Uszkodzenia dróg żółciowych - ebook

1 USZKODZENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH – WPROWADZENIE Marek Krawczyk

Uszkodzenia dróg żółciowych mogą być spowodowane wieloma czynnikami i prowadzić do bardzo różnorodnych problemów oraz wymagać leczenia różnymi, odmiennymi sposobami. W niniejszej monografii skupiono się przede wszystkim na pooperacyjnych uszkodzeniach dróg żółciowych. Wyniknęło to z obserwacji chorych, kierowanych do naszej Kliniki z ośrodków z całej Polski, przede wszystkim z uszkodzeniami dróg żółciowych, powstałymi podczas cholecystektomii laparoskopowych. Ta grupa pacjentów jest bardzo ważna i dominująca wśród chorych z łagodnymi zwężeniami dróg żółciowych (tab. 1.1).

Z tabeli wynika , że 95% łagodnych zwężeń dróg żółciowych powstaje jako powikłania po różnych zabiegach operacyjnych, w tym przede wszystkim po prostej operacji, jaką jest wycięcie pęcherzyka żółciowego.

Tabela 1.1. Rodzaje łagodnych zwężeń dróg żółciowych wg C.U. Corvera, F. Alemi, W.R. Jarnagina

+-----------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------+
| | Rodzaje zwężeń dróg żółciowych |
+-----------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------+
| I. | Zwężenia wrodzone |
| | |
| | A. Atrezja dróg żółciowych |
+-----------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------+
| II. | Uszkodzenia dróg żółciowych |
| | |
| | A. Zwężenia pooperacyjne (95% łagodnych zwężeń dróg żółciowych) |
| | |
| | • po cholecystektomii lub operacjach na drogach żółciowych |
| | |
| | • zwężenia powstałe po zespoleniach przewodowo-jelitowych |
| | |
| | • zwężenia po resekcjach wątroby |
| | |
| | • zwężenia po operacjach trzustki |
| | |
| | • zwężenia po resekcjach żołądka |
| | |
| | • zwężenia powstałe po przeszczepieniach wątroby |
| | |
| | • zwężenia po innych operacjach (np. po zespoleniach portokawalnych) |
| | |
| | B. Zwężenia powstałe po urazach wątroby lub dróg żółciowych |
| | |
| | C. Zwężenia powstałe po zabiegach endoskopowych lub po drenażach przezskórnych |
+-----------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------+
| III. | Zwężenia pozapalne (na tle kamicy, zapalenia trzustki itp.) |
| | |
| | A. W wyniku kamicy przewodowej |
| | |
| | B. Po zapaleniach trzustki |
| | |
| | C. W wyniku choroby wrzodowej dwunastnicy |
| | |
| | D. W wyniku ropni wątroby |
| | |
| | E. W wyniku chorób pasożytniczych dróg żółciowych |
| | |
| | F. W wyniku ropnych, nawracających zapaleń dróg żółciowych |
+-----------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------+
| IV. | Pierwotne stwardniające zapalenia dróg żółciowych |
+-----------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------+
| V. | Zwężenia po radioterapii |
+-----------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------+
| VI. | Zwężenia brodawki Vatera |
+-----------------------------------+--------------------------------------------------------------------------------+

Niemal na każdym oddziale chirurgicznym jatrogenne uszkodzenie dróg żółciowych po cholecystektomii należy do występujących powikłań i towarzyszy operacjom od momentu wprowadzenia tej procedury. Podczas klasycznej cholecystektomii występowanie jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych dotyczyło 0,1–0,2% chorych, w czasie laparoskopowej cholecystektomii wzrosło do 0,3–0,5% , a podczas cholecystektomii z pojedynczego wkłucia powiększało się nawet do 0,7% .

Na podkreślenie zasługuje fakt, że bardzo często uszkodzenia dotyczą osób młodych, częściej kobiet w wieku 25–50 lat, z długim przewidywanym okresem życia i znajdujących się w aktywnym czasie zawodowym. Podkreśla to wagę problemu i konieczność poszukiwania najlepszego jego rozwiązania. W ostatnim okresie w piśmiennictwie polskim pojawiły się jednak prace wskazujące, że zwiększa się liczba chorych w wieku 70 lat i więcej, u których także dochodzi do uszkodzenia dróg żółciowych. Leczenie tych chorych jest bardzo trudne nie tylko ze względu na problem chirurgiczny, ale także obciążenia wielonarządowe .

