Zespół urazowy w praktyce - ebook

Autorzy

dr n. med. Krzysztof KARWAN

Zakład Medycyny Ratunkowej

Centrum Alergologii, Pneumonologii i Medycyny Ratunkowej – Ośrodek Symulacji

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Przemysław GUŁA

Tatrzańskie Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

dr n. med. Małgorzata RAK

Klinika Toksykologii

Instytut Medycyny Pracy im. Prof. J. Nofera w Łodzi

Niezależna Grupa Pasjonatów Medycyny Ratunkowej

------------------------------------------------------------------------

dr n. med. Maciej BOHATYREWICZ

Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

Niezależna Grupa Pasjonatów Medycyny Ratunkowej

dr n. med. Robert BRZOZOWSKI

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Naczyniowej

5 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką w Krakowie

lek. Michał DUDEK

Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. Norberta Barlickiego

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Niezależna Grupa Pasjonatów Medycyny Ratunkowej

mgr Robert KIJANKA

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

dr n. med. Marcin KOSZOWSKI

Wyższa Szkoła Medyczna w Sosnowcu

dr hab. n. med. Waldemar MACHAŁA, prof. UM w Łodzi

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centralny Szpital Kliniczny w Łodzi

mgr Szymon ROKICKI

Oddział Medycyny Pola Walki i Symulacji Medycznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

lek. Jadwiga SIEMEK-MITELA

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Centrum Urazowe

Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II w Katowicach

lek. Monika TRUJNARA

anestezjolog, koordynator transplantacyjny

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

lek. Michał WERNER

Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich

lek. Paweł WIECZOREK

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Centrum Urazowe

Górnośląskie Centrum Zdrowia Dziecka im. Jana Pawła II w Katowicach

mgr Paweł WIKTORZAK

Oddział Medycyny Pola Walki i Symulacji Medycznej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

lek. Szymon ZUBER

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej

Niezależna Grupa Pasjonatów Medycyny RatunkowejO tym wszystkim jest ta książka…

Z jednej strony pacjent urazowy… człowiek z ciężkimi obrażeniami ciała… będący w stanie zagrożenia życia, który być może kilka godzin wcześniej był zupełnie zdrowy, cieszył się życiem, miał plany na przyszłość…

Z drugiej lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni i personel pomocniczy… SOR w centrum urazowym… ciężki dyżur.

Dwa światy. Nasz – szpitalny, i ten zewnętrzny. Skonfrontowane przez nagłe zdarzenie, które uruchomiło zegar odmierzający złotą godzinę. Wyzwanie… nieprzewidywalność… być może obawa, ale i ta medyczna złość. Wewnętrzna potrzeba uratowania kolejnego ciężko rannego pacjenta, popychająca do konstruktywnego działania. I na pewno rozpacz wśród najbliższych chorego, niepewnych tego, co przyniosą najbliższe minuty…

Wielokrotnie w trakcie mojej pracy zawodowej spotykałem się z tymi emocjami. Odbyłem mnóstwo nocnych rozmów z kolegami i koleżankami z pracy w chwili wytchnienia podczas oczekiwania na kolejnego pacjenta. Wiele przypadków medycznych mam przed oczami do dzisiaj. Czy można było zrobić coś lepiej, inaczej leczyć pacjenta lub wdrożyć inne postępowanie? Jak zmienić organizację oddziału, zakres naszego działania, aby zapewnić optymalny sposób leczenia naszym chorym?

Z pomocą przyszły doniesienia i opracowania naukowe, istniejące wytyczne i algorytmy (m.in. ATLS, ITLS, PHTLS). Udział naszych koleżanek i kolegów w misjach poza granicami kraju. Szkolenia i proces własnego doskonalenia zawodowego (ETC, STARTT, ACLS). Doświadczenia innych ośrodków. Nie bez znaczenia był rozwój możliwości diagnostycznych i leczniczych, który był efektem organizacji w Polsce sieci centrów urazowych. Pojawiły się nowe metody diagnozowania i leczenia pacjentów urazowych (np. POCUS, procedury damage control surgery and resuscitation, urządzenia do ciśnieniowego przetaczania preparatów krwiopochodnych itp.). Ogromną rolę odegrały zmiany w samym systemie Państwowe Ratownictwo Medyczne, w szczególności w jego jednostkach przedszpitalnych (ZRM, LPR).

Ale było coś jeszcze, coś co dawało poczucie niedosytu… Mianowicie my sami, tzw. czynnik ludzki, a precyzyjniej rzecz ujmując – umiejętność skutecznej pracy i elementy określane w piśmiennictwie zachodnim mianem non-technical skills – umiejętności nietechnicznych. Okazało się, że wiele trudnych sytuacji, tzw. zdarzeń niepożądanych, wynika z błędów organizacyjnych, nieumiejętnej komunikacji, braku skutecznego przywództwa, zaburzenia świadomości sytuacyjnej czy braku interwencji w przypadku jawnego odbiegania od prawidłowego sposobu leczenia. W literaturze pojawiły się doniesienia o potrzebie wdrożenia do medycyny rozwiązań z powodzeniem już wykorzystywanych w lotnictwie, tzw. CRM (crew resource management). To dzięki nim możliwe stało się wyeliminowanie wielu błędów w awiacji, dlaczego zatem nie implementować tych rozwiązań w medycynie?

Tak powstała koncepcja pracy zespołowej, uwzględniająca połączenie wiedzy i doświadczenia klinicznego poszczególnych członków zespołu z umiejętnościami miękkimi, warunkując skuteczną dynamikę pracy oraz poprawiając bezpieczeństwo samego pacjenta.

