Terapia w chorobach reumatycznych - ebook

Autorzy

Prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann-Górska

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Iwona Andrys-Wawrzyniak

Klinika Hipertensjologii Angiologii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Marek Brzosko

Klinika Reumatologii, Chorób Wewnętrznych i Geriatrii Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med. Sylwia Chwieśko-Minarowska

Klinika Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. biol. Artur Cieślewicz

Zakład Farmakologii Klinicznej Katedra Kardiologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. wych. fiz. Danuta Dytz-Świtek

Wyższa Szkoła Edukacji i Terapii w Poznaniu

Dr n. med. Anna Felis-Giemza

Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Anna Filipowicz-Sosnowska

Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Piotr Głuszko

Klinika i Poliklinika Reumatologii
Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie
Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza-Modrzewskiego

Prof. dr hab. n. med. Anna Jabłecka

Zakład Farmakologii Klinicznej Katedra Kardiologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Jerzy Jankowski

Zakład Farmakologii Klinicznej Katedra Kardiologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Ewa Kaźmierczak

Zakład Farmakologii Klinicznej
Katedra Kardiologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Przemysław Keczmer

Klinika Reumatologii i Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr n. med. Jacek Kita

Klinika Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Katarzyna Korzeniowska

Zakład Farmakologii Klinicznej
Katedra Kardiologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kowal

Klinika Alergologii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Zakład Alergologii i Immunologii Doświadczalnej
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Otylia Kowal-Bielecka

Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Kozubski

Katedra i Klinika Neurologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Kucharz

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Reumatologii i Immunologii Klinicznej
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Anna Kuryliszyn-Moskal

Klinika Rehabilitacji
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Dr n. med. Marta Madej

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Maria Majdan

Katedra i Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej
Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Lek. Karolina Majewska

Zakład Farmakologii Klinicznej
Katedra Kardiologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Paweł Małdyk

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Marcin Milchert

Klinika Reumatologii, Chorób Wewnętrznych i Geriatrii Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

Dr n. med. Edyta Olesińska

Oddział Pediatrii, Chorób Płuc i Reumatologii Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie

Dr hab. n. med., prof. nadzw. Marzena Olesińska

Klinika i Poliklinika Układowych Chorób Tkanki Łącznej Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher w Warszawie

Dr n. med. Jacek Postępski

Klinika Chorób Płuc i Reumatologii Dziecięcej Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Włodzimierz Samborski

Klinika i Katedra Reumatologii i Rehabilitacji Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Jana Skrzypczak

Dr n. med. Iwona Smolarek

Zakład Farmakologii Klinicznej
Katedra Kardiologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Elżbieta Smolewska

Zakład Reumatologii Dziecięcej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Leszek Szczepański

Prywatna Praktyka Lekarska – Ośrodek Badań Klinicznych w Lublinie

Dr hab. n. med. Grzegorz Szczęsny

Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Warszawski Uniwersytet Medyczny

Mgr Piotr Tatarkiewicz

Katedra Publicznego Prawa Gospodarczego
Wydział Prawa i Administracji
Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Ewa Tuszkiewicz-Misztal

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Prof. dr hab. n. med. Piotr Wiland

Katedra i Klinika Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki

Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Krystyna Zawilska

Centrum Diagnostyczno-Lecznicze INTERLAB w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Zdrojewski

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Chorób Tkanki Łącznej i Geriatrii Gdański Uniwersytet MedycznyPrzedmowa

Zaszczytna propozycja ze strony PZWL Wydawnictwa Lekarskiego, aby dołączyć reumatologię do serii podręczników poświęconych terapii, wzbudziła wśród nas lekarzy pewien niepokój. Ostatnio obserwujemy bowiem niezwykły postęp nauk podstawowych – szczególnie genetyki, ponadto pojawiają się nowe możliwości leczenia chorób reumatycznych. Z tygodnia na tydzień dowiadujemy się o kolejnych lekach biologicznych lub biopodobnych, które przechodzą odpowiednie próby i w najbliższym czasie mogą zostać wprowadzone do praktyki.