W piśmiennictwie polskim, jeszcze przed erą cholecystektomii laparoskopowej, obraz kliniczny po jatrogennym uszkodzeniu dróg żółciowych nazwano „kalectwem dróg żółciowych”. Według przekazów ustnych, ten żargon chirurgiczny po raz pierwszy wprowadził prof. Leon Manteuffel, chcąc podkreślić problemy obecne w leczeniu, ale i w życiu chorych z nawracającymi zwężeniami i zapaleniami dróg żółciowych .

Szczególnym oraz stosunkowo nowym problemem jest uszkodzenie dróg żółciowych dawcy podczas pobierania fragmentu do przeszczepienia, niemniej i to powikłanie wymaga współcześnie zauważenia .

Wszystkie te powody skłoniły Zespół Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego do napisania monografii omawiającej zagadnienia uszkodzenia dróg żółciowych.

Piśmiennictwo

1. Corvera C.U., Alemi F., Jarnagina W.R.: Benign biliary structures. W: Blumgart’s Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas. Red. W.R. Jarnagin, M.W. Belghiti, M.W. Buchler, W.C. Chapman, M.I. D’Angelica, R.P. DeMatteo, L.E. Hann. Ed. Meritus L.H. Blumgart. Wyd. 5, vol. 1, 615–643.

2. Jakimowicz T., Świercz P., Szmidt J.: Działalność oddziałów chirurgii ogólnej w Polsce. Pol. Przegl. Chir., 2009, 81, 532–543.

3. Jeon J.M., Lee K-W., Yi N-J., Lee J.M., Hong G., Choi Y.R., Park M-S., Kim H., Suh K-S.: The right posterior bile duct anatomy of the donor is important in biliary complications of the recipients after living-donor liver transplantation. Ann. Surg., 2013, 257, 702–707.

4. Joseph M., Phillips M.R., Farrell T.M., Rupp Ch.C.: Single incision laparoscopic cholecystectomy is associated with a higher bile duct injury rate. A review and a word of caution. Ann. Surg., 2012, 256, 1–6.

5. Krawczyk M., Zieniewicz K., Michałowicz B.: Zwężenia łagodne dróg żółciowych i przetoki żółciowe. W: M. Krawczyk M. (red.): Chirurgia dróg żółciowych i wątroby. T. 1, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013, 218–236.

6. Roslyn J.J., Binns G.S., Hughes E.F. i wsp.: Open cholecystectomy. A contemporary analysis of 42,474 patients. Ann. Surg., 1993, 218, 129–137.

7. Stankiewicz R., Najnigier B., Krawczyk M.: Is the age of patients with Iatrogenic bile duct injuries increasing? Pol. Przegl. Chir., 2015, 87, 129–133.2 ANATOMIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH WEWNĄTRZ- I ZEWNĄTRZWĄTROBOWYCH Bogdan Ciszek

2.1.
Budowa ogólna

Drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe (viae biliferae intrahepaticae, intrahepatic bile ducts) zbudowane są z międzykomórkowych kanalików żółciowych, do których wydzielają żółć hepatocyty, a dalej z przewodów międzyzrazikowych i przewodzików żółciowych, uchodzących do przewodów segmentowych. Przewody segmentowe uchodzą odpowiednio do wewnątrzwątrobowego odcinka lewego lub prawego przewodu wątrobowego, które to przewody ukazują się we wnęce wątroby (porta hepatis, porta hepatis).

