Żywienie w chorobach serca - ebook

Michał Czapla

Dietetyk, ratownik medyczny, specjalista promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej. Doktor nauk o zdrowiu, adiunkt w Katedrze Ratownictwa Medycznego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu oraz dietetyk w Instytucie Chorób Serca Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu. Członek Group of Research in Care (GRUPAC – Faculty of Nursing, University of La Rioja, Spain). Autor publikacji naukowych. Recenzent w międzynarodowych czasopismach naukowych.

Członek wielu towarzystw naukowych, m.in. Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Polskiego Towarzystwa Medycyny Stylu Życia, Heart Failure Assosiation, Accute Cardiovascular Care Association, European Association of Preventive Cardiology, Association of Cardiovascular Nursing and Allied Professional. Członek zarządu sekcji Pielęgniarstwa i Techniki Medycznej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (kadencja 2021–2023).

Piotr Jankowski

Specjalista w dziedzinie kardiologii i chorób wewnętrznych, profesor i kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego w Warszawie.

Członek wielu towarzystw naukowych, sekretarz (2017–2019) oraz członek Zarządu Głównego (2011–2015) Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, przewodniczący Komisji Promocji Zdrowia (2011–2017 oraz od 2021), przewodniczący Zarządu Sekcji Epidemiologii i Prewencji Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2009–2011), członek Zarządu Towarzystwa Lekarskiego Krakowskiego (od 2011 r.), przewodniczący Rady Fundacji Zdrowia Publicznego (od 2018 r.). Łączy pracę naukową w Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego w Warszawie oraz kliniczną w Szpitalu im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie z działalnością w Polskim Towarzystwie Kardiologicznym i różnych gremiach doradczych zajmujących się epidemiologią, profilaktyką i leczeniem chorób układu krążenia.

Autor ponad 400 publikacji i doniesień naukowych. Laureat wielu nagród naukowych (m.in.: Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, European Society of Hypertension, Ministra Zdrowia, Fundacji „Promocja Zdrowia”, „Milowy krok w leczeniu zawału serca”, „Honoris Gratia”), laureat wyróżnienia „Złoty Skalpel 2017”, „Osobowość Roku Polski 2019” oraz „Promotor Wiedzy 2022”, wielokrotnie wymieniany jako jedna ze stu najbardziej wpływowych osób w polskiej medycynie i systemie ochrony zdrowia. Członek rad naukowych oraz recenzent kilkunastu czasopism o charakterze międzynarodowym, organizator wielu konferencji i kongresów międzynarodowych, w tym kongresów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz cyklu konferencji naukowych „Kardiologia Prewencyjna”, pomysłodawca i organizator corocznego Porannego Biegu po Plantach Krakowskich. Jako pierwszy w Polsce uzyskał Accreditation in Intensive and Acute Cardiac Care.AUTORZY

dr hab. n. med. Marcin Barylski, FESC

Klinika Chorób Wewnętrznych i Rehabilitacji Kardiologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej – Centralny Szpital Weteranów

lek. Alicja Baska

Zakład Medycyny Stylu Życia

Szkoła Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego;

Polskie Towarzystwo Medycyny Stylu Życia

dr n. o zdr. Anna Brończyk-Puzoń

Śląskie Centrum Rehabilitacji i Prewencji

Centrum Szkoleń Dietetyki Klinicznej

mgr Mikołaj Choroszyński

Wyższa Szkoła Inżynierii i Zdrowia w Warszawie

Centrum Szkoleń Dietetyki Klinicznej

dr n. o zdr. Michał Czapla

Pracownia Medycyny Eksperymentalnej i Innowacyjnych Technologii

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu;

Instytut Chorób Serca

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu;

Group of Research in Care GRUPAC, Department of Nursing, University of La Rioja, Logroño, Spain

dr n. o zdr. Marta Dąbrowska-Bender

Zakład Dietetyki Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Anna Felińczak

Zakład Pielęgniarstwa Rodzinnego i Pediatrycznego

Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu;

Poradnia Dietetyczna NutriTeam we Wrocławiu

dr n. o zdr. Ada Holak

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wyższa Szkoła Rehabilitacji w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Piotr Jankowski

Klinika Chorób Wewnętrznych i Gerontokardiologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;

Zakład Epidemiologii i Promocji Zdrowia w Szkole Zdrowia Publicznego

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr hab. n. med. Anna Jeznach-Steinhagen

Zakład Dietetyki Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Poradnia Diabetologiczna

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

dr Piotr Karniej

Wyższa Szkoła Bankowa we Wrocławiu;

Group of Research in Care GRUPAC, Department of Nursing, University of La Rioja, Logroño, Spain

mgr Iwona Kibil

Prywatna praktyka dietetyczna online Wegecentrum

wegecentrum.pl

prof. dr hab. n. med. Janusz Książyk

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

mgr Adrian Kwaśny

Instytut Dietetyki

Wyższa Szkoła Biznesu i Nauk o Zdrowiu w Łodzi

dr n. o zdr. Magdalena Lisiak

Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego

Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu;

