Urazy klatki piersiowej - ebook

BIBLIOTEKA CHIRURGA I ANESTEZJOLOGA

KOMITET REDAKCYJNY

PRZEWODNICZĄCY

prof. dr hab. n. med. WOJCIECH NOSZCZYK

CZŁONKOWIE

prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski

prof. dr hab. n. med. Wojciech Gaszyński

prof. dr hab. n. med. Ewa Mayzner-Zawadzka

prof. dr hab. n. med. Jerzy Polański

prof. dr hab. n. med. Kazimierz Rąpała

prof. dr hab. n. med. Wojciech Rowiński

AUTORZY

Dr hab. med. JERZY BŁASZCZUK

Prof. dr hab. med. MARIAN BROCKI

Prof. dr hab. med. JERZY CZERNIK

Dr n. med. KRZYSZTOF GIETKIEWICZ

Prof. dr hab. med. STANISŁAW JABŁONKA

Dr n. med. GRZEGORZ KACPRZAK

Prof. dr hab. med. JERZY KOŁODZIEJ

Prof. dr hab. med. ANDRZEJ KÜBLER

Dr n. med. ANDRZEJ MAJEWSKI

Dr n. med. MAREK MARCINIAK

Dr n. med. IRENEUSZ PAWLAK

Prof. dr hab. med. ROMAN RUTOWSKI

Dr n. med. ADAM RZECHONEK1 WPROWADZENIE JERZY KOŁODZIEJ

Książka ta stanowi próbę zebrania wieloletniego doświadczenia autorów oraz syntezę aktualnych poglądów w świecie. Czytelnik nie znajdzie w niej wyjaśnienia patomechanizmów zaburzeń związanych z urazem, zasad dotyczących leczenia urazów w ogóle — te zagadnienia opisano w wielu innych książkach, choćby z serii Biblioteka Chirurga i Anestezjologa, „Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała” pod redakcją Leszka Brongela i Krzysztofa Dudy.

Izolowane obrażenie klatki piersiowej jest rzadkie, znacznie częściej towarzyszy urazom innych narządów. 22– 27% wszystkich zgonów pourazowych jest wynikiem urazu klatki piersiowej. Opisane tu zasady postępowania oraz różne sytuacje chorobowe są traktowane wybiórczo i jednostkowo. Urazy bywają wielonarządowe i wielomiejscowe, a postępowanie z uszkodzeniami klatki piersiowej, które tu przedstawiamy, powinno być tylko częścią kompleksowego leczenia.

W „Urazach klatki piersiowej” pominięto szczegółowe czynności w kolejności działania po urazie znane pod kolejnymi literami alfabetu jako A (ang. airway), B (ang. breathing), C (ang. circulation) i dalsze, które są opisywane w wielu opracowaniach, a także szczegóły postępowania na kolejnych etapach: na miejscu wypadku, pomocy przedszpitalnej, izbie przyjęć czy wreszcie w szpitalu. Opisano natomiast czynności związane z konkretnymi sytuacjami i stanami klinicznymi. Uważamy, że w początkowym okresie najprzydatniejsze są proste metody rozpoznawania. Wywiad, badania kliniczne i słuchawki pozostają najważniejszym narzędziem lekarza. W stanie zagrożenia życia należy stosować najprostsze i jednocześnie najszybsze sposoby rozpoznania i leczenia, aby zapewnić skuteczność postępowania. Celowo w rozdziałach powtarzamy opisy postępowania dotyczące podstawowych czynności, aby były pod ręką w chwili czytania.2 EPIDEMIOLOGIA OBRAŻEŃ KLATKI PIERSIOWEJ JERZY KOŁODZIEJ

