MENU
Nasze ceny
Przeczytaj fragment on-line
-
promocja
Aktywizacja behawioralna w depresji - ebook
Wydawnictwo:
Tłumacz:
Format:
EPUB
Data wydania:
30 maja 2025
Aktywizacja behawioralna w depresji - ebook
Aktywizacja behawioralna to skuteczna, oparta na dowodach naukowych metoda terapeutyczna, która może być stosowana osobno albo stanowić element terapii poznawczo-behawioralnej i innych podejść (np. terapii akceptacji i zaangażowania, terapii dialektyczno-behawioralnej). Jest to metoda transdiagnostyczna, którą można wykorzystywać nie tylko w przypadku depresji, ale również innych problemów zdrowia psychicznego.
Dzięki odpowiednim technikom aktywizacji i skutecznemu rozwiązywaniu problemów metoda ta pomaga zwiększyć zaangażowanie klientów w zachowania sprawiające im przyjemność, zgodne z ich wartościami, dające poczucie spełnienia i satysfakcji – w zajęcia, które mogą zapewnić im naturalne wzmocnienia pozytywne, a co za tym idzie, poprawę nastroju. Jednocześnie zmniejsza prawdopodobieństwo angażowania się w zachowania przyczyniające się do podtrzymywania depresji.
Niniejszy przewodnik zapoznaje czytelników z zasadami i strategiami aktywizacji behawioralnej. Autorzy, po wprowadzeniu teoretycznym i przedstawieniu wyników badań potwierdzających skuteczność omawianej metody, szczegółowo opisują konceptualizację przypadku, planowanie i przebieg terapii oraz zalecane interwencje. Omawiają procedury służące zidentyfikowaniu zachowań o największym potencjale, jeśli chodzi o pomoc klientom w nawiązaniu interakcji z otoczeniem i uzyskaniu konsekwencji, które pozytywnie wzmocnią zachowania antydepresyjne, a także ograniczą unikanie i ruminowanie. Podpowiadają, jak radzić sobie z trudnościami w aktywizacji, reagować na wątpliwości klientów oraz budować z nimi oparte na zaufaniu, empatyczne relacje. Zastosowanie poszczególnych metod bogato ilustrują przykładami z praktyki klinicznej.
Ta ważna książka wyposaża czytelników w skuteczne narzędzia i pozwala od razu wdrożyć je w pracy z klientami, którzy zmagają się z depresją oraz z powiązanymi z nią zaburzeniami i problemami.
Spis treści
O autorach
Przedmowa do wydania polskiego
Wstęp
Rozdział 1 Rozwój aktywizacji behawioralnej
Rozdział 2 Podstawowe zasady aktywizacji behawioralnej
Rozdział 3 Struktura terapii i styl terapeuty
Rozdział 4 Identyfikacja składników behawioralnego antydepresantu
Rozdział 5 Planowanie i strukturyzowanie aktywności
Rozdział 6 Modyfikacja unikania, rozwiązywanie problemów i zachowania oparte na wartościach
Rozdział 7 Myślenie jako zachowanie problemowe
Rozdział 8 Usuwanie przeszkód w aktywizacji
Rozdział 9 Ocena postępów i przygotowanie do zakończenia terapii
Rozdział 10 Różne zastosowania aktywizacji behawioralnej
Aneks 1. Formularze dla klienta
Aneks 1a. Model depresji w aktywizacji behawioralnej
Aneks 1b. Dziennik aktywności: monitorowanie aktywności i emocji
Aneks 1c. Dziennik aktywności: monitorowanie aktywności i nastroju
Aneks 1d. