Urologia na dyżurze - ebook

Autorzy

David Thurtle BMedSci BMBS MRCS Academic Clinical Fellow in Urology, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, UK

Suzanne Biers BSc MBBS MD FRCS (Urol) Consultant Urologist, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, UK

Michał Sut Lek Med MMedSci FRCS (Urol) Senior Registrar, Urology, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, UK

James Armitage BSc MBBS MD FRCS (Urol) Consultant Urologist, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, UK

Współautorzy

Samih Al-Hayek MD FRCS (Urol) Consultant Urologist, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, UK

Tariq Ali MBBS MRCP MSc MRGP AFHEA FRCR Fellow in Interventional Radiology, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, UK

Alexandra Colquhoun MD FRCS (Urol) Consultant Urologist, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, UK

Ragada El-Damanawi MBBS MRCP Specialist Registrar in Nephrology, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, UK

Andrew Fry MA MB BChir PhD FRCP Consultant in Nephrology and Acute Medicine, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, UK

Tom Mitchell DPhil BMBCh FRCS (Urol) Academic Clinical Lecturer and Honorary Urology Registrar, Cambridge, UK

Adam Nelson MBChB MRes MRCS AFHEA Academic Clinical Fellow and Honorary Urology Registrar, Cambridge, UK

Ben Pullar MBBS FRCS (Urol) Specialist Registrar in Urology, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, UK

Andrew Robb MCh FRCSEd(Paed Surg) DipIMC(RCSEd) Consultant Paediatric Urologist, Birmingham Children’s Hospital, Birmingham, UK

C.J. Shukla PhD FRCS (Urol) Consultant Urologist, NHS Lothian, Edinburgh, UK

Nikesh Thiruchelvam MD MBBS BSc FRCS (Urol) Consultant Urologist, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, UK

Holly Weaver MA MB BCh Foundation Doctor, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, UK

Andrew Winterbottom MBBCh MRCS FRCR Consultant Interventional Radiologist, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, UKPodziękowania

Tev Aho, Consultant Urologist, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, UK: ryciny laserowej enukleacji gruczołu krokowego, rozdział 3.

Boston Scientific, Marlborough, MA, USA: ryciny hydraulicznego zwieracza cewki moczowej, rozdział 6.

Dr Ciaran Conway, GP Registrar, Severn Deanery, UK: ryciny wodniaka jądra, rozdział 1.

Drvgaikwad: rycina załupka, rozdział 4. Udostępnione na licencji Creative Commons 3.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0), Wikimedia Commons).

Klemen Jagodič i wsp.: ryciny śródoperacyjne w przypadku złamania prącia, rozdział 4. Udostępnione na licencji Creative Commons Attribution 2.0. Jagodič K. i wsp.: A case of penile fracture with complete urethral disruption during sexual intercourse: a case report. J. Med. Case Rep., 2007, 1, 14. DOI: 10.1186/1752-1947-1-14.

Dr Abeyna Jones, Occupational Medicine Registrar and NHS Clinical Entrepreneur Fellow, King’s College Hospital, UK: schemat postępowania w razie utrudnionego cewnikowania, rozdział 7.

Dr Olivia Kenyon, Foundation Doctor, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, UK: ryciny w rozdziałach 4 i 7.

Dr Jacek Libiszewski, Consultant Radiologist, Peterborough and Stamford Hospitals NHS Foundation Trust: MRI zespołu ucisku rdzenia kręgowego związanego z przerzutami nowotworowymi, rozdział 6.

Mediplus Ltd, UK: ryciny w rozdziale 6 – system Mediplus Ltd. S-Cath™.

Dr Mohammad Kazem Moslemi i wsp.: rycina zgorzeli Fourniera, rozdział 4. Udostępnione na licencji Creative Commons Attribution 2.0 Generic.

Moslemi M.K. i wsp.: Fournier gangrene presenting in a patient with undiagnosed rectal adenocarcinoma: a case report. Cases J., 2009, 2, 9136.

Joseph Norris, Academic Clinical Fellow, University College London Hospitals NHS Foundation Trust.

Andrew Robb, Consultant Paediatric Urologist, Birmingham Children’s Hospital: ryciny przypadków pediatrycznych w rozdziale 6.

The Resuscitation Council (UK): schemat ABCDE w dodatku 2.

The UK Sepsis Trust: posocznica – definicja i informacje wykorzystane w rozdziale 1 oraz protokół postępowania przy podejrzeniu sepsy w dodatku 1.

Kay Trabucchi, Urology Nurse Specialist, West Suffolk Hospital NHS Trust: badanie pęcherza moczowego, rozdział 3.

Dr Anne Warren, Consultant Histopathologist, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, UK: ryciny mikroskopowe, rozdziały 2 i 3.

Dr Andrew Winterbottom, Consultant Interventional Radiologist, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust: ryciny radiologiczne i opisy, cała publikacja.WYKAZ SKRÓTÓW

ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitor) – inhibitor konwertazy angiotensyny

ACR (albumin to creatinine ratio) – stosunek albumin do kreatyniny

ADH (antidiuretic hormone) – hormon antydiuretyczny

ANA (anti-nuclear antibodies) – przeciwciała przeciwjądrowe

ANCA (antineutrophil cytoplasmic antibodies) – przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów

APTT (activated partial thromboplastin time) – czas kaolinowo-kefalinowy

ARB (angiotensin receptor II blockers) – blokery receptora angiotensyny II

ATN (acute tubular necrosis) – ostra martwica cewek nerkowych

AUR (acute urinary retention) – ostre zatrzymanie moczu

BAUS (British Association of Urological Surgeons) – Brytyjskie Stowarzyszenie Chirurgów Urologicznych

