Sygnały alarmowe u chorych i pilne decyzje lekarzy POZ - ebook

AUTORZY

Prof. dr hab. med. Ludomir Bienias

Społeczna Akademia Nauk w Łodzi

Prof. dr hab. med. Józef Drzewoski

Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Farmakologii Klinicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. med. Jan Henryk Goch

Klinika Kardiologii i Kardiochirurgii

10 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Bydgoszczy

Dr hab. med. Maciej Gonciarz

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. Św. Barbary w Sosnowcu

Prof. dr hab. med. Zbigniew Gonciarz

Emerytowany profesor zwyczajny Śląskiego Uniwersytetu Medycznego

Prof. dr hab. med. Mirosława Grałek

Emerytowana kierownik Kliniki Okulistyki

Instytut „Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka”,

profesor konsultant w Samodzielnym Klinicznym Oddziale Okulistyki Dziecięcej

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 4 im. M. Konopnickiej w Łodzi

Dr n. med. Dariusz Kaczmarczyk

Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Oddział Otolaryngologiczny

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Skłodowskiej-Curie w Zgierzu

Dr n. med. Katarzyna Kosiek

Zakład Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Poradnia Lekarzy Rodzinnych w Łodzi

Prof. dr hab. med. Piotr Kurnatowski

Katedra Biologii i Parazytologii Lekarskiej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. zw. tyt. med. J. Bożydar Latkowski

Zakład Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. med., prof. nadzw. Zbigniew Morawiec

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi

Prof. dr hab. med. Alina Morawiec-Sztandera

Klinika Chirurgii Nowotworów Głowy i Szyi

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. med. Jurek Olszewski

Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Zespołem Pracowni Audiologicznych i Foniatrycznych

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. med. Wioletta Pietruszewska

Klinika Otolaryngologii i Laryngologii Onkologicznej Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. med. Wojciech Piotrowski

Klinika Pneumonologii i Alergologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr hab. n. med., prof. nadzw. UM w Łodzi Andrzej Prelich

Emerytowany profesor Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Klinika Neurologii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Stanisław Stanek

Emerytowany ordynator Oddziału Gruźlicy i Chorób Płuc

Specjalistyczny Szpital Gruźlicy, Chorób Płuc i Rehabilitacji w Tuszynie,

były konsultant w dziedzinie gruźlicy i chorób płuc w województwie piotrkowskim i sieradzkim

Prof. dr hab. med. Jacek Suzin

Klinika Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Maria Szubert

Klinika Ginekologii Operacyjnej i Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Dr n. med. Hanna Zielińska-Bliźniewska

Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej z Zespołem Pracowni Audiologicznych i Foniatrycznych

Uniwersytet Medyczny w ŁodziWielką umiejętnością jest przekazanie odbiorcom tylko tego, co jest im aktualnie potrzebne, a pominięcie wielu dodatkowych informacji na dany temat…

(-) J. Bożydar Latkowski

WPROWADZENIE

Od dłuższego czasu niespokojne myśli krążyły uparcie nad zadaniami i obowiązkami lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, których nazywa się często błędnie lekarzami pierwszego kontaktu. Stało się to podstawą do szczegółowych przemyśleń, a następnie do podjęcia decyzji dotyczących omówienia i podkreślenia ważnej roli sygnałów alarmowych pojawiających się w różnych stanach chorobowych.

Już na wstępie należy wyjaśnić, że książka nie była pomyślana jako klasyczny podręcznik, a raczej jako wielospecjalistyczny informator (poradnik) medyczny, w którym czytelnik ma znaleźć podstawowe odpowiedzi na znaczenie diagnostyczne i postępowanie w sygnałach alarmowych subiektywnych, czyli odczuciach pacjenta (niemożliwych do stwierdzenia przez lekarza), oraz sygnałach alarmowych obiektywnych, możliwych do oceny.

Cytowane wyżej motto należy ponownie przytoczyć dla podkreślenia charakteru książki: „Wielką umiejętnością jest przekazanie odbiorcom tylko tego, co jest im aktualnie potrzebne, a pominięcie wielu dodatkowych informacji na dany temat”. Jest to bardzo trudne – o ile obszerne teksty mogą być zalecane w monografiach lub podręcznikach, o tyle nie powinny mieć miejsca w kompendiach czy informatorach specjalistycznych.

