Współczesne wyzwania zdrowia publicznego - ebook

Autorzy

lek. Alicja Baska

Zakład Medycyny Stylu Życia,
Szkoła Zdrowia Publicznego CMKP

dr n. med. Justyna Grudziąż-Sękowska

Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia,
Szkoła Zdrowia Publicznego CMKP

dr hab. n. med. Mateusz Jankowski

Zakład Medycyny Stylu Życia,
Szkoła Zdrowia Publicznego CMKP

dr n. o zdr. Aleksandra Lusawa

Szkoła Zdrowia Publicznego CMKP

dr hab. n. o zdr. Antoni Niedzielski, prof. CMKP

Zakład Psychologii Medycznej,
Szkoła Zdrowia Publicznego CMKP

dr hab. n. o zdr. Janusz Ostrowski, prof. CMKP

Zakład Historii Medycyny,
Szkoła Zdrowia Publicznego CMKP

prof. dr hab. n. med. Jarosław Pinkas

Zakład Medycyny Stylu Życia,
Szkoła Zdrowia Publicznego CMKP

mgr Adam Skowron

Zakład Prawa Medycznego i Orzecznictwa Lekarskiego,
Szkoła Zdrowia Publicznego CMKP

dr n. med. Daniel Śliż

Zakład Medycyny Stylu Życia,
Szkoła Zdrowia Publicznego CMKP

mgr Michał Waszkiewicz

Zakład Prawa Medycznego i Orzecznictwa Lekarskiego,
Szkoła Zdrowia Publicznego CMKP

dr n. pr., lek. Iwona Wrześniewska-Wal

Zakład Prawa Medycznego i Orzecznictwa Lekarskiego,
Szkoła Zdrowia Publicznego CMKP

dr n. o zdr. Wojciech Stefan Zgliczyński

Zakład Medycyny Stylu Życia,
Szkoła Zdrowia Publicznego CMKPWSTĘP

Przestawiam Państwu wyjątkową publikację, poświęconą wyzwaniom w najważniej­szej dziedzinie życia społecznego, jaką jest zdrowie publiczne.

Żywię głęboka nadzieję, że ta książka będzie ciekawa nie tylko dla ekspertów zdrowia publicznego, ale również dla wszystkich zainteresowanych poprawą stanu zdrowia społeczności, w których żyją, a także swoich najbliższych.

Jest ona owocem pracy nie tylko moich współpracowników ze Szkoły Zdrowia Publicznego CMKP, doświadczonych dydaktyków, ale także nowego pokolenia, pasjonatów zdrowia publicznego, propagatorów medycyny stylu życia i orędowników podnoszenia poziomu kompetencji zdrowotnych.

Celem, który przyświecał nam wszystkim podczas przygotowywania tej publikacji, było otwarcie dyskusji na temat nowych paradygmatów zdrowia publicznego. Chcieliśmy zainspirować do debaty na temat wyzwań komunikacyjnych w obszarze zdrowia, otwartości i dostępu do danych w dobie pandemii COVID-19, które z jednej strony przyczyniają się do rozwoju nauki, z drugiej strony, zmanipulowane, stanowią pożywkę do rozprzestrzeniania się medycznych _fake newsów_.

Naszym marzeniem jest, aby niniejsza monografia stanowiła dla wszystkich jej czytelników impuls do podjęcia działań na rzecz dobra wspólnego.

Głęboko wierzę, że sięgając po tę publikację, tak jak ja dzielicie Państwo przekonanie, że zdrowie publiczne jest najważniejsze, ale jeśli jednak macie co do tego wątpliwości, to właśnie ta publikacja sprawi, że zmienicie zdanie.

Życzę Państwu interesującej lektury.

_Jarosław Pinkas_

SKRÓTY

---------- -------------------------------------------------------------------------
ACLM – American College of Lifestyle Medicine

ACPM – American College of Preventive Medicine

ASLM – Australasian Society of Lifestyle Medicine

CBOS - Centrum Badania Opinii Społecznej

CDC – Centre for Disease Prevention and Control;
Centrum do spraw Zwalczania i Prewencji Chorób

CDSP – European Health Committee

CFS – Committee on World Food Security

CPHA – Canadian Public Health Association;
Kanadyjskie Stowarzyszenie Zdrowia Publicznego

DALY – The disability adjusted life years

EBHP – Evidence-Based Public Health

ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control;
Europejskie Centrum do spraw Zapobiegania i Kontroli Chorób

EFSA – European Food Safety Authority;
Europejski Urząd do spraw Bezpieczeństwa Żywności

ELF – European Lung Foundation

EMA – European Medicines Agency;
Europejska Agencja Leków

EWRS – Early Warning and Response System;
System wczesnego ostrzegania i reagowania