W tej sytuacji ogromnie trudno jest opracować podręcznik, który będzie na tyle aktualny, aby jego treść stanowiła źródło podstawowych informacji w codziennej praktyce. Mimo to, może stać się on jednak pewną „bazą”, która ułatwi śledzenie postępu wiedzy. Źródłem bieżących informacji zdaje się być już właściwie tylko Internet, ponieważ nawet najnowsze numery czasopism wydawane w wersji papierowej często zawierają spóźnione dane.

Przygotowując „Terapię w chorobach reumatycznych”, staraliśmy się przypomnieć w każdym rozdziale wiadomości podstawowe oraz uwzględnić najnowsze zalecenia Europejskiej Ligi do Walki z Chorobami Reumatycznymi i Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego. Omówiliśmy wszystkie metody leczenia – farmakoterapię, fizjoterapię, leczenie operacyjne, rehabilitację, a także edukację chorych i ich opiekunów.

Opracowanie rozdziałów podręcznika wymaga zawsze dużego nakładu czasu, a w „pędzącym” w szalonym tempie świecie mamy go coraz mniej. Tym bardziej pragnę podziękować wszystkim Autorom, którzy podjęli się przygotowania tego dzieła. Dziękuję Zespołowi Redakcji PZWL – szczególnie Pani Redaktor Stelli Nowośnickiej-Pawlitko, okazującej niezwykłą cierpliwość, a także Pani Irenie Lisiewskiej, która ze znawstwem układała ostateczny tekst. Składam również podziękowania Pani Arlecie Hańczewskiej za współpracę we wstępnym przygotowaniu wielu materiałów do druku.

Prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann-GórskaRozdział 2

CHOROBY REUMATYCZNE
W WIEKU ROZWOJOWYM

Młodzieńcze idiopatyczne
zapalenie stawów

Jacek Postępski, Elżbieta Smolewska,
Edyta Olesińska, Ewa Tuszkiewicz-Misztal

OKREŚLENIE

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS; juvenile idiopathic arthritis – JIA) jest heterogenną grupą chorób, dla której wspólną cechą jest utrzymujące się co najmniej 6 tygodni zapalenie stawów, ujawniające się przed ukończeniem 16. rż., w przypadku którego wykluczono znane przyczyny zapaleń stawów.

KLASYFIKACJA

Typy początku MIZS wyodrębniono na podstawie obrazu choroby w pierwszych 6 miesiącach. Klasyfikację International League of Associations for Rheumatology (ILAR) z 2001 r. , podtypy choroby, ich definicje i główne cechy charakterystyczne przedstawiono w tabeli 2.1.

EPIDEMIOLOGIA

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów jest najczęstszą reumatyczną chorobą wieku rozwojowego. Wskaźniki częstości występowania i zachorowalność zależą od podatności genetycznej populacji oraz czynników środowiskowych, ale również wynikają z różnic metodologicznych. Podawana częstość występowania MIZS waha się od 3,8 do nawet 400 przypadków/100 000 (Australia). Wskaźnik zachorowalności wynosi od 1,6 do 23 przypadków/100 000 rocznie. Najniższy jest w krajach azjatyckich, a najwyższy w krajach skandynawskich.

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów może wystąpić w każdym wieku, zdarzają się nawet zachorowania w pierwszym roku życia. Częstość występowania poszczególnych postaci oraz najbardziej typowy wiek wystąpienia dla każdej z nich przedstawiono w tabeli 2.1. W większości postaci obserwuje się przewagę zachorowań u dziewcząt, wyjątek stanowi MIZS-ERA .

