Zaburzenia seksualne a psychoterapia poznawczo-behawioralna - ebook

O Autorach

Wyjątkowość niniejszej publikacji stanowi fakt, iż została napisana przez specjalistów-praktyków, którzy na co dzień zajmują się leczeniem zaburzeń psychicznych i seksualnych. Wszyscy autorzy posiadają szczegółową wiedzę w swoich dziedzinach, rozwijają się naukowo, nieustannie poszerzają swoje umiejętności, uczestnicząc w szkoleniach i międzynarodowych konferencjach. A co najważniejsze, tworzą wspaniały zespół specjalistów, do którego należą psychoterapeuci, seksuolodzy oraz lekarze, psycholodzy i fizjoterapeuci. Wszystkich łączy jedna podstawowa zasada – podejście humanistyczne, w którym najważniejsze jest wszechstronne rozumienie człowieka, a co za tym idzie – racjonalne myślenie, troska o potrzeby, godność i swobodny rozwój. Dzięki ścisłej współpracy leczenie jest kompleksowe, a cel, jakim jest zdrowy pacjent, może być szybciej i skuteczniej osiągnięty.Autorzy

dr n. hum. Marta Rawińska

Katedra Psychoterapii i Terapii Seksualnej

Akademia Ekonomiczno-Humanistyczna w Warszawie

Centrum Terapii Lew-Starowicz w Warszawie

* * *

mgr Dorota Baran

Zakład Seksuologii Instytutu Seksuologii

Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego w Warszawie

mgr Aleksandra Bilejczyk

Przychodnia Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży

Samodzielny Wojewódzki Zespół Publicznych Zakładów Psychiatrycznej

Opieki Zdrowotnej w Warszawie

mgr Arkadiusz Bilejczyk

Centrum Psychoterapii

Poradnia Seksuologiczna i Patologii Współżycia

Samodzielny Wojewódzki Zespół Publicznych Zakładów Psychiatrycznej

Opieki Zdrowotnej w Warszawie

dr n. społ. Daniel Cysarz

SWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny w Warszawie

dr n. med. Wiesław Czernikiewicz

Zakład Seksuologii Instytutu Seksuologii Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego w Warszawie

Poradnia Seksuologiczna i Patologii Współżycia

Samodzielny Wojewódzki Zespół Publicznych Zakładów Psychiatrycznej

Opieki Zdrowotnej w Warszawie

SWPS Uniwersytet Humanistycznospołeczny w Warszawie

dr n. med. Sławomir Jakima

Prywatna Praktyka Lekarska w Warszawie

mgr Magdalena Kitłowska

Pracownia Terapeutyczna Pratera w Warszawie

mgr Jędrzej Kosewski

Pracownia Terapeutyczna Pratera w Warszawie

Centrum CBT EDU w Warszawie

dr n. med. Łukasz Müldner-Nieckowski

Pracownia Seksuologii

Katedra Psychiatrii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

mgr Patrycja Piasecka-Sulej

Zakład Seksuologii Medycznej i Psychoterapii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

mgr Małgorzata Pogorzelska

Pracownia Terapeutyczna Pratera w Warszawie

mgr Magdalena Smaś-Myszczyszyn

Centrum Terapii Lew-Starowicz w Warszawie

mgr Małgorzata Starzec

Centrum Terapii Lew-Starowicz w Warszawie

lek. mgr psych. Maja Świetlicka

Centrum Terapii Lew-Starowicz w Warszawie

dr n. med. Piotr Paweł Świniarski, FEBU, FECSM, FEAA

Klinika Urologii Ogólnej i Onkologicznej

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. Dr. A. Jurasza w Bydgoszczy

Katedra Urologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

dr n. hum. Izabela Tomaszewska

Poradnia Psychologiczna „Nasza Strefa” w Warszawie

mgr Jagoda Zajączkowska

Pracownia Terapeutyczna Pratera w Warszawie

dr n. med. Helena Zakliczyńska

Prywatna Praktyka Lekarska w GliwicachPrzedmowa

Szanowni Czytelnicy!

Dysfunkcje seksualne są dosyć powszechne, zwłaszcza jeśli ujmowane są jako trudności współwystępujące z innymi zaburzeniami psychologicznymi, takimi jak np. lęk, niepokój czy depresja. Związek pomiędzy dysfunkcjami seksualnymi a innymi zaburzeniami psychologicznymi przedstawiany jest na poziomie opisowo-epidemiologicznym i można się spodziewać, że udanemu leczeniu zaburzeń współistniejących pierwotnie będzie towarzyszyć poprawa, a nawet remisja dysfunkcji seksualnych. Jak do tej pory techniki terapii poznawczo-behawioralnej okazały się najskuteczniejsze w leczeniu zaburzeń seksualnych. Istnieją dowody, że terapia poznawczo-behawioralna, która koncentruje się na zaburzeniach pierwotnych, również zmniejsza nasilenie objawów zaburzeń współchorobliwych, mimo że nie jest bezpośrednio skierowana na ich leczenie. Zjawisko to zostało dosyć dobrze opisane w literaturze zagranicznej, zwłaszcza w odniesieniu do zaburzeń lękowych.