A zatem sygnały alarmowe w książce podzielono na sygnały (objawy) subiektywne, najczęściej niecharakterystyczne jeszcze dla wielu chorób, oraz na sygnały alarmowe obiektywne, możliwe do oceny i sprawdzenia.

Klasyczne choroby i stany patologiczne wymagają rozdzielenia, ponieważ stan patologiczny sensu stricto nie jest konkretną chorobą (np. zawrót czy ból głowy, drętwienie kończyn, nudności, duszność, osłabienie, potliwość), a jedynie objawem ewentualnej choroby. Stąd też postępowanie podczas jakiegoś sygnału (objawu) alarmowego powinno zależeć od jego charakteru, dynamiki, jakości i wielu ogólnoustrojowych objawów towarzyszących. Bardzo często zdarzyć się może, że sygnał alarmowy subiektywny jest jednocześnie klasycznym objawem choroby. Ujmując rzecz lapidarnie, sygnały alarmowe, w rozumieniu redaktorów, są jakby światłami drogowymi na skrzyżowaniu ulic: pomarańczowe informują o tym, co ma za chwilę nastąpić, a czerwone podkreślają fakt już powstałego zagrożenia, czyli fakt pojawienia się choroby lub chorób o podobnej etiologii, objawach i następstwach.

Redaktorzy uważali, że exempli causa należy tutaj omówić skrótowo, oddzielnie sygnały subiektywne i obiektywne w trzech wybranych podstawowych specjalnościach: kardiologii, pulmonologii i gastroenterologii. Kardiologia. Sygnały alarmowe subiektywne: krótkotrwałe, niecharakterystyczne bóle w klatce piersiowej o zmiennym nasileniu i umiejscowieniu, niezwiązane z wysiłkiem czy stresem, stany niepokojące chorego. Sygnały alarmowe obiektywne: silne bóle zamostkowe, rozpierające, drążące do barku i palców, zaburzenia rytmu serca, zmiany w EKG, zwyżka lub spadek ciśnienia, bladość powłok, poty, niepokój.

Pulmonologia. Sygnały alarmowe subiektywne: skargi na złe samopoczucie, osłabienie, niepokój, dreszcze, senność, ból podczas oddychania, bóle mięśni. Sygnały alarmowe obiektywne: gorączka 38°C, suchy, uporczywy kaszel, zmiany osłuchowe w płucach oraz w obrazie RTG.

Gastroenterologia. Sygnały alarmowe subiektywne: brak apetytu, złe samopoczucie, odbijania, wzdęcia, bolesność w nadbrzuszu. Sygnały alarmowe obiektywne: bóle w nadbrzuszu o charakterze sezonowym, nasilające się tuż po posiłku, promieniujące często do okolicy międzyłopatkowej, wymioty kwaśną treścią, niekiedy fusowatą, palpacyjna bolesność środkowego nadbrzusza.

Należy wyjaśnić jednak, że redaktorom szczególnie chodziło o to, aby wyeksponować sygnały alarmowe subiektywne w wielu chorobach, czyli skargi chorego, a także zwiastuny nazwane również objawami prodromalnymi, które w definicji encyklopedycznej stanowią subiektywne, trudne do określenia objawy (apatia, osłabienie, brak łaknienia, przygnębienie, bóle, nudności) występujące w okresie utajenia choroby, do których zarówno chorzy, jak i lekarze podstawowej opieki zdrowotnej często nie przywiązują jeszcze znaczenia. Są to również nieokreślone bóle w klatce piersiowej, epizodycznie pojawiające się bez stałego cyklu czasowego, podobnie bóle w jamie brzusznej czy bóle głowy niecharakterystyczne pod względem charakteru i umiejscowienia. Dobrze zebrany wywiad, rozumiany jako sygnały subiektywne (także w postaci zwiastunów, czyli objawów prodromalnych), szczególnie mocno podkreślał wybitny internista prof. W. Orłowski, zwracając uwagę, że wywiad stanowi często więcej niż połowę rozpoznania. W dzisiejszym „zagonionym życiu”, także medycznym, niejednokrotnie brakuje czasu na spokojną rozmowę z pacjentem. W książce zatem pragniemy podkreślić bardzo duże znaczenie sygnałów alarmowych subiektywnych (czyli skarg pacjentów), do których na ogół lekarze podstawowej opieki zdrowotnej (być może z braku czasu) nie przywiązują zawsze należytej wagi.

