Terapia w chorobach układu nerwowego - ebook

■ Zakrzepica żył i zatok żylnych mózgu

■ Utrata wzroku

Zdarza się rzadko (2–4% pacjentów). Często ma stopniowo narastający początek i występuje częściej u chorych z obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego. Postępowanie w przypadku zagrażającej utraty wzroku opisano w części dotyczącej leczenia w fazie ostrej zakrzepicy.

■ Przetoka tętniczo-żylna opony twardej

1. Może stanowić powikłanie zakrzepicy zatoki jamistej, poprzecznej lub strzałkowej, a także zakrzepicy żyły korowej. Zależność między zakrzepicą żylną mózgu a przetoką tętniczo-żylną opony twardej jest skomplikowana:

a) przetoka może być późnym powikłaniem zamknięcia zatoki żylnej z podwyższonym ciśnieniem żylnym;

b) przetoka może się zamknąć i w ten sposób wyleczyć samoistnie, jeśli zatoka żylna ulegnie rekanalizacji;

c) istniejąca wcześniej przetoka może być przyczyną zakrzepicy.

2. Częstość tego powikłania nie jest znana, według niektórych badań szacuje się ją na 1–3%.

3. Należy pamiętać o konieczności osłuchania czaszki pod kątem ewentualnych szmerów, zwłaszcza jeśli pacjent skarży się na wrażenie szumów w głowie.

4. Badanie DSA pozwala na zidentyfikowanie przetoki, którą zwykle udaje się zamknąć drogą embolizacji.

■ Wodogłowie

Wodogłowie zarówno komunikujące, jak i obturacyjne może wymagać wentrykulostomii, a w przypadkach opornych – założenia zastawki komorowo-otrzewnowej.

■ Zalecany algorytm terapii (ryc. 2.17)

Rycina 2.17. Zalecany algorytm terapii.

APTT (activated partial thromboplastin time) – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji; CVT (cerebral venous thrombosis) – zakrzepica żylna mózgu; MRI (magnetic resonance imaging) – rezonans magnetyczny; SWI (susceptibility-weighted imaging) – obrazowanie ważone podatnością; TOF (time-of-flight) – czas przelotu.

Zalecane piśmiennictwo

1. Saposnik G., Barinagarrementeria F., Brown R.D. i wsp.: Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011, 42, 1158–1192.■ Choroby naczyniowe rdzenia kręgowego

■ Wstęp

Obejmują one udar niedokrwienny, krwotok rdzeniowy oraz malformacje naczyniowe rdzenia kręgowego.

■ Epidemiologia

1. Ostry udar niedokrwienny rdzenia kręgowego jest schorzeniem rzadkim, stanowiącym 5–8% przypadków wszystkich mielopatii i 1–2% wszystkich chorób naczyniowych układu nerwowego.

2. Krwotok rdzeniowy częściej występuje u mężczyzn.

■ Patofizjologia

1. Udar niedokrwienny rdzenia kręgowego bardzo rzadko bywa poprzedzony TIA. Objawy rozwijają się zwykle wolniej niż w udarze mózgu, czasem w ciągu kilku godzin. Główne przyczyny stanowią:

a) zabiegi interwencyjne i patologie dotyczące aorty;

b) rzadziej miażdżyca, zatory o charakterze tętniczo-tętniczym, infekcje, stany prozakrzepowe, zapalenie naczyń;

c) choroby serca prowadzące do spadku ciśnienia tętniczego (w tym także nagłe zatrzymanie krążenia).

2. Krwotok rdzeniowy może być spowodowany:

a) urazem;

b) leczeniem antykoagulacyjnym lub dziedzicznymi bądź nabytymi skazami krwotocznymi;

c) malformacją naczyniową, tętniakiem lub pierwotnym (hemangioblastoma) bądź wtórnym (przerzuty) guzem rdzenia;

d) w rzadkich przypadkach etiologia pozostaje nieznana.

3. Malformacje naczyniowe rdzenia kręgowego mogą powstać w okresie embrionalnym lub są nabyte (np. pourazowe). Mogą prowadzić do ucisku rdzenia i jego niedokrwienia bądź objawiać się jako mielopatia.

■ Rozpoznanie

■ Objawy kliniczne

1. Spektrum objawów klinicznych udaru niedokrwiennego rdzenia kręgowego obejmuje całkowitą lub częściową mielopatię z para- lub tetraparezą z towarzyszącymi zaburzeniami czucia, szczególnie bólu i temperatury przy zachowanym czuciu ułożenia i wibracji (najczęstszy zespół zawałowy z zakresu unaczynienia tętnicy rdzeniowej przedniej), ponadto zaburzenia zwieraczy, a czasem także ból pleców.

2. Krwotok rdzeniowy objawia się zwykle ostrą mielopatią z intensywnym bólem szyi lub pleców, który może być kłujący, a często zawiera komponentę korzeniową. Gdy krwotok ma charakter podpajęczynówkowy, dodatkowo można stwierdzić sztywność karku z bólem głowy i zaburzeniami przytomności, co może być niewłaściwie interpretowane jako krwotok śródmózgowy (rzadko).

3. Malformacje naczyniowe przede wszystkim manifestują się poprzecznym uszkodzeniem rdzenia kręgowego.

■ Badania diagnostyczne

1. Udar niedokrwienny rdzenia jest widoczny w badaniu MRI (ryc. 2.18), przy czym najbardziej czułą sekwencją jest T2 echa spinowego. Czułość badania jest wysoka po 4 godzinach od początku objawów, wcześniej obraz MRI może pozostać prawidłowy. Z uwagi na dużą liczbę artefaktów ograniczoną wartość ma obrazowanie dyfuzji, poza tym czas utrzymywania się zmian w sekwencji DWI jest krótszy niż w przypadku udaru niedokrwiennego mózgu (poniżej 7 dni).

Rycina 2.18. Udar niedokrwienny rdzenia kręgowego z zakresu tętnicy rdzeniowej przedniej u 33-letniej pacjentki. W badaniu MRI widoczny jest obszar hiperintensywny na poziomie C4–C6 rdzenia szyjnego. A – sekwencja T2, przekrój strzałkowy, B – sekwencja STIR, przekrój strzałkowy, C – sekwencja T2, przekrój poprzeczny.

STIR (short tau inversion recovery) – wyeliminowanie sygnału z tkanki tłuszczowej.

2. W przypadku udaru niedokrwiennego rdzenia kręgowego poza MRI zaleca się następujące badania diagnostyczne:

a) badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (zwykle jest prawidłowe, ale jest niezbędne do wykluczenia krwotoku i etiologii zapalnej);

b) angio-TK klatki piersiowej w celu wykluczenia patologii aorty (rozwarstwienie, miażdżyca, tętniak) oraz angio-TK lub angio-MR w celu wykluczenia rozwarstwienia tętnic kręgowych;

c) echokardiografia (wykluczenie zatorowości sercowopochodnej i zmian w aorcie wstępującej);

d) badania w kierunku chorób układowych i zespołów nadkrzepliwości (omówione przy diagnostyce udaru niedokrwiennego mózgu).