Tabela 2.1
Typy początku młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów wg klasyfikacji ILAR oraz najważniejsze cechy kliniczne

+-------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------+--------------------------------------------------------------------------+
| Typ początku | Definicja | Wykluczenia | Najważniejsze cechy kliniczne |
+-------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------+--------------------------------------------------------------------------+
| Uogólniony | Zapalenie jednego lub więcej stawów i/lub gorączka trwająca co najmniej 2 tygodnie, udokumentowana przynajmniej przez 3 dni oraz co najmniej jeden spośród poniższych objawów: | a, b, c, d | Częstość: 4–17% pacjentów z MIZS |
| | | | |
| (U-MIZS) | • przemijająca, zwiewna wysypka rumieniowa | | Płeć: K > M |
| | | | |
| | • uogólnione powiększenie węzłów chłonnych | | Szczyt zachorowań: 4.–7. rż. |
| | | | |
| | • powiększenie wątroby i/lub śledziony | | Możliwe dwa typy przebiegu: |
| | | | |
| | • zapalenie błon surowiczych | | 1)z dominacją objawów uogólnionych |
| | | | |
| | | | 2)z dominacją objawów stawowych |
| | | | |
| | | | Może wystąpić MAS |
| | | | |
| | | | OB, CRP, ferrytyna – wartości podwyższone |
| | | | |
| | | | RF (–), ANA (–), Ag HLA-B27 (–) |
+-------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------+--------------------------------------------------------------------------+
| Nielicznostawowy | Zapalenie nie więcej niż 4 stawów w ciągu pierwszych 6 miesięcy choroby | a, b, c, d, e | Częstość: 27–56% pacjentów z MIZS |
| | | | |
| (N-MIZS) | | | Płeć: K >> M |
| | | | |
| 1. Przetrwały | | | Szczyt zachorowań: 2.–4. rż. |
| | | | |
| | | | Silny związek z wystąpieniem uveitis |
| | | | |
| | | | OB, CRP – norma lub wartości podwyższone |
| | | | |
| | | | Często ANA (+) |
| | | | |
| | | | RF (–), Ag HLA-B27 (–) |
+-------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------+--------------------------------------------------------------------------+
| 2. Rozszerzający | Zapalenie więcej niż 4 stawów obserwowane po pierwszych 6 miesiącach choroby | a, b, c, d, e | |
+-------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------+--------------------------------------------------------------------------+
| Wielostawowy | Zapalenie 5 lub więcej stawów w ciągu pierwszych 6 miesięcy choroby oraz brak czynnika reumatoidalnego | a, b, c, d, e | Częstość: 11–28% pacjentów z MIZS |
| | | | |
| RF – nieobecny | | | Płeć: K > M |
| | | | |
| | | | Szczyt zachorowań: 2.–4. i 7.–12. rż. Symetryczne zapalenie wielostawowe |
| | | | |
| | | | Związek z wystąpieniem uveitis |
| | | | |
| | | | RF (–), ANA (±), Ag HLA-B27 (–) |
+-------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------+--------------------------------------------------------------------------+
| Wielostawowy RF – obecny | Zapalenie 5 lub więcej stawów w ciągu pierwszych 6 miesięcy choroby oraz 2-krotnie w odstępie co najmniej 3 miesięcy, pozytywny wynik potwierdzający obecność czynnika reumatoidalnego | a, b, c, e | Częstość: 2–7% pacjentów z MIZS |
| | | | |
| | | | Płeć K >> M |
| | | | |
| | | | Wiek zachorowania: > 10 lat |
| | | | |
| | | | Typowo występuje u nastoletnich dziewcząt |
| | | | |
| | | | RF (+), ANA (–), Ag HLA-B27 (–) |
| | | | |
| | | | Obraz kliniczny zbliżony do obrazu w RZS |
+-------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------+--------------------------------------------------------------------------+
| Łuszczycowe | Zapalenie stawów i łuszczyca lub zapalenie stawów i co najmniej 2 spośród poniższych objawów: | b, c, d, e | Częstość: 2–11% pacjentów z MIZS |
| | | | |
| zapalenie stawów | • zapalenie palców (dactylitis) | | Płeć: K > M |
| | | | |
| (Ł-MIZS) | • naparstkowe zmiany paznokci lub onycholiza, czyli oddzielanie się płytki paznokcia od łożyska na wolnym brzegu i po bokach | | Szczyt zachorowań: 9.–11. rż. |
| | | | |
| | • łuszczyca u krewnego I stopnia | | Często występuje dactylitis |
| | | | |
| | | | Początkowo typowe objawy łuszczycy mogą nie występować |
| | | | |
| | | | Możliwe wczesne zmiany na paznokciach |
| | | | |
| | | | RF(–) |
| | | | |
| | | | ANA (+) – związek u młodszych dzieci |
| | | | |
| | | | Ag HLA-B27(+) – związek u starszych dzieci |
+-------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------+--------------------------------------------------------------------------+
| Zapalenie stawów związane z zapaleniem ścięgien | Zapalenie stawów i zapalenie ścięgien lub zapalenie ścięgien i co najmniej 2 spośród poniższych objawów: | a, d, e | Częstość: 3–11% pacjentów z MIZS |
| | | | |
| (MIZS-ERA) | • obecność lub w wywiadzie bolesność stawów krzyżowo-biodrowych i/lub zapalnego bólu kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego | | Płeć M >> K |
| | | | |
| | • obecność antygenu HLA-B27 | | Wiek zachorowania: > 6. rż. |
| | | | |
| | • początek zapalenia stawów u chłopców > 6. rż. | | Ag HLA-B27 (+) |
| | | | |
| | • ostre zapalenie błony naczyniowej oka | | RF (–), ANA (–) |
| | | | |
| | • pozytywny wywiad u krewnego I stopnia w kierunku ZZSK, zapalenia stawów związanego z zapaleniem ścięgien, zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych w przebiegu przewlekłych zapaleń jelit, reaktywnego zapalenia stawów czy ostrego zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka | | Obraz kliniczny zbliżony do spondyloartropatii obserwowanych u dorosłych |
+-------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------+--------------------------------------------------------------------------+
| Niezróżnicowane zapalenie stawów | Zapalenie stawów, które nie spełnia kryteriów żadnego typu albo spełnia kryteria 2 lub więcej z wymienionych powyżej typów początku MIZS | | Mogą się rozwinąć inne podtypy MIZS |
| | | | |
| | | | lub inne układowe choroby tkanki łącznej |
+-------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------+--------------------------------------------------------------------------+

