj w miejscu dołu owalnego. Najczęstszy z ubytków przegrody międzyprzedsionkowej;

■ otworu pierwotnego, kanału przedsionkowo-komorowego, (ostium primum – ASD I), umiejscowiony nad zastawkami przedsionkowo-komorowymi;

■ sinus venosus, żyły głównej górnej lub dolnej, (SV-ASD); znajduje się tuż przy ujściu żyły głównej górnej lub żyły głównej dolnej;

■ zatoki wieńcowej, związany z całkowitym lub częściowym brakiem przegrody pomiędzy zatoką wieńcową i lewym przedsionkiem; często związany z przetrwałą żyłą główną górną lewą uchodzącą do zatoki wieńcowej. Najrzadszy z ubytków przegrody międzyprzedsionkowej.

Wskutek zwiększenia przepływu płucnego może dojść do przeciążenia prawego przedsionka i prawej komory.

Podstawowe objawy to: cichy, wyrzutowy szmer nad sercem, najlepiej słyszalny w II lub III lewym międzyżebrzu przy mostku, wynikający ze względnej stenozy tętnicy płucnej, sztywne rozdwojenie II tonu serca. W ASD I może występować szmer niedomykalności mitralnej i/lub trójdzielnej. Konsekwencją istotnego lewo-prawego przecieku są: nawracające zapalenia płuc, niewydolność krążenia, hypotrofia. Powikłaniami – nadkomorowe zaburzenia rytmu, ryzyko zatoru skrzyżowanego, migrena. Obecność ubytku przegrody międzyprzedsionkowej nie oznacza konieczności podjęcia leczenia. Wskazaniami do podjęcia interwencji jest obecność istotnego przecieku przez przegrodę międzyprzedsionkową z przepływem płucnym co najmniej 1,5 raza większym niż przepływ systemowy (Qp/Qs > 1,5), co w badaniu UKG manifestuje się rozkurczowym przeciążeniem prawej komory i prawego przedsionka.

Interwencja może być przeprowadzona na dwa sposoby:

■ zabieg chirurgiczny z bezpośrednim zamknięciem ubytku przy użyciu szwu lub przy zastosowaniu łatki z materiału biologicznego, np. osierdzia, bądź syntetycznego;

■ przezskórne zamknięcie poprzez cewnikowanie serca i zamknięcie ubytku przy użyciu nitinolowego korka Amplatza, (Amplatzer duct occluder – ADO).

1.2.4. Przetrwały przewód tętniczy

Przetrwały przewód tętniczy (patent ductus arteriosus – PDA) to wada wrodzona serca, współistniejąca z innymi wadami serca albo izolowana. Stanowi ok. 10% wad wrodzonych. Częściej obserwowana jest u wcześniaków, trzy razy częściej występuje u dziewcząt. Przewód tętniczy fizjologicznie ulega czynnościowemu zamknięciu ok. ósmej godziny po urodzeniu (wzrost stężenia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej > 50 mmHg powoduje obkurczenie ściany naczynia i zamknięcie jego światła). W przypadku, gdy przewód nie ulegnie zamknięciu, powstaje przeciek lewo-prawy prowadzący do przeciążenia objętościowego lewego przedsionka i lewej komory serca oraz zwiększenia przepływu płucnego. Konsekwencjami są: niewydolność lewokomorowa, odwracalne nadciśnienie płucne, obciążenie prawej komory serca i, w najcięższym przypadku, przy odwróceniu przecieku, nieodwracalne nadciśnienie płucne (zespół Eisenmengera). Przy małym przecieku lewo-prawym przebieg może być bezobjawowy.

U wcześniaków można podjąć próbę farmakologicznego zamknięcia przewodu tętniczego przez podawanie inhibitorów cyklooksygenazy (np. indometacyny), które obniżają poziom prostaglandyn odpowiadających za rozszerzanie światła przewodu. Mniejsze stężenie prostaglandyn powoduje obkurczanie się i zamykanie światła przewodu tętniczego.