Jak do tej pory, na rynku polskim nie istnieje żadna pozycja piśmiennicza obejmująca tematykę seksuologii i psychoterapii poznawczo-behawioralnej. Niniejsza monografia jest skierowana zarówno do psychoterapeutów, lekarzy, psychologów, absolwentów i studentów kierunków humanistycznych i medycznych oraz innych specjalistów zajmujących się leczeniem zaburzeń natury psychogennej, jak też wszystkich osób chcących poszerzyć swoją wiedzę na temat sfery seksualnej człowieka. Książkę podzielono na cztery części. W pierwszej zostały omówione zagadnienia związane z założeniami psychoterapii poznawczo-behawioralnej, terapii seksualnej i farmakoterapii. Część druga stanowi przegląd stosowanych modeli terapeutycznych w pracy z różnymi rozpoznaniami klinicznymi oraz ich zastosowanie w leczeniu dysfunkcji seksualnych. Następnie omówiono zagadnienia kliniki zaburzeń seksualnych i metod najczęściej stosowanych w ich leczeniu. Czwartą część poświęciliśmy specyficznym trudnościom i zjawiskom dotyczącym szeroko rozumianej seksualności. Prezentowana wiedza ma charakter naukowy, poparty wynikami polskich i zagranicznych badań. Wszyscy autorzy są specjalistami w swoich dziedzinach, praktykami i naukowcami, prowadzą psychoterapię poznawczo-behawioralną oraz terapię zaburzeń seksualnych.

Mamy nadzieję, iż niniejsza publikacja pozwoli Czytelnikom rozwinąć możliwości pracy klinicznej oraz poszerzy perspektywę patrzenia na różnorodne zaburzenia natury psychicznej, z uwzględnieniem tak ważnej dziedziny życia, jaką jest seksualność.

Redaktor naukowy

dr n. hum. Marta Rawińska1. Założenia psychoterapii poznawczo-behawioralnej

Magdalena Kitłowska

Współczesne metody terapeutyczne opierają się na danych empirycznych, obserwacji i analizie faktów. Jednym z podstawowych wymagań wobec nowoczesnej nauki jest oparcie na dowodach, mierzalność zjawisk i możliwość ich weryfikacji. Psychoterapia poznawczo-behawioralna (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) jako metoda terapeutyczna oparta na dowodach jest oddziaływaniem, którego rozwój jest równoległy do rozwoju nowoczesnych standardów leczenia w medycynie. Podobnie jak inne interwencje terapeutyczne, podlega ona rygorowi skuteczności, powtarzalności i mierzalności, a ponadto posiada największą liczbę udokumentowanych badań nad efektywnością stosowanych interwencji . Ta szkoła terapeutyczna rozwijała się w odpowiedzi na zapotrzebowanie ze strony psychiatrii na skuteczne oddziaływanie na stan psychiczny pacjenta zarówno w czasie pobytu w oddziale, jak i po opuszczeniu go. Podobnie jak w modelu psychiatrycznym, celem terapii jest redukcja objawów, poprawa funkcjonowania, ustąpienie zaburzenia i zapobieganie nawrotom (lub stabilizacja funkcjonowania i przyjmowanie farmakoterapii, jak w przypadku zaburzeń psychotycznych lub choroby afektywnej dwubiegunowej). Ten bliski związek między psychiatrią a terapią widać w diagnozie psychoterapeutycznej, która jest oparta na kryteriach diagnostycznych zawartych w klasyfikacjach medycznych (DSM-V lub ICD-10).

Obecnie terapia poznawczo-behawioralna ma swoje najszersze zastosowanie w populacji osób cierpiących z powodu zaburzeń psychiatrycznych, jednak często stosuje się ją jako metodę wspomagającą w wielu innych obszarach medycyny poza psychiatrią – tam gdzie z powodu nawyków lub postaw leczenie farmakologiczne jest utrudnione, np. w przebiegu cukrzycy, w celu poprawy jakości życia w chorobach, w których gdy występuje ból chroniczny, w pulmonologii, w seksuologii – czyli wszędzie tam, gdzie istnieje współzależność czynników psychologicznych z objawami somatycznymi. W takich sytuacjach często stosuje się elementy dialogu motywującego wraz z CBT . Celem włączenia interwencji poznawczo-behawioralnych jest przywrócenie sprawczości pacjenta wobec własnego leczenia, zoptymalizowanie leczenia farmakologicznego lub rehabilitacji (w sytuacjach, gdy pacjent unika przyjmowania leków lub ich nadużywa z obawy przed skutkami ubocznymi lub bólem) oraz poprawa dobrostanu psychicznego w czasie choroby. Ta forma terapii odpowiada obecnym standardom medycyny – powinna przynosić wymierne efekty, być ograniczona w czasie i kosztach oraz być dostępna. Poza szerokim spektrum zastosowania, terapię tę z powodzeniem stosuje się w odniesieniu do różnych grup – zarówno wśród osób dorosłych, u dzieci, osób o inteligencji poniżej normy (w aspekcie bardziej behawioralnym), jak i dla par jako terapię grupową, a także jako protokoły internetowe dotyczące specyficznych problemów .