FAO – Food and Agriculture Organization of the United Nations

GATS – Global Adult Tobacco Survey

GBD – Global Burden of Disease; Globalne Obciążenie Chorobami

GHPSS – Global Health Professions Student Survey

GHQ-12 – General Health Questionnaire

GIS – Główny Inspektorat Sanitarny

GSPS – Global School Personnel Survey

GTSS – Global Tobacco Surveillance System

GYTS – Global Youth Tobacco Survey

HFA – Health for All

HiAP – Health in All Policies

HIIA – Health Inequality Impact Assessment

HTA – Health Technology Assessment

IBLM – American International Board of Lifestyle Medicine

LMGA – Lifestyle Medicine Global Alliance

NFZ – Narodowy Fundusz Zdrowia

NOP – niepożądany odczyn poszczepienny

OECD – Organisation for Economic Co-operation Development;
Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju

OIE – World Organisation for Animal Health

ONZ – Organizacja Narodów Zjednoczonych

PHE – Public Health England

PIS – Państwowa Inspekcja Sanitarna

PIW – Państwowa Inspekcja Weterynaryjna

PSO – Program Szczepień Ochronnych

PTMSŻ – Polskie Towarzystwo Medycyny Stylu Życia

SZP CMKP – Szkoła Zdrowia Publicznego Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

UE – Unia Europejska

UNEP – United Nations Environment Programme

UNICEF – United Nations Children’s Fund

WHO – World Health Organization

WHO FCTC – WHO Framework Convention on Tobacco Control

WUM – Warszawski Uniwersytet Medyczny
---------- -------------------------------------------------------------------------1

Zdrowie publiczne w kontekście historycznym

_Janusz Ostrowski_

Wybuch epidemii koronawirusa SARS-CoV-2 pod koniec 2019 r. w Wuhan w Chinach, a następnie rozprzestrzenienie się jej na cały świat dobitnie pokazuje, jak wielkie znaczenie dla dobra ludzkości ma zdrowie, w tym konkretnym przypadku zdrowie publiczne, obejmujące niemal cały świat. Mamy możliwość obserwowania działań poszczególnych osób, grup, środowisk naukowych, organizacji pozarządowych, rządowych, narodowych i międzynarodowych w walce z chorobą COVID-19, na którą zachorowało już blisko 180 mln ludzi na całym świecie, a w samej tylko Polsce 2,9 mln. W milionach liczone są także ofiary śmiertelne pandemii, na świecie 3,8 mln, w Polsce ponad 74 tys. (dane z 15 czerwca 2021 r.). Ostatnie miesiące to walka o ograniczenie szerzenia się pandemii oraz obserwacja wprowadzonego przed kilkoma miesiącami programu szczepień, który – jak pokazuje przeszłość – jest jedyną skuteczną metodą walki z tego typu chorobą. Nieprzypadkowo każde spotkanie między ludźmi zaczyna się od wielu miesięcy pytaniem o zdrowie, a kończy życzeniem zdrowia.

W tym miejscu warto przypomnieć, czym jest zdrowie? Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) zdrowie __ to „stan pełnego fizycznego, psychicznego i społecznego dobrostanu, a nie tylko brak choroby lub ułomności”. Podobnie definiował zdrowie Marcin Kacprzak (1888–1968). Zdrowie __ określał nie tylko jako „brak choroby czy niedomagania, ale także dobre samopoczucie oraz taki stopień przystosowania biologicznego, psychicznego i społecznego, jaki jest osiągalny dla danej jednostki w najkorzystniejszych warunkach”. O Kacprzaku będzie jeszcze mowa w dalszej części rozdziału.

Na znaczenie zdrowia wskazywał już przed wieloma wiekami polski poeta okresu odrodzenia Jan Kochanowski w swojej fraszce _Na zdrowie_:

Ślachetne zdrowie, nikt się nie dowie,

Jako smakujesz, aż się zepsujesz.

Tam człowiek prawie widzi na jawie

I sam to powie, że nic nad zdrowie

Ani lepszego, ani droższego;

Bo dobre mienie, perły, kamienie,

Także wiek młody i dar urody,

Mieśca wysokie, władze szerokie dobre są,

Ale – gdy zdrowie w cale,

Gdzie nie masz siły, i świat niemiły,

Klinocie drogi, mój dom ubogi

Oddany tobie, ulubuj sobie!

Pojęcie zdrowia publicznego, czyli czegoś więcej niż zdrowie jednostki, ewoluowało przez wieki. Pojawiało się wiele określeń tego pojęcia. Najpopularniejszą chyba definicją zdrowia publicznego jest ta ogłoszona w 1920 r. przez Charlesa-Edwarda Amory Winslowa. Charles Winslow (1877–1957) był założycielem w 1915 r. i pierwszym kierownikiem Zakładu Zdrowia Publicznego w Yale Medical School. Funkcję tę pełnił do czasu przejścia na emeryturę w 1947 r. Był także redaktorem „Journal of Bacteriology”, „American Journal of Public Health”, a także prezydentem American Public Health Association, przez lata ekspertem WHO w dziedzinie bakteriologii i zdrowia publicznego.