Wykluczenia:

^(a) – łuszczyca u pacjenta lub dodatni wywiad w kierunku łuszczycy u krewnego I stopnia,

^(b) – zapalenie stawów u chłopca po 6. rż., u którego stwierdzono obecność antygenu HLA-B27,

^(c) – występowanie ZZSK, zapalenia stawów związanego z zapaleniem ścięgien, zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych w przebiegu przewlekłych zapaleń jelit, reaktywnego zapalenia stawów lub ostrego zapalenia przedniego odcinka błony naczyniowej oka u pacjenta lub u krewnego I stopnia,

^(d) – stwierdzenie obecności czynnika reumatoidalnego co najmniej 2-krotnie w odstępie nie krótszym niż 3 miesiące,

^(e) – obecność objawów uogólnionych.

ANA – przeciwciała przeciwjądrowe, MAS – zespół aktywacji makrofagów, RF – czynnik reumatoidalny, RZS – reumatoidalne zapalenie stawów, uveitis – zapalenie błony naczyniowej oka, ZZSK – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.

PATOFIZJOLOGIA

Etiologia MIZS dotychczas nie została wyjaśniona. Uważa się, że w patogenezie choroby biorą udział: czynniki genetyczne, czynniki środowiskowe oraz zaburzenia odpowiedzi immunologicznej.

Czynniki genetyczne. Poza genami układu HLA klasy I i II do grupy genów powiązanych z MIZS należą również geny PTPN22 i PTPN2, IL2RA/CD25 czy gen TNF A. W przypadku genu PTPN22 istnieje silna zależność jedynie z występowaniem N-MIZS, W-MIZS i W-MIZS .