Leczenie operacyjne PDA polega na podwiązaniu przewodu lub przecięciu z podwiązaniem kikutów. Metoda ta nadal ma zastosowanie w wypadku pewnych grup pacjentów, a zwłaszcza u wcześniaków i niemowląt z niską masą ciała, zależnych od respiratora i z objawami niewydolności krążenia. Wczesne i odległe wyniki leczenia operacyjnego są bardzo dobre, a powikłania (resztkowy przeciek, porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, chłonkotok) występują rzadko.

Przeznaczyniowe zamykanie PDA odbywa się za pomocą specjalnych sprężynek naczyniowych nazywanych koilami lub poprzez zastosowanie nitinolowego korka Amplatza. Małe przewody, których średnica nie przekracza 3 mm, zamykane są za pomocą koili, natomiast przewody większe – przy zastosowaniu korka Amplatza.

Przeznaczyniowe zamknięcie izolowanego PDA jest obecnie metodą z wyboru, a korzyści wynikające z uniknięcia torakotomii są oczywiste. Przed planowanym przeznaczyniowym zamknięciem PDA koniecznie należy uwzględnić możliwość występowania anomalii naczyniowych.

Przeznaczyniowe zamknięcie przetrwałego przewodu tętniczego po raz pierwszy opisano w 1967 r. Od tego czasu implanty służące do przezskórnego zamykania PDA były wielokrotnie modyfikowane.

Opracowanie implantu do skutecznego zamykania PDA o średnicy powyżej 3 mm stanowiło od zawsze wielkie wyzwanie. Przełomem w zamykaniu dużych przewodów Botalla było wprowadzenie nitinolowego korka Amplatza. To implant z nitinolowej siatki wypełnionej dakronem. Jest samorozprężalny i po uwolnieniu przyjmuje kształt grzybka, dzięki czemu szczelnie wypełnia przewód, co w połączeniu z wykrzepianiem krwi na włóknach dakronowych powoduje ustąpienie przecieku. Zamykanie PDA za pomocą okludera Amplatza przeprowadzane jest standardowo przez koszulkę naczyniową wprowadzoną przez żyłę udową.

Jeżeli średnica przewodu tętniczego w najwęższym miejscu, zazwyczaj od strony pnia tętnicy płucnej, nie przekracza 3 mm, przewód zamyka się najczęściej odczepialną sprężynką wewnątrznaczyniową z mechanizmem kontrolującym jej uwalnianie, tzw. coilem. Sprężynki wewnątrznaczyniowe wykonane są ze skręconego drucika i włókien poliestrowych. Sprężynka wyprostowana w trakcie wprowadzania, podczas uwalniania skręca się spiralnie. Zabieg ten przeprowadza się przez nakłucie tętnicy udowej. Do momentu prawidłowego umieszczenia sprężynki w przewodzie i jej odczepienia w każdej chwili można zmienić jej pozycję lub usunąć z naczynia.

Zabieg zamknięcia PDA za pomocą korka Amplatza przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym pod osłoną antybiotykową z dostępu przez żyłę udową. Za pomocą cewnika wieloczynnościowego sonduje się drożny przewód tętniczy. Po wymianie cewnika na koszulkę wprowadzającą implant wprowadza się pod kontrolą fluoroskopową. Po wykonanym zabiegu wykonuje się kontrolną aortografię w celu potwierdzenia szczelnego zamknięcia PDA.

Pierwszą kontrolę ambulatoryjną przeprowadza się mniej więcej miesiąc po zabiegu, a następne po trzech i sześciu miesiącach. Ma to na celu ocenę potwierdzającą ustąpienie objawów klinicznych PDA, potwierdzenie jego szczelnego zamknięcia i prawidłowej pozycji implantu. Całkowita eliminacja przecieku bezpośrednio po wprowadzeniu implantu ADO i do miesiąca po zabiegu możliwa jest u prawie wszystkich pacjentów, a powikłania (embolizacja, późne przemieszczenie implantu, rekanalizacja PDA, zwężenie aorty zstępującej) są nieliczne. Jeśli jednak występują, to pojawiają się przede wszystkim u niemowląt o masie ciała poniżej 5 kg i mogą być skutecznie eliminowane m.in. przez dobór odpowiednich rozmiarów implantu.