Definicja brzmiała: „zdrowie publiczne to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużania życia i promocji zdrowia fizycznego poprzez wysiłek społeczności, higienę środowiska, kontrolę zakażeń, nauczanie zasad higieny indywidualnej, organizację służb medycznych i pielęgniarskich ukierunkowaną na zapobieganie chorobom i wczesną diagnozę, rozwój mechanizmów społecznych zapewniających każdemu indywidualnie i społeczności warunki życia pozwalające na utrzymanie zdrowia”. __

Spotykamy oczywiście także inne definicje zdrowia publicznego, bardziej rozbudowane bądź bardziej lakoniczne. Wśród nich można wymienić definicje zaproponowane przez WHO czy z 2007 r. przez Polskie Towarzystwo Zdrowia Publicznego – mają one jednak bardzo podobny wydźwięk. Pierwsza z nich mówi, że „zdrowie publiczne to nauka i sztuka zapobiegania chorobom, przedłużania życia i promowania zdrowia przez zorganizowany wysiłek społeczeństwa”. Ta druga mówi, że zdrowie publiczne jest to „troska o zachowanie i umacnianie zdrowia w wymiarze makrospołecznym, lokalnym i środowiskowym, polegająca na naukowym rozpoznaniu stanu zdrowia i potrzeb zdrowotnych zbiorowości oraz głównych zagrożeń zdrowia i ryzyka zdrowotnego, a także na inicjowaniu i organizowaniu skoordynowanych wysiłków instytucji rządowych i samorządowych, organizacji pozarządowych i innych instytucji publicznych i prywatnych w celu osiągnięcia oczekiwanych przez społeczeństwo pożądanych efektów polityki zdrowotnej państwa i strategii określonej w Narodowym Programie Zdrowia oraz zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego”.

W dalszej części rozdziału przedstawię subiektywnie wybrane najważniejsze wydarzenia, odkrycia, zjawiska i postaci, które przyczyniły się do rozwoju zdrowia publicznego, jakże ważnej w obecnym czasie dyscypliny medycznej. Wiele z nich będzie dotyczyło także Polski i wybitnych Polaków, którzy mają swój znaczący udział w rozwoju tej dyscypliny nauki.

Źródła z odniesieniami do obecnie rozumianego zdrowia publicznego można odnaleźć już w starożytności, w Chinach, Egipcie, Grecji i Rzymie. Stosunkowo najmniej informacji na temat zdrowia bądź informacji nie do końca potwierdzonych pochodzi ze starożytnych Chin. Często powtarzany jest pogląd, że właśnie tam pojawili się pierwsi lekarze urzędowi, których można określić mianem lekarzy służby publicznej. Nie każdy lekarz mógł jednak pełnić taką funkcję. Koniecznym było złożenie specjalnego egzaminu z umiejętności medycznych i organizacyjnych. W starożytnym Egipcie bardzo dużą wagę przykładano do mających często rytualny charakter zabiegów higienicznych, polegających na codziennym zażywaniu kąpieli czy myciu rąk przed posiłkami. W okresie wylewu Nilu obowiązywał zakaz opuszczania zabudowań po zmroku, co miało istotny wpływ na zmniejszenie ryzyka zachorowania na malarię roznoszoną przez komary. Również w kulturze żydowskiej odnajdujemy podstawowe zasady higieny i zapobiegania chorobom.

W starożytnej Grecji Asklepios uznawany był za boga zdrowia, a Hygeia, postać kobieca, za boginię higieny. Hygeia uczyła Greków, że dla zachowania zdrowia konieczne jest prowadzenie racjonalnego trybu życia i umiar we wszystkich zachowaniach. Między 3000 a 1500 r. p.n.e. mieszkańcy Krety zbudowali skomplikowany system kanalizacyjny do usuwania i odprowadzania ścieków. 600 lat p.n.e. w Grecji powoływano tzw. lekarzy miejskich. Do ich zadań należał nadzór nad higieną komunalną __ miast i sąsiadujących z nimi okolic_,_ a także udzielanie porad medycznych, lekarskich. Grecki lekarz Hipokrates (460-370 p.n.e.), uchodzący za ojca medycyny, przedstawił w swoim dziele _O_ _powietrzu, wodzie_ _i_ _okolicach_ uważane za najstarsze opisy wpływu środowiska zewnętrznego i zachowań ludzkich na zdrowie. Dzieło to zebrane razem z innymi pracami, takimi jak _Aforyzmy_ czy _Prognozy koskie_, znane jest pod nazwą _Corpus Hippocraticum._

Starożytny Rzym nie był tak rozwinięty od względem medycznym, jak starożytna Grecja. Działało tam jednak wielu pochodzących z Grecji lekarzy. Jednym z nich był słynny Galen (129–200), który napisał dzieło _Higiena_, przeznaczone jednak tylko dla arystokracji. Zarówno Hipokrates, jak i Galen wywarli wielki wpływ na rozwój medycyny na wiele kolejnych wieków, nie tylko w starożytnej Grecji. Sporo do powiedzenia w temacie zdrowia miał także Aulus Cornelius Celsus (53 p.n.e.–7), rzymski uczony i encyklopedysta, piszący w swoim dziele _O_ _lecznictwie ksiąg ośmioro_, w rozdziale _Jak zdrowemu postępować należy_: „Człowiek zdrowy, który ma się dobrze i sam sobą rozporządza, nie powinien przywiązywać się do żadnego trybu życia. Życie spędzać już to na wsi, już też w mieście; częściej jednak na wolnem powietrzu… odpoczywając na przemian, częściej atoli ćwiczeniom się oddając. O ile bowiem próżnowanie osłabia, o tyle posila praca; pierwsze przyspiesza starość, druga przedłuża młodość”.

