Urologia nieoczywista - ebook

Dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, FEBU, rocznik 1965; nieodmiennie zafascynowany pięknem urologii od czasu ukończenia studiów na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym (1989); wieloletni ordynator Oddziału Urologii i Onkologii Urologicznej Międzyleskiego Szpitala Specja­listycz­nego w Warszawie, wieloletni szef europejskiego egza­minu specjalizacyjnego z urologii (EBU), aktywny członek Polskiego Towarzystwa Urologicznego, European Association of Urology, Societe Internationale d’Urology i in. Koordynator badań klinicznych w urologii, członek komitetów redakcyjnych czasopism lekarskich o zasięgu krajowym (Wiadomości Lekarskie) i międzynarodowym (Central European Journal of Urology, Videosurgery and other Minimally Invasive Techniques, Archives of Medical Science i in.). Wyszkolony w szerokim zakresie chirurgii urologicznej, w tym operacji o najwyższym stopniu trudności, złożonych zabiegów rekonstrukcyjnych pęcherza moczowego, nadpęcherzowego odprowadzenia moczu i operacji czopa nowotworowego raka nerki wrastającego do układu żylnego. Na jego doświadczenie chirurgiczne składa się ponad 6 tys. operacji i zabiegów w uro­logii. Szczególnie zainteresowany endourologią, laparoskopią i technikami minimalnie inwazyjnymi, niestrudzony popularyzator technik wideochirurgii. Urolog aktywny na polu dydaktyki, kierownik specjalizacji kilkunastu lekarzy, autor kilku­dziesięciu publikacji naukowych, rozdziałów książkowych oraz podręczników, wieloletni konsultant – urolog w Instytucie Kardiologii im. Stefana Wyszyńskiego w Warszawie. Od 2016 r. Konsultant Krajowy w dziedzinie urologii aktywnie działający na rzecz przywrócenia urologii należnego jej miejsca w systemie ochrony zdrowia w Polsce.

Autorzy

Dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, FEBU

Odział Urologii i Onkologii Urologicznej

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Lek. Weronika Zahorska

Odział Urologii i Onkologii Urologicznej

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Lek. Aleksander Antoniewicz

Landeskrankenhaus Bregenz, Austria

Dr n. med. Ewa Chmielowska

Specjalistyczny Szpital Onkologiczny NU-MED

w Tomaszowie Mazowieckim

lek. Agnieszka Chomicz, FEBU

Szpital LUX MED Puławska w Warszawie

Lek. Stefan W. Czarniecki

HIFU CLINIC

Centrum Leczenia Raka Prostaty w Warszawie

Lek. Michał Czerwaty

Odział Urologii i Onkologii Urologicznej

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Lek. Kamil Czubacki

Odział Urologii i Onkologii Urologicznej

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Dr n. med. Tomasz Domel

Odział Urologii i Onkologii Urologicznej

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Lek. Rafał Drobot

Odział Urologii i Onkologii Urologicznej

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Dr n. med. Piotr Edyko

Oddział Urologii i Transplantacji Nerek

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Pirogowa w Łodzi

Dr n. med. Marek Filipek

HIFU CLINIC

Centrum Leczenia Raka Prostaty w Warszawie

Lek. Gerard Grotthuss

Odział Urologii i Onkologii Urologicznej

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Dr hab. n. med. Anna Kołodziej

Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Dr hab. n. med. Jakub Kucharz

Klinika Nowotworów Układu Moczowego

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie

Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Marek Kuśmierczyk

Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii

Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego

Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Lek. Marcin Lipa

Odział Urologii i Onkologii Urologicznej

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Lek. Daniel Ludwiczak

Odział Urologii i Onkologii Urologicznej

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Józef Matych

Oddział Urologii i Transplantacji Nerek

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Pirogowa w Łodzi

Dr n. med. Łukasz Nyk

II Klinika Urologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku

Lek. Marcin Radko

Klinika Urologii Ogólnej, Czynnościowej i Onkologicznej

Wojskowy Instytut Medyczny CSK MON w Warszawie

Dr hab. n. med. Paweł Wiechno prof. nadzw.

Klinika Nowotworów Układu Moczowego

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie

Państwowy Instytut Badawczy w WarszawieRecenzja

Jesteśmy świadkami ewolucji chirurgii, zmierzającej z jednej strony do rozszerzania zakresu działań, a z drugiej do zmniejszenia inwazyjności nawet najrozleglejszych zabiegów. W dziedzinie urologii, ta ewolucja już się dokonała i jest przejawem, największego w dziejach, postępu chirurgii dróg moczowych.

Fundamentalnym przykładem takiego stanu rzeczy jest stworzenie oraz systematyczne unowocześnianie zaleceń i wytycznych o międzynarodowym zasięgu, będących swoistymi drogowskazami wyznaczającymi najwłaściwszy kierunek postępowania z chorymi w obrębie naszej dyscypliny.

Należy jednak podkreślić, że wytyczne i zalecenia, każdorazowo opierając się na silnych dowodach naukowych (EBM – ang. evidence based medicine), defi­niują doskonale bieżący stan wiedzy z uwzględnieniem faktów, ale nie mówią nigdy jak postępować z partykularnym pacjentem. Dotyczy to szczególnie tych chorych, którzy są dotknięci wielochorobowością, a przypadek ich choroby urologicznej jest nietypowy, wymagający spersonalizowanego spojrzenia klinicznego.

Dlatego dzieło pod redakcją dr. hab. med. Artura A. Antoniewicza, FEBU, doskonale wyszkolonego urologa praktyka, dogłębnie rozumiejącego istotę urologii klinicznej i operacyjnej, ściśle wypełnia lukę istniejącą pomiędzy EBM, a nietypowymi przypadkami chorób, z którymi można się spotkać również we własnej praktyce.

Książka pt. „Urologia nieoczywista” jest znakomitą i nowoczesną pozycją opartą na przypadkach konfrontujących rzetelne dowody naukowe z rzeczywistoś­cią, w której przychodzi się poruszać urologowi dysponującemu obszernym bagażem własnych doświadczeń wynikających z ponad 30-letniej, intensywnej pracy.