Ostatnie lata, przyniosły jeszcze jedno narzędzie, które w istotny sposób pozytywnie wpływa na umiejętność działania zespołowego i sposób leczenia obrażeń ciała. Jest nim symulacja medyczna wysokiej wierności, pozwalająca na doskonalenie kompetencji personelu medycznego w zakresie leczenia następstw urazów. Scenariusze symulacyjne oparte na rzeczywistych przypadkach klinicznych, realizowane w Centrach Symulacji Medycznej pod okiem doświadczonych instruktorów, dały możliwość doskonalenia zawodowego, bez stwarzania zagrożenia dla prawdziwego pacjenta. Pozwala to przygotować kadry medyczne do działania w rzeczywistym środowisku pracy.

O tym wszystkim jest ta książka. W zamyśle autorów powstała po to, aby zebrać w jednej publikacji doświadczenia wielu specjalistów, którzy zajmują się różnymi aspektami leczenia obrażeń ciała. Autorzy zaproszeni do zredagowania poszczególnych rozdziałów są doświadczonymi klinicystami, praktykami, instruktorami i przedstawicielami świata nauki. Przyszło im pracować w różnych środowiskach, mają różne doświadczenia i spojrzenie na poruszaną tematykę. W wielu aspektach zapewne się różnią. Prezentowane w poszczególnych rozdziałach opinie są często subiektywne, oparte na własnych doświadczeniach – jednak jest w tym wszystkim wspólny mianownik. Jest nim niepodważalnie potrzeba uporządkowania problematyki zespołowego podejścia do leczenia pacjentów z wielonarządowymi obrażeniami ciała i próba podsumowania aktualnych doświadczeń w tym zakresie. Mam nadzieję, że ten podręcznik stanie się źródłem refleksji dla wszystkich tych, którzy na co dzień stają w obliczu dylematów związanych z organizacją i sposobem leczenia wielonarządowych obrażeń ciała. Byłoby to najlepsze spełnienie osobistych motywacji związanych z podjęciem się pracy nad przygotowaniem i współtworzeniem niniejszego opracowania.

Krzysztof KarwanZapytaj mnie, a potem ja zapytam Ciebie…

Zapadł mi w pamięci pewien mężczyzna, który, jadąc ciężarówką, przejechał nastolatkę na rolkach. Z niewiadomych mi przyczyn został przyjęty na obserwację do SOR. Mężczyzna nie zauważał, że ktoś wchodził do pomieszczenia, nie słyszał pytania, jeśli się go nie powtórzyło kilka razy. Niekiedy było trzeba położyć mu rękę na ramieniu, by usłyszał. Podobno analogicznie zachowywał się czasem najskuteczniejszy amerykański snajper – Chris Kyle, gdy po powrocie z wojny próbował żyć normalnie. Potrafił siedzieć przed niewłączonym telewizorem i wpatrywać się w niego. Obaj wyglądali spokojnie, podczas gdy wewnątrz nich kontrolę przejmowały obrazy, które kiedyś widzieli.

Jak to się ma do zespołów urazowych? Trzeba kilka razy dostać lekcję od życia, by to zrozumieć. Młodzi ludzie, matki, dzieci, dziadek chodzący po korytarzu, bo jednocześnie trwają resuscytacje jego wnuczki, córki i żony, które odniosły obrażenia w wypadku komunikacyjnym. Wszyscy to widzimy. W centrach urazowych i w małych powiatowych szpitalach. I potem mamy te obrazy w sobie. Obrazy, które ciężko zagłuszyć.

To nie jest książka o psychoterapii i o metodach radzenia sobie z naszymi urazami – to książka, która ma pomóc stworzyć optymalny zespół urazowy szyty z tego, co mamy. By tych obrazów było jak najmniej.

Moim marzeniem jako lekarza było, bym kiedyś miała poczucie, że pacjent w najgorszym (lub ostatnim) dniu swojego życia ma szczęście, że trafił na mój dyżur. Że będę umiała zrobić to, czego pacjent będzie potrzebował, aby przeżyć. Należy się jednak pozbyć złudzeń, że można to uzyskać tylko dzięki swoim umiejętnościom manualnym bądź wiedzy klinicznej. Żeby zagrała orkiestra, potrzebny jest każdy instrument oraz ich zgranie – ta książka z dużym priorytetem traktuje relacje w zespole, sposób komunikacji, organizację, opisuje nawet czynności, o których nie pamiętamy, że istnieją. Napisana przez osoby na co dzień pracujące z pacjentami z obrażeniami wielonarządowymi, nie tylko uzmysławia cały ogrom wielowymiarowości urazów, ale… stara się je uprościć. Specjaliści dzielą się swoją wiedzą. Tą, którą chcieliby powierzyć tylko zaufanym osobom. Czytając, czuje się, że każdy opowiada swoją historię, swoje sposoby na organizację pracy, na poradzenie sobie z realnymi sytuacjami na dyżurze. Jednocześnie sposoby te składają się na spójną całość i odpowiadają rozwiązaniom przebadanym przez bardziej w tej dziedzinie zaawansowane zagraniczne ośrodki.

Namawiam więc do działania, do drobnych kroków w kierunku stworzenia zespołu urazowego, choćby nie miał być usankcjonowany rozporządzeniami wewnątrzszpitalnymi, a zwykłą brutalną koniecznością dyżurową. Choćby taki zespół miał się przydać tylko kilka razy w roku. Choćby składał się tylko z garstki osób, a nie z pełnego zespołu urazowego, którego opis czytaliśmy i myśleliśmy: „Nie w naszych warunkach!”. Kropla drąży skałę, a każdy z nas jest w stanie coś zmienić. Namawiam do studiowania tej książki krok po kroku, z ołówkiem w ręku. Do stawiania sobie pytań. I do stawiania ich autorom książki – zapewniam, że my też te pytania sobie kiedyś postawiliśmy. Jak to mówi jeden z ulubionych bajkowych bohaterów moich dzieci, Gru: „Czasami w życiu jest tak, że marzy nam się jednorożec, a dostajemy kozę”. Przeszliśmy to i stąd ten spis naszych doświadczeń.

Przy pacjencie z politraumą możesz bowiem wygrać lub przegrać – ale tylko stając do walki o tego pacjenta, masz szansę. Nawet jeśli nie masz wykwalifikowanego personelu i najnowszego sprzętu. Jak to mówią autorzy książki Postępowanie przedszpitalne w obrażeniach ciała doktor Przemysław Guła i profesor Waldemar Machała, paradoksalnie ofiara urazu wielonarządowego w warunkach medycyny pola walki ma większe szanse na przeżycie niż analogiczny pacjent w naszych świetnie wyposażonych szpitalach. Kluczem są sprawdzone rozwiązania i ciężka praca całego zespołu. Nie sprzęt i cała masa specjalistów…

Nie wierzę we wszystko, co myślę. Ale wierzę we wszystko, co mówię. To moja wada i zaleta jednocześnie. Zapewne wynika z mojej małomiasteczkowości i wielu lat szukania po omacku „wielkiej medycyny”. Ta „wielka medycyna” wprowadzana jest powoli m.in. dzięki takim książkom jak ta, które, mam nadzieję, otwierają oczy. To jest droga do wyzwolenia się z trujących obrazów, które utkwiły w nas, bo czegoś nie dało się zrobić.

Jednocześnie wciąż aktualne są słowa Alberta Einsteina „Trzymaj się z dala od negatywnych ludzi. Oni mają problem na każde rozwiązanie”. A ja powiem tak: „Nie znasz rozwiązania, zapytaj mnie. A potem ja zapytam Ciebie”. I może oboje będziemy odrobinę mądrzejsi.

Małgorzata RakZespół urazowy – sztuka zapożyczeń

Działanie zespołu urazowego stanowi swoistą kwintesencję sztuki medycznej.

Z jednej strony wiąże się ono z koniecznością wieloaspektowego i wielospecjalistycznego podejścia do pacjenta, obejmującego nie tylko dyscypliny kliniczne, jak chociażby chirurgię ogólną, ortopedyczną, neurochirurgię, chirurgię naczyniową, anestezjologię, lecz także z szeroką wiedzą w zakresie umiejętności oceny mechanizmu urazu czy też organizacji i funkcjonowania systemu ratownictwa. Z drugiej natomiast sięga takich dziedzin jak zarządzanie i optymalizacja pracy zespołu i szeregu elementów dotyczących umiejętności kierowania grupą ludzi w sytuacji silnego obciążenia, deficytu czasu i znacznego stresu.

Zespół urazowy w swojej pracy ma więc sporo elementów pochodzących z doświadczeń wojskowych, sportowych, korporacyjnych i w oczywisty sposób klinicznych.

Zasady damage control resuscitation i damage control surgery same w sobie nie wprowadzają innych technik, niż te, które są stosowane w chirurgii jamy brzusznej, ortopedii, neurotraumatologii czy też anestezjologii i intensywnej terapii. Jednak wzbogacają je o pewną filozofię szukania priorytetów, podejmowania szybkich decyzji o często nieodwracalnych skutkach oraz efektywnego zarządzania zasobami ludzkimi, dostępnym sprzętem i środkami medycznymi.

Filozofia damage control nie ma jednak podstaw medycznych, lecz jest przypisana marynarce wojennej. Efektywne działanie zespołu urazowego jest zwierciadłem działania zespołu mechaników serwisujących bolidy Formuły 1. Rola zaś lidera ZU raczej przypomina decyzje dowódcy na polu walki.

Każdy z tych elementów był kształtowany przez lata doświadczeń.

Pamiętam, że już przeszło ćwierć wieku temu w czasie ostrych dyżurów w II Klinice Chirurgii CM-UJ, nie znając idei działania trauma teamu, pojawienie się „ciężkiego” pacjenta urazowego powodowało, że do ambulatorium natychmiast schodził tzw. starszy dyżurny chirurg oraz anestezjolog z pielęgniarką anestezjologiczną. Mimo braku dostępnych na miejscu istotnych narzędzi takich jak TK czy też stałej możliwości szybkiego badania USG udawało się efektywnie ratować poszkodowanych w ciężkich stanach zagrożenia życia, stosując proste i zaniechane już środki, jak chociażby diagnostyczne płukanie otrzewnej lub wykonywanie kraniotomii na podstawie oceny klinicznej pacjenta.

Jak bardzo zmieniła się ta praca, mogę teraz ocenić jako lekarz LPR, gdy na lądowisku na dachu szpitala pacjent jest przejmowany przez lekarza ratunkowego z zespołem transportowym i gdy wjeżdżając do trauma room, oczekuje już tam znającym swoje miejsca i role pełny zespół z gotowym do użycia aparatem USG oraz powiadomioną i gotową pracownią TK.

Jest jeszcze „trzecia” prawda leżąca pośrodku. Są nią doświadczenia Polskiego Szpitala Wojskowego w Ghazni. Pokazują one, jak wiele może zdziałać zespół 5 lekarzy specjalistów, 6–7 pielęgniarek oraz ratowników medycznych, także niedysponujących aparatem TK i radzących sobie z sytuacją, gdy jednoczasowo pod drzwiami zjawia się 5–10 poszkodowanych, spośród których 2–3 spełniać będzie wszelkie kryteria ciężkich obrażeń ciała.

Nadal kluczem pozostają tzw. 3P, polegające na ustaleniu: problemu, priorytetów i planu działania. Celowo wskazałem przykład Ghazni jako model, który wprowadza dodatkowe zmienne.

