Zarządzanie podmiotem leczniczym - ebook

1 MIEJSCE ORGANIZACJI ŚWIADCZĄCYCH USŁUGI MEDYCZNE W SYSTEMIE OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE Monika Dobska

1.1. POLITYKA ZDROWOTNA: CELE, REALIZACJA, OCENA OSIĄGNIĘĆ

Polityka zdrowotna, jak pisze W.C. Włodarczyk, to współcześnie jedna z najważniejszych form aktywności publicznej, zarówno ze względu na wartość i znaczenie, jakie ludzie przypisują zdrowiu, nadziei wiązanej z możliwościami jego ochrony, jak i ze względu na wielkość wydatków ponoszonych na opiekę zdrowotną. W rozważaniach politologicznych od dawna zwraca się uwagę na podwójny sens nadawany pojęciu polityka (ang. policy lub politics). Policy odnosi się do uporządkowania działań dotyczących wyodrębnionej sfery rzeczywistości lub do zbioru zasad, które służą za wytyczne dotyczące podejmowania skoordynowanych decyzji w tej sferze. Zwraca się tu uwagę na konieczność definiowania celów, przyjęcia dłuższej perspektywy czasowej i stosowania procedur planistycznych, w których należy wykorzystywać metody naukowe. Znaczenie politics dotyczy bardziej sprawowania władzy, jej zdobywania, utrzymywania i rozszerzania, działań podejmowanych w ramach sformalizowanych procedur, ale także różnorodnych aktywności nieformalnych wypełniających treść życia publicznego. Jest tu jednak mniej możliwości wykorzystywania ustaleń naukowych, a kryteria „racjonalności” dotyczą raczej skuteczności niż zgodności z naukowymi algorytmami.

Pojęcie polityka w znaczeniu ogólnym oznacza celową działalność państwa dotyczącą regulacji i kształtowania wzajemnych stosunków między różnymi grupami społecznymi, a w wymiarze międzynarodowym – między państwami i narodami, której celem jest zdobycie lub zachowanie władzy państwowej. Polityka może być rozpatrywana w dwóch wymiarach: aspiracyjnym (w którym są formułowane systemy wartości oraz proponowane do realizacji cele strategiczne) oraz operacyjnym (w którym są formułowane sposoby realizacji głoszonych celów i wartości możliwe do zastosowania w aktualnej sytuacji społeczno-gospodarczej, z uwzględnieniem bieżących interesów politycznych). Tak więc politykę traktuje się jako działanie celowe będące atrybutem państwa. W monografii Polityka zdrowotna w społeczeństwie demokratycznym W.C. Włodarczyk dokonał porównania i skomentował definicje pojawiające się w literaturze światowej. Jako podsumowanie swoich rozważań wskazał elementy istotne dla pogłębionej interpretacji, definiując politykę jako: (1) specyficzny zbiór decyzji powiązanych ze sobą w taki sposób, aby zapewnić realizację określonego programu; (2) dającą się wyodrębnić sekwencję działań skierowanych intencjonalnie na osiągnięcie określonego celu; (3) skutki aktywności podmiotów działających w dziedzinie objętej zainteresowaniami danej polityki; (4) rozwinięty program działania, zawierający cele i metody ich osiągnięcia; (5) zasady, założenia lub deklaracje, które służą za wytyczne i wskazówki przy podejmowaniu decyzji dotyczących doborów celów i doboru środków służących ich realizacji; (6) dający się uchwycić jako specyficzny sposób realizacji zadań przez instytucje określonego systemu; (7) dokument lub oficjalna wypowiedź zawierający postulaty realizacji któregokolwiek ze wskazanych wyżej elementów.

Na tym tle politykę zdrowotną można zdefiniować jako: dający się wyodrębnić proces intencjonalnie wywołanych zdarzeń odnoszących się do spraw zdrowia w skali ponadjednostkowej, w którym to procesie obecne są rozstrzygnięcia o charakterze władczym.

Uczestnikami polityki zdrowotnej są organy władzy, podmioty polityczne, organizacje pozarządowe. Elementami procesu mogą być decyzje o podjęciu i o niepodejmowaniu działań, działania podjęte i zrealizowane oraz działania niepodjęte i zaniechane.

Elementami procesu są także tezy ideologiczne i sądy wartościujące, które ukierunkowują i uzasadniają decyzje, oraz aktywny lub bierny stosunek do problemów.

Politykę zdrowotną można definiować nie tylko jako deklaratywny zestaw zasad dotyczących rozdziału środków na realizację celów zdrowotnych, lecz także jako rzeczywisty rozkład wydatków na realizację zadań związanych z ochroną zdrowia. Można również badać, do których grup są kierowane główne działania systemu zdrowotnego oraz w jaki sposób i w jakim zakresie poszczególne grupy korzystają z działań na rzecz zdrowia populacji.

W.C. Włodarczyk definiuje politykę zdrowotną w dwóch kategoriach. Pierwsza z nich to kategoria podziału zasobów przeznaczonych na osiągnięcie lub uniknięcie antycypowanych skutków zdrowotnych. Politykę zdrowotną definiuje się wówczas albo jako rzeczywiście realizowany sposób, w jaki społeczeństwa, kraje, miasta rozdzielają zasoby pomiędzy różne formy interwencji i konkurujące ze sobą grupy ludności, albo jako zbiór zasad przyjętych przez społeczeństwo, które to zasady określają, jak dokonywana jest alokacja zasobów przeznaczonych na ochronę zdrowia lub jaki jest udział w kosztach i korzyściach zdrowotnych poszczególnych grup. Natomiast druga kategoria to kategoria procesu. Polityka zdrowotna zawiera sekwencję działań, które wpływają na sytuację instytucji tworzących system opieki zdrowotnej. W takim ujęciu polityka zdrowotna to dynamiczny, interaktywny proces polegający na projektowaniu i wdrażaniu działań kształtujących system opieki zdrowotnej. Jak wskazuje J. Suchecka, celem polityki zdrowotnej jest proponowanie takich rozwiązań w skali kraju, które uzyskują akceptację z racji realnych szans na poprawę stanu zdrowia społeczeństwa. Do zadań polityki społecznej należy nie tylko rozpoznanie rzeczywistych potrzeb społeczeństwa, ocena zasobów systemu zdrowia czy analiza i ocena sprawności działającego systemu opieki zdrowotnej, lecz także ocena poziomu i jakości udzielanych świadczeń. Warto również wskazać na ocenę możliwego wykorzystania potencjału rezerw tkwiących w postępie naukowym i technicznym, kalkulację rzeczywistych kosztów leczenia oraz uświadomienie wszystkim mającym bezpośredni wpływ na promocję zdrowia, zachowania zdrowotne i ochronę zdrowia ich współodpowiedzialności za stan zdrowia społeczeństwa. Realizacja wyznaczonych celów jest możliwa, biorąc pod uwagę misję polityki zdrowotnej, której źródłem są systemy wartości. Przesłaniem misji powinno być wskazanie, jakie zasady mają być realizowane przez politykę zdrowotną.