Drogi żółciowe zewnątrzwątrobowe (viae biliferae extrahepaticae, extrahepatic bile ducts) rozpoczynają się we wnęce wątroby jako zewnątrzwątrobowe odcinki przewodów wątrobowych prawego i lewego (ductus hepaticus dexter et sinister, left and right hepatic duct). Łączą się one w przewód wątrobowy wspólny (ductus hepaticus communis, common hepatic duct) o długości od 2 do 6 cm i średnicy około 4 mm. W przypadku długich przewodów wątrobowych (prawego i lewego) przewód wątrobowy wspólny może mieć długość zaledwie kilku milimetrów. Od przewodu wątrobowego wspólnego odgałęzia się na stronę prawą przewód pęcherzykowy (ductus cysticus, cystic duct) o średnicy około 3 mm i długości około 4 cm. Rozszerza się on następnie w gruszkowatego kształtu pęcherzyk żółciowy (vesica fellea, gallbladder). Pęcherzyk składa się z szyjki (collum, neck), trzonu (corpus, body) i dna (fundus, fundus), który wystaje poza brzeg wątroby na 10–20 mm. Długość pęcherzyka wynosi około 10 cm, a średnica około 4 cm. Pęcherzyk przylega do wątroby w dole pęcherzyka żółciowego (fossa vesicae fellae, fossa for gallbladder). W miejscu połączenia przewodu wątrobowego wspólnego i przewodu pęcherzykowego powstaje przewód żółciowy wspólny (ductus choledochus, common bile duct). Ma on około 5 mm średnicy i około 7 cm długości. Przewód ten biegnie za trzustką i wraz z przewodem trzustkowym (ductus pancreaticus, pancreatic duct) uchodzi do bańki wątrobowo-trzustkowej (ampulla hepatopancreatica, hepatopancreatic ampulla). Bańka otwiera się do dwunastnicy na brodawce większej dwunastnicy (papilla duodeni major – Vatera, major duodenal papilla).

Ryc. 2.1. Ogólna budowa dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych wg: Standring S. (red.): Gray’s Anatomy. Wyd. 40. Churchill Livingstone, Edinburgh 2009 – w modyfikacji własnej.
1 – przewód wątrobowy lewy; 2 – przewód wątrobowy prawy; 3 – przewód wątrobowy wspólny; 4 – przewód pęcherzykowy z fałdem spiralnym; 5 – pęcherzyk żółciowy; 6 – przewód żółciowy wspólny.

2.2.
Drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe – anatomia segmentalna

Przewód wątrobowy prawy drenuje prawą część wątroby, a więc segmenty V, VI, VII i VIII. Przewody segmentalne V i VIII zbiegają się w gałąź przednią. Gałąź tylna zbiera przewody segmentalne VI i VII. Obie gałęzie schodzą się w przewód wątrobowy prawy. Mogą uchodzić samodzielnie do lewego przewodu wątrobowego. Jeśli gałąź przednia uchodzi w miejscu powstania przewodu wątrobowego wspólnego, powstaje trifurkacja. Zakres tych zmienności sięga 40%. Gałąź tylna przebiega pętlą skierowaną ku górze ponad prawą gałęzią żyły wrotnej w blisko 90% – tworząc tzw. krzywą Hjortsjo (north turn bile duct branch). Rzadziej przebiega poniżej prawej gałęzi żyły wrotnej (south turn bile duct branch).

Ryc. 2.2. Zmienność dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych wg: Cucchetti A. i wsp.: Anatomic variations of intrahepatic bile ducts in a european series and meta-analysis of the literature. J. Gastrointest. Surg., 2011, 15, 623–630 – w modyfikacji własnej. Cyfry rzymskie oznaczają przewody żółciowe z odpowiednich segmentów wątroby.
1 – gałąź przednia; 2 – gałąź tylna; 3 – przewód wątrobowy prawy; 4 – przewód wątrobowy lewy; 5 – gałąź boczna; 6 – gałąź przyśrodkowa; 7 – przewód wątrobowy wspólny; 8 – przewód pęcherzykowy.

Idąc od strony lewej, przewody z segmentów II i III wytwarzają gałąź boczną. Na ogół gałąź przyśrodkowa, jako przewód segmentu IV, łączy się z gałęzią boczną dystalnie od wnęki wątroby w pobliżu części pępkowej lewej gałęzi żyły wrotnej . W około 35% uchodzi prostopadle do gałęzi bocznej we wnęce. Płat ogoniasty (segment I) drenuje poprzez dwa przewody do odpowiednich przewodów wątrobowych.