Czynniki środowiskowe. Postulowany jest niekorzystny wpływ ekspozycji na dym papierosowy lub związek z przebytą infekcją. W postaci MIZS z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgien prawdopodobnym mechanizmem jest molekularna mimikra pomiędzy antygenami bakteryjnymi patogenów przewodu pokarmowego (Klebsiella, Salmonella, Yersinia) a domenami cząsteczki HLA-B27 lub prezentacja przez HLA-B27 limfocytom CD4 bakteryjnych peptydów. Wpływ ochronny przypisuje się karmieniu piersią .

Zaburzenia odpowiedzi immunologicznej. U-MIZS jest obecnie zaliczane do chorób autozapalnych, u podłoża których leżą zaburzenia wrodzonego układu odporności. Głównymi komórkami efektorowymi są aktywowane monocyty, neutrofile i makrofagi. Chorobę charakteryzuje dominacja cytokin prozapalnych: IL-1, IL-6, IL-18, białek S100 i jednocześnie aktywowana odpowiedź przeciwzapalna z udziałem IL-10 .

W MIZS o początku nielicznostawowym i wielostawowym występują zaburzenia nabytego układu odporności. Pod wpływem nie do końca znanych czynników następuje aktywacja limfocytów T. Dochodzi do zaburzenia równowagi pomiędzy autoreaktywnymi komórkami Th1/Th17 i komórkami Treg. Produkowane są cytokiny prozapalne: IFN-γ, IL-17, TNF-α, IL-6, przy obniżonym stężeniu cytokiny przeciwzapalnej, tj. IL-10. W wyniku stymulacji kolejnych komórek efektorowych – fibroblastów i chondrocytów – następuje uwalnianie metaloproteinaz i destrukcja chrząstki stawowej. W tych postaciach MIZS częstym zjawiskiem jest produkcja autoprzeciwciał .

W postaci MIZS-ERA istnieje silny związek z występowaniem antygenu HLA-B27. Dominującymi komórkami efektorowymi są limfocyty T. Główną rolę prozapalną odgrywa TNF-α, natomiast transformujący czynnik wzrostu β (transforming growth factor-β – TGF-β) uczestniczy w procesach włóknienia .

RÓŻNICOWANIE

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów należy różnicować z:

• zakażeniami: bakteryjnymi, wirusowymi, grzybiczymi,

• infekcyjnymi zapaleniami stawów,

• reaktywnymi zapaleniami stawów,

• gorączką reumatyczną,

• alergicznymi i toksycznymi zapaleniami stawów,

• chorobami rozrostowymi,

• artropatiami towarzyszącymi chorobom krwi,

• innymi chorobami układowymi tkanki łącznej,

• układowym zapaleniem naczyń,

• artropatiami w przebiegu chorób metabolicznych i niezapalnych chorób tkanki łącznej,

• innymi artropatiami o podłożu immunologicznym,

• zespołami nawrotowych gorączek u dzieci,

• objawami psychogennymi i fibromialgią.

LECZENIE

Cel terapii MIZS: szybkie ograniczenie procesu zapalnego zapobiegające rozwojowi zmian destrukcyjnych stawów, a w konsekwencji niepełnosprawności poprzez osiągnięcie niskiej aktywności choroby i trwałej remisji klinicznej.

Remisja kliniczna w czasie leczenia: nieaktywna choroba utrzymuje się przez 6 miesięcy; pacjent jest leczony.

Remisja kliniczna bez leczenia: nieaktywna choroba utrzymuje się przez co najmniej 12 miesięcy u pacjenta, który w tym czasie nie przyjmował leków.