3. Angiografia może być uzasadniona przy podejrzeniu malformacji naczyniowej rdzenia, ale jest przeciwwskazana przy udarze niedokrwiennym rdzenia z uwagi na ryzyko nasilenia jego objawów.

4. Krwotok rdzeniowy można uwidocznić w badaniu MRI, a przy podejrzeniu krwawienia podpajęczynówkowego należy wykonać nakłucie lędźwiowe.

5. Malformacje naczyniowe w większości przypadków można uwidocznić w badaniu MRI, czasem konieczna jest angiografia, zwłaszcza jeśli rozważa się leczenie wewnątrznaczyniowe.

■ Diagnostyka różnicowa (ryc. 2.19)

Rycina 2.19. Diagnostyka różnicowa.

ADEM (acute disseminated encephalomyelitis) – ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia; IgG – immunoglobulina typu G; MRI (magnetic resonance imaging) – rezonans magnetyczny.

■ Rokowanie

1. Rokowanie w zawale rdzenia kręgowego zależy od nasilenia wyjściowego deficytu neurologicznego, szczególnie w odniesieniu do funkcji ruchowych. Czynniki niekorzystnego rokowania obejmują:

a) płeć żeńską;

b) starszy wiek;

c) brak poprawy w ciągu 24 godzin od zachorowania;

d) zajęcie stożka rdzeniowego.

2. Szacunkowo 11–46% pacjentów po zawale rdzenia kręgowego chodzi samodzielnie, natomiast 20–57% pozostaje uzależnionych od wózka inwalidzkiego. Śmiertelność w tej chorobie jest szacowana jest na 9–20% przypadków.

■ Klasyfikacja

1. Udar niedokrwienny rdzenia kręgowego można sklasyfikować według zajętego obszaru unaczynienia (udar z zakresu przedniej lub tylnej tętnicy rdzeniowej).

2. Klasyfikacja krwotoku rdzeniowego obejmuje:

a) krwotok śródrdzeniowy (hematomielia) – krew ma tendencję do rozszerzania się podłużnie w górę i w dół od miejsca krwawienia, powodując bardziej nasilone uszkodzenie istoty szarej niż białej;

b) krwotok podpajęczynówkowy, stanowiący mniej niż 1% wszystkich SAH;

c) krwiak podtwardówkowy;

d) krwiak nadtwardówkowy – występujący 4-krotnie częściej niż podtwardówkowy.

3. Klasyfikacja malformacji naczyniowych rdzenia kręgowego według zmniejszającej się częstości ich występowania.

• Przetoka tętniczo-żylna opony twardej rdzenia kręgowego (spinal dural arteriovenous fistula, AVF). Stanowi najczęstszy typ malformacji naczyniowej rdzenia. Jest zmianą prawdopodobnie nabytą, częściej występuje u mężczyzn po 4. dekadzie życia. Wskutek zastoju żylnego dochodzi głównie do powoli postępującej mieloradikulopatii, często o charakterze „schodkowego” pogarszania, rzadko objawia się w sposób ostry. Praktycznie nie zdarzają się krwawienia z tej malformacji.

• Malformacja tętniczo-żylna (arteriovenous malformation, AVM). Pierwsze objawy występują zwykle w wieku dorastania lub we wczesnym życiu dorosłym. Najczęściej rdzeń jest uszkodzony z powodu ostrego krwotoku wewnątrzrdzeniowego lub podpajęczynówkowego, zastoju żylnego, rzadziej zaś efektu masy lub zespołu podkradania.■ Choroba Huntingtona i inne pląsawice

■ Wstęp

1. Ruchy pląsawicze należą do tzw. hiperkinez i mają charakter ruchów „tanecznych” (chorea w języku greckim oznacza taniec). Są one bezcelowe, nierytmiczne, nieregularne, „przepływają z jednej części ciała do drugiej” i nie można ich powstrzymać. Zazwyczaj są szybkie, krótkotrwałe i występują w różnych częściach ciała. Wolne ruchy pląsawicze, przypominające dystonię zwykle nazywamy choreoatetozą.

2. Pląsawice są zespołem polietiologicznym i mogą występować w przebiegu wielu chorób; najczęstsza „pląsawica” to dyskinezy pląsawicze po lewodopie w przebiegu choroby Parkinsona. W niektórych schorzeniach są one jednak objawem wiodącym.

3. Choroba Huntingtona (Huntington disease, HD) jest jedną z najczęstszych przyczyn ruchów pląsawiczych. Jednakże z uwagi na jej znacznie bogatszy obraz kliniczny (oprócz pląsawicy występują tiki, dystonia, zaburzenia poznawcze, depresja, a w postaci młodzieńczej parkinsonizm) nie używa się już obecnie nazwy „pląsawica Huntingtona”.

4. Najczęstsze przyczyny ruchów pląsawiczych przedstawiono w tabeli 5.10.

5. W niniejszym podrozdziale główny nacisk położony będzie na leczenie objawowe pląsawic i innych objawów HD; z braku miejsca jedynie w dużym skrócie przedstawione zostaną terapie eksperymentalne, patogenetyczne czy neuroprotekcyjne.

Tabela 5.10. Najczęstsze przyczyny ruchów pląsawiczych

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Dziedziczne |
| |
| • Choroba Huntingtona (AD) |
| |
| • Zespoły Huntington-like 1, 2, 4 (AD) |
| |
| • Zespół Huntington-like 3 (AR) |
| |
| • Łagodna dziedziczna pląsawica (AD/AR) |
| |
| • Neuroakantocytoza (AR/AD) |
| |
| • Napadowe dyskinezy (AD) |
| |
| • Napadowa choreoatetoza (AD) |
| |
| • SCA (1, 2, 3, 17) (AD) |
| |
| • DRPLA (AD) |
| |
| • PKAN (AR) |
| |
| • Choroba Wilsona (AR) |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Sporadyczne |
| |
| • Pląsawica jatrogenna (leki: lewodopa, agoniści dopaminy, fenytoina, methylfenidat, steroidy, opioidy, lit, metoklopramid, aminofilina, metyldopa, izoniazyd, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne, digoksyna, doustne środki antykoncepcyjne, używki: amfetamina) |
| |
| • Pląsawica Sydenhama |
| |
| • Pląsawica ciężarnych |
| |
| • Choroby systemowe |
| |
| – SLE i zespół antyfosfolipidowy |
| |
| – Nadczynność tarczycy |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

AD – autosomalny dominujący; AR – autosomalny recesywny; DRPLA (dentato-rubro-pallido-luysian atrophy) – zanik jądra zębatego, jądra czerwiennego, gałki bladej i jądra niskowzgórzowego; PKAN (panthotenate kinase associated neurodegeneration) – neurodegeneracja związana z kinazą pantotenianu; SCA (spino-cerebellar ataxia) – ataksja rdzeniowo-móżdżkowa; SLE (systemic lupus erythematosus) – toczeń rumieniowaty układowy.