BPH (benign prostatic hyperplasia) – łagodny rozrost gruczołu krokowego

CFU (colony-forming units) – jednostki kolonizujące

CI-AKI (contrast-induced acute kidney injury) – pokontrastowa ostra niewydolność nerek

CISC (clean intermittent self-catheterisation) – czyste samocewnikowanie pęcherza

CRP (C-reactive protein) – białko C-reaktywne

CUR (chronic urinary retention) – przewlekłe zatrzymanie moczu

DDM – dolne drogi moczowe

DHT (dihydrotestosterone) – dihydrotestosteron

DIC (disseminated intravascular coagulopathy) – rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

DMSA – dimerkaptobursztynian

DWI (diffusion-weighted imaging) – obrazowanie dyfuzyjne cząsteczek wody

eGFR (estimated glomerular filtration rate) – szacunkowy współczynnik przesączania kłębuszkowego

EKG – elektrokardiografia

EPN (emphysematous pyelonephritis) – zgorzelinowe odmiedniczkowe zapalenie nerki

ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy) – kruszenie kamieni falą uderzeniową

F (French) – skala, w jakiej mierzony jest rozmiar cewnika (1 F = 0,33 mm)

FAST (focused assessment with sonography for trauma) – ultrasonograficzny protokół urazowy

FiO₂ – zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej

GBM (glomerular basement membrane) – błona podstawna kłębuszków nerkowych

GDM – górne drogi moczowe

HbA_(1c) – hemoglobina glikowana

hCG (human chorionic gonadotropin) – gonadotropina kosmówkowa

HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) – hemoliza, podwyższone enzymy wątrobowe, trombocytopenia

HIV (human immunodeficiency virus) – ludzki wirus niedoboru odporności

HoLEP (holmium laser enucleation of the prostate) – enukleacja gruczołu krokowego laserem holmowym

INR (international normalized ratio) – znormalizowany czas protrombinowy

LUTS (lower urinary tract symptoms) – objawy ze strony dolnych dróg moczowych

MPO – mieloperoksydaza

MRI (magnetic resonance imaging) – rezonans magnetyczny

NICE (National Institute for Health and Care Excellence) – Brytyjski Narodowy Instytut Zdrowia i Opieki

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

NSF (nephrogenic systemic fibrosis) – nerkopochodne włóknienie układowe

OB – odczyn Biernackiego

ONN – ostra niewydolność nerek

PaCO₂ – ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi tętniczej

PaO₂ – ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej

PChN – przewlekła choroba nerek

PCNL (percutaneous nephrolithotomy) – przezskórna nefrolitotomia

PR3 – proteinaza 3

PSA (prostate-specific antigen) – swoisty antygen sterczowy

PTH (parathyroid hormone) – parathormon

RCC (renal cell carcinoma) – rak nerkowokomórkowy

RTG – rentgenogram

SIRS (systemic inflammatory response syndrome) – zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej

SLE (systemic lupus erythematosus) – toczeń rumieniowaty układowy

TK – tomografia komputerowa

TRUS (transrectal ultrasound) – ultrasonografia przezodbytnicza

TURBT (transurethral resection of bladder tumor) – przezcewkowa elektroresekcja guza pęcherza moczowego

TURP (transurethral resection of the prostate) – przezcewkowa resekcja prostaty

TWOC (trial without catheter) – próba usunięcia cewnika

Uro-TK – tomografia komputerowa nerek, moczowodów i pęcherza moczowego

USG – ultrasonografia

XGP (xanthogranulomatous pyelonephritis) – żółtakowe odmiedniczkowe zapalenie nerki

ZUM – zakażenie układu moczowegoPrzedmowa do wydania polskiego

W dobie powszechnego dostępu do Internetu wartość klasycznych podręczników medycznych coraz częściej podawana jest w wątpliwość. Dla podtrzymania atrakcyjności oferty wydawniczej większość uznanych tytułów publikowana jest współcześnie w wersji elektronicznej. Ponadto coraz powszechniejsza biegła znajomość języków obcych pozwala młodemu pokoleniu lekarzy w sposób nieograniczony korzystać z zagranicznych materiałów edukacyjnych dostępnych on-line. Czy zatem warto wydawać podręcznik Urologia na dyżurze?

Z perspektywy aktywnego zawodowo urologa stwierdzam, że z całą pewnością warto. Nie jest to kolejna nudna i niestrawna publikacja medyczna, jakich nadal wiele jest na rynku wydawniczym. To realistyczny i niezwykle praktyczny przewodnik dla lekarza każdej specjalności, którego praca, np. w charakterze lekarza dyżurnego, w pewnym momencie będzie wymagała udzielenia pomocy choremu potrzebującemu kompetentnej interwencji w polu zagadnień moczowo-płciowych, które stanowią treść współczesnej urologii.

Bezmocz, krwiomocz, załupek, złamanie prącia, kolka nerkowa, urosepsa, problemy urologiczne u ciężarnej, a nawet banalne wciągnięcie skóry prącia w zamek błyskawiczny rozporka nie będą stanowić stresującego problemu dla Czytelników tego niezwykłego podręcznika. Mam nadzieję, że ta wartościowa i bogato ilustrowana pozycja wydawnicza zdobędzie zasłużone uznanie wśród studentów medycyny zainteresowanych urologią, chirurgią, medycyną ratunkową i innymi dziedzinami zabiegowymi. W sposób naturalny będą z niej korzystać adepci urologii i lekarze specjaliści z różnych dziedzin medycyny pracujący w szpitalnych oddziałach ratunkowych, a także lekarze pełniący dyżury w ośrodkach, gdzie trudno liczyć na szybką pomoc urologa. Z nowoczesnej wiedzy przekazanej w sposób zrozumiały dla każdego specjalisty skorzystają również doświadczeni specjaliści urolodzy. Urologia na dyżurze to obowiązkowa pozycja w bibliotece każdego lekarza dyżurnego.

