Zespoły bólowe w neurologii dziecięcej - ebook

BIBLIOTEKA PEDIATRY

Komitet Redakcyjny

Przewodnicząca:

prof. dr hab. med. Wanda Kawalec

Członkowie:

prof. dr hab. med. Jerzy Bodalski

doc. dr hab. med. Jacek Grygalewicz

prof. dr hab. med. Ewa Helwich

prof. dr hab. med. Ryszard Karczowski

prof. dr hab. med. M. Katarzyna Kornacka

prof. dr hab. med. Jerzy Kowalczyk

prof. dr hab. med. Janusz Maciejewski

prof. dr hab. med. Tadeusz Mazurczak

prof. dr hab. med. Andrzej Milanowski

prof. dr hab. med. Jerzy Socha

Autorzy:

dr med. Krzysztof Bik

prof. dr hab. med. Ewa DiIling-Ostrowska

dr med. Małgorzata Lemka

dr n. med. Anna Olszewska

dr med. Ewa Pilarska

doc. dr hab. med. Janusz Wendorff

doc. dr hab. med. Krzysztof ZakrzewskiPRZEDMOWA

Zespoły bólowe u dzieci i młodzieży, często spotykane w codziennej praktyce lekarskiej, stanowią bardzo ważny problem diagnostyczny i leczniczy. Wczesne rozpoznanie dolegliwości bólowych, zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci, może sprawiać wiele trudności, zarówno ze względu na niemożność określenia przez dziecko odczuwania bólu, jak i jego umiejscowienia i natężenia. W najmłodszym wieku zachowanie się dziecka, a więc niepokój, rozdrażnienie, zaburzenia snu, łaknienia i obniżenie właściwej wiekowi aktywności ruchowej, mogą być przesłankami odczuwania bólu. Dlatego diagnostyka bólu powinna być przeprowadzona wielokierunkowo, nie tylko na podstawie badania internistycznego, lecz również na podstawie oceny stanu neurologicznego, konsultacji specjalistycznych i ukierunkowanych badań pomocniczych. Należy jednak pamiętać, że żadne badania nie są tak ważne, jak szczegółowo przeprowadzony wywiad lekarski.

Sądzimy, że przedstawiając najczęstsze zespoły bólowe wieku rozwojowe- go, przybliżymy Czytelnikom możliwości wczesnej diagnostyki bólu i jego leczenia.

Ewa Dilling-Ostrowska1. Bóle głowy Ewa Dilling-Ostrowska

Bóle głowy u dzieci i młodzieży stanowią dość często występującą dolegliwość. Ze względu na ich różnorodne przyczyny diagnostyka powinna być bardzo wnikliwa, zwłaszcza że dość często w początkowym okresie wzrostu guza śródczaszkowego bóle głowy mogą być niezbyt nasilone i nietypowe, bez innych objawów towarzyszących zespołowi wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

Badania populacyjne, prowadzone również w Polsce, wykazały, że w wieku 6–15 lat bóle głowy zgłasza 21,4% dzieci, natomiast między 6 a 19 rokiem życia — 40%. Odsetek dzieci z bólami głowy w wieku przedszkolnym wynosi 4–19%. Dane te jednak nie sąpewne. Wynika to bowiem z faktu, iż możliwości ekspresji bólu głowy w najmłodszym wieku są inne niż u dzieci starszych. Brak jest danych o częstości bólów głowy w wieku niemowlęcym i u małych dzieci.

Kryteria rozpoznania obecności bólu głowy

Rozpoznanie bólu głowy u niemowlęcia jest domniemane. Mogą za nim przemawiać: niepokój, utrata łaknienia, zaburzenia snu, wymioty. Objawy te jednak nie stanowią przesłanek do ustalenia przyczyny bólu i jego charakteru. W badaniu fizykalnym należy uwzględnić pomiar ciepłoty ciała i ciśnienia tętniczego krwi, ocenić obwód głowy, kształt czaszki, wymiary i tętnienie ciemiączka, szwy czaszkowe (zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, ścieśnienie czaszki, małogłowie), ustawienie głowy (wady pogranicza czaszkowo-kręgosłupowego).

