Zaburzenia zachowania u dzieci. Teoria i praktyka - ebook

Wstęp Redaktora Naukowego

Pisząc o zaburzeniach zachowania, nie sposób nie myśleć o pacjentach i ich życiowych drogach. Mnie samemu trudno zapomnieć rozmowę z matką nastolatka, która bała się, że straci go na zawsze, ponieważ po wielu latach odrzucania przez grzecznych kolegów z klasy zaczął szukać przyjaźni w grupie rówie śników włóczących się po osiedlu. I rozmowę z chłopcem, który ma już dosyć samotności, więc gotów jest za płacić bardzo wysoką cenę zaakceptację rówieśników. A co można zaproponować pacjentowi, który mówi, że siedział w kilku szpitalach psychiatrycznych, ale to i tak lepsze niż bycie w domu, gdzie do świadcza przemo cy fizycznej? Trudno się z nim nie zgodzić, że bez pieczniej czuje się wśród rówieśników na ulicy i nie zna innego sposobun życia ani innego świata. Co mo że zrobić nastolatka, o której rodzice nie są w stanie powiedzieć nic dobre go, bez względu na to, jak się stara, i która szuka bliskości gdzieś poza domem, sięgając po narkotyki? Albo jak zaplanować interwencję, jeśli uczeń od wielu lat ma w szkole etykietę złego dziecka, która powoduje, że jest oskarżany o pobicie kolegi w czasie, gdy nie ma go w szkole, bo leży w szpitalu ze złamaną ręką? Większość takich pacjentów nie jest skazana na odrzucenie społeczne, kon flikt z prawem, więzienie, nie możność osiągnięcia adekwatne go do możliwości wykształcenia czy uzależnienie. O niewielu można powiedzieć, że problemy z zachowaniem mieli od zawsze, a niezależnie od sposobu leczenia i wychowania było tylko i wyłącznie coraz gorzej. Smutne i tragiczne jest to, że wiele takich życiowych dróg można zmodyfikować, czy wręcz całkowicie odmienić. Powinniśmy zacząć zauważać, że za powstawanie problemów z zachowaniem nie są odpowiedzialne jedynie trudne dzieci i nastolatki.

Podobnych przykładów – choć pewnie mniej widowiskowych – można znaleźć wiele. Niniejsza książka jest subiektywną i nieco stronniczą próbą zajęcia się problemem agresji i zaburzeń zachowania z założeniem, że dzieci nie rodzą się złe i możemy próbować je ochronić przed różnymi życiowymi konsekwencjami. Przedstawiamy w niej nie tylko wyniki badań nad agresją i zaburzeniami zachowania, ale przede wszystkim praktyczne, rzeczywiście realizowane – także w Polsce – programy terapeutyczne. Opisujemy wiele ważnych z tego punktu widzenia strategii, począwszy od uczenia rodziców budowania bezpiecznej i chroniącej przed trudnymi zachowaniami więzi z dziećmi oraz skutecznych metod wychowawczych, poprzez diagnozowanie i leczenie problemów rozwojowych, których powikłaniami mogą być trudności z zachowaniem, do wprowadzania programów profilaktycznych zarówno w domu, jak i w szkole. Ważne wydaje mi się też zwrócenie uwagi na to, że leczenie zaburzeń zachowania nie może polegać tylko i wyłącznie na doraźnym karaniu. Osobnym i niezwykle trudnym zagadnieniem jest rozważenie, jakie szanse powrotu do społeczeństwa stwarzamy dla nastolatków z problemami z zachowaniem, na przykład tych, którzy trafili do ośrodków wychowawczych, szpitali psychiatrycznych czy domów dziecka.

Chciałbym bardzo, bardzo mocno podziękować wszystkim autorom tej książki, którzy zdecydowali się podzielić swoją wiedzą i doświadczeniami w pracy z dziećmi i nastolatkami z zachowaniami agresywnymi czy zaburzeniami zachowania. To dla mnie ważne, iż zechcieli wziąć udział w tym projekcie, także dlatego, że praca z problemami z zachowaniem jest trudna, mozolna, mało spektakularna i prowadzona z dala od blasku reflektorów. Media raczej interesują się przypadkami agresji czy łamania prawa, a nie programami, dzięki którym ktoś zmienił swoje życie lub nauczył się rozwiązywać problemy za pomocą słów.

