Udar mózgu. Kompendium dla praktyka - ebook

AUTORZY

prof. dr hab. n. med. Halina Sienkiewicz-Jarosz
I Klinika Neurologiczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Anna Basińska-Szafrańska

Zespół Profilaktyki i Leczenia Uzależnień
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr hab. n. med. Michał Karliński

II Klinika Neurologiczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

lek. Magdalena Konopko

I Klinika Neurologiczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr hab. n. med. Grzegorz Kozera

Centrum Symulacji Medycznej
Gdański Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Danuta Ryglewicz

Klinika Neurologii
Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie

dr hab. n. med. Iwona Sarzyńska-Długosz

II Klinika Neurologii
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr hab. n. med. Piotr Sobolewski prof. nadzw. Collegium Medicum

Uniwersytet im. Jana Kochanowskiego w Kielcach
Sandomierski Ośrodek Neurologii
Szpital Specjalistyczny Ducha Świętego w Sandomierzu

prof. dr hab. n. med. Adam Wichniak

III Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Aleksandra Wierzbicka

Zakład Neurofizjologii Klinicznej
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

dr n. med. Grzegorz Witkowski

I Klinika Neurologiczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii w WarszawieKILKA SŁÓW O CHOROBACH MÓZGU

We wrześniu 2002 roku w Belgii powstała międzynarodowa, niedochodowa organizacja pozarządowa – Europejska Rada Mózgu (EBC – European Brain Council). Celem jej działania było i jest zrzeszenie wszystkich organizacji europejskich zajmujących się problematyką chorób mózgu, określanych jako schorzenia mające swoją lokalizację w mózgu, niezależnie od wcześniejszych definicji diagnostycznych. Należą do nich głównie zaburzenia psychiczne i choroby neurologiczne. Początkowo EBC zajmowała się poszerzaniem wiedzy społecznej o kosztach ponoszonych przez pacjentów, ich rodziny oraz społeczeństwa z powodu braku profilaktyki, niedostatecznej diagnostyki oraz braku pomocy dla osób dotkniętych chorobami przewlekłymi. Wkrótce poszerzyła swoje działania w obszarze merytorycznym, stając się inicjatorem wspólnych badań z zakresu neuronauki, jak też organizacyjnym – zachęcając kraje europejskie do tworzenia Narodowych Rad Mózgu. Do badań nad depresją, chorobami Alzheimera i Parkinsona, stwardnieniem rozsianym, padaczką, udarem, migreną, schizofrenią, zaburzeniami snu, zaburzeniami lękowymi, ADHD, a także uzależnieniami od alkoholu i innych substancji włączyły się liczne laboratoria i instytuty, obejmując siecią badawczą całą Europę. Obszar działań (promocja jakości życia chorych, badań klinicznych, zwiększenie wiedzy o chorobach mózgu, zmniejszanie barier fizycznych i społecznych dla chorych) umożliwił wspólne działania nie tylko naukowców, lecz także organizacji pacjentów i firm farmaceutycznych.

Po jedenastu latach – we wrześniu 2013 roku – również w Polsce przy Fundacji NeuroPozytywni powstała Polska Rada Mózgu, która stawia sobie za zadanie zabieganie o zwiększenie nakładów na badania nad mózgiem, wpływając w ten sposób na zwiększenie dostępności i poprawę jakości leczenia, promowanie wiedzy na temat chorób mózgu oraz zwiększenie współpracy między środowiskami związanymi ze schorzeniami mózgu w Polsce.

W naszym kraju w ocenie decydentów choroby mózgu przegrywały i przegrywają z onkologią i kardiologią. Schorzenia mózgu, chociaż kosztują więcej niż w sumie kardiologia i onkologia, nie przemawiają do wyobraźni polskich organizatorów ochrony zdrowia, nawet jeżeli dotykają bardzo dużej liczby chorych. Są to osoby w różnym wieku, cierpiące latami na choroby przewlekłe albo nagle ginące bez możliwości pomocy.