Zdaniem W.C. Włodarczyka, w analizie zagadnienia polityki zdrowotnej istotne jest wskazanie różnic między polityką jako celową działalnością a polityką jako działaniami powiązanymi z władzą. Autor tym samym wyróżnił dwa paradygmaty polityki zdrowotnej: racjonalny i realistyczny. Paradygmat racjonalny miał określać tę fazę polityki zdrowotnej, która opierała się na ogólnym założeniu o możliwości racjonalnego, zgodnie z ustaleniami wiedzy naukowej artykułowania i rozwiązywania problemów polityki zdrowotnej. Punktem wyjścia charakterystyki paradygmatu racjonalistycznego jest obserwacja i powszechne oczekiwanie, że polityka zdrowotna będzie zawsze zmierzała do poprawy stanu zdrowia lub – jeśli poprawa nie jest możliwa – przynajmniej do zahamowania niekorzystnych trendów. W paradygmacie realistycznym oczywiste jest, że posiadanie władzy, a przynajmniej możliwość wywierania wpływu na podejmowane decyzje, jest niezbędnym warunkiem skutecznego realizowania celów, w tym także celów zdrowotnych.

Według L. Frączkiewicz do zadań polityki zdrowotnej należą:

– Rozpoznanie rzeczywistych potrzeb zdrowotnych społeczeństwa.

– Ocena zasobów systemu zdrowia.

– Analiza i ocena sprawności działającego systemu opieki zdrowotnej.

– Ocena poziomu i jakości udzielanych świadczeń.

– Ocena możliwego wykorzystania potencjału rezerw tkwiących w postępie naukowym i technicznym.

– Kalkulacja rzeczywistych kosztów leczenia.

– Uświadomienie wszystkim osobom mającym bezpośredni wpływ na promocję zdrowia, zachowania zdrowotne i ochronę zdrowia ich współodpowiedzialności za stan zdrowia społeczeństwa.

Polityka zdrowotna zależy od trzech głównych czynników: zmian demograficznych, postępu cywilizacyjnego i technologicznego (nowoczesne techniki diagnostyczne i terapeutyczne, rozwój nauk medycznych, a jednocześnie pojawienie się nowych zagrożeń zdrowotnych) oraz realiów ekonomicznych (ograniczania w sektorze publicznym nakładów na zdrowie). Do uwarunkowań realizacji polityki zdrowotnej nawiązuje także T. Szumlicz, wskazując na czynniki: polityczne (ukazujące, jakie miejsce zajmują problemy zdrowotne w działalności władzy ustawodawczej i wykonawczej, w programach partii politycznych, jaki jest stan zorganizowania grup wpływowych w sferze zdrowia), ekonomiczne (związane z ogólną sytuacją gospodarczą, stanem zamożności społeczeństwa, aktywnością ekonomiczną społeczeństwa, a także z poziomem bezrobocia), oraz demograficzne i zdrowotne (związane z tendencjami w rozwoju ludności, wcześniej realizowaną polityką zdrowotną).

Reasumując, warto jeszcze raz podkreślić, że rozwój polityki zdrowotnej jest ściśle uzależniony od polityki społecznej i jest jego częścią. Nie istnieje osobna polityka zdrowotna i osobna polityka społeczna, lecz stanowią one jedną całość. Polityka zdrowotna i jej rozwój jest przedstawiany przez analityków w postaci różnych scenariuszy:

1. Scenariusz pierwszy – załamanie się systemu i chaos. Oznacza on załamanie się funkcjonującego systemu powszechnie dostępnej opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Leowski wskazuje, że rozwój nauk medycznych, nowe technologie diagnostyczno-lecznicze i nowe leki powodują wzrost oczekiwań społecznych w zakresie ochrony zdrowia. I tak, rosnący nacisk społeczny na konieczność wzrostu nakładów na zdrowie z jednej strony, a konserwatyzm fiskalny z drugiej stwarzają sytuacje konfliktowe. Wydaje się jednak, że scenariusz kompletnego załamania się systemu publicznej ochrony zdrowia, opartego na zasadzie solidaryzmu społecznego i współodpowiedzialności za zdrowie, nie sprawdzi się. Groziłby konfliktami społecznymi na dużą skalę i byłby w Polsce nieakceptowalny.

2. Scenariusz drugi – ograniczenie dostępności i wzrost obciążeń pacjentów. Drugi scenariusz przewiduje, że kraje członkowskie OECD i inne kraje wysoko i średnio rozwinięte będą kontynuować proces reformowania swoich systemów. Tempo wzrostu nakładów na opiekę zdrowotną można regulować przez wprowadzenie koszyka świadczeń oraz współpłacenia pacjentów. Obie te opcje mogą korzystnie wpłynąć na budżet państwa albo przez zmniejszenie kosztów, albo przez zwiększenie wpływów do systemu. Dla osób zamożnych takie rozwiązanie może być korzystne, natomiast dla warstw biedniejszych może stwarzać istotne zagrożenia.

3. Scenariusz trzeci – nowe zasady redystrybucji dochodu narodowego. Wariant ten przewiduje podjęcie przez poszczególne rządy decyzji odnośnie do konieczności proporcjonalnego wzrostu wydatków z dochodu narodowego na cele publiczne, w tym na zdrowie. Scenariusz ten przewiduje stopniowy wzrost nakładów na zdrowie, traktowane nadal jako „dobro publiczne” finansowane zgodnie z zasadą solidaryzmu społecznego. Nie wyklucza on udziału mechanizmów rynkowych.

W krajach europejskich funkcjonuje wiele systemów zabezpieczenia społecznego, co wynika z różnych uwarunkowań ekonomicznych, demograficznych, historycznych i kulturowych. Różnice między systemami dotyczą głównie zasad finansowania, zakresu przysługujących świadczeń oraz warunków nabywania do nich uprawnień. Europejska koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego akceptuje rozbieżności istniejące między poszczególnymi systemami i wprowadza instrumenty prawne pozwalające na ich współistnienie. Różnice w poziomie rozwoju gospodarczego oraz różnice polityczno-ideologiczne stanowią obecnie, bez względu na rodzaj systemu, główne determinanty funkcjonowania w świecie systemów ochrony zdrowia. Biorąc pod uwagę to kryterium, można wyodrębnić: model państwa opiekuńczego, model rynkowy, model krajów przechodzących transformację, model krajów rozwijających się oraz – będący w zaniku – model socjalistyczny. Jest to oczywiście podział umowny ze względu na to, że warunki otoczenia determinują ciągły proces reformatorski.