Początki medycyny, sięgające czasów prehistorycznych, polegały głównie na stosowaniu prostych zabiegów w urazach, powstałych w czasie łowów i wojen międzyplemiennych. Oprócz znajomości zaopatrywania obrażeń ówczesny „medyk” musiał też znać się na ziołolecznictwie. Już starożytni Grecy i Rzymianie tworzyli pierwsze zasady medyczne, na które składały się sposoby postępowania z ofiarami wypadków. Na leczenie urazów klatki piersiowej metodami chirurgicznymi czekano najdłużej, ponieważ każde otwarcie klatki piersiowej powodowało zapadnięcie się płuca i zazwyczaj zgon pacjenta. Dopiero Ferdinand Sauerbruch, który w 1904 r. wraz z Janem Mikuliczem-Radeckim zastosował komorę podciśnieniową, stworzył możliwość przeprowadzenia pierwszych zabiegów w klatce piersiowej. Nie można przemilczeć faktu, że już wcześniej niektórym udawało się przeprowadzać udane operacje, np. w 1878 r. William Macewen po wycięciu żebra zszył ranę płuca. Jednak prawdziwy rozwój leczenia obrażeń klatki piersiowej już po wprowadzeniu intubacji i możliwości prowadzenia oddychania umożliwiły doświadczenia zebrane w obu wojnach światowych, a także dwie wojny z udziałem USA — w Korei i w Wietnamie.

W ostatnich latach możemy mówić o pandemii urazów. W Polsce liczba wszystkich obrażeń rocznie wynosi około 3,5 miliona, a specjalistycznego leczenia wymaga 300 000 pacjentów. W wyniku obrażeń umiera rocznie około 32 000 osób, blisko połowa na miejscu wypadku. Co czwarta ofiara wypadku pozostaje obarczona różnego stopnia kalectwem. W naszym kraju 7,8% zgonów następuje w wyniku wypadków (ryc. 2.1). Natomiast u dzieci i u dorosłych do 49 roku życia obrażenia zajmują pierwsze miejsce jako przyczyna śmierci. Umieralność w następstwie wypadków w Polsce jest jedną z najwyższych w Europie. Wśród przyczyn na pierwszym miejscu wymienić trzeba wypadki komunikacyjne, następnie upadki z wysokości, gwałtownie zwiększa się też liczba obrażeń odniesionych w wyniku przestępstw, ran przenikających, dających ciężkie obrażenia zagrażające życiu. Ofiary wypadków drogowych stanowią najwięcej, bo aż 27,7% zgonów. W 2002 r. doszło do 53 559 wypadków, w których zginęło 5827 osób. Wśród ofiar wypadków drogowych, które zginęły na miejscu, dominują piesi (50,6%), kierowcy i pasażerowie (30,5%), a dopiero na trzecim miejscu są ofiary jednośladów. Na jeden zgon w następstwie wypadku w Polsce przypada czternastu rannych. Jest paradoksem, że w Polsce liczba pojazdów mechanicznych w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców jest stosunkowo mała w porównaniu z innymi krajami, natomiast w umieralności z powodu wypadków komunikacyjnych przodujemy z liczbą 22,2 osób na 100 000 mieszkańców. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w wypadkach komunikacyjnych ginie na świecie 200 000 osób rocznie, a 6 milionów odnosi różnego rodzaju obrażenia. Zwiększa się częstość występowania obrażeń wielonarządowych i wielomiejscowych. Stanowią one już ponad 60% następstw ogólnej liczby urazów. Ponad 56% to obrażenia dwóch okolic ciała, 32,7% trzech. Większość, gdyż prawie 70% mnogich obrażeń doznają ofiary wypadków drogowych, a 20% ofiary upadków z wysokości.

Ryc. 2.1. Główne przyczyny zgonów w Polsce i ich udział procentowy w ogólnej śmiertelności.