Choroby mózgu – neurologiczne i psychiatryczne – stanowią najczęstszą przyczynę niepełnosprawności, angażując wielu opiekunów rodzinnych i profesjonalnych w codzienną pomoc i wsparcie. Dlatego, kiedy PZWL Wydawnictwo Lekarskie zaproponowało nam przygotowanie nowej serii książek na temat chorób mózgu, mimo iż wiedzieliśmy, że na polskim rynku księgarskim znajduje się już wiele różnych publikacji na ten temat, postanowiliśmy wziąć udział w tym przedsięwzięciu.

Naszym celem było stworzenie, we współpracy z wieloma znakomitymi polskimi specjalistami, psychiatrami i neurologami, cyklu książek, które byłyby inne od tych dostępnych w księgarniach. W skład naszej serii wejdą książki poświęcone najczęściej występującym chorobom mózgu. Chcemy zaproponować publikacje, po które sięgnie doświadczony specjalista psychiatra lub neurolog, lekarz przed egzaminem specjalizacyjnym, lecz również zainteresowany student, który dopiero decyduje, czy chce być neurologiem albo psychiatrą.

Problemem wydawnictw książkowych jest to, iż z powodu cyklu wydawniczego nigdy nie mogą być dość aktualne, że często oferują wiedzę bardzo aktualną w momencie opracowywania, ale w chwili pojawienia się w księgarni już zdezaktualizowaną. Nierzadko też oferują one wiedzę zbyt hermetyczną i naukową dla lekarza w codziennej praktyce albo – wprost przeciwnie – mogą być tak paternalistycznie uproszczone, że nie zaspokajają potrzeb nowoczesnego specjalisty praktyka. Tych wszystkich pułapek chcieliśmy uniknąć, prosząc Autorów poszczególnych tomów o przygotowanie książki, która byłaby i nowoczesna, i spełniała nasze oraz wydawnictwa trudne oczekiwania. Ma to być książka oferująca najnowszą wiedzę i jednocześnie przyjazna oraz użyteczna w codziennej pracy.

Udar mózgu to stan zagrożenia życia, wymagający sprawnego, szybkiego działania przede wszystkim neurologów, a także współpracy z innymi specjalistami. Udar przestał być chorobą nieuleczalną i często śmiertelną. Jest jednak wciąż niebezpieczny, powodując np. niepełnosprawność. Ostatnie pięćdziesiąt lat to zmiany wręcz rewolucyjne. Książka, którą Państwo trzymacie w rękach, jest podręcznikiem bardzo praktycznym. Mamy nadzieję, że będzie służył neurologom w codziennym życiu. Autorami są m.in. pracownicy Instytutu Psychiatrii i Neurologii, który położył wyjątkowe zasługi w nauczeniu nas wszystkich, jak należy zorganizować skuteczne leczenie dla naszych chorych z udarem. Bardzo się ucieszymy, jeżeli kiedyś spotkamy naszą książkę w pokoju lekarza dyżurnego.

prof. dr hab. n. med. Maria Barcikowska

prof. dr hab. n. med. Tadeusz Parnowski

redaktorzy naukowi serii „Choroby mózgu”WYKAZ NAJWAŻNIEJSZYCH SKRÓTÓW

ASA (acetylsalicylic acid) – kwas acetylosalicylowy

AUD (alcohol use disorder) – zaburzenia spowodowane spożywaniem alkoholu

AZA – alkoholowy zespół abstynencyjny

BZA – benzodiazepinowy zespół abstynencyjny

CADASIL – mózgowa autosomalna dominująca arteriopatia z podkorowymi zawałami i leukoencefalopatią

CBF (cerebral blood flow) – mózgowy przepływ krwi

CBV (cerebral blood volume) – mózgowa objętość krwi

GCS (Glasgow Coma Scale) – skala śpiączki Glasgow

IVBSS (Israeli Vertebrobasilar Stroke Scale) – Izraelska Kręgowo-Podstawna Skala Udarów

mRS (modified Rankin Scale) – zmodyfikowana skala Rankina

NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) – Skala Udarów Narodowego Instytutu Zdrowia

NOACs (novel oral anticoagulants) – nowe doustne antykoagulanty

PLED (periodic lateralized epileptiform discharges) – okresowe zlateralizowane wyładowania padaczkowe

rtPA (recombinant tissue plasminogen activator) – rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu

SChN PTN – Sekcja Chorób Naczyniowych Mózgu Polskiego Towarzystwa Neurologicznego

SSS (Scandinavian Stroke Scale) – Skandynawska Skala Udarów

TIA (transient ischaemic attack) – przemijające niedokrwienie mózgu

VKA (vitamin-K antagonist) – antagoniści witaminy KPRZEDMOWA

Z przyjemnością przekazuję Czytelnikom książkę poświęconą diagnostyce i leczeniu udaru mózgu. Mam nadzieję, że autorom udało się w syntetyczny sposób ująć aktualną wiedzę dotyczącą epidemiologii, czynników ryzyka oraz metod prewencji pierwotnej i wtórnej. Objawy kliniczne udaru mózgu zostały omówione w kontekście neuroanatomicznym. Przedstawiono obowiązujące zalecenia oraz rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia tej jednostki chorobowej w okresie ostrym i przewlekłym, jak również zasady organizacji opieki nad chorymi. W książce znalazły się rozdziały poświęcone rzadkim przyczynom udaru, szczególnym populacjom chorych oraz najczęstszym zaburzeniach psychicznych u osób po udarze. Zasady postępowania, w szczególności w przypadkach o nietypowej etiologii i przebiegu, zilustrowane zostały opisami przypadków.

Serdecznie dziękuję za współpracę Autorom,
Redaktorom serii „Choroby Mózgu”
oraz Wydawnictwu Lekarskiemu PZWL.

Halina Sienkiewicz-Jarosz1
UDAR MÓZGU – DEFINICJA I EPIDEMIOLOGIA

Danuta Ryglewicz

Rozpowszechnienie udaru mózgu na całym świecie jest bardzo duże i – jak wykazują analizy prowadzone przez ekspertów WHO – wraz ze starzeniem się społeczeństwa będzie na przestrzeni najbliższych lat wzrastać pomimo szeroko prowadzonych akcji edukacyjnych oraz wdrażania nowych metod terapii. Mimo to w niektórych rejonach, na przykład w krajach skandynawskich, w ostatnich latach odnotowano spadek zapadalności na udar niedokrwienny, co dowodzi, że szeroko prowadzona edukacja w zakresie zdrowego trybu życia przynosi pozytywne efekty. Niemniej jednak w skali globalnej udar mózgu nadal stanowi bardzo duży problem społeczny i medyczny. Według WHO jest drugą co do częstości przyczyną zgonu oraz główną przyczyną trwałego inwalidztwa w populacji osób dorosłych. Rocznie na świecie objawy udaru mózgu występują u 17 milionów osób, w tym 10–15% to osoby w wieku poniżej 45. roku życia, dla których przebycie udaru wiąże się z utratą pracy, czasami rozpadem rodziny, koniecznością rezygnacji z realizacji wymarzonych planów życiowych .

Warunkiem rozpoznania udaru mózgu jest nagłe wystąpienie ogniskowych, czasami uogólnionych objawów neurologicznych, które utrzymują się przez 24 godziny (o ile wcześniej nie doprowadzą do zgonu) i których przyczyną są wyłącznie zmiany naczyniowe dotyczące mózgowego przepływu krwi . Wraz z rozwojem nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych konieczne było zaktualizowanie tej definicji. Według niej udar można rozpoznać w przypadku wystąpienia ostrych objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu, rdzenia kręgowego lub siatkówki oraz spełnienia co najmniej jednego kryterium z trzech: 1) wykazania w badaniu neuroobrazowym świeżego ogniska niedokrwienia (mózgu, siatkówki, rdzenia kręgowego); 2) utrzymywania się objawów klinicznych przynajmniej przez 24 godziny (o ile wcześniej nie dojdzie do zgonu); 3) ustąpienia objawów ogniskowego uszkodzenia mózgu, rdzenia kręgowego lub siatkówki wskutek zastosowania terapii reperfuzyjnych (może to nastąpić w czasie krótszym niż 24 godziny, a w badaniach neuroobrazowych nie jest wówczas konieczne wykazanie cech świeżego niedokrwienia ).

Udar mózgu nie jest jednostką chorobową, lecz zespołem chorobowym, który może być spowodowany wynaczynieniem krwi lub ograniczeniem dopływu krwi do określonego obszaru mózgu. Rozróżniamy udary niedokrwienne (80%), krwotoki śródmózgowe (10–15%), krwotoki podpajęczynówkowe (5–10%), udary żylne (0,5–1%). Udar niedokrwienny zgodnie z definicją, która obowiązuje od 2013 roku, można rozpoznać albo na podstawie objawów klinicznych (objawy neurologiczne muszą utrzymywać się powyżej 24 godzin), albo niezależnie od czasu utrzymywania się objawów, na podstawie badań neuroobrazowych (sekwencja DWI/ADC w badaniu RM) bądź badań neuropatologicznych. W Polsce rocznie (dane z 2018) pierwszy w życiu udar niedokrwienny występuje u 50 402 osób, krwotok śród­mózgowy u 7468 osób, a krwotok podpajęczynówkowy u 2676 osób (Projekt MZ Mapy Potrzeb Zdrowotnych).

Na przestrzeni ostatnich 25 lat w Polsce nastąpiły duże zmiany w zakresie epidemiologii udaru. W latach 90. sytuacja epidemiologiczna była bardzo zła. Wieloośrodkowe badania WHO Pol-MONICA, prowadzone w populacji chorych do 65. roku życia, wykazały, że śmiertelność z powodu udaru mózgu w Polsce wśród kobiet była najwyższa w Europie. Potwierdziły to prospektywne badania (Warszawski Rejestr Udarów) obejmujące wszystkich mieszkańców, bez ograniczeń wiekowych, jednej z dzielnic Warszawy. Na podstawie tych badań określono wartość współczynników zapadalności i umieralności w populacji osób dorosłych. Polska, w porównaniu z innymi krajami europejskimi, znajdowała się – zwłaszcza w odniesieniu do współczynników umieralności – na jednym z ostatnich miejsc. Współczynniki umieralności były bardzo wysokie i miały w przeciwieństwie do innych krajów tendencje wzrostowe . Wyniki te były impulsem do wprowadzenia zmian systemowych. Grupa ekspertów kierowana przez prof. dr hab. Annę Członkowską opracowała cele i zadania Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udarów Móz­gu. W ramach programu, zgodnie z uznanymi standardami postępowania, zaczęto tworzyć na bazie oddziałów neurologicznych oddziały udarowe, które otrzymywały dofinansowanie z Ministerstwa Zdrowia na zakup aparatury diagnostycznej oraz wprowadzanie nowych metod terapii (od 2003 roku była to tromboliza dożylna, która dopiero od 2009 roku jest finansowana przez NFZ). Program ten został włączony w 2003 roku do narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego POLKARD, w ramach którego kontynuowano realizację przyjętych poprzednio zadań.

Pozytywne efekty wdrażanych zmian wykazała przeprowadzona w 2008 roku analiza porównawcza wyników dwóch badań Warszawskiego Rejestru Udarów (1991–1992) oraz Europejskiego Rejestru Udarów Mózgu (2006–2007) prowadzonych w obrębie tej samej dzielnicy Warszawy. Współczynniki zapadalności nadal były wysokie, natomiast istotnie obniżyły się wskaźniki śmiertelności 30-dniowej i rocznej, odpowiednio z 43% do 14,9% oraz z 59,7% do 33,1%. Poprawę rokowania obserwowano we wszystkich grupach wiekowych, dotyczyła ona również chorych z ciężką postacią UM . Tak wyraźna poprawa rokowania była związana przede wszystkim z leczeniem chorych w oddziałach udarowych, ze ścisłym przestrzeganiem zasad postępowania i coraz częściej stosowaną trombolizą dożylną. W następnych latach sytuacja epidemiologiczna ulegała dalszej stopniowej poprawie, chociaż zmiany nie były już tak dynamiczne. W zakresie zapadalności oraz 30-dniowej i rocznej śmiertelności odnotowano występowanie tendencji spadkowych. Współczynnik hospitalizacji był w 2013 roku o 8% niższy niż w roku 2009 (169/100 000 vs 157/100 000), a wskaźnik śmiertelności wewnątrzszpitalnej obniżył się z 13,6% do 12,9% . Jak wykazały analizy prowadzone przez Ministerstwo Zdrowia w ramach projektu Mapy Potrzeb Zdrowotnych (http://mpz.mz.gov.pl/mapy-szpitalne/), obserwuje się jednak duże różnice między województwami, zwłaszcza w zakresie śmiertelności 30-dniowej i rocznej. W 2014 roku ogółem śmiertelność 30-dniowa wynosiła 15,24%, w tym na poziomie województw od 11,92% (woj. pomorskie) do 20,91% (woj. podlaskie), zaś śmiertelność roczna odpowiednio 22,05%, od 19,07% (woj. pomorskie) do 27,29% (woj. podlaskie).

Problemem w kraju jest nierówna dostępność do leczenia. Pomimo rozbudowanej sieci oddziałów udarowych (w 2017 roku zarejestrowano ogółem 181 oddziałów/pododdziałów tego typu) około 20% chorych jest leczona poza takimi oddziałami, a poziom świadczeń w poszczególnych oddziałach pozostaje bardzo zróżnicowany. Są duże oddziały udarowe, w których rocznie leczy się ponad 500 osób, w tym u ponad 25% stosowana jest tromboliza dożylna, oraz małe oddziały, w których rocznie leczeniem trombolitycznym objętych jest około 5% pacjentów. Tak duże różnice w jakości opieki wzbudziły dyskusję dotyczącą przeprowadzenia oceny i kategoryzacji oddziałów, z podziałem na oddziały referencyjne i oddziały lokalne, oraz stworzenia systemu opieki koordynowanej. W ramach opieki koordynowanej powstawałyby lokalne sieci udarowe obejmujące opieką 1–1,5 miliona osób. W tym systemie Centra Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu (CILUM) z referencyjnymi oddziałami udarowymi ściśle współpracowałyby z lokalnymi oddziałami, co jest konieczne chociażby w związku z wprowadzaną aktualnie w ramach pilotażu procedurą trombektomii mechanicznej.

Kolejnym problemem w Polsce jest częste, w grupie udarów niedokrwiennych, rozpoznawanie udaru o nieznanej etiologii (kryptogennego). Metaanaliza danych z dużych ośrodków w USA i Europie pokazuje, że dotyczy to około 20% chorych. W naszym kraju udar kryptogenny jest rozpoznawany u 39% chorych . Powyższe dane dowodzą, że u co drugiego, trzeciego pacjenta z udarem niedokrwiennym mózgu zindywidualizowana profilaktyka wtórna jest niemożliwa do wdrożenia. To istotny problem, gdyż w udarze niedokrwiennym ryzyko wystąpienia ponownego udaru jest duże i w pierwszym roku wynosi 10–12%, a w każdym następnym 5–8%. Skumulowane ryzyko powtórnego udaru w ciągu pięciu lat szacuje się na poziomie 30–40%. Ponadto 15% chorych może dodatkowo doznać zawału mięśnia sercowego, a podobny odsetek umrze w następstwie innych chorób naczyniowych. Analizy danych z województwa śląskiego (2009–2015) wykazały, że śmiertelność wewnątrzszpitalna zmalała, ale wciąż jest istotnie wyższa w udarach powtórnych w porównaniu z pierwszorazowymi . Jak wynika z badań epidemiologicznych w udarach niedokrwiennych śmiertelność 30-dniowa zmalała z 20% do 16%, a śmiertelność roczna z 35% do 31%. Natomiast w udarach krwotocznych zmiany nie były istotne statystycznie .

Dlatego zintegrowany system polityki zdrowotnej oraz pomocy i opieki nad chorym po udarze powinien obejmować:

> Lokalnie prowadzoną edukację oraz kształtowanie świadomości społecznej w zakresie objawów udaru i kontroli modyfikowalnych czynników ryzyka.

> Bezwzględne przestrzeganie zasady, że chory z udarem powinien być przyjęty do najbliższego szpitala (najkrótszy czas dojazdu), w którym funkcjonuje oddział udarowy. Niedopuszczalne jest odsyłanie pacjenta z powodu braku miejsc (pacjent z udarem jest w stanie zagrożenia życia).