Z przyjemnością podjąłem się zadania przygotowania polskiej wersji językowej tego wartościowego dzieła.

Dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, FEBU

konsultant krajowy w dziedzinie urologiiPrzedmowa do wydania angielskiego

Urologia to specjalność, której w trakcie studiów medycznych zazwyczaj poświęca się niewiele uwagi. Dziedzina ta jednak z całą pewnością wymaga niemałego zaangażowania w trakcie codziennej pracy na oddziałach urazowych, w ośrodkach pomocy doraźnej różnego szczebla oraz na oddziałach szpitalnych.

Sposób, w jaki współcześnie sprawowana jest opieka urologiczna, będzie z czasem prowadził do stopniowego zaniku ostrych dyżurów urologicznych pełnionych przez dyżurnego urologa w systemie 24-godzinnym, co spowoduje przekazywanie zadań związanych z doraźną pomocą urologiczną, przynajmniej w zakresie tzw. działań pierwszej potrzeby, lekarzom rodzinnym, specjalistom pomocy doraźnej i chirurgom pełniącym dyżury na oddziałach ratunkowych. Pacjenci w stanach chorobowych z zakresu urologicznej pomocy doraźnej bardzo często mogą otrzymać skuteczną pomoc bez bezpośredniego udziału urologa, ale lekarz udzielający pomocy doraźnej musi wykazać się konkretną wiedzą i podstawowymi umiejętnościami, o których jest mowa w niniejszym podręczniku.

Urok urologii dla tych, którzy wybierają tę specjalność, to nie tylko mnóstwo różnorakich możliwości tej dziedziny, lecz także zdolność do zapewnienia ulgi w cierpieniu i poprawy jakości życia pacjenta (np. w zatrzymaniu moczu, ostrym zapaleniu prostaty). Nigdzie nie ma to większego znaczenia niż w przypadku stanów nagłych. Prawidłowe i szybkie działania w tych przypadkach mają charakter zabiegów nie tylko ratujących życie czy ratujących dotknięty problemem narząd (np. uraz nerki lub skręt jądra), lecz przede wszystkim pozwalających zachować czynność danego narządu (np. czynność erekcyjna, funkcja pęcherza oraz nerek), przez co redukują ryzyko wystąpienia istotnych problemów zdrowotnych w przyszłości.

Przyczynkiem do powstania tej książki była świadomość konieczności krzewienia zorientowanej klinicznie wiedzy na temat stanów nagłych w urologii widywanych najczęściej podczas dyżuru lekarskiego – w postaci praktycznego przewodnika z przeznaczeniem dla lekarzy szkolących się w urologii, lekarzy opieki podstawowej, lekarzy pracujących na oddziałach pomocy doraźnej, a także studentów medycyny i przedstawicieli innych zawodów medycznych związanych z udzielaniem pomocy doraźnej. W każdym z wybranych działów wypunktowano najważniejsze wiadomości, zaakcentowano porady i cenne wskazówki oraz dodano ilustracje i zdjęcia z dziedziny radiologii i urologicznej praktyki klinicznej dla podkreślenia i przekazania w sposób zrozumiały najważniejszych informacji praktycznych. Każdy z rozdziałów i tematów został napisany przez eksperta w danej dziedzinie.

Treść książki została ustrukturyzowana „anatomicznie”, obejmuje stany nagłe od tych dotyczących górnych dróg moczowych, aż do stanów w obrębie moszny i prącia. Co jest szczególnie istotne dla młodych adeptów sztuki lekarskiej, odbywających szkolenie rotacyjne w obrębie różnych dziedzin chirurgii, tematy poszczególnych działów nakładają się z wymaganiami określonymi w tych dziedzinach.

Redaktorzy dziękują wszystkim Autorom za ich wkład w powstanie podręcznika Urologia na dyżurze. Mają też szczerą nadzieję, że Czytelnicy odbiorą to dzieło jako użyteczną i wartościową pozycję stanowiącą dla nich istotną pomoc w codziennej praktyce lekarskiej.

David Thurtle

Suzanne Biers

Michał Sut

James Armitage1 OCENA STANU PACJENTA UROLOGICZNEGO David Thurtle, Suzanne Biers

Postępowanie lekarskie w odniesieniu do nowo przyjętego pacjenta urologicznego powinno być prowadzone w sposób spójny i uporządkowany. W sytuacjach, kiedy jest to konieczne, powinno się ono rozpocząć od wstępnej resuscytacji, oceny ciężkości stanu pacjenta oraz określenia pilności działań diagnostycznych i leczniczych. W następnej kolejności należy przeprowadzić podstawowy wywiad urologiczny i badanie przedmiotowe oraz wykonać badania dodatkowe, które pozwolą na postawienie właściwej diagnozy oraz określenie sposobu postępowania.

PROTOKÓŁ RESUSCYTACJI – ABCDE

U każdego pacjenta, którego stan jest niestabilny lub ciężki, należy zastosować postępowanie resuscytacyjne według schematu ABCDE. Pełna ocena stanu urologicznego powinna być kolejnym punktem działania po wyrównaniu i stabilizacji stanu ogólnego pacjenta. Protokół ABCDE opracowany przez Radę Resuscytacji Wielkiej Brytanii znajduje się w dodatku 2 (s. 273).