Umiemy sobie radzić ze zróżnicowanymi problemami klinicznymi okolic ciała. Znajduje tu zastosowanie filozofia damage control. Jednak co zrobić w sytua­cji, gdy zmienną okaże się liczba pacjentów? Co zrobić, gdy nasz tomograf nie działa lub zawiódł którykolwiek inny element technologii? Czy na to jesteśmy przygotowani? Czy też jedyną odpowiedzią jest „zawieszenie” dyżuru lub innej formy białej flagi.

Z pewnością problem ten w przestrzeni polskiej medycyny ratunkowej wymaga jeszcze dodatkowej pracy i nieuchronnych trudnych doświadczeń.

Ideą książki jest właśnie pokazanie różnorodności problematyki działania zespołu urazowego. Dotyka ona obszarów stricte klinicznych, tych dotyczących zarządzania, umiejętności liderskich, lecz także problemów interakcji międzyludzkich.

Wracając do tytułu „Zespół urazowy – sztuka zapożyczeń”, ZU nie wprowadza nowości w chirurgii wątroby, technice dostępów donaczyniowych, anestezjologii czy zastosowaniu preparatów krwi. Jednak sens jego działania polega na umiejętnym wykorzystaniu wszystkich nowości, z tą różnicą, że nasz pacjent nie tylko nie jest „planowy”, ale zapewne w najczarniejszym scenariuszu nikt kilkadziesiąt minut wcześniej nie spodziewał się, że znajdzie się w centrum trauma roomu i – co za tym idzie – zainteresowania zespołu.

Pociąga to za sobą wszystkie ryzyka pacjenta SOR, jakimi są presja czasu, brak wiedzy o przeszłości zdrowotnej pacjenta, ograniczone możliwości pełnej diagnostyki przed podjęciem krytycznych decyzji.

To zapewne jak w żadnej innej dziedzinie medycznej zrzuca ogromną odpowiedzialność na kierownika zespołu. Jest to szczególna rola, gdyż poza wiedzą, umiejętnościami i doświadczeniem musi się on wykazywać zdolnością szerokiego spojrzenia i szybkiego decydowania oraz – nazwijmy to wprost – umiejętnością podejmowania ryzyka.

Jest jeszcze jedna cecha… Jest nią umiejętność dowodzenia. Do niej jest potrzebny nie tylko duży autorytet, lecz także czasem umiejętność narzucenia kierunku działania. To oczywiście nie może zwalniać z konieczności reagowania na sugestie (bezkrytyczne podejście szybko eliminuje lidera).

Zgodnie z przemyśleniami Napoleona Bonaparte, jeden przeciętny generał ma większe szanse na wygranie bitwy niż kilku bardzo dobrych.

Jednak książka dotyka kilku elementów, które nadal nie weszły do stałej kultury naszej pracy. Na przykład umiejętności debriefingu – ale nie w powszechnej dość kulturze „obwiniania się nawzajem”, lecz poszukiwania tzw. opportunities for improvement, czyli omówienia szans na poprawę na podstawie analizy wykonanych działań.

Bo błąd i ryzyko to pojęcia na stałe wpisane w działanie ZU. Żaden z wiodących ośrodków urazowych na świecie nie jest w stanie wykazać w swoich statystykach braku błędów. Tylko niepodjęcie leczenia gwarantuje brak jego powikłań. Sztuką jest więc o nich mówić, analizować i poprawiać każde następne działanie opierając się na zdobytych doświadczeniach.

Od lat obserwuję na kongresach i zjazdach poświęconych medycynie ratunkowej, że najwięcej uczymy się od tych, którzy potrafią nam przekazać, co zrobili źle i jak tego uniknąć, a niekoniecznie od tych, którzy prezentują świetnie wyniki „doskonałych ośrodków”.

Kolejnym elementem jest wykorzystanie symulacji jako elementu treningu zespołu. Tu także istnieje proste zapożyczenie, tym razem z obszaru lotnictwa. Godziny pracy załóg na symulatorach i ćwiczenia sytuacji awaryjnych w kolosalny sposób poprawiają bezpieczeństwo lotów.

Są oczywiście i inne elementy, o których od lat mówi się w naszym kraju, niestety, mało skutecznie. Głównym z nich jest wprowadzenie tzw. systemu trauma registry. Pozwoliłby on w sposób obiektywny ocenić efekty postępowania z poszkodowanymi na każdym etapie działania.

Póki co należy się cieszyć z ewidentnych efektów poprawy systemu ratownictwa medycznego i działania centrów urazowych.

Ostatnia uwaga dotyczy adresatów książki. Problem ciężkich obrażeń ciała jest często błędnie postrzegany jako problem centrów urazowych. Z tym podejściem skrajnie się nie zgadzam.

Na prowadzenie działań zespołu urazowego musi być przygotowany każdy SOR, a zasady działania są absolutnie tożsame. Każdy ze szpitali posiadający SOR jest zdolny do prowadzenia leczenia pacjenta np. z urazem śledziony i złamaniami w obrębie kończyn dolnych, który – pomimo spełnienia jednego z kryteriów obrażeń mnogich – nie musi być zawsze transportowany do odległego CU.

Niech pocieszeniem dla tych, którzy podejmą trud pracy, a zwłaszcza kierowania ZU, będzie fakt, że to działanie jest dowodem posiadania szerokich horyzontów daleko wykraczających poza coraz węższe pola kliniczne.