Na tym tle systemy opieki zdrowotnej na świecie mogą być analizowane jednocześnie w trzech nurtach. Nurt pierwszy to analizy dokonywane w perspektywie międzynarodowej, także badania porównawcze, w których system zdrowotny wyróżnia rzeczywistość ochrony zdrowia określonego kraju w stosunku do innych krajów. Obiektem zainteresowań są podobieństwa i różnice w strukturach i efektach działań systemów porównywanych krajów. Nurt drugi to badania systemów poszczególnych krajów z punktu widzenia ich specyficznej sytuacji, zwłaszcza zdolności do efektywnej realizacji stawianych przed systemem celów. W trzecim nurcie pojęcie systemu jest stosowane jako narzędzie modelowej analizy, w której dokonuje się syntezy cech różnych systemów krajowych. Współczesne systemy powinny być na tyle elastyczne, aby skutecznie dostosowywać się do dynamiki zmian epidemiologiczno-demograficznych, a jednocześnie aby sprostać wyzwaniom rzucanym przez proces rozwoju technologicznego i naukowego w medycynie. Czynniki te wymuszają konieczność ciągłego dopasowania do zmieniających się potrzeb i możliwości. W poszukiwaniu najbardziej efektywnych rozwiązań państwa w sposób ciągły inicjują reformy w tym obszarze.

Opisując zagadnienia związane z systemem opieki zdrowotnej, używa się pojęcia model systemu. Termin ten stosowany jest w dwojakim znaczeniu. Po pierwsze, jest syntetycznym opisem sytemu określonego kraju lub grupy krajów, których systemy – zgodnie z założeniami stosowanego modelu – są dostatecznie podobne. Po drugie, jest narzędziem porównywania systemów funkcjonujących w różnych krajach. Stosując pierwsze rozumienie modelu, możemy wyróżnić cztery rodzaje systemów: model Bismarcka (niemiecki), model Beveridge’a (brytyjski), model Siemaszki (rosyjski) i model rezydualny (amerykański).

M. Sanecki podaje, że istnieją cztery źródła finansowania opieki zdrowotnej: z podatków ogólnych zasilających budżet państwa, z poboru składki obligatoryjnego ubezpieczenia społecznego, w tym zdrowotnego, z dobrowolnych, prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych oraz ze współpłatności pacjentów. Ze względu na to, że coraz bardziej zacierają się ostre granice pomiędzy poszczególnymi systemami, trudno jest dokonać jednoznacznej typologii tych systemów. Poszczególne kraje zapożyczają od siebie poszczególne elementy, przez co powstają hybrydowe modele opieki zdrowotnej, trudno poddające się klasyfikacji. Dlatego M. Sanecki uważa, że europejskie systemy opieki zdrowotnej można przedstawić według następującej typologii: (1) modele oparte na modelu Bismarcka (modele ubezpieczeniowe), których podstawą jest nadal stabilne finansowanie ze składek ubezpieczenia zdrowotnego (Austria, Niemcy, Francja, Szwajcaria, Beneluks, Holandia); (2) modele oparte na modelu Bismarcka, będące obecnie w różnym stadium transformacji, np. Izrael z czterema funduszami quasi-HMO (Health Maintenance Organizations), wzorowanymi na amerykańskim modelu kierowanej opieki zdrowotnej (po reformie z 1995 roku model izraelski przekształca się sukcesywnie w obligatoryjny system powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych, uzupełniony dobrowolnymi dodatkowymi ubezpieczeniami zdrowotnymi); (3) modele oparte na modelu Beveridge’a (modele budżetowe), których podstawą jest stabilne finansowanie z podatków ogólnych zasilających budżet państwa (Wielka Brytania, Dania, Irlandia, i coraz bardziej zbliżające się do tego modelu kraje skandynawskie: Islandia, Norwegia, Szwecja, Finlandia); (4) modele będące w trakcie transformacji, które odeszły już od modeli ubezpieczeniowych i systematycznie zmierzają w kierunku pełnych modeli budżetowych (Włochy, Grecja, Hiszpania, Portugalia); (5) modele budżetowe nadal historycznie związane z modelem Siemaszki (w większości krajów byłych republik dawnego ZSRR) oraz (6) modele budżetowe przekształcające się w modele ubezpieczeniowe (w krajach europejskich, którym po drugiej wojnie światowej narzucono model Siemaszki: są to w większości nowe kraje Unii Europejskiej). Poza tą listą jest amerykański model wolnej przedsiębiorczości (leseferyzm) oraz modele pochodne od form modelu amerykańskiego (np. kierowana opieka zdrowotna).

Pierwsze państwowe ubezpieczenie na wypadek choroby wprowadził w 1883 roku w Niemczech kanclerz Otto von Bismarck. W modelu bismarckowskim punktem wyjścia tworzenia systemu jest idea ochrony przed niezawinionymi skutkami nieprzewidzianych zdarzeń losowych, które prowadzą do utraty dochodów z pracy i zagrażają bytowi materialnemu rodziny. W efekcie powstaje naturalna tendencja do tworzenia kas i zakładów ubezpieczeniowych, które powstają według kryterium branżowego, zawodowego lub terytorialnego. Pacjent ma prawo swobodnego wyboru między świadczeniodawcami, którzy podpisali umowę z daną kasą chorych. Obowiązuje zasada równoważenia pochodzących ze składek dochodów instytucji ubezpieczeniowych z wydatkami na świadczenia udzielane ubezpieczonym. Świadczenia te obejmują wydatki na leczenie oraz rekompensatę utraconych zarobków. Zwrot kosztów leczenia może być pełen albo może przewidywać pewien udział w ich finansowaniu. Zwrot utraconych zarobków odbywa się w wysokości ustalonej umową ubezpieczeniową, niezależnie od rzeczywiście poniesionej straty. Do cech wspólnych systemów typu bismarckowskiego zaliczyć należy: finansowanie ubezpieczenia przez obowiązkowe składki płacone przez pracodawcę i pracownika; istnienie licznych autonomicznych kas chorych (funduszy ubezpieczeniowych); prawo ubezpieczonego do wolnego wyboru lekarza; prowadzenie ambulatoryjnej opieki lekarskiej, głównie przez lekarzy prowadzących prywatną praktykę, spośród których większość ma kontrakt z kasą chorych; istnienie porozumienia pomiędzy funduszami ubezpieczeniowymi a izbami (związkami) lekarskimi dotyczącymi wysokości honorariów, katalogu świadczeń, zakresu odpowiedzialności; obowiązywanie w tym systemie solidaryzmu, polegającego na redystrybucji środków finansowych między zdrowymi a chorymi, między mężczyznami a kobietami, między ubezpieczonymi bez rodzin a ubezpieczonymi z rodzinami, między młodymi a starszymi, między więcej a mniej zarabiającymi.

W tradycyjnym modelu bismarckowskim założeniami konstrukcyjnymi są również zasady solidaryzmu społecznego oraz przymusowości ubezpieczenia. Oznacza to z jednej strony obowiązek przynależności do systemu określonych w prawie grup społecznych, z drugiej zaś – wpisanie się całego ubezpieczenia społecznego w instrumentarium państwowej polityki społecznej. Model ten opiera się przede wszystkim na sektorze niepublicznym w sferze wytwarzania świadczeń medycznych, a także ze swojej natury jest kierowany do gorzej usytuowanych osób. W rezultacie w systemie niemieckim osoby przekraczające określony próg dochodu są wyłączone z obowiązku ubezpieczenia (jest to około 10% populacji), co daje także bardzo szerokie pole do rozwoju rynku prywatnych ubezpieczycieli.

