Transplantacje kończyny górnej i twarzy - ebook

Autorzy

------------------------------------------------------------------------

lek. Daniel BULA

Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach

dr n. med. Adam CHEŁMOŃSKI

Szpital im. Świętej Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy

prof. dr hab. n. med. Jerzy JABŁECKI

Szpital im. Świętej Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy

dr n. med. Dorota KAMIŃSKA

Katedra i Klinika Nefrologii i Medycyny Transplantacyjnej

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu

dr n. hum. Katarzyna KOWAL

Zakład Socjologii – Instytut Nauk Społecznych i Bezpieczeństwa, Wydział Filologiczno-Historyczny

Uniwersytet Humanistyczno-Przyrodniczy im. Jana Długosza w Częstochowie

dr hab. n. med. Łukasz KRAKOWCZYK

Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach

prof. dr hab. n. med. Adam MACIEJEWSKI

Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach

mgr Marta NOWAK-KULPA

Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej

Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach

mgr Beata STOGOWSKA

„ad rem” Prywatna Praktyka Logopedyczna we Wrocławiu

dr n. kult. fiz. Marcin SYRKO

Szpital im. Świętej Jadwigi Śląskiej w Trzebnicy

dr n. med. Agnieszka WOJTKIEWICZ

Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii (współpraca)

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w BydgoszczyPrzedmowa

------------------------------------------------------------------------

Drogi Czytelniku,

książka, którą trzymasz w ręku, jest specjalistyczną monografią wieloautorską, w całości poświęconą transplantacjom kończyny górnej i twarzy, które jako złożone przeszczepy unaczynione (vascularized composite allografts – VCA) dały początek nowej erze transplantologii i praktyki transplantacyjnej. Autorami poszczególnych tekstów są przede wszystkim lekarze transplantolodzy i chirurdzy będący pionierami tego rodzaju przeszczepień w Polsce, którzy dzielą się najbardziej aktualną wiedzą na temat procedur VCA wraz z wytycznymi dotyczącymi potransplantacyjnej opieki nad biorcą w zakresie immuno- i farmakoterapii. Do współtworzenia książki zostali zaproszeni specjaliści w zakresie fizjo- i logoterapii, którzy opisują swoje doświadczenia dotyczące usprawniania funkcji przeszczepu. W tej pozycji znajdują się także rozdziały napisane przez psychologa i socjologa, formułujących wspólnie z transplantologami kryteria kwalifikacji chorych do przeszczepienia kończyny górnej i twarzy. Teksty przedstawicieli dyscyplin humanistycznych nade wszystko dostarczają wiedzy na temat psychicznego i społecznego funkcjonowania biorców VCA, co pozwala na pełne zobiektywizowanie korzyści z przeprowadzanego przeszczepienia w odniesieniu do kosztów związanych z tego rodzaju zabiegiem i koniecznością immunoterapii. Warto w rozumieniu tych korzyści wyjść poza materialny kontekst ciała, ponieważ korzyści fizyczne nie są jedynymi, jakie biorca czerpie z transplantacji.

Niniejsza monografia jest odpowiedzią na potrzebę specjalistycznego, multidyscyplinarnego ujęcia zagadnienia VCA. Jej niewątpliwą zaletą jest oryginalność tematyki na gruncie polskim, gdzie transplantacje kończyny górnej i twarzy do niedawna jeszcze nosiły znamiona eksperymentów medycznych i były uznawane za najbardziej awangardową gałąź transplantologii. O wartości merytorycznej książki decyduje to, że mimo dominującego w niej nurtu medycznego, do głosu zostali dopuszczeni również profesjonaliści niemedyczni, których wiedza dotycząca omawianej problematyki okazuje się niezwykle przydatna dla rozwoju procedur VCA w Polsce. Najważniejszym atutem tej monografii pozostaje jednak specjalistyczne i zarazem praktyczne potraktowanie tytułowego zagadnienia, które czyni z niej pozycję literatury obowiązkowej dla lekarzy noszących się z zamiarem obrania ścieżki specjalizacyjnej w zakresie transplantologii. To właśnie tej grupie lekarzy w sposób szczególny dedykujemy tę książkę, zapraszając do jej lektury.