1.2.5. Przezskórne wszczepianie zastawki aortalnej serca

Wszczepienie protezy zastawki aortalnej jest leczeniem z wyboru u chorych z ciężkim jej uszkodzeniem (zwężenie, nieszczelność). Klasyczny zabieg wymiany zastawki wykonują kardiochirurdzy po otwarciu klatki piersiowej. Implantacja nowej zastawki wymaga zatrzymania akcji serca i jego nacięcia oraz zastosowania krążenia pozaustrojowego (krew natleniana jest w aparaturze zewnętrznej). Zabieg kardiochirurgiczny, choć duży, wiąże się zwykle ze stosunkowo niskim ryzykiem powikłań okołooperacyjnych i odległych, a efekty leczenia są przeważnie bardzo dobre.

Jest jednak grupa chorych, zwłaszcza w podeszłym wieku, z wieloma chorobami współistniejącymi, u których ryzyko operacyjne jest zbyt wysokie. Tacy pacjenci dotychczas byli leczeni tylko farmakologicznie. Od początku XXI w. rozwija się metoda przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej. Zastawka przeznaczona do tego zabiegu ma zupełnie inną budowę od klasycznej. Płatki protezy zastawkowej zawieszone są na specjalnej siatkowatej konstrukcji z metalu (stent samorozprężalny lub rozprężany za pomocą balonu). Zastawkę wprowadza się poprzez system przezskórny i rozpręża w zastawce uszkodzonej bez jej usuwania.

Jakie są wskazania i przeciwwskazania do wykonania tego rodzaju zabiegu? Obecnie przezskórna implantacja zastawki aortalnej nie może być alternatywą dla każdego chorego – jest zarezerwowana tylko dla tych osób, których nie zgodzi się zoperować kardiochirurg. Przyczyną jest brak wieloletniej oceny trwałości zastawki. Przezskórne wszczepienie ma również pewne techniczne ograniczenia. Ze względu na znaczną grubość i sztywność cewników (w porównaniu ze sprzętem angiograficznym) przeszkodą jest nadmierna krętość, czy zwężenie tętnic, poprzez które trzeba zastawkę wprowadzić (wtedy stosuje się metodę przezkoniuszkową). Ograniczeniem jest także wymiar aorty w miejscu implantacji zastawki (obecnie brak pełnego spektrum rozmiarów).

Zastawki przezskórnej nie można również wszczepić, jeśli istnieją ciasne zwężenia w początkowych odcinkach tętnic wieńcowych lub skrzeplina w lewej komorze serca.

Pierwszym krokiem do przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej jest stwierdzenie za pomocą echokardiografii istotnej wady wymagającej leczenia zabiegowego. Kolejny krok to dyskwalifikacja z klasycznego leczenia kardiochirurgicznego. Dopiero po tym etapie rozpoczyna się ocena warunków wykonalności zabiegu – niezbędne są: echokardiografia przezprzełykowa, koronarografia oraz ocena obrazowa (tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny) całej aorty i tętnic biodrowych. Wykonuje się także RTG klatki piersiowej i USG dopplerowskie tętnic szyjnych.

Przed każdą planowaną procedurą inwazyjną warto wykonać szczepienie przeciwko WZW B. Należy oznaczyć grupę krwi i zrobić podstawowe badania krwi, w tym dotyczące funkcji nerek i tarczycy. Wszyscy chorzy, o ile nie ma przeciwwskazań, powinni przyjmować co najmniej na tydzień przed badaniem kwas acetylosalicylowy łącznie z klopidogrelem, aby zapobiec zakrzepicy krwi w sztucznej zastawce.