W ochronie zdrowia, jak również w obszarach innych usług publicznych, zachodzą procesy liberalizacji i prywatyzacji. Mimo że ochrona zdrowia podlega wyłącznej kompetencji politycznej krajów członkowskich, polityka Unii Europejskiej ma stosunkowo duży wpływ na politykę w sektorze zdrowotnym. Po pierwsze, są to kryteria Unii Gospodarczej i Walutowej z Maastricht, które wyznaczają państwom coraz węższe pole manewru w wydatkach publicznych, z których duży odsetek stanowią wydatki na ochronę zdrowia. W ramach strategii lizbońskiej i Europejskiej Agendy Społecznej państwa członkowskie wzywa się do konsolidacji systemów zdrowotnych. Ponadto podstawowych swobód rynku wewnętrznego w coraz większym stopniu żąda się przed Europejskim Trybunałem Sprawiedliwości także w sektorze zdrowotnym. Orzecznictwo tego Trybunału dotyczące służby zdrowia doprowadziło w ostatnich latach do wielu zmian na rynku pracy i rynku farmaceutycznym oraz w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych i inwestycji szpitalnych. Wraz z kryzysem gospodarczym koszty wywołane coraz droższym i coraz szybciej starzejącym się sprzętem przerosły wzrost produktu krajowego brutto. Przyczyny wzrostu wydatków na opiekę zdrowotną przedstawił H. Maarse, odnotowując, że wzrost wydatków na opiekę zdrowotną może być spowodowany następującymi czynnikami: (1) postępem w dziedzinie medycyny (np. w Stanach Zjednoczonych rozwój technologii medycznej był odpowiedzialny za ponad 50% wzrostu wydatków na opiekę zdrowotną w latach 1960–1997 i wzrost o 75% w kolejnych latach); (2) uwarunkowaniami demograficznymi (wydłużyła się przeciętna długość życia w krajach OECD; osoby w podeszłym wieku wykorzystują nieproporcjonalnie większą część wydatków na opiekę medyczną; oczekuje się, że wydatki będą wykazywać dalszy wzrost spowodowany coraz częstszym występowaniem chorób wieku podeszłego oraz zwiększonym zapotrzebowaniem na stacjonarną opiekę medyczną); (3) inflacją medyczną (wzrost cen postępuje w sektorze usług medycznych znacznie szybciej niż w innych gałęziach gospodarki; do wzrostu inflacji medycznej może także przyczynić się znaczna podwyżka wynagrodzenia, która powoduje odpływ wykwalifikowanych lekarzy, pielęgniarek i personelu medycznego z nowo przyjętych krajów Unii Europejskiej); (4) rosnącymi oczekiwaniami społeczeństwa (społeczeństwo oczekuje szerszej opieki medycznej niż w przyszłości); (5) uwarunkowaniami politycznymi.

W wielu krajach źródłem prawa do ochrony zdrowia są ustawy zasadnicze. Przy ich tworzeniu ustawodawca powinien się kierować treścią norm, a także mieć na uwadze adresata. W konstytucjach wielu krajów (Litwy, Słowenii, Słowacji, Czech, Węgier, Polski, Włoch, Francji i Grecji) zagwarantowano ochronę zdrowia. W części jednak państw konstytucje, zwłaszcza stare, nie poruszały spraw związanych z ochroną zdrowia: Konstytucja Stanów Zjednoczonych (17 września 1878 roku), Belgii (7 lutego 1831 roku, tekst jednolity 14 lutego 1994 roku), Norwegii (17 maja 1814 roku, ostatnia zmiana 19 czerwca 1994 roku), Szwecji (1809 roku, tekst jednolity 21 grudnia 1988 roku), Finlandii (17 lipca 1919 roku), Japonii (3 listopada 1946 roku), Niemiec (8 maja 1949 roku). Pominięcie w ustawie zasadniczej praw socjalnych nie oznacza jednak, że państwo takich praw nie gwarantuje i takich zadań nie realizuje. Mimo że konstytucje nie stanowią tego wprost, działalność taka jest szeroko rozwijana (np. w Szwecji).