WYWIAD

Do najczęstszych stanów nagłych w urologii należą: zaburzenia oddawania moczu lub zatrzymanie moczu, różnorakie dolegliwości bólowe oraz widoczne krwawienie z moczem (krwiomocz makroskopowy). Istotna, z punktu widzenia lekarskiego, jest w takich sytuacjach umiejętność przypisania danego objawu do jego potencjalnej przyczyny. Zebranie podstawowego wywiadu urologicznego jest przydatne do oceny obecnego stanu pacjenta oraz dobrania odpowiedniej ścieżki postępowania.

Objawy ze strony układu moczowego

Dolegliwości i objawy ze strony dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms – LUTS) mogą być zarówno ostre, jak i przewlekłe. Kwalifikując pacjenta do przyjęcia do szpitala, należy ustalić wyjściową sprawność czynnościową układu moczowego w celu wyróżnienia stanów nagłych oraz postawienia właściwego rozpoznania. Objawy mogą zostać ogólnie podzielone na problemy związane z magazynowaniem moczu w pęcherzu oraz wydaleniem moczu – mikcją (tab. 1.1). Pacjenta należy zapytać o wymienione objawy (patrz ramka 1.1), ustalić przedział czasowy ich występowania oraz dynamikę nasilenia.

TABELA 1.1 Klasyfikacja objawów ze strony dolnych dróg moczowych

+---------------------------------------+----------------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| Magazynowanie moczu | Mikcja | Zakażenie |
+---------------------------------------+----------------------------------------------------------+--------------------------------------------+
| • Parcie na mocz | • Konieczność parcia na mocz z użyciem tłoczni brzusznej | • Zwiększona częstość oddawania moczu |
| | | |
| • Zwiększona częstość oddawania moczu | • Niecałkowite opróżnianie pęcherza | • Parcie na mocz |
| | | |
| • Nietrzymanie moczu | • Kroplowy wyciek moczu pod koniec mikcji | • Zmieniony kolor/zapach moczu |
| | | |
| • Nokturia | • Trudności w rozpoczynaniu mikcji | • Dysuria (ból i pieczenie podczas mikcji) |
| | | |
| | • Strumień przerywany lub powolny | |
| | | |
| | • Powtórne („na raty”) oddawanie moczu | |
+---------------------------------------+----------------------------------------------------------+--------------------------------------------+

Ramka 1.1 Zwięzła lista kontrolna przydatna do oceny objawów ze strony dolnych dróg moczowych:

• częstotliwość w ciągu dnia – liczba udanych mikcji w ciągu dnia, czy się zmieniła;

• nokturia – liczba wybudzeń pacjenta w celu oddania moczu w ciągu nocy, czy się zmieniła;

• trudności podczas mikcji – problemy z rozpoczęciem mikcji czy wysiłek przy rozpoczynaniu mikcji;

• strumień – silny, słaby, przerywany;

• niepełne opróżnianie – uczucie niepełnego opróżnienia pęcherza moczowego po mikcji;

• podwójna próba mikcji – dwie następujące po sobie mikcje w krótkim odstępie czasu, co może wynikać z niepełnego opróżniania pęcherza, zwłaszcza gdy objętość moczu oddanego podczas drugiej mikcji jest znaczna;

• bolesne oddawanie moczu kroplami – ból lub skurcz pod koniec albo tuż po zakończeniu mikcji;

• parcie na mocz – niemożność zatrzymania moczu/nagląca konieczność oddania moczu;

• nietrzymanie moczu – niekontrolowany wyciek moczu w przypadku niemożności skorzystania z toalety (wyzwalany np. przez zimno, wstawanie, strumień wody w kranie, wkładanie klucza do zamka itp.);

• wysiłkowe nietrzymanie moczu – wyciek moczu podczas kaszlu, kichania, wypróżniania;

• dysuria – ból lub pieczenie w czasie mikcji;

• krwiomocz – obecność krwi w moczu;

• pneumaturia – obecność pęcherzyków powietrza w moczu (charakterystyczna dolegliwość u pacjentów z nawracającymi zakażeniami układu moczowego lub u pacjentów z historią nowotworu miednicy, z przebytymi operacjami lub naświetlaniami w tym regionie); wskazuje na możliwość wystąpienia przetoki jelitowo-pęcherzowej lub – rzadziej – zakażenia bakteriami produkującymi gaz (np. beztlenowce).

Nagłe wystąpienie objawów związanych z magazynowaniem moczu, jak parcie na mocz czy zwiększona częstość oddawania moczu, jest zwykle spowodowane przez zakażenie układu moczowego. Należy zwrócić uwagę na objawy, których podłoże może stanowić istotny problem kliniczny (patrz ramka 1.2). Nietrzymanie moczu to niekontrolowany wyciek moczu. Jest to problem najczęściej zgłaszany jako przewlekły, jednak nietrzymanie moczu o nagłym początku (dzienne lub nocne) może być skutkiem przepełnienia pęcherza moczowego związanego z zatrzymaniem moczu, a czasem ze współistniejącą przeszkodą w odpływie moczu z górnych dróg moczowych oraz upośledzoną funkcją nerek. Pomocne jest praktyczne rozróżnienie typów nietrzymania moczu:

> wysiłkowe nietrzymanie moczu – wyciek związany ze zwiększeniem ciśnienia wewnątrzbrzusznego (np. podczas kaszlu, kichania, śmiechu, przy wysiłku);

> nietrzymanie moczu z parcia – związane z niepohamowaną koniecznością oddania moczu (silne parcie na mocz);

> mieszane nietrzymanie moczu – połączenie wysiłkowego nietrzymania i nietrzymania moczu z parcia;

> ciągłe nietrzymanie moczu – uwarunkowane istnieniem przetoki w układzie moczowym, m.in. pęcherzowo-pochwowej lub po przebytej operacji chirurgicznej, także wskutek wady wrodzonej (np. ektopia moczowodu);

> nietrzymanie moczu z przepełnienia – częściej u mężczyzn, współwystępuje z przewlekłym zatrzymaniem moczu, mocz „ulewa się” z przepełnionego wskutek zatrzymania moczu pęcherza;

> nocne moczenie/nietrzymanie moczu w nocy – u mężczyzn istotny klinicznie objaw wskazujący na wysokociśnieniowe przewlekłe zatrzymanie moczu.