2.3.
Budowa ściany dróg żółciowych

Ściana kanalików żółciowych jest utworzona przez błony komórkowe hepatocytów wydzielających żółć. Przewody międzyzrazikowe uzyskują już własną ścianę zbudowaną z pojedynczej warstwy nabłonka sześciennego. Przewodziki żółciowe i przewody segmentalne wysłane są nabłonkiem walcowatym, położonym na błonie podstawnej, i otoczone łącznotkankową przydanką.

Podobnie ściany dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych zasadniczo są dwuwarstwowe. Błona śluzowa pokryta jest jednowarstwowym nabłonkiem walcowatym, urzęsionym. W błonie mięśniowej występują liczne nieciągłości wypełnione tkanką łączną.

Błona śluzowa wytwarza różnego rodzaju sfałdowania. Są one liczne i krzyżują się w obrębie pęcherzyka żółciowego, a w przewodach żółciowych mają układ podłużny. W przewodzie pęcherzykowym występuje 5–12 fałdów, tworzących układ tzw. zastawki lub fałdu spiralnego (valvula sive plica spiralis Heistera, spiral fold). Gruczoły błony śluzowej występują w szyjce pęcherzyka oraz w ścianie przewodów żółciowych.

W warstwie mięśniowej znajduje się kilka układów okrężnych – zwieraczowych. Są to zwieracz szyjkowo-przewodowy Lutkensa na granicy szyjki pęcherzyka i przewodu pęcherzykowego oraz trzy układy włókien okrężnych w bańce wątrobowo-trzustkowej: zwieracz przewodu żółciowego wspólnego (rozdzielany czasem na górny i dolny), zwieracz przewodu trzustkowego i zwieracz bańki wątrobowo-trzustkowej – zwieracz Oddiego.

Trzecią warstwę ściany dróg żółciowych stanowi warstwa surowicza. Dotyczy to zwłaszcza pęcherzyka żółciowego w różnym stopniu pokrytego otrzewną, co zależy także od stopnia jego wypełnienia. Jest to możliwe dzięki luźnej podotrzewnowej tkance łącznej zapewniającej przesuwalność pomiędzy warstwami.

Ryc. 2.3. Struktura bańki wątrobowo-trzustkowej wg: Anson B.J., McVay Ch.B.: Surgical Anatomy. WB Saunders Company, Philadelphia 1971 – w modyfikacji własnej.
1 – ujście bańki; 2 – zwieracz bańki (Oddiego); 3 – zwieracz przewodu żółciowego wspólnego; 4 – dodatkowe włókna mięśniowe ze ściany dwunastnicy.

2.4.
Topografia dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych

Przewód wątrobowy prawy powstaje z gałęzi przedniej i tylnej. Ku tyłowi od niego znajduje się prawa gałąź tętnicy wątrobowej właściwej, a jeszcze głębiej prawa gałąź żyły wrotnej. Przewód wątrobowy lewy powstaje z gałęzi bocznej i przyśrodkowej. Towarzyszy mu od dołu lewa gałąź tętnicy wątrobowej właściwej, której gałąź do lewego segmentu krzyżuje ten przewód od przodu. Jak już wspomniano, do obu przewodów od tyłu wpadają odpowiednio prawy i lewy przewód płata ogoniastego.

Prawy i lewy przewód wątrobowy łączą się na przedniej powierzchni ściany żyły wrotnej. Powstały w ten sposób przewód wątrobowy wspólny biegnie ku dołowi. Od jego lewej strony leży lewa gałąź tętnicy wątrobowej właściwej. Prawa gałąź tętnicy wątrobowej właściwej krzyżuje go od tyłu.

Przewód wątrobowy wspólny wraz z przewodem pęcherzykowym i prawą gałęzią żyły wrotnej tworzą granice trójkąta wątrobowo-pęcherzykowego (trigonum hepatocysticum Calota). W trójkącie odnajdujemy tętnicę pęcherzykową przy preparowaniu wnęki wątroby i pęcherzyka żółciowego.