Mała aktywność choroby jest zdefiniowana dla MIZS o początku wielostawowym , nielicznostawowym rozszerzającym oraz uogólnionym, jako :

• brak czynnego zapalenia stawów,

• brak gorączki, wysypki, zapalenia błon surowiczych, splenomegalii, uogólnionego powiększenia węzłów chłonnych związanego z przebiegiem MIZS,

• brak czynnego zapalenia błony naczyniowej oka,

• prędkość OB i/lub stężenie CRP prawidłowe,

• całkowita ocena aktywności choroby wg lekarza wskazująca na brak aktywności choroby (skala VAS 0–10),

• sztywność poranna nieprzekraczająca 15 minut.

Zalecenia leczenia

Leczenie MIZS z uwzględnieniem dostępnych rekomendacji polskich i zagranicznych grup ekspertów oraz nowych wskazań rejestracyjnych leków (dane aktualne na czerwiec 2017 r.) jest przedstawione w tabeli 2.2.

Uogólnione młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów:

1. Przebieg z dominującymi objawami systemowymi i zapaleniem stawów. Grupy terapeutyczne na podstawie wartości całkowitej aktywności choroby wg lekarza (physician global assessment – MD global) < 5 oraz ≥ 5 w skali VAS (0–10) oraz liczby aktywnych stawów (0, 1–4 i > 4). W U-MIZS o dużej aktywności (MD global ≥ 5) w terapii inicjującej zalecana jest monoterapia glikokortykosteroidami (GKS) (p.o. prednizon w tzw. wysokiej dawce lub pulsy metyloprednizolonu i.v. przez 2–3 dni w tygodniu) lub anakinrą. W U-MIZS o małej/umiarkowanej aktywności (MD global < 5), w zależności od liczby zajętych stawów, zalecana jest monoterapia GKS lub anakinrą albo niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ). Lekami drugiej linii po nieskuteczności miesięcznej terapii anakinrą lub NLPZ bądź 2-tygodniowej terapii GKS w zależności od aktywności U-MIZS oraz wcześniej stosowanej terapii są: anakinra lub kanakinumab, lub tocylizumab, lub metotreksat (MTX) (albo leflunomid – LEF), lub inhibitor TNF.

2. Przebieg U-MIZS z dominującym aktywnym zapaleniem stawów bez objawów systemowych. Grupy terapeutyczne na podstawie liczby aktywnych stawów. Zajęcie ≤ 4 stawów: w terapii inicjującej zalecane GKS i.a. i/lub NLPZ w monoterapii. Jeżeli liczba aktywnych stawów wynosi > 4, zalecany jest MTX (lub LEF) bądź NLPZ w monoterapii. Przy stałej aktywności choroby po miesięcznej terapii NLPZ i GKS i.a., gdy liczba stawów aktywnych wynosi ≤ 4, zaleca się stosowanie MTX (lub LEF), a jeśli liczba aktywnych stawów wynosi > 4, to podaje się anakinrę. W przypadku stałej aktywności choroby po 3-miesięcznej terapii MTX (lub LEF), zdefiniowanej jako obecność zapalenia co najmniej 1 stawu, zalecany jest abatacept lub anakinra, lub inhibitor TNF albo tocylizumab, natomiast przy stałej aktywności choroby po miesięcznej terapii anakinrą zalecany jest abatacept albo MTX (lub LEF) czy inhibitor TNF-α lub tocylizumab .

Typ początku nielicznostawowy. W terapii inicjującej stosuje się NLPZ oraz GKS dostawowe (GKS i.a.). W postaci nawrotowej, po co najmniej 6 miesiącach, zaleca się MTX. Jeżeli nie ma poprawy po 3–6-miesięcznej terapii MTX, zalecany jest inhibitor TNF. W przypadku braku efektu należy rozważać zmianę leku biologicznego na inny lek biologiczny .

Leczenie rozszerzającego typu przebiegu – jak w postaci wielostawowej.