■ Patogeneza

1. Patogeneza ruchów pląsawiczych zależy od postaci etiologicznej.

2. U podłoża ruchów pląsawiczych w HD leżą zmiany neurodegeneracyjne w jądrach podstawy, związane z uszkodzeniem komórek na skutek odkładania się patologicznego białka (huntingtyny), którego kumulacja w komórce jest skutkiem autosomalnie dominującej mutacji w genie IT15 na chromosomie 4. Mutacja ta polega na multiplikacji trójek nukleotydowych CAG (prawidłowa liczba powtórzeń CAG ≤ 35), u ok. 90% nosicieli liczba powtórzeń mieści się w przedziale 40–55.

3. Funkcje ruchowe (w uproszczeniu) są regulowane przez dwie pętle nerwowe: bezpośrednią i pośrednią. Według wielu badań pętla pośrednia powstrzymuje „nadmiar” ruchów, zatem jej uszkodzenie manifestuje się mimowolnym nadmiarem ruchów. W HD utrata hamowania jądra niskowzgórzowego poprzez zewnętrzną część gałki bladej prowadzi do nadaktywności drogi wzgórzowo-korowej, co skutkuje ruchami pląsawiczymi.

4. Na poziomie receptorów dopaminowych ich nadmierna stymulacja może być odpowiedzialna za ruchy pląsawicze (np. choroba Parkinsona), a ich blokowanie – za zmniejszenie tych ruchów. Ruchy pląsawicze mogą być także łagodzone poprzez modulację innych systemów neuroprzekaźnikowych, takich jak drogi i receptory glutaminianergiczne – np. skuteczność amantadyny w dyskinezach pląsawiczych w chorobie Parkinsona, a także jako lek pomocniczy w HD.

■ Rozpoznanie

1. Rozpoznanie HD stawiane jest na podstawie obrazu klinicznego, w którym dominują ruchy mimowolne (pląsawica, dystonia, tiki, mioklonie, ataksja, dyzartria), zaburzenia poznawcze prowadzące do otępienia, zaburzenia nastroju (depresja, zwiększone ryzyko samobójstwa), zaburzenia zachowania – apatia, zmęczenie, drażliwość i agresja, zaburzenia psychotyczne, zaburzenia snu. W wywiadzie, z uwagi na charakter dziedziczenia (autosomalnie dominujące), zazwyczaj stwierdza się rodzinne występowanie schorzenia. Rozstrzygające jest badanie genetyczne.

2. W neuroakantocytozie obraz kliniczny jest także bogaty: ruchy pląsawicze, oromandibularne, z przygryzieniem wargi, tiki, padaczka, neuropatia, depresja, nadpobudliwość. W badaniach laboratoryjnych: nadmierna liczba akantocytów w rozmazie krwi, ostatecznie – badania poziomu choreiny, badanie genetyczne.

3. Połowiczy charakter pląsawicy sugeruje jej objawowy charakter: guz, udar. Ogniska udarowe jednostronne (jednostronna pląsawica) zlokalizowane w jądrze ogoniastym każą myśleć o toczniu układowym jako przyczynie.

■ Różnicowanie

Różnicowanie najważniejszych przyczyn ruchów pląsawiczych przedstawiono w tabeli 5.10.

■ Rokowanie

Zależy od przyczyny. W HD czy neuroakantocytozie jest złe, nie znamy bowiem leków powstrzymujących rozwój tych chorób, a leczenie objawowe jest tylko czasowo skuteczne i poprawia jedynie jakość życia chorych. W pląsawicy Sydenhama rokowanie jest dobre, podobnie w pląsawicach jatrogennych czy polekowych, o ile objawy nie trwają zbyt długo.

■ Leczenie

1. Pląsawicy w przebiegu HD nie należy automatycznie leczyć. Wielu chorych nie zdaje sobie sprawy z (nie ma świadomości) obecności ruchów mimowolnych, które zgłasza zwykle rodzina. Jeśli są to ruchy o niewielkim nasileniu – działania niepożądane leków mogą przeważać nad korzyściami z ich stosowania. Jednakże jeśli chory ma już nasilone ruchy i nie jest ich świadomy – grozi to poważnymi powikłaniami (upadki, złamania, poparzenia itp.) i w tej sytuacji wymaga on skutecznej terapii.

2. Leczenie pląsawicy w HD ma charakter objawowy. Lekami pierwszego rzutu są neuroleptyki, chociaż należy pamiętać, że nie przeszły one badań klinicznych, pozwalających na ujęcie ich w rekomendacjach opartych na dowodach naukowych (evidence based medicine).

3. Jedynym lekiem zaaprobowanym w HD przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA) jest tetrabenazyna. Jest ona lekiem o unikalnym mechanizmie działania, polegającym na odwracalnej inhibicji presynaptycznego pęcherzykowego transportera monoamin typu 2 (vesicular monoamine transporter 2, VMAT2), który odpowiada za gromadzenie amin w zakończeniach presynaptycznych (dopaminy, serotoniny i norepinefryny). Leczenie należy prowadzić ostrożnie, powoli zwiększając dawki z uwagi na działania niepożądane, takie jak depresja, zmęczenie, akatyzja czy zespół parkinsonowski. Dawka startowa: 12,5 mg/24 h i stopniowy wzrost do dawki 3-krotnej/24 h , dawka maksymalna 100 mg/24 h; przeciętnie 50–75 mg/24 h. Tetrabenazyna wchodzi w interakcje z lekami tak jak ona metabolizowanymi przez układ enzymatyczny wątroby CYP2D6, np. fluoksetyną, paroksetyną, trójczyklicznymi lekami przeciwdepresyjnymi (TCA).

Lek ten zalecany jest w przypadkach pląsawicy opornej na leczenie neuroleptykami albo jako lek I rzutu, gdy nie występują objawy depresji, psychozy ani agresji. Podobnie jak w przypadku neuroleptyków zaleca się kontrolę co 3 miesiące. Lek ten jest całkowicie refundowany w Polsce dla chorych z HD.

4. Zalecenia co do leczenia poszczególnych objawów HD przedstawiono w tabeli 5.11.

Dawki leków ustala się indywidualnie, zaleca się stopniową ich eskalację w odstępach kilkutygodniowych. Podczas przewlekłego stosowania neuroleptyków wskazana jest okresowa kontrola EKG z oceną odcinka QT.