Ramka 1.2 Objawy stanowiące dla lekarza sygnał, że może występować istotna patologia w zakresie dolnych dróg moczowych:

• widoczny bezobjawowy (niebolesny) krwiomocz;

• ból w okolicy miednicy mniejszej, jąder i krocza;

• bóle krzyża lub bóle kostne;

• nagłe osłabienie kończyn dolnych;

• niewyjaśniona utrata masy ciała;

• wyczuwalny opór w obrębie miednicy mniejszej.

Ból

Objawem towarzyszącym większości problemów urologicznych jest ból. Zawsze należy ustalić jego miejsce występowania, początek, charakter, kierunek promieniowania, czynniki łagodzące i zaostrzające, okres występowania oraz objawy towarzyszące bólowi (SOCRATES: Site, Onset, Character, Radiation, Alleviating factors, Timing, Exacerbating factors, associated Symptoms). Zarówno ból w okolicy lędźwiowej, jak i ból moszny będą przemawiały za problemem urologicznym, dlatego w niniejszym opracowaniu poświęcono im więcej uwagi. Pamiętaj o zagadnieniu bólu odniesionego, który jest często mylący podczas oceniania przypadków urologicznych (patrz ramka 1.3).

Ramka 1.3 Ból odniesiony to ból odczuwany w miejscu odległym od okolicy, w której jest wywoływany. W przypadku organów układu moczowo-płciowego jest on związany z ich embriologicznym pochodzeniem:

• ból nerki – promieniuje do pleców lub okolic podżebrowych;

• ból moczowodu – różny od bólu nerki, może być odczuwany na plecach, w kierunku jamy brzusznej, pachwin lub zewnętrznych narządów płciowych;

• ból pęcherza moczowego – może pojawiać się w okolicy nadłonowej lub głębiej w miednicy, niektórzy mężczyźni zgłaszają bolesność żołędzi prącia z zatrzymaniem moczu lub infekcją;

• ból gruczołu krokowego – często opisywany jako ból okolicy krzyżowej, kroczowej, mosznowej lub brzusznej, czasem odczuwany jako ból żołędzi prącia;

• ból prącia – może być bólem odniesionym z pęcherza moczowego, ból pochodzący z prącia zwykle jest zlokalizowany;

• ból jądra – może być bólem odniesionym z dystalnych części moczowodów, ból pochodzenia jądrowego jest zwykle odczuwany w dolnej części brzucha po tej samej stronie; jeśli ból jest odniesiony z moczowodu, jądra zwykle nie są bolesne podczas palpacji.

Fenomen bólów odniesionych jest jednym z powodów, dla którego u mężczyzn z bólem podbrzusza należy przeprowadzać badanie jąder, a u mężczyzn z bólem jąder – badanie brzucha.

Ból okolicy lędźwiowej

Przyczyn ostrego bólu okolicy lędźwiowej jest wiele, jednak najczęstszymi z nich są: kolki nerkowa i moczowodowa oraz odmiedniczkowe zapalenie nerek. Kolka moczowodowa zwykle nasila się w ciągu sekund lub minut jako fale silnego bólu uniemożliwiające pacjentowi przyjęcie komfortowej pozycji ciała. Ten charakterystyczny ból kolkowy jest zwykle odnoszony do krocza, pleców lub zewnętrznych narządów płciowych. Lokalizacja bólu nie zawsze odpowiada lokalizacji złogu w moczowodzie. Nerwy czuciowe moczowodu pochodzą z segmentów Th12–L2. W przypadku wystąpienia bólu odnosi się on do odpowiednich dermatomów: okolicy lędźwiowej czy krzyżowej, moszny lub warg sromowych większych czy przedniej górnej powierzchni uda. Towarzyszące objawy, jak parcie na mocz, częste czy bolesne oddawanie moczu, mogą wskazywać na istnienie złogu w śródściennym odcinku moczowodu (biegnącym w ścianie pęcherza moczowego). Lista rozpoznań różnicowych bólu lędźwiowego znajduje się w rozdziale 2 (patrz s. 42–43). Najważniejszym spośród nich, takim, którego nie wolno przeoczyć, jest obecność tętniaka rozwarstwiającego aorty brzusznej.

Ból moszny

Ostry ból moszny należy do momentu wykluczenia traktować jako skręt jądra (patrz rozdz. 4, s. 101). Jak każdy inny ból niedokrwienny, jest on bardzo nasilony i ciągły. Zapalenie jądra i najądrza (epididymo-orchitis) charakteryzuje się mniej nasilonym, ciągnącym bólem o powolnym początku, jednak w przypadku tej jednostki chorobowej nie należy posiłkować się wyłącznie badaniem podmiotowym, istotne jest określenie strony występowania bólu oraz wcześniejszych podobnych epizodów. U niektórych pacjentów może występować przerywany skręt jądra przy samoistnym skręcaniu się i luzowaniu powrózka nasiennego. W przypadku bólów moszny nie należy kierować się świeżym urazem tej okolicy w wywiadzie, gdyż około 10% pacjentów, u których rozpozna się skręt jądra, poda wcześniejszy uraz. Nie jest jasne, czy uraz moszny jest czynnikiem ryzyka wystąpienia skrętu jądra, czy może pacjenci podają jako przyczynę medycznie niepowikłany uraz moszny.