Obrażenia klatki piersiowej (określane skrótem OKP) stanowią 16% wszystkich urazów i pod względem częstości występowania są na trzecim miejscu po urazach kończyn i głowy. Większość OKP to obrażenia zamknięte. Jest ich 85,4%, a otwartych — 14,6%. Urazy tępe wynoszą 90%. Blisko 40% obrażeń klatki piersiowej towarzyszą wielomiejscowe i mnogie złamania żeber oraz odma opłucnowa. Odsetek pacjentów z postrzałami stanowi 3– 5%. OKP wiążą się z dość wysoką śmiertelnością. Jak już wcześniej wspomniano, we „Wprowadzeniu”, wg WHO 22– 27% zgonów pourazowych wynika z uszkodzenia klatki piersiowej. Często śmierć następuje u pacjentów z pojedynczymi złamaniami żeber, niekiedy występują wówczas ciężkie urazy z uszkodzeniem serca, naczyń, tchawicy. Odsetek zgonów może osiągnąć od 2,3 do 42% lub więcej, jeżeli OKP towarzyszą obrażenia jamy brzusznej i/lub ośrodkowego układu nerwowego. Do 60% ciężkim obrażeniom klatki piersiowej towarzyszy stłuczenie płuca. Jak ocenia się w polskich statystykach, zgonom z powodu urazów można zapobiec w 43,3%, zatem liczba osób, które mogłyby być uratowane, jest znaczna. Przyczyn tej sytuacji należy szukać w całym systemie ratownictwa medycznego, który powinien działać od chwili urazu do ostatecznego zaopatrzenia obrażeń. Ocenia się, że 41% pacjentów przyjmuje się do szpitala po 3 godzinach od wypadku; docierają oni tam w stanie zagrożenia życia. Za ten stan odpowiedzialne są: wstrząs oligowolemiczny (krwotok), ostra niewydolność oddechowa (niedrożność dróg oddechowych, zachłyśnięcie, stłuczenie płuca, uszkodzenie ściany klatki piersiowej, odma), uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego.

Pacjenci umierający w drodze do szpitala zawsze są ofiarami obrażeń klatki piersiowej. U osób starszych skutki wypadku są zazwyczaj cięższe, a rokowania gorsze. W przebiegu OKP u 15% chorych dochodzi do ostrej niewydolności oddechowej, a u 5% występuje krwotok wewnętrzny. Dane światowe oceniają, że dziennie do szpitali przyjmuje się czterech pacjentów z OKP na 1 milion mieszkańców. Polskie dane wskazują, że chorzy z OKP stanowią 11% wszystkich hospitalizowanych z powodu urazów, natomiast w Stanach Zjednoczonych 12% łóżek szpitalnych zajmują ofiary urazów, a z powodu OKP przyjmuje się tam 300 000 pacjentów rocznie. Ogólnie przyjmuje się, że ofiary urazów zajmują 17% wszystkich łóżek szpitalnych i pochłaniają 10% rocznych kosztów leczenia. A koszty te są niebagatelne. W USA koszty związane tylko z chorym to 70 000 dolarów. Wydatki i środki poniesione w USA związane z wypadkami w 1993 r. wyniosły 399 miliardów dolarów. W praktyce te koszty są jeszcze większe. Niezdolność do pracy przez 6 miesięcy dotyczy 18% tych, którzy ulegli wypadkom, a przez rok — 32%; na rentę przechodzi około 25%. Czy można temu jakoś zaradzić? Należy podkreślić, że skuteczna profilaktyka może zapobiec zgonom w 30– 50%.3 ALGORYTM POSTĘPOWANIA W OBRAŻENIACH KLATKI PIERSIOWEJ JERZY KOŁODZIEJ

Postępowanie w przypadku obrażeń należy rozpatrywać w trzech aspektach. Pierwszym ważnym punktem są przepisy, ustawy oraz ich egzekwowanie. Każdy pracownik służby zdrowia potrafi wymienić najważniejsze przykłady ich braku lub nieprzestrzegania. Następnie edukacja i to zarówno personelu medycznego, jak i społeczeństwa: jak się zachować, gdy już doszło do wypadku. Trzeba mieć świadomość, że ¹/₃ zgonów wśród pieszych związana jest ze spożyciem alkoholu, z nim też jest związanych 15% przyjęć do szpitala w nagłych przypadkach. Pomoc medyczna przedszpitalna powinna powstrzymywać narastanie zaburzeń funkcji ważnych dla życia. Należy pamiętać, że w obrażeniach klatki piersiowej oraz w innych obrażeniach właściwej pomocy może udzielić tylko zespół wysoko wyszkolonych specjalistów. Na pośrednich etapach powinno się zabezpieczać chorego, aby dotarł do fachowych służb, a nie uległ dodatkowym urazom powodowanym przez personel. Kolejnymi istotnymi czynnikami są: działający sprawnie system organizacyjny postępowania podczas wypadków, czynności na miejscu wypadku, podczas transportu do szpitala (gdzie najbliższy wcale nie znaczy najlepszy!). Pacjent bowiem powinien trafić do miejsca, gdzie otrzyma specjalistyczną pomoc. Wreszcie organizacja w samym szpitalu, gdzie trafia chory: czynności w izbie przyjęć, na sali operacyjnej, aż po prowadzenie pacjentów później. Ważny jest też stan techniczny szpitala, a więc wyposażenie w nowoczesną aparaturę i sprzęt.