Książka oprócz niezwykle cennej, praktycznej treści, zawiera dodatkowo przesłanie osobiste oraz przybliża Czytelnikowi milowe kroki uczynione przez urologię podczas ostatniego ćwierćwiecza, uzasadniając bezsprzecznie zastosowanie najnowocześniejszych metod operacyjnych z wykorzystaniem różnych technik.

Nie mam najmniejszej wątpliwości, że jest to lektura obowiązkowa dla każdego urologa, każdego adepta urologii, a także dla specjalisty z innej dziedziny, biorącego współudział w leczeniu chorych urologicznych. Jestem również przekonany, że z ciekawością sięgną po książkę lekarze pokrewnych specjalności.

Ponadto głęboko wierzę, że to znakomite dzieło będące zarówno w formie jak i treści unikatowym podręcznikiem piśmiennictwa polskiego i międzynarodowego, wzbudzi zainteresowanie Czytelników oraz doczeka się w przyszłości uzupełnionych wydań. W pełni na to zasługuje!

prof. dr hab. med. Piotr Chłosta, FEBU, FRCS (Glasg.)

prezes Polskiego Towarzystwa UrologicznegoPodziękowania

Dziękuję wszystkim moim współpracownikom z Oddziału Urologii i Onkologii Urologicznej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie za wkład w powstanie tej książki, mierzony głównie zespołowym trudem, włożonym na przestrzeni ostatnich 10 lat w leczenie kilkunastu tysięcy chorych, spośród których wybrano materiał stanowiący zasadniczą część „Urologii nieoczywistej”. Ze wzruszeniem wracam pamięcią do wspólnych przeżyć towarzyszących codziennej pracy chirurgicznej, do wielu wspólnych sukcesów, które określiły miejsce naszego oddziału na mapie ośrodków urologicznych w kraju. W szczególności jestem wdzięczny następującym lekarzom:

Gerardowi Grotthussowi, Tomaszowi Domelowi, Marcinowi Rudzińskiemu, Andrzejowi Lewickiemu, Stanisławowi Szemplińskiemu, Łukaszowi Zapale, Tomaszowi Rau (), Ryszardowi Haneckiemu, Mieczysławowi Ołpińskiemu, Nasserowi el Elaushar, Michałowi Małkowi, Tomaszowi Pawlinowi, Marcinowi Lipie, Rafałowi Drobotowi, Weronice Zahorskiej, Michałowi Czerwatemu, Danielowi Ludwiczakowi, Agnieszce Chomicz, Omarowi Tayara, Krzysztofowi Leńko () Kamilowi Czubackiemu, Kacprowi Jackowiczowi, Sergiejowi Sikorskiemu, Krzysztofowi Borkowskiemu i in.

Dziękuję wszystkim Autorom spoza naszego ośrodka, którzy podjęli trud współpracy dzieląc się swoimi doświadczeniami w trudnych przypadkach. Dziękuję Pani Redaktor Stelli Nowośnickiej-Pawlitko za profesjonalizm i ogromne zaangażowanie osobiste w powstanie tego dzieła.

W sposób szczególny dziękuję Pani Doktor Weronice Zahorskiej, która odpowiedzialnie podjęła trud współpracy redakcyjnej w wielu wymiarach określając ostateczny kształt książki.

Bez Was wszystkich powstanie „Urologii nieoczywistej” oczywiście nie byłoby możliwe.

Z koleżeńskim pozdrowieniem

Artur A. AntoniewiczPrzedmowa

Ekspert to człowiek, który popełnił wszystkie możliwe błędy w bardzo wąskiej dziedzinie

Niels Bohr

Znajomość zasad postępowania urologicznego opartych na faktach naukowych (ang. EBM) nie zawsze pozwala na rozwiązanie przypadków trudnych, nietypowych i skomplikowanych, z którymi jakże często stykamy się w codziennej praktyce urologicznej. Na rynku księgarskim brakuje pozycji gloryfikującej rolę medycyny opartej na przypadkach, na jakiej opierała się medycyna początku XX w., tj. w okresie jej największych, przełomowych dokonań. Od czasu słynnego „Stulecia chirurgów” Jurgena Thorwalda (1956) – lektury, która zdecydowała o wyborze drogi zawodowej wielu (jeżeli nie wszystkich) współczesnych chirurgów, przypadki kliniczne nieodmiennie fascynują, inspirują i uczą. Bazując na tym fenomenie zebrano bogaty wybór rzeczywistych przypadków urologicznych, wśród których trudno znaleźć przypadki oczywiste, rutynowe, nieskomplikowane. Swoisty podręcznik „trudnej” urologii ma inspirować specjalistów oraz zainteresowanych urologią lekarzy do poszukiwania własnej drogi w procesie budowania strategii optymalnego sposobu postępowania diagnostycznego i leczniczego w każdym indywidualnym przypadku. Przypadki, których wspólnym mianownikiem jest los konkretnych chorych, ilustrują sposób myślenia urologicznego będący kluczem do podejmowania odpowiedzialności za ten los. Wśród przedstawionych przypadków nie brakuje prawdziwych przypadków egzaminacyjnych, co jak mniemam pozwoli jeszcze lepiej zrozumieć sposób myślenia urologicznego stanowiący podstawę sposobu egzaminowania.

„What are the options? What is your choice? And why? “ – ten zaczerpnięty wprost z egzaminu europejskiego z urologii (EBU) krótki zestaw pytań adresowanych do kandydata w obliczu każdego kolejnego przypadku egzaminacyjnego stał się z czasem (egzaminuję w Polsce i w Europie od 20 lat) moją zawodową mantrą. Powtarzam je na codziennych odprawach ucząc moich rezydentów, gdy prezentowani są chorzy przyjęci do oddziału. Stawiam je sobie sam w obliczu każdego kolejnego chorego. Nabrałem przyzwyczajenia przygotowywania strategii leczenia poprzez wylistowanie możliwych opcji postępowania z podaniem własnego wyboru wraz z uzasadnieniem.