Autorzy poszczególnych specjalności w różny sposób podeszli do problemu sygnałów alarmowych, czyli stanów alarmujących. Jedni opierali się wyłącznie na objawach (np. pediatria, urologia, dermatologia, gastroenterologia), inni na wybranych, chorobach, najczęściej występujących w gabinetach lekarzy, a pozostali na ogólnym omówieniu zagadnienia. Nie należy uznawać tego za błąd, ponieważ zawsze omawiano odczucia subiektywne chorych lub stwierdzone objawy przedmiotowe. Trzeba z naciskiem podkreślić, że obie wersje sygnałów alarmowych, zarówno subiektywne, jak i obiektywne, mają jednak podobne i bardzo istotne znaczenie, ponieważ pozwalają skierować myśli albo w stronę ewentualnego zagrożenia, albo już w stronę określonej choroby lub zespołu chorób o podobnych objawach, szczególnie jeśli zostało to uzupełnione choćby skrótowym algorytmem.

W obszernej neurologii znakomity znawca tematu, prof. A. Prusiński, zaproponował nieco inne rozwiązanie, które przedstawił w książce i, co zostało zaakceptowane, podkreślając tym samym szczególny charakter specjalności. Ma to miejsce również w gruźlicy, która od wieków stanowi zagrożenie dla społeczeństw i, mimo postępu w ostatnich dziesięcioleciach, wzrasta jej zapadalność oraz śmiertelność. Dlatego też przygotowano skrótowo niezbędne dane o istocie choroby.

Podobne rozwiązanie dotyczy problemów onkologii. Jest to często inne spojrzenie na profilaktykę onkologiczną, którą szczególnie trzeba polecić lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej. Im więcej uwag w tej dziedzinie, oscylującej ustawicznie na krawędzi życia, tym łatwiej dostrzec wiele sygnałów alarmowych, które stawiają lekarza inter spem et metum; z nadzieją, że dość wcześnie zostały dostrzeżone, ale także z obawą, czy jednak nie zbyt późno.

Nakreślone zadania są dla autorów trudne, często trudniejsze jeśli wymagają podziału na sygnały alarmowe subiektywne i obiektywne, dlatego należało expressis verbis podać podstawowe cechy i jednych, i drugich dla podkreślenia ich odrębności. Tam jednak, gdzie z różnych względów niemożliwy był proponowany podział, opierano się przede wszystkim na typowych objawach chorobowych, uzupełniając je oczywistymi objawami stanów patologicznych.

Dla autorów i redaktorów najważniejsze zadanie polegało na tym, aby lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej dać jak najwięcej informacji stanowiących cenną radę i pomoc podczas codziennej, trudnej i wyczerpującej pracy. W jakim stopniu to się udało, pozostawiamy do oceny kolegom lekarzom opieki zdrowotnej.

Ex umbra in solem.

Redaktorzy składają serdeczne podziękowania Pani Ewie Andrzejewskiej za pracę i cierpliwość w wielokrotnym nawiązywaniu kontaktów z Autorami podczas przygotowywania tekstów dla Wydawnictwa.

Za redaktorów

J. Bożydar LatkowskiZNACZENIE SYGNAŁÓW ALARMOWYCH W DIAGNOSTYCE STANÓW CHOROBOWYCH J. BOŻYDAR LATKOWSKI, DARIUSZ KACZMARCZYK

Poznanie odmienności każdego człowieka, a przede wszystkim zrozumienie jego przeżyć, jest podstawowym warunkiem humanizacji medycyny, która w XXI wieku musi tworzyć inną, lepszą wizję wzajemnego zrozumienia między jednym człowiekiem, nazywanym lekarzem, a drugim, nazywanym chorym.

Współczesny świat zatem pełen ustawicznej ludzkiej gonitwy, pełen szalonego tempa codziennego życia, świat pełen zakłamania, oszustw, gwałtów i zbrodni, musi się opamiętać.