Przemysław Wiktor Guła

Od Redaktorów Naukowych... Stelli za... cierpliwość,

motywację, dobre słowo, wyrozumiałość, pracowitość,

wszechstronne wsparcie za to, że jest,

wiarę, że się uda...Wykaz najważniejszych skrótów

A4Ch (apical four chamber view) – projekcja koniuszkowa 4-jamowa serca

AT-MIST-ETA – age (wiek)/time of injury (czas powstania urazu)-mechanism of injury (mechanizm urazu)/injury suspected (podejrzewane skutki urazu)/symptoms, signs (objawy)/treatment (leczenie)-estimated time of arrival (przewidywany czas dotarcia)

AVPU – alert/verbal/pain/unresponsive

BP (blood pressure) – ciśnienie krwi

CABC – control bleeding–airways–breathing–circulation

CBRNE (chemical, biological, radiological, nuclear and explosive materials) – materiały chemiczne, biologiczne, radiologiczne, nuklearne i wybuchowe

CCS (Children’s Coma Score) – Dziecięca Skala Śpiączki

CDC – Center for Disease Control and Prevention

CMV (continuous mandatory ventilation) – ciągła wentylacja wymuszona

CMV (controlled mechanical ventilation) – kontrolowana mechaniczna wentylacja

CRM – crew resource management

CTK – ciśnienie tętnicze krwi

CU – centrum urazowe

CUCM – ciężki uraz czaszkowo-mózgowy

DAI – drug assisted intubation

DCS – damage control surgery

DNAR – do not attempt resuscitation

ECMO (extracorporeal membranous oxygenation) – oksygenacja pozaustrojowa

EDT/ET (emergency department thoracotomy/emergency thoracotomy) – torakotomia ratunkowa

eFAST – extended focused assessment with sonography in trauma

FATE – focused assessed transthoracic echocardiography

FEEL – focused echocardiographic evaluation in life support

GCS (Glasgow Coma Scale) – Skala Śpiączki Glasgow

HEMS (Helicopter Emergency Medical Service) – LPR (Lotnicze Pogotowie Ratunkowe)

HR (heart rate) – częstość skurczów serca

ISS (injury severity score) – wskaźnik ciężkości obrażeń

ITLS – International Trauma Life Support

LUQ (left upper quadrant view) – ocena USG lewego górnego kwadrantu brzucha

MASCAL – mass casualties

NIBP (non-invasive blood pressure) – nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi

NZK – nagłe zatrzymanie krążenia

OFI (opportunities for improvement) – możliwość poprawy

PEA (pulseless electrical activity) – aktywność elektryczna bez tętna

PEEP (positive end expiratory pressure) – dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe

PHTLS – PreHospital Trauma Life Support

PIP (peak inspiratory pressure) – maksymalne (szczytowe) ciśnienie wdechowe

PLAX (parasternal long axis view) – projekcja przymostkowa w osi długiej serca

POCUS (point of care ultrasonography/ultrasound) – ultrasonografia przyłóżkowa

PSAX (parasternal short axis view) – projekcja przymostkowa w osi krótkiej serca

PVS (persistent vegetative state) – przewlekły stan wegetatywny

RKO – resuscytacja krążeniowo-oddechowa

RR (respiratory rate) – częstość oddychania

RSI (rapid sequence intubation) – manewry szybkiej intubacji

RSVP – reason (powód)/story (historia)/vitals (parametry kliniczne)/plan (plan)

RUQ (right upper quadrant view) – ocena USG prawego górnego kwadrantu brzucha

SAMPLE – signs/symptoms (dolegliwości/objawy)/allergies (alergie)/medicines (stosowane leki)/past medical history (wywiad chorobowy)/last meal (ostatni posiłek)/events (ewentualnie opis wydarzeń)

SBP (systolic blood pressure) – skurczowe ciśnienie krwi

SBT (simulation-based training) – trening symulacyjny

SOL (signs of life) – oznaki/znamiona życia

S.T.A.R.T.T. – Simulated Trauma and Resuscitation Team Training

SWD – System Wspomagania Dowodzenia

TCCC – Tactical Combat Casualty Care

Ti (inspiratory time) – czas wdechu

TPM (total productive maintenance) – zapewnienie dostępności sprzętu

TR – trauma room

TT (trauma team) – ZU (zespół urazowy)

VR (virtual reality) – wirtualna rzeczywistość

VSM (value stream mapping) – mapowanie strumienia wartości

ZRM – zespół ratownictwa medycznego1. Skąd się wzięła potrzeba pracy zespołowej w leczeniu obrażeń ciała? - Przemysław Guła, Krzysztof Karwan, Małgorzata Rak

Każda osoba zajmująca się problematyką leczenia ciężkich obrażeń ciała wie doskonale, dlaczego tracimy pacjentów w pierwszej godzinie postępowania ratunkowego. Wyróżnia się trzy grupy pacjentów:

1. Nie do uratowania; dotyczy to głównie zgonów natychmiastowych, do których dochodzi w miejscu doznania urazu.

2. Z ciężkimi lub rozległymi obrażeniami ciała, np. w obszarze dużych naczyń lub bezpośrednio serca, w których dynamika krwotoku najprawdopodobniej nie da poszkodowanym szans na przetrwanie kilku pierwszych minut po urazie.

3. Rannych, przy leczeniu których istnieje potrzeba wdrożenia wielu procedur ratunkowych, diagnostycznych i leczniczych. Wymagają oni interdyscyplinarnego podejścia i wielokierunkowego leczenia, którego efekt zależy od wielu czynników. Nie na wszystkie mamy bezpośredni wpływ.

Podczas diagnostyki i leczenia takich chorych należy brać pod uwagę następujące czynniki:

● wyjściowy stan ich zdrowia,

● występowanie obrażeń towarzyszących (zwłaszcza w przypadku mnogich obrażeń ciała),

● okoliczności zewnętrzne zdarzenia i narażenie na działanie czynników środowiskowych (np. na wychłodzenie, ciężkie oparzenie).