Wspólnotowa koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego obejmuje wszystkie krajowe ustawodawstwa państw członkowskich odnoszące się do gałęzi zabezpieczenia społecznego, które dotyczą świadczeń w razie choroby i macierzyństwa, z tytułu inwalidztwa, świadczeń emerytalnych, świadczeń z tytułu wypadku przy pracy i choroby zawodowej, zasiłków pogrzebowych, w razie bezrobocia, świadczeń rodzinnych. Zgodnie z art. 35 Karty Praw Podstawowych Unii Europejskiej: „Każdy ma prawo dostępu do profilaktycznej opieki zdrowotnej i prawo do korzystania z leczenia na warunkach ustanowionych w ustawodawstwach i praktykach krajowych. Przy określaniu i urzeczywistnianiu wszystkich polityk i działań Unii zapewnia się wysoki poziom ochrony zdrowia ludzkiego”. Regułą koordynacji jest to, że prawo do opieki zdrowotnej podczas swobodnego przemieszczania się po państwach członkowskich ma każda osoba, która objęta jest ubezpieczeniem zdrowotnym/chorobowym w powszechnym, krajowym systemie ubezpieczeniowym któregokolwiek z państw członkowskich Unii Europejskiej. Osoba ubezpieczona w jednym z krajów członkowskich Wspólnoty, to znaczy osoba uprawniona, korzysta z opieki zdrowotnej w innym kraju członkowskim na takich samych zasadach, na jakich korzystają z opieki obywatele tego innego kraju objęci powszechnym, krajowym systemem ubezpieczenia zdrowotnego/chorobowego. Traktat o Unii Europejskiej podpisany w Maastricht 7 lutego 1992 roku zawierał postanowienia o kontynuowaniu stopniowego rozwój wspólnotowej polityki w sprawie zdrowia i przyznał Wspólnocie nowe kompetencje w tej dziedzinie. Artykuł 129 Traktatu z Maastricht z 1992 roku wskazuje że: „Wspólnota przyczynia się do zapewnienia wysokiego poziomu ochrony ludzkiego zdrowia poprzez zachęcanie do współpracy między państwami członkowskimi i jeśli jest to konieczne, wspiera ich działania. Działanie Wspólnoty ma na celu zapobieganie chorobom, zwłaszcza epidemiom, w tym uzależnieniom od narkotyków, poprzez wspieranie badań nad ich przyczynami, sposobami ich rozprzestrzeniania się oraz zapobiegania im, jak również informacji i edukacji zdrowotnej”. W pięć lat po podpisaniu Traktatu o Unii Europejskiej zwołana została konferencja międzyrządowa, której zadaniem było zaproponowanie rewizji Traktatu z Maastricht. Konferencja doprowadziła do podpisania w 1997 roku w Amsterdamie traktatu, który wszedł w życie w 1999 roku. Podczas gdy artykuł 129 Traktatu z Maastricht kładł nacisk na kwestie zapobiegania chorobom, a w szczególności podstawowym zagrożeniom zdrowotnym, to Traktat z Amsterdamu w artykule 152.1 stanowił, że działania Wspólnoty powinny być skierowane na poprawę zdrowia publicznego, zapobieganie chorobom oraz eliminację źródeł zagrożenia dla zdrowia ludzkiego. Znowelizowany artykuł zapewnia wyższą rangę zdrowia publicznego w działalności podejmowanej przez Unię Europejską. Nie odbierając państwom członkowskim (na rzecz Komisji Europejskiej) właściwych kompetencji, artykuł ustanowił następującą zasadę: zdrowie publiczne jest nieodłączną częścią problematyki integracyjnej. Głównymi zadaniami dotyczącymi poprawy sytuacji w zakresie zdrowia publicznego nie będą (tak jak w przeszłości) specjalistyczne programy zdrowotne, a zakres problematyki zdrowia publicznego będzie obejmował wszystkie kierunki polityki Wspólnoty. Nowy zapis potwierdza postulowany przez Światową Organizację Zdrowia wymóg wielosektorowego podejścia do zagadnień zdrowotności, obejmującego takie dziedziny, jak: wspólny rynek, rolnictwo, transport, badania naukowe, edukacja, a działania Wspólnoty w dziedzinie zdrowia publicznego mogą jedynie uzupełniać działalność państw członkowskich, lecz nie mogą ich zastępować. W wielu dokumentach Unii Europejskiej, które nie mają charakteru prawa powszechnie obowiązującego, a jedynie wyrażają swoje stanowisko wobec kierunków polityki w różnych obszarach, można odnaleźć akcenty dotyczące polityki zdrowia publicznego. Komunikat Komisji Europejskiej adresowany do Rady i Parlamentu Europejskiego, Komitetu Ekonomiczno-Społecznego i Komitetu ds. Regionów w sprawie opracowania nowej polityki zdrowia publicznego dla Wspólnoty Europejskiej przedstawia w ogólnym zarysie proponowaną nową politykę dotyczącą zdrowia publicznego w obrębie Wspólnoty opartą na trzech działaniach: poprawie informacji w celu rozwoju zdrowia publicznego, szybkim reagowaniu na zagrożenia zdrowia, podjęciu walki z negatywnymi czynnikami determinującymi zdrowie przez promocję zdrowia i zapobieganie chorobom. Wspólnota Europejska realizowała programy działania w zakresie zdrowia publicznego: wspólnotowy program zwalczania nowotworów na lata 1996–2000 (Decyzja nr 279/1996/WE), wspólnotowy program zwalczania uzależnień lekowych na lata 1996–2000 (Decyzja nr 102/1997/WE), wspólnotowy program zwalczania AIDS i innych chorób zakaźnych na lata 1996–2000 (Decyzja nr 647/1996/WE), wspólnotowy program promocji zdrowia na lata 1996–2000 (Decyzja nr 45/1996/WE), wspólnotowy program dotyczący monitorowania stanu zdrowia na lata 1997–2001 (Decyzja nr 1400/1997/WE), wspólnotowy program zapobiegania wypadkom i urazom na lata 1999–2003 (Decyzja nr 372/1999//WE), wspólnotowy program zwalczania chorób związanych z zanieczyszczeniem środowiska na lata 1999–2001 (Decyzja nr 1296/1999/WE), wspólnotowy program dotyczący chorób rzadko występujących na lata 1999–2003 (Decyzja nr 1295/1999/WE). Kraje europejskie od lat prowadzą politykę zdrowotną opartą na długofalowych założeniach zawartych w dokumentach o charakterze aktów zatwierdzanych na szczeblu ministerstw lub parlamentów. Inspiracją do tworzenia tego typu działań była strategia WHO Health for all. Niektóre kraje adaptowały tę strategię, modyfikując zawarte w niej cele.

W Polsce przygotowano Narodowy Program Zdrowia na lata 1996–2005, a następnie pod koniec 2004 roku i na początku 2005 roku rozpoczęto prace nad nową strategią ochrony zdrowia, która stała się częścią Narodowego Planu Rozwoju wynikającego ze zobowiązań podjętych przez kraje członkowskie UE na konferencji w Lizbonie (tzw. strategia lizbońska). W zakresie ochrony zdrowia w Polsce wyznaczono wstępnie nowe kierunki polityki zdrowotnej, których nadrzędnym celem jest: „poprawa stanu zdrowia społeczeństwa polskiego w stopniu zmniejszającym dystans istniejący pomiędzy Polską i średnim poziomem stanu zdrowia w Unii Europejskiej”. Ministerstwo Zdrowia przygotowało Strategię Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007–2013 przyjętą w czerwcu 2005 roku przez Radę Ministrów. Strategia ta zawierała zapis, że przygotowany na lata 2007–2015 Narodowy Program Zdrowia jest integralną częścią Strategii w zakresie zdrowia publicznego i stanowi cel operacyjny 3.5 w brzmieniu „Realizacja uaktualnionego Narodowego Programu Zdrowia na lata 2007–2015” oraz 3.6 „Wzmocnienie uczestnictwa społeczeństwa w działaniach zmierzających do poprawy stanu zdrowia”. W Strategii Rozwoju Ochrony Zdrowia w Polsce na lata 2007–2013 przedstawiono analizę SWOT systemu ochrony zdrowia.

Istotność omawianego zagadnienia w zakresie zdrowia publicznego podkreśla program „Zdrowie na rzecz wzrostu gospodarczego”, trzeci program działań Unii Europejskiej w dziedzinie zdrowia na lata 2014–2020. Program wzmacnia i podkreśla powiązania między wzrostem gospodarczym a zdrowym społeczeństwem.

Zmiany w systemie ochrony zdrowia w Europie są ukierunkowane na ciągłe podnoszenie jakości świadczeń i ekonomizację systemu. Określenie celów, zadań oraz odpowiednich standardów ich realizacji jest nadrzędnym zadaniem państw Wspólnoty Europejskiej. Te standardy stanowią punkt odniesienia, jeśli chodzi o planowanie, zmiany i ocenę jakości usług medycznych. Rosnące wydatki na ochronę zdrowia spowodowały, że w polityce zdrowotnej państw członkowskich pojawiły się działania mające na celu częściowe przeniesienie odpowiedzialności za zdrowie z państwa na obywateli. Całkowite wydatki na zdrowie według szacunków OECD w 2010 roku w Polsce wynosiły 7,0% PKB, jest to zatem o ponad 2 punkty procentowe mniej niż średnia dla krajów OECD, która wynosi 9,5% PKB. W tym samym czasie Stany Zjednoczone wydały 17,6% PKB, a Niemcy i Francja po 11,6%. W ostatnich 30 latach wydatki na opiekę zdrowotną podwoiły się w stosunku do PKB i wynoszą od 5 do 10% w różnych państwach członkowskich. Według S. Grycnera do głównych czynników wpływających na wzrost kosztów należą:

– Starzenie się ludności w obrębie Wspólnoty. Do roku 2020 będzie aż o 40% więcej osób, które przekroczą 75. rok życia niż w roku 1990. Doprowadzi to prawdopodobnie do zwiększenia zapotrzebowania na świadczenia zdrowotne, a także wywoła konieczność zmiany ich organizacji i struktury.