Obrażenie klatki piersiowej może powodować niedotlenienie, którego pogłębianie się i następstwa mogą doprowadzić do śmierci pacjenta. Na każdym więc etapie postępowania z chorym za najważniejsze uznać należy zabezpieczenie drożności dróg oddechowych i ułożenie pacjenta w odpowiedniej pozycji dla zapewnienia oddychania. Jeśli chorego nie można szybko przewieźć do szpitala, należy podtrzymywać oddychanie, uzupełniać płyny, zwalczać ból, zapewnić unieruchomienie, jeżeli obrażeniom klatki piersiowej towarzyszą złamania kości. Nie zawsze należy dążyć do wypełnienia łożyska naczyniowego, gdyż przetaczanie więcej niż 1000 ml płynu zabiera więcej czasu niż zajmuje przewiezienie do szpitala, a więc opóźnia podjęcie leczenia. Jest oczywiste, że śmiertelność zależy od czasu, który minął od wypadku do ostatecznej interwencji chirurgicznej. Zgony na miejscu wypadku to w 50% wynik ciężkiego i rozległego uszkodzenia klatki piersiowej. Dalsze 30% zgonów występuje do 3 godzin, najczęściej z powodu wstrząsu, utraty krwi, niewydolności oddechowej. Izolowane obrażenie klatki piersiowej zwykle nie ma skutku śmiertelnego. Natomiast ²/₃ zgonów można zapobiec prostymi metodami, gdyż ich przyczynami są odma, tamponada, ubytek w ścianie klatki piersiowej, zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych. Połowa ofiar ma też inne obrażenia niż klatki piersiowej.

Leczenie wymaga wówczas odpowiedniego wyposażenia i doświadczonego zespołu, gdyż konieczne jest szybkie i trafne działanie, ponieważ nie ma czasu na dodatkowe konsultacje czy oczekiwanie na przybycie kolejnego specjalisty. Często na różnych etapach trzeba zdecydować się na podjęcie konkretnego postępowania bez żadnych dodatkowych badań. Nie należy za wszelką cenę wykonywać TK czy NMR, wykonanie bowiem zwykłego rtg w projekcji P-A jest zwykle w pierwszych godzinach wystarczające. Należy pamiętać, że wykonuje się je w pozycji leżącej, co utrudnia uwidocznienie płynu (krwi) i odmy. Również przy zewnętrznych oznakach uszkodzenia klatki piersiowej lepiej drenować po uszkodzonej stronie niż odwlekać decyzję o postępowaniu do uzyskania wyników badań. Pierwszy kontakt z pacjentem po urazie sprowadza się do szybkiej, ale dokładnej oceny stanu, wdrożenia czynności ratujących życie, ustalenia, jakie inne urazy towarzyszą obrażeniom klatki piersiowej. Ocena wstępna polega na ocenie drożności dróg oddechowych; wymagają one niejednokrotnie oczyszczenia (co można wykonać palcem, cewnikiem), obejrzenia w dostępnym zakresie, usunięcia części złamanych, zębów, jedzenia itd. Oceniamy ponadto układ krążenia i ośrodkowy układ nerwowy. Staramy się określić uszkodzenia neurologiczne i opanować krwawienie, podajemy roztwory krystaloidów, środki przeciwbólowe. Podczas wykonywania tych czynności może dojść do zachłyśnięcia, co pogorszy stan chorego. Po zabezpieczeniu pacjenta należy go ponownie szczegółowo i kompleksowo zbadać, cały czas kontrolując działanie funkcji życiowych.