Dokąd biegniecie, nie dostrzegając lub bardzo rzadko dostrzegając ubóstwo otoczenia i osobiste, wybitnie osobiste dramaty wynikające z prawdziwego nieszczęścia, jakie niesie choroba.

Dzisiejszy świat, pełen ułomności i kontrastów, w którym na antypodach staje ubóstwo i bogactwo, osiągnięcia kultury i niewyobrażalny postęp techniki, wymaga opamiętania i rozsądnego spojrzenia na otaczającą rzeczywistość, w tym dostrzegania także ludzkiego nieszczęścia.

Nie ma nigdy gotowej recepty ani przepisów zawartych w najznakomitszych dziełach i podręcznikach, jak winno się postępować w chorobie konkretnego pacjenta, indywidualnie bardzo przecież różnego. Są jedynie ogólne (choć może się wydawać, że bardzo szczegółowe) zasady postępowania nieuwzględniające ani osobniczych odchyleń anatomicznych, ani przede wszystkim bardzo różnych reakcji wynikających z wydarzenia, w którym jeden człowiek, nazywany lekarzem, wkracza brutalnie w fizyczną osobowość drugiego człowieka, nazwanego chorym. Trzeba pamiętać, że bardzo trudno przewidzieć, jakie następstwa przyniesie to „wtargnięcie” nazwane zabiegiem przez jednych, a operacją przez innych.

Myślimy, że tu i tu reakcje są trudne do przewidzenia, a mogą zawsze prowadzić do groźnych następstw.

Deontologia i dramat człowieka – upokorzenia i godność chorego to zjawiska, które naprzemiennie mieszają się w tyglu oszalałej gonitwy naszych dni i naszych trudnych decyzji związanych z ratowaniem zdrowia i życia.

Deontologia to dziedzina mająca ukazać najwyższą jakość służebnej roli człowieka – lekarza w stosunku do chorych potrzebujących opieki. Deontologia, a nie klasyczna przysięga Hipokratesa, która jest zbyt wyidealizowana w stosunku do obecnej rzeczywistości.

Uważamy, że wszelkie akcje „nacisku” na decydentów, zmierzające w konsekwencji do pogorszenia opieki nad chorymi, są naruszeniem godności chorych i chyba także ich człowieczeństwa, ponieważ stają się oni przedmiotem, podkreślamy – przedmiotem – handlowego przetargu.

Oczywiście od czasu, kiedy przed setkami lat Fenicjanie przekształcili handel wymienny na wartościowy kruszec, dziś nic albo prawie nic nie może być za darmo, ale w każdym państwie powinno dostrzegać się niezbędne, delikatne, choć słabo widoczne, niepisane prawa deontologii, zagubione często wśród surowych pisanych praw ekonomii wynikających z postępu cywilizacji i wspaniałego XXI wieku.

Musimy przypomnieć, że szpital, przychodnia i gabinet lekarski to nie sklep odzieżowy czy fabryka obuwia. To coś o wiele bardziej ważnego. To miejsce osobistego dramatu wielu chorych, miejsce ciągłego niepokoju i miejsce nadziei, że wszystko pomyślnie się zakończy i powróci zdrowie. Aby to zrozumieć, potrzeba jednak niezbędnej wrażliwości, która winna być jedną z podstawowych cech charakteru przy wyborze zawodu lekarza (!).

Zadanie książki polega na wyjaśnieniu, czy zgłaszany przez chorego sygnał alarmowy (objaw alarmujący) jest sygnałem subiektywnym, czyli zwiastunem (objawem prodromalnym), czy też jest to sygnał obiektywny możliwy do stwierdzenia, jako np. subtelny, początkowy objaw choroby. Gdyby taki podział był niemożliwy, należy podać klasyczne objawy choroby.

Oba cytowane wyżej sygnały, jako objawy subiektywne i obiektywne stanowią stany wymagające podjęcia przez lekarza decyzji diagnostycznych i dalszego postępowania.