U dzieci starszych, od których jest możliwe uzyskanie wywiadu, rozpoznanie przyczyny bólu głowy opiera się na ustaleniu umiejscowienia, charakteru, czasu trwania bólu, częstości i pory występowania, czynników wyzwalających oraz objawów poprzedzających i towarzyszących bólowi, zależności od pozycji ciała, pory dnia i wysiłku fizycznego. U małych dzieci nasilenie i czas trwania bólu można ocenić na podstawie zmniejszonej aktywności dziecka.

Ustalenie umiejscowienia bólu głowy jest ważne. Bóle pochodzące ze struktur przynosowych oraz śródczaszkowych znajdujących się powyżej namiotu móżdżku występują zwykle w przedniej części głowy; w procesach chorobowych toczących się w tylnym dole czaszkowym są zazwyczaj umiejscowione w karku i potylicy. Trzeba jednak pamiętać, że w guzach tylnej jamy czaszkowej bóle mogą być umiejscowione w okolicy czołowej.

Bóle głowy poranne lub budzące dziecko ze snu są najczęściej objawem rozwijającego się guza mózgu, zwłaszcza gdy towarzyszą im chlustające wymioty.

Ustalenie przyczyny bólu głowy opiera się przede wszystkim na dokładnie zebranym wywiadzie, zarówno od rodziców (opiekunów), jak i od samego dziecka. Należy uzyskać informacje co do rozwoju dziecka, przebytych chorób i urazów, występowania bólów głowy w najbliższej rodzinie. Wywiad ten powinien uwzględniać również wyniki osiągane w nauce i aktywność fizyczną, warunki środowiskowe, istnienie czynników stresogennych, na jakie jest narażone dziecko (szkoła, dom i inne). W razie podejrzenia bólów głowy typu napięciowego, nerwicy i zespołu konwersyjnego należy skierować dziecko do badania psychiatrycznego i psychologicznego.

Wywiad i wyniki badania fizykalnego powinny być dla lekarza pediatry (rodzinnego) wskazówką do przeprowadzenia konsultacji przez laryngologa, okulistę, neurologa dziecięcego, jak również wykonania podstawowych badań laboratoryjnych: OB, morfologii krwi, moczu, stolca w kierunku zakażenia pasożytami.

Konsultacja okulistyczna — służy wykluczeniu wad refrakcji, zeza, jaskry oraz obecności tarczy zastoinowej lub zaniku nerwów wzrokowych.

Konsultacja laryngologiczna — służy wykluczeniu zapalenia zatok bocznych nosa i zapalenia uszu.

O konieczności badań radiologicznych (zdjęcia RTG czaszki, kręgosłupa, badania tomokomputerowego, rezonansem magnetycznym) oraz EEG powinien decydować neurolog dziecięcy. Zdjęcie RTG czaszki należy wykonać przy podejrzeniu przedwczesnego zarastania szwów czaszkowych. W celu wykluczenia zmian pourazowych i wad rozwojowych kręgosłupa wykonuje się zarówno zdjęcia kręgosłupa, jak i pogranicza czaszkowo-kręgowego.

Badania tomokomputerowe (TK) — służą wykluczeniu guza mózgu, przewlekłego krwiaka podtwardówkowego, wodogłowia, wad rozwojowych mózgu, obrzęku mózgu, krwawienia śródczaszkowego (krwotok podpajęczynówkowy i śródmózgowy), udaru niedokrwiennego, przy czym wynik badania w ciągu pierwszych 24–48 godzin zwykle jest negatywny.

Badanie rezonansem magnetycznym (MR) — wykonuje się przy podejrzeniu guza mózgu (zwłaszcza pnia mózgu), mimo prawidłowego wyniku badania TK.