Typ początku wielostawowy. Lekiem pierwszego wyboru jest MTX. Można rozważyć od początku terapię skojarzoną MTX z chlorochiną/hydroksychlorochiną (HCQ) i/lub sulfasalazyną (SSA). Przy braku adekwatnej odpowiedzi na MTX po 3 miesiącach terapii należy rozważyć terapię skojarzoną (jw.) lub zmianę MTX na LEF. Jeśli po kolejnych 3–6 miesiącach nie ma odpowiedzi na leczenie, zalecana jest terapia biologiczna inhibitorem TNF. W przypadku nieadekwatnej odpowiedzi na terapię po kolejnych 3–4 miesiącach leczenia zalecana jest zmiana leku biologicznego na inny lek biologiczny. U dzieci rytuksymab jest podawany w wyjątkowych przypadkach.

Glikokortykosteroidy stosuje się jako tzw. terapię pomostową w najniższych skutecznych dawkach lub w dużych dawkach jako terapię modyfikującą przebieg choroby. Na każdym etapie leczenia można zastosować terapię wspomagającą NLPZ i dostawowe podania GKS .

Według zaleceń CARRA (2015 r.) lekarz, rozpoczynając leczenie W-MIZS, może wybrać jeden z trzech równoważnych planów działania:

1. Terapii wzrastającej, rozpoczynając leczenie od syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh).

2. Wczesnej terapii skojarzonej – tj. równoczesnego zastosowania syntetycznego i biologicznego LMPCh.

3. Wyłącznie terapii biologicznej. Autorzy zalecają ocenę co 3 miesiące i przy braku poprawy intensyfikację terapii. Na równi stawiają inhibitory TNF, inhibitory cząstek kostymulujących i inhibitory IL-6.

Typ początku z towarzyszącym zapaleniem ścięgien. Zalecane są NLPZ oraz SSA. Efektywność MTX w tej postaci MIZS jest wyraźnie mniejsza. Inhibitory TNF są zalecane w nawrotowej postaci, gdy nie uzyskano odpowiedzi na SSA.

Aktywne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych – inhibitory TNF są zalecane w zależności od ciężkości choroby, już po nieskutecznej terapii NLPZ lub po 3–4 miesiącach leczenia MTX bądź SSA .

Łuszczycowe młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów. W przebiegu wielostawowym podaje się SSA lub MTX; przy braku odpowiedzi zalecany jest inny LMPCh lub inhibitory TNF (bardzo skuteczne w dactylitis i zapaleniu przyczepów ścięgnistych). Przeciwwskazana jest chlorochina/hydroksychlorochina. Stwierdza się gorszą odpowiedź na systemowe i dostawowe GKS (systemowe zaostrzają zmiany skórne!).

W przypadku zapalenia stawów kręgosłupa/stawów krzyżowo-biodrowych nie wykazano istotnej korzyści stosowania MTX, SSA, LEF; zalecane są inhibitory TNF .

Tabela 2.2
Najczęściej używane leki w terapii MIZS (wg danych na czerwiec 2017 r.)

Lek

Typowe dawkowanie

Częstość podawania

Wskazania rejestracyjne

Rejestracja w Polsce

Syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby

Metotreksat (MTX)

10–20 mg/m² pc. na tydzień

1 ×/tydzień; p.o. lub s.c.

MIZS

Tak

Leflunomid

(LEF)

Masa ciała < 40 kg: 10 mg

Masa ciała > 40 kg: 20 mg

1 ×/dobę; p.o.

MIZS

< 18. rż. – nie

> 18. rż. – tak

Sulfasalazyna

(SSA)

30–50 mg/kg mc. na dobę; rozpoczynając od dawki 10–15 mg/kg mc. na dobę

2 ×/dobę; p.o.

MIZS

> 2. rż. – tak

Chlorochina

1 × 250 mg/dobę

1 ×/dobę; p.o.

MIZS

> 14. rż. – tak

Hydroksychlorochina

1 × 200 mg/dobę

1 ×/dobę; p.o.

MIZS

> 6. rż. – tak

Cyklosporyna

(CYS)

2–4 mg/kg mc. na dobę w 2 dawkach (max 6 mg/kg mc. na dobę)

W 2 dawkach podzielonych;

p.o. (w MAS: i.v. lub p.o.)