Należy:

a) przeprowadzić skrótowy wywiad (kilka pytań),

b) wykonać badania przedmiotowe i niezbędne badania dodatkowe wynikające ze stwierdzonego stanu zdrowia chorego (możliwe do realizacji na podstawie skierowania wydanego przez lekarza POZ),

c) ustalić, czy można czekać, czy też rozpocząć postępowanie objawowe farmakologiczne (jakie?) lub skierować chorego na konsultację (jaką?) albo do szpitala.

Objawy to zwykle sygnały alarmowe, jakiegoś stanu patologicznego, to znaczy albo czegoś oczywistego, albo też czegoś niepokojącego. Mogą one występować jako subiektywne dla danej choroby lub zespołu chorób albo też jako sygnały obiektywne, charakterystyczne dla danej jednostki chorobowej.

I tutaj zaczyna się już bardzo trudna część rozdziału, w którym można mnożyć w nieskończoność: chory, choroby, chorobowość, chorowanie itp. No właśnie, ale pozostaje jednak ciągle podstawowy problem – sama choroba jako patologiczny stan organizmu, zakłócenie sprawności wielu narządów manifestujące się przede wszystkim objawami, które mogą być subiektywne, dotyczące odczuć chorego, albo też obiektywne, stwierdzane oraz oceniane przez lekarza.

Przykłady:

Kardiologia

Sygnały (objawy) alarmowe subiektywne (epizodyczne bóle w klatce piersiowej w różnych okolicach, różne nasilenie, krótkotrwałe, choć powtarzające się).

Sygnały (objawy) alarmowe obiektywne (silne bóle zamostkowe, promieniujące do barku, palców ręki, zmiany osłuchowe i EKG, towarzyszące objawy: niepokój, poty, duszność, kołatanie serca).

Gastroenterologia

Sygnały (objawy) alarmowe subiektywne (okresowy ucisk w nadbrzuszu, odbijanie, uczucie pełności, złe samopoczucie, ślinotok lub suchość w jamie ustnej).

Sygnały (objawy) alarmowe obiektywne (silny, długotrwały ból uciskowy w nadbrzuszu, nudności i wymioty treścią śluzowo-kwaśną, bóle głodowe (nocne), promieniujące do okolicy łopatkowej, palpacyjnie bóle we wcięciu mostkowym, tkliwość całego nadbrzusza).

Sygnały alarmowe subiektywne to jeszcze nie klasyczne objawy określonej choroby, lecz tylko coś niepokojącego, do czego często ani chory, ani lekarz podstawowej opieki zdrowotnej nie przywiązują jeszcze wagi.

Należy tu rozróżnić klasyczne objawy choroby od stanów patologicznych, które sensu stricto nie są chorobą, a jedynie objawem jakiejś choroby. Zasadniczy sens rozdziału polega na tym, aby przypomnieć, że wszystkie objawy w medycynie były i są nadal podstawą diagnostyki lekarskiej, zarówno subiektywne, bardzo trudne do ustalenia, podawane przez chorego (szum w uszach, ból, nudności, osłabienie, przygnębienie, apatia, brak łaknienia, lęk i niepokój), jak i obiektywne, możliwe do potwierdzenia (gorączka, wysypka skórna, poty, oczopląs, szmery w sercu, tarcie opłucnej, wymioty, żółtaczka, czerwone oko, niedowład kończyn, brak odruchów ścięgnistych, krew w moczu). Objawy te są ważnymi sygnałami alarmowymi ustroju informującymi o zagrożeniach mogących wystąpić lub już występujących.

Można dyskutować, czy wprowadzenie terminu sygnały alarmowe było w książce konieczne. Czy nie należało pozostawić określeń: objawy subiektywne i obiektywne lub podmiotowe i przedmiotowe? Uważamy, że należało wprowadzić pojęcie: „sygnały alarmowe”, aby expressis verbis podkreślić wagę i znaczenie bardzo ważnych objawów, niekiedy pomijanych lub mało docenianych przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w diagnostyce stanów zagrożenia.

Jest to także zwrócenie uwagi na błahe, wręcz mało istotne objawy chorób, które mogą być zamaskowane, ponieważ występujące syndromy jako odczucia subiektywne są często charakterystyczne także dla innych chorób, np. zapalenie miedniczek nerkowych wywołuje ból jądra, które nie jest uszkodzone, usuwanie mechaniczne woszczyny wywołuje kaszel, naciek nowotworowy w okolicy wpustu doprowadza do ograniczonej ruchomości fałdu głosowego i chrypki.

Trzeba pamiętać, że niektóre objawy subiektywne, np. ból, są dobrze lokalizowane przez chorych, inne na ogół nie.

A zatem co należy rozumieć pod pojęciem „sygnał alarmowy czy alarmujący”? Jest to niewątpliwie objaw stanu patologicznego, który nie musi być jeszcze w pełni „wykształconym” objawem jakiejś choroby. Jest to coś delikatnego, a przede wszystkim jeszcze mało wyrazistego. Dlatego właśnie proponujemy nazwę sygnał alarmowy, aby można było pod takie określenie „podłożyć” te wszystkie stany, które jeszcze nie są klasycznymi objawami chorobowymi, ale zasługują już na uwagę i śledzenie przez lekarza ich dalszych losów i podjęcie właściwego postępowania. Znaczenie sygnałów alarmowych w diagnostyce chorób jest bardzo duże, przede wszystkim ze względu na charakter i dynamikę narastania.

Szczególne znaczenie mają sygnały alarmowe subiektywne, przytaczane wielokrotnie przez znakomitego prof. W. Orłowskiego jako „zwiastuny” lub objawy prodromalne wielu chorób.

Przykładem mogą być np. aura słuchowa lub wzrokowa w migrenowych bólach głowy, bóle ucha stwierdzane w nacieku nowotworowym fałdów głosowych (prawdziwych), łaskotanie w gardle „za podniebieniem” jako początek ostrego nieżytu nosa (kataru), złe samopoczucie i dreszcze jako zwiastun przeziębienia, bolesność podudzia jako zwiastun zakrzepicy, lęk przed upadkiem – zwiastun niesprawności układu równowagi, drętwienie twarzy w półpaścu czy porażeniu nerwu VII.

Mimo że o zwiastunach czy objawach prodromalnych chorób mówiło się od bardzo dawna, uważamy, że zbyt mało uwagi było tym zjawiskom poświęcone, że nie doceniano w pełni stanów niepokojących chorego oraz ich znaczenia diagnostycznego.

Nie doceniano często także spokojnego kontaktu słownego lekarza z pacjentem, znalezienia czasu na przychylne wyjaśnienie wielu wątpliwości, co ma ogromny wpływ na wzajemne zaufanie w następstwie przekazywanych rozmową myśli.

„…a myśl jest sformułowana tym lepiej, im łatwiej przychodzi odbiorcy zrozumieć ją, przyjąć do wiadomości i zapamiętać” (W. Pisarek, „Słowa między ludźmi”).

Stąd też nieco inna koncepcja zwiastunów (objawów prodromalnych) pod postacią sygnałów alarmowych subiektywnych, którym poświęca się tak wiele miejsca we wszystkich rozdziałach tej książki. Sygnały te stanowią zatem nieco łagodniejszą formę objawów, co może być mało zauważalne, lub w ogóle nie jest często brane pod uwagę.

Bardzo często przecież nawet doświadczeni specjaliści pomijają w diagnostyce zjawiska zwiastunów, zwłaszcza jeśli są to zwiastuny rzadziej występujące, choć w rozumieniu autorów rozdziału będą podporządkowane regułom diagnostycznym jako sygnały alarmowe subiektywne.

Przypominamy o tym, ponieważ pojęcie zwiastunów choroby czy objawów prodromalnych, kiedyś dość powszechne, uległo jakby zapomnieniu, przywracamy je zatem pod postacią subiektywnych sygnałów alarmowych.

Tak więc, pochylając głowę z podziwem i szacunkiem nad planami XXI wieku, dotyczącymi projektowania wielu różnych urządzeń, wybitnie specjalistycznych w medycynie, należy robić wszystko, dosłownie wszystko, aby wśród tych wspaniałości elektroniki i komputerowych możliwości rezonansowych chory nie został pozbawiony ludzkiej życzliwej rozmowy z lekarzem, bez której zawsze, nawet wśród błyskotliwego postępu, pozostanie sam i tylko sam ze swoim dramatem.