Specyfika terapii poznawczo-behawioralnej

W licznych publikacjach dotyczących specyficznych modeli poznawczo-behawioralnych opisywane terapie są krótkoterminowe i obejmują na ogół 12–24 sesje. Należy pamiętać, że w protokołach badawczych jednym z kryteriów włączenia pacjenta jest wnikliwa selekcja (czy badany nie ma żadnych innych współistniejących zaburzeń). Realizowany jest ściśle określony program terapeutyczny skupiający się na osiowych mechanizmach podtrzymujących dane zaburzenie, terapie są prowadzone na ogół przez doświadczonych terapeutów, tak by wykluczyć czynniki zakłócające wyniki badań. Krótkoterminowość jest tu podyktowana zarówno rygorem naukowym, jak również często możliwościami ekonomicznymi ośrodków prowadzących badania.

Innym elementem wpływającym na tempo terapii są prace domowe. Pacjent pracuje terapeutycznie poza sesjami, wykonując ustalone na sesjach zadania, co znacząco przyspiesza proces zmian. W praktyce klinicznej czas terapii może być dłuższy niż opisywany w literaturze, z uwagi na chroniczność i nasilenie zaburzenia (w tym współistniejącą depresję lub zaburzenia osobowości), doświadczenie i wiedzę terapeuty, dostęp do superwizji, motywację pacjenta do pracy pomiędzy sesjami, relację terapeutyczną, współistniejące zaburzenia somatyczne i inne czynniki losowe .

W terapii poznawczo-behawioralnej zostaje zachowana koncentracja na „tu i teraz” – manifestacje problemu są obserwowane i analizowane na bieżąco. Przeszłość stanowi tło, które przyczyniło się do rozwoju podatności na problem, jednak w tej szkole terapeutycznej zrozumienie korzeni problemu nie przekłada się na naukę lepszego radzenia sobie z nim. Użyteczną metaforą jest tu wpadnięcie do dołu. Dobrze jest zrozumieć, jak do tego doszło, by uniknąć podobnego zdarzenia w przyszłości. Jednak nie pomoże nam to wydostać się z tej sytuacji i należy zacząć działać, by się wydobyć na powierzchnię. Stąd prace domowe i praca behawioralna koncentrują się na aktualnych doświadczeniach i przejawach problemu. Jest to również korzystne, jeśli jednym z głównych mechanizmów podtrzymujących stanie się unikanie przeżywania emocji czy stanów fizjologicznych (np. w zaburzeniach lękowych czy seksuologicznych), a co za tym idzie, stopniowe oswajanie do doświadczeń, normalizacja, budowanie bardziej adaptacyjnych reakcji pod wpływem emocji – są one możliwe tylko z perspektywy „tu i teraz”.

Relacja terapeutyczna zawiera trzy podstawowe elementy:

1. więź,
2. zadania,
3. cele.

W tej szkole terapeutycznej więź rozumiana jest jako współpraca dwóch osób w atmosferze wzajemnego szacunku i zaufania. Pacjent jest „ekspertem” w swoim doświadczeniu problemów – zna wiele odpowiedzi, dzieli się swoimi myślami i przeżyciami, a terapeuta uznaje to i prowadzi, pomaga odkrywać oraz wspiera ku nowym interpretacjom i doświadczaniu poprzez ustrukturyzowane interwencje .

Budowanie relacji z pacjentem rozpoczyna się na etapie zbierania wywiadu i tworzenia konceptualizacji. Sprawdzanie, szczególnie w obszarze problemów sekuologicznych, jak pacjent doświadcza spotkania terapeutycznego (obawy, zawstydzenie, lęk przed krytyką, unikanie) oraz uważność i walidacja tego doświadczenia przez terapeutę mają kluczowe znaczenie dla procesu terapii i przymierza terapeutycznego . W tej szkole terapeutycznej pacjent jest aktywnym uczestnikiem terapii i ma kluczowy wpływ na jej przebieg. Skomplikowane koncepcje teoretyczne są prezentowane w przystępny sposób, bazujący na przykładach z doświadczenia pacjenta.

Kolejnym aspektem CBT jest jej mierzalność. Zarówno w badaniach, jak i w praktyce klinicznej standardową procedurą jest stosowanie testów lub kwestionariuszy poznawczych badających nasilenie występującego problemu. W obecnej chwili każde zaburzenie psychiatryczne leczone w terapii poznawczo-behawioralnej ma swoje skale i metody pomiaru specyficzne dla występujących objawów (np. dla bezsenności, nasilenia bólu, objawów lękowych, depresyjnych itd.). Pomiarów dokonuje się na początku, w czasie trwania, a także na zakończenie terapii. Mierzalność terapii przejawia się też w ustaleniu celów z pacjentem. Są one sformułowane jako specyficzne, realistyczne i dające się zweryfikować, np. dla pacjenta z agorafobią takim celem może być regularne (np. 2 razy w tygodniu) wychodzenie do supermarketu, bez względu na ryzyko kolejki przy kasach (potencjalne unikanie), i zrobienie zakupów.