MIZS, MAS, uveitis

Tak

Biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby

Abatacept

10 mg/kg mc.

(masa ciała ≤ 75 kg)

Schemat: 1., 15. i 29. dzień terapii, a następnie co 4 tygodnie; i.v.

MIZS

> 6. rż. – tak

Blokery IL-1

Anakinra

1 mg/kg mc. na dobę

(max 100 mg)

1 ×/dobę; s.c.

U-MIZS

Nie

Kanakinumab

4 mg/kg mc. (max do 300 mg)

Co 4 tygodnie; s.c.

U-MIZS

Nie

Inhibitory TNF

Adalimumab

(ADA)

2.–12. rż. 24 mg/m² pc. (max 40 mg) s.c.

13.–17. rż. 40 mg s.c.

Co 2 tygodnie; s.c.

W-MIZS i postać rozszerzająca N-MIZS

Od 2. rż. – tak

MIZS-ERA

Od 6. rż. – tak

Etanercept

0,4 mg/kg mc. (max 25 mg) s.c.

2 ×/tydzień; s.c.

W-MIZS i postać rozszerzająca N-MIZS

Od 2. rż. – tak

lub

0,8 mg/kg mc. (max 50 mg)

1 ×/tydzień; s.c.

Ł-MIZS, MIZS-ERA

Od 12. rż. – tak

Infliksymab

(INF)

10 mg/kg mc. na dawkę

Schemat podań: 0, 2., 6. tydzień, następnie co 4 tygodnie; i.v.

MIZS

Nie

Inhibitor IL-6

Tocylizumab

Masa ciała < 30 kg: 12 mg/kg mc.

Masa ciała ≥ 30 kg: 8 mg/kg mc.

Co 2 tygodnie; i.v.

U-MIZS

Od 2. rż. – tak

Masa ciała < 30 kg: 10 mg/kg, ≥ 30 kg, lub 8 mg/kg mc.

Co 4 tygodnie; i.v.

W-MIZS

Inhibitor CD20

Rytuksymab

Dawkowanie: 375–500 mg/m² pc.

Schemat: 0, 2. tydzień; można powtarzać po 6 miesiącach; i.v.

MIZS

Nie

Gikokortykosteroidy

Prednizon

„Terapia pomostowa”: dawka podtrzymująca 7,5–15 mg

1 ×/dobę; p.o.

MIZS

Tak

„Wysoka dawka”:

1–2 mg/kg mc.

Można dzielić dawki; ok. ½–⅔ dawki podawać rano; p.o.

Metyloprednizolon

10–30 mg/kg mc.

Zwykle 1 puls/dobę przez 3 kolejne dni; można powtarzać 1 ×/tydzień; i.v.

MIZS

Tak

Glikokortykosteroidy dostawowo

Metyloprednizolon

(Depo-Medrol)

Duże stawy: (kolanowe, skokowe, barkowe): 20–80 mg

Średnie stawy (łokcie, nadgarstki): 10–40 mg

Małe stawy (MCP, PIP, mostkowo-obojczykowy, barkowo-obojczykowy): 4–10 mg

Można powtarzać po 4–7 tygodniach, ale nie przekraczać 4 iniekcji w roku

MIZS

Tak

Betametazon

(preparat złożony dipropionian betametazonu + sól sodowa fosforanu betametazonu)

Duże stawy: 1–2 ml

Średnie stawy: 0,5–1,0 ml

Małe stawy: 0,25–0,5 ml

Można powtarzać po 4–7 tygodniach, ale nie przekraczać 4 iniekcji w roku

MIZS

Tak

Triamcynolon

Duże stawy: 0,5 ml

Małe stawy: 0,25 ml

Można powtarzać po 4–7 tygodniach, ale nie przekraczać 4 iniekcji w roku

MIZS

> 12. rż. – tak