Przewód pęcherzykowy dochodzi od prawej strony do przewodu wątrobowego wspólnego i w miejscu ich połączenia powstaje przewód żółciowy wspólny, nieco na prawo i do przodu od żyły wrotnej na poziomie podziału tętnicy wątrobowej właściwej leżącej na lewo. Ku dołowi wchodzimy w przestrzeń więzadła wątrobowo-dwunastniczego, gdzie przebiega naddwunastnicza część przewodu żółciowego wspólnego w prawym brzegu więzadła.

Przewód wątrobowy wspólny jest krzyżowany przez tętnicę żołądkowo-dwunastniczą od przodu i przechodzi w część zadwunastniczą. Leży ona między tylną ścianą dwunastnicy (od przodu), żyłą wrotną (po lewej) a żyłą główną dolną (od strony prawej i ku tyłowi). Następnie przewód wątrobowy wspólny zostaje otoczony przez tkanki trzustki – jest to jego część trzustkowa. Odchodząca od tętnicy żołądkowo-dwunastniczej tętnica trzustkowo-dwunastnicza tylna górna biegnie najpierw do przodu od części zadwunastniczej przewodu żółciowego wspólnego, a następnie, po zatoczeniu łuku, krzyżuje jego część trzustkową od tyłu.

Odcinek końcowy przewodu – śródścienny – przechodzi przez tylną ścianę dwunastnicy i wnika do bańki wątrobowo-trzustkowej, gdzie w 50% uchodzi tuż obok ujścia przewodu trzustkowego większego. Ujście do bańki poprzez wspólny kanał jest znacznie rzadsze. Sytuacja taka może być przyczyną zarzucania żółci do przewodu trzustkowego.

Rzut przewodu żółciowego wspólnego zaczyna się od punktu leżącego 5 cm powyżej linii przedodźwiernikowej Addisona i 2 cm w prawo od linii środkowej ciała, na długości około 7 cm ku dołowi.

Pęcherzyk żółciowy leży w dole pęcherzyka żółciowego na powierzchni dolnej wątroby, pomiędzy segmentami IV a V. Pęcherzyk żółciowy położony jest wewnątrzotrzewnowo wraz z wątrobą. Otrzewna pokrywa całkowicie jedynie dno pęcherzyka oraz dolną powierzchnię trzonu i szyjki. Pomiędzy dnem pęcherzyka a wątrobą powstaje kąt wątrobowo-pęcherzykowy. Gdy otrzewna wchodzi do dołu pęcherzyka, to ruchomość jego zwiększa się (vesica mobilis). Może on być także położony całkowicie samodzielnie wewnątrzotrzewnowo i niezwiązany z wątrobą. Ku dołowi poszerzenie więzadła wątrobowo-dwunastniczego może wytwarzać dodatkowe fałdy otrzewnej – więzadło wątrobowo-okrężnicze i więzadło pęcherzykowo-okrężnicze. Powierzchnia dolna pęcherzyka żółciowego styka się od przodu z górną powierzchnią okrężnicy poprzecznej, a ku tyłowi z opuszką dwunastnicy. Może to być źródłem powstawania przetok pęcherzykowo-okrężniczych.

Ryc. 2.4. Ogólna topografia i unerwienie dróg żółciowych wg: Hirszfeld L.: Nevrologie. J.B. Bailliere, Paris 1853 – w modyfikacji własnej.
1 – dno; 2 – trzon; 3 – szyjka pęcherzyka żółciowego; 4 – przewód pęcherzykowy; 5 – przewód wątrobowy wspólny; 6 – żyła wrotna; 7 – tętnica wątrobowa właściwa; 8 – płat ogoniasty; 9 – tętnica wątrobowa wspólna; 10 – przełyk i pnie błędne; 11 – splot i zwoje trzewne; 12 – głowa trzustki; 13 – przewód żółciowy wspólny; 14 – dwunastnica (część górna).