Jerzy Jabłecki, Adam Chełmoński, Katarzyna KowalWprowadzenie

------------------------------------------------------------------------

JERZY JABŁECKI, ADAM CHEŁMOŃSKI, KATARZYNA KOWAL

Każdego roku powiększa się grupa chorych wymagających zabiegów rekonstrukcyjnych z powodu doznanych urazów o charakterze mechanicznym, termicznym i chemicznym lub wynikających ze schorzeń onkologicznych. Konwencjonalne sposoby leczenia defektów tkankowych, obejmujące protezowanie bądź wieloetapowe operacje rekonstrukcyjne z wykorzystaniem tkanek własnych, często nie pozwalają na uzyskanie optymalnego efektu funkcjonalnego i estetycznego. Jednakże metody łączące technikę mikrochirurgii z osiągnięciami immunologii transplantacyjnej, jakie pojawiły się w ostatnich latach ubiegłego wieku, stwarzają nowe możliwości rekonstrukcji z wykorzystaniem złożonych przeszczepów unaczynionych (vascularized composite allograft – VCA) pobieranych od zmarłych dawców, do niedawna określanych jako złożone przeszczepy tkankowe (composite tissue allograft – CTA).

Unaczynione przeszczepy złożone stanowią najnowsze osiągnięcie dwóch ostatnich dekad transplantologii. Należy jednak zaznaczyć, że powszechne wprowadzenie VCA do praktyki klinicznej nadal stawia wiele wyzwań, przez co większość tego typu przeszczepów w Europie podlega regulacji protokołami badań biomedycznych lub badań klinicznych, a ich przydatność nadal ocenia się pod względem medycznym i ekonomicznym. Głównymi barierami rozwoju VCA jest słabo poznana immunogenność takich przeszczepów, ryzyko ostrego, a przede wszystkim przewlekłego odrzucania oraz konsekwencje działań niepożądanych i ubocznych wynikających z niezbędnej terapii immunosupresyjnej. W przyszłości można się spodziewać istotnych zmian związanych z badaniami i rozwojem terapii komórkowych oraz indukcji swoistej tolerancji.

Celem VCA jest rekonstrukcja ciała i odtworzenie funkcji uszkodzonych narządów u pacjentów z ciężkim kalectwem wiążącym się z rozległymi ubytkami anatomicznymi. Zabiegi te należą do kategorii zabiegów poprawiających jakość życia, a nie ratujących bądź wydłużających życie – przywracają chorym twarz, kończynę, głos, zdolność do połykania, dotyku i wchodzenia w interakcję z otoczeniem, ale muszą się oni przy tym liczyć ze wspomnianymi niekorzystnymi następstwami działań leków immunomodulujących. Wyjątkowym rodzajem VCA jest transplantacja macicy – przeszczep dający życie, łączący dawstwo narządu z zapłodnieniem in vitro.

Złożoność aspektu chirurgicznego związanego z pobraniem i wszczepieniem narządu oraz trudności w okresie pooperacyjnym (długotrwały okres usprawniania, farmakoterapia, zagadnienia psychologiczne i prawne) sprawiają, że realizacja VCA wymaga wielodyscyplinarnego podejścia. Ma to na celu zagwarantowanie bezpiecznego zaopatrzenia biorców w szerokim kontekście medycznym, psychologicznym i społecznym. Ponadto nadal trwają badania mające ocenić ryzyko i ponoszone koszty względem korzyści VCA, aby jednoznacznie osądzić, czy całościowy wysiłek (medyczny, etyczny i finansowy) jest wart możliwych zysków, nie zawodząc zarazem zaufania publicznego.

W Brukseli w październiku 2013 roku Europejski Komitet ds. Przeszczepiania Narządów (European Committee on Organ Transplantation – CD-P-TO) zaakceptował wniosek o przyjęcie projektu Francji i Hiszpanii zatytułowanego „Problemy unaczynionych przeszczepów złożonych”. Owocem tego projektu miał być dokument przedstawiający najbardziej aktualny stan wiedzy dotyczącej VCA. Uformowana grupa robocza, w skład której weszli konsultanci i specjaliści głównie z Hiszpanii, Portugalii i Francji, miała przygotować wstępną wersję dokumentu, zarysowując główne problemy VCA. Włączyli się w te prace konsultanci i specjaliści już zaangażowani lub mający dopiero podjąć się omawianych zabiegów. Dokument określił zagadnienia organizacyjne, techniczne, medyczne i etyczne, a także kwestie związane z kandydatami na biorców oraz opieką nad dawcami i biorcami. Jego zakres celowo zawężono do najszerzej reprezentowanych dziedzin VCA: święcącego tryumfy przeszczepiania kończyny górnej i pozostającego wówczas wciąż w fazie badań przeszczepiania twarzy.

Uregulowanie definicji narządu

W dyrektywie 2010/53/EU wydanej przez Parlament Europejski oraz Radę ds. standardów jakości i bezpieczeństwa narządów ludzkich przeznaczonych do przeszczepienia podano w artykule 3 definicję narządu: zróżnicowana część ludzkiego ciała, złożona z różnych tkanek, która posiada w dalekim stopniu autonomiczną budowę, unaczynienie i zdolność do pełnienia fizjologicznych funkcji. Część narządu również jest traktowana jak narząd, jeśli jej funkcja zostanie wykorzystana w takim samym celu jak całego narządu, z zachowaniem wymogów dotyczących budowy i unaczynienia. Należy zaznaczyć, że dyrektywa ta nie wyszczególnia konkretnych programów przeszczepień, których liczba zapewne wzrośnie wraz z upływem czasu.

Kwestia statusu VCA wypłynęła w trakcie prac nad wyżej wymienioną dyrektywą. Innowacja nie została zawarta w dyrektywie od początku prowadzenia badań klinicznych, dlatego ramy takich badań powinny być określone przez właściwe organy nadzorcze.

Ponadto w Brukseli w dniach 13–14 września 2013 roku, w trakcie piątego spotkania krajowych ekspertów ds. dawstwa i przeszczepiania narządów, podjęto decyzję o przyporządkowaniu VCA dyrektywie 2010/53/EU o narządach, a nie dyrektywie 2004/23/EC o tkankach i komórkach. W ten sposób zmieniono powszechną wówczas nazwę – allogeniczne przeszczepy wielotkankowe (composite tissue allotransplantation) – na unaczynione przeszczepy złożone (vascularized composite allotransplantation), by uniknąć nieporozumień dotyczących właściwych regulacji prawnych.

W istocie VCA określane są jako zróżnicowane części ludzkiego ciała, zawierające różne rodzaje tkanek, jak skóra, mięśnie, kości, ścięgna i naczynia, które wymagają mikrochirurgicznych zespoleń naczyniowych dla podjęcia funkcji. Po przeszczepieniu utrzymują swoją strukturę, unaczynienie i dalece autonomiczną zdolność do pełnienia funkcji fizjologicznych. Procedura przeszczepienia dla VCA podlega również tym samym ograniczeniom czasowym, co w przypadku przeszczepień narządowych – ze względu na wrażliwość tkanek na niedokrwienie, brak możliwości ich przechowywania oraz wymóg leczenia immunosupresyjnego.

Równolegle do powyższych ustaleń amerykańskie Ministerstwo Zdrowia w 2011 roku ogłosiło, że VCA powinny podlegać legislacji dotyczącej dawstwa i przeszczepiania narządów. W 2010 roku z inicjatywy Departamentu Obrony i Departamentu ds. Weteranów Stanów Zjednoczonych oszacowano liczbę potencjalnych kandydatów na biorców przeszczepu twarzy na 200 okaleczonych żołnierzy, zaś kandydatów na biorców przeszczepu kończyny górnej – na 50. W tym czasie VCA osadzono w kontekście przepisów określających działanie Sieci Pobierania i Dawstwa Narządów, nadając definicji narządu następujące brzmienie: narząd to jest ludzka nerka, wątroba, serce, płuco, trzustka, jelito (włączając w to przełyk, żołądek, jelito cienkie i grube i każdą część przewodu pokarmowego) lub unaczyniony przeszczep złożony. Ustawodawca opowiedział się za szeroką definicją określającą wspólne cechy VCA, zamiast wyszczególniać ich konkretne rodzaje, by uniknąć konieczności wprowadzania poprawek wraz z pojawianiem się nowych rodzajów VCA.

Definicja unaczynionych przeszczepów złożonych opiera się na dziewięciu kryteriach. VCA to struktury:

1. unaczynione i wymagające chirurgicznego zespolenia naczyń krwionośnych po przeszczepieniu;
2. zawierające wiele tkanek;
3. pobrane od ludzkiego dawcy jako jednostka anatomiczna/strukturalna;
4. wszczepione do ludzkiego biorcy jako jednostka anatomiczna/strukturalna;
5. modyfikowane w minimalnym zakresie (tj. w stopniu niezmieniającym ich pierwotnej charakterystyki);
6. posiadające zastosowanie homologiczne (tj. zastępujące narząd u biorcy z taką samą funkcją, jaką pełniły u dawcy);
7. niełączone z innymi urządzeniami;
8. podatne na uszkodzenie niedokrwienne, więc są przechowywane krótko i niepodatne na krioprezerwację;
9. podatne na odrzucanie przeszczepu, przez co wymagają immunosupresji.

Tym samym VCA wprowadzono w standard opieki w ostatecznej wersji dokumentu regulującego działanie Sieci Pobierania i Dawstwa Narządów od dnia 3 lipca 2014 roku.