5. W leczeniu pląsawicy opornej na farmakoterapię próbuje się również leczenia neurochirurgicznego (stereotaktycznego); zazwyczaj celem stymulacji jest część wewnętrzna gałki bladej. Leczenie to jednak należy ciągle uważać za eksperymentalne.

Tabela 5.11. Leczenie farmakologiczne choroby Huntingtona

+-----------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Objaw i grupa lekowa | Leki |
+===================================+=================================================================================================================+
| Pląsawica | Neuroleptyki |
| | |
| | • Atypowe: olanzapina, rysperydon, klozapina, aripiprazol, kwetiapina (skuteczne tylko wysokie dawki) |
| | |
| | • Typowe: haloperydol, chlorpromazyna |
| | |
| | • Inne: sulpiryd, tiapryd, pridopidyna |
| | |
| | Leki hamujące uwalnianie dopaminy: tetrabenazyna |
| | |
| | Leki blokujące receptor NMDA (antyglutaminianergiczne): amantadyna, memantyna |
| | |
| | Leki przeciwpadaczkowe: karbamazepina i okskarbazepina, topiramat, lewetyracetam, kwas walproinowy, gabapentyna |
+-----------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Depresja | SSRI: sertralina, paroksetyna, citalopram itp. |
| | |
| | TCA: amitryptylina |
+-----------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Agresja | Kwetiapina, klozapina, inne neuroleptyki (w zależności od nasilenia współistniejącej pląsawicy) |
+-----------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zaburzenia snu | Kwetiapina |
+-----------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zaburzenia psychotyczne | Kwetiapina, klozapina, inne neuroleptyki (w zależności od nasilenia współistniejącej pląsawicy) |
+-----------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zaburzenia poznawcze | Brak skutecznej terapii |
+-----------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Apatia i zmęczenie | Brak skutecznej terapii |
+-----------------------------------+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

NMDA (N-methyl-D-aspartate) – kwas N-metylo-D-asparaginowy; SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors) – selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny; TCA (tricyclic antidepressants) – trójcykliczne leki przeciwdepresyjne.

6. Nowe terapie HD zmierzają do spowolnienia choroby poprzez poprawę mechanizmów energetycznych komórki (koenzym Q10, resweratrol, rozyglitazon), hamowanie transmisji glutaminianergicznej (ryluzol), podawanie czynników wzrostowych, kreatyny. Podawanie tzw. fałszywych oligonukleotydów ma na celu zahamowanie procesów posttranslacyjnych w obróbce białka huntingtyny, a stosowanie siRNA (small interfering RNA, małe interferujące RNA) ma wpływać na ekspresję mRNA zmutowanej HTT (huntingtin – huntingtyna).

7. Leczenie innych chorób przebiegających z pląsawicą:

• Pląsawica Sydenhama (ma charakter samoograniczający, leczyć należy tylko nasilone ruchy): I linia leczenia objawowego to leki przeciwpadaczkowe (karbamazepina, kwas walproinowy), przewlekła wtórna prewencja antybiotykowa (penicylina), w ciężkich przypadkach leczenie immunomodulacyjne (steroidy, plazmafereza, immunoglobuliny) w celu skrócenia czasu trwania objawów.

• Toczeń układowy: w przypadku braku objawów ogólnoustrojowych w leczeniu pląsawicy zaleca się antagonistów receptorów dopaminowych (neuroleptyki) lub tetrabenazynę, a przy opornej na leki pląsawicy do rozważenia jest podanie dożylne immunoglobulin, plazmafereza lub rytuksymab. Natomiast w przypadku obecności czynnej choroby ogólnoustrojowej zaleca się metyloprednizolon w pulsach i.v. i/lub doustne kortykosteroidy, w razie braku skuteczności do rozważenia: leki przeciwmalaryczne, azatiopryna, cyklofosfamid, metotreksat, mykofenolan mofetylu.

• Zespół antyfosfolipidowy: jeżeli w wywiadzie lub obecnie nie ma zakrzepicy, wskazane jest codzienne podawanie aspiryny, jeśli w wywiadzie była zakrzepica – jest to wskazanie do przewlekłej antykoagulacji.

• Pląsawice polekowe późne (tardive dyskinesia) i ostre: zob. podrozdział nt. polekowych zaburzeń ruchowych

• Choroba Wilsona: penicylamina, preparaty cynku, dieta.

• Napadowe dyskinezy: karbamazepina, fenytoina, acetazolamid (zależnie od postaci).

Zalecane piśmiennictwo

1. Baizabal-Carvallo J.F., Jankovic J.: Movement disorders of autoimmune origin, w: Movement Disorders in Neurologic and Systematic Disease, red. W. Poewe, J. Jankovic, Cambridge University Press, Cambridge 2014.

2. Sławek J., Sołtan W., Sitek E.J.: Choroba Huntingtona w 20. rocznicę odkrycia genu IT15; patogeneza, diagnostyka i leczenie. Pol. Przegl. Neurol. 2013, 9, 85–95.

3. Zielonka D., Mielcarek M., Landwehrmeyer G.B.: Update on Huntington’s disease: Advances in care and emerging therapeutic options. Parkinsonism Rel. Disord. 2015, 21, 69–178.■ Drżenie

■ Wstęp

1. Drżenie to zaburzenie hiperkinetyczne, będące efektem naprzemiennych rytmicznych skurczów mięśni antagonistycznych.

2. Drżenie jest objawem polietiologicznym: występuje jako jeden z elementów obrazu klinicznego choroby Parkinsona, choroby Wilsona, może być wyrazem uszkodzenia móżdżku (drżenie móżdżkowe, częste w stwardnieniu rozsianym), dróg łączących jądro czerwienne z innymi strukturami (zawsze objawowe drżenie Holmesa), uszkodzenia nerwów obwodowych (drżenie neuropatyczne), dystonii szyjnej (drżeniowa postać dystonii, drżenie dystoniczne) czy tyreotoksykozy.

3. Znaczną część przypadków drżenia stanowi drżenie samoistne (essential tremor, ET), któremu w klasycznych definicjach nie towarzyszą inne objawy. Jednakże w ostatnich latach wiele badań wskazuje, że ET może być także chorobą neurozwyrodnieniową (zmiany patologiczne w móżdżku), z towarzyszącą ataksją i pogorszeniem funkcji poznawczych oraz zwiększonym ryzykiem konwersji do choroby Parkinsona. Ostatnie lata przyniosły wiele badań także z zakresu genetyki, potwierdzających znany fakt, że ET występuje rodzinnie u niemal połowy chorych. W definicji ET są wyszczególnione różne poziomy rozpoznania i podtypy drżenia. Klasycznie ET jest drżeniem symetrycznym, posturalno-kinetycznym (w odróżnieniu od spoczynkowego w chorobie Parkinsona), o częstotliwości w przedziale 4–10 Hz, dotyczącym głównie kończyn górnych, głowy i głosu, z dobrą reakcją na alkohol u ok. połowy chorych.