Kult higieny osobistej był bardzo widoczny. Na wzór grecki rozwinęła się także instytucja lekarzy miejskich, którzy w imperium rzymskim określani byli mianem archiatrów miast, rejonów, prowincji lub kohort wojskowych. W strukturze organizacyjnej zwierzchnią funkcję nad lekarzami wolno praktykującymi, domowymi, urzędowymi spełniali przyboczni lekarze cesarscy oraz tzw. _medicus super positus_, którym podlegało Collegium Medicorum. W miastach rzymskich budowano akwedukty dostarczające wodę pitną, systemy usuwające nieczystości, łaźnie publiczne i obiekty sportowe mające przyczyniać się do poprawy zdrowia społeczeństwa. Starożytna rzymska Cloaca Maxima, główny kanał odprowadzający nieczystości, działa do dzisiaj.

Medycyna arabska wniosła wiele pozytywnego w rozwój medycyny, w tym także zdrowia publicznego w okresie średniowiecza. Spośród jej przedstawicieli warto w tym miejscu wymienić Rhazesa (854–925), nazywanego często arabskim Galenem, co było dla niego oczywiście wielkim zaszczytem. Arabowie słynęli z zakładania szpitali, a kierowanie nimi powierzano Rhazesowi. Istnieje pogląd, że wybierając miejsce na szpital w Bagdadzie, rozwieszał mięso w różnych miejscach, żeby się przekonać, jak szybko występują procesy gnilne i dzięki temu wybrać odpowiednie miejsce do budowy. Może to świadczyć o tym, że Rhazes wyczuwał już wtedy powiązanie między chorobami zakaźnymi a gniciem oraz między czystością powietrza a przyczyną gnicia. Te idee zostały potwierdzone przez Ludwika Pasteura w XIX w. Innym przedstawicielem medycyny arabskiej jest Avicenna (980–1036), znany ze swego największego dzieła _Kanon medycyny_, zwanego także _Księgą praw medycyny_. Avicenna opisał przebieg wąglika i gruźlicy, a także propagował znaczenie dietetyki i higieny dla zdrowia. Wiele miejsca poświęcił też etiologii chorób gorączkowych, zakaźnych, dopatrując się – podobnie jak Hipokrates – że przyczyną ich powstawania mogą być zakażone: woda, gleba i powietrze. Generalnie okres średniowiecza uznawany jest powszechnie w świecie zachodnim za regres w dziedzinie zdrowia. Czy jednak pojawiające się wówczas szkoły medyczne (np. w Salerno we Włoszech) lub pierwsze uniwersytety kształcące lekarzy (Włochy, Francja) nie są wystarczającymi faktami do zmiany poglądu? Występujące epidemie, zły stan sanitarny trwały jeszcze przez wiele wieków. Być może było to zatem wynikiem braku zmian w mentalności ludzkiej, która zmieniała się wolniej niż epoki historyczne – jak pisze w swoich pracach Zdzisław Gajda.

W XIV w. na terenach polskich działało ok. 30–40 lekarzy wykształconych na uniwersytetach, głównie we Włoszech i Francji. Warto wspomnieć dwóch, którzy mają wkład w rozwój omawianej dziedziny. Pierwszym z nich był Jan Polak (1284–1348), rektor Uniwersytetu w Bolonii, autor dzieła _O_ _zachowaniu zdrowia_. Drugi, bardziej znany, Tomasz z Wrocławia (1297–1378), absolwent Uniwersytetu w Montpellier, lekarz Karola IV (króla czeskiego i cesarza niemieckiego) oraz władców śląskich, który w swoim dziele _Mihi Competit_, będącym swego rodzaju encyklopedią zdrowia, zawarł wiedzę w zakresie walki z epidemią dżumy. Pierwsza część dzieła, _Regimen sanitatis_ (traktat o higienie), poświęcona została sposobom zachowania w zdrowiu ciała ludzkiego. Tomasz z Wrocławia otaczał także troską lazarety dla trędowatych oraz opiekował się schroniskami dla bezdomnych.

Pewien postęp w walce z epidemiami obserwuje się w okresie odrodzenia i baroku. Możliwości leczenia były niewielkie, starano się więc wprowadzać nieco bardziej racjonalne i skoordynowane działania profilaktyczne ze strony władz urzędowych. Przodowały w tym zwłaszcza portowe miasta włoskie. Podczas epidemii dżumy, która nawiedziła Europę w drugiej połowie XIV w. i zredukowała liczbę mieszkańców ówczesnej Europy o ok. 30%, w porcie Reggio zastosowano trwającą 40 dni kwarantannę. Podczas niej obserwowano załogi statków i pasażerów przed wypuszczeniem na ląd. W 1485 r. w Wenecji powstał pierwszy w Europie urząd sanitarny i opublikowano pierwsze przepisy sanitarne dotyczące zwalczania epidemii.