Jak wyżej wspomniano, w tej szkole terapeutycznej ważnym aspektem zmian są prace domowe ustalane wraz z terapeutą. Proces zmian dokonuje się nie tylko w czasie spotkań terapeutycznych, ale także w czasie samodzielnej aktywności pomiędzy sesjami. Prace domowe to często obserwacja problemu i zapis na arkuszach, zbieranie nowych informacji lub praca nad treściami poznawczymi, wykonywanie eksperymentów behawioralnych czy ekspozycji. W czasie spotkań refleksje i trudności są omawiane i adresowane. Prace domowe wzmacniają zaangażowanie pacjenta oraz jego samodzielność w dokonywaniu zmian. Wiele bowiem problemów nie manifestuje się w gabinecie terapeutycznym, a terapia poznawczo-behawioralna ma dotykać problemu w teraźniejszości.

W procesie terapeutycznym wyróżnia się następujące etapy pracy:

1. Nawiązanie relacji terapeutycznej, wywiad, pomiary, obserwacja problemu, określenie celów terapii, zawarcie kontraktu.
2. Stworzenie konceptualizacji oraz socjalizacja z modelem poznawczo-behawioralnym – sformułowanie graficzne mechanizmów podtrzymujących problem w oparciu o dane z wywiadu oraz literaturę przedmiotu, a także zapoznanie pacjenta z metodami pracy oraz głównymi koncepcjami poznawczo-behawioralnymi, praca nad myślami oraz zachowaniami.
3. Praca poznawcza (zastosowanie specyficznych technik modyfikujących negatywne, automatyczne myśli lub zniekształcenia poznawcze).
4. Etap zmiany behawioralnej – ekspozycje lub eksperymenty behawioralne.
5. Etap zapobiegania nawrotom, powtórne pomiary testami – etap podsumowujący zmiany zachodzące pod wpływem terapii na poziomie myśli i zachowania wraz z potencjalnymi zdarzeniami, które ponownie mogłyby uruchomić stare wzorce reagowania, a także co pacjent ma zrobić, by utrzymać efekty terapii.

Klarowna struktura etapów pracy oraz mechanizmy stojące u podłoża problemów powodują, że łatwo jest aplikować protokoły indywidualnej pracy terapeutycznej w settingu grupowym. W terapii grupowej należy uwzględnić dodatkowe czynniki uczenia się od członków grupy, jednak taka praca jest szczególnie motywująca dla uczestników i spektrum eksperymentów behawioralnych znacząco się zwiększa .

Podstawowe założenia technik poznawczo-behawioralnych

Terapia poznawczo-behawioralna to obszerna grupa interwencji opartych na podstawowych przesłankach, że problemy emocjonalne i psychiczne są podtrzymywane przez czynniki poznawcze oraz behawioralne. Cały proces terapii jest oparty na badaniu hipotez dotyczących utrzymujących się problemów i testowania ich wraz z pacjentem.

Podstawowym założeniem wyróżniającym CBT na tle innych metod psychologicznych jest założenie, że w czasie pracy identyfikowane są zniekształcone treści poznawcze (negatywne automatyczne myśli) wynikające z niepomocnych przekonań i założeń. Te treści poznawcze podlegają logicznej kontroli i są podatne na zmianę, tak by odbiór rzeczywistości był bardziej adekwatny. Zmiana treści i procesów poznawczych jest centralnym mechanizmem zmiany zaburzeń oraz wynikających z nich zachowań . Zatem głównym zadaniem, jaki stawia sobie ta szkoła terapeutyczna, nie jest odpowiedź na pytanie, dlaczego problem się pojawił, ale jakie mechanizmy powodują, że nie ustępuje. W tej terapii nie pojawia się koncepcja korzyści wtórnych, ponieważ nie tłumaczy ona złożoności i manifestacji problemów psychologicznych, nie pomaga także w planowaniu interwencji terapeutycznych.

Konceptualizacja to proces syntezy doświadczenia klienta wraz z adekwatną teorią i badaniami, które orientują proces terapii i pozwalają wybrać najlepsze metody pracy. Istnieje wiele rodzajów sformułowań – np. sformułowanie historyczne Judith Beck, które zawiera informacje o źródłach predyspozycji pacjenta do wystąpienia danego zaburzenia, analiza funkcjonalna zaczerpnięta z terapii behawioralnej czy sformułowanie „Stokrotka” – są to różne typy graficznego przedstawienia problemu, którym terapeuta dzieli się z pacjentem, by wspólnie ustalić strategię postępowania (tab. 1.1).

Odpowiedź na te pytania jest uzależniona od problemu pacjenta, z którym się pracuje. W przypadku zespołu stresu pourazowego (Posttraumatic Stress Disorder, PTSD) są to procesy pamięciowe, w lęku uogólnionym – zamartwianie się , w depresji – negatywne myślenie o sobie, świecie i swojej przyszłości wraz ze znacznym obniżeniem aktywności i stymulacji . Do każdego zaburzenia i problemu istnieje ogromna liczba publikacji, jednak za każdym razem w specyficznych protokołach osiowymi mechanizmami są treści lub procesy poznawcze i interwencje koncentrujące się na ich modyfikacji. Podstawowym i zarazem najprostszym sformułowaniem graficznym, w którym pracuje się w tej terapii, jest model Kajzerki . W reakcji na wydarzenie (czynnik spustowy) uruchamiane są cztery wzajemnie sprzężone systemy:

1. poznawczy (myśli automatyczne, wspomnienia, wyobrażenia),
2. emocjonalny,
3. fizjologiczny,
4. behawioralny.