Ryc. 3.1. Algorytm postępowania w obrażeniach klatki piersiowej.

Najważniejsze jest zapewnienie i utrzymanie drożności dróg oddechowych i procesu oddychania, gdyż w każdej chwili może nastąpić ich zatkanie, np. z powodu krwawienia — jak to się dzieje przy urazach głowy i szyi. Ważne więc jest badanie fizykalne, takie jak: osłuchiwanie, palpacja (patologiczne oddźwięki, świsty, bulgotanie, przelewanie, trzeszczenia). Niezwykle istotne jest również poznanie okoliczności wypadku. Czy na przykład: pojazdem był samochód czy motocykl, jaką osiągnął prędkość (małą, dużą, bardzo dużą), czy poszkodowany został wyrzucony poza pojazd, czy obrażenie nie powstało przy upadku z wysokości (istotne jest czy było to więcej niż 4 metry). Wiele takich informacji pozwoli zorientować się badającemu co do możliwych obrażeń, wyboru kolejności ich zaopatrywania. Zwrócenie uwagi na stan świadomości pacjenta, jego orientację, spełnianie prostych poleceń wnosi dodatkowe informacje do oceny stanu ciężkości urazu. I wreszcie, proste badania, jak pomiar ciśnienia, liczby oddechów na minutę, ucieplenia ciała (krążenie obwodowe), pozwalają na szybkie wdrażanie postępowania ratującego życie.

Algorytm postępowania w obrażeniach klatki piersiowej

Na miejscu wypadku:

- Ocena stanu poszkodowanego.

- Zapewnienie drożności dróg oddechowych.

- Odbarczenie odmy prężnej.

- Zatrzymanie krwotoku.

- Szybki transport.

Jeżeli transport się przedłuża:

- Utrzymanie drożności dróg oddechowych.

- Kontrola funkcji życiowych.

- Przetaczanie płynów.

- Walka z bólem.

Izba przyjęć:

- Wywiad.

- Badanie fizykalne.

- Wstępna ocena obrażeń.

- Postępowanie przeciwwstrząsowe.

- Centralne wkłucie.

- Cewnikowanie pęcherza.

- W razie potrzeby intubacja, drenaż jamy opłucnej, nakłucie worka osierdziowego.

- Badania dodatkowe (grupa krwi, Ht, rtg P-A, gazometria).

- Inne badania w razie potrzeby, jak TK, NMR, USG, EKG, rtg przełyku, bronchoskopia.

Sala operacyjna:

- Kontynuacja lub uzupełnienie i rozszerzenie czynności jak w izbie przyjęć.

- Bronchoskopia, ezofagoskopia.

- Torakotomia, sternotomia i inne zabiegi wg wskazań bezwzględnych do operacji.

Sposoby postępowania:

1. Obrażenia powierzchowne — leczenie objawowe:

- Stłuczenie.

- Krwiaki.

- Otarcia.

- Pojedyncze izolowane złamania żeber.

2. Drenaż jamy opłucnej, nakłucie, wentylacja mechaniczna:

- Odma opłucnowa zamknięta (prężna).

- Krwiak opłucnej z odmą opłucnową lub bez niej.

- Stłuczenie płuca.

- Stłuczenie śródpiersia.

- Ruchy opaczne (liczne złamania żeber).

3. Leczenie operacyjne (torakotomia, sternotomia):

- Rozerwanie tchawicy i oskrzeli.

- Uszkodzenie serca i dużych naczyń.

- Odma opłucnowa otwarta (ubytki w ścianie klatki piersiowej).

- Wiotka klatka piersiowa.

- Rany przenikające.

- Pęknięcie przepony.

PIŚMIENNICTWO

1. Boyd A. D., Glassman L. R.: Trauma to the lung. Chest Surg. Clin. North Am., 1997; 7 (2): 263–284.

2. Brongiel L., Duda K.: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa nr 45. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2001.