– Większa liczba osób, które dożyją wieku 80 i 90 lat, wpłynie na zwiększenie zapotrzebowania na opiekę zdrowotną i społeczną. Przy tym zmniejszy się liczebność rodzin, natomiast zwiększy liczba małych gospodarstw i osób samotnie wychowujących dzieci. Spowoduje to prawdopodobnie ograniczenie tradycyjnego wkładu członków rodziny w opiekę nad osobami starszymi.

– Rozwój technologii medycznych wpływa na zwiększoną podaż świadczeń i jest czynnikiem wzrostu kosztów w stopniu co najmniej tak istotnym jak wzrost popytu. W ostatnich latach wprowadzono wiele nowych produktów i usług medycznych o wysokich kosztach. Okazało się, że wiele innowacyjnych farmaceutyków i stosowanych terapii nie wywiera korzystnego wpływu na zdrowie, a ich zastosowanie jest nieopłacalne. Wskazuje to na konieczność położenia większego nacisku na ocenę interwencji zdrowotnych. Komputeryzacja i utworzenie sieci wraz z zastosowaniem w opiece zdrowotnej telemetrii mogą przyczynić się do redukcji kosztów opieki zdrowotnej, w szczególności w zarządzaniu opieką zdrowotną.

– Państwa członkowskie napotykają na wiele wspólnych problemów związanych z finansowaniem, organizacją i zarządzaniem systemami zdrowotnymi. Nieustannie zwiększa się zainteresowanie podniesieniem ogólnych standardów przy jednoczesnej kontroli i zapewnieniu jak najlepszego wydatkowania pieniędzy. Równocześnie systemy zdrowotne, tak jak pozostałe obszary gospodarki, podlegają wpływom globalizacji handlu i przemysłu, rozwoju rynku wspólnotowego oraz naciskom konkurencji.

– Oczekiwania obywateli Wspólnoty są związane z dalszymi oczekiwaniami na wzrost świadczeń i budżetu. Obywatele niechętnie akceptują jakąkolwiek reglamentację usług bądź obniżenie ich poziomu. Jedynie 5% ludności wspólnoty jest przygotowane na obniżenie wydatków przeznaczonych na opiekę zdrowotną, natomiast 50% opowiada się za podwyższeniem nakładów,

– Sektor zdrowia jest ważnym pracodawcą, konsumentem towarów, a także odgrywa wiodącą rolę w badaniach i rozwoju. Bezrobocie powoduje zmniejszenie ogólnych nakładów na opiekę zdrowotną, ponieważ większość nakładów na system opieki zdrowotnej i opieki społecznej pochodzi z podatków lub składki zależnej od dochodów.

1.2. REFORMA SYSTEMU OPIEKI ZDROWOTNEJ W POLSCE I JEJ AKTUALNE KONSEKWENCJE

Proces reformowania opieki zdrowotnej dotknął nie tylko kraje bloku wschodniego, także w Europie Zachodniej przeprowadzono wiele reform. W Wielkiej Brytanii reforma z 1978 roku miała za zadanie zracjonalizowanie modelu Beveridge’a, reforma z 1992 roku zaś poddała ten model transformacji, wprowadzając elementy rynkowe w postaci „rynku wewnętrznego”. W Niemczech zarówno reforma N. Blüma z 1989 roku, jak i reforma W. Schöfera z 1993 roku, miały na celu ograniczenie kosztów ochrony zdrowia. Z kolei w Holandii reforma Z. Dekkera w 1986 roku wprowadziła zasady rynkowe. Dodać wypada, że we Francji projekty reform L. Jospina i J. Chiraca z 1995 roku mały ograniczyć wzrost wydatków. Warto zauważyć również, że w państwach Europy Południowej nastąpiło przejście z modelu ubezpieczeniowego do narodowej służby zdrowia: we Włoszech w 1978 roku, w Portugali w 1979 roku, w Grecji w 1983 roku i w Hiszpanii w 1986 roku.

W procesie wdrażania reform można dostrzec zjawisko konwergencji, czyli nabierania przez systemy cech wspólnych. Wynika ono nie tylko z europejskich fundamentów systemowych (solidaryzmu i efektywności), lecz także z integracji europejskiej. W państwach Unii próbuje się pogodzić publiczną odpowiedzialność za zdrowie społeczeństwa z efektywnością ekonomiczną, co objawia się podnoszeniem nakładów na ochronę zdrowia oraz zmianami dotyczącymi finansowania i produkcji świadczeń. Reformy mające poprawić efektywność polegały na wprowadzaniu rynku wewnętrznego i umożliwieniu pacjentowi wyboru świadczeniodawcy. Działania w podsystemie świadczeniodawców dotyczyły usamodzielniania szpitali oraz lekarzy opieki podstawowej przez ustalenie dla nich budżetów. Nie przyniosły one jednak spodziewanych efektów, gdyż wzrosły koszty administracyjne. W celu ograniczenia zjawiska wzrostu kosztów w państwach Unii podejmowano działania w kierunku jednoczesnego zmniejszania podaży usług medycznych i ograniczania popytu na świadczenia. Polegało to na wprowadzaniu współpłacenia, którego celem było ograniczenie tzw. moralnego hazardu, czyli skłonności pacjentów do nadużywania świadczeń. Odpłatność ta dotyczyła najczęściej: wizyt u specjalistów, kosztów wyżywienia w szpitalu, usług okulistycznych i stomatologicznych (np. w Niemczech 10 euro za wizytę), ponadlimitowych wizyt u lekarza pierwszego kontaktu (w Holandii 9 wizyt w ciągu roku), badań diagnostycznych, opieki domowej, sprzętu rehabilitacyjnego oraz leków. Oprócz funkcji regulacyjnej współpłacenie przyniosło dodatkowe korzyści (we Francji stało się dodatkowym źródłem finansowania systemu). Działaniem podejmowanym w procesie reform jest także racjonowanie świadczeń przez koszyk świadczeń gwarantowanych. Koszyk to zestaw świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Konieczność jego stworzenia pojawiła się w Europie w związku z postępem technologicznym i wzrostem liczby procedur medycznych. Do zasadniczych celów koszyka, należy określenie zakresu uprawnień pacjenta do świadczeń, obowiązków płatnika i świadczeniodawcy, a także rozwój i selekcja technologii medycznych.

