Zaburzenia odżywiania - ebook

OPINIE O KSIĄŻCE

„Walsh, Attia i Glasofer to osoby, które od kilku dekad przodują w dziedzinie terapii zaburzeń odżywiania i badań naukowych nad nimi. Mieli zatem wyjątkowo dobre podstawy do tego, by stworzyć obszerny i pouczający poradnik o wszystkim, co powinna wiedzieć osoba z zaburzeniem odżywiania lub ktoś, kto opiekuje się bliskim z takim zaburzeniem. Powstał doskonały poradnik psychoedukacyjny, dający chorym i ich opiekunom siłę do podejmowania niezbędnych działań w procesie zdrowienia”.

dr Daniel Le Grange, profesor pediatrii, Benioff Children’s Hospital, Department of Psychiatry, UCSF, CA, emerytowany profesor psychiatrii i neuronauki behawioralnej, University of Chicago, Chicago, IL

„Ta, napisana przez międzynarodowy zespół uznanych badaczy klinicznych książka to źródło kompleksowej, najnowszej wiedzy o zaburzeniach odżywiania i jej znaczeniu w opiece klinicznej nad osobami cierpiącymi na takie zaburzenia. To obowiązkowa lektura dla każdego, kto chce dokładnie zrozumieć zaburzenia odżywiania: czym są, jak można im zapobiegać i jak najlepiej wspierać osoby borykające się z nimi lub ich bliskich”.

dr Ruth Striegel Weissman, dyplomowana psychiatra, redaktor naczelna „International Journal of Eating Disorders”

„To napisany przez najlepszych klinicystów i badaczy wyjątkowo praktyczny poradnik, który wyjaśnia, na czym polegają zaburzenia odżywiania i co wiemy na ich temat. Czytelnik dostaje jasne i zwięzłe informacje o najskuteczniejszych, opartych na dowodach naukowych terapiach i o tym, gdzie szukać pomocy dla siebie lub bliskiej osoby”.

Angela S. Guarda, Stephen and Jean Robinson Associate profesor psychiatrii specjalizująca się w zaburzeniach odżywiania, Department of Psychiatry, Johns Hopkins University School of MedicinePODZIĘKOWANIA

Dziękujemy pacjentom i ich rodzinom, z którymi pracowaliśmy przez lata i którzy tak wiele nas nauczyli – to oni inspirowali nas do ciągłego zadawania pytań i pokazywali, że całkowite wyleczenie zaburzeń odżywiania jest możliwe. Dziękujemy także Sarah Harrington z Oxford University Press za sugestię, byśmy podjęli się napisania tej książki, za czytanie na bieżąco powstających rozdziałów i formułowanie bezcennych uwag. I wreszcie, dziękujemy wszystkim koleżankom i kolegom z Columbia University oraz innych krajowych i międzynarodowych instytucji, bez których wiedza na temat zaburzeń odżywiania nie mogłaby się rozwijać.Rozdział 1
CZYM SĄ ZABURZENIA ODŻYWIANIA?

Określenie „zaburzenia odżywiania” obejmuje grupę chorób charakteryzujących się zakłóceniem zachowań związanych z jedzeniem. Zaburzenia odżywiania stwarzają poważne zagrożenie dla zdrowia fizycznego, wpływają negatywnie na codzienne funkcjonowanie (na przykład w szkole, pracy i relacjach społecznych) i są powszechnie uznawane za jedne z najbardziej niebezpiecznych zaburzeń psychicznych.

Diagnozowanie zaburzeń odżywiania

Wydawany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM, podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych) powstał na podstawie opinii szerokiego grona specjalistów klinicznych – nie tylko psychiatrów – z różnych dziedzin związanych ze zdrowiem psychicznym. Podręcznik zawiera opisy oznak i symptomów wszystkich zaburzeń psychicznych oraz kryteriów, jakimi należy się kierować przy podejmowaniu decyzji o tym, czy u danej osoby występuje jakieś klasyfikowane zaburzenie psychiczne. Podręcznik funkcjonuje od 1952 roku, a jego obecna, piąta wersja (DSM-5) została opublikowana w 2013 roku. Każda kolejna powstająca wersja podręcznika miała na celu poprawę jego przydatności i funkcjonalności.