■ Patogeneza

Patogeneza drżenia jest zróżnicowana w zależności od typu i etiologii. W ET, jak wspomniano, istnieje predyspozycja genetyczna, ale w ostatnim czasie postuluje się neurodegenerację móżdżku jako kluczowy obraz patologiczny w ET. Niejasna jest także patogeneza drżenia ortostatycznego – o dużej częstotliwości 18 Hz, w kończynach dolnych, powodującego niestabilność podczas stania. Wiele innych postaci ma bardzo zróżnicowane podłoże: udar i urazy (np. drżenie Holmesa), stwardnienie rozsiane, neuropatie, choroba Huntingtona, nadczynność gruczołu tarczowego. Wiele leków może jako objaw niepożądany powodować drżenie: kwas walproinowy, węglan litu, metoklopramid, tietylperazyna, steroidy, wziewne leki rozszerzające oskrzela, amiodaron, cytostatyki (winkrystyna), immunosupresanty (cyklosporyna).

■ Rozpoznanie

1. Charakterystyczne cechy drżenia samoistnego przedstawiono w tabeli 5.12.

2. Inne typy drżenia różnią się znacząco od ET:

a) drżenie Holmesa: jednostronne, kombinacja drżenia spoczynkowego, posturalnego i kinetycznego, zawsze objawowe;

Tabela 5.12. Charakterystyka kliniczna drżenia samoistnego

+-------------------------------------------------------------------------------------------+
| • Topografia |
| |
| – Kończyny górne: 80–100% |
| |
| – Głowa: 20–41% |
| |
| – Wargi, język, głos: 4–20% |
| |
| – Kończyny dolne: 1–25% (rzadko) |
| |
| • Zwykle ma charakter rodzinny |
| |
| • Pozytywna reakcja na alkohol u 50% chorych |
| |
| • Początek często w młodym wieku |
| |
| • Przebieg powoli postępujący |
| |
| • Pismo: duże, „rozedrgane” litery, falowanie linii podczas rysowania spirali Archimedesa |
+-------------------------------------------------------------------------------------------+

b) drżenie móżdżkowe: o większej amplitudzie, niższej częstotliwości, współistnieje ataksja, zaburzenia chodu i oczopląs;

c) drżenie parkinsonowskie: spoczynkowy charakter, inne cechy obrazu klinicznego zespołu parkinsonowskiego (bradykinezja, sztywność, zaburzenia postawy);

d) drżenie dystoniczne (zwykle w dystonii szyjnej): o charakterze potakiwania lub przeczenia, często ustępujące przy obrocie głowy w kierunku skurczu dystonicznego, lub drżenie głosu – w dystonii krtaniowej albo jako element spektrum drżenia samoistnego;

e) drżenie neuropatyczne: drobnofaliste, nieregularne;

f) drżenie psychogenne: o nieokreślonym wzorcu, zmienne w obrazie, nasileniu, z wysiłkiem i/lub bólem, nieergonomiczne, ustępujące lub zmniejszające się pod wpływem odwrócenia uwagi.

■ Rokowanie

Rokowanie zależy od typu etiologicznego, inne będzie w stwardnieniu rozsianym, inne w drżeniu samoistnym, chociaż – jak wspomniano – spektrum objawów w ET może być szersze niż tylko samo drżenie.

■ Leczenie

1. Nie należy automatycznie leczyć każdego drżenia, decydujący powinien być wpływ drżenia na jakość życia i zdolność wykonywania podstawowych czynności życiowych lub zawodowych.

2. Leczenia drżenia ma charakter objawowy.

3. Reakcja na leki jest bardzo zróżnicowana, co niektórzy tłumaczą znaczną heterogennością drżenia (nawet w obrębie ET).

4. Różne rodzaje drżenia mogą wymagać innego podejścia terapeutycznego, podstawowym działaniem jest usunięcie leków tzw. tremorogennych (o ile jest to możliwe) oraz leczenie przyczynowe (np. tyreotoksykozy, choroby Wilsona).

5. Większość leków działa przez układ GABA-ergiczny, powodując nasilenie jego aktywności (alkohol, barbiturany, prymidon, benzodiazepiny, gabapentyna); beta-blokery działają obwodowo na receptory beta-adrenergiczne. Skuteczność farmakoterapii w ET ocenia się na 30–60%. Leczenie farmakologiczne różnych postaci drżenia zamieszczono w tabeli 5.13.

6. W przypadkach opornych na leczenie farmakologiczne można skierować chorego do leczenia operacyjnego. Dawniej była to talamotomia (najlepiej jednostronna, obustronna powoduje więcej powikłań, usuwająca drżenie po najbardziej nasilonej stronie lub stronie dominującej) albo głęboka stymulacja mózgu (deep brain stimulation, DBS) w zakresie jądra VIM (ventrointermediate – jądro brzuszne pośrednie) wzgórza. Ten cel anatomiczny można uznać za uniwersalny dla różnych patogenetycznie typów drżenia. Procedura DBS VIM jest dzisiaj dominującą metodą operacyjnego leczenia drżenia.

Tabela 5.13. Farmakoterapia drżenia

+-----------------------------------+------------------------------------------------------------+
| Typ drżenia | Leki i dawkowanie |
+===================================+============================================================+
| Drżenie samoistne | Propranolol 60–320 mg/24 h (skuteczne)* |
| | |
| | Prymidon 50–1000 mg/24 h (skuteczne)** |
| | |
| | Topiramat 60–300 mg/24 h (prawdopodobnie) |
| | |
| | Alprazolam 0,125–3 mg/24 h (prawdopodobnie) |
| | |
| | Nimodypina 4 × 30 mg/24 h (możliwie) |
| | |
| | Klonazepam 0,5–6 mg/24 h (możliwie) |
| | |
| | Gabapentyna 1200 mg/24 h (niewystarczające dane kliniczne) |
+-----------------------------------+------------------------------------------------------------+
| Drżenie dystoniczne | |
| | |
| • Głowa | Toksyna botulinowa |
| | |
| • Głos | Toksyna botulinowa |
+-----------------------------------+------------------------------------------------------------+
| Drżenie Holmesa*** | Lewodopa |
| | |
| | DBS (VIM, GPi) |
+-----------------------------------+------------------------------------------------------------+
| Drżenie ortostatyczne | Klonazepam |
| | |
| | Propranolol |
| | |
| | Benzodiazepiny |
| | |
| | Gabapentyna |
+-----------------------------------+------------------------------------------------------------+
| Drżenie podniebienia | Toksyna botulinowa |
+-----------------------------------+------------------------------------------------------------+

* Skuteczne są jedynie beta-blokery nieselektywne starszej generacji, chociaż w rekomendacjach inne leki z tej grupy, takie jak atenolol czy nadolol, wymienia się odpowiednio jako prawdopodobnie i możliwie skuteczne.