Reformowanie się systemów opieki zdrowotnej to proces długotrwały, determinowany czynnikami o charakterze demograficznym, ekonomicznym i technologicznym. Zmiany, które powoli są wdrażane, nie będą możliwe bez znaczących impulsów do procesów inicjalizacji. J. Leowski wyróżnia pięć warunków/wymogów, które mogą dać impuls trendom reformatorskim. Wymóg pierwszy to założenie, że reforma jest niezbędna w związku z pojawieniem się sytuacji kryzysowej w systemie – pojawieniem się luk w funkcjonowaniu systemu. Niepodjęcie zmian może grozić dalszym pogorszaniem się sytuacji. Drugim wymogiem jest założenie, że reforma jest możliwa – to znaczy znane są i uznane inne metody funkcjonowania systemu, nowe idee umożliwiające osiągnięcie zakładanych celów. Brak alternatywnych metod i idei gwarantujących osiągnięcie zakładanych efektów uniemożliwia reformę. Z kolei istnienie nowych metod i idei samo w sobie nie wystarcza, dopóki wiedza o nich nie jest szeroko rozpowszechniana wśród wszystkich grup społecznych zainteresowanych reformą. Warunkiem trzecim są dostępne środki niezbędne do wprowadzenia reformy, czwartym zaś – istnienie pełnej motywacji znacznej większości uczestników procesu reformy do wprowadzania zaplanowanych zmian. Wydaje się on bardzo ważny, gdyż wszelkie zmiany wywołują opór, najczęściej w początkowym okresie. Ostatnim, piątym wymogiem zmian jest równoczesne spełnienie warunków określonych we wcześniejszych czterech punktach.

Reformowanie systemu opieki zdrowotnej nie jest prostym zadaniem, z jednej strony ze względu na wysokie oczekiwania społeczeństwa, a z drugiej – na ograniczone zasoby w systemie. J. Żyżyński przedstawia podstawowe dylematy, które dotyczą wyborów i ich uwarunkowań reformowania systemu.

Dylemat pierwszy – priorytety. Praca nad reformowaniem systemu wymaga zdefiniowania w systemie priorytetów. Wobec lekarza stawia się dwa naczelne zadania: troskę o zdrowie chorego (salus aegroti suprema lex) oraz nieszkodzenie choremu (primum non nocere). Przyrzeczenia lekarskie odnoszą się jednak do pacjentów jako jednostek indywidualnych, natomiast nie są podstawowym priorytetem w systemie. Autor przedstawia propozycję stworzenia, na wzór amerykańskiego Medicaid, zobowiązania placówek medycznych do świadczenia usługi jako wymogu prawnego. W takim przypadku lekarze, którzy złożyli przysięgę Hipokratesa, mogliby występować na drogę sądową w stosunku do NFZ, jeśli z powodu ograniczonych środków nie mogliby takiej usługi medycznej zrealizować.

Dylemat drugi – dobro indywidualne czy dobro publiczne. Wyjątkowy charakter zdrowia polega na tym, że ma cechy dwóch kategorii: ma wartość indywidualną dla każdego pacjenta, ale zarazem można je zaliczyć do jednego z podstawowych dóbr publicznych i społecznych. Dobra publiczne to dobra zaspokajające potrzeby zdrowotne dotyczące ogółu społeczeństwa, wynikające z realizacji zasady pro publico bono. Dobra społeczne z założenia zaspokajają potrzeby osób indywidualnych, ale zostają upublicznione ze względów społecznych, ich dystrybucja odbywa się zatem przez instytucje sektora publicznego, realizującego cele wspólne, z wszelkimi zasadami dystrybucji dóbr publicznych. J. Żyżyński uważa, że indywidualny charakter chorób jest często pozorny, gdyż w przypadku osób pracujących dotyczy także pracodawcy i współpracowników: choroba pracownika prowadzi do dezorganizacji w miejscu pracy i wpływa na rynek pracy, a ponadto często wymaga organizowania dodatkowej opieki. Skutki społeczne braku sprawnej opieki medycznej sprawiają, że w wielu krajach zdrowie zalicza się do kategorii dóbr społecznych, a państwo uznaje, że jego obowiązkiem jest zorganizowanie takiego systemu ochrony zdrowia, który zapewni wszystkim członkom społeczności dostęp do opieki medycznej, bez względu na ich status materialny. Uspołecznienie opieki zdrowotnej rodzi konsekwencje co do finansowania leczenia. Po pierwsze, w systemie uspołecznionym koszty nie powinny być dla indywidualnej osoby barierą dostępu do usługi. Finansowanie powinno być realizowane bezpośrednio ze środków budżetowych lub z wykorzystaniem zasady ubezpieczenia wzajemnego (oznacza to, że zbiorowość składa się na wspólny fundusz, z którego pokrywane są koszty rekompensaty skutków zdarzeń losowych, które dotykają niektórych członków tej zbiorowości). Po drugie, zaspokojenie potrzeb przez instytucje publiczne wymaga nakładów kapitałowych i bieżących: opłacenia ludzi, materiałów, sprzętu. Niezbędne okazuje się zatem obciążenie dochodów, które ma charakter podatku lub opłaty dodatkowej, a to z reguły budzi zastrzeżenia. Pojawia się naturalna tendencja do tworzenia nacisku na obniżenie opłat, co w Polsce doprowadziło do zaniżenia poziomu składek na publiczną ochronę zdrowia.

Dylemat trzeci – kryteria ekonomiczne czy misja leczenia. Zaniżone opłaty oznaczają brak środków na pełną realizację zadań systemu opieki zdrowotnej – powstaje problem limitów i ograniczonych zasobów. Ograniczone zasoby to niewykorzystany potencjał i postawienie placówek ochrony zdrowia w sytuacji niemożliwości realizacji ich misji, a lekarzy wobec konfliktu z obowiązkiem respektowania złożonego przyrzeczenia lekarskiego. Limity wydają się naturalną ekonomiczną konsekwencją ograniczonych zasobów, jednak jest to działanie przeciw Konstytucji i stanowi dowód nie tylko ekonomicznej, lecz także prawnej ignorancji twórców reformy systemu. Problem ograniczonych zasobów może być rozwiązany tylko przez ustanowienie racjonalnego systemu finansowania. Zdrowe finanse publiczne zapewniają instytucjom publicznym dostateczne środki, aby mogły właściwie realizować swoje cele w warunkach konkurencji o zasoby z przedsiębiorstwami rynkowymi.

Dylemat czwarty – jaka składka i kto ma płacić składkę. Poziom składki w 1999 roku był na poziomie 7,5% PKB, co sprowadziło do minimum finansowanie budżetowe i spowodowało, że Polska miała jeden z najsłabiej finansowanych systemów opieki zdrowotnej. W większości krajów składka była wówczas na poziomie 13–16% PKB. Polska jest jedynym krajem z grupy krajów transformujących gospodarki z socjalistycznych na rynkowe, w których pracodawcy nie dokładają się do ochrony zdrowia.

Dylemat piąty – kwestia formy prawnej. Rozwiązanie problemu dotyczącego formy prawnej placówek leczniczych (prywatna czy publiczna) zależy od racjonalnej analizy celów i priorytetów postawionych przed instytucjami ochrony zdrowia, kształtowania relacji między podmiotami wchodzącymi we wzajemne relacje w procesie realizacji usług ochrony zdrowia, warunków i kosztów funkcjonowania instytucji, czyli kryteriów ekonomicznych oraz innych szeroko rozumianych uwarunkowań.