Jednym z przedstawicieli tego okresu był Girolamo Fracastoro (1478–1553) z Werony. Studia medyczne ukończył na Uniwersytecie w Padwie. Jego podstawowym dziełem, w którym zaznaczył ukierunkowanie profilaktyczno-lecznicze działalności medycznej było _De contagionibus et contagiosis morbis_, czyli o zarazie i chorobach zakaźnych. Składało się ono z trzech ksiąg. W pierwszej z nich, _O_ _zarazie,_ przedstawił etiologię i drogi zakażenia. Twierdził, że zaraza pochodzi od niewidzialnych gołym okiem nasion, czym intuicyjnie wyprzedził bakteriologię XIX w. Za drogi szerzenia się zarazy uważał: bezpośredni kontakt z zakażonym, kontakt z przedmiotami używanymi przez chorych, przez wodę i pokarmy oraz powietrze. W księdze _O_ _chorobach zaraźliwych_ przedstawił własną systematykę i symptomatykę wielu chorób zakaźnych, w tym syfilisu. Księga trzecia zatytułowana była _O_ _leczeniu zaraźliwych chorób_ i ze zrozumiałych względów nie wniosła wiele, ograniczając się do leczenia objawowego. Duże znaczenie miały natomiast zalecenia prewencyjne.

W omawianym okresie uwaga lekarzy skupiona była na szerzącej spustoszenie w organizmach ludzkich chorobie. Wspomniany wcześniej _syphilis_ w dziele Fracastoro później nazwany był kiłą.

Duży wkład mają tutaj Maciej z Miechowa (1457–1523, absolwent Akademii Krakowskiej, późniejszy rektor) dzięki publikacji _Conservatio sanitatis_ oraz Wojciech Oczko (1537–1599, absolwent Akademii Krakowskiej, student medycyny na Uniwersytecie w Padwie i w Bolonii, lekarz królów polskich – Stefana Batorego i Zygmunta III Wazy). Wojciech Oczko wsławił się wydaniem w 1581 r. rozprawy _Przymiot_ (co oznacza dzisiejszą kiłę), zawierającej całokształt ówczesnej wiedzy na temat kiły, oraz _Cieplic_ (1578 r.), uważanych za pionierskie dzieło zapoczątkowujące polską balneologię. Jest także autorem znanego powiedzenia trafnie oddającego, z zachowaniem oczywiście odpowiedniego dystansu, dzisiejsze działania w dziedzinie zdrowia publicznego: „ruch zastąpi prawie każdy lek, podczas gdy żaden lek nie zastąpi ruchu”. Warto wspomnieć także o Mikołaju Koperniku (1473–1543), astronomie, lekarzu i księdzu, który był jednym z prekursorów higieny komunalnej poprzez zainteresowanie zagadnieniami budowy rurociągów zdrowej wody pitnej oraz promocję żywności poprzez wypiek dobrego chleba we Fromborku.

Jakże ważnym elementem w historii zdrowia publicznego jest statystyka, epidemiologia i demografia wykazał londyński biznesmen John Graunt (1620–1674). W swojej jedynej książce zatytułowanej _Natural and Political Observations on the Bills of Mortality_, opartej na 70-letnich obserwacjach mieszkańców Londynu i zachodzących zmian między zdrowiem populacji a warunkami życia i działaniem czynników szkodliwych, stwierdził zwiększoną umieralność mężczyzn, zwłaszcza w rejonach wysoko zurbanizowanych. Książka zwróciła uwagę króla Karola II, którego rekomendacja przyczyniła się do otrzymania przez Graunta członkostwa powołanego właśnie Royal Society. __ Graunt stał się prekursorem epidemiologii, wykazując statystyczną zależność pomiędzy umieralnością a warunkami życia.

Zagadnieniami ochrony zdrowia zajmowali się nie tylko lekarze. Doskonałym przykładem jest Gottfried Wilhelm Leibniz (1632–1716), sławny filozof i matematyk niemiecki. Interesował się kształceniem lekarzy oraz prowadzeniem przez nich działalności medycznej, nie tylko w odniesieniu do jednostki, ale przede wszystkim w odniesieniu do społeczeństw. Na język polski przełożone zostały cztery prace przedstawiające stanowisko filozofa w temacie zdrowia publicznego. Są to _Zalecenia dotyczące medycyny_, _Propozycja utworzenia urzędu zdrowia_, _O_ _sposobie udoskonalania medycyny_ i _Podsumowanie dotyczące obserwacji medycznych, które należy nieustannie podejmować_ _i_ _kontynuować_. Na podstawie tych prac widać przekonanie Leibniza, że dbałość o zdrowie ludności jest obowiązkiem władzy państwowej, a państwo może to czynić poprzez specjalnie do tego powołane instytucje, urzędy zdrowia, tak aby mogły w pełni realizować działania prozdrowotne państwa.