Towarzystwa naukowe VCA oraz Międzynarodowy Rejestr Przeszczepów Ręki i Przeszczepów Złożonych

Rozwój VCA jest wspierany przez Międzynarodowe Towarzystwo Unaczynionych Przeszczepów Złożonych (International Society of Vascularized Composite Allotransplantation – ISVCA). Towarzystwo to, stanowiące sekcję Towarzystwa Transplantacyjnego (TTS), założono we wrześniu 2002 roku w Varennie (Włochy). Wkrótce przemianowano je na Międzynarodowe Towarzystwo Allotransplantacji Ręki i Przeszczepów Złożonych (International Hand and Composite Tissue Allotransplantation Society – IHCTAS).

Międzynarodowy Rejestr Przeszczepów Ręki i Przeszczepów Złożonych (International Registry on Hand and Composite Tissue Transplantation – IRHCTT) powstał w maju 2002 roku, cztery lata po pierwszym udanym przeszczepieniu ręki we wrześniu 1998 roku. Rejestr ów ma na celu utworzenie bazy służącej współpracy między zespołami przeprowadzającymi VCA poprzez umożliwienie wymiany doświadczeń, krytycznych uwag oraz udostępnienie informacji opinii publicznej i nowym zespołom. Zgłoszenia do rejestru to dobrowolne informacje dotyczące dokonanych przeszczepień kończyny górnej i twarzy, przez co nie zawiera on wszystkich przypadków z całego świata. W 2012 roku rejestr został włączony w działalność IHCTAS i TTS, ale zachował swą niezależność.

W ramach założonego w 2008 roku Amerykańskiego Towarzystwa Transplantacji Rekonstrukcyjnej (American Society of Reconstructive Transplantation – ASRT) rozwijane są edukacja, badania i zastosowania kliniczne VCA w chirurgii rekonstrukcyjnej i transplantacyjnej. Wsparcie dla potencjalnych kandydatów do zabiegów i ich rodzin zapewnia niedawno utworzony Katalog Narodowych Ośrodków VCA.

W listopadzie 2012 roku, podczas konferencji ASRT w Chicago, z IHCTAS wyłoniono komitet mający zainicjować i promować międzynarodową współpracę w celu określenia problemów psychicznych i społecznych związanych z transplantacją kończyny górnej. Powołana grupa robocza Chauvet skupiła swe wysiłki na opracowaniu opieki psychologicznej dla biorców. W marcu 2014 roku w Paryżu odbyły się pierwsze na świecie warsztaty na skalę międzynarodową. Na tym forum 14 zespołów przeprowadzających zabiegi przeszczepień kończyny górnej wymieniały doświadczenia i metodykę oceny przed- i pooperacyjnej. Podczas drugich warsztatów zorganizowanych we wrześniu 2016 roku również w Paryżu zajęto się aspektami psychologicznymi transplantacji kończyny górnej, twarzy i macicy.

Zagadnienia prawne i regulacje dotyczące tworzenia programu VCA

Transplantacja kończyny górnej wiąże się ze złożonymi problemami natury etycznej, psychologicznej i finansowej. Z tego powodu kluczową rolę odgrywa właściwy nadzór nad programem przeszczepiania. Przykładem takiego programu może być pionierski w tej dziedzinie ośrodek w Louisville, który stosuje ścisłe kryteria kwalifikacji potencjalnych bior-
ców. Od momentu powstania w 1996 roku przy Uniwersytecie Louisville w Kentucky, w organizacji programu transplantacji kończyny górnej biorą udział chirurdzy plastyczni, chirurdzy ręki, chirurdzy transplantacyjni i psychiatrzy. Początki programu nadzorowali specjaliści etyki medycznej – dr Mark Siegler i dr Paul Simmons. Ze względu na innowacyjny charakter przeszczepiania kończyny górnej zespół z Louisville przyjął zasady chirurgii eksperymentalnej wyłożone przez Francisa Moore’a, do których głównie zalicza się: silne oparcie w wynikach badań naukowych, odpowiednio wykształcony i sprawny zespół, instytucja o ugruntowanym stanowisku etycznym, przejrzystość i jawność działań, powszechna ocena planowanego zabiegu oraz publiczna debata dotycząca istoty zabiegu.

Kryteria te zostały z powodzeniem włączone w program przeszczepiania kończyny górnej. W tym celu przeprowadzono liczne zabiegi transplantacji na dużych zwierzętach, a wyniki zaprezentowano na wielu spotkaniach naukowych. Ponadto zatrudniono psychiatrów i etyków spoza uniwersytetu, a także organizowano publiczne konferencje prasowe.