Angiografia mózgowa — pozwala na ujawnienie tętniaków i malformacji naczyniowych. Wskazaniem do nakłucia lędźwiowego i badania płynu mózgowo-rdzeniowego jest podejrzenie neuroinfekcji oraz krwawienia podpajęczynówkowego. Przeciwwskazaniem jest obecność tarczy zastoinowej na dnie oka.

Struktury wrażliwe na ból

Wrażliwość na ból dotyczy zarówno struktur wewnątrzczaszkowych, jak i zewnątrzczaszkowych. Są nimi:

- powłoki czaszki,

- mięśnie głowy i karku,

- tętnice zewnątrzczaszkowe,

- tętnice na podstawie mózgu,

- naczynia żylne,

- opona twarda i jej zatoki,

- pnie i zwoje nerwów: V (trójdzielnego), IX (podjęzykowego) i X (błędnego),

- nerwy rdzeniowe szyjne (od C1 do C3),

- zatoki oboczne nosa,

- ucho środkowe,

- gałki oczne,

- zęby.

Na ból niewrażliwe są:

- tkanka mózgowa,

- wyściółka komór mózgu,

- sploty naczyniaste śródkomorowe,

- opona miękka.

Drogi prowadzące bodźce bólowe dla struktur znajdujących się nad namiotem móżdżku są związane z nerwem trójdzielnym, stąd ból pochodzący z tych struktur jest zwykle odczuwany w okolicy czołowej, skroniowej i ciemieniowej.

W drogach bólowych umiejscowionych podnamiotowo pośredniczą nerwy podjęzykowe i błędne oraz górne korzenie nerwowe rdzenia kręgowego szyjnego. Procesy chorobowe dotyczące struktur o lokalizacji podnamiotowej sprawiają, że ból dotyczy zazwyczaj tyłogłowia.

Patomechanizm bólów głowy

Uwzględniając patofizjologię bólu, można wyróżnić kilka jego mechanizmów:

- przemieszczanie, pociąganie i poszerzenie tętnic wewnątrzi zewnątrzczaszkowych,

- napięcie mięśni,

- pociąganie i przemieszczanie dużych żył śródczaszkowych i ich zatok,

- ucisk, pociąganie lub zapalenie nerwów czaszkowych i rdzeniowych,

- skurcz, nacieczenie i uraz nerwów czaszkowych i rdzeniowych,

- podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych i wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego,

- zaburzenie hamowania ośrodkowego, będącego wyrazem nieprawidłowej czynności wewnątrzmózgowych neuroprzekaźników serotoninoergicznych.

Do bólów o patomechanizmie naczyniowym zalicza się migrenę, bóle głowy w chorobach gorączkowych i w nadciśnieniu tętniczym.

Bóle głowy spowodowane napięciem mięśni stanowią najczęstszą przyczynę przewlekłych bólów głowy u dzieci w wieku szkolnym i u młodzieży. Spotykane są w grupie bólów typu napięciowego (TTH), w przewlekłych stanach lękowych, w depresji, jako objaw zespołu konwersyjnego; rzadziej przy istnieniu zmian strukturalnych w kręgosłupie szyjnym.

Bóle głowy z pociągania i przemieszczania naczyń krwionośnych oraz związane z odczynem zapalnym występują w guzach mózgu, ropniach i krwiakach śródczaszkowych, w obrzęku mózgu, krwotokach śródczaszkowych, zapaleniu żył i tętnic śródczaszkowych i zewnątrzczaszkowych, w zakrzepicach żylnych, udarach niedokrwiennych, w zapaleniu mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych.

Bóle głowy z pociągania występują również, zwłaszcza u dzieci starszych, po nakłuciu lędźwiowym i należą do tzw. zespołu popunkcyjnego.

