Złamania okołoprotezowe po aloplastykach dużych stawów - ebook

Prezentowane w monografii rentgenogramy stanowią materiał:

• Kliniki Chirurgii Urazowej i Ortopedii 5 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką – Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej im. gen. bryg. prof. dra hab. n. med. Mariana Garlickiego w Krakowie (do 31 stycznia 2017 r.),

• Kliniki Traumatologii i Ortopedii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie,

• Kliniki Ortopedii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. Adama Grucy w Otwocku,

• Kliniki Chirurgii Urazowej Narządu Ruchu i Ortopedii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego im. prof. Adama Grucy w Otwocku,

• Kliniki Ortopedii, Traumatologii i Medycyny Sportowej Centralnego Szpitala Klinicznego Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie,

• Oddziału Urazowo-Ortopedycznego Samodzielnego Publicznego Wojewódzkiego Szpitala Chirurgii Urazowej im. dra Janusza Daaba w Piekarach Śląskich,

• cytowanego piśmiennictwa.AUTORZY

prof. dr hab. n. med. Edward Golec

Zakład Rehabilitacji w Ortopedii

Instytut Rehabilitacji Klinicznej

Wydział Rehabilitacji Ruchowej

Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie;

Klinika Chirurgii Urazowej i Ortopedii

5 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Krakowie

------------------------------------------------------------------------

dr hab. Joanna Golec, prof. AWF

Zakład Rehabilitacji w Traumatologii

Instytut Rehabilitacji Klinicznej

Wydział Rehabilitacji Ruchowej

Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w Krakowie

------------------------------------------------------------------------

prof. dr hab. n. med. Ireneusz Kotela

Klinika Ortopedii, Traumatologii i Medycyny Sportowej

Centralny Szpital Kliniczny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Warszawie

------------------------------------------------------------------------

prof. dr hab. n. med. Wojciech Marczyński

Klinika Ortopedii

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Adama Grucy w Otwocku

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

------------------------------------------------------------------------

dr hab. Elżbieta Szczygieł, prof. AWF

Zakład Rehabilitacji w Ortopedii

Instytut Rehabilitacji Klinicznej

Wydział Rehabilitacji Ruchowej

Akademia Wychowania Fizycznego im. Bronisława Czecha w KrakowiePRZEDMOWA

Przekazuję w Państwa ręce pierwsze na polskim rynku wydawniczym kompleksowe monograficzne opracowanie dotyczące szeroko pojmowanej problematyki złamań okołoprotezowych mających miejsce w trakcie aloplastyk dużych stawów oraz w późniejszym okresie obserwacji po ich wykonaniu.

Razem z zaproszonymi przeze mnie do współpracy naukowcami i zawodowymi praktykami analizujemy złamania okołoprotezowe po różnego rodzaju aloplastykach stawu ramiennego, łokciowego, biodrowego i kolanowego oraz stawu skokowo-goleniowego z użyciem implantów o zróżnicowanej charakterystyce technologicznej i operacyjnej.

Odnosząc się do całego szeregu zdecydowanie trudnych i złożonych problemów związanych z tą jakże wymagającą tematyką, skupiamy uwagę przede wszystkim na etiologii, patomechanice i podziałach analizowanych złamań, a także na metodach ich diagnozowania, a w sposób szczególny leczenia.

Omawiamy również bardzo istotny element w ich postępowaniu, jakim niewątpliwie jest fizjoterapia. Towarzyszy ona naszym chorym zarówno w okresie przed-, jak i pooperacyjnym, w znacznej mierze przyczyniając się do odnoszonych przez nas sukcesów leczniczych, w tym przede wszystkim operacyjnych, ale niestety także często pozostając niemym i bezradnym świadkiem ponoszonych przez nas klęsk i bolesnych porażek.

Złamania okołoprotezowe po aloplastykach dużych stawów, w tym w sposób szczególny u chorych z osoczowymi skazami krwotocznymi, stanowią niebywale trudne wyzwanie dla personelu lekarskiego, fizjoterapeutów i pielęgniarek. Podejmowane przez nas leczenie, najczęściej operacyjne, mimo dynamicznego i stałego rozwoju nowych technik operacyjnych i pozyskiwania kolejnych generacji nowoczesnych materiałów zespalających odłamy kostne, nie zawsze kończy się sukcesem. W tym kontekście zwracamy uwagę nie tylko na obowiązujące w leczeniu omawianych złamań standardy i zasady wynikające z aktualnego poziomu wiedzy medycznej, ale także, a być może przede wszystkim, na popełniane przez nas błędy i zaniedbania kwalifikacyjne, trudności operacyjne oraz problemy związane z szeroko pojmowaną opieką przed- i pooperacyjną. Składamy jednocześnie propozycje ich rozwiązania, dzieląc się naszymi wieloletnimi przemyśleniami, doświadczeniami i troskami.