Bernardinio Ramazzini (1633–1714), absolwent Uniwersytetu w Parmie, późniejszy profesor Uniwersytetu w Modenie i Padwie, skupił się na problemach zdrowotnych pracowników, wytwórców dóbr materialnych i kulturalnych. Zwrócił uwagę ówczesnym władcom, że praca najemna różnych zawodów stanowi cenny kapitał i należy dbać o zdrowie wytwórców. W swej pracy z 1700 r. zatytułowanej _De morbis artificium diatriba_, czyli rozważania o chorobach zawodowych, omówił zagrożenia dla zdrowia występujące w 52 zawodach. Co ciekawe, na drugim miejscu ze względu na zagrożenie umieścił zawody medyczne, w tym lekarzy. Uważany jest powszechnie za ojca medycyny pracy.

Kolejnym prekursorem profilaktyki i medycyny pracy, kontynuatorem idei Ramazziniego był Szkot James Lind (1716–1794). Studia medyczne ukończył na Uniwersytecie w Edynburgu, a w 1750 r. został już wybrany na członka Royal College of Physicians w tym mieście. W 1753 r. opublikował swoją najważniejszą książkę zatytułowaną _A_ _Treatise of the Scurvy_. Służąc w brytyjskiej marynarce królewskiej jako lekarz, przeprowadził kontrolowane badanie kliniczne u marynarzy dotkniętych gnilcem, czyli szkorbutem, który był wówczas plagą wśród marynarzy odbywających długie rejsy morskie. Zastosował szereg diet, z których jedynie dieta składająca się z cytrusów była skutecznym środkiem leczniczym. Chociaż istniały już wcześniejsze informacje sugerujące antyszkorbutowe działanie cytrusów zawierających – jak się później okazało – witaminę C, Lind uważany jest także za prekursora medycyny pracy zwłaszcza na podstawie publikacji _An Essay on the Most Effectual Means of Preserving the Health of Seamen_.

Okres oświecenia w Europie był czasem, w którym zwrócono uwagę na fakt, że za zdrowie osobnicze i zbiorowe powinno odpowiadać państwo. Głównym rzecznikiem takiego poglądu był Johann Peter Frank (1745–1821), profesor wielu europejskich uniwersytetów, m.in. w Getyndze, Padwie, Wiedniu, Wilnie i Petersburgu. Pogląd został wyrażony w dziele zatytułowanym _System einer vollständigen medizinischen Polizei_, które można przetłumaczyć na terminologię funkcjonującą w tamtym okresie jako pełny system policji lekarskiej __ bądź na bardziej pasujący do dzisiejszych czasów system administracji ochrony zdrowia. __ W dziele postulował m.in. posiadanie świadectwa zdrowia przed zawarciem małżeństwa, zapewnienie opieki nad macierzyństwem, zwalczanie alkoholizmu i prostytucji oraz wymagania sanitarne dotyczące zaopatrzenia ludności w wodę i usuwania nieczystości. Przedstawił także swoją osobistą definicję zdrowia publicznego. Jego postulaty spowodowały powstanie w 1791 r. Komisji Policji Obojga Narodów dla Korony i Litwy. Trzy lata później lekarz i higienista Jean Hallé (1754–1822) utworzył w Paryżu przy Ěcole de Santě pierwszą w Europie Katedrę Higieny Ogólnej.

Istotny wpływ na zdrowie publiczne w tym czasie, zwłaszcza dzieci, miał polski lekarz, filozof i chemik Jędrzej Śniadecki (1768–1838). Urodził się na Pałukach w okolicy Żnina. Naukę rozpoczął w Gimnazjum w Trzemesznie, którą kontynuował później w Krakowie. Medycynę studiował w Szkole Głównej Koronnej, następnie w Padwie i Wiedniu. Był profesorem medycyny i chemii w Szkole Głównej Wielkiego Księstwa Litewskiego w Wilnie. W 1805 r. w „Dzienniku Wileńskim” opublikował pracę _O_ _fizycznem wychowaniu dzieci_ (opracowaną na potrzeby Komisji Edukacji Narodowej), w której zawarł podstawy racjonalnego rozwoju fizycznego i psychicznego dzieci. Uważany jest za promotora higieny i dietetyki oraz pioniera wychowania fizycznego. W innej publikacji, wydanej w tym samym czasopiśmie, z 1815 r. _O_ _pokarmach, napojach_ _i_ _sposobie życia_ _w_ _ogólności we względzie lekarskim_ stwierdził, „że lekarze dający przepisy zdrowego życia nie tak do osób, jak do całych społeczeństw, jak do prawodawców, mówić powinni”. W 1822 r. opublikował kliniczne obserwacje, mówiące o tym, że dzieci żyjące w Warszawie są bardziej narażone na krzywicę niż dzieci żyjące na wsi zależne od ekspozycji na słońce, co było pierwszą propozycją w literaturze na temat leczenia krzywicy przy pomocy kąpieli słonecznych. Praca ta jest często cytowana we współczesnej literaturze medycznej dotyczącej witaminy D₃.