Zaburzenia odżywiania zaliczane są do chorób psychicznych i dlatego zostały ujęte w DSM-5. Ich omówienie znajduje się w rozdziale zatytułowanym Zaburzenia jedzenia i odżywiania się, ale skrótowo będziemy o wszystkich zaburzeniach z tej sekcji DSM-5 mówili jako zaburzeniach odżywiania. Kryteria diagnostyczne zaburzeń odżywiania podane w DSM-5 zmieniły się w stosunku do tego, co znajdowało się w poprzedniej wersji podręcznika, DSM-IV. Zmiany miały na celu doprecyzowanie pewnych kwestii i dostosowanie kryteriów do wszystkich grup pacjentów (na przykład zarówno nastolatków, jak i dorosłych, mężczyzn i kobiet).

Podręcznik DSM-5 jest wykorzystywany przez specjalistów od zdrowia psychicznego (zwanych tu także klinicystami) przy stawianiu diagnozy. Pozwala wszystkim osobom świadczącym usługi medyczne i decydującym, czy u danego pacjenta występuje zaburzenie odżywiania, stosować te same kryteria oceny. Klinicystów zachęca się jednak, żeby traktowali DSM-5 jako zbiór wytycznych, a nie biblię. Dlatego decydując, czy u pacjenta można postawić daną diagnozę, zawsze powinni oni kierować się własnym doświadczeniem i wiedzą.

Co znajduje się na liście zaburzeń odżywiania?

Zaburzenia odżywiania opisane w DSM-5 to: jadłowstręt psychiczny, żarłoczność psychiczna, zaburzenie z napadami objadania się, zaburzenia odżywiania polegające na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów, pica i zaburzenie przeżuwania.

Cechą charakterystyczną jadłowstrętu psychicznego, czyli anorexii nervosy (zwanego często po prostu anoreksją), jest ograniczenie podaży kalorii, które skutkuje:

• nieprawidłowo niską masą ciała u dorosłych lub nieprawidłowym przyrostem tej masy u dzieci i młodzieży;

• silną obawą o zwiększenie masy ciała lub przytycie (bądź niezdolnością do odżywiania się w sposób sprzyjający zdrowemu przyrostowi wagi);

• zakłóceniami w zakresie postrzegania lub przykładaniem nadmiernej wagi do masy lub kształtu ciała.

Osoby cierpiące na to zburzenie nie potrafią rozpoznać zagrożenia, jakie dla ich zdrowia fizycznego stwarza niedożywienie.

Mniej więcej połowa dorosłych z anoreksją ma regularne napady objadania się i/lub przeczyszczania. Przeczyszczanie to zachowania zmierzające do usunięcia z organizmu zjedzonego pokarmu za pomocą, na przykład, prowokowanych wymiotów lub nadużywania środków przeczyszczających, moczopędnych lub lewatyw.

Żarłoczność psychiczna, czyli bulimia nervosa (zwaną też po prostu bulimią), to zaburzenie polegające na tym, że u osoby z wagą mieszczącą się w normie lub nieco ją przewyższającą występują epizody naprzemiennego objadania się i przeczyszczania. Zazwyczaj powtarzają się one co najmniej raz w tygodniu przez trzy miesiące. Trzeba podkreślić, że „objadanie się” – termin używany potocznie do określenia sytuacji, gdy po prostu zjadło się zbyt dużo – w odniesieniu do zaburzeń odżywiania ma specyficzne znaczenie. Epizod objadania się w tym przypadku oznacza brak poczucia kontroli nad sobą (tzn. poczucie, że niemal nie jest się w stanie zaprzestać jedzenia) w trakcie spożywania takiej ilości jedzenia, która przez większość ludzi zostałaby w tych okolicznościach uznana za bardzo dużą.

Osoby cierpiące na bulimię starają się kompensować napady objadania się takimi działaniami jak:

• wymioty,

• post,

• ćwiczenia fizyczne i/lub

• nadużywanie środków przeczyszczających.

Tego typu zachowania kompensacyjne mogą także występować bez związku z napadami objadania się. Podobnie jak osoby z anoreksją, osoby cierpiące na bulimię również są bardzo skoncentrowane na swojej wadze i figurze. Te aspekty wyglądu zewnętrznego są głównym czynnikiem decydującym o tym, co osoby z bulimią myślą o sobie i jak się czują – najczęściej są głęboko nieszczęśliwe z powodu tego, jak się postrzegają.

Zaburzenie z napadami objadania się to nawracające epizody objadania się, takie jak te opisane powyżej, ale bez następującego po nich przeczyszczania. W trakcie takich epizodów osoby cierpiące na zaburzenie z napadami objadania się zazwyczaj jedzą:

• szybciej niż zwykle,

• aż do osiągnięcia nieprzyjemnej pełności,

• pomimo braku odczuwania głodu,

• w samotności, ponieważ wstydzą się i mają poczucie winy z powodu tego, ile jedzą.