** U ok. 50% chorych obserwuje się reakcje nietolerancji na pierwszą dawkę leku. Ta zalecana to 50 mg, ale prymidon w postaci preparatu Mizodin^(®) w Polsce występuje jedynie w tabletkach po 250 mg. Niektórzy praktycy sugerują wstępne leczenie małymi dawkami (15 mg/24 h) fenobarbitalu w celu „przyzwyczajenia” chorego do większych dawek prymidonu.

*** W drżeniu Holmesa, ortostatycznym czy drżeniu podniebienia leczenie farmakologiczne oparte jest jedynie na doświadczeniu klinicznym i w wielu przypadkach mało skuteczne.

DBS (deep brain stimulation) – głęboka stymulacja mózgu; GPi (internal globus pallidus) – wewnętrzna część gałki bladej; VIM (ventrointermediate) – jądro brzuszne pośrednie.

7. W przypadku braku zgody chorego lub przeciwwskazań do zabiegu neurochirurgicznego możliwe jest wykonanie zabiegu talamotomii za pomocą wiązki promieni gamma (tzw. Gamma-knife), ale zabieg ten w chwili obecnej uznawany jest za metodę bez wystarczających dowodów klinicznych.

8. Alternatywną do zabiegów operacyjnych oraz Gamma-knife jest wprowadzana od kilku lat metoda uszkadzania wzgórza za pomocą naprowadzanej drogą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging, MRI) wiązki ultradźwięków (magnetic-resonance guided focused ultrasound, MRgFUS); wstępne wyniki są obiecujące.

Zalecane piśmiennictwo

1. Louis E.D.: Essential tremor or essential tremors: Is this one disease or the family of diseases. Neuroepidemiology 2014, 42, 81–88.

2. Puschmann A., Wszołek Z.: Diagnosis and treatment of common forms of tremor. Sem. Neurol. 2011, 31, 65–77.

3. Zesiewicz T.A. i wsp.: Update on treatment of essential tremor. Curr. Treat. Opt. Neurol. 2013, 15, 410–423.■ Mioklonie

■ Wstęp

1. Mioklonie to bardzo szybkie ruchy mimowolne związane z nagłym skurczem mięśnia (zwykle < 50 ms) – tzw. mioklonia dodatnia (positive myoclonus), lub z nagłym spadkiem napięcia (negative myoclonus)

2. Mogą być wyrazem dysfunkcji na różnych piętrach układu nerwowego, takich jak kora, jądra podkorowe, pień mózgu, rdzeń kręgowy, korzenie/nerwy obwodowe.

3. Są obrazem wielu chorób układu nerwowego od mioklonii fizjologicznych (mioklonie przysenne, czkawka), padaczki (nie będą w jej kontekście omawiane w tym rozdziale) oraz mioklonii objawowych po samoistne.

4. Mogą mieć charakter ogniskowy, wieloogniskowy, segmentalny i uogólniony, mogą być spontaniczne, prowokowane dotykiem, ruchem oraz odruchowe, np. na bodziec akustyczny.

5. Najczęstsze przyczyny mioklonii przedstawia tabela 5.14.

■ Patogeneza

Z uwagi na wieloczynnikowy charakter patogeneza jest złożona i dokładne omówienie przekracza ramy opracowania.

■ Rozpoznanie

Opiera się na charakterystycznym obrazie klinicznym oraz dobranych zależnie od podejrzewanej przyczyny badaniach pracownianych, np. genetycznych – w chorobach mitochondrialnych, chorobie Huntingtona czy DYT11; immunologicznych – profil przeciwciał paranowotworowych; biochemicznych – w chorobach wątroby, nerek czy chorobie Wilsona; badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego – w zapaleniach mózgu i rdzenia; badaniu białka 14-3-3 – w chorobach prionowych; neuroobrazowych – typowe zmiany strukturalne w zapaleniach mózgu, ogniskach udarowych, zmianach okołośrodkowych w chorobie Creutzfeldta–Jakoba, zmianach hiperintensywnych w chorobach mitochondrialnych czy zapaleniach mózgu paraneoplazmatycznych itp.; elektrofizjologicznych – EEG w młodzieńczej padaczce mioklonicznej czy zapaleniach mózgu, somatosensoryczne potencjały wywołane w zespole Lance’a–Adamsa.

Tabela 5.14. Najczęstsze przyczyny mioklonii

+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zaburzenia metaboliczne lub rozwojowe |
| |
| • Choroba Unverrichta–Lundborga |
| |
| • Choroba ciał Lafory |
| |
| • Ceroidolipofuscynoza |
| |
| • Sialidoza |
| |
| • Choroby mitochondrialne |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| Padaczka |
| |
| • Młodzieńcza padaczka miokloniczna |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| Choroby metaboliczne |
| |
| • Niewydolność wątroby |
| |
| • Niewydolność nerek |
| |
| • Niedoczynność przytarczyc |
| |
| • Hiponatremia |
| |
| • Hipoglikemia |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| Choroby neurozwyrodnieniowe i genetycznie uwarunkowane |
| |
| • Choroba Creutzfeldta–Jakoba |
| |
| • Zwyrodnienie korowo-podstawne |
| |
| • Choroba Huntingtona |
| |
| • Choroba Wilsona |
| |
| • Neurodegeneracje z gromadzeniem żelaza |
| |
| • Choroba Friedreicha |
| |
| • Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe |
| |
| • Ataksja–teleangiektazja |
| |
| • Zespół dystonia–mioklonia (DYT11) |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| Inne |
| |
| • Mioklonie na skutek hipoksji (np. po zatrzymaniu krążenia – zespół Lance’a–Adamsa) |
| |
| • Pourazowe |
| |
| • Pozapalne |
| |
| • Paraneoplazmatyczne (np. opsoklonia – mioklonia w neuroblastoma) |
| |
| • W chorobie trzewnej |
| |
| • W chorobie Whipple’a |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| Mioklonie w uszkodzeniach strukturalnych |
| |
| • Udar mózgu |
| |
| • Guzy mózgu |
| |
| • Choroby demielinizacyjne |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+
| Mioklonie polekowe i toksyczne (np. po trójcyklicznych lekach przeciwdepresyjnych) |
| |
| Mioklonie w uszkodzeniach obwodowych (korzenie, sploty, nerwy, np. połowiczy kurcz twarzy) |
| |
| Mioklonie psychogenne |
+--------------------------------------------------------------------------------------------+

■ Różnicowanie

1. Mioklonie korowe: mają zwykle charakter uogólniony, dotyczą dystalnych części ciała, zmiany w zapisie EEG synchronicznie występują wraz z ruchem na obwodzie, charakterystyczne są dla nich olbrzymie potencjały somatosensoryczne, etiologicznie: stany poanoksemiczne (np. po zatrzymaniu krążenia), zapalenie mózgu, zespoły paranowotworowe, choroby prionowe.