Ponadto, szczególnie w przypadkach trudnych, których niemało widuję w codziennej praktyce, zawsze tworzę plan wykonawczy wg schematu A-B-C. Plan A obejmuje rozwiązanie podstawowe, plan B – rozwiązanie awaryjne w przypadku niepowodzenia planu A. Plan C dotyczy szczególnie trudnych przypadków i nazywany jest strategią ucieczki. Takie podejście pozwala na ogół bezpiecznie przeprowadzić leczenie wykraczające poza obowiązujące wytyczne, czy oparte na improwizacji chirurgicznej i intuicji. Ten sposób uprawiania urologii przewija się przez większość przedstawionych sytuacji klinicznych. Przy tej okazji przedstawiam kilka własnych tricków, które okazują się przydatne w codziennej praktyce: basketball trick, snake tongue, butterfly suture, czy feno­menalny „cewnik z dziurką” bez wątpienia zasługują na popularyzację.

Mam pełną świadomość, że w biegu przedstawionych przypadków można było podjąć inne decyzje, inaczej pokierować losem chorych, posiłkować się innymi argumentami. Eksploracja tych możliwości wskutek inspiracji wywołanej lekturą książki stanowi zasadniczy cel publikacji.

Jack Baniel, urolog, w książce pt. „Zdrowy rozsądek w chirurgii ostrego brzucha” pisze, że „urolodzy to gloryfikowani hydraulicy” , i że w odróżnieniu od chirurgów ogólnych, mogą nie pojawiać się nocami w salach operacyjnych spędzając je w ciepłych łózkach”. „Cóż za ignorancja!” – pomyśli niejeden z nas, urologów, wspominając nocne zmagania z tamponadą pęcherza moczowego lub urosepsą. Z drugiej zaś strony trudno dyskutować z tym stwierdzeniem, bowiem w ciągu ostatnich kilkunastu lat, rozwój technik diagnostycznych i chirurgii minimalnie inwazyjnej umożliwił nam, urologom, odstąpienie od operacji zwiadowczej, czy ograniczenie wskazań do natychmiastowej interwencji chirurgicznej, które nadal są zmorą ostrych dyżurów chirurgicznych. Ten ciągły proces dał nam komfort posiadania pełnej informacji o rozpoznaniu oraz czas na zaplanowanie optymalnego postępowania. Na tym właśnie polega potęga współczesnej urologii – prawdziwe jej bogactwo odkrywamy, planując kolejne etapy leczenia z uwzględnieniem możliwych powikłań, ograniczając do minimum element zaskoczenia w sali operacyjnej.

Dlaczego zatem powstała „Urologia nieoczywista”? Między innymi po to, żeby pozbyć się wrażenia, ze urologia jest nudną , prymitywną dziedziną pozbawioną emocji typowych dla wielkiej chirurgii ogólnej.

Mam nadzieję, że „Urologia nieoczywista” ilustrując piękno i bogactwo współczesnej urologii, zachęci wielu lekarzy do twórczego jej uprawiania, a tym, którzy się nią parają, pozwoli pogłębić swoją pasję w celu poprawy własnego warsztatu dla dobra chorych, w których służbie realizujemy nasze powołanie.

Artur A. Antoniewicz

Warszawa, maj 2020Wykaz skrótów użytych w książce

AAST – American Association for Surgery of Trauma; Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Traumatologicznej

ADC – apparent diffusion coefficient; rzeczywisty współczynnik dyfuzji

ADT – androgen deprivation therapy; leczenie antyandrogenowe

ALT – alanine transaminase; aminotransferaza alaninowa

AP – anterior-posterior; przednio-tylny

AR – androgen receptor; receptor androgenowy

ASAP – atypical small acinar proliferation; atypowy rozrost drobnozrazikowy

AST – aspartate transaminase; aminotransferaza asparaginianowa

ATN – acute tubular necrosis; ostra martwica kanalikowa

BCG – Bacillus Calmette-Guérin

BMI – body mass index; wskaźnik masy ciała

BOO – bladder outlet obstruction; przeszkoda podpęcherzowa

BPE – benign prostatic enlargement; łagodne powiększenie gruczołu krokowego

BPH – benign prostatic hyperplasia; łagodny rozrost gruczołu krokowego

BT – brachytherapy; brachyterapia

CABG – coronary artery bypass surgery; pomostowanie aortalno-wieńcowe

CI – confidence interval; przedział ufności

Cis – carcinoma in situ; rak przedinwazyjny

CPB – cardiopulmonary bypass; krążenie pozaustrojowe

CRP – C-reactive protein; białko C-reaktywne

CRPC – castration-resistant prostate cancer; rak gruczołu krokowego oporny na kastrację

DRE – digital rectal examination; badanie palcem przez odbytnicę

DZM – dobowa zbiórka moczu

EAU – European Association of Urology; Europejskie Towarzystwo Urologiczne

EBRT – external beam radiation therapy; radioterapia z pól zewnętrznych

ECIRS – endoscopic combined intrarenal surgery; endoskopowa kombinowana chirurgia wewnątrznerkowa

EPLND – extended pelvic lymph node dissection; rozległa limfadenektomia miednicza

ESBL – extended spectrum beta-lactamases; beta-laktamazy o szerokim spektrum

ESMO – European Society for Medical Oncology; Europejskie Towarzystwo Onkologii Klinicznej

ESWL – extracorporeal shock-wave lithotripsy; litotrypsja pozaustrojowa falą uderzeniową

G-CSF – granulocyte-colony stimulating factor; czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów

GSC – Glasgow Coma Scale; Skala Glasgow

HIFU – high intensity focused ultrasound; skupiona wiązka fal ultradźwiękowych o dużym natężeniu

HOLEP – holmium laser enucleation of the prostate; enukleacja gruczołu krokowego laserem holmowym

HR – hazard ratio; współczynnik ryzyka

HSPC – hormone-sensitive prostate cancer; hormonowrażliwy rak gruczołu krokowego

INR – international normalized ratio; międzynarodowy współczynnik znormalizowany

IPSS – International prostate symptom score; Międzynarodowa skala punktowa objawów towarzyszących chorobom gruczołu krokowego

i.v. – intravenous; dożylnie

KUB – kidney, ureter, bladder; nerka, moczowód, pęcherz moczowy

LDH – lactate dehydrogenase; dehydrogenaza mleczanowa

LHRH – luteinizing hormone releasing hormone; gonadoliberyna

LRP – laparoscopic radical prostatectomy; radykalna prostatektomia laparoskopowa

LUTS – lower urinary tract symptoms; objawy z dolnych dróg moczowych

MAB – maximum androgen blockade; maksymalna blokada androgenowa

MCV – mean corpuscular volume; średnia objętość czerwonej krwinki

MSKCC – Memorial Sloan Kettering Cancer Center

MTC – Mycobacterium tuberculosis complex

N – norma

NEC – neuroendocrine carcinoma; rak neuroendokrynny

NSS – nephron-sparing surgery; operacja oszczędzająca miąższ nerki

NYHA – New York Heart Association; Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne

OAB – overactive bladder; nadreaktywność pęcherza moczowego

OIT – oddział intensywnej terapii

OS – overall survival; przeżycie całkowite

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

P – probability value; prawdopodobieństwo testowe

PCA – prostate cancer; rak prostaty

PCHN – przewlekła choroba nerek

PCNL – percutaneous nephrolithotomy; nefrolitotomia przezskórna

PCT – procalcitonin; prokalcytonina

PCTR – percutaneous tumor resection; resekcja guza z dostępu przezskórnego

PET – positron emission tomography; pozytronowa tomografia emisyjna

PFS – progression-free survival; czas bez progresji

PIN – prostate intraepithelial neoplasia; śródnabłonkowa neoplazja stercza

PLND – pelvic lymph node dissection; limfadenektomia miednicza

PSA – prostate-specific antigen; swoisty antygen sterczowy

PSMA – prostate-specific membrane antigen, antygen błonowy gruczołu krokowego

pTNM – pathological tumor-node-metastasis (staging); patomorfologiczna ocean guza, węzłów chłonnych i przerzutów

PWE – płyn wieloelektrolitowy

RCC – renal cel carcinoma; rak nerkowokomórkowy

RIRS – retrograde intrarenal sugery; wsteczna chirurgia śródnerkowa

RNU – radical nephroureterectomy; nefroureterektomia radykalna

RP – radical prostatectomy; prostatektomia radykalna

RPLND – retroperitoneal lymph node dissection; usunięcie zaotrzewnowych węzłów chłonnych

RRP – retropubic prostatectomy; prostatektomia radykalna z dostępu załonowego

SFR – stone free rate; procent przypadków bez nawrotu kamicy

SOR – szpitalny oddział ratunkowy

SPECT – single-photon emission computed tomography; tomografia emisyjna pojedynczych fotonów

SpO2 – wysycenie krwi tlenem mierzone za pomocą pulsoksymetrii

SRCC – sarcomatoid type renal cel carcinoma; mięsakowaty rak nerkowokomórkowy

STEMI – ST elevation myocardial infarction; zawał serca z uniesieniem odcinka ST

RTG – zdjęcie rentgenowskie

TCC – transitional cell carcinoma; rak przejściowonabłonkowy

TK – tomografia komupterowa

TOT – transobturator tape; taśma przeprowadzana przez otwory zasłonowe

TRUS – transrectal ultrasound; ultrasonografia przezodbytnicza

TURBT – transurethral resection of bladder tumor; przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego

TURED – transurethral resection of ejaculatory ducts; przezcewkowa elektroresekcja przewodów wytryskowych

TURP – transurethral resection of the prostate; przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego

TUPRiS – transurethral resection of the prostate in saline; przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego w soli fizjologicznej

TVT – transvaginal tape; taśma przeprowadzana drogą załonową

UDS – urodynamic studies; badania urodynamiczne

UKM – układ kielichowo-miedniczkowy

UPG – ureteropielografia

URSL – ureteroscopic lithotripsy; litotrypsja ureteroskopowa

USG – badanie ultrasonograficzne

UT-TCC – upper urinary tract transitional cell carcinoma; rak przejściowonabłonkowy górnych dróg moczowych

UTUC – upper urinary tract urothelial carcinoma; rak urotelialny górnych dróg moczowych

VCI – vena cava inferior; żyła główna dolna

WNM – wysiłkowe nietrzymanie moczu

ZUM – zakażenie układu moczowegoStany nagłe w urologii

1 Pacjent COVID-19 na oddziale urologii

Pacjent, lat 65, w stanie ogólnym dobrym zgłosił się w dniu 18.03.2020 r. na rejonowy SOR z powodu stanów podgorączkowych i bólów brzucha po stronie prawej, trwających od kilku godzin. Nie podawał chorób współistniejących ani nie przyjmował leków. Przebył kilka lat wcześniej dwukrotnie zabieg TURP z powodu BPH. W USG jamy brzusznej stwierdzono nieregularny zbiornik wypełniony gęstym płynem w okolicy dolnego bieguna nerki prawej, poza tym wynik badania bez nieprawidłowości.

Ryc. 1. USG jamy brzusznej – nerka prawa, nieregularny grubościenny zbiornik wypełniony gęstym płynem; podejrzenie ropnia nerki.

W badaniach laboratoryjnych pobranych z krwi: leukocytoza – 19 900/μl; CRP – 300 mg/l; stężenie prokalcytoniny – 30 ng/ml; stężenie glukozy – 129 mg/dl, stężenie kreatyniny – 1,17 mg/dl. W badaniu ogólnym moczu: mocz mętny, białkomocz – 147 mg/dl, erytrocyty – 4–6 świeże wpw., leukocyty pokrywają pole widzenia. Z podejrzeniem zakażenia układu moczowego z możliwością występowania ropnia nerki pacjenta skierowano do ośrodka urologicznego.

Po przyjęciu na oddział urologii wykonano TK jamy brzusznej z kontrastem , stwierdzając ropień nerki prawej o średnicy ok. 10 cm oraz odczynowo powiększone węzły chłonne wokół żyły głównej dolnej i aorty.

a

b

Ryc. 2. Tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem; płaszczyzna poprzeczna a i czołowa b; grubościenny zbiornik w dolnym biegunie nerki prawej, podejrzenie ropnia nerki.

Podano płyny i.v., cefalosporynę III generacji i aminoglikozyd i.v.