Staraliśmy się kompleksowo i możliwie najbardziej praktycznie przedstawić zagadnienia dotyczące trudnych zachowań, agresji i zaburzeń zachowania – obraz kliniczny, wyniki badań i sposób prowadzenia diagnozy, budowanie kompleksowego modelu pomocy i prowadzenie terapii oraz trudności w pracy z pacjentami w szkole, świetlicy terapeutycznej czy domu dziecka. Co istotne, opisywane w tej książce praktyczne programy nie są jedynie wynikami badań akademickich, ale realnymi działaniami prowadzonymi w polskiej rzeczywistości, dającymi zauważalne pozytywne efekty.

Najważniejszą część książki stanowi opis agresji i zaburzeń zachowania – począwszy od ich obrazu klinicznego, przyczyn i przebiegu, poprzez diagnozę i najczęstsze zaburzenia towarzyszące, do szerokiego modelu terapeutycznego. Jednym z częstszych zaburzeń współwystępujących z problemami z zachowaniem jest ADHD. Właściwa diagnoza ADHD jest konieczna do skutecznego zapobiegania problemom z zachowaniem lub ich leczenia. Pacjenci z tym zaburzeniem doświadczający przez lata wielu codziennych trudności zaczynają nie najlepiej myśleć o sobie. O roli schematów poznawczych pisze psycholożka Monika I. Dąbkowska, która od wielu lat w Toruniu bada sposób myślenia o sobie i świecie oraz jego wpływ na życie osób z ADHD.

Częstym problemem nie tylko w polskich, ale wielu europejskich szkołach jest przemoc pomiędzy rówieśnikami (bullying). O tym zjawisku pisze doktor Mirosław R. Dąbkowski, który w ramach dużego europejskiego programu nie tylko badał przemoc wśród rówieśników w polskich szkołach, ale także prowadził program szkoleń dla nauczycieli i przygotował polską wersję podręcznika dla nauczycieli do pracy nad tym problemem.

Od wielu lat wiadomo, że aby pokonać problemy z zachowaniem, konieczna jest kompleksowa praca z dzieckiem, jego rodziną, środowiskiem szkolnym i społecznym. O tym, jak można i powinno się budować całościowy model pracy z zaburzeniami zachowania, pisze w swoim rozdziale profesor Robert Opora. Dodatkowo autor wyjaśnia, dlaczego tak naprawdę pojedyncza krótkoterminowa interwencja jest często skazana na porażkę.

Badania pokazują też, że interwencje nastawione na ukaranie dziecka skutkują nasileniem problemu, a psychoterapia nastawiona jedynie na wspieranie i słuchanie raczej nie przynosi jego rozwiązania. W książce staraliśmy się pokazać dwa najbardziej obiecujące nurty psychoterapii – psychoterapię poznawczo-behawioralną i rodzinną. Jeśli chodzi o tę pierwszą, to doktor Konrad Ambroziak, pracujący od wielu lat z trudną młodzieżą między innymi w Fundacji „Dzieci Niczyje”, przedstawia nie tylko modele pracy z zaburzeniami zachowania, ale także praktyczny opis tak prowadzonej psychoterapii. Doktor Gabriela

Jagielska z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, mająca ogromne doświadczenie w pracy z dziećmi i ich rodzinami, wyjaśnia, jak dzięki pracy z całym systemem rodzinnym można zatrzymać lub cofnąć problemy z zachowaniem. Warto zauważyć, że w obu wypadkach jest to terapia długoterminowa.

Choć leczenie farmakologiczne lub hospitalizacja mają znaczenie dodatkowe w leczeniu zaburzeń zachowania, to czasami stają się niezbędne. Może się też zdarzyć, że dziecko czy nastolatek będzie badany lub trafi do szpitala decyzją sądu. O tej sytuacji, jej uwarunkowaniach prawnych i kwestiach praktycznych pisze doktor Marcin Wałecki z Krajowego Ośrodka Psychiatrii Sądowej dla Nieletnich.