2. Mioklonie pniowe: typowe są obustronne zgięcie i przywiedzenie ramion, zgięcie głowy, mogą być indukowane bodźcem akustycznym (klaśnięciem za głową chorego, trzaśnięciem drzwiami) lub dotykiem, np. przy pukaniu palcem w gładziznę czy nos (tactile myoclonus), mogą mieć charakter zapalny, paranowotworowy, występować jako objaw ogniska demielinizacyjnego w pniu mózgu w przebiegu stwardnienia rozsianego.

3. Mioklonie rdzeniowe: dotyczą zależnie od lokalizacji jednej (ogniskowe) lub kilku sąsiednich części ciała (segmentalne). Szczególną formą mioklonii rdzeniowych są mioklonie propriospinalne, nieco wolniejsze, polegające na zginaniu tułowia. W tym przypadku szerzenie się pobudzenia z jednego segmentu rdzenia odbywa się wolno przewodzącymi drogami własnymi rdzenia. Mioklonie rdzeniowe mogą być efektem zapalenia rdzenia, guza czy urazu.

4. Mioklonie obwodowe: dotyczą obszaru unerwienia jednego korzenia czy nerwu obwodowego; najlepszym przykładem jest tu połowiczy kurcz twarzy jako wyraz konfliktu naczyniowo- (tętnica móżdżkowa tylna dolna lub tętnica móżdżkowa górna) -nerwowego (podrażnienie początkowego odcinka nerwu twarzowego).

5. Różnicowanie etiologiczne w uproszczeniu przedstawia tabela 5.14.

■ Rokowanie

Zależy od postaci etiologicznej – dobre w połowiczym kurczu twarzy czy miokloniach podniebienia samoistnych, złe w zespołach paranowotworowych czy miokloniach poanoksemicznych (często oporne na leczenie).

■ Leczenie

1. Leczenie mioklonii zależy od etiopatogenezy: np. usunięcie zaburzeń metabolicznych, immunoterapia w zapaleniach autoimmunologicznych mózgu i rdzenia, usunięcie nowotworu, odstawienie leków.

2. W leczeniu mioklonii wszystkie leki są stosowane na podstawie jedynie niewielkich badań klinicznych i doświadczenia/rekomendacji grup ekspertów.

3. W schorzeniach obwodowych może pomóc usunięcie przyczyny (ucisku korzenia, nerwu) – np. w połowiczym kurczu twarzy może to być rozdzielenie operacyjne nerwu twarzowego i jednej z tętnic móżdżkowych, chociaż leczeniem o wiele bezpieczniejszym jest podawanie obwodowe do mięśni twarzy iniekcji toksyny botulinowej. Toksyna botulinowa może być zatem stosowana w miokloniach obwodowych (połowiczy kurcz twarzy, mioklonie podniebienia i in., rdzeniowych, w tym szczególnie propriospinalnych, np. do mięśnia prostego brzucha).

4. W objawowym leczeniu farmakologicznym mioklonii głównie o charakterze ośrodkowym (korowych, podkorowych i pniowych) najczęściej stosowane leki to:

a) kwas walproinowy;

b) lewetyracetam;

c) klonazepam;

d) piracetam (wysokie dawki, nawet > 12 g/24 h);

e) topiramat.

Nową opcją terapeutyczną może być stosowanie soli sodowej kwasu gamma-hydroksymasłowego (sodium oxybate, nazwy handlowe: Xyrem^(®) lub Alcover^(®)), która ma rejestrację FDA w leczeniu nadmiernej dziennej senności w narkolepsji.

Leki przeciwpadaczkowe podajemy w stopniowo zwiększanych dawkach, podobnych do tych stosowanych w padaczce.

5. Publikowane są obecnie pierwsze doniesienia o skutecznym leczeniu operacyjnym za pomocą zabiegów głębokiej stymulacji mózgu (DBS) obustronnie w zakresie gałki bladej w przypadkach nasilonych mioklonii opornych na farmakoterapię.

Zalecane piśmiennictwo

1. Mills K., Mari Z.: An update and review of the treatment of myoclonus. Curr. Neurol. Neurosci. Rep. 2015, 15, 512; doi: 10.1007/s11910-014-0512-2.

2. Poewe W., Jankovic J.: Principles of management in movement disorders, w: Movement Disorders in Neurological and Systemic Disease, red. W. Poewe, J. Jankovic, Cambridge University Press, Cambridge 2014.■ Tiki i choroba/zespół Gilles’a de la Tourette’a

■ Wstęp

1. Tiki należą do kategorii ruchów mimowolnych określanych jako hiperkinezy (podobnie jak dystonia, drżenie czy pląsawica).

2. Tiki są ruchami szybkimi, nierytmicznymi, które mogą przejawiać się jako proste (dotyczyć wybranej grupy mięśniowej, np. mruganie oczami, chrząkanie, pociąganie nosem) lub złożone – sekwencyjne ruchy całego ciała, z towarzyszącymi wokalizacjami, niekiedy koprolalią/kopropraksją.

3. Mogą występować w różnych odmianach jako ruchy bardzo szybkie (tiki miokloniczne) lub wolniejsze (tiki dystoniczne), ich pojawienie się poprzedzone jest rodzajem wewnętrznego napięcia, które wymaga rozładowania.

4. Tiki są ruchami mimowolnymi, które można na krótki czas powstrzymać, ale potem wyładowują się „ze zdwojoną siłą”, są zależne od stanu emocjonalnego/labilności emocjonalnej, ulegają zaostrzeniu w czasie infekcji, występują okresy ich nasilenia i zmniejszenia, nie występują we śnie.

5. Mogą mieć charakter „samoistny” (o nieznanej przyczynie) lub rzadziej objawowy – udar mózgu, guzy mózgu, tiki polekowe.

6. Choroba/zespół Gilles’a de la Tourette’a (Tourette syndrome, TS), jedna z najczęstszych przyczyn tików, to zespół objawów o początku poniżej 18. r.ż., na który składają się różne tiki proste, przynajmniej jeden tik wokalny lub głosowy, z towarzyszącymi zwykle zaburzeniami neuropsychiatrycznymi o charakterze zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (attention-deficit hyperactivity disorder, ADHD) czy zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (obsessive-compulsive disorder, OCD).