Pacjenta przygotowano do operacji, której celem był otwarty drenaż ropnia z możliwością usunięcia nerki prawej. Wybrano dostęp lędźwiowy pozaotrzewnowy. Chorego operowano w pierwszej dobie hospitalizacji w trybie przyspieszonym. Dotarto do zbiornika, a następnie otwarto go i odessano ponad 200 ml śmietanowatej, cuchnącej ropy. Okolicę wypłukano do czysta solą fizjologiczną z betadyną, następnie wycięto pogrubiałe ściany ropnia z pozostawieniem nerki. W przestrzeni zaotrzewnowej pozostawiono dren. Z uwagi na typowy fetor sugerujący możliwość rozwoju flory bakteryjnej dodano empirycznie metronidazol i.v.

W ciągu pierwszych dwóch dni pooperacyjnych stan chorego uległ stanowczej poprawie. Dolegliwości bólowe ustąpiły. Chory był uruchomiony w łóżku. Obserwowano poprawę parametrów stanu zapalnego, a mimo to występowała gorączka do 39,9°C. U chorego nie stwierdzano żadnych objawów ze strony dróg oddechowych. Wydawało się, że chory musi „odgorączkować” po interwencji w polu zakażonym bakteryjnie. Dren odbierał malejącą ilość surowiczej wydzieliny. Stan ogólny chorego był dobry. Liczba leukocytów spadła do 7 000/μl, CRP obniżyło się do 174 mg/l, stężenie prokalcytoniny spadło do 2 ng/ml. Posiew z ropy wykazał Escherichia coli PAT ESBL (-), zaś posiewy krwi (2-krotnie) i z rany były ujemne.

Z uwagi na podejrzenie zakażenia koronawirusem, w dobie panującej epidemii, chorego poddano izolacji, wdrażając reżim sanitarny i zlecono RT-PCR w kierunku SARS-CoV-2, który okazał się ujemny. Zgodnie z dostępną instrukcją postępowania wymaz pobrano z tylnej ściany gardła przez otwarte usta. Pogłębiono wywiad, który mógł wskazywać na możliwość kontaktu z osobą zakażoną, bowiem chory podróżował do Austrii (jakoby 3 tygodnie przed przyjęciem) jako kierowca tira. Test powtórzono – wynik był ujemny. Wszystkie testy wykonano w laboratorium Warsaw Genomics.

Wdrożono odpowiednie procedury epidemiologiczne i chorego obserwowano dalej, kontynuując antybiotykoterapię. Stan gorączkowy utrzymywał się przez kolejne dni. Po następnych 2 dniach powtórzono test – wynik okazał się pozytywny. Tym razem pobrano wymaz z gardła przez nos.

W tej sytuacji chorego w trybie natychmiastowym przekazano do szpitala jednoimiennego i zarządzono dochodzenie epidemiologiczne na oddziale, gdzie pacjent przebywał łącznie 11 dni, z czego pierwsze 3 dni w warunkach standardowej sali chorych, bez stosowania żadnych środków ochrony osobistej. Oddział został zamknięty decyzją PSSE i wstrzymano przyjęcia chorych. Wdrożono rygor epidemiologiczny w postaci środków ochrony osobistej typu barierowego w kontaktach z chorymi. Ograniczono do minimum kontakty z personelem wewnątrzszpitalnym. W trakcie postępowania pobrano wymazy od 9 chorych oraz 14 pracowników, 16 osób skierowano na kwarantannę. Funkcjonowanie oddziału wstrzymano do czasu wypisania ostatniego pacjenta z grupy chorych towarzyszących hospitalizacji chorego zerowego. Wprowadzono pracę zmianową. Zespół pielęgniarski podzielono tak, aby przy chorych czuwała pielęgniarka w stroju barierowym, pracująca maksymalnie 3–4 godziny. Po uzyskaniu wyników testów, wszystkie okazały się negatywne, przeprowadzono dezynfekcję oddziału.

Po blisko 2 tygodniach przywrócono funkcjonowanie oddziału w warunkach epidemii, tj. przyjęcia wyłącznie w trybie pilnym z powodu zagrożenia zdrowia lub życia oraz chorzy z kartą DILO wymagający leczenia w trybie przyspieszonym.

Opisywany pacjent zero w stanie ogólnym dobrym opuścił szpital jednoimienny po 3 dniach hospitalizacji do kwarantanny domowej.

Komentarz

Na kanwie tego przypadku rodzi się refleksja, jak postępować bezpiecznie na polu urologii w dobie epidemii koronawirusa. Jak ilustruje ten nieoczywisty przypadek, źródłem zagrożenia epidemicznego może być chory bez­objawowy, u którego występują wskazania do interwencji urologicznej. Co więcej, może to być chory, którego stan gorączkowy związany z zakażeniem wirusowym maskowany jest inną, wydawałoby się oczywistą przyczyną natury urologicznej (ropień nerki). Możliwym sposobem eliminowania takich przypadków może być wykonanie szybkiego testu w kierunku przeciwciał przed przyjęciem, chociaż należy się spodziewać, że u tego pacjenta wynik byłby ujemny.

Kwestią otwartą pozostaje dylemat, dlaczego pierwsze dwa testy dały wyniki negatywne, a dopiero trzeci pozy­tywny. Pierwszym możliwym wytłumaczeniem jest sposób pobrania materiału do badania, co mogło odpowiadać za wynik fałszywie ujemny. Na chwilę obecną preferuje się wykonywanie wymazu z tylnej ściany gardła przez nos. Bardziej prawdopodobne jest jednak to, że chory mógł ulec zakażeniu tuż przed przyjęciem do szpitala i stopniowo rozwijał infekcję, stał się dodatni dopiero podczas kolejnego badania.

Na koniec należy również zauważyć, że mogło także dojść do zakażenia podczas hospitalizacji od bezobjawowego nosiciela, którego nie udało się zidentyfikować, gdyż ani w toku kwarantanny, ani w testach wśród chorych i personelu nikt nie okazał się zakażony/chory.