Ostatnia część książki dotyczy funkcjonowania dzieci z zachowaniami agresywnymi i zaburzeniami zachowania poza domem i rodziną – przede wszystkim w szkole, ale także w świetlicy terapeutycznej, ośrodku wychowawczym czy w domu dziecka. Dariusz Wasiński, psycholog, psychoterapeuta i dyrektor domu dziecka z wieloletnim stażem, opisuje podejście do problemów z zachowaniem oparte na modelu, w którym zaczynamy pracować nad trudnymi sytuacjami w momencie, gdy one się pojawiają, a nie wtedy, gdy wymykają się spod kontroli. Warto zauważyć, że w takim wypadku zaczynamy od zbudowania systemu wychowawczego dla wszystkich dzieci, tak by na kolejne poziomy interwencji trafiało mniej uczniów czy wychowanków. Kolejne rozdziały tej części stanowią rozbudowanie tego modelu – Marta Jerzak i Kinga Zając, pracujące od wielu lat na pierwszej linii problemów z zachowaniem w polskich szkołach oraz prowadzące terapię w poradni, wyjaśniają, jak według ich subiektywnej oceny można interpretować prawo oświatowe na potrzeby pracy z dziećmi z zaburzeniami zachowania czy agresją, jak budować Szkolny System Bezpieczeństwa dla wszystkich uczniów czy tworzyć indywidualne kontrakty dla tych, w których przypadku ogólne działania są niewystarczające. Czasami jednak zachowanie ucznia wymyka się spod kontroli i konieczne jest uruchomienie specjalnych procedur interwencyjnych.

O ich podstawach prawnych pisze Dorota Macander z Ośrodka Rozwoju Edukacji, a Dariusz Wasiński opisuje przykładowe trudne sytuacje z gimnazjalnej praktyki w niewielkim i pięknym mieście w północnej Polsce.

Ostatnie rozdziały traktują o dzieciach trafiających do różnego rodzaju placówek. Kluczem jest tutaj cytat z jednego z tekstów Aleksandry Karasowskiej – dziecko będzie funkcjonowało tym gorzej, im więcej dorośli wkładają energii w pozbycie się go. Autorka ta pisze o tym, jak można odwrócić proces kształtowania się problemów z zachowaniem w ośrodku wychowawczym. Z kolei o tym, jak pracować z trudną młodzieżą w świetlicy terapeutycznej metodą projektu, pisze Alina Szulirz.

W ostatnim rozdziale Dariusz Wasiński pokazuje, jak można zmienić sposób funkcjonowania dzieci i nastolatków w domu dziecka w momencie, gdy typową placówkę przekształca się w miejsce dobre dla wychowanków – dające im jasne zasady i granice, akceptację i życzliwość oraz ochronę przed przemocą. A także szanse na uczenie się normalnych życiowych umiejętności, gdy dom dziecka zmienia się w projekt „Samodzielne mieszkanie”.

Oczywiście mam świadomość, że ta książka nie da prostych rozwiązań, nie można też ująć w niej wszelkich aspektów tytułowego zagadnienia. Mam jednak nadzieję, że będąc jedną z pierwszych w Polsce kompleksowych prac na temat zaburzeń zachowania, pozwoli rodzicom, nauczycielom, psychologom i lekarzom nie tylko lepiej zrozumieć ten problem, ale także opracowywać skuteczniejsze sposoby pomocy. Jeśli dzięki niej uda się coś zmienić w życiu choć kilku dzieci, będzie to znaczyło, że było warto ją napisać.

Czy najbliższe lata przyniosą nam jakieś zmiany w myśleniu o zaburzeniach zachowania? Z pewnością tak. Z jednej strony w trakcie prac nad nowymi klasyfikacjami diagnostycznymi pojawia się coraz więcej głosów o konieczności uważniejszego szukania przyczyn trudnych zachowań zwłaszcza u małych dzieci, z drugiej strony powstaje coraz więcej programów profilaktyki i leczenia zaburzeń zachowania. Do niedawna uważano, że poważne zaburzenia zachowania czy osobowość antyspołeczna są rozpoznaniami, w których rokowanie jest bardzo niepomyślne. Prowadzone w Holandii badania wśród dotkniętych nimi osób pokazują, że dwu-, trzyletnia terapia z młodymi skazanymi, u których rozpoznano antyspołeczne zaburzenia osobowości, może wywołać naprawdę duże zmiany, łącznie z powrotem do normalnego życia i założeniem rodziny. Mam nadzieję, że jeśli ta książka spotka się z uznaniem czytelników, będziemy mieli szansę napisać o tym kiedyś w następnych wydaniach.

Chciałbym bardzo mocno podziękować wspaniałym osobom z Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego – pozwolę sobie symbolicznie wymienić tylko dwie: Elżbietę Zubrzycką i Patrycję Pacyniak. Bardzo dziękuję za uwierzenie w tę książkę i za ogromną cierpliwość:).

Na koniec kilka osobistych słów – ogromne podziękowania dla najbliższej mi osoby, mojej żony Moniki. Bez niej i bez jej wsparcia ta książka nigdy by nie powstała.