Celem rygorystycznych badań psychiatrycznych jest wyłonienie biorców, którzy odniosą korzyść po transplantacji mimo potencjalnych trudności z poczuciem tożsamości i identyfikacji z pozyskaną częścią ciała. Ocenia się adaptację do obrazu ciała, poziom realistycznych oczekiwań, stosunek do faktu posiadania ręki pozyskanej od osoby zmarłej i ryzyko psychicznego regresu prowadzącego do braku akceptacji przeszczepionej kończyny. Dodatkowo pacjent ma obowiązek wskazania swojego osobistego opiekuna – osoby niezatrudnionej w ośrodku, która bierze udział w opiece nad chorym. Wzmaga to poczucie samostanowienia, ułatwia pacjentowi podjęcie optymalnej dla niego decyzji oraz wyrażenie świadomej zgody.

Zasada autonomii pacjenta

W wielu sytuacjach klinicznych postępowania oparte na paternalizmie i autonomii chorego są zbieżne, w innych przypadkach obserwuje się między nimi istotny rozdźwięk. Zwolennicy procedur VCA uważają, że to zasada autonomii pacjenta jako osoby powinna być naczelną przesłanką do transplantacji. W jednym z argumentów za przyjęciem takiego stanowiska wskazuje się, że chory inaczej odbiera i interpretuje swoją sytuację zdrowotną, niż czyni to lekarz, dla którego decyzja o poddaniu się przeszczepieniu może się wydawać niezrozumiała. Dlatego punktem wyjścia dla realizacji zasady autonomii w relacji z potencjalnym biorcą przeszczepu kończyny bądź twarzy jest dołożenie przez lekarza wszelkich starań, aby odwołując się do tzw. kompetencji miękkich uwzględnić indywidualną sytuację każdego z kandydatów do tego rodzaju przeszczepienia.

W projekcie dotyczącym transplantacji kończyny chodzi o poznanie i zrozumienie, co dla chorego oznacza posiadany deficyt cielesny oraz jakie znaczenie ma dla niego przywrócenie ciału kompletnej formy. Zwolennicy zasady autonomii podkreślają, że ludzie z dwoma rękoma nie są w stanie zrozumieć korzyści płynących z przeszczepienia ręki, a zatem tylko osoby po amputacjach mogą podjąć decyzję o zabiegu.

Badania socjomedyczne wskazują na trzy kategorie korzyści płynących z transplantacji ręki:

1. przywrócenie kompletnego i symetrycznego obrazu ciała;
2. przywrócenie funkcji;
3. możliwość eliminacji zjawiska kończyny fantomowej.

Korzystne wyniki w zakresie czucia i ruchomości przeszczepionej kończyny są zbliżone do uzyskiwanych po replantacji i nieporównywalnie lepsze od ocen dotyczących użycia protezy. A skoro jakość życia staje się współcześnie coraz bardziej uniwersalną wartością, nie dziwi fakt, że przyszli biorcy ręki wyżej perspektywicznie cenią jakość życia z przeszczepioną kończyną niż potencjalnie dłuższe życie bez kończyny.

W decyzji o kwalifikacji do transplantacji VCA powinna zostać uwzględniona perspektywa chorego jako podmiotu i jego system wartości. Szacunek dla wartości traktowanych jako nadrzędne przez przyszłego biorcę kończyny górnej bądź twarzy, a za tę musi być uznana wartość wyższej jakości życia, jawi się tu jako fundament relacji lekarz – pacjent. Kandydat na biorcę oprócz wiedzy i umiejętności lekarza potrzebuje empatycznego zrozumienia jego uczuć, potrzeb, oczekiwań i specyficznych problemów. Lekarz w wyniku swoich działań na rzecz nieograniczania autonomii pacjenta i włączania go w podejmowanie decyzji o przeprowadzeniu przeszczepienia może uzyskać nie tylko jego satysfakcję, lecz także większe zaangażowanie w utrzymanie efektu transplantacji. A przecież zabieg przeszczepienia nie kończy leczenia chorego, można powiedzieć, że jest jego początkiem. Efekty zabiegu transplantacyjnego zależą przede wszystkim od tej pracy, jaką biorca rozpocznie już po przeszczepieniu celem utrzymania zrekonstruowanej formy ciała. Warto w tym miejscu zaznaczyć, że oprócz kompetencji zawodowych i poświęcenia pacjentowi czasu na rozmowę to właśnie umiejętność włączenia chorego w proces podejmowania decyzji dotyczącej planowanego leczenia jest jedną z najbardziej pożądanych przez pacjentów cech lekarza.