Zespół bólowy miednicy mniejszej. Problem interdyscyplinarny - ebook

AUTORZY

Dr n. med. Jerzy Jarosz

Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej im. Mirosława Mossakowskiego PAN w Warszawie,

Fundacja Hospicjum Onkologiczne Świętego Krzysztofa w Warszawie

Dr hab. n. med. Maciej Kielar

Zakład Onkologii i Pielęgniarstwa Onkologicznego przy Instytucie Pielęgniarstwa i Położnictwa,

Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet im. Jana Kochanowskiego w Kielcach

Prof. dr hab. med. Andrzej Kokoszka

II Klinika Psychiatryczna, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Włodzimierz Kokoszka

emerytowany pracownik Instytutu Ginekologii i Położnictwa Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

Dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak

Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii, Szpital Solec w Warszawie

Dr n. med. Agnieszka Nalewczyńska

Klinika Ginekologii Onkologicznej,

Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Dr hab. n. med. Grzegorz Panek

I Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii,

I Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Magdalena Pisarska-Krawczyk

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu,

Katedra Zdrowia Matki i Dziecka, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Rąpała

Społeczna Akademia Nauk w Warszawie,

Klinika Ortopedii CMKP w Otwocku,

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. Adama Grucy

Dr n. med. Małgorzata Reinholz-Jaskólska

Klinika Położnictwa, Chorób Kobiecych i Ginekologii Onkologicznej,

II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr n. med. Piotr Sobiczewski

Klinika Ginekologii Onkologicznej,

Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Stelmachów

Konsultant Krajowy w dziedzinie ginekologii onkologicznej

Prof. dr hab. n. med. Iwona Sudoł-Szopińska

Zakład Radiologii, Instytut Reumatologii w Warszawie,

Zakład Diagnostyki Obrazowej,

II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Dariusz Szukiewicz

Katedra i Zakład Patologii Ogólnej i Doświadczalnej,

II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Beata Śpiewankiewicz

Klinika Ginekologii Onkologicznej,

Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Dr n. kult. fiz. Aleksandra Truszczyńska

Wydział Rehabilitacji, Akademia Wychowania Fizycznego w Warszawie,

Klinika Ortopedii CMKP w Otwocku,

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. Adama Grucy

Dr n. med. Piotr Walczak

Klinika Ortopedii CMKP w Otwocku,

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. Prof. Adama GrucyPRZEDMOWA

Przewlekły ból w miednicy mniejszej jest jednostką chorobową, której przyczyną mogą być zmiany organiczne, zaburzenia czynnościowe lub psychosomatyczne. Bez względu na etiologię zespołu, podstawowa dolegliwość jest powodem znacznego pogorszenia jakości życia.

Wiele kwestii dotyczących przewlekłego bólu w miednicy mniejszej jest do dziś przedmiotem dyskusji. W rozpoznawaniu schorzenia potrzebne są interdyscyplinarne działania, wymagające współpracy wielu specjalistów. Dotyczy to również planowania leczenia i jego realizacji.

Podstawowym celem tego opracowania jest przedstawienie aktualnego stanu wiedzy na temat zespołu bólowego miednicy mniejszej i modelu postępowania w wybranych przypadkach. W przygotowywaniu

poszczególnych rozdziałów brali udział doświadczeni klinicyści, którzy w oparciu o własne doświadczenia starali się przekazać Czytelnikowi informacje istotne i pomocne w diagnostyce oraz leczeniu pacjentów cierpiących na przewlekłe dolegliwości bólowe w miednicy mniejszej. Te cenne wskazówki, a także wysiłek i zaangażowanie Autorów są dużym walorem książki.

Chciałabym serdecznie podziękować Autorom za podjęcie trudu uczestniczenia w tym przedsięwzięciu. Pragnę również wyrazić moje uznanie dla Wydawnictwa Lekarskiego PZWL. Mam nadzieję, że przeczytanie monografii pozwoli Czytelnikowi pomóc osobom cierpiącym.

Prof. dr hab. n. med. Beata Śpiewankiewicz1 BUDOWA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH ŻEŃSKICH MAGDALENA PISARSKA-KRAWCZYK

1.1. Podstawy embriologiczne

Narządy płciowe i moczowe powstają wspólnie, dlatego embriologicznie i anatomicznie ich rozwój rozpatrywany jest łącznie. Używa się nazwy „układ moczowo-płciowy”, jednak w sensie czynnościowym układy moczowy i płciowy są całkowicie odrębne.

Zawiązki gonad, dróg wyprowadzających mocz oraz zewnętrznych narządów płciowych męskich i żeńskich, początkowo niezróżnicowane, są identyczne, mimo że płeć jest zdeterminowana w chwili zapłodnienia. W okresie płodowym następuje różnicowanie narządów płciowych w kierunku określonej płci. Rozwijają się one z mezodermy w powiązaniu z układem moczowym i mają początkowo wspólny przewód wyprowadzający, uchodzący do steku (kloaki), gdzie otwiera się również jelito.