■ Patogeneza

1. Występowanie choroby ma charakter rodzinny, w największej polskiej serii przypadków 46% chorych miało pozytywny wywiad rodzinny, nie odkryto jednak jak dotychczas genu wywołującego chorobę (dziedziczenie wielogenowe, zaburzenia neurorozwojowe, czynniki środowiskowe, np. infekcje paciorkowcowe i zaburzenia autoimmunologiczne z grupy PANDAS (pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection – popaciorkowcowe autoimmunologiczne dziecięce zaburzenia neuropsychiatryczne).

2. Postuluje się nadaktywność układu dopaminergicznego, a hipoaktywność układu serotoninergicznego i glutaminianergicznego.

3. Dokładne przedstawienie neuropatologii i patogenezy tików przekracza ramy tego opracowania.

■ Rozpoznanie

Nie ma testu laboratoryjnego czy badania neuroobrazowego decydującego o postawieniu rozpoznania. Ma ono charakter kliniczny oparty na analizie zespołu ruchów mimowolnych i zaburzeń neuropsychiatrycznych.

■ Różnicowanie

Chorobę Gilles’a de la Tourette’a trzeba odróżniać od objawowego „tourettyzmu” (zespół Gilles’a de la Tourette’a), w którym tiki są wyrazem innej choroby o szczególnej lokalizacji zmian, np. udarowych czy rozrostowych (rzadkie prezentacje), albo wyrazem wpływu na pętle neuronalne i neuroprzekaźniki (tiki polekowe o charakterze późnym – tardive tics).

■ Rokowanie

1. Największe nasilenie objawów występuje w wieku dziecięco-młodzieńczym, tj. w 8.–12. r.ż.

2. Około ⅓ chorych z TS doznaje całkowitej remisji objawów po okresie dojrzewania, ok. ⅓ ma obraz stabilny, a u kolejnej ⅓ następuje zmniejszenie ich nasilenia. Lepsze rokowanie występuje w tikach prostych niż wtedy, kiedy towarzyszą im objawy neuropsychiatryczne.

■ Leczenie

1. Leczenie tików i TS ma charakter jedynie objawowy.

2. Kluczowe dla powodzenia leczenia jest określenie stopnia dokuczliwości objawów i ich wpływu na codzienne funkcjonowanie, tj. naukę, pracę, akceptację środowiskową. Proste tiki o niewielkim nasileniu nieupośledzające życia codziennego nie wymagają leczenia. Brak akceptacji w szkole z powodu tików, ADHD czy OCD wobec niezrozumienia istoty tych objawów przez nauczycieli i innych uczniów jest często czynnikiem nasilającym objawy związane z codziennym stresem. Tiki są niekiedy większym problemem dla rodziców czy partnerów niż dla samych chorych. Odpowiednia rozmowa i wyjaśnienie ich natury oraz możliwości terapii powinny poprzedzać decyzje o jakimkolwiek leczeniu farmakologicznym.

3. Wybór metody leczenia waha się między farmakoterapią a leczeniem niefarmakologicznym o charakterze behawioralnym. W niektórych badaniach wykazano podobną skuteczność obu sposobów. Problemem jest jednak dostępność do wyspecjalizowanych ośrodków stosujących odpowiednie metody.

4. Większość leków stosowanych w leczeniu tików nie ma odpowiednich badań, które byłyby podstawą ich rekomendacji.

5. Ogólna zasada stosowania leków w tikach i TS to podawanie ich w stopniowo zwiększanych i jak najmniejszych skutecznych dawkach.

6. Według zaleceń ekspertów w prostych i mało nasilonych tikach leczenie można zacząć od leków niedopaminergicznych, takich jak leki alfa-adrenergiczne (klonidyna – obniża ciśnienie tętnicze, konieczne wolne wprowadzanie i bardzo wolne odstawianie, skuteczna także w ADHD), wpływających na układ GABA-ergiczny (baklofen) czy niektórych leków przeciwpadaczkowych (topiramat, lewetyracetam, klonazepam), nie zaleca się natomiast karbamazepiny, która może nasilać tiki.

7. W tikach o większym nasileniu zaleca się stosowanie antagonistów receptorów dopaminowych. Dwa leki w USA zyskały akceptację agencji FDA: pimozyd (niezarejestrowany w Polsce) oraz haloperydol, ale w użyciu są także inne skuteczne neuroleptyki starej i nowej generacji, takie jak: sulpiryd, tiapryd, rysperydon, olanzapina, aripiprazol.

8. Haloperydol obciążony jest ryzykiem poważnych działań niepożądanych, a głównym ograniczeniem jego stosowania jest senność. Znacznie mniej tego typu objawów i większą skuteczność w doświadczeniu autora ma pimozyd.

9. W przypadku wielu leków neuroleptycznych wskazana jest okresowa kontrola EKG z oceną QT (ryzyko wydłużenia) i poważnych zaburzeń rytmu serca.

10. W przypadku nieskuteczności wymienionych leków można stosować tetrabenazynę.

11. W tikach prostych, obejmujących jedną grupę mięśniową (np. w częstym mruganiu), można zastosować miejscowo toksynę botulinową.

12. Najpowszechniejsze błędy w leczeniu to zbyt częste zmiany leków i zmiany dawkowania. Skuteczne działanie leków wymaga zwykle ich kilkumiesięcznego podawania. Leki można redukować lub odstawiać, najlepiej w okresie wakacyjnym (często objawy samoistnie się zmniejszają w tym czasie) i wracać do nich w razie nawrotu objawów.

13. Leczenie operacyjne (głęboka stymulacja mózgu) według stanowiska Movement Disorder Society (2015 r.) z uwagi na brak dobrze określonego celu anatomicznego, brak jednoznacznych dobrych wyników oraz złożoność protokołów badawczych ma charakter eksperymentalny.

14. W leczeniu ADHD zalecenia różnią się, ale generalnie do leków I linii zalicza się psychostymulanty (metylofenidat) i atomoksetynę, według zaleceń brytyjskich lekami II rzutu są imipramina i bupropion, a III – klonidyna i guanfacyna.

15. W leczeniu OCD stosuje się w pierwszej kolejności antydepresanty z grupy SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors – selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny) i klomipraminę.

Zalecane piśmiennictwo

1. Ganos C., Martino D.: Tics and Tourette syndrome. Neurol. Clin. 2015, 3, 115–136.

2. Janik P.: Obraz kliniczny i leczenie tików. Neurologia po Dyplomie 2013, 8, 6–13.

3. Janik P., Kalbarczyk A., Sitek M.: Clinical analysis of Gilles de la Tourette syndrome based on 126 cases. Neurol. Neurochir. Pol. 2007, 41, 381–387.