Zmiana w jednym z nich pociąga za sobą zmiany pozostałych elementów. Czynnik spustowy może być zarówno zewnętrzny (sytuacja), jak i wewnętrzny (np. wspomnienie, zauważenie stanu fizjologicznego, antycypacja zdarzenia) (ryc. 1.1).

Zgodnie z teorią poznawczo-behawioralną modyfikacja na poziomie poznawczym lub na poziomie zachowania spowoduje najszybszą zmianę pozostałych systemów, a dzięki teoriom uczenia się wprowadzone przekształcenia mogą zostać utrwalone i spowodować trwałą przebudowę reakcji.

Myśli automatyczne – to poziom najłatwiej dostępnych interpretacji towarzyszących codziennej aktywności, to komentarze odnośnie do nas samych, otaczającego nas świata, naszej przeszłości i przyszłości, wspomnienia i fantazje. Treści pojawiające się w naszym umyśle to suma wiedzy i doświadczeń gromadzonych od wczesnego dzieciństwa do chwili obecnej. Zdarzenia w przeszłości, obserwacja członków rodziny i ich zachowań, edukacja, relacje z rówieśnikami, sukcesy szkolne i choroby wpływają na nasze obecne interpretowanie rzeczywistości. W obszarze problemów seksuologicznych ważnym pytaniem w pracy z pacjentem jest pochodzenie jego wiedzy odnośnie do zdrowia i prawidłowych zachowań seksualnych. W praktyce często są to źródła niewiarygodne (np. wiedza od rówieśników, materiały pornograficzne), tak więc psychoedukacja w zakresie seksualności staje się jednym z podstawowych elementów terapii.

Tab. 1.1. Konceptualizacja problemów pacjenta

+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| PYTANIA KIERUJĄCE TERAPIĄ: |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| - Co predysponuje do utrzymywania się problemu? |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| - Co powoduje, że problem nie ustępuje (poziom treści poznawczych i zachowań)? |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| - Jakie zmiany na poziomie interpretacji rzeczywistości i zmian zachowania przyniosą najszybszą i najstabilniejszą poprawę? |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| - Jak zapobiegać nawrotom problemu? |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

Ryc. 1.1. Model Kajzerki.

W terapii poznawczo-behawioralnej głębsze poziomy poznawcze zasilające automatyczne myśli to poziom podstawowych przekonań (najbardziej fundamentalny obraz siebie, świata, relacji, innych ludzi) oraz dysfunkcyjnych założeń (reguły na życie, sposoby poradzenia sobie z trudnościami i zagrożeniami, sposoby zaspokojenia podstawowych potrzeb emocjonalnych). W standardowej terapii na objawach pierwszej osi DSM pracuje się wyłącznie na poziomie myśli automatycznych. Praca na dwóch głębszych poziomach jest konieczna, gdy mamy do czynienia z osobami ze zdiagnozowanymi zaburzeniami osobowości, gdy pacjent ma trudności w byciu w równorzędnej relacji terapeutycznej lub strukturze terapii (np. wykonywanie zadań domowych, odpowiedzialność za zmiany), a także gdy po terapii pojawiają się nawroty zaburzenia .

Zachowania – to kolejny, istotny poziom, na którym koncentruje się wiele interwencji. Reakcje te mają na celu zmniejszenie postrzeganego zagrożenia lub dyskomfortu w danej sytuacji albo zapobieganie pojawieniu się problemu w przyszłości. Jeśli jednak radzenie sobie wynika ze zniekształconej interpretacji (automatyczne myśli pod wpływem silnych emocji stają się mniej adekwatne i adaptacyjne, co w języku CBT nazywa się zniekształceniem), to istnieje duże prawdopodobieństwo, że reakcja behawioralna utrwali tę interpretację i zacznie działać jak mechanizm podtrzymujący problem. Klasycznym przykładem tego mechanizmu jest unikanie (reakcja behawioralna) sytuacji społecznych przez osoby cierpiące na lęk społeczny. Pod wpływem negatywnych myśli dotyczących własnej osoby i krytycyzmu innych pacjenci często unikają spotkań towarzyskich, by nie narazić się na uczucie zawstydzenia lub upokorzenia; chronią się przed przykrymi doświadczeniami, ale jednocześnie długoterminowo nie mają szansy na zmianę oceny siebie w kontekście społecznym. Zatem reakcja behawioralna podtrzymuje zniekształcone automatyczne myśli.

Każdy model adresujący specyficzne zaburzenie wymienia typowo występujące mechanizmy podtrzymujące. Na ogół są to reakcje behawioralne, jednak czasami są to reakcje poznawcze, pełniące taką samą funkcję chroniącą przed zagrożeniem (skanowanie doznań w ciele, monitorowanie swoich myśli, blokowanie wspomnień). Rozpatrywanie efektów zachowań lub reakcji w perspektywie krótko- i długoterminowej oraz ich wpływu na nabywanie nowych doświadczeń i zmianę interpretacji stanowi podstawę do pracy behawioralnej (tab. 1.2).