Przebyte interwencje urologiczne

Za każdym razem należy dokładnie zebrać całą chirurgiczną historię choroby chorego. Przeprowadzone zabiegi urologiczne mogą predysponować do wystąpienia pewnych jednostek chorobowych. U pacjentów, u których wykonywano zabiegi przezcewkowe lub na samej cewce moczowej, występuje zwiększone ryzyko powstania zwężeń. Zapytaj pacjenta, czy był wcześniej cewnikowany, a jeśli tak, to czy zabieg przebiegł bezproblemowo. Za zwiększenie ryzyka zakażenia układu moczowego odpowiadają wszystkie niedawno przebyte instrumentalne zabiegi urologiczne.

Historia innych chorób

Ważne jest, by określić ogólny stan pacjenta i uzyskać informacje na temat jego najważniejszych chorób, szczególnie tych ograniczających funkcję nerek oraz z dużym ryzykiem występowania powikłań, m.in. choroby nowotworowej, zaburzeń odporności czy cukrzycy. U pacjenta, u którego w przeszłości zdiagnozowano daną chorobę (np. kamicę układu moczowego, zapalenie pęcherza moczowego czy zapalenie najądrza), stwierdza się zwiększone ryzyko powtórnego jej wystąpienia.

Przyjmowane leki

Zawsze zapytaj pacjenta o alergie. Dokładnie zebrany wywiad pozwoli na ocenę stanu ogólnego, przybliży przebieg historii choroby oraz dostarczy istotnych informacji na temat możliwych przeciwwskazań, czy interakcji z kolejnymi lekami. Niektóre leki mogą być przyczyną problemów urologicznych, z którymi pacjent się zgłasza. Zwracaj szczególną uwagę na leki nefrotoksyczne (patrz ramka 2.2, rozdz. 2, s. 29).

Do zapamiętania

Zebranie wcześniejszej historii urologicznej pacjenta pozwala na jej uwzględnienie w kontekście istniejących objawów.

Weź pod uwagę możliwość występowania zjawiska bólu odniesionego.

BADANIE PRZEDMIOTOWE

W przeciwieństwie do innych specjalności, w urologii badanie ogólne lub badanie kończyn nie jest w dużym stopniu pomocne przy stawianiu rozpoznania wstępnego, jednak warto je przeprowadzić, a następnie skupić się na istocie problemu urologicznego. Podczas badania intymnego dotyczącego narządów płciowych powinna być obecna osoba trzecia, której dane należy umieścić w historii choroby pacjenta.

Badanie ogólne

Oceń stan ogólny, czy pacjent jest stabilny hemodynamicznie, czy występują objawy zespołu ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome – SIRS) lub posocznicy (patrz s. 20–24). Oznaki wyniszczenia, niedożywienia, osłabienie czy bladość powłok mogą wskazywać na rozwój choroby nowotworowej. Objawy retencji płynów, zmiana pigmentacji skóry czy złuszczanie naskórka są spowodowane przez mocznicę w przebiegu niewydolności nerek. Ginekomastia może być objawem wtórnym do stosowanej terapii, np. antyandrogenowej (stosowanej w przypadku raka prostaty) lub objawem pierwotnym raka jądra produkującego estrogeny (rzadko).

Badanie nerek

Prawidłowe nerki nie powinny być wyczuwalne w badaniu palpacyjnym, na które to składa się badanie dwuręczne oraz „wstrząsanie” nerek pomiędzy palcami obu dłoni przyłożonych do okolicy nerkowej. Prawa nerka jest zwykle bardziej dostępna do badania ze względu na jej położenie poniżej wątroby. Tkliwość podczas palpacji lub podczas opukiwania jest zwykle stwierdzana bezproblemowo. Zwróć uwagę na skórę w okolicy lędźwiowej, obecność blizn po zabiegach otwartych i przezskórnych oraz występowanie znamion mogących być przyczyną bólu w tej okolicy (np. półpasiec). Nefrektomia może być wykonana zarówno przez cięcie w okolicy przedniej ściany jamy brzusznej, jak i boczne cięcie w okolicy lędźwiowej lub piersiowo-lędźwiowej. Miejsca nacięć po trokarach laparoskopowych są często trudne do zauważenia (patrz ryc. 1.1, gdzie pokazane są inne dostępy chirurgiczne). Warto również osłuchać nadbrzusze pod kątem skurczowych szmerów naczyniowych w celu wykluczenia zwężeń tętnic nerkowych. W przypadku urazów należy zwracać uwagę na układ zmian pourazowych i śladów, oraz inne istotne klinicznie uszkodzenia, a także wykluczyć złamania żeber mogące predysponować do urazów nerek.

RYCINA 1.1
Najczęstsze blizny po operacjach urologicznych wraz z przykładowymi zabiegami.

Badanie pęcherza moczowego

Pusty pęcherz moczowy nie jest wyczuwalny i leży w miednicy mniejszej, do tyłu od spojenia łonowego. Pęcherz dostępny podczas badania palpacyjnego zawiera minimum 300 ml moczu. Tkliwość w okolicy pęcherza jest stwierdzana podczas zapaleń lub przy ostrym zatrzymaniu moczu. Zwykle najłatwiej jest określać wielkość pęcherza moczowego, stosując opukiwanie – w przeciwieństwie do odgłosu bębenkowego jelit w rzucie wypełnionego pęcherza moczowego obecny jest stłumiony odgłos opukowy.