Instytut Chorób Serca

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

dr n. med. Katarzyna Łokieć

Zakład Propedeutyki Chorób Cywilizacyjnych

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr n. med. Magdalena Maciejewska-Cebulak

Wydział Zdrowia

Wyższa Szkoła Bankowa w Gdańsku

prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Natalia Mogiłko

EMC Instytut Medyczny SA

Szpital Zdrowie w Kwidzynie

dr n. farm. Magdalena Obrzut

doktorhashi.pl

dr inż. Katarzyna Okręglicka

Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego

Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Joanna Popiołek-Kalisz

Zakład Bioanalityki, Katedra Dietetyki i Bioanalityki

Uniwersytet Medyczny w Lublinie;

Oddział Kardiologii

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Lublinie

dr hab. n. med. i n. o zdr. Karolina Skonieczna-Żydecka

Samodzielna Pracownia Badań Biochemicznych

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

mgr Małgorzata Słoma-Krześlak

Poradnia Zaburzeń Metabolicznych i Leczenia Otyłości NZOZ „Twoje Zdrowie” w Sosnowcu

Katedra i Zakład Podstawowych Nauk Medycznych

Wydział Nauk o Zdrowiu w Bytomiu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Ewa Stachowska

Zakład Żywienia Człowieka i Metabolimiki

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. o kult. fiz. Magdalena Superson

Wyższa Szkoła Bankowa we Wrocławiu

dr n. med. Anna Ścibisz

Zakład Kardiologii

Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

dr n. med. Daniel Śliż

III Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii

Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

mgr Klaudia Wiśniewska

Zakład Medycyny Społecznej i Zdrowia Publicznego

Wydział Lekarski

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. o zdr. Marta Wleklik

Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego

Katedra Pielęgniarstwa i Położnictwa

Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu;

Instytut Chorób Serca

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

dr hab. Dariusz Włodarek, prof. SGGW

Katedra Dietetyki

Instytut Nauk o Żywieniu Człowieka

Szkoła Główna Gospodarstwa Wiejskiego w WarszawiePRZEDMOWA

Choroby układu krążenia (ChUK) są dla współczesnego świata ważnym wyzwaniem zdrowotnym. Są najczęstszą przyczyną zgonów w krajach rozwiniętych. Badania realizowane w ostatnich latach wskazują na stopniowe zwiększanie się liczby osób z chorobami serca i naczyń. Niezdrowy tryb życia współczesnego człowieka jest główną przyczyną występowania ChUK. Upowszechnia się pogląd, że opieka nad pacjentami z ChUK powinna stanowić obiekt zainteresowania interdyscyplinarnych zespołów profesjonalistów medycznych, a nie wyłącznie lekarzy kardiologów. Szerokie korzystanie z kompetencji tych osób prowadzi do zmiany stylu życia pacjentów, w tym nawyków żywieniowych, poprawia jakość leczenia schorzeń towarzyszących, a przez koordynację działań ułatwia pacjentom powrót do zdrowia.

Oddajemy do rąk Czytelników książkę, która jako jedna z pierwszych na polskim rynku wydawniczym kompleksowo traktuje o żywieniu osób z chorobami serca i naczyń. Studenci kierunków medycznych nie dysponowali dotąd podręcznikiem, w którym mogliby odnaleźć rzetelną i aktualną wiedzę, przygotowującą ich do pełnienia zupełnie nowej funkcji: doradcy w procesie zdrowienia pacjentów z chorobami serca z wykorzystaniem dietoterapii. Co w tej książce wydaje się wyjątkowo donośne i dotychczas w innych publikacjach rzadko akcentowane, to definiowanie doradcy nie przez pryzmat wykonywanego przez niego zawodu (lekarza, dietetyka, pielęgniarki/pielęgniarza), ale z punktu widzenia jego kompetencji i możliwości wpływania na zmianę postaw zdrowotnych pacjenta oraz jego rodziny. To ważna zmiana paradygmatu, która w opiece nad pacjentem z jednej strony docenia innych niż lekarze profesjonalistów medycznych, a z drugiej strony oddaje do współpracy lekarzom opiekującym się chorymi kompetentny zespół osób. Dzięki temu współpraca może mieć charakter partnerski, a działania lekarza mogą być skuteczniejsze.