Pacjent jest przygotowywany jak do operacji kardiochirurgicznej. Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej wykonuje się zwykle w hybrydowej sali zabiegowej spełniającej warunki pracowni hemodynamiki oraz kardiochirurgicznej sali operacyjnej. Jest to podyktowane koniecznością wykonania pilnej operacji kardiochirurgicznej w razie ciężkiego powikłania zabiegu.

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub – rzadziej – ogólnym. Pacjent znajduje się w pozycji leżącej. Badanie rozpoczyna się od nakłucia prawej i lewej tętnicy udowej. Następnie metalową igłę zamienia się na plastikową rurkę – tzw. koszulkę naczyniową. W przypadku braku możliwości wykonania zabiegu z dostępu przez tętnicę udową, można wybrać drogę przez tętnicę pachową, po jej wcześniejszym chirurgicznym odsłonięciu. Nakłuwa się również dużą żyłę – udową lub szyjną, przez którą wprowadza się elektrodę służącą do zewnętrznej stymulacji serca.

Nakłuwa się tętnicę i przez koszulkę wprowadza cienkie druciki (prowadniki) oraz wężyki (cewniki), aż do początkowego odcinka aorty i lewej komory serca. Umiejscowienie przyrządów i przebieg zabiegu kontrolowany jest za pomocą fluoroskopii oraz echokardiografii przezprzełykowej (głowica ECHO w prze­łyku).

Po dokładnych pomiarach wykonuje się poszerzenie zwężonej zastawki za pomocą specjalnego balonu. W trakcie jego rozprężania prowadzi się szybką stymulację serca (czynność serca nawet do 200 uderzeń na minutę) zapobiegającą jego silnemu skurczowi przy zamkniętym wejściu do aorty. Następnie wprowadza się zmontowaną sztuczną zastawkę w środek uszkodzonej.

Są dwa systemy – pierwszy wykorzystujący stent samorozprężalny (rozpręża się po wysunięciu z rurki), drugi wymaga rozprężenia stentu z zastawką balonem.

Koszulki naczyniowe usuwa się bezpośrednio po zabiegu. Chodzić można zwykle po 24–48 godz., tak aby nakłute tętnice i żyły mogły się zagoić. Jeśli wykorzystywane było znieczulenie ogólne, wybudzanie wymaga sali intensywnej opieki medycznej. Zwolnienie pacjenta do domu może nastąpić w ciągu kilku (od trzech do siedmiu) dni, po uprzedniej kontroli stabilności implantu za pomocą echokardiografii. Powrót do normalnej aktywności możliwy jest mniej więcej po tygodniu. Zwykle stosuje się klopidogrel przez trzy miesiące po zabiegu, a kwas acetylosalicylowy – dożywotnio.

Odmianą tej techniki jest wprowadzenie zastawki rozprężanej na balonie z dostępu kardiochirurgicznego poprzez koniuszek serca. Zabieg przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej wiąże się z ryzykiem różnych powikłań, w tym śmierci, u ok. 8–10% chorych. Ryzyko jest wprost proporcjonalne do wieku chorego, stanu zdrowia, obecności chorób współistniejących, takich jak cukrzyca czy niewydolność nerek. Możliwe powikłania zabiegu to: zawał serca, udar mózgu, zgon. Inne powikłania to: krwawienie, blok serca, niewydolność nerek, przeciek okołozastawkowy, bakteryjne zapalenie wsierdzia, arytmia, tamponada serca.

Każdy chory po zabiegu przezskórnego wszczepienia protezy zastawki aortalnej powinien pozostawać pod specjalistyczną kontrolą kardiologiczną, gdyż istnieje ryzyko powstania bakteryjnego zapalenia wsierdzia (zakażenie na zastawce), przecieku krwi obok zastawki oraz uszkodzenia zastawki.