> Monitorowanie wskaźników jakości oddziałów udarowych, w tym wskaźnika chorych leczonych trombolitycznie, oraz częstości rozpoznawania udarów kryptogennych. To szczególnie ważne u ludzi młodych, poniżej 45. roku życia, u których odsetek udarów kryptogennych jest bardzo wysoki, a przyczyny udaru są zróżnicowane. Najczęściej jest to zator paradoksalny związany z przetrwałym otworem owalnym, rozwarstwienie ściany tętnicy lub napadowe migotanie przedsionków. W 2014 roku został zdefiniowany nowy zespół ESUS (embolic stroke of undetermined source – udar niedokrwienny o nieznanym źródle materiału zatorowego). Ponieważ w tym zespole źródła zatorowości mogą być różne, należy – stosując odpowiednią skalę (MrWALLETS, Brown ESUS-AF) – ocenić, jak duże jest ryzyko występowania napadowego migotania przedsionków, w celu określenia wskazań do pogłębionej diagnostyki (długofalowe monitorowanie czynności serca) oraz ewentualnego włączenia leczenia przeciw­zakrzepowego.

Piśmiennictwo

Aked J., Delavaran H., Norrving B., Lindgren A. Temporal trends of stroke epidemiology in southern Sweden. A population-based study on stroke incidence and early case-fatality. Neuroepidemiology 2018; 50: 174–182.

Asplund K., Bonita R., Kuulasmaa K. i in. Multinational comparisons of stroke epidemiology. Evaluation of case ascertainment in the WHO Monica Stroke Study. Stroke 1995; 26: 355–360.

Bembenek J.P., Karlinski M.A., Kurkowska-Jastrzębska I., Członkowska A. Embolic strokes of undertermined source in a cohort of Polish stroke patients. Neurological Sciences 2018; 39: 1041–1047.

Błażejewska-Hyżorek B., Czernuszenko A., Członkowska A. i in. Wytyczne postępowania w udarze mózgu. Polski Przegląd Neurologiczny 2019; Supl. A: 1–156. doi: 10.5603/PPN.2019.0001.

Chwojnicki K., Ryglewicz D., Wojtyniak B. i in. Acute ischemic stroke hospital admissions, treatment and outcomes in Poland in 2009-2013. Frontiers in Neurology 2018; 9, art. 134.

Członkowska A., Niewada M., El-Baroni I.S. i in. High early case fatality after ischemic stroke in Poland: Exploration of possible explanations in the International Stroke Trial. Journal of the Neurological Sciences 2002; 202: 53–57.

Feigin V.L. Anthology of stroke epidemiology in the 20th and 21st centuries: Assessing the past, the present and envisioning the future. International Journal of Stroke 2019; 14(3): 223–237.

Gierlotka M., Łabuz-Roszak B., Wojtyniak B. i in. Early and one-year outcomes of acute stroke in the industrial region of Poland during the decade 2006–2015: The Silesian Stroke Registry. Neuroepidemiology 2018; 50: 183–194.

Łabuz-Roszak B., Skrzypek M., Starostka-Tatar A. i in. Epidemiological analysis of hospitalizations due to recurrent stroke in the Silesian Province, Poland, between 2009 and 2015. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2019; 53(4): 277–290.

Ryglewicz D. Stroke mortality rates in Poland did not decline between 1984 and 1992. Stroke 1997; 28: 752–757.

Sacco R.L., Kasner S.E., Broderick J.P. i in. An updated definition of stroke for the 21st century: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013; 44(7): 2064–2089. doi: 10.1161/STR.0b013e318296aeca.

Sienkiewicz-Jarosz H., Gtuszkiewicz M., Pniewski J. i in. Incidence and case fatality rates of first-ever stroke – comparison of data from two prospective population-based studies conducted in Warsaw. Neurologia i Neurochirurgia Polska 2011; 45: 207–212.

Starostka-Tatar A., Łabuz-Roszak B., Skrzypek M. i in. Definition and treatment of stroke over the centuries. Wiadomości Lekarskie 2017; 70(5): 982–987.