Czynniki te należy skorelować ze sprawnością działania całego systemu leczenia obrażeń ciała, w tym funkcjonowaniem służb ratowniczych i zespołów szpitalnych. Zatem na przeżycie poszkodowanego będą również miały wpływ:

● szybkość reakcji zespołu ratownictwa medycznego (ZRM) i sposób jego działania na miejscu zdarzenia,

● odległość (czas dostarczenia rannego) do właściwego szpitala mogącego rozpocząć adekwatne do stanu pacjenta postępowanie,

● dostępność właściwego sprzętu, narzędzi i aparatury medycznej,

● kwalifikacje personelu odpowiedzialnego za opiekę nad pacjentem oraz jego gotowość do działania.

!Wszystkie wymienione elementy podporządkowane są jednemu czynnikowi. Pozostaje on niezmienny, nieodwracalny i w przypadku leczenia ciężkich obrażeń ciała działa na naszą (i pacjenta) niekorzyść. Jest nim upływający CZAS.

Wyznaczoną oś upływającego czasu możemy także modyfikować. Może ona podlegać wielokierunkowym zmianom. Czas reakcji czy działania może być krótki lub ulegać wydłużeniu. Podobnie – podejmowane w procesie leczenia decyzje mogą skutkować różnymi efektami. Realizacja zadań może zatem następować:

● szybko, ale z pominięciem części istotnych procedur,

● czas działania (ratunkowego leczenia) może ulec wydłużeniu, z zyskiem dotyczącym najwyższej jakości postępowania,

● szybko, z zachowaniem optymalnego/akceptowanego przez zespół standardu, czyli z uwzględnieniem pożądanego efektu leczenia (minimalizacji śmiertelności, powikłań czy niepełnosprawności), nawet jeśli nie wszystkie elementy postępowania są perfekcyjne.

Czas w przypadku ratowania chorego z ciężkimi obrażeniami ciała nie zachowuje własności liniowych. Każda osoba znajdująca się w realnej sytuacji odpowiedzialności za postępowanie z ciężko rannym wie, że gdy są trudności z zachowaniem stabilności stanu pacjenta, sekundy uciekają szybciej, natomiast pacjent zbyt stabilny budzi poczucie znużenia, rutyny.

Przez lata edukacja lekarzy: chirurgów, anestezjologów, specjalistów z zakresu medycyny ratunkowej, oparta była na koncepcji tzw. złotej godziny, wprowadzonej przez dr. R. Adamsa Cowleya z Maryland University Trauma Center. Dowodził on, iż jeśli czas od wystąpienia zdarzenia do dotarcia na stół operacyjny w przypadku pacjenta z ciężkim krwotokiem przekroczy godzinę, statystycznie o połowę zmniejsza to jego szanse na przeżycie.

Po niemal pięćdziesięciu latach od powstania tej koncepcji nie tyle zmieniły się jej zasady, ile możemy więcej w ciągu tej godziny osiągnąć.

Poprawa sprawności służb medycznych działających na etapie przedszpitalnym spowodowała, że leczymy poszkodowanych, którzy 20 lat temu nigdy nie dotarliby do progu ówczesnej izby przyjęć. Poprawa ta dotyczy zarówno czasu reakcji, jak i jakości postępowania, m.in. dzięki standardom i wytycznym: PHTLS (PreHospital Trauma Life Support), ITLS (International Trauma Life Support), TCCC (Tactical Combat Casualty Care).

Spróbujmy powyższe rozważania zilustrować realnymi przykładami.

Etap działań przedszpitalnych

1.

Podmiotem jest pacjent z ciężkimi obrażeniami ciała (mnogimi lub izolowanymi). Gra decyzyjna oparta jest na układaniu puzzli. Są nimi zespoły ratownictwa medycznego, Lotnicze Pogotowie Ratunkowe (LPR; Helicopter Emergency Medical Service – HEMS), szpitalny oddział ratunkowy (SOR), dziecięcy SOR, ośrodki specjalistyczne (np. leczenia oparzeń, replantacji). Na pierwszym etapie działania wiele zależy od pracy dyspozytora medycznego. Przykładowo: wysłanie zespołu LPR jako sił pierwszego rzutu w przypadku obrażeń ciała u dziecka na terenach pozamiejskich może w realny sposób zadecydować o jego szansach przeżycia. Wynika to z przygotowania specjalistycznego oraz dostępnego sprzętu pediatrycznego (LPR), i w razie potrzeby istotnie skróci czas dotarcia do dziecięcego SOR (lub w ogóle go umożliwi).

2.

Innym skrajnym, lecz nieodosobnionym przykładem jest oczekiwanie na śmigłowiec LPR na miejscu zdarzenia z pacjentem po ciężkim urazie, gdy czas dolotu śmigłowca jest dłuższy niż dotarcie do najbliższego SOR (poza przypadkami o charakterze izolowanych obrażeń wymagających leczenia specjalistycznego, np. obrażeń kręgosłupa czy głowy).

Pomijanie najbliższego SOR i odległy transport do centrum urazowego (CU) dają wprawdzie potencjalnie większe możliwości diagnostyczne i terapeutyczne, jednak biorąc pod uwagę upływ czasu i pogarszanie się stanu pacjenta – ich wykorzystanie może być po prostu niemożliwe. Leczenie pacjenta urazowego, będącego we wstrząsie krwotocznym lub nierzadko na granicy nagłego zatrzymania krążenia, nawet w najlepszym CU, nie zastąpi wykonania procedur ratunkowych, które mogłyby być przeprowadzone z zastosowaniem zasad damage control surgery w najbliższym szpitalu.