Tab. 1.2. Mechanizmy podtrzymujące problem

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| PRZYDATNE PYTANIA: |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| - Co pacjent robi w danej sytuacji, by zmniejszyć postrzegane zagrożenie lub by przynieść sobie ulgę? |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| - Co pacjent robi, by zmniejszyć ryzyko pojawienia się problemu w przyszłości? |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| - Co pacjent robi, by uniknąć konsekwencji/katastrof na skutek wystąpienia problemu? |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| - Jaki jest skutek krótkoterminowy tej reakcji? |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| - Jaki jest skutek krótkoterminowy tej reakcji? |
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+

Terapia poznawczo-behawioralna w praktyce

W terapii poznawczo-behawioralnej istnieje wiele interwencji skoncentrowanych na restrukturyzacji treści poznawczych. Proces ten rozpoczyna się od rozpoznawania nieprzystosowawczych automatycznych myśli i oceny nasilenia wiary w nie. Kolejnym krokiem jest modyfikacja tych treści. W tym przypadku terapeuci mogą wykorzystywać całe spektrum takich technik, jak: dialog sokratejski, praca nad zniekształceniami poznawczymi, techniki skalowania czy wektorów, dowody za i przeciw, technika kontrastu, Tort Odpowiedzialności i wiele innych . Wybór techniki zależy od treści poznawczej, problemu, jak również preferencji terapeuty i pacjenta (dialog sokratejski ma bardziej swobodną strukturę niż praca nad zniekształceniami poznawczymi). Zwykle na tym etapie zwraca się uwagę pacjenta na pomijane przez niego informacje i fakty z jego doświadczenia, mogące zmieniać negatywne myśli, lub – w przypadku braku różnorodnych doświadczeń (w sytuacji wieloletniego unikania) – terapeuta edukuje pacjenta i zaleca zbieranie istotnych informacji jako zadanie domowe (może to się odbywać poprzez czytanie literatury lub zbieranie ankiet). Obecnie coraz częściej poza pracą nad myślami, jako alternatywny sposób zmiany treści poznawczych, włącza się techniki wyobrażeniowe, ponieważ zmiana afektywna jest intensywniejsza niż w przypadku pracy nad myślami, a wyobrażenia w równym stopniu jak myśli automatyczne mogą przyczyniać się do podtrzymywania problemu .

Pracę nad wyobrażeniami stosuje się w protokołach PTSD jako technikę przewijania, by generować nowe doświadczenie, np. bezpieczeństwa, jako ekspozycje (szczególnie korzystna technika przy strategii unikania poznawczego, czyli gdy pacjent nie chce koncentrować się na problemie, unika myślenia o nim), aby zwiększyć motywację do eksperymentów behawioralnych i przećwiczyć nowe zachowania w bezpiecznych warunkach oraz jako podstawowe narzędzie zmiany przy pracy z osobami z zaburzeniami osobowości – reskrypcja wyobrażeniowa w terapii schematu . W praktyce klinicznej obserwacja własnych myśli i modyfikacja treści przyczyniają się do zmiany objawowej nawet przed rozpoczęciem zmiany behawioralnej. Celem tego etapu terapii jest osłabienie wiary w negatywne interpretacje i wygenerowanie nowej perspektywy. Oba aspekty procesu terapii są następnie wzmacniane poprzez zmianę behawioralną. Aspekt pracy behawioralnej w tej szkole terapeutycznej jest bardzo zróżnicowany, jednak każdorazowo celem jest nabycie nowego, bardziej korektywnego doświadczenia i wzmocnienie przystosowawczych interpretacji rzeczywistości – a co za tym idzie wzrost dobrostanu psychicznego i komfortu. Do spektrum oddziaływań należą dwie duże grupy interwencji: ekspozycje i eksperymenty behawioralne.

1. Ekspozycje („Ekspozycja i Zapobieganie Reakcji”) to grupa ustrukturyzowanych działań, wywodzących się z koncepcji, że gdy osoba podda się oddziaływaniu bodźca bez prób unikania, nastąpi habituacja do bodźca i negatywna reakcja emocjonalna wyciszy się . Ta forma pracy jest zakorzeniona w terapii behawioralnej, która głównie koncentruje się na modyfikacji zachowań. Ekspozycje są podstawowym narzędziem pracy w przypadkach fobii prostej czy też w zaburzeniu obsesyjno-kompulsyjnym, gdzie unikanie bodźca jest głównym mechanizmem podtrzymywania problemu. Specyficznym rodzajem ekspozycji jest ekspozycja na bodźce wewnętrzne, stosowana typowo przy lęku o zdrowie, lęku panicznym oraz „czystych” obsesjach myślowych. Ten typ ekspozycji będzie miał też szczególne zastosowanie w obszarze seksuologii, gdy pobudzenie seksualne jest interpretowane w sposób lękowy czy awersyjny. Ekspozycja to metoda wymagająca szczególnie silnego przymierza terapeutycznego i motywacji pacjenta oraz dobrego przygotowania na etapie zapoznawania z modelem terapii i pracy poznawczej. Wprowadzenie ekspozycji i jej gradacja są ustalane wraz z pacjentem, gdzie zachowuje on dużą kontrolę nad przebiegiem procesu. Terapeuta często wykonuje ekspozycję razem z pacjentem lub modeluje zachowanie.
2. Eksperymenty behawioralne są metodą dużo bardziej kreatywną i dynamiczną niż ekspozycje i każdorazowo dostosowywaną do indywidualnego protokołu terapeutycznego. Koncepcja eksperymentów osadzona jest na cyklu Lewina i Kolba o uczeniu się poprzez doświadczanie . W tym modelu istnieją cztery istotne etapy uczenia się: planowanie, doświadczanie (poprzez działanie), obserwacja (obserwacja faktów, tego co się zadziało w czasie doświadczenia), refleksja (odnoszenie do poprzedniego doświadczenia, interpretowanie faktów i generalizowanie). Przeprowadzanie eksperymentów behawioralnych ma podobną strukturę – w terapii planuje się sprawdzenie treści poznawczych w realnych sytuacjach (jak, gdzie, z kim, kiedy), przeprowadza się eksperyment i obserwuje, co się zdarzyło (istotna jest tu obserwacja faktów, a nie przypuszczeń), następuje refleksja nad obserwacjami z eksperymentu oraz planuje się kolejny eksperyment.