Ryc. 2.5. Widok dna pęcherzyka żółciowego in situ po otwarciu jamy otrzewnej. Preparat ZAPiK.
1 – dno pęcherzyka żółciowego; 2 – płat czworoboczny (segment IV wg C. Couinauda); 3 – więzadło obłe wątroby; 4 – płat lewy (segment III wg C. Couinauda); 5 – sieć większa.

Ryc. 2.6. Widok więzadła wątrobowo-dwunastniczego in situ po otwarciu jamy otrzewnej. Preparat ZAPiK.
1 – dno pęcherzyka żółciowego; 2 – więzadło wątrobowo-dwunastnicze; 3 – otwór sieciowy; 4 – część górna dwunastnicy; 5 – płat lewy wątroby (segment III wg C. Couinauda).

Ryc. 2.7. Rozpreparowana zawartość więzadła wątrobowo-dwunastniczego in situ. Preparat ZAPiK.
1 – pęcherzyk żółciowy; 2 – kieszonka Hartmana; 3 – przewód pęcherzykowy; 4 – przewód wątrobowy wspólny; 5 – żyła wrotna; 6 – prawa gałąź tętnicy wątrobowej właściwej; 8 – płat czworoboczny (segment IV wg C. Couinauda); 9 – lewa gałąź tętnicy wątrobowej właściwej; 10 – więzadło obłe wątroby; 11 – płat lewy wątroby (segment III wg C. Couinauda); 12 – dwunastnica (część górna).

Powierzchnię styku z wątrobą w dole pęcherzyka żółciowego pokrywa cienka warstwa tkanki łącznej. Biegną poprzez nią naczynia żylne, zbierające krew z pęcherzyka i uchodzące do sieci dziwnej wątroby. Na powierzchni górnej pęcherzyka rozgałęzia się tętnica pęcherzykowa. W dnie dołu pęcherzyka w 30% przebiega tzw. przewód Luschki, zwany także przewodem podpęcherzykowym lub nadpęcherzykowym. Jest on ślepym odgałęzieniem przewodu wątrobowego prawego. Może być uszkodzony przy cholecystektomii, co jest przyczyną zacieku żółci do jamy otrzewnej i wtórnego zapalenia. Żółć z miąższu wątroby może być bezpośrednio drenowana do pęcherzyka przewodami wątrobowo-pęcherzykowymi.

Dno pęcherzyka żółciowego styka się z przednią ścianą jamy brzusznej, w miejscu skrzyżowania brzegu bocznego prawego mięśnia prostego brzucha z łukiem żebrowym na wysokości chrząstki IX żebra. Ból przy wstrząsaniu tej okolicy to objaw Chełmońskiego. W stosunku do kręgosłupa pęcherzyk leży po prawej stronie, na wysokości trzech pierwszych kręgów lędźwiowych. Znacznie wypełniony patologiczną treścią może on być wyczuwalny przez powłoki w rzucie dna.

2.5.
Odmiany i anomalie

Główną odmianę w budowie dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych stanowi wydłużenie przewodów wątrobowych prawego i lewego, i co za tym idzie skrócenie przewodu żółciowego wspólnego. Rzadziej przewody prawy i lewy uchodzą do dwunastnicy samodzielnie – ductus hepatoenterici.

Duża i ważna praktycznie jest zmienność przewodu pęcherzykowego. W około 66% przewód pęcherzykowy łączy się pod kątem z przewodem wątrobowym wspólnym. W około 25% przypadków przebiega na długości kilku centymetrów równolegle do przewodu wątrobowego wspólnego, połączony z nim tkanką łączną. W pozostałych około 10% przewód pęcherzykowy otacza przewód wątrobowy wspólny od przodu lub od tyłu. Przewód pęcherzykowy odchodzi przywnękowo w około 8%, a zadwunastniczo w około 12%.

Z segmentów V i VI wątroby wywodzą się przewody żółciowe dodatkowe (ductus hepatici accessorii). Występują w 10–30% przypadków. Wychodzą one z wnęki wątroby i uchodzą do przewodu wątrobowego wspólnego, przewodu pęcherzykowego, a nawet do przewodu żółciowego wspólnego.