Patomechanizm bólów głowy, np. w guzach mózgu, często jest złożony. Oprócz pociągania zatok żylnych opony twardej, opon mózgowo-rdzeniowych, koła tętniczego Willisa i śródczaszkowych odcinków nerwów czaszkowych mamy do czynienia z zespołem nadciśnienia śródczaszkowego, będącego następstwem obrzęku mózgu.

Klasyfikacja bólów głowy

Najnowsza klasyfikacja bólów głowy opracowana w 2003 r. przez Międzynarodowe Towarzystwo Bólów Głowy pod kierunkiem Jes Olesena z Kopenhagi wyróżnia trzy główne grupy bólów głowy:

I — Bóle głowy pierwotne (samoistne).

II — Bóle głowy wtórne (objawowe).

III — Nerwobóle czaszkowe, ośrodkowy i pierwotny ból twarzy i inne bóle głowy.

W grupie I znalazły się:

- migrena,

- bóle głowy typu napięciowego,

- bóle głowy klasterowe i inne bóle głowy związane z udziałem układu trójdzielno-autonomicznego,

- inne pierwotne bóle głowy.

Do II grupy zaliczono:

- bóle głowy związane z urazem głowy i karku,

- bóle głowy w zaburzeniach naczyniowych dotyczących struktur czaszkowych lub szyjnych,

- bóle głowy związane z zaburzeniami śródczaszkowymi nienaczyniowymi,

- bóle głowy związane z użyciem pewnych substancji lub ich odstawieniem,

- bóle głowy związane z infekcjami,

- bóle głowy związane z zaburzeniami homeostazy,

- bóle głowy lub twarzy pochodzące ze struktur czaszkowych, karku, oczu, uszu, zatok obocznych nosa, zębów, jamy ustnej i innych struktur twarzy i czaszki,

- bóle głowy w zaburzeniach psychicznych.

Do III grupy włączono:

- nerwobóle czaszkowe, ośrodkowe i pierwotne bóle twarzy oraz inne bóle głowy.

Z klinicznego punktu widzenia bóle głowy u dzieci można podzielić na bóle głowy ostre i przewlekłe (Rothner, 2001). Ostre bóle głowy mogą być rozlane lub zlokalizowane.

Tabela 1.1. Przyczyny ostrych bólów głowy (Rothner, 2001)

+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Ostre uogólnione | Ostre zlokalizowane |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| Infekcje układowe | Zapalenie zatok obocznych nosa |
| | |
| Infekcje ośrodkowego układu | Zapalenie uszu |
| nerwowego | |
| | Jaskra |
| Zatrucie ołowiem i CO₂ | |
| | Choroby zębów |
| Ponapadowe | |
| | Po urazach czaszki |
| Zaburzenia elektrolitowe | |
| | Nerwoból potyliczny |
| Nadciśnienie | |
| | Dysfunkcja stawu |
| Hipoglikemia | skroniowo-żuchwowego |
| | |
| Po nakłuciu lędźwiowym | |
| | |
| Po urazach czaszki | |
| | |
| Zatory mózgowe | |
| | |
| Zakrzepice naczyniowe | |
| | |
| Krwotoki | |
| | |
| Kolagenozy | |
| | |
| Wysiłek fizyczny | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+

Do bólów głowy ostrych nawracających należą:

- migrena,

- dziecięce zespoły okresowe (prekursory migreny),

- klasterowe bóle głowy,

- bóle głowy padaczkowe.

Oprócz ostrych bólów głowy wyróżnia się również grupę bólów przewlekłych o charakterze postępującym.