Napady objadania się mogą być doświadczeniem bardzo nieprzyjemnym. Większość dorosłych zgłaszających się na leczenie z powodu zaburzenia z napadami objadania się (choć nie wszyscy) to osoby z nadwagą lub otyłością. Niektórych bardzo martwi ich waga lub figura, ale ten czynnik nie jest powszechny ani konieczny do postawienia diagnozy tego zaburzenia.

Osoby z zaburzeniem odżywiania polegającym na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów (ARFID, avoidant/restrictive food intake disorder) prezentują bardzo restrykcyjne wzorce odżywiania się, które czasem prowadzą do niedożywienia lub problemów zdrowotnych. W przeciwieństwie do osób z anoreksją osoby z ARFID unikają pewnych pokarmów z powodu ich cech sensorycznych, takich jak tekstura czy kolor, z powodu lęku związanego z procesem jedzenia, na przykład strachu przed zakrztuszeniem bądź braku zainteresowania pożywieniem i jedzeniem, a nie z powodu obaw o przytycie, figurę lub wagę ciała.

Spaczone łaknienie, czyli pica, to zaburzenie polegające na nawracającym jedzeniu substancji nienadających się do spożycia, takich jak na przykład ziemia, farba czy papier, które nie jest związane z etapem rozwoju osobniczego i kontekstem. Jeśli, na przykład, regularnie tego typu substancje zjada małe dziecko lub ktoś cierpiący głód, nie uznaje się tego za objaw picy.

Zaburzenie przeżuwania charakteryzuje się nawracającą regurgitacją (czyli cofaniem przed chwilą połkniętego jedzenia z powrotem do jamy ustnej), której nie można tłumaczyć innym zaburzeniem odżywiania lub stanem medycznym.

W DSM-5 opisano także pokrótce inne określone zaburzenia jedzenia lub odżywiania się, istotne ze względu na to, że zakłócają codzienne funkcjonowanie jednostki i są dla niej bardzo stresujące. Określa się je jako „inne” tylko dlatego, że wiedza na ich temat jest stosunkowo niewielka i potrzeba więcej badań naukowych, by zrozumieć ich charakter i komplikacje przez nie wywoływane oraz wiedzieć, jak je najlepiej zdefiniować.

Oto przykłady innych określonych zaburzeń jedzenia lub odżywiania się podanych w DSM-5:

• jadłowstręt psychiczny atypowy,

• subkliniczna żarłoczność psychiczna,

• subkliniczne zaburzenie z napadami objadania się,

• zaburzenie z przeczyszczaniem się,

• zespół nocnego objadania się.

Osoby z nietypową anoreksją wykazują wszystkie behawioralne i psychiczne objawy klasycznej anoreksji, w tym znaczącą utratę wagi, ale formalnie nie mają niedowagi liczonej według wytycznych amerykańskiej agencji do spraw kontroli i zapobiegania chorobom (Centers for Disease Control and Prevention). Wśród osób z nietypową anoreksją jest dużo takich, które przedtem miały nadwagę lub były otyłe, a teraz w związku z zaburzeniem straciły mocno na wadze i można uznać, że biorąc pod uwagę potrzeby ich ciała, mają niedowagę. Pod tym względem bardzo przypominają osoby z typową anoreksją, bo istnieje ryzyko, że pojawią się u nich komplikacje fizyczne związane z tym zaburzeniem. U osób z subkliniczną postacią bulimii i zaburzeniami z napadami objadania się opisywane wcześniej napady objadania się i przeczyszczanie występują, ale rzadziej niż raz na tydzień. Główną cechą zaburzenia z przeczyszczaniem się są niewłaściwe zachowania kompensacyjne, takie jak prowokowane wymioty po zjedzeniu małej lub normalnej porcji pożywienia oraz nadmierne przejmowanie się swoją figurą i wagą. U osób z zespołem nocnego objadania się głównym problemem jest powtarzające się spożywanie większości jedzenia wieczorem, a czasami nawet budzenie się w środku nocy po to, żeby coś zjeść.

Ponieważ Stany Zjednoczone są członkiem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), to amerykańscy lekarze, opisując chorobę, na którą jest leczony pacjent, są zobowiązani stosować kody klasyfikacji medycznej WHO, czyli Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10. Kody służą rozliczaniu wizyt lekarskich i pacjent zapewne znajdzie je na wystawionym przez świadczeniodawcę rachunku za konsultację lub leczenie. Chociaż podręcznik DSM-5 jest wydawany w Stanach Zjednoczonych przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA), to znajdują się tam również informacje o tym, jakimi kodami ICD opisuje się każde zaburzenie odżywiania (tabela 1.1).