Bibliografia

1. Ficarra V., Novara G., Abrate A.: Urology practice during COVID-19 pandemic. Minerva Urol. Nefrol., 2020, doi: 10.23736/S0393-2249.20.03846-1. 2. Kashi A.H.: COVID-19, urologists and hospitals. Urol. J., 2020, doi: 10.22037/uj.v0i0.6064. 3. Nowroozi A., Amini E.: Urology practice in the time of COVID-19. Urol. J.: 2020, doi: 10.22037/uj.v0i0.6065. 4. Ye G., Li Y., Lu M. i wsp.: Experience of different upper respiratory tract sampling strategies for detection of COVID-19. J. Hosp. Infect., 2020, pii: S0195-6701(20)30111-0, doi: 10.1016/j.jhin.2020.03.012..

Artur A. AntoniewiczOnkologia urologiczna

2 Rak urotelialny w nerce przeszczepionej

Pacjentka, lat 29, 16 lat po przeszczepieniu nerki i wątroby w innym ośrodku transplantologiczno-nefrologicznym została poddana diag­nostyce z powodu makroskopowego krwiomoczu. Na podstawie badań obrazowych wysunięto podejrzenie guza w obrębie miedniczki i kielicha nerki przeszczepionej . Nerka przeszczepiona była wydolna (krea­tynina ok. 1,5 mg/dl). Nie stwierdzono innych istotnych nieprawidłowości. Chora była stale leczona immunosupresyjnie takrolimusem i mykofelanem mofetylu.

Ryc. 1. Tomografia komputerowa miednicy mniejszej z kontrastem w fazie wydalniczej; widoczne zmiany egzofityczne w świetle UKM nerki przeszczepionej (strzałka).

Po konsultacji urologicznej wstępnie zaproponowano chorej graftektomię (nefroureterektomia nerki przeszczepionej z następową dializoterapią), na co chora świadomie nie wyraziła zgody. W toku zwołanego konsylium profesorskiego (kierownicy klinik transplantologii, nefrologii, urologii, chirurgii transplantologicznej, onkologii) podjęto decyzję o podjęciu leczenia nerkooszczędzającego metodami chirurgii minimalnie inwazyjnej. Chora została zakwalifikowana do cystoskopii, ureteropielografii wstępującej, ureterorenoskopii i ewentualnie przezskórnej resekcji guza miedniczki nerki przeszczepionej. Zabieg wykonano w marcu 2016 r. Pierwszy etap obejmował cystoskopię oraz ureteropielografię , następnie wykonano ureterorenoskopię endoskopem giętkim dla oceny wykonalności kolejnego etapu. Po pozytywnej ocenie sytuacji pod kątem bezpiecznego dostępu do nerki i możliwości wycięcia guza miedniczki rozpoczęto drugi, przezskórny etap operacji, który polegał na wytworzeniu dostępu przezskórnego przez kielich niezajęty przez guz, rozszerzeniu traktu do 26 F i wprowadzeniu resektoskopu, a następnie wycięciu guza elektrokoagulacją mono- i bipolarną. Zabieg zakończono koagulacją w znaczeniu hemostazy i kontroli onkologicznej .

Ryc. 2. Pielografia: zmiany w kielichach grupy dolnej i miedniczce nerki przeszczepionej (strzałka).

a

b

Ryc. 3. Dostęp przezskórny resektoskopem przepływowym przez rurę Amplatza 28 F (a) i biopsja kleszczykowa guza miedniczki nerki przeszczepionej (b).

Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Stan chorej był dobry, diureza była zachowana, stężenie kreatyniny wzrosło przejściowo do wartości 2,6 mg/dl, po czym obniżyło się do 2,1 mg/dl. Wynik badania mikroskopowego potwierdził obecność wieloogniskowego raka urotelialnego o charakterystyce High Grade .

Ryc. 4. Obraz mikroskopowy usuniętego guza miedniczki nerkowej – rak przejściowokomórkowy HG.

Po 10 dniach wykonano ponowny zabieg nefroskopii, nie stwierdzając ewidentnych cech guza makroskopowo, zaś zmiany pobrane do badania kleszczykami biopsyjnymi w badaniu mikroskopowym okazały się zmianami obrzękowymi.

Leczenie nerkooszczędzające w tym przypadku pozostawało poza obowiązującymi wytycznymi postępowania. Przez pozostawioną czasowo nefrostomię podawano następnie mitomycynę C przez kolejne 4 tygodnie. Przed usunięciem nefrostomii wykonano trzecią nefroskopię (third look nephros­copy), podczas której poddano fulguracji kilka drobnych zmian obrzękowych/resztkowych w UKM, a także skoagulowano wszystkie ściany traktu dostępu nerkowego . Skórę i tkankę podskórną wokół traktu wycięto chirurgicznie, zamykając ranę szczelnie szwami pojedynczymi. W ten sposób starano się przeciwdziałać możliwemu wystąpieniu opisywanej w literaturze wznowy raka przejściowonabłonkowego (TCC – transitional cell carcinoma) w trakcie nefrostomowym lub w skórze.

Ryc. 5. Resektoskop z kulką podczas przezskórnej koagulacji traktu dostępu do nerki.

Zaplanowano ścisłą kontrolę chorej z zastosowaniem obrazowania (PET-TK) oraz kontrolę endoskopową w odstępach początkowo 3-miesięcznych, a po upływie 2 lat 6-miesięcznych. Wdrożono protokół badań cytologicznych moczu, ultrasonografii graftu i pęcherza moczowego oraz monitorowania funkcji nerki.

Podczas kolejnych kontroli cystonefroskopowych nie stwierdzono cech wznowy. W kolejnych kontrolach PET-TK również nie wykazano cech wznowy .

Ryc. 6. Renoskopia kontrolna ureteroskopem giętkim – układ kielichowo-miedniczkowy bez cech wznowy nowotworowej.

Ryc. 7. PET-TK FDG – nie stwierdza się cech wzmożonego metabolizmu 18F-FDG typowego dla procesu rozrostowego.

Chora pozostaje w obserwacji przez okres 4 lat po operacji bez cech wznowy. Kreatynina wynosi 1,5 mg/dl. W planie pozostaje dalsza obserwacja w odstępach 12-miesięcznych oraz ewentualna interwencja urologiczna zmierzająca do skrócenia moczowodu nerki przeszczepionej i takiego przemieszczenia ujścia pęcherzowego tego moczowodu, aby badania ureterorenoskopowe uczynić łatwiejszymi technicznie. Zabieg operacyjny odroczono do czasu wystąpienia cech klinicznych (lub subklinicznych) uropatii zaporowej. Z chwilą uzyskania wyleczenia po 5 latach od operacji wdrożone leczenie można będzie uznać za skuteczne i zakończone sukcesem.