W książce poruszono wiele ważnych zagadnień, w tym zaprezentowano najbardziej wartościowe diety zalecane pacjentom z ChUK. Opisano postępowanie u pacjentów z dyslipidemią, nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca i innymi stanami zdrowotnymi. Ważnymi rozdziałami są m.in. te dotyczące postępowania z pacjentami w podeszłym wieku, dziećmi, chorymi po przeszczepie serca, a także omawiające zagadnienia związane z żywieniem osób w stanach niedożywienia. Osobną, ale nie mniej ważną częścią książki są rozdziały poświęcone farmakoterapii i stosowaniu suplementów diety, jak również psychologicznym aspektom dietetyki w kontekście potrzeby kompleksowej, skoordynowanej opieki nad pacjentami z ChUK. Wyrażamy nadzieję, że wspomniane rozdziały okażą się wartościowe zarówno dla specjalistów, jak i dla adeptów nauk medycznych, którzy poszukują wiarygodnej wiedzy uznanych ekspertów w tej dziedzinie.

Ze względu na dynamiczne zmiany cywilizacyjne, powszechne spożywanie wysokoprzetworzonych produktów żywnościowych i ciągłe życie w pośpiechu, szczegółowe omówienie wspomnianych zagadnień wydało się nam ważne i interesujące dla Czytelników. Warto zaznaczyć, że autorzy to w większości osoby o uznanym dorobku naukowym i zawodowym, którzy swoje kompetencje stale rozwijają w krajowych i zagranicznych ośrodkach kliniczno-badawczych. Zespół autorski, złożony z wybitnych specjalistów z różnych dziedzin – dietetyki, psychodietetyki, pielęgniarstwa, farmacji i medycyny – będących autorytetami w swoich dziedzinach, daje gwarancję rzetelnego podejścia do omawianych zagadnień. Zapewnia także wysoki poziom merytoryczny prezentowanych poglądów i rekomendacji. Połączenie szerokiej wiedzy z doświadczeniem klinicznym autorów gwarantuje Czytelnikom wysoką jakość podręcznika. Mamy nadzieję, że przedstawione informacje, porady i rekomendacje okażą się wartościowe dla naszych Czytelników i będą wykorzystywane w codziennej pracy.

Serdecznie zapraszamy do lektury.

Michał Czapla i Piotr JankowskiSŁOWO WSTĘPNE PROFESOR IZABELLI UCHMANOWICZ

Z dużym zainteresowaniem przeczytałam książkę doktora Michała Czapli i profesora Piotra Jankowskiego.

Żywienie w chorobach serca to pozycja, jakiej brakowało na polskim rynku. Do tej pory wiedzę dotyczącą żywienia w chorobach sercowo-naczyniowych czerpaliśmy z wytycznych krajowych lub europejskich, które jednak tylko zaznaczały konieczność prawidłowego żywienia w chorobach serca.

Monografia, która powstała, w sposób szczegółowy omawia zagadnienia żywieniowe dotyczące chorych kardiologicznych. W rezultacie, jak Autorzy sugerują, może być drogowskazem oraz cennym uzupełnieniem pozycji literaturowych wymaganych w sylabusach przedmiotów na kierunkach nie tylko medycznych czy dietetycznych. Przedstawioną mi do recenzji monografię oceniam wysoko, a za szczególnie ważne uważam omówienie zasad żywienia w różnych populacjach pacjentów, w tym z nadciśnieniem tętniczym, hipercholesterolemią, przewlekłą chorobą nerek, cukrzycą czy niewydolnością serca.

Wszystkie informacje zawarte w monografii są istotne, podane w sposób ciekawy, zachęcający do zgłębiania tajników żywienia w chorobach serca.

Gratuluję Autorom bardzo dobrej pozycji, wyczekiwanej na polskim rynku wydawniczym.

Prof. dr hab. Izabella Uchmanowicz

Przewodnicząca Rady Dyscypliny Nauki o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we WrocławiuSŁOWO WSTĘPNE PROFESORA KRZYSZTOFA J. FILIPIAKA

Zawód lekarza uprawiam od ćwierć wieku, certyfikowanym kardiologiem jestem od lat 15. Z perspektywy profesora medycyny i wieloletniego członka egzaminacyjnych komisji specjalizacyjnych w dziedzinie kardiologii oraz interny wiem, że o ile zdający egzamin przyszły kardiolog/internista bez problemu wymienia wytyczne, leki, zasady postępowania farmakologicznego i zabiegowego, ma już większe problemy z opisem tego, co kryje się pod hasłem „dieta DASH” czy „dieta śródziemnomorska”, a jego wiedza kończy się często na oliwie z oliwek, kieliszku czerwonego wina, rybach, dużej ilości warzyw i owoców. Reszta jest milczeniem, cytując Szekspira.

Książka o żywieniu w chorobach serca jest więc potrzebna nie tylko zainteresowanym, wyedukowanym pacjentom, ich rodzinom, bliskim, ale przede wszystkim profesjonalistom medycznym. Celowo piszę „profesjonalistom medycznym”, bowiem nie jest przypadkiem, że to właśnie dr Michał Czapla – doktor nauk o zdrowiu, dietetyk, ratownik medyczny, influencer w mediach społecznościowych, obserwowany przez tysiące followersów, stoi za tym przedsięwzięciem. Wsparty przez grono niezwykle kompetentnych lekarzy kardiologów i internistów, dietetyków, pielęgniarzy, ratowników medycznych, diabetologów, pediatrów, farmaceutów, biochemików, specjalistów zdrowia publicznego, przedstawia nam bardzo obszerną i przemyślaną pozycję książkową, współredagowaną przez eksperta kardiologii prewencyjnej i epidemiologii – prof. Piotra Jankowskiego. Ten wrocławsko-warszawski duet redaktorski wypadł wspaniale.