Dlaczego na liście DSM-5 znajduje się tak dużo zaburzeń odżywiania?

Wyodrębnienie tak wielu rodzajów zaburzeń, które są do siebie podobne, może zaskakiwać. Na przykład zarówno anoreksja, jak i bulimia dotyczą przede wszystkim młodych kobiet, a niezależnie od tego, na którą z tych chorób pacjenci cierpią, są bardzo skoncentrowani na swojej figurze i wadze i starają się ograniczać spożycie kalorii. Powodem, dla którego w DSM-5 omawia się te zaburzenia osobno, jest fakt, że pomimo dużych podobieństw jednak różnią się one od siebie zasadniczo: u osób z anoreksją istnieje o wiele większe prawdopodobieństwo pojawienia się komplikacji ze zdrowiem fizycznym, a pacjenci z bulimią reagują o wiele lepiej na leczenie zarówno środkami farmakologicznymi, jak i psychoterapią niż ci z anoreksją.

Tabela 1.1. Kody ICD-10 i ICD-11 dla zaburzeń jedzenia i odżywiania się

Zaburzenie wg ICD-10

ICD-10

Zaburzenie wg ICD-11

ICD-11

Jadłowstręt psychiczny

F50.0

Jadłowstręt psychiczny

6B80

• nieokreślony

F50.00

• ze znacząco niską masą ciała

6B80.0

• ograniczający

F50.01

• z niebezpiecznie niską masą ciała

6B80.1

• z napadami objadania się/przeczyszczaniem

F50.02

Żarłoczność psychiczna

F50.2

Żarłoczność psychiczna

6B81

Zaburzenie z napadami objadania się

F50.81

Zaburzenie z napadami objadania się

6B82

Inne określone zaburzenia jedzenia lub odżywiania się

F50.89

Inne określone zaburzenia jedzenia lub odżywiania się

6B8Y

Zaburzenie odżywiania polegające na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów

F50.82

Zaburzenie odżywiania polegające na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów

6B83

Pica

F98.3 (u dzieci)

Pica

6B84

F50.8 (u dorosłych)

Zaburzenie przeżuwania pokarmu

F98.21

Zaburzenie przeżuwania pokarmu

6B85

Zaburzenie odżywiania się nieokreślone

F50.9

Zaburzenie odżywiania się nieokreślone

6B8Z

Podsumowując, zaburzenia odżywiania zdefiniowane w DSM-5 istotnie różnią się od siebie pod względem powikłań, jakimi skutkują, zmiennością choroby w czasie i odpowiedzią na leczenie.

Jakich problemów z odżywianiem nie ma na liście?

Wielu często opisywanych w kulturze masowej zachowań i postaw związanych z odżywianiem nie traktuje się jako zaburzeń. Do najważniejszych z nich należy odchudzanie. Szacuje się, że co roku w styczniu przechodzi na dietę 50 milionów Amerykanów. Współczesne podejście do zdrowia doprowadziło do powstania wielu pomysłów na redukcję ilości i rodzaju spożywanych pokarmów. Mamy zatem, na przykład, oczyszczające diety sokowe, wegetarianizm i weganizm, diety bezglutenowe (mimo nieobecności celiakii), wysokobiałkową/ niskowęglowodanową dietę Atkinsa i dietę paleo. Wiele z tych koncepcji nie jest popartych przekonującymi dowodami naukowymi, a plany odchudzania potrafią być bardzo restrykcyjne, czasochłonne i irytujące dla otoczenia osoby, która je stosuje. Mimo to nie są uznawane za chorobę. Większość osób chcących się odchudzać porzuca taką dietę po kilku tygodniach. Inni podchodzą do zaleceń dietetycznych elastycznie, w sposób, który nie wpływa negatywnie na ich stan fizyczny i psychiczny. Niektóre, bardziej podatne jednostki, zaczynają jednak stosować dietę coraz bardziej restrykcyjnie, ze szkodą dla codziennego funkcjonowania, co sprawia, że pojawia się u nich zaburzenie odżywiania.

Ortoreksja to termin wprowadzony pod koniec XX wieku oznaczający niezdrową obsesję na punkcie zdrowego jedzenia, czyli na przykład przykładanie nadmiernej wagi do jakości, pochodzenia lub obróbki produktów spożywczych. Ortoreksja sama w sobie nie jest uznawana za zaburzenie odżywiania, ale jeśli obsesja na punkcie żywienia opisywana jako ortoreksja zaczyna sprawiać kłopoty z utrzymaniem prawidłowej wagi lub skutkować pojawieniem się problemów zdrowotnych, może zostać sklasyfikowana jako anoreksja lub zaburzenie odżywiania polegającym na unikaniu lub ograniczaniu przyjmowania pokarmów (ARFID). Jeśli natomiast w efekcie restrykcyjnych zachowań żywieniowych wynikających z ortoreksji pojawiają się epizody objadania się, może zostać postawiona diagnoza bulimii, zaburzenia z napadami objadania się lub innego określonego zaburzenia jedzenia lub odżywiania się.