Artur Kołakowski2. Zaburzenia zachowania a zespół nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD)

Artur Kołakowski

2.1. Wprowadzenie

Współwystępowanie ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) i zaburzeń zachowania jest jednym z najczęstszych problemów, z jakimi mają do czynienia psycholodzy i psychiatrzy pracujący z dziećmi i nastolatkami. Uważa się wręcz, że zaburzenie opozycyjno-buntownicze (oppositional defiant disorder – ODD) czy zaburzenia zachowania (conduct disorder – CD) są tymi powikłaniami ADHD, które znacząco pogarszają rokowanie i mogą doprowadzić do złamania linii życiowej dziecka. Im więcej objawów zespołu nadpobudliwości ma dziecko, tym gorsze rokowanie w zakresie zaburzeń zachowania i większe ryzyko popadnięcia w konflikt z prawem. Takiej korelacji nie stwierdzono w przypadku innych zaburzeń. Wiele osób myli objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z objawami ODD czy CD, dlatego niestety często można spotkać się z nieprawdziwym i mylącym mitem, że dziecko z ADHD musi mieć problemy z zachowaniem czy być agresywne (zob. rycina 2.1).

Rycina 2.1. Objawy ADHD a objawy zaburzeń zachowania (ODD, CD)

Źródło: opracowanie własne.

Z kolei współwystępowanie tych problemów jest na tyle częste, że klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego umieści – łaje razem w grupie zaburzeń eksternalizacyjnych (disruptive behaviour disorder; zob. rycina 2.2).

Rycina 2.2. Zaburzenia eksternalizacyjne według DSM-IV-TR

Źródło: opracowanie własne.

Współwystępowanie zaburzeń zachowania i zespołu nadpobudliwości psychoruchowej nie tylko pogarsza rozwój dziecka i jego szkolne, społeczne i rodzinne funkcjonowanie, ale istotnie zwiększa też ryzyko wcześniejszego zakończenia edukacji, popadnięcia w konflikt z prawem, uzależnienia od narkotyków lub alkoholu czy popełnienia samobójstwa, aw życiu dorosłym – częstego zmieniania pracy czy niechcianego rodzicielstwa (August, Relmuto, Joyce i Hektner, 1999; Carlson, Tamm i Gaub, 1997; McDonald i Achenbach, 1996). Funkcjonowanie dzieci i nastolatków ze współwystępującymi zaburzeniami jest zdecydowanie gorsze w porównaniu do grupy kontrolnej i do grupy dzieci z izolowanym rozpoznaniem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej czy z izolowanym rozpoznaniem zaburzeń zachowania (McDonald i Achenbach, 1996). Milich i Landau (1985) podkreślają, że dzieci z ADHD oraz z ADHD i zachowaniami agresywnymi są często odrzucane przez rówieśników, podczas gdy dzieci z zaburzeniami zachowania są tak samo często akceptowana jak odrzucane.

Wzajemne zależności i mechanizmy współwystępowania ADHD oraz CD (ODD) nie do końca są jeszcze jasne. Wielu naukowców traktuje ich współwystępowanie – z powodu znacznej stabilności zaburzeń zachowania w grupie dzieci z ADHD – nie jako występowanie dwóch zaburzeń jednocześnie, ale jako powikłanie lub kompilację (czyli twierdzi, że mamy do czynienia z jednym „nowym” zaburzeniem, które ma objawy zarówno ADHD, jak i zaburzeń zachowania) zespołu nadpobudliwości psychoruchowej (Taylor, Chadwick, Heptinstall iDanckaerts, 1996). Konsekwencją takiego sposobu myślenia jest przesunięcie punktu ciężkości w leczeniu dzieci z ADHD i zaburzeniami zachowania. Wydaje się, że w takim wypadku główny nacisk powinien być kładziony na równoczesne leczenie obydwu tych zaburzeń, w tym na leczenie farmakologiczne ADHD.

■ Leczenie metylofenidatem u dzieci w wieku 6-12 lat jest tak samo skuteczne w trzech grupach – objawy ADHD na pograniczu rozpoznania, ADHD, ADHD plus zachowania agresywne (Klorman i in., 1988).

■ W badaniach grupy klinicznej skierowanej na leczenie z powodu zachowań agresywnych lub zaburzeń zachowania 25% dzieci ma znacznie nasilony zespół nadpobudliwości i dobrze odpowiada na leczenie psychostymulantami (Taylor i in., 1986).