Powstała klasyczna, dobrze skonstruowana monografia, w sposób kompleksowy omawiająca zagadnienia żywienia w chorobach serca. Co prawda współredaktorzy sugerują we wstępie, że może służyć za podręcznik dla studentów wielu kierunków medycznych, wydaje mi się jednak, że powinna być obowiązkowa również dla lekarzy przygotowujących się do egzaminów specjalizacyjnych w kardiologii, internie, pediatrii czy medycynie rodzinnej. To nie powinno być kolejne dzieło skierowane do zamkniętego kręgu wyznawców „medycyny stylu życia” czy „specjalistów od chorób cywilizacyjnych”. Na pewno przyda się też w każdym gabinecie profesjonalisty medycznego innego niż lekarz, co zdają się sugerować redaktorzy, włączając do niej nawet rozdział o pierwszej pomocy w gabinecie dietetyka.

Wysoko doceniam wszystkie rozdziały tej monografii, ale w sposób szczególny te, których próżno szukać w innych podręcznikach medycznych. Są to m.in.: przegląd światowych wytycznych dietoprofilaktycznych (czy spożywacie codziennie 30 g niesolonych orzechów? co najmniej 400 g warzyw i owoców codziennie?), rozdział o wpływie mikrobioty jelitowej na choroby serca (czy wiemy, że błonnik korzystnie wpływa na liczebność bakterii produkujących metabolity o charakterze prozdrowotnym?), uwagi o realizacji diety śródziemnomorskiej w warunkach polskich (lokalne i sezonowe produkty, rola oleju rzepakowego), jak i bardzo racjonalne spojrzenie na diety wegańskie czy wegetariańskie.

Bardzo cenne są rozdziały poświęcone zasadom żywienia w największych populacyjnie grupach pacjentów: 18 milionach Polaków z hipercholesterolemią, 11 milionach z nadciśnieniem tętniczym, 7 milionach osób z otyłością, w 4,5-milionowej grupie pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, 3-milionowej populacji pacjentów z cukrzycą, 1,2-milionowej pacjentów z niewydolnością serca. Chociażby te, przetoczone przeze mnie liczby, świadczą jak ważna jest to monografia i ilu potencjalnych odbiorców ma książka.

W monografii znajdziemy też uwagi o żywieniu w innych, mniej licznych grupach, którym nie poświęcaliśmy do tej pory tak dużo uwagi w zakresie żywienia, jak przykładowo corocznie powiększającej się w Polsce o około 150 osób grupie z przeszczepionym sercem, niedoszacowanej grupie – być może nawet naszych 10% seniorów – z podwyższonym stężeniem kwasu moczowego czy zaniedbanej grupie pacjentów z kacheksją – niedożywieniem, a nawet dzieciom z chorobami serca. Trudna szukać na polskim rynku wydawniczym tak wszechstronnej monografii. Bardzo ważny jest też rozdział dotyczący suplementów diety stosowanych w chorobach serca, interakcji leków i suplementów z żywnością.

Wszystko czyta się znakomicie, a książka uznana być może za jedną z najważniejszych pozycji na rynku medycznym w Polsce. Jeszcze raz gratuluję wszystkim Autorom i Redaktorom tej pozycji podręcznikowej.

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof J. Filipiak

Rektor Uczelni Medycznej im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie2
CZYNNIKI RYZYKA CHORÓB SERCA
PIOTR JANKOWSKI

Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce. Kluczowymi czynnikami odpowiedzialnymi za rozwój takich chorób, jak zawał serca, niewydolność serca i udar mózgu jest niezdrowy styl życia oraz choroby z niego wynikające – nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca i zespół uzależniania od nikotyny. W sierpniu 2021 r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne ogłosiło aktualizację wytycznych dotyczących profilaktyki chorób układu krążenia. Ponadto Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, we współpracy z Polskim Towarzystwem Lipidologicznym oraz innymi towarzystwami naukowymi, opublikowało polskie wytyczne odnośnie do postępowania w dyslipidemii.