Komentarz

Przedstawiony przypadek jest sztandarowym przykładem urologii nieoczywistej i rodzi wiele pytań. Na większość z nich nie ma dobrej odpowiedzi.

( Czy możliwe było oczekiwanie wyleczenia – zdecydowanie nie.

( Co się stało z biorcą przeszczepu drugiej nerki od tego samego dawcy?

( Co zrobić w razie wznowy?

( Co zrobić w razie uogólnienia?

Przypadek ilustruje przesłanie niniejszej książki, którym jest zachęcanie do tworzenia własnych scenariuszy postępowania w interesie chorego, dopasowując metody leczenia do indywidualnych potrzeb chorego. Piękno urologii kryje się m.in. w tym, że może ona bez ograniczeń korzystać z bogactwa środków chirurgicznych, nowoczesnych technologii, a także farmakoterapii, w celu uzyskania pożądanego efektu terapeutycznego. Niezbędnym warunkiem działań poza wytycznymi jest konsylium wielospecjalistyczne oraz współpraca wielodyscyp­linarna.

Bibliografia

1. Bakare T., Raheem O.H., Davis R. i wsp.: Percutaneous management of upper tract uro­thelial carcinoma in a transplant kidney. Curr. Urol., 2014, 8: 215–218. 2. Clark P.E., Streem S.B., Geisinger M.A.: 13-year experience with percutaneous management of upper tract transitional cell carcinoma. J. Urol., 1999, 161: 772–775. 3. Collett D., Mumford L., Banner N.R. i wsp.: Comparison of the incidence of malignancy in recipients of different types of organ: a UK Registry audit. Am. J. Transplant., 2009, 10: 1889–1896. 4. Ehdaie B., Stukenborg G.J., Theodorescu D.: Renal transplant recipients and patients with end stage renal disease present with more advanced bladder cancer. J. Urol., 2009, 182: 1482–1487. 5. Hevia V., Gomez V., Alvarez S. i wsp.: Transitional cell carcinoma of the kidney graft: an extremely uncommon presentation of tumor in renal transplant recipients. Case Rep. Transplant., 2013, 2013: 196528. 6. Kasiske B.L., Snyder J.J., Gilbertson D.T., Wang C.: Cancer after kidney transplantation in the United States. Am. J. Transplant., 2004, 4: 905–913. 7. Kleinclauss F., Thuret R., Murez T., Timsit M.O.: Urologic malignancies in renal transplant candidates and recipients. Prog. Urol., 2016, 26: 1094–1113. 8. Li X.B., Xing N.Z., Wang Y. i wsp.: Transitional cell carcinoma in renal transplant recipients: a single center experience. Int. J. Urol., 2008, 15: 53–57. 9. Margulis V., Shariat S.F., Matin S.F. i wsp.: Outcomes of radical nephroureterectomy: a series from the Upper Tract Urothelial Carcinoma Collaboration. Cancer, 2009, 115: 1224–1233. 10. Martinez-Pineiro J.A., Garcia Matres M.J., Martinez-Pineiro L.: Endo­urological treatment of upper tract urothelial carcinomas: analysis of a series of 59 tumors. J. Urol., 1996, 156(2 Pt 1): 377–385. 11. Master V.A., Meng M.V., Grossfeld G.D. i wsp.: Treatment and outcome of invasive bladder cancer in patients after renal transplantation. J. Urol., 2004, 171: 1085–1088. 12. Melchior S., Franzaring L., Shardan A. i wsp.: Urological de novo malignancy after kidney transplantation: a case for the urologist. J. Urol., 2011, 185: 428–432. 13. Motamedinia P., Hoenig D., Okeke Z., Smith A.: A case for nephron sparing surgery in the management of upper tract urothelial carcinoma. J. Endourol., 2016, 30 (Suppl 1): S18–S22. 14. Rogers A., Ng J.K., Glendinning J., Rix D.: The management of transitional cell carcinoma (TCC) in a European regional renal transplant population. BJU Int., 2012, 110(2 Pt 2): E34–E40. 15. Roupret M., Babjuk M., Burger M. i wsp.: Upper urinary tract urothelial cell carcinoma. https://uroweb.org/guideline/upper-urinary-tract-urothelial-cell-carcinoma/ . 16. Seisen T., Peyronnet B., Dominguez-Escrig J.L. i wsp.: Oncologic outcomes of kidney-sparing surgery versus radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma: a systematic review by the EAU Non-muscle Invasive Bladder Cancer Guidelines Panel. Eur. Urol., 2016, 70: 1052–1068. 17. Sweeney W.E., Avner E.D.: Polycystic kidney disease, autosomal recessive. W: GeneReviews® . (red. M.P. Adam, H.H. Ardinger, R.A. Pagon) University of Washington, Seattle 1993–2020. 18. Wetmore J.B., Calvet J.P., Yu A.S. i wsp.: Poly­cystic kidney disease and cancer after renal transplantation. J. Am. Soc. Nephrol., 2014, 25: 2335–2341. 19. Yakoubi R., Colin P., Seisen T. i wsp.: Radical nephroureterectomy versus endoscopic procedures for the treatment of localised upper tract urothelial carcinoma: a meta-analysis and a systematic review of current evidence from comparative studies. Eur. J. Surg. Oncol., 2014, 40: 1629–1634.

Artur A. AntoniewiczUrazy układu moczowo-płciowego, w tym uszkodzenia jatrogenne

3 Zespół Hornera po prostatektomii laparoskopowej

Pacjent, lat 61, został poddany laparoskopowej prostatektomii radykalnej z rozszerzoną limfadenektomią miedniczą (LRP + PLND) z powodu raka stercza (PCA) w stadium cT2aN0M0 Gleason 8 przy stężeniu wyjściowym PSA 5,57 ng/ml. Operacja przebiegała prawidłowo. Nie występowały wahania ciśnienia tętniczego ani inne istotne problemy natury chirurgicznej lub anestezjologicznej. Zabieg trwał 180 min, utrata krwi wynosiła 300 ml. Po operacji chory był podsypiający, a parametry życiowe były prawidłowe. Następnego dnia w godzinach rannych pacjent zgłosił ból głowy, zaś po upływie 1. doby pooperacyjnej stwierdzono objawy sugerujące zespół Hornera po stronie lewej .