Badanie ultrasonograficzne pęcherza moczowego jest użytecznym badaniem dodatkowym, niestety charakteryzuje się dużą zmiennością. Najdokładniejszym badaniem do oceny objętości pęcherza moczowego jest cewnikowanie i drenowanie. Zawsze należy udokumentować objętość moczu, która została zdrenowana po wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego.

Badanie gruczołu krokowego

Zawsze konieczne jest uzyskanie od pacjenta zgody na przeprowadzenie badania prostaty palcem przez odbytnicę oraz zapewnienie obecności osoby trzeciej . Badanie prostaty przeprowadza się w ułożeniu bocznym lewym. Najlepszą pozycją do oceny palpacyjnej prostaty jest pozycja kolankowo-łokciowa. Przed przeprowadzeniem badania należy omówić z pacjentem kolejne kroki. Chory leżący na lewym boku powinien przysunąć się do brzegu leżanki i podciągnąć kolana do klatki piersiowej. Palec w rękawiczce nawilża się żelem lub wazeliną, delikatnie wprowadza do odbytnicy i bada gruczoł krokowy. Należy wyczuć bruzdę centralną prostaty i w całości, jeśli to tylko możliwe, zbadać każdy z płatów. Prawidłowy gruczoł krokowy jest wielkości orzecha włoskiego, o gładkiej powierzchni i sprężystym miąższu. Asymetria, guzowatość lub stwardnienie tego gruczołu mogą nasuwać podejrzenie raka prostaty (ryc. 1.2). Zapalenie gruczołu krokowego zwykle przejawia się tkliwością i wyczuwalną utratą sprężystości. Ropień w obrębie prostaty jest zazwyczaj miękkim obszarem pozbawionym typowej sprężystości. W przypadku łagodnego rozrostu prostaty (benign prostatic hyperplasia – BPH) zachowana jest gładkość i konsystencja gruczołu, jednak bruzda centralna może nie być wyczuwalna. Zazwyczaj w tych przypadkach gruczoł jest powiększony, niekiedy w znacznym stopniu.

Do oceny objętości prostaty często używane są porównania do orzechów czy owoców: „wielkości orzecha włoskiego” czy „wielkości pomarańczy”. Dokładną objętość uzyskuje się dzięki ultrasonografii przezodbytniczej (transrectal ultrasound – TRUS) lub w badaniu ultrasonograficznym miednicy mniejszej.

Wcześniej przebyta radioterapia prostaty zwykle skutkuje znacznym zmniejszeniem gruczołu, ale nadal pozostaje on wyczuwalny. Wysoko umiejscowiony, przemieszczający się gruczoł (high-riding prostate) jest cechą urazu powikłanego przerwaniem cewki moczowej. Brak wyczuwalnej prostaty wskazuje na wykonanie uprzednio prostatektomii.

Przeprowadzenie badania przezodbytniczego pozwala również na uzyskanie informacji o śluzówce odbytu, typie stolca, konsystencji, obecności krwi lub o występowaniu zmian w okolicy przedkrzyżowej.

RYCINA 1.2
Schemat możliwych wyników palpacyjnego badania prostaty przeprowadzanego u pacjenta leżącego na lewym boku. Oba dolne przypadki wskazują na różne stadia raka gruczołu krokowego.

Badanie per vaginam (jeśli jest przydatne klinicznie)

W wybranych przypadkach badanie przezpochwowe jest przydatne w diagnostyce ostrych stanów urologicznych. Upewnij się, że pacjentka w pełni rozumie przebieg badania, wyraziła na nie zgodę i w pokoju badań obecna jest osoba trzecia . Obejrzyj krocze w celu wykluczenia atroficznego zapalenia pochwy (występującego pomenopauzalnie wskutek obniżenia poziomu estrogenów). Próba kaszlowa może zostać przeprowadzona, by ocenić występowanie/nasilenie nietrzymania moczu. Przeprowadź badanie dwuręczne w celu odnalezienia guzów w obrębie miednicy (u kobiet jednym z objawów raka szyjki macicy może być zatrzymanie moczu). U kobiet starszych ważnym objawem jest obecność krwi w pochwie, gdyż krwawienie pomenopauzalne może wskazywać na ginekologiczną przyczynę nowo stwierdzanego zatrzymania moczu. Wziernik Simsa pozwala na ocenę stopnia wypadania narządów miednicy.

Badanie prącia

Przed rozpoczęciem badania wytłumacz pacjentowi jego przebieg i zapewnij obecność osoby trzeciej . Oglądając prącie, wyklucz priapizm (penis we wzwodzie, zwykle bolesny), złamanie prącia (opuchlizna, zasinienie), załupek (opuchnięcie żołędzi dystalnie od zwężającego się pasma skóry). Odprowadź napletek w celu oceny żołędzi oraz wykluczenia nowotworu prącia. Po zakończeniu badania pamiętaj o naciągnięciu napletka z powrotem na żołądź. Lokalizacja i wygląd ujścia zewnętrznego cewki moczowej powinny być udokumentowane. Zwracaj uwagę na jakąkolwiek wydzielinę cewkową: krew może być oznaką urazu, a biała lub żółta wydzielina – wskazywać na chorobę przenoszoną drogą płciową. U pacjentów cewnikowanych cewkowa wydzielina śluzowa jest zazwyczaj obecna wokół ujścia zewnętrznego. U pacjentów niecewnikowanych jest ona spłukiwana strumieniem moczu. Palpacja pozwala czasami na potwierdzenie złamania prącia lub – w przypadku choroby Peyroniego – na wyczucie stwardniałej blaszki albo mnogich blaszek w obrębie ciał jamistych.