Kieszonka Hartmana, czyli uwypuklenie dolnego zarysu szyjki, stanowi najczęstszą odmianę morfologii pęcherzyka żółciowego. Może ona zasłaniać przewód pęcherzykowy, a nawet zrastać się z dwunastnicą.

Wśród anomalii pęcherzyka żółciowego spotyka się jego zdwojenie (1/4000 w materiale sekcyjnym). Oba przewody pęcherzykowe do przewodu wątrobowego wspólnego mogą uchodzić wspólnym kanałem lub też uchodzą do niego oddzielnie. Możliwe jest ujście do przewodów wewnątrzwątrobowych, do lewego przewodu wątrobowego lub do przewodu żółciowego wspólnego. Światło pęcherzyka może być rozdzielone przegrodą. W obrębie ścian pęcherzyka w około 10% przypadków występować mogą uchyłki. Pęcherzyk może być zatopiony w miąższu wątroby, może leżeć pod lewymi segmentami wątroby lub ku tyłowi w obrębie prawych segmentów. Sporadycznie obecne jest połączenie pęcherzyka z dwunastnicą – ductus cystoentericus.

2.6.
Unaczynienie

W ścianie przewodów żółciowych zewnątrzwątrobowych powstają sploty naczyniowe: splot śródścienny i splot błony śluzowej. Sploty te zasilają głównie gałęzie odchodzące od prawej gałęzi tętnicy wątrobowej właściwej oraz tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, a także od tętnicy pęcherzykowej i tętnicy wątrobowej właściwej.

Według badań Ansona na 800 preparatach, tętniczka pęcherzykowa (arteria cystica) odchodzi w 63,9% przypadków od prawej gałęzi tętnicy wątrobowej właściwej, w około 26,9% od jej pnia lub z miejsca jej podziału, w około 5,5% od lewej gałęzi tętnicy wątrobowej właściwej. Inne, rzadkie miejsca odejścia tego naczynia to: naczynia wątrobowe dodatkowe, tętnica żołądkowo-dwunastnicza, tętnica wątrobowa wspólna, tętnica żołądkowa prawa, pień trzewny i tętnica krezkowa górna. W około 15% spotykamy podwójną, a w 1% potrójną tętnicę pęcherzykową.

Ryc. 2.8. Układ żylny pęcherzyka żółciowego wg: Szewkunienko W.N.: Atłas pierifiericzeskoj nierwnoj i wienoznoj sistiem. Miedgiz, Moskwa 1949.
1 – pęcherzyk żółciowy wytoczony z dołu pęcherzyka na dolnej powierzchni wątroby; 2 – drenaż żylny pęcherzyka do prawej gałęzi żyły wrotnej; 3 – żyły wrotne dodatkowe odprowadzające krew żylną z pęcherzyka do gałęzi żyły wrotnej.

W około 80% tętnica pęcherzykowa przebiega przez trójkąt Calota. Nie przylega ona do przewodu pęcherzykowego. Na wysokości szyjki rozdziela się na dwie gałęzie, zaopatrujące odpowiednio powierzchnię górną i dolną pęcherzyka żółciowego. Jest to naczynie anatomicznie końcowe.

Żyły z pęcherzyka drenują do prawej gałęzi żyły wrotnej. Jako żyły wrotne dodatkowe poprzez dół pęcherzyka mogą docierać do sieci dziwnej wątroby.

Za pośrednictwem węzła pęcherzykowego (nodus cysticus), położonego w miejscu połączenia przewodu pęcherzykowego z wątrobowym wspólnym, chłonka z pęcherzyka odprowadzana jest do węzłów trzewnych. Z onkologicznego punktu widzenia istotne są także węzły w okolicy otworu sieciowego. Podobnie jak żyły naczynia chłonne, poprzez dół pęcherzyka żółciowego, łączą się z siecią chłonną wątroby.