Bennett-Levy wyróżnił następujące typy eksperymentów behawioralnych :

- Aktywne eksperymenty testują w sytuacjach realnych lub symulowanych treści poznawcze pacjenta (negatywne automatyczne myśli lub nowe przystosowawcze myśli). Często rozpoczyna się te eksperymenty w gabinecie terapeutycznym.
- Eksperymenty obserwacyjne są podobne do aktywnych, jednak tu pacjent jest obserwatorem, a nie aktorem zadania. Celem tego typu eksperymentów jest zbieranie danych w celu zweryfikowania hipotezy lub gdy poziom lęku przed aktywnym eksperymentem jest zbyt wysoki.
- Modelowanie to obserwacja zachowania terapeuty (lub innej osoby za zgodą pacjenta zaangażowanej w terapię), który modeluje pożądane zachowanie.
- Ankiety – mogą być przeprowadzane zarówno przez terapeutę, jak i przez pacjenta. Jest to zestaw pytań zebranych na arkuszu, pozwalających uzyskać perspektywę innych osób w obszarze problemowym pacjenta. Proces przygotowania pytań w ankiecie i sprawdzenie przewidywań pacjenta są istotnym elementem pracy. Przykładem pytania z ankiety dla osoby z lękiem społecznym, obawiającej się negatywnej oceny, gdy się zarumieni, może być: „Jeśli widzisz, że osoba obok Ciebie rumieni się, to co wtedy myślisz?”. Odpowiedzi uzyskane w ankietach pozwalają uzyskać alternatywne interpretacje, które często są dla pacjenta niedostępne.
- Zbieranie informacji z innych źródeł – uzyskiwanie informacji z książek, artykułów lub internetu są dobrą samodzielną metodą edukacyjną, jednak zawsze warto dowiedzieć się, z jakich źródeł korzysta pacjent (mogą nie być wiarygodne).

Eksperymenty behawioralne ustalone w czasie sesji są częstą formą pracy domowej. Podczas kolejnego spotkania obserwacje są omawiane i odnoszone do przewidywań pacjenta, pozwalają generować albo wzmacniać nową perspektywę, ćwiczyć nowe style reagowania. Jednocześnie samodzielne wykonywanie zadań poza gabinetem terapeutycznym przygotowuje pacjenta do zakończenia procesu terapeutycznego i podsumowania zmian poprzez omówienie i stworzenie planu zapobiegania nawrotom problemu.

Obecnie metody pracy wychodzą poza klasyczne ramy terapii poznawczo-behawioralnej, włączając elementy innych szkół terapeutycznych. Terapeuci tzw. trzeciej fali w tej terapii przesunęli swoją uwagę z „działania” na „doświadczanie” – uważność i akceptację doświadczenia – stąd powstały takie nurty jak Terapia Schematu Jeffreya Younga, Dialektyczno-Behawioralna Terapia oraz Terapia Akceptacji i Uważności . Podlegają one jednak podstawowym zasadom klasycznej terapii poznawczo-behawioralnej, jakimi są: silne przymierze terapeutyczne, mierzalność, skuteczność oraz zadania domowe.

Liczne protokoły badawcze CBT proponują najskuteczniejsze interwencje dla specyficznych problemów. Jednak w praktyce pacjenci często skarżą się na problemy dotykające ich w różnych sferach życia. Trudno jest obecnie izolować zdrowie psychiczne od zdrowia seksualnego czy somatycznego, należy jednocześnie uwzględniać przy tym szerszy kontekst społeczny czy kulturowy (ryc. 1.2).

Ryc. 1.2. Współzależność zdrowia somatycznego, psychicznego i seksualnego a kontekst społeczny.

Często problemy psychiatryczne współistnieją wraz z problemami seksuologicznymi, które z kolei odbijają się na zdrowiu somatycznym, jak również na jakości relacji i aktywności zawodowej. Rozumienie współwystępowania problemów z tych obszarów oraz zastosowanie adekwatnych interwencji jest podstawowym zamysłem niniejszej publikacji. Autorzy będą zatem analizować interakcje z punktu widzenia poznawczo-behawioralnego oraz proponować interwencje typowe dla tej szkoły terapeutycznej, bazując na wynikach badań oraz własnym doświadczeniu klinicznym.