Dylemat szósty – sprawa koszyka usług gwarantowanych. Koncepcja koszyka usług gwarantowanych wynika z ograniczoności zasobów i często rozmijania się z oczekiwaniami pacjentów. Zbudowanie koszyka powinno być poprzedzone rozstrzygnięciem dylematu: koszyk pozytywny czy negatywny. Koszyk pozytywny to lista usług, które usługobiorca ma prawo otrzymać w ramach ubezpieczenia zdrowotnego. Koszyk negatywny to lista, która zawiera procedury i usługi, jakich za składkę pacjent nie otrzyma. W procesie tworzenia koszyka może się pojawić niebezpieczeństwo zastosowania kryteriów ekonomicznych w warunkach zaniżonego finansowania.

Dylemat siódmy – jak radzić sobie z asymetriami. Autor wymienia dwa rodzaje asymetrii: motywacji i informacji. Asymetria motywacji oznacza, że pacjent chce być zdrowy i leczony jak najszybciej, a lekarz chce za leczenie pacjenta otrzymywać wynagrodzenie. Powiązanie pracy lekarza z motywacją finansową J. Żyżyński nazywa „erozją etyki”. Druga sfera – asymetria informacji – polega na tym, że pacjent nie ma wiedzy merytorycznej na temat procesu świadczenia usługi od postawienia diagnozy aż po wynik końcowy, a skoro lekarz otrzymuje opłatę za proces leczenia, a nie za wynik końcowy, istnieje nie tylko ryzyko nadużyć, lecz także kreowania potrzeb.

Poczynając od okresu międzywojennego, konstrukcja systemu opieki zdrowotnej uległa znacznym zmianom. Konieczność reformowania polskiego systemu ochrony zdrowia w ostatnim dwudziestoleciu była nie tylko konsekwencją dostosowania tej sfery do nowych realiów ekonomicznych, ale wiązała się także z podejmowanymi przez Polskę działaniami na rzecz wstąpienia do Unii Europejskiej. Kolejne etapy historycznego rozwoju systemu ochrony zdrowia w Polsce charakteryzują różne podejścia organizacyjno-finansowe. System opieki zdrowotnej w okresie międzywojennym (lata 1918–1939) miał charakter budżetowo-ubezpieczeniowo-samorządowy. Zgodnie z Ustawą z dnia 19 maja 1920 roku o obowiązkowym ubezpieczeniu na wypadek choroby powstały kasy chorych. Ubezpieczeni w kasach chorych mogli także korzystać z usług szpitali publicznych i jednostek prywatnej służby zdrowia, jeśli miały one zawartą umowę z kasą chorych. Leczenie szpitalne było w tym czasie odpłatne, kasa chorych pokrywała jedynie połowę kosztów w najniższej klasie świadczenia i standardzie, drugą część musiał pokryć sam ubezpieczony. Ustawa z dnia 22 marca 1928 roku o zakładach leczniczych określała status prawny publicznych i prywatnych zakładów leczniczych. Szpitale były prowadzone bez zamiaru osiągania zysku, natomiast lecznice prowadzone przez indywidualnych lekarzy lub spółdzielnie pracy lekarzy zakładały osiąganie zysku. W 1933 roku zniesiono kasy chorych i powołano do życia ubezpieczalnie społeczne (Ustawa z dnia 28 marca 1933 roku o ubezpieczeniu społecznym, zwana ustawą scaleniową). Zmiana systemu spowodowała centralizację i podporządkowanie ubezpieczalni społecznych Ministerstwu Opieki Społecznej. Ustawa scaleniowa nie objęła wszystkich obywateli. Wprowadzono system lekarza domowego, który miał zapewnić całokształt świadczeń i był uprawniony do skierowania pacjenta do specjalisty lub szpitala.

W okresie powojennym (lata czterdzieste) nastąpiło przejście od reguł ustanowionych przed wojną do systemu opartego na centralizacji, upaństwowieniu i planowaniu służby zdrowia. L. Frąckiewicz wyróżnia następujące etapy w procesie reformowania systemu opieki zdrowotnej w Polsce po II wojnie:

– I etap – lata 1944–1954. Objęcie ochroną zdrowia coraz większej liczby ludności przez rozszerzenie świadczeń zabezpieczenia społecznego. Uznanie w Konstytucji PRL z 1952 roku prawa do ochrony zdrowia za podstawowe prawo obywatelskie.

– II etap – lata 1955–1970. Okres, w którym bardzo wyraźnie zarysował się rozwój służby zdrowia i nastąpiło doskonalenie jej form organizacyjnych. Główne działania koncentrowały się na rozwoju kadr medycznych i powoływaniu nowych placówek naukowych. Wprowadzono specjalizację medycyna przemysłowa i zorganizowano silny, rozbudowany pion lecznictwa przemysłowego.

– III etap – lata siedemdziesiąte XX wieku. Okres związany z nową strategią rozwoju społeczno-gospodarczego kraju. Przyjęty przez ówczesny rząd program rozwoju ochrony zdrowia do 1980 roku zapowiadał intensyfikację działań zarówno w kierunku rozwoju kadr, jak i bazy. Dokonano wielu zmian organizacyjnych polegających na integracji lecznictwa otwartego z zamkniętym, powołaniu zespołów opieki zdrowotnej i utworzeniu Narodowego Funduszu Ochrony Zdrowia, a przede wszystkim rozszerzono bezpłatną opiekę zdrowotną praktycznie na całą ludność kraju, bez względu na charakter i sektor zatrudnienia. Przez długie lata historii PRL system opieki zdrowotnej był traktowany jako jednolity i uporządkowany aparat administracyjny, powołany do wykonywania funkcji państwa. Minister zdrowia ustalał zadania zakładów leczniczych, obejmował swoim projektem planu odcinkowego do narodowego planu gospodarczego całokształt planu w zakresie służby zdrowia, a ponadto sprawował kierownictwo fachowe oraz realizował funkcje koordynacyjne nad całą działalnością profilaktyczno-leczniczą. Odpowiedzialność za sektor zdrowotny oznaczała monopolizację. Podejmowane były decyzje dotyczące metody finansowania i wielkości przekazywanych środków finansowych, struktury organizacyjnej zakładów opieki zdrowotnej i planu ich rozmieszczenia w terenie. Opracowano normy wyposażenia aparaturowego i wydano szczegółowe decyzje o jego zakupach, planowano obsadę etatową oraz szkolenia na wszystkich poziomach – programy, liczby kształconych osób i metody edukacyjne. Diagnoza sytuacji w opiece zdrowotnej tego okresu była jednak bardzo krytyczna. Sytuację tę charakteryzowały:

■ trudności w uzyskaniu pomocy lekarskiej, ograniczony dostęp do świadczeń, konieczność oczekiwania w kolejkach na zarejestrowanie się w poradni, trudności w szybkim uzyskaniu wizyty lekarza w domu chorego, kilkudniowe, a niekiedy kilkutygodniowe wyczekiwanie na badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne;

■ formalistyczne, bezduszne, a niekiedy wprost biurokratyczne traktowanie pacjenta, niepotrzebne krążenie chorych między poszczególnymi gabinetami i instytucjami służby zdrowia, zbyt sztywne przepisy o rejonizacji, o orzecznictwie lekarskim, szczególnie dotyczącym czasowej niezdolności do pracy;