2.7.
Unerwienie i czynność dróg żółciowych

Wytworzona w hepatocytach żółć spływa drogami wewnątrzwątrobowymi do przewodów żółciowych i zbierana jest w pęcherzyku żółciowym. Jego objętość wynosi 50–60 ml. Żółć ulega tam wielokrotnemu zagęszczeniu. Włókna nerwowe unerwiające drogi żółciowe pochodzą ze splotu wątrobowego. Impulsacja przywspółczulna od nerwu błędnego jest odpowiedzialna za pobudzenie wydzielania żółci, a także motoryki dróg żółciowych, skurcz pęcherzyka żółciowego i rozkurcz zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej. Reakcje te wspomaga cholecystokinina. W efekcie żółć jest przemieszczana do dwunastnicy. Układ współczulny działa odwrotnie, tzn. hamuje motorykę dróg żółciowych i pobudza zwieracz Oddiego. Jego włókna docierają z segmentów Th₇–Th₉ rdzenia kręgowego drogą nerwu trzewnego większego, poprzez splot trzewny, a dalej splot wątrobowy i pęcherzykowy.

Włókna czuciowe poprzez splot trzewny trafiają do nerwu trzewnego większego i do segmentów Th₇–Th₉ rdzenia kręgowego. Stąd w odpowiadających im dermatomach leży pole Heada dla pęcherzyka żółciowego. Nerw przeponowy prawy bierze udział w unerwieniu otrzewnej wątroby i dlatego odpowiada za powstawanie bólu „udzielonego” w prawej okolicy naramiennej (dermatom C₄) w przypadkach schorzeń wątroby, a także pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych.

Łącząc się z sokiem trzustkowym, żółć uaktywnia enzymy trzustkowe oraz emulguje tłuszcze docierające tu z treścią pokarmową, co ułatwia ich trawienie. Wydalenie żółci z pęcherzyka żółciowego następuje około 2 godz. po spożyciu posiłku. Zjawisko to jest szybsze u kobiet niż u mężczyzn, jednakże ulega zwolnieniu w II i III trymestrze ciąży. W celu dobrej wizualizacji pęcherzyka żółciowego w badaniach USG lub TK, badania te wykonuje się „na czczo”, kiedy pęcherzyk wypełniony jest żółcią, a jego ściana jest rozciągnięta.

Piśmiennictwo

1. Anson B.J., McVay Ch.B.: Surgical Anatomy. WB Saunders Company, Philadelphia 1971.

2. Bailie A.G. i wsp.: Heterotopic gastric mucosa in a duplicate gallbladder. J. Pediatr. Surg., 2003, 38, 1401–1403.

3. Berggamaschi R., Ignajatovic D.: More than two structures in Calot’s triangle. Surg. Endosc., 2000, 14, 354–357.

4. Bochenek A., Reicher M.: Anatomia człowieka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004.

5. Efremidis S.C. i wsp.: Pathways of lymph node involvement in upper abdominal malignancies: evaluation with high-resolution CT. Eur. Radiol., 1999, 9, 868–874.

6. Kawarada Y., Das B.C., Taoka H.: Anatomy of the hepatic hilar area: the plate system. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2000, 7, 580–586.

7. Łasiński W.: Anatomia topograficzna. Tom 2. PZWL Warszawa 1990.

8. McNulty J.G.: Total anomalous arterial supply to the liver and gallbladder from gastroduodenal artery: case report. Surg. Radiol. Anat., 2000, 2, 123–124.

9. Oyar O. i wsp.: Bilobed gallbladder diagnosed by oral cholecysto-CT. Comput Med Imaging Graph., 2003, 27, 315–319.

10. Rajguru J. i wsp.: Embryological basis and clinical correlation of the rare congenital anomaly of the human gall bladder – ”the diverticulim” a morphological study. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2013, Vol. 7(10), 2107–2110.

11. Sharif K., Ville de Goyet J.: Bile duct of Luschka leading to bile leak after cholecystectomy – revisiting the biliary anatomy. J. Pediatr. Surg., 2003, 38, 21–23.

12. Standring S. (red.): Gray’s Anatomy. 40^(th) edition, Churchill Livingstone, Edinburgh 2009.

13. Terminologa Anatomica. International anatomical terminology. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 2011.

14. Yamashita K. i wsp.: Double common bile duct: a case report and a review of the japanese literature. Surgery, 2003, 131, 676–681.