3. Dubliński I., Low A.: Non-life-threatening blunt chest trauma: appriopriate investigation and treatment. Am. J. Emerg. Med., 1997; 15: 240–243. Cardiothoracic trauma edited by Stephan Wastaby and John A. Oddel. Arnold, London, Sydney, Auclend 1999.

4. Gedliczka O.: Zasady postępowania w obrażeniach ciała. Medycyna Praktyczna, 1993.

5. Historia medycyny pod redakcją Tadeusza Brzezińskiego (wyd. III). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.

6. Koinig M. i wsp.: Thoracic trauma. Acta Anesth. Scand., 1998; 42 (suppl): 31– 33.

7. Lasek J. i wsp.: Krytyczna analiza przyczyn zgonów chorych z mnogimi obrażeniami ciała. Wybrane problemy urazów wielonarządowych. Red. Wroński J., Abraszko R., Chodorski J. Pol. Przegl. Chir., 1997: 78– 82.

8. Majewski A. i wsp.: Chest injures — diagnosis and treatment. Chir. Pol., 2000; 2, suppl. 1.

9. Meredith W. i wsp.: Field triage of trauma patients based upon the ability to follows commands: a study in 29 573 injured patients. J. Trauma, 1995; 38, 129.

10. Mlekodaj S., Piasecki Z., Olakowski T.: Wpływ następstw wypadków na kształtowanie się sytuacji zdrowotnej społeczeństwa polskiego. Wybrane problemy urazów wielonarządowych. Red. Wroński J., Abraszko R., Chodorski J. Pol. Przegl. Chir., 1997: 25–34.

11. Morawski A. i wsp.: Obrażenia klatki piersiowej. Pol. Przegl. Chir., 1993; 65: 5–6.

12. Pogorzelski R., Radziszewski J., Szostek M.: Urazy klatki piersiowej — diagnostyka i leczenie. Pol. Przegl. Chir., 1992; 64: 12–17.

13. Schimtgall I. R., Jui J.: Diagnostic techniques in the evaluation of chest injury. Topics Emerg. Med., 1998; 10: 19–59.

14. Rokicki W., Rokicki M.: Stłuczenie płuca jako problem diagnostyczno-leczniczy. Pol. Przegl. Chir., 2002; 74: 837– 843.4 DIAGNOSTYKA OBRAŻEŃ KLATKI PIERSIOWEJ KRZYSZTOF GIETKIEWICZ

Wstępna ocena kliniczna pacjentów, którzy doznali urazu klatki piersiowej, powinna zawierać: dokładnie zebrany wywiad, określenie objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz ocenę stabilności funkcji życiowych. Szczególnie istotne jest zebranie danych na temat okoliczności urazu. Ma to zasadnicze znaczenie do oceny, jakie narządy doznały obrażeń i jaka była ich rozległość. Ponieważ pacjenci po urazie klatki piersiowej często są w stanie ciężkim, powyższa ocena może sprawiać trudności. Nie zawsze jesteśmy w stanie zdobyć potrzebne informacje, dlatego należy starać się zebrać wywiad od świadków urazu. Wykonanie zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej jest postępowaniem niezbędnym i pierwszoplanowym. Również pozostałe badania odgrywają istotną rolę w ustaleniu rodzaju obrażeń i stopnia uszkodzenia tkanek.

RENTGENODIAGNOSTYKA

Rentgenogramy powinny być wykonane w projekcji przednio-tylnej i bocznej, a przy podejrzeniu odmy wentylowej — w fazie wydechu. Oceniając rentgenogramy, należy zwrócić uwagę na śródpiersie, pola płucne, jamy opłucnej oraz rusztowanie kostne klatki piersiowej. Pozwalają nam one na ustalenie rozpoznania, a tym samym na szybkie rozpoczęcie właściwego leczenia.

Typowe objawy radiologiczne to:

- Cień środkowy

Obecność powietrza między granicą sylwetki serca a opłucną śródpiersiową — odma śródpiersiowa.

Ryc. 4.1. Odma śródpiersiowa po stronie lewej.