Palenie tytoniu

Zaprzestanie palenia tytoniu jest potencjalnie najbardziej efektywną metodą prewencji wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego. Każdego pacjenta powinno się zachęcać do rzucenia palenia. Zalecenie to dotyczy także osób stosujących tzw. innowacyjne produkty tytoniowe (czyli systemu, w których tytoń jest prażony/podgrzewany, a nie spalany), jak i papierosy elektroniczne. Należy także uświadamiać o szkodliwości i potrzebie unikania tzw. palenia biernego. Nadal obowiązują zasady minimalnej interwencji antynikotynowej (ryc. 2.1):

1. Pytaj każdego pacjenta, czy pali.

2. Poradź każdemu palaczowi, aby zaprzestał palenia.

3. Pamiętaj, by ocenić, czy pacjent chce podjąć próbę zaprzestania palenia.

4. Pomóż pacjentowi zaprzestać palenia. Rozważ stosowanie odpowiedniej farmakoterapii.

5. Planuj terminy kolejnych konsultacji.

Rycina 2.1. Zasady minimalnej interwencji antynikotynowej (zasada 5P)

Każdy pacjent powinien być poinformowany o konieczności rzucenia nałogu. Pomoc w zaprzestaniu palenia powinna polegać na udzieleniu wsparcia, pomocy w ustaleniu planu zerwania z nałogiem, zapewnieniu wsparcia ze strony rodziny i przyjaciół oraz na wzmacnianiu motywacji pacjenta. W większości przypadków, szczególnie przy uzależnieniu dużego stopnia, pacjenta należy skierować do specjalistycznej poradni lub zalecić farmakoterapię. W celu podjęcia prawidłowej decyzji o sposobie leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu należy ocenić stopnień uzależnienia pacjenta od tytoniu (np. za pomocą testu Fagerströma). Test Fagerströma ma dużą wartość różnicującą palaczy, u których fizyczne uzależnienie od tytoniu ma mniejsze znaczenie, wymagających głównie wsparcia behawioralnego, oraz uzależnionych przede wszystkim biologicznie, którzy do skutecznego zaprzestania palenia tytoniu potrzebują również intensywnej farmakoterapii. W wielu badaniach wykazano skuteczność różnych leków (nikotynowa terapia zastępcza, bupropion, wareniklina, cytyzyna) stosowanych w terapii zespołu uzależnienia od tytoniu.

Istotne znaczenie dla końcowego sukcesu, jakim jest trwałe niepalenie, ma ustalanie terminów kolejnych konsultacji. W czasie tych wizyt zawsze należy zapytać, czy pacjent pali. Jeśli pacjent nie pali, należy pogratulować mu sukcesu i podkreślić, jakie to jest ważne dla jego zdrowia. Jeśli pacjent pali, należy wrócić do punktu 2. zasad minimalnej interwencji antynikotynowej.

Aktywność fizyczna

Regularna aktywność fizyczna jest podstawą skutecznej profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego. Regularna, umiarkowana do intensywnej aktywność zmniejsza ogólną śmiertelność, zachorowalność na choroby układu krążenia, a także zapadalność na cukrzycę typu 2. Eksperci zalecają co najmniej 150–300 min tygodniowo wysiłku fizycznego o umiarkowanej intensywności lub 75–150 min tygodniowo wysiłku fizycznego o dużej intensywności. Stopniowe wydłużanie czasu poświęcanego na aerobowy wysiłek fizyczny przynosi dodatkową korzyść. Zaleca się codzienną lub prawie codzienną aktywność fizyczną. Osoby, które nie są w stanie osiągnąć powyższych celów, należy zachęcać do aktywności w maksymalnym wymiarze, na jaki pozwalają im ich ograniczenia. Zaleca się unikanie siedzącego trybu życia w jak największym stopniu, wskazując na korzyści płynące z uprawiania aktywności fizycznej, nawet o lekkiej intensywności (spacery, lekkie prace domowe). Wszystkim pacjentom należy zalecać, jeśli stan kliniczny pacjenta na to pozwala, zwiększenie codziennej aktywności fizycznej, takiej jak spacer w drodze do pracy, praca w ogrodzie itp. Nowością w ostatnich wytycznych towarzystw naukowych jest wskazywanie na korzyści wynikające z ćwiczeń oporowych (zaleca się dwa lub więcej razy w tygodniu), które w połączeniu z treningiem aerobowym znacząco zmniejszają śmiertelność.

Eksperci wskazują na konieczność kierowania wszystkich pacjentów po ostrym zespole wieńcowym do ośrodków prowadzących kompleksową rehabilitację. Jednak niezależnie od udziału w programie rehabilitacji kardiologicznej wszystkim pacjentom należy zalecać regularną aktywność fizyczną. Częstość, intensywność i czas trwania wysiłku fizycznego należy uzależnić od stanu klinicznego pacjenta. Osoby z licznymi obciążeniami powinny uczestniczyć w indywidualnych programach ćwiczeń fizycznych.