Russell Schachar i Rosemary Tannock (1995) przeprowadzili badania nad współwystępowaniem ADHD i CD na podstawie oceny umiejętności poznawczych dzieci z badanych grup. Badając 45 chłopców w wieku 7-11 lat skierowanych na leczenie psychiatryczne z powodu problemów z zachowaniem, stwierdzili oni u dzieci z izolowanym ADHD więcej deficytów poznawczych (np. dotyczących hamowania swojego zachowania i z adekwatną odpowiedzią na bodziec) oraz większą liczbę problemów w zakresie czytania w porównaniu z dziećmi z CD. Z kolei u pacjentów z CD obserwowano więcej niepowodzeń w kontaktach społecznych i więcej problemów z matematyką niż u dzieci z ADHD. Natomiast u pacjentów z ADHD i CD występowała większa liczba deficytów poznawczych i problemów związanych z czytaniem (tak jak w ADHD) oraz więcej niepowodzeń w kontaktach społecznych i problemów z matematyką (tak jak w CD; Schachar iTannock, 1995). Warto zauważyć, że dzieci ze współwystępującymi ADHD i ODD/CD mają konsekwencje i powikłania obydwu tych zaburzeń. Interesujący przegląd wniosków z badań nad współwystępowaniem ADHD i zaburzeń zachowania przedstawiają Rolf Loeber (2000) oraz Joseph Biederman (1991, zob. tabela 2.1). Trzy wnioski, do których dochodzą cytowani przez nich badacze, wydają się najczęściej powtarzać (Biederman, Newcorn i Sprich, 1991; Loeber, Burke, Lahey, Winters i Zera, 2000):

■ dzieci ze współwystępującymi ADHD i ODD/CD funkcjonują znacznie gorzej niż inne badane grupy;

■ nadruchliwość i impulsywność, bardziej niż zaburzenia koncentracji, są czynnikami ryzyka pojawienia się ODD/CD u dzieci z ADHD;

■ leczenie farmakologiczne ADHD pozytywnie wpływa także na objawy ODD i CD.