Tabela 1.2. Przyczyny przewlekłych postępujących bólów głowy (Rothner, 2001)

+--------------------------------------------------------------------------+
| Przyczyny przewlekłych postępujących bólów głowy |
+--------------------------------------------------------------------------+
| Guzy mózgu |
| |
| Rzekomy guz mózgu |
| |
| Krwiaki podtwardówkowe |
| |
| Ropnie mózgu |
| |
| Wodogłowie |
| |
| Malformacja Arnolda-Chiariego |
+--------------------------------------------------------------------------+

Oprócz bólów przewlekłych postępujących występują również bóle przewlekłe niepostępujące. Należą do nich bóle w przebiegu depresji, w zespole konwersyjnym i po wstrząśnieniu mózgu.

Ryc. 1.1. Klasyfikacja objawowych bólów głowy.

Lekarz, do którego zgłasza się dziecko z powodu bólów głowy, uwzględniając dane z wywiadu, powinien po zbadaniu internistycznym podjąć decyzję co do dalszej diagnostyki, tj. skierowania pacjenta do szpitala (w przypadkach ostrych lub przewlekłych postępujących bólów głowy) lub wykonać odpowiednie badania pomocnicze laboratoryjne oraz konsultacje specjalistyczne.

Z tego względu przydatna wydaje się następująca klasyfikacja objawowych bólów głowy (Dilling-Ostrowska, 2001).

Piśmiennictwo

1. Dilling-Ostrowska E. i wsp.: Bóle głowy w populacji dzieci szkolnych w Gdańsku. Przegląd Pediatr., 1997, 27 (2), 136–141.

2. Dilling-Ostrowska E.: Bóle głowy u dzieci i młodzieży. W: Postępy w diagnostyce i leczeniu chorób układu nerwowego u dzieci (red. S. Jóźwiak). Bi Folium, Lublin 2001.

3. Egger H.L., Angold A., Costello E.J.: Headaches and psychopathology in children and adolescents. J. Amer. Acad. Child and Adolescent Psychiatry, 1999, 24 (1), 13–23.

4. McGrath P.A., Hillier L.M. (red.): The child with headache: diagnosis and treatment. Progress in pain research and management. vol 19. IASP Press, Seattle 2001.

5. Guidetti V. i wsp.: Headache and migraine in childhood and adolescence. Martin Dunitz Ltd., London 2002.

6. International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. Cephalalgia, 2004, 24 (supl. 1).

7. Karwautz A. i wsp.: Psychosocial factors in children and adolescents with migraine and tension-type headache: a controlled study and review of the literature. Cephalalgia, 1999, 19 (1), 32–43.

8. Kraśnik W.: Bóle głowy u dzieci i młodzieży miasta Poznania. Neur. Neurochir. Pol., 1999, 33 (supl. 5), 111–125.

9. Kubik A., Nitka T., Olszewska A.: Epizodyczne bóle głowy typu napięciowego w materiale Kliniki Neurologii Rozwojowej w latach 1989–1994. Przegląd Pediatr., 1997, 27 (3), 236–241.

10. Metsähonkala L., Sillanpää M., Tuominen J.: Social environment and headache in 8 to 9-year old children: a follow-up study. Headache, 1998, 38 (3), 222–228.

11. Mortimer M.J., Kay J., Jaron A.: Epidemiology of headache and childhood migraine in an urban general practice using Ad Hoc, Valquist and HIS criteria. Dev. Med. Child Neurol., 1992, 34 (12), 1095–1101.

12. Neuman W., Split W.: Samoistne bóle głowy wśród młodzieży szkolnej. Neur. Neurochir. Pol., 1999, 33 (5), 11–15.

13. Rothner A.D.: Differential diagnosis of headaches in children and adolescents. W: The child with headache: diagnosis and treatment. Progress in pain research and management. vol 19 (red. P.A. McGrath, L.M. Hillier). IASP Press, Seattle 2001.

14. Sillanpää M., Piekkala P., Kero P.: Prevalence of headache at preschool age in unselected child population. Cephalalgia, 1991, 11 (5), 239–242.

15. Sillanpää M., Anttila P.: Increasing prevalence of headache in 7-year-old schoolchildren. Headache, 1996, 36 (8), 466–470.