Bocznie od śródnercza powstają przewody okołośródnerczowe (Müllera), których części dogłowowe tworzą jajowody. Z połączonych dolnych odcinków tworzy się kanał maciczno-pochwowy, następnie macica oraz górna część pochwy. Dolny odcinek pochwy powstaje z zatoki moczowo-płciowej. Pęcherz moczowy rozwija się z górnej części zatoki moczowo-płciowej, a z jej dolnej części tworzy się cewka moczowa. Śródnercze funkcjonuje w okresie od 6. do 10. tygodnia, następnie ulega stopniowemu zanikowi. Z przewodu śródnercza powstaje zawiązek moczowodu w postaci pączka moczowodowego.

Ten sam listek zarodkowy – mezoderma – stanowi punkt wyjścia macicy, jajowodów, górnej części pochwy i trójkąta pęcherza moczowego. Również z mezodermy powstają nerki. Komórki mezodermy i grzebienie płciowe, utworzone z proliferującego nabłonka pokrywającego pierwotną jamę ciała, są zaczątkiem gonad. Mezodermalne sznury płciowe, po ukształtowaniu się z grzebieni płciowych i rozwijających się komórek mezenchymy, formują część rdzenną i korową tworzącego się jajnika. Pierwotne pęcherzyki jajnikowe z własnymi komórkami rozrodczymi wywodzą się z sznurów płciowych, których większość pozostaje w przyszłej korze jajnika.

1.2. Zależności anatomiczne miednicy mniejszej

1.2.1. Budowa miednicy mniejszej

Miednicę kostną (boni pelvis) tworzą: kość miedniczna (os coxae), kość krzyżowa (os sacrum) i kość ogonowa (os coccygis). Na kość miedniczną składają się: kość biodrowa (os ilium), kość łonowa (os pubis) i kość kulszowa (os ischii).

Połączone przestrzenie, mniejsza i większa, tworzą miednicę. Punkty podziału wyznaczają wzgórek kości krzyżowej i kresa graniczna, łagodnie zaokrąglona linia wyznaczona przez kość biodrową, kresę grzebieniową i grzebień kości łonowej. Miednica większa, utworzona przez kości biodrowe, kość krzyżową i ściany brzucha, ma wpływ na budowę anatomiczną miednicy mniejszej, którą kształtują od dołu mięśnie dna miednicy. Pozostałe ograniczenia to ramiona kości łonowej i spojenie łonowe, kości krzyżowa i guziczna, a także połączone kości biodrowe i kulszowe.

Mięśnie dna miednicy tworzą dwie warstwy: przeponę moczowo-płciową i przeponę miednicy, na którą składają się mięsień dźwigacz odbytu (wieloelementowy) i mięsień guziczny. Przeponę moczowo-płciową tworzą mięśnie: poprzeczny głęboki krocza i zwieracz cewki moczowej. Zapewniają one statykę w miejscach dna miednicy wymagających zwiększonego wsparcia – przejściach cewki moczowej, pochwy i odbytnicy. W rozwoju tej zwłaszcza grupy mięśni obserwuje się różnice rasowe i osobnicze. Tkanka łączna pokrywająca mięśnie przepony miednicy tworzy powięzie, dolną i górną. Przepona miednicy i przepona moczowo-płciowa układają się wobec siebie piętrowo, co powoduje, że powięź dolna przepony miednicy leży na powięzi górnej przepony moczowo-płciowej. W obrębie wrót mięśni dźwigaczy odbytu obie te powięzie zrastają się. Nazwy nadawane przez poszczególnych autorów nie zawsze są zgodne. Powięź trzewna miednicy, leżąca poniżej otrzewnej, mająca miejscami bardziej zwartą strukturę, tworzy więzadła krzyżowo-maciczne i więzadła podstawowe macicy. Istotną funkcję podtrzymującą sprawują więzadła obłe macicy.

Położone w miednicy mniejszej narządy układu moczowo-płciowego i pokarmowego łączą się ze sobą przebiegającymi w płaszczyźnie pośrodkowej strukturami łącznotkankowymi, wzmocnionymi przez włókna mięśni gładkich. Ku przodowi od pęcherza moczowego znajduje się przestrzeń załonowa, zamknięta od dołu przez więzadła łonowo-pęcherzowe. Ta przestrzeń, wspólnie z przestrzeniami przypęcherzowymi, stanowi część przestrzeni głównej – zaotrzewnowej. Przednią ścianę pochwy i cewkę moczową oddziela przegroda cewkowo-pochwowa. W płaszczyźnie pośrodkowej między szyjką macicy a brzegiem pęcherza biegnie więzadło nadpochwowe, oddzielające przestrzenie pęcherzowo-pochwową i pęcherzowo-szyjkową od przestrzeni pęcherzowo-macicznej. Opisane przestrzenie, wyraźnie widoczne podczas operacji po usunięciu wiotkiej tkanki łącznej, w naukowych opracowaniach przyjmują różne nazwy lub nie są uznawane za odrębne struktury.

Między pochwą a bocznymi ścianami miednicy mniejszej znajduje się tkanka łączna okołopochwowa z przebiegającymi w niej naczyniami i nerwami zaopatrującymi pochwę. Płyta mięśniowo-łącznotkankowa, powstała z wymienionych więzadeł i mięśni, stanowi rusztowanie dla naczyń i nerwów zaopatrujących miednicę mniejszą.