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia w polskiej populacji. Nieleczone lub niewystarczająco skutecznie leczone nadciśnienie prowadzi do rozwoju miażdżycy i jej powikłań, uszkodzenia mikrokrążenia i niewydolności serca. Zaleca się rutynowe wykonywanie szeregu badań u wszystkich osób z noworozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, m.in. w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego, obecności powikłań narządowych nadciśnienia, a także w celu wykluczenia obecności wtórnego nadciśnienia. Zaleca się wykonanie 12-odprowadzeniowego elektrokardiogramu, badań laboratoryjnych krwi z oceną stężenia hemoglobiny/hematokrytu, glukozy na czczo i/lub hemoglobiny glikowanej frakcji HbA1c, lipidogramu, potasu i sodu, kwasu moczowego, kreatyniny (szacunkowy współczynnik filtracji kłębuszkowej), prób wątrobowych oraz badania ogólnego moczu z oceną wydalania białka (np. za pomocą wskaźnika albumina/kreatynina). W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w zapisie elektrokardiogramu i/lub obecności objawów niewydolności serca rekomenduje się wykonanie badania echokardiograficznego serca.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, farmakoterapię nadciśnienia tętniczego rozpoczyna się jednocześnie z leczeniem niefarmakologicznym bezpośrednio po rozpoznaniu nadciśnienia u osób z dużym lub bardzo dużym ogólnym ryzykiem sercowo-naczyniowym (w tym u osób z chorobą niedokrwienną serca) oraz u wszystkich osób z nadciśnieniem tętniczym 2. lub 3. stopnia (ciśnienie skurczowe ≥ 160 mm Hg i/lub ciśnienie rozkurczowe ≥ 100 mm Hg). U osób o mniejszym ryzyku, z niższymi wartościami ciśnienia tętniczego, wskazania do leczenia farmakologicznego należy rozważyć, uwzględniając wiek pacjenta, jego ryzyko, potencjalne korzyści itp. U wielu pacjentów ostatecznie włączamy farmakoterapię przeciwnadciśnieniową, jeśli po kilkutygodniowym/kilkumiesięcznym okresie leczenia niefarmakologicznego utrzymuje się podwyższone ciśnienie tętnicze.

Pierwszym celem jest obniżenie wartości ciśnienia skurczowego poniżej 140 mm Hg i rozkurczowego poniżej 90 mm Hg. Jeśli leczenie hipotensyjne jest dobrze tolerowane, a pacjent jest w wieku poniżej 70 lat, w drugim etapie dąży się do osiągnięcia ciśnienia 120–130/< 80 mm Hg. Wyjątek stanowią osoby z przewlekłą chorobą nerek, u których zalecane ciśnienie skurczowe powinno zawierać się w przedziale 130–140 mm Hg. U osób w wieku powyżej 70. roku życia zadowalamy się wartościami ciśnienia 130–139 / < 80 mm Hg.

Eksperci europejskich towarzystw wskazują, że podstawowe grupy leków hipotensyjnych (diuretyki, leki beta-adrenolityczne, antagoniści wapnia, inhibitory enzymu konwertującego, sartany) nie różnią się istotnie skutecznością przeciwnadciśnieniową, dlatego – pamiętając o indywidualizacji leczenia farmakologicznego – leczenie nadciśnienia można rozpocząć od któregokolwiek z tych leków. Jednocześnie podkreślają, że u większości pacjentów konieczne jest leczenie co najmniej dwoma lekami przeciwnadciśnieniowymi i wskazują, iż rozpoczynanie terapii od razu od leczenia skojarzonego jest szczególnie korzystne u osób o dużym lub bardzo dużym ryzyku sercowo-naczyniowym. Preferuje się połączenia diuretyku tiazydowego (tiazydopodobnego) lub antagonisty wapnia z inhibitorem enzymu konwertującego angiotensynę lub sartanem. W wytycznych podkreślono także korzyści wynikające ze stosowania preparatów zawierających dwa (lub więcej) leki hipotensyjne. Ważne, aby pamiętać, że u kobiet w wieku rozrodczym pewne leki hipotensyjne są przeciwwskazane.

Wszystkie osoby z chorobą niedokrwienną serca i ciśnieniem tętniczym ≥ 140/90 mm Hg powinny być leczone farmakologicznie. Leczenie należy rozpoczynać od inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę oraz leków beta-adrenolitycznych (w celu osiągnięcia ciśnienia poniżej 140/90 mm Hg konieczne może być dodanie innych leków). Korzyści ze stosowania leków beta-adrenolitycznych oraz inhibitorów enzymu konwertującego u osób po zawale serca, z niskim wyjściowym ciśnieniem tętniczym, nie są mniejsze od korzyści odnoszonych przez chorych z wyższymi wartościami ciśnienia.

Dyslipidemia

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi, najważniejszym parametrem lipidogramu jest stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoprotein – LDL). Decyzja o intensywności działań zmierzających do modyfikacji stylu życia pacjenta, jak również o włączeniu farmakoterapii zależy od wyjściowego stężenia cholesterolu frakcji LDL oraz od kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego. Docelowe stężenie cholesterolu frakcji LDL także zależy od ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego (tab. 2.1).

Eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) podkreślają, iż chociaż stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o dużej gęstości (high-density lipoprotein – HDL) ma pewne znaczenie w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego, to jednak zwiększanie jego stężenia nie jest celem leczenia. Stężenie triglicerydów na czczo powyżej 1,7 mmol/l (≥ 150 mg/dl) jest uznane za marker zwiększonego ryzyka, jednak zmniejszenie stężenia triglicerydów poniżej tej wartości nie jest w pełni poparte odpowiednią ewidencją naukową i dlatego nie ustalono docelowego stężenia triglicerydów.

Tabela 2.1. Docelowe stężenie cholesterolu frakcji LDL.

Kategoria ryzyka

Wyjściowe stężenie cholesterolu frakcji LDL

Docelowe stężenie cholesterolu frakcji LDL

Ryzyko niskie i umiarkowane

< 2,6 mmol/l (100 mg/dl)

Ryzyko duże

> 3,6 mmol/l (140 mg/dl)

< 1,8 mmol/l (70 mg/dl)

1,8–3,6 mmol/l (70–140 mg/dl)

Zmniejszenie stężenia o co najmniej 50%

Ryzyko bardzo duże

> 2,8 mmol/l (110 mg/dl)

< 1,4 mmol/l (55 mg/dl)

1,4–2,8 mmol/l (70–110 mg/dl)

Zmniejszenie stężenia o co najmniej 50%

LDL – lipoproteina o małej gęstości
U większości osób w wieku ≥ 70 lat, bez choroby spowodowanej przez miażdżycę, nie intensyfikuje się leczenia hipolipemizującego, gdy stężenie cholesterolu frakcji LDL wynosi < 2,6 mmol/l (100 mg/dl).
Źródło: Visseren F.L.J., Mach F., Yvo M Smulders Y.M. i wsp. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021; 34: 3227–3337.

Lekami pierwszego rzutu w leczeniu hipercholesterolemii są statyny. U pacjentów, którzy nie tolerują statyn nawet w małej dawce, należy rozważyć leczenie ezetymibem. Podkreślając rolę leczenia skojarzonego dyslipidemii, zaznacza się, iż w przypadku zwiększonego stężenia cholesterolu frakcji LDL u osoby leczonej statyną przede wszystkim należy zwiększyć dawkę tego leku do dawki maksymalnej, a dopiero w kolejnym etapie, jeśli cel leczenia nie został osiągnięty, należy dołączyć drugi lek hipolipemizujący. W przypadku nieosiągnięcia docelowego stężenia cholesterolu LDL warto rozważyć dołączenie do statyny innego leku hipolipemizującego, najpierw ezetymibu, a jeśli takie postępowanie nie jest wystarczająco skuteczne, należy włączyć lek z grupy inhibitorów aktywności konwertazy białkowej – subtylizyna/keksyna typu 9 (PCSK9). Od niedawna w Polsce dostępny jest także inklisiran, który hamuje produkcję PCSK9.

Lipidogram wykonuje się przed włączeniem leczenia, 4–12 tygodni po włączeniu leku oraz 4–12 tygodni po każdej modyfikacji dawki, aż do osiągnięcia wartości docelowych. Od tego momentu wystarczy wykonywanie badań raz w roku. Kontrolne badania enzymów wątrobowych po włączeniu statyn należy wykonać po 8–12 tygodniach; w przypadku prawidłowych wartości nie zaleca się rutynowej dalszej kontroli.

Wszyscy pacjenci hospitalizowani z powodu ostrego zespołu wieńcowego powinni być leczeni w ostrej fazie choroby dużą (maksymalną) dawką statyny. W okresie 4–6 tygodni po zawale serca należy skontrolować stężenie cholesterolu frakcji LDL i odpowiednio zmodyfikować leczenie.

Cukrzyca

Zgodnie z wytycznymi ESC, podstawowym celem leczenia osób z cukrzycą jest zmniejszenie stężenia HbA1c do wartości poniżej 7%, jednak należy pamiętać o konieczności uwzględniania indywidualnych potrzeb pacjenta. U osób młodszych, z krócej trwającą cukrzycą, dąży się do stężenia HbA1c poniżej 6,5%, natomiast u pacjentów starszych, z zespołem kruchości, z wielochorobowością, z długotrwającą cukrzycą zadowalamy się wyższymi stężeniami hemoglobiny glikozylowanej. Zaleca się stosowanie metforminy jako leku pierwszego rzutu, szczególnie u osób otyłych. Jednak przy obecności choroby układu krążenia o podłożu miażdżycowym leczenie cukrzycy należy rozpocząć od leku z grupy flozyn lub glutydów, a w przypadku niewydolności serca lub przewlekłej choroby nerek preferować należy flozyny. Wspomniane grupy leków zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe.