Wielkie epidemie, pojawiające się co kilka, kilkadziesiąt lat, stanowiły w dziejach medycyny największy problem. Ze względu na brak wiedzy dotyczącej pochodzenia chorób, a także nieznanych możliwości zapobiegania i leczenia umierały na świecie miliony mieszkańców. Procesje, modlitwy i śpiewy suplikacji „Od powietrza, głodu, wojny…” pozostawały często jedynym ratunkiem, ale mogły przyczyniać się, poprzez zgromadzenia większych grup ludzi, do szerzenia się zarazy.

Dopiero na początku XVIII w. lady Mary Montagu przywiozła do Europy z Konstantynopola wiadomość o wariolacji praktykowanej na Bliskim Wschodzie w walce przeciwko ospie, zbierającej wówczas olbrzymie żniwo. Rozkwit wariolacji nastąpił w drugiej połowie XVIII w., także w Polsce. Nie była ona jednak całkowicie bezpieczna, gdyż 3–4% osób poddanych wariolacji umierało. Przełomem okazało się opracowanie przez angielskiego lekarza Edwarda Jennera (1749–1823) szczepionki przeciwko ospie. Zauważył on, że osoby zarażone ospą od krów uzyskują trwałą odporność. W 1798 r. opublikował rezultaty swoich doświadczeń, a szczepienia krowianką stały się bardzo popularne. W Anglii w ciągu 3 lat szczepieniu poddało się 100 tys. osób, a we Francji na początku XIX w. aż 1,7 mln. W wielu krajach szczepienia stały się obowiązkowe. Przykładem takiego obowiązku może być dekret Fryderyka Augusta, króla saskiego i księcia warszawskiego, z dnia 4 września 1811 r. w sprawie szczepień na ospę. Książę na podstawie doświadczeń z korzyści szczepienia ospą krowią postanowił m.in., że żadne dziecko urodzone od dnia publikacji dekretu nie będzie przyjęte do akademii czy gimnazjum, jeśli rodzice nie okażą zaświadczenia od lekarza o przechorowaniu ospy bądź o szczepieniu ospą krowią, burmistrzowie i wójtowie spiszą zaszczepione dzieci w gminach i przekażą do odpowiedniego departamentu w Ministerstwie Spraw Wewnętrznych, a z kolei ministerstwo wyznaczy nagrodę dla lekarzy, którzy największą liczbę dzieci bezpłatnie zaszczepią ospą krowią. Miliony uratowanych osób mogły dożyć dorosłości, mieć dzieci i przyczynić się do gwałtownego wzrostu liczby ludności Europy w tamtym czasie. Można powiedzieć, że XIX w. stał się złotym wiekiem zdrowia publicznego i w kolejnych fragmentach rozdziału będę chciał to wykazać poprzez przypomnienie ważnych wydarzeń historycznych dotyczących tematu.

Rok 1848 przyniósł pierwszą na świecie ustawę o zdrowiu publicznym, tzw. Public Health Act, uchwaloną w Anglii i gwarantującą tworzenie samorządowych organów zdrowia w Anglii i Walii. W znaczący sposób przyczynił się do tego Edwin Chadwick (1800–1890), angielski reformator w dziedzinie zdrowia publicznego. Wprowadzono m. in. stanowisko medycznego urzędnika do spraw zdrowia. Musiał to być lekarz odpowiednio do tego przygotowany.

Istotny wkład w rozwój zdrowia publicznego wniósł także profesor Uniwersytetu Jagiellońskiego, współtwórca manifestu tzw. Młodszej Szkoły Wiedeńskiej, której głównymi przedstawicielami byli Karl Rokitansky, Joseph Skoda i Józef Dietl (1804–1878). Dietl po zakończeniu swojej kariery naukowej na uczelni, był kierownikiem kliniki i rektorem Uniwersytetu Jagiellońskiego, zaangażował się politycznie i dwukrotnie został wybrany prezydentem Krakowa. W czasie swojej prezydentury zreorganizował instytucje miejskie oraz poprawił sytuację sanitarną miasta. Dzięki jego staraniom powstały pierwsze nowoczesne wodociągi, zbudowany został system kanalizacyjny oraz zasypano stare koryto Wisły, dzięki czemu zlikwidowano siedlisko rozwoju malarii. Do historii królewskiego miasta przeszedł jako jeden z najlepszych prezydentów. Znany jest także jako ojciec polskiej balneologii.

Do należytego monitorowania zjawisk epidemiologicznych niezbędne były odpowiednie narzędzia. Zagadnienie to poruszało wielu lekarzy i statystyków, wśród których należy wymienić przede wszystkim Anglika Williama Farra (1807–1883), który po studiach w Londynie i Paryżu zainteresował się higieną i statystyką medyczną. Jako kierujący General Register Office, przez 40 lat ogłaszał corocznie dane dotyczące zgonów, przeciętnego wieku zmarłych i przyczyn zgonów. Uważany jest za jednego z najbardziej znaczących epidemiologów i statystyków ery wiktoriańskiej.