Podczas opisywania zmian lub urazów należy pamiętać o anatomicznych uwarunkowaniach prącia i odpowiedniej nomenklaturze: powierzchnia brzuszna prącia znajduje się na spodzie zwiotczałego prącia, natomiast grzbietowa na jego górnej stronie.

Badanie moszny

Badanie moszny najlepiej przeprowadzać, gdy pacjentowi jest ciepło i jest on rozluźniony. Należy pamiętać, że w pozycji stojącej przepuklina czy żylaki powrózka nasiennego będą łatwiejsze do wykrycia. Także w tej pozycji należy dokładnie obejrzeć mosznę pod kątem zmian skórnych. Powtórz badanie w pozycji leżącej. Oceń obecność i położenie obu jąder. Pacjent zwykle jest świadom tego, które jądro znajduje się wyżej (zwykle lewe) i może poinformować lekarza, jeżeli to ułożenie się zmieniło. Jeśli problem jest jednostronny, zawsze zacznij badanie od strony zdrowej i potem porównaj do niej stronę chorą. Przydatne, ale niekonieczne, jest badanie z każdej strony, odpowiednio do oceny danego jądra, najądrza, powrózka nasiennego i pierścieni pachwinowych. Przeprowadź test kaszlowy. Powtórz całe badanie w pozycji leżącej z dokładną oceną ujść kanału pachwinowego.

Oceń stopień opuchnięcia moszny lub jąder. Badanie pod światło może wykazać wodniaka jądra lub dużą torbiel najądrza znajdującą się w mosznie (ryc. 1.3). Pamiętaj, że skośne przepukliny mosznowe mogą się objawiać pojawieniem się guza w mosznie. Rak jądra zwykle jest związany z obecnością twardej masy w jego obrębie.

Objaw Prehna polega na uniesieniu jąder do poziomu spojenia łonowego. W przypadku zapalenia jądra i najądrza może nastąpić złagodzenie bólu (objaw dodatni). Odruch z mięśnia dźwigacza jądra wywołuje się głaskaniem ręką w rękawiczce lub drewnianą szpatułką górnej wewnętrznej powierzchni uda. Są wówczas pobudzane włókna czuciowe gałęzi udowej nerwu płciowo-udowego (L1, L2), a impulsy przechodzą w rdzeniu kręgowym na włókna ruchowe gałęzi płciowej tego samego nerwu, powodując skurcz mięśnia dźwigacza jądra i w konsekwencji uniesienie jądra po tej samej stronie. Odruch ten jest zwykle osłabiony w przypadku skrętu jądra.

Pamiętaj o ocenie krocza, szczególnie w kierunku zakażenia lub martwicy. Badanie palpacyjne może pozwolić na wykrycie stwardnienia krocza spowodowanego zapaleniem prostaty lub krepitacji wtórnej do infekcji tkanki podskórnej wywołanej przez bakterie produkujące gaz.

RYCINA 1.3
Przeprowadzenie badania moszny pod światło. Na zamieszczonych zdjęciach jej powiększona prawa połowa prześwieca w trakcie transluminacji, co świadczy o istnieniu wodniaka jądra po tej stronie (dzięki uprzejmości Dr C. Conway).

Badanie okolicy pachwinowej

Ból w okolicy pachwiny i moszny często jest związany z uciskiem nerwu biodrowo-pachwinowego, który współwystępuje z przepuklinami pachwinowymi lub jest skutkiem operacyjnego zaopatrzenia przepukliny. Przepukliny pachwinowe lokalizuje się w okolicy górno-przyśrodkowej od guzka łonowego, a przepukliny udowe – w dolno-bocznej. Wyczuwalne węzły chłonne w pachwinie wskazują na procesy zapalne lub nowotworowe miednicy, narządów płciowych lub kończyn dolnych.

Do zapamiętania

Zawsze badaj zewnętrzne narządy płciowe u młodych mężczyzn z ostrym bólem brzucha w celu wykluczenia skrętu jądra.

Pamiętaj o odnotowaniu obecności osoby trzeciej podczas badania intymnego.

RUTYNOWE BADANIA W UROLOGII

Badanie ultrasonograficzne pęcherza moczowego

Badanie ultrasonograficzne pęcherza moczowego pozwala na dokładne określenie objętości moczu zalegającego w pęcherzu po mikcji. W ostrych przypadkach badanie pozwala rozróżnić zatrzymanie moczu od innych przyczyn bólów brzusznych. Wykrycie tychże przyczyn w badaniu ultrasonograficznym charakteryzuje się niską swoistością, np. płyn puchlinowy w jamie brzusznej może zostać zinterpretowany jako zawartość pęcherza moczowego.

Analiza przepływu moczu (uroflowmetria)

Uroflowmetr (aparat do badania tempa przepływu moczu; ryc. 1.4) pozwala na ambulatoryjną ocenę dynamiki opróżniania pęcherza.

Badanie moczu

Badanie ogólne moczu z użyciem tzw. testów paskowych (ryc. 1.5) jest najprostszą, a zarazem niosącą wiele informacji procedurą diagnostyczną. Badaniu może zostać poddana dowolna próbka moczu, jednak najdokładniejsza jest ta pobrana ze środkowego strumienia. Uważaj na wyniki fałszywie dodatnie, które mogą się pojawić w przypadku makrohematurii. Jeśli występuje podejrzenie zakażenia moczu, próbka powinna zostać wysłana na badanie mikrobiologiczne. W tabeli 1.2 podano znaczenie poszczególnych parametrów (patrz też tab. 3.5, rozdz. 3).

RYCINA 1.4
Przepływomierz-uroflowmetr.

RYCINA 1.5
Test paskowy. Odczytywanie wyników odbywa się zwykle za pomocą automatycznego analizatora.