Ryc. 1. Objawy sugerujące zespół Hornera u opisywanego pacjenta. Objawy są podobne, ale nie odpowiadają zespołowi Hornera. Zdjęcia za zgodą chorego.

Zespół Hornera to schorzenie wywołane przerwaniem współczulnego unerwienia oka pomiędzy ośrodkiem w pniu mózgu a samym okiem. Mechanizm uszkodzenia może być wieloraki, zależnie od miejsca uszkodzenia. Typowa triada objawów zespołu Hornera to:

( ptosis (zwężenie szpary powiekowej po stronie uszkodzenia);

( miosis (zwężenie źrenicy po stronie uszkodzenia) + anizokoria;

( enophtalmus (zapadnięcie gałki ocznej po stronie uszkodzenia).

Mogą występować też objawy dodatkowe, m.in.:

( różnobarwność tęczówek (jaśniejsza tęczówka po stronie uszkodzenia, występuje w zespole długotrwałym lub wrodzonym);

( bardzo powolne rozszerzanie się źrenicy po stronie uszkodzenia;

( upośledzenie wydzielania potu na twarzy po stronie uszkodzenia;

( zaczerwienienie twarzy po stronie uszkodzenia;

( bóle głowy.

Pacjentowi zalecono TK głowy, USG-Doppler tętnic szyjnych oraz konsultację neurologa, okulisty i chirurga naczyniowego. Brano pod uwagę zaburzenia ukrwienia OUN z powodu obecności tętniaka lub zaburzeń przepływu w naczyniach mózgowych, skutkujących np. udarem. Możliwe było również współistnienie guza OUN. Diagnostykę pogłębiono na wniosek radiologa o obrazowanie RM głowy . Wykluczono zmiany naczyniopochodne i rozpoznano duży guz siodła tureckiego. Profil hormonalny był w granicach normy.

Ryc. 2. Obrazowanie RM głowy z kontrastem – guz przysadki mózgowej.

Zwołano konsylium ordynatorskie z udziałem neurologa, neurochirurga, anestezjologa, okulisty, chirurga naczyniowego, endokrynologa i urologa. Stwierdzono, że u chorego najprawdopodobniej od długiego czasu rozwijał się hormonalnie nieaktywny gruczolak przysadki mózgowej, wywołujący bóle głowy i zaburzenia widzenia, które interpretowano jako podejrzenie jaskry. Jak wynikało z pogłębionego wywiadu, chory był już w trakcie wstępnej diagnostyki okulistycznej (zlecono m.in. badanie pola widzenia), ale w tym samym czasie pojawił się problem raka stercza, który został uznany za priorytetowy, dlatego porzucono wątek okulistyczny, jako mniej istotny. W trakcie operacji wskutek zaburzeń ukrwienia gruczolaka doszło do typowej dla tej patologii martwicy brzegowej, co z kolei w mechanizmie reakcji tkanek otaczających doprowadziło do wtórnego obrzęku i cech uszkodzenia neuronu współczulnego nerwu okoruchowego.

Chorego zakwalifikowano początkowo do leczenia zachowawczego. Włączono leczenie przeciwobrzękowe (m.in. mannitol) i przeciwzapalne, planując operację neurochirurgiczną gruczolaka w trybie przyspieszonym. Rokowanie co do ustąpienia opadania powieki było na tym etapie niepewne, ale istniała szansa na stopniową poprawę. W przebiegu pooperacyjnym (po operacji urologicznej) obserwowano poliurię do ok. 8000 ml moczu na dobę wywołaną przez moczówkę prostą. Problem wynikał z pogłębiającej się niewydolności przysadki oraz zmniejszenia funkcji hormonalnej kolejnych osi przysadkowych: tarczycowej, nadnerczowej i płciowej. Włączono desmopresynę donosowo, uzyskując zmniejszenie objętości wydalanego moczu do ok. 3000 ml na dobę. Ciężar właściwy moczu wynosił 1,01 g/l. Cewnik moczowy usunięto w 11. dobie pooperacyjnej. Chorego skierowano do ośrodka neurochirurgii w celu leczenia guza przysadki mózgowej. Guz usunięto w całości. Po kilku dniach chory opuścił szpital. Objawy ze strony twarzy ustępowały stopniowo i całkowicie znikły po 10 miesiącach od zabiegu .

Ryc. 3. Twarz chorego po upływie 10 miesięcy po operacji neurochirurgicznej – wycofanie się objawów neurologicznych. Zdjęcie za zgodą chorego.

Chory trzyma mocz po upływie 12 miesięcy od zabiegu, a stężenie PSA jest nieoznaczalne.

Komentarz

Operacja laparoskopowa w pozycji Trendelenburga może prowadzić do zaburzeń ukrwienia mózgu, których skutkiem, tak jak w omawianym przypadku, może być poważne powik­łanie ogólnoustrojowe, szczególnie w sytuacji współistnienia patologii w obrębie OUN. Chorych z objawami neurologicznymi, szczególnie o typie zaburzeń widzenia, należy kwalifikować ostrożnie do leczenia chirurgicznego z zastosowaniem dostępu laparoskopowego w pozycji Trendelenburga.

Bibliografia

1. Dafereras M., Sapouridis H., Laios K. i wsp.: The pioneer ophthalmologist Johann Friedrich Horner (1831–1886) and the clinical anatomy of the homonymous syndrome. Acta Chir. Belg., 2020 Mar 24: 1–10 . 2. Lake M.G., Krook L.S., Cruz S.V.: Pituitary adenomas: an overview. Am. Fam. Physician, 2013, 88: 319–327. 3. Martin T.J.: Horner syndrome: a clinical review. ACS Chem. Neurosci., 2018, 9: 177–186. 4. Mayson S.E., Snyder P.J.: Silent pituitary adenomas. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 2015, 44: 79–87.

Artur A. Antoniewicz