Piśmiennictwo: 1. Antony MM, Ledley DR, Heimberg RG. Improving Outcomes and Preventing Relapse in Cognitive – Behavioral Therapy. New York: Guildford Press 2005. 2. Arntz A, van Genderen H. Schema therapy for borderline personality disorders. New York: Wiley 2009. 3. Beck AT. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. Boston: Meridian Books 1979. 4. Beck JS. Terapia poznawczo-behawioralna. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego 2012. 5. Bennett-Levy J, Butler G, Fennell M, et al. Oxford Guide to Behavioural Experiments in Cognitive Therapy. Oxford: Oxford University Press 2004. 6. Borkovec TD, Robinson E, Pruzinsky T, et al. Preliminary exploration of worry: some characteristics and processes. Behaviour Research and Therapy 1983; 21 (1): 9–16. 7. Bieling PJ, McCabe RE, Antony MM. Cognitive Behavioural Therapy in Groups. New York: Guildford Press 2006. 8. Bruch M, Bond FW (red.). Beyond Diagnosis. Case Formulation Approaches in CBT. New York: Wiley 1999. 9. Clark DA. Perceived limitations of standard cognitive therapy: A reconsideration of efforts to revise Beck’s theory and therapy. Journal of Cognitive Psychotherapy 1995; 9 (3): 153–172. 10. Cone JD. Issues in functional analysis in behavioural assessment. Behaviour Research and Therapy 1997; 35 (3): 259–275. 11. Datillo FM. Cognitive-Behavioural Therapy with Couples and Families: A Comprehensive Guide for Clinicians. New York: Guildford Press 2013. 12. Deshmukh VM, Toelle BG, Usherwood T, et al. Anxiety, panic and adult asthma: a cognitive-behavioural perspective. Respiratory Medicine 2007; 101 (2): 194–202. 13. Dudek B. Zaburzenie po stresie traumatycznym. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 2003. 14. Foa EB, Hembree EA, Olasow Rothbaum B. Odzyskaj życie po traumie. Przedłużona ekspozycja w terapii PTSD. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 2014. 15. Gilbert P, Leahy RL (red.). The Therapeutic Relationship in the Cognitive Behavioural Psychotherapies. London: Routledge 2007. 16. Hackmann A, Bennett-Levy J, Holmes E. Oxford Guide to Imagery in Cognitive Therapy. Oxford: Oxford University Press 2011. 17. Hall E, Hall C, Stradling P, et al. Guided Imagery. London: Sage Publications 2006. 18. Hayes S, Smith S. W pułapce myśli. Jak skutecznie poradzić sobie z depresją, stresem i lękiem. Gdańsk: Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 2014. 19. Hofmann SG, Asnaani A, Vonk IJJ, et al. The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses. Cognitive Therapy and Research 2012; 36 (5): 427–440. 20. Holmes EA, Mathews A. Mental imagery in emotion and emotional disorders. Clinical Psychology Review 2010; 30: 349–362. 21. Kuile MM, Both S, van Lankveld JJ. Cognitive behavioral therapy for sexual dysfunctions in women. Psychiatric Clinics of North America 2010; 33 (3): 595–610. 22. Kolb D. Experiential learning: experience as the source of learning and development. Englewood Cliffs: Prentice Hall 1984. 23. Kuyken W, Padesky CA, Dudley R. Collaborative Case Conceptualization. Working effectively in Cognitive-Behavioral Therapy. New York: Guilford Press 2009. 24. Linehan M. DBT Skills Training Manual. New York: Guilford Press 2014. 25. Miller WR, Rollnick S. Wywiad motywujący. Jak przygotować ludzi do zmiany. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego 2010. 26. Meyer VC, Chesser ES. Behavior Therapy in Clinical Psychiatry. New York: Jason Aronson 1971. 27. O’Donohue WT, Fisher JE (red.). General principles and Empirically Supported Techniques of Cognitive Behavior Therapy. New York: Wiley 2009. 28. Padesky CA, Mooney KA. Presenting the cognitive model to clients. International Cognitive Therapy Newsletter 1990; 6: 13–14. 29. Palermo TM. Cognitive-Behavioral Therapy for Chronic Pain in Children and Adolescents. Oxford: Oxford University Press 2012. 30. Rakowska JM. Skuteczność psychoterapii. Warszawa: Wydawnictwo Scholar 2005. 31. Sperry L. Cognitive Behavior Therapy of DSM-IV Personality Disorders. New York: Brunner-Routledge 1999. 32. Tarrier N, Wells A, Haddock G (red.). Treating Complex Cases. The Cognitive Behavioural Approach. New York: Wiley 1999. 33. Turner J. The use of cognitive behavioural therapy in diabetes care: A review and case study. Journal of Diabetes Nursing 2010; 14 (3): 86–92. 34. Williams JMG, Teasdale JD, Kabat-Zinn J, Segal ZV. The mindful way through depression: Freeing yourself from chronic unhappiness. New York: Guilford Press 2007. 35. Young JE, Klosko JS, Weishaar ME. Schema Therapy: A Practitioner’s Guide. New York: Guilford Press 2006.