W tym aspekcie kierujemy Państwa uwagę między innymi na zagadnienia związane z bezwarunkową koniecznością zespalania odłamów kostnych zgodnie z zasadami biomechaniki, a tym samym biologii zrostu kostnego. Zwracamy także uwagę na znaczenie ilościowego i jakościowego odtwarzania biologicznej wartości zdegradowanego łożyska kostnego, a na tej drodze zapewnienia pierwotnej i wtórnej stabilności implantu oraz związanej z nią skuteczności mechanizmów osteointegracyjnych. Taki stan rzeczy z pewnością definiuje i charakteryzuje morfologię wielu zmiennych decydujących nie tylko o prawidłowym przebiegu leczenia, ale także o możliwych jego powikłaniach zarówno wczesnych, jak i odległych. Są nimi również niekorzystne następstwa strukturalne i czynnościowe oraz związane z nimi zaburzenia posturalne i stabilometryczne.

Ufam, że przedmiotowe opracowanie zyska aprobatę i zainteresowanie praktykujących ortopedów, traumatologów narządu ruchu i fizjoterapeutów, a nade wszystko, że zawarte w nim treści zostaną z powodzeniem wykorzystane w codziennej praktyce zawodowej – dla dobra naszych chorych i nas samych.

Edward Golec1
WPROWADZENIE
EDWARD GOLEC

Wraz ze starzeniem się populacji światowej oraz wzrostem zachorowalności na chorobę zwyrodnieniową stawów rośnie każdego roku liczba wykonywanych różnego rodzaju aloplastyk dużych stawów (TJA). W 2010 roku w Stanach Zjednoczonych Ameryki (USA) wykonano aloplastyki stawu biodrowego (THA) i kolanowego (TKA) u ponad 7 mln chorych, a u ponad 600 tys. z nich przeprowadzono oba wymienione zabiegi operacyjne. Przewiduje się, że do 2030 roku liczba wykonanych THA w tej populacji wzrośnie o od 71% do 145%, a TKA od 85% do 147%. Jednocześnie prognozuje się, że liczba wszystkich wykonanych aloplastyk dużych stawów do 2030 roku wzrośnie o od 1,9 mln do 2,6 mln. Należy również przewidywać znaczący wzrost liczby złamań okołoprotezowych (PF) w przebiegu i po różnego rodzaju aloplastykach dużych stawów, w tym pierwotnych, rewizyjnych, resekcyjnych oraz wykonanych ze wskazań urazowych lub innych.

Omawiane złamania wywodzą się zarówno z bezpośredniego, jak i pośredniego mechanizmu urazowego, co dotyczy obu płci w różnym wieku, z przewagą kobiet, zwłaszcza w okresie inwolucyjnych postmenopauzalnych zmian hormonalnych. U zdecydowanej większości chorych są powodowane zaburzeniami gęstości mineralnej tkanki kostnej, co w sposób szczególny sprzyja ich występowaniu w mechanizmie złamań niskoenergetycznych.

Według różnych statystyk określa się występowanie złamań okołoprotezowych po aloplastykach stawu biodrowego w przedziale od 0,1% do 3% lub do 18%, po TKA w granicach od 0,3% do 5,5%, a po aloplastykach stawu ramiennego (TSA) od 0,5% do 3%. Złamania okołoprotezowe po aloplastykach stawu ramiennego zdecydowanie częściej lokalizują się w kości ramiennej, rzadziej natomiast dotyczą łopatki.

Złamania okołoprotezowe występują śródoperacyjnie lub w różnym okresie obserwacji pooperacyjnej. Złamania śródoperacyjne w trakcie THA mają miejsce u około 17% operowanych, a w trakcie TKA u około od 0,3% do 3,2% z nich. Śródoperacyjne złamania kości ramiennej w przebiegu TSA ustala się na poziomie 1,2%. Znacznie częściej rejestrowane są złamania okołoprotezowe w przebiegu aloplastyk rewizyjnych. U chorych, u których wykonano aloplastykę rewizyjną stawu biodrowego (RTHA), odsetek ten waha się w przedziale od 4,0% do 11%, a w trakcie rewizyjnej aloplastyki stawu kolanowego (RTKA) sięga nawet do 30%. Całkowita aloplastyka stawu skokowo-goleniowego także jest zagrożona złamaniami okołoprotezowymi, które najczęściej dotyczą kostki przyśrodkowej kości piszczelowej. Stan ten odnotowano u około 62% operowanych, a u 75% z nich jest to wynik etiologicznie zróżnicowanego obluzowania implantu, w tym rozpoznawanych w różnym okresie obserwacji pooperacyjnej ognisk okołoprotezowej osteolizy. Złamania okołoprotezowe mogą także dotyczyć kości stępu, przyczyniając się do szybkiego rozwoju zmian zwyrodnieniowych stawów podskokowych, a w tym stanie rzeczy do podjęcia decyzji o ich usztywnieniu.