!Etap działań przedszpitalnych w przypadku ciężkich obrażeń ciała należy oprzeć na priorytetach, które będą warunkować ewentualne dalsze działania. Są to:

- ▪ szybkie dotarcie na miejsce zdarzenia,
- ▪ realizacja niezbędnych procedur medycznych z wykorzystaniem obowiązujących standardów,
- ▪ minimalizowanie upływającego czasu,
- ▪ wybór właściwego miejsca leczenia (uwarunkowany stanem pacjenta i rodzajem doznanych przez niego obrażeń),
- ▪ powiadomienie docelowego szpitala o stanie poszkodowanego, podjętych czynnościach i przewidywanym czasie przybycia.

Etap SOR/CU

Dalszym etapem leczenia pacjenta urazowego jest przewiezienie go do SOR. Cele działania są jasno zdefiniowane:

● przejęcie poszkodowanego od ZRM/LPR,

● resuscytacja i stabilizacja funkcji życiowych,

● szybkie rozpoznanie i leczenie obrażeń zagrażających życiu,

● określenie pozostałych obrażeń i elementów związanych ze stanem zdrowia pacjenta,

● ustalenie priorytetów w wykonywaniu poszczególnych zadań,

● przygotowanie pacjenta do bezpiecznego przekazania do miejsca leczenia definitywnego.

Zasady organizacji środowiska pracy, jakim jest trauma room, wydzielone pomieszczenie w centrum urazowym, jego przygotowanie i wyposażenie, zostały szczegółowo omówione w kolejnych rozdziałach podręcznika. Pozostaje zatem odpowiedź na pytanie:

Kto i w jaki sposób ma leczyć pacjenta urazowego?

Aby uratować pacjenta trzeba mieć:

● miejsce oraz właściwy sprzęt, narzędzia, aparaturę i leki (doświadczenia działania wojskowych zespołów chirurgicznych wykazują, że środki te wcale nie muszą być rozbudowane),

● szybki dostęp do krwi lub jej preparatów,

● odpowiednich ludzi.

Pamiętajmy, że pierwszy ze wskazanych powyżej elementów zazwyczaj istnieje, jednak sam sprzęt i narzędzia nie mogą uratować rannego. Z drugim elementem bywa nieco gorzej. Bez rozwiązania problemu niezwłocznego dostępu do preparatów krwi i urządzeń do szybkich przetoczeń także nie uda się uratować rannego z masywnym krwotokiem. Ponadto konieczne jest rozgraniczenie pomiędzy podawaniem preparatów krwi a protokołami masywnej transfuzji uruchamianymi u niektórych pacjentów. Pozostaje element najistotniejszy – profesjonaliści, ludzie z wiedzą, doświadczeniem i zaangażowaniem, którzy wykonają wszystko to, co w danym momencie jest niezbędne, pracujący w sprawnie działającym zespole.

Jest bowiem problem: „Jeśli w jednym miejscu zbierzemy najodważniejszych i najbardziej doświadczonych generałów, to nie uzyskamy sumy odwagi i doświadczenia, lecz sumę strachów” (T. Clancy).

Jak zatem sprawnie pracować w zespole?

Weźmy za przykład działania zespołu serwisowego F1 1.1 . Oto kilka znanych elementów, są to:

● presja czasu,

● konieczność szybkiej oceny i naprawy uszkodzeń,

● znane wszystkim procedury działania,

● potrzeba posiadania specjalistów, ale i osób będących ich pomocnikami,

● bezwzględna potrzeba posiadania jednego kierownika (lidera zespołu),

● konieczność monitorowania, oceny, zapisu wszystkich podjętych czynności,

● świadomość, że popełniony błąd może skończyć się śmiercią lub niepełnosprawnością (na ogół kierowcy bolidu).

Abdul Razak Latif/Shutterstock

1.1 Widać skuteczne, jednoczasowe realizowanie przypisanych wcześniej zadań. Każdy z członków zespołu odpowiada za inne czynności, które wykonywane jednocześnie pozwalają maksymalnie skrócić czas trwania procedur serwisowych.

1.2 Dla zapewnienia optymalnej dynamiki pracy niezbędne jest wdrożenie zespołowego modelu działania, umożliwiającego jednoczesne realizowanie przypisanych wcześniej zadań.

Reguły pracy zespołowej w postępowaniu zespołu urazowego (ZU) co do zasady są absolutnie tożsame z działaniem ekip serwisowych w formule F1 lub przygotowaniem statku powietrznego do lotu w sytuacji szybkiej naprawy usterki czy przygotowania przedlotowego. Oczywiście ZU pracuje na żywym organizmie będącym na pograniczu życia i śmierci, jednak błąd w obu sytuacjach ma cenę życia (czasem wielu osób). Utrzymując więc zasady organizacyjne „teamu” musimy mieć lidera, specjalistów oraz osoby biegłe i doświadczone w asystowaniu im. Oczywiście musi to być „obudowane” pierścieniem zewnętrznym czynników, takich jak krwiodawstwo, diagnostyka obrazowa, blok operacyjny, szybki transport pomiędzy jednostkami szpitala.

Siła łańcucha jest pochodną siły jego najsłabszego ogniwa

1.3 Należy pamiętać o elemencie w postaci słabego ogniwa. Łańcuch jest na tyle silny, na ile wytrzymałe jest jego najsłabsze ogniwo. Czasem więc o szansach przeżycia może zadecydować pozornie błahy element, będący poza ogniwami zespołu urazowego. Dotyczy to przysłowiowej śmierci w windzie w czasie transportu na blok operacyjny lub problemu z dostarczeniem na czas preparatów krwi.

Kwestią bezdyskusyjną pozostaje poziom przygotowania zawodowego członków zespołu (wiedza i zdolności manualne), a także ich doświadczenie kliniczne. Inną (także szeroko omawianą w książce) są umiejętności miękkie kierownika zespołu urazowego (team leadera, lidera) i członków zespołu, warunkujące odpowiednią dynamikę jego pracy.