Diabulimia to nieprawidłowe przyjmowanie insuliny przez osoby z cukrzycą typu pierwszego w celu kontrolowania masy ciała. Może polegać na pomijaniu dawek insuliny po to, by stracić na wadze, lub zwiększaniu dawek, żeby kompensować epizody objadania się. Z medycznego punktu widzenia takie działanie może być bardzo niebezpieczne i sygnalizować, że dana osoba nadmiernie koncentruje się na swojej figurze lub wadze. Diabulimia nie stanowi osobnej kategorii diagnostycznej, ponieważ do opisu najbardziej skrajnej konstelacji jej objawów można użyć definicji dwóch innych zaburzeń odżywiania się. W przypadku pacjentów, u których nieprawidłowe przyjmowanie insuliny doprowadziło do stanu niedowagi i obaw o przytycie lub niezdolności do przybrania na wadze, stawia się diagnozę anoreksji. Jeżeli zaś ktoś utrzymuje wagę, lecz „nadużywa” insuliny w celu kompensowania epizodów objadania się, można mówić o bulimii.

Otyłość nie jest uważana za zaburzenie odżywiania. Oznacza obecność nadmiaru tkanki tłuszczowej, zwykle na skutek utrzymującego się przez wiele lat poziomu podaży energii (ilości kalorii), który przewyższa poziom jej wydatkowania (zużywania poprzez aktywność fizyczną). Otyłość nie jest zaburzeniem psychicznym, ponieważ do jej rozwoju przyczyniają się odmienne u każdej osoby czynniki biologiczne, behawioralne i środowiskowe. Można ją porównać z ubóstwem: rzadko zdarza się, by ktoś tkwił w biedzie z powodu jakichś problemów behawioralnych, które uniemożliwiają mu utrzymanie pracy. Ubóstwo na ogół wynika z uwarunkowań i czynników zewnętrznych, takich jak stan gospodarki czy rynek pracy.

Po co nam tyle różnych jednostek chorobowych?

Wyodrębnienie tylu różnych kategorii zaburzeń odżywiania może wydawać się dziwne, zwłaszcza że symptomy wielu z nich częściowo się pokrywają. Klasyfikacja przydaje się jednak, gdy trzeba opisać pacjentów podobnych pod względem prognoz i rodzajów leczenia, które może im pomóc. Na przykład osoby z anoreksją łączą takie elementy jak wiek, w którym rozwija się choroba (okres dojrzewania i młodości), problemy zdrowotne pojawiające się na skutek zaburzenia, i terapie, które się u nich sprawdzają. Te elementy odróżniają osoby z anoreksją od osób cierpiących na inne zaburzenia odżywiania.PRZYPISY

W Polsce, podobnie jak w większości państw na świecie, podstawą diagnostyczną są kolejne edycje klasyfikacji chorób wydane przez WHO. Wersja 11 tej klasyfikacji, czyli ICD-11 zaczęła obowiązywać od 1 stycznia 2022 roku, ale całkowite przejście na tę klasyfikację planowane jest do końca 2026 roku. W wielu punktach kryteria diagnostyczne ICD są zbieżne z kryteriami DSM. Szczególnie istotne różnice zostaną zaznaczone w przypisach pod tekstem (przyp. red. nauk.).

W ICD-11 jadłowstręt można rozpoznać również, gdy masa ciała jest prawidłowa, ale nastąpił jej szybki spadek (co najmniej 20% w ciągu ostatnich 6 miesięcy) i spełnione są pozostałe kryteria dla zaburzenia (przyp. red. nauk.).

Jak widać w tabeli, w klasyfikacji ICD-11 zaszły istotne zmiany w porównaniu z klasyfikacją ICD-10, przede wszystkim anoreksję podzielono ze względu na ciężkość aktualnego stanu, a zrezygnowano z podziału ze względu na szczegółowe objawy. Podział ten jest bardziej adekwatny ze względu na jego wartość rokowniczą oraz to, że determinuje postępowanie. Drugą istotną zmianą jest to, że zaburzenia odżywiania typowe dla okresu dzieciństwa włączono w ten sam rozdział co inne zaburzenia odżywiania (przyp. red. nauk.).