Rozległość aloplastyk dużych stawów (TSA, THA, TKA, TAA), w tym także stawu łokciowego (TEA), związana jest również ze wzrostem zagrożenia wystąpienia różnego rodzaju powikłań miejscowych i ogólnoustrojowych do zejścia śmiertelnego włącznie. Wskaźnik śmiertelności w tej grupie chorych mieści się w przedziale od 4,2% do 24% i w oczywistych relacjach wynika z wielu przesłanek. Są nimi między innymi:

• wiek i płeć operowanych (powyżej 70. r.ż., mężczyźni),

• przeszłość chorobowa, w tym operacyjna (choroby ogólnoustrojowe, miejscowe, niedoborowe, genetyczne, metaboliczne, immunoautoagresywne, nowotworowe),

• charakterystyka farmakologiczna przyjmowanych leków (sterydy, antykoagulanty),

• wartość energetyczna stosowanej diety (otyłość pokarmowa),

• aktywność ruchowa i sprawność mentalna (zwyrodnienie wielostawowe, reumatoidalne zapalenie stawów, neurogenne zaburzenia ruchowe, demencja starcza, choroba Alzheimera),

• uwarunkowania osobnicze i środowiskowe (ekspozycja na środki rakotwórcze, substancje konserwujące żywność).

W pierwszym roku po przebytej THA i TKA wskaźnik śmiertelności operowanych zamyka się w przedziale od 2,9% do 16%, w tym u chorych, którzy doznali złamania okołoprotezowego kości udowej 11%.

W złamaniach okołoprotezowych kości udowej odnotowano wyższy wskaźnik śmiertelności przede wszystkim we wczesnym okresie pooperacyjnym w porównaniu z chorymi, u których wykonano pierwotne aloplastyki stawu biodrowego. W populacji po 70. r.ż. wskaźnik śmiertelności u mężczyzn kształtuje się na poziomie 2,1%, a u kobiet szacuje się go na 1,2%. Z upływem kolejnych lat, niezależnie od płci operowanych, jego wartość wyraźnie się zwiększa. Według innych statystyk natomiast, wskaźnik ten wynosi od 9,4% do 9,8% lub od 9,7% do 11%.

Niezależnie jednak od przytaczanych danych statystycznych, zdaniem wielu autorów, tylko znikomy odsetek operowanych z powodu różnego rodzaju złamań okołoprotezowych po aloplastykach dużych stawów odzyskuje satysfakcjonujący poziom sprawności motorycznej i ruchowej, umożliwiający im powrót do szeroko pojmowanej aktywności społecznej i zawodowej, a także wyczynowe lub rekreacyjne uprawianie różnych dyscyplin sportowych. Skalami przeznaczonymi do monitorowania różnego rodzaju zmian i zaburzeń funkcjonalnych są między innymi:

• KSS – Knee Scoring Scale (Lysholm),

• HHS – Harris Hip Score,

• CMS – Constant–Murley Score,

• OSS – Oxford Shoulder Score,

• MEPS – Mayo Elbow Performance Score,

• DASH – Disabilities of Arm, Shoulder, Hand,

• Quick DASH (wersja skrócona DASH),

• ASES – American Shoulder and Elbow Surgeons,

• SPADI – Shoulder Pain and Disability Index,

• SST – Simple Shoulder Test,

• SDQ – Shoulder Disability Questionnaire,

• WOSI – Western Ontario Shoulder Instability Index.

Złamania okołoprotezowe w przebiegu analizowanych zabiegów operacyjnych należą przede wszystkim do niskoenergetycznych uszkodzeń urazowych narządu ruchu, co ma miejsce u 75% operowanych, w tym przede wszystkim u kobiet. Istotnym elementem sprzyjającym ich występowaniu są między innymi:

• szeroko rozumiane zaburzenia obrotu kostnego, w tym między innymi inwolucyjne, niedoborowe i hormonalne,

• osteoporoza, w tym polekowa (sterydy, antykoagulanty),

• osteopenia,

• choroby układowe, metaboliczne i ogólnoustrojowe (cukrzyca typu 1 i 2, dna moczanowa, choroba Pageta, nadciśnienie tętnicze, zespół metaboliczny, zaburzenia wchłaniania).

Osteopenia i osteoporoza oraz reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) stanowią zagrożenie wystąpienia złamań okołoprotezowych kości ramiennej w przebiegu TSA lub w okresie obserwacji odległej u od 50% do 75% operowanych, a u od 51% do 66% z nich bezpośrednią przyczyną ich wystąpienia było nieprawidłowe osadzenie trzpienia endoprotezy z wtórną jego aseptyczną destabilizacją.

Tak więc przyczyn złamań okołoprotezowych w przebiegu aloplastyk dużych stawów należy upatrywać nie tylko w uwarunkowaniach ogólnoustrojowych, lecz także w błędach techniki operacyjnej i w uszkodzeniach jatrogennych, a w tym mechanizmie wynikających z tego różnego rodzaju powikłaniach miejscowych i ogólnoustrojowych (wczesnych i odległych).

Problematyka ta, wobec rosnącej każdego roku liczby wykonywanych tego rodzaju procedur operacyjnych, znajduje szczególne miejsce i znaczenie w codziennej praktyce zawodowej. Czyni ją to ze wszech miar ważną, nie tylko z punktu widzenia konieczności podejmowania często trudnych, interdyscyplinarnych i szeroko pojmowanych decyzji operacyjnych (leczniczych), ale także dalszej opieki specjalistycznej, w tym fizjoterapeutycznej i socjalnej, zmian jakości życia operowanych oraz ponoszonych w związku z tym kosztów.