Kierownik zespołu urazowego (trauma team leader)

Bitwę łatwiej wygrywa jeden przeciętny generał niż kilku bardzo dobrych
stwierdził Napoleon Bonaparte.

Istnieją różnice systemowe co do tego, jakie kwalifikacje powinien posiadać lider zespołu urazowego. W Polsce wskazuje się lekarza medycyny ratunkowej, w wielu krajach świata może to być chirurg. Niezmiernie istotnymi cechami lidera jest umiejętność pracy w warunkach dużej presji czasu przy dynamicznie zmieniającym się stanie pacjenta oraz zdolność myślenia w schemacie PPP (powtarzanym w formie pętli: problem, priorytet, plan).

I ostatni, acz kluczowy element – umiejętność wdrożenia tego schematu do pracy zespołu urazowego. Istnieje wiele badań wskazujących na diametralne różnice w efektach leczenia stosowanego przez zespół urazowy a „sumę specjalistów”. Dane z piśmiennictwa jednoznacznie dowodzą, że na optymalizację czasu działania ZU, z szybszym przekazaniem pacjenta na blok operacyjny, pozwala wdrożenie zasady pracy zespołowej z wykorzystaniem:

● protokołu postępowania diagnostyczno-terapeutycznego,

● wcześniejszych ustaleń składu oraz przypisania ról i zadań członkom ZU,

● równoczesnego prowadzenia czynności resuscytacyjnych, diagnostycznych i leczniczych.

Zespół urazowy – dalsze decyzje

W przypadku pacjenta spełniającego kryteria aktywacji ZU należy dążyć do jak najszybszego uzyskania decyzji co do sposobu i miejsca definitywnego leczenia. Powinna to być decyzja lidera zespołu, który oczywiście, poza oceną własną i wynikami badań dodatkowych, dysponuje możliwością dodatkowych konsultacji, jeżeli takie konsultacje są niezbędne.

Bardzo ważnym elementem jest unikanie „bloku decyzyjnego” ze strony innych jednostek szpitala; paradoksalnie na tym etapie traci się często bardzo dużo czasu.

W zasadzie losy pacjenta (kierunki dalszego przemieszczania) są ograniczone do trzech możliwości. Pierwsza – przeniesienie bezpośrednio na blok operacyjny w celu pilnej interwencji chirurgicznej. Drugą jest transfer do oddziału intensywnej terapii (OIT) lub innego specjalistycznego oddziału szpitalnego. Trzecia i ostatnia – niepowodzenia działań ratunkowych, czego chcielibyśmy uniknąć.

Czas spędzony w trauma room powinien być optymalnie krótki i ograniczony w najcięższych przypadkach do wykonania niezbędnych czynności w zakresie damage control resuscitation lub do procedur z zakresu damage control surgery, np. w przypadku wskazań do wykonania torakotomii ratunkowej. Jedną z zasad kreowanych przez doświadczenia izraelskie jest jednokierunkowość ruchu w trauma room. Pacjent opuszczający go powinien trafiać do miejsca docelowego, nie zaś wracać pod opiekę ZU. Jest to bardzo praktyczna zasada porządkująca tryb pracy, a zarazem pozwalająca na uzyskanie szybkiego odtworzenia zdolności do działania. Doskonaląc współpracę zespołu, można znacznie skrócić czas pobytu pacjenta w trauma room, co widać dość szybko po wprowadzeniu nowych zasad funkcjonowania ZU.

Najczęstsze błędy i problemy

- ► Pełna aktywacja zespołu urazowego w sytuacjach tego niewymagających wywołuje nie tylko efekt zmęczenia, lecz także spadku czujności.
- ► Brak briefingu i nieprzygotowanie trauma roomu przed przybyciem poszkodowanego.
- ► Nieznajomość ról i zadań u poszczególnych członków zespołu.
- ► Brak właściwej interakcji lider–zespół.
- ► Brak komunikacji w tzw. zamkniętej pętli, powodujący niepewność dotyczącą podjętych czynności lub ich powielanie.
- ► Problem współpracy z pozostałymi komórkami szpitala (blok decyzyjny).

Możliwe rozwiązania

- ► Odpowiedni dobór i szkolenie personelu w zakresie znajomości schematu postępowania, jak i własnych ról.
- ► Doskonalenie technik komunikacji jako niezbędnego warunku sprawnego działania zespołu.
- ► Cykliczny debriefing i ocena działania.
- ► System ćwiczenia doskonalącego w warunkach symulacji medycznej z wykorzystaniem scenariuszy symulacyjnych wysokiej wierności.
- ► Prowadzenie analizy pozwalającej na typowanie słabych stron działania, identyfikowanie bloków oraz tzw. wąskich gardeł (m.in. za pomocą narzędzi Lean Management).

! Zespół urazowy jest efektywną strukturą pozwalającą na istotne zwiększenie przeżywalności chorych, którzy doznali ciężkich obrażeń ciała.
Poza sferą wiedzy stricte merytorycznej i dobrymi narzędziami pracy, kluczem do właściwego działania jest wiele elementów opartych na znajomości prawidłowej organizacji procesów, umiejętności ich analizy oraz wykorzystaniu umiejętności miękkich, kreujących właściwy sposób działania zespołowego.
Prawdopodobnie w żadnym innym obszarze medycyny nie są wykonywane działania podlegające tak dużej presji, obejmujące takie elementy, jak:

- ▪ nieznajomość pacjenta,
- ▪ brak pełnej wiedzy zarówno o stanie wyjściowym, jak i pełnym mechanizmie urazu,
- ▪ niestabilny stan poszkodowanego,
- ▪ znaczna presja czasu,
- ▪ konieczność wykonywania bardzo zaawansowanych czynności ratujących życie (często jednoczasowo),
- ▪ potrzeba dużej interdyscyplinarności.