Masa ciała

Mimo wielu badań nie znaleziono pełnego uzasadnienia do zastąpienia wskaźnika masy ciała (BMI) wskaźnikiem talia–biodro lub obwodem talii (pasa). Obecnie uważa się, iż optymalna wartość wskaźnika masy ciała wynosi 20–25 kg/m², dlatego nie zaleca się obniżania tego wskaźnika poniżej wartości 20 kg/m². Należy zdecydowanie zalecać odchudzenie się osobom z nadwagą lub otyłością. Podkreśla się, że tzw. paradoks otyłości nie powinien być przyczyną zalecania większej, niż wskazana powyżej, docelowa wartość wskaźnika masy ciała.

Podstawowymi metodami leczenia nadwagi i otyłości pozostają modyfikacja diety i regularna aktywność fizyczna, chociaż eksperci przyznają, że skuteczność tych metod nie zawsze jest wystarczająca, szczególnie gdy oceniana jest w obserwacji długoterminowej. Eksperci wskazują, że leczenie farmakologiczne (lek z grupy glutydów, bupropion z naltreksonem, orlistat) można rozważać u osób z otyłością lub nadwagą ze wskaźnikiem masy ciała ≥ 27 kg/m² przy zwiększonym ryzyku sercowo-naczyniowym, a należy rozważyć przy wskaźniku masy ciała ≥ 35 kg/m² lub ≥ 30 kg/m² przy zwiększonym ryzyku sercowo-naczyniowym. Z kolei leczenie chirurgiczne otyłości można rozważyć przy wskaźniku masy ciała co najmniej ≥ 35 kg/m² w obecności zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Codzienna praktyka

Badania prowadzone w ostatnich latach wskazują, że kontrola czynników ryzyka w polskiej populacji, chociaż stopniowo się poprawia, wciąż nie jest zadowalająca. Także pacjenci po zawale serca nie zawsze są leczeni optymalnie. Często podstawowe cele profilaktyki wtórnej nie są osiągane. W jednym z badań średnio w rok po hospitalizacji z powodu ostrego zespołu wieńcowego lub w celu rewaskularyzacji mięśnia sercowego 17% pacjentów paliło, 42% było otyłych, 42% miało za wysokie ciśnienie tętnicze, a 62% stężenie cholesterolu LDL ≥ 1,8 mmol/l. Ponadto co dziesiąty chory nie zażywał żadnego leku przeciwpłytkowego. Przyczyn takiego stanu jest wiele. Można je podzielić na zależne od pacjenta, od lekarza i od organizacji opieki nad pacjentem po zawale serca. Wśród wielu czynników odpowiedzialnych za aktualną sytuację przede wszystkim należy wymienić niewystarczającą dostępność programów edukacji i rehabilitacji kardiologicznej oraz niewystarczającą dostępność do ambulatoryjnej opieki kardiologicznej. Z tego powodu Polskie Towarzystwo Kardiologiczne podjęło w ostatnich latach szereg inicjatyw mających na celu poprawę sytuacji w zakresie wtórnej prewencji choroby niedokrwiennej serca w Polsce.

Piśmiennictwo 1. Banach M., Burchardt P., Chlebus K. i wsp. PoLA/CFPiP/PCS/PSLD/PSD/PSH guidelines on diagnosis and therapy of lipid disorders in Poland 2021. Arch Med Sci 2021; 17: 1447–1547. 2. Collet J.P., Thiele H., Barbato E. i wsp. Wytyczne ESC 2020 dotyczące postępowania u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. Zeszyty Edukacyjne Kardiologii Polskiej 2020; 6. 1–94. 3. Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V. i wsp. 2019 Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J 2020; 41: 255–323. 4. Jankowski P., Gąsior M., Gierlotka M. i wsp. Opieka koordynowana po zawale serca. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Kardiol Pol 2016; 74: 800–811. 5. Jankowski P., Kawecka-Jaszcz K., Kopeć G. i wsp. Polish Forum for Prevention Guidelines on Smoking: update 2017. Kardiol Pol 2017; 75: 409–411. 6. Jankowski P., Kosior D.A., Sowa P. i wsp. Secondary prevention of coronary artery disease in Poland. Results from the POLASPIRE survey. Cardiol J 2020; 27: 533–540. 7. Jankowski P., Topór-Mądry R., Gąsior M. i wsp. Innovative Managed Care May Be Related to Improved Prognosis for Acute Myocardial Infarction Survivors. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2021; 14: e007800. 8. Płaczkiewicz-Jankowska E., Czupryniak L., Gajos G. i wsp. Management of obesity in the times of climate change and COVID-19: an interdisciplinary expert consensus report. Pol Arch Intern Med 2022; 132: 16216. 9. Visseren F.L.J., Mach F., Smulders Y.M. i wsp. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021; 34: 3227–3337. 10. Zatoński W., Jankowski P., Banasiak W. i wsp. Wspólne stanowisko dotyczące rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego. Uzupełnienie „Konsensusu dotyczącego rozpoznawania i leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu”. Kardiol Pol 2011; 69: 96–100.