Tabela 2.1. Wnioski z badań nad współwystępowaniem ADHD i CD

+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Badanie | Wniosek |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Offord i in., 1979 | Więcej okołoporodowych czynników ryzyka w grupie ADHD z CD w porównaniu z innymi grupami. |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Lahey i in., 1980 | Wysoka korelacja pomiędzy nadruchliwością i zaburzeniami zachowania. |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Sandberg i in., 1980 | Brak różnic pomiędzy ADHD i CD w badaniu populacyjnym. |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Prinz i in., 1981 | Pozytywna korelacja pomiędzy objawami nadruchliwości/impulsywności i agresji u dzieci z ADHD plus zachowaniami agresywnymi w porównaniu z dziećmi tylko z ADHD. |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Steward i in., 1981 | Brak różnic pomiędzy grupami dzieci z ADHD, CD lub ADHD plus CD kierowanymi na konsultację pod względem wieku, ilorazu inteligencji i wielkości rodziny. Dzieci z ADHD mają więcej problemów szkolnych (trudności w nauce). |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| August i in., 1983 | Badanie prospektywne dzieci z ADHD i ADHD plus CD skierowanych na leczenie psychiatryczne. Grupa ADHD jest nadal impulsywna i ma kłopoty z koncentracją. Grupa ADHD plus CD jest impulsywna, ma kłopoty z koncentracją, prezentuje więcej zachowań agresywnych, gorzej współpracuje, wykazuje więcej zachowań antyspołecznych oraz więcej problemów z uzależnieniem od alkoholu. |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| August i Steward, 1983 | Dzieci z ADHD z rozpoznaniem zachowań antyspołecznych w rodzinie są bardziej agresywne, gorzej współpracują, prezentują więcej zachowań aspołecznych, są bardziej egocentryczne. Częstsze występowanie CD u rodzeństwa w porównaniu z dziećmi niespokrewnionymi. |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Thorley, 1984 | W badaniach prospektywnych grup klinicznych ADHD i CD dzieci z zaburzeniami zachowania okazały się bardziej agresywne, miały więcej zachowań antyspołecznych, więcej problemów emocjonalnych oraz trudności psycho – społecznych. Dzieci z ADHD były bardziej nadruchliwe i miały zaburzenia koncentracji uwagi. |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Gittelman i in., 1985 | W badaniach dzieci skierowanych na leczenie z powodu ADHD wykazano, że w grupie ADHD jest nie tylko więcej objawów nadpobudliwości, ale także objawów CD i uzależnień niż w grupie kontrolnej. |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| McGee i in., 1985 | W badaniach epidemiologicznych zaburzenia koncentracji uwagi korelują z gorszym funkcjonowaniem poznawczym, a zaburzenia zachowania, nadruchliwość i impulsywność korelują z gorszym funkcjonowaniem psychospołecznym. |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Weiss i in., 1985 | W piętnastoletnich badaniach prospektywnych dzieci z zespołem nadpobudliwości u 66% badanych nadal występuje przynajmniej jeden objaw ADHD, 23% rozwija antyspołeczne zaburzenia osobowości w porównaniu z 2,5% w grupie kontrolnej. |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Taylor i in., 1986 | W badaniach grupy klinicznej skierowanej na leczenie z powodu zachowań agresywnych lub zaburzeń zachowania 25% dzieci ma znacznie nasilone ADHD i dobrze odpowiada na leczenie farmakologiczne ADHD. |
| | |
| | W badaniach grupy klinicznej skierowanej na leczenie z powodu zachowań agresywnych lub zaburzeń zachowania stwierdzono brak zależności pomiędzy objawami zaburzeń koncentracji uwagi a nasileniem CD czy zachowań przestępczych. |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Biederman i in., 1987 | W badaniach klinicznych 64% dzieci z ADHD ma CD lub ODD. W badaniach nad krewnymi wykazano częstsze występowanie zachowań antyspołecznych w rodzinach dzieci z ADHD i zaburzeniami zachowania niż w grupie dzieci z ADHD lub kontrolnej (46% vs. 13% vs. 7%). |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Reeves i in., 1987 | W badaniach grupy klinicznej w wieku 5-12 lat 52% dzieci ma dwie lub więcej diagnozy psychiatryczne, 85% dzieci z CD ma ADHD. |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Klorman in., 1988 | Leczenie metylofenidatem u dzieci w wieku 6-12 lat jest tak samo skuteczne w trzech grupach – objawy ADHD na pograniczu rozpoznania, ADHD, ADHD plus zachowania agresywne. |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Lahey in., 1988 | W badaniach nad rodzinami dzieci skierowanych do poradni psychiatrycznej z rozpoznaniem ADHD, CD oraz ADHD plus CD wykazano, że w wypadku współwystępowania tych dwóch zaburzeń u ojców stwierdza się statystycznie częściej zachowania agresywne, aresztowania i uwięzienie. |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Loeber in., 1988 | Porównując grypy ADHD plus CD, ADHD, CD oraz kontrolną dzieci w IV, VII i X klasie (w Polsce III i VI klasa szkoły podstawowej oraz III gimnazjum), w tej pierwszej stwierdzono najczęstszy kontakt z policją oraz najwyższą liczbę konfliktów z prawem w kwestionariuszu samooceny (30,8% vs. 3,4% vs. 20,7% vs. 1,7%). |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Barkley in., 1989 | Podobna reakcja na leczenie farmakologiczne w grupie ADHD i ADHD plus zachowania agresywne. Dzieci z tej drugiej grupy mają gorszą sytuację rodzinną. |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Farrington in., 1989 | W badaniach epidemiologicznych, prospektywnych dzieci w wieku szkolnym ADHD i CD są niezależnymi czynnikami ryzyka popadnięcia w konflikt z prawem w okresie adolescencji (48,5% ADHD plus CD vs. 35% CD vs. 23,5% ADHD vs. 12,6% kontrolna). |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Lahey i Carlson, 1989 | Metaanaliza badań wskazuje na rolę nadruchliwości i impulsywności jako czynnika ryzyka zaburzeń zachowania. 41% dzieci z ADHD ma CD w porównaniu z 20% dzieci z ADD (czystymi zaburzeniami uwagi). |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Faraone in., 1991 | W badaniach klinicznych rodzin dzieci z ADHD, CD i ODD wykazano, że: |
| | |
| | ■ w przypadku rozpoznania ADHD plus CD istnieje większe prawdopodobieństwo znalezienia w rodzinie ADHD i antyspołecznych zaburzeń osobowości; |
| | |
| | ■ w przypadku rozpoznania ADHD plus CD można mówić o statystycznie istotnym wcześniejszym początku objawów ADHD oraz statystycznie istotnym większym nasileniem objawów i większej liczbie kłopotów szkolnych; |
| | |
| | ■ ODD występowało rodzinnie; |
| | |
| | ■ dzieci z rozpoznaniem ADHD plus ODD klasyfikowały się pomiędzy ADHD a ADHD plus CD, co może wskazywać, że ODD jest subobjawową formą |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

Źródło: opracowanie własne.

Rolf Loeber (2000) sugeruje, że współwystępowanie ADHD i CD jako istotnego czynnika ryzyka upośledzającego rozwój dziecka jest prawdziwe jedynie w przypadku grupy dzieci z początkowym rozpoznaniem ADHD i ODD. Właśnie współwystępowanie ADHD i ODD jest czynnikiem ryzyka rozwoju CD, a w dorosłym życiu antyspołecznych zaburzeń osobowości (AZS; Loeber, Burke, Lahey, Winters i Zera, 2000). W takim ujęciu istnieje kontinuum ADHD – ODD – CD – AZS, nasilenie ADHD zaś jest jedynie czynnikiem wpływającym na wzmożenie podstawowego zaburzenia. Natomiast w przypadku ADHD, któremu nie towarzyszy ODD, ewentualne pojawienie się CD jest rozpatrywane jako wystąpienie drugiego zaburzenia¹³. Ważne w tym miejscu wydaje się uwzględnienie grup objawów ADHD. Babinski i współpracownicy (1999) w badaniach z użyciem kryteriów diagnostycznych DSM-IV stwierdzili, że nasilenie objawów impulsywności i nadruchliwości, a nie objawów zaburzeń koncentracji uwagi, jest związane z większym ryzykiem popadnięcia w konflikt z prawem oraz z ryzykiem wczesnego początku zaburzeń zachowania. Zależności pomiędzy ADHD, ODD a CD przedstawiam na rycinie 2.3.

Rycina 2.3. ADHD, ODD i CD jako kontinuum

Źródło: opracowanie własne na podstawie Loeber, 2000.

2.2. Częstość współwystępowania ADHD i zaburzeń zachowania

Częstość zaburzeń zachowania u dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej ocenia się w zależności od rodzaju badania na 30-80%. Joseph Biederman i zespół w metaanalizie 29 badań populacyjnych i klinicznych z lat 1979-1981 ocenili, że częstość zaburzeń zachowania u dzieci z ADHD wynosi około 30-50% (Biederman, Newcorn i Sprich, 1991). W badaniach epidemiologicznych dzieci w młodszym wieku szkolnym (średni wiek dziecka wynosił 11 lat) Andersona i zespołu (1987) częstość ODD/CD

w grupie dzieci z ADHD oceniono na 47%. Do podobnych wniosków (42-67% rozpowszechnienia zaburzeń zachowania w grupie pacjentów z ADHD) doszli Marina Danckaerts i Eric Taylor, którzy analizowali rozpowszechnienie zaburzeń zachowania wśród dzieci z rozpoznaniem zespołu nadpobudliwości. Porównanie badań epidemiologicznych nad rozpowszechnieniem zaburzeń zachowania u pacjentów z ADHD przedstawia rycina 2.4. Koniecznie trzeba zwrócić uwagę, że głównym zaburzeniem towarzyszącym ADHD jest ODD – to powikłanie występuje u około 40-50% dzieci z ADHD. Ma to duże znaczenie dla postępowania terapeutycznego, ponieważ wdrożenie kompleksowego programu terapeutycznego (zob. szerzej w rozdziale 7) daje duże szanse na opanowanie problemu. Z kolei w przypadku poważnych zaburzeń zachowania (około 5-10% grupy dzieci z ADHD) bez opanowania problemów z zachowaniem trudno mówić o skutecznym leczeniu ADHD. Przykładowo Russell A. Barkley sugeruje, że bez zapanowania nad poważnymi zaburzeniami zachowania ambulatoryjne leczenie dziecka i objawów ADHD może być nieskuteczne (1998).

Rycina 2.4. Badania epidemiologiczne ADHD a ODD/CD

Źródło: opracowanie własne.

2.3. Czynniki związane z nasileniem zaburzeń zachowania u dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej

Mimo licznych badań nadal nie wiadomo do końca, jakie czynniki przyczyniają się do powstawania zaburzeń zachowania u dzieci z ADHD. Analizuje się wpływ uwarunkowań biologicznych, impulsywności, motywacji zależnej od wzmocnienia¹⁴ i mniejszej wytrwałości. Sugerowany jest wpływ czynników rodzinnych, takich jak: wyższy poziom kontroli, częstsze nieodpowiedzialne i pesymistyczne zachowania rodziców dzieci z ADHD w porównaniu z rodzicami dzieci zdrowych, oraz gorszy odbiór dzieci nadruchliwych przez otoczenie, a więc ich nieumiejętność pozostania na długo w miejscu i kłopoty z koncentracją, które są odbierane jako niewłaściwe zachowanie.

W badaniach porównujących rodziny dzieci zdrowych, dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej oraz zespołem nadpobudliwości i zaburzeniami zachowania wykazano, że w tym ostatnim przypadku matki są bardziej kontrolujące, mniej nagradzające i bardziej negatywnie nastawione do dziecka. Badania przeprowadzone wśród matek dzieci z ADHD pokazują, że z powodu trudności wychowawczych wysyłane przez nie komunikaty stają się często nieodpowiednie – z jednej strony matki bardziej krytykują niż wzmacniają, z drugiej stawiają dziecku nieadekwatne wymagania. Mogą je wyręczać z łatwych zadań lub wymagać wykonania rzeczy zbyt dla niego trudnych. W rodzinach dzieci nadpobudliwych częściej stwierdzano wyraźny konflikt pomiędzy rodzicami oraz rozwody czy separacje, przy czym analizy statystyczne wykazały, że rozwód rodziców jest bardziej związany z objawami zaburzeń zachowania niż z objawami zespołu hiperkinetycznego.

Dla rodzin dzieci z ADHD i CD/ODD charakterystyczne są również dużo wyższy poziom kontroli i częstsze negatywne opinie dotyczące dziecka. Rodzice prezentują mniej odpowiedzialne zachowania w porównaniu z rodzicami dzieci bez takiego rozpoznania. To skłoniło badaczy do postawienia tezy, że negatywne relacje rodziców i dzieci z ADHD mogą bardziej przyczyniać się do dołączania się zaburzeń zachowania niż same objawy osiowe ADHD. Do innych cech związanych bardziej z CD niż ADHD badacze zaliczyli także:

■ wychowywanie dziecka przez jedno z rodziców;

■ niski status socjalny i/lub ekonomiczny rodziny;

■ uzależnienie rodzica;

■ antyspołeczne zaburzenia osobowości u rodzica.

Nie jest dokładnie znana rola czynników ochronnych ani wpływ różnego rodzaju interwencji terapeutycznych.

Zaobserwowano także, że współwystępowanie ADHD i CD wiąże się z uzyskiwaniem gorszych wyników w testach badających inteligencję, a zwłaszcza w podskalach związanych z oceną inteligencji werbalnej, wykonawczej i samokontroli. Te deficyty poznawcze, a zwłaszcza deficyty w zakresie inteligencji wykonawczej, powodują, że upośledzone są również inne funkcje umysłu, to jest zdolność uważnego słuchania i czytania, umiejętność znajdowania odmiennych strategii rozwiązania problemu i zdolność zapamiętywania materiału słownego. Następstwem takiej sytuacji są problemy z abstrakcyjnym myśleniem, planowaniem czy zahamowaniem nieaprobowanych społecznie impulsywnych reakcji, utrzymaniem wybiórczej uwagi i koncentracją na problemie. Deficyty te są zgodne z teorią Barkleya, która wiąże występowanie ADHD i pokrewnych problemów z deficytem możliwości hamowania swojego zachowania, zwłaszcza zachowania silnie związanego z afektem.

Joseph Biederman wraz ze współpracownikami (Biederman, Mick, Faraone i Burback 2001) przeprowadzili interesujące badania nad czynnikami mogącymi mieć związek z utrzymywaniem się ADHD i CD rok oraz cztery lata po pierwszym badaniu u 140 chłopców z ADHD w wieku 6-7 w chwili pierwszego badania, skierowanych na leczenie szpitalne z powodu problemów z zachowaniem¹⁵. W badanej grupie u 44 chłopców (31%) zdiagnozowano zaburzenia zachowania. Listę zidentyfikowanych czynników mogących wpłynąć na utrzymanie się CD u chłopców z ADHD przedstawia tabela 2.2 (za: Biederman, Mick, Faraone i Burback, 2001).

Tabela 2.2. Kliniczne, rozwojowe, rodzinne i środowiskowe czynniki ryzyka wpływające na utrzymanie się CD u chłopców z ADHD

+-----------------------------------------------------------------------+
| Czynniki osobnicze, indywidualne |
+-----------------------------------------------------------------------+
| ■ współwystępowanie depresji |
| |
| ■ współwystępowanie choroby afektywnej dwubiegunowej |
+-----------------------------------------------------------------------+
| ■ ODD w wywiadzie (jako prekursor CD) |
+-----------------------------------------------------------------------+
| ■ uzależnienie od alkoholu |
+-----------------------------------------------------------------------+
| ■ uzależnienie od narkotyków |
+-----------------------------------------------------------------------+
| ■ palenie papierosów |
+-----------------------------------------------------------------------+