Z kolei Niemiec Max von Pettenkofer (1818–1901), jako reprezentant niemieckiej szkoły higieny komunalnej, uważany jest za pioniera współczesnej higieny oraz medycyny prewencyjnej. Uważał, że higiena zawiera w sobie fizyczne, chemiczne, fizjologiczne, techniczne i statystyczne elementy. W 1865 r. wprowadził higienę jako dyscyplinę w czasie studiów medycznych. W 1879 r. został szefem Instytutu Higieny na Uniwersytecie w Monachium, co w przyszłości stało się impulsem do powołania Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health w Baltimore. W 1897 r. został nagrodzony Medalem Harbena przez Królewski Brytyjski Instytut Zdrowia Publicznego.

Obecność w tym miejscu Rudolfa Virchowa (1821–1902), słynnego niemieckiego patologa, znanego bardziej ze swojej teorii komórkowej w patologii ludzkiej, może dla niektórych być zaskoczeniem. Jest on jednak doskonałym przykładem możliwości łączenia w swojej działalności wielu dyscyplin naukowych, działalności politycznej i innych. Virchow był lekarzem zdrowia publicznego, anatomem, antropologiem i liberalnym politykiem. We wczesnym okresie swojego zawodowego życia, w 1848 r., w czasie ruchów demokratycznych w Europie, został delegowany przez rząd pruski na Górny Śląsk, gdzie panowała wówczas epidemia tyfusu. Po odwiedzeniu wielu miast (Raciborza, Rybnika, Żor, Pszczyny) oraz sąsiednich wsi stwierdził, że oderwany od macierzy 700 lat wcześniej Śląsk pozbawiony jest oświaty i wykazał potrzeby ekonomiczne, zdrowotne i narodowe miejscowej ludności. Sprawozdanie ogłosił w swoim czasopiśmie, nie zostało ono jednak przychylnie przyjęte przez władze. W Niemczech był to czas, kiedy zaczęto zwracać uwagę na zdrowie dzieci, przywrócono związki gimnastyczne, domagano się ustaw sanitarnych. Wówczas zaczęło obowiązywać ustawodawstwo fabryczne chroniące zdrowie robotnika, zapewniając mu pomoc lekarską, powstawały kasy chorych. Virchow domagał się także powołania osobnego ministerstwa zdrowia. Być może późnym efektem działalności Virchowa było wprowadzenie w Niemczech w 1880 r. przez kanclerza Otto von Bismarcka pierwszych na świecie programów ubezpieczeń społecznych, które stały się wzorem dla innych krajów i stworzyły podstawy nowoczesnego państwa opiekuńczego.

Za współtwórcę epidemiologii uważany jest brytyjski lekarz John Snow (1813–1858). Medycynę studiował na Uniwersytecie w Londynie. W 1854 r., podczas epidemii cholery w Londynie, prowadząc szczegółowe dochodzenie epidemiologiczne, stwierdził, że przyczyną epidemii jest zanieczyszczone ujęcie wody przy ulicy Broad Street. Wyłączenie pompy wpłynęło na ograniczenie epidemii i zapoczątkowało obowiązek kontroli ujęć wody, co zapobiegło wielu epidemiom w przyszłości.

Ignaz Semmelweis (1818–1865), pracujący w Wiedniu węgierski położnik, dzięki wprowadzeniu nakazu mycia rąk chlorkiem wapnia przed badaniem ginekologicznym zmniejszył pięciokrotnie śmiertelność położnic z powodu gorączki połogowej. Pomimo braku aprobaty w tamtym czasie, uznawany jest za prekursora aseptyki.

Znaczący wkład w tej dziedzinie ma też inny lekarz, chirurg angielski, profesor chirurgii w Glasgow, Joseph Lister (1827–1912). Wprowadzenie przez Listera do praktyki chirurgicznej kwasu karbolowego do rozpylania w salach operacyjnych, do wyjaławiania narzędzi chirurgicznych i nici do szycia ran, pomimo pewnej toksyczności, było jednym z przełomowych osiągnięć medycyny. Lister uważany jest za inicjatora antyseptyki, czyli walki z zakażeniami.

Francuski chemik Ludwik Pasteur (1822–1895) i niemiecki lekarz Robert Koch (1843–1910) to niekwestionowani prekursorzy mikrobiologii. Pierwszy z nich zastosował szczepienia przeciwko wąglikowi i wściekliźnie, a drugi był odkrywcą bakterii, które wywoływały wąglik, cholerę i gruźlicę. Za prace nad gruźlicą otrzymał w 1905 r. Nagrodę Nobla. Odkrycia Pasteura oraz Kocha nie byłyby prawdopodobnie możliwe, gdyby dwa wieki wcześniej Holender Antoni van Leeuwenhoek (1632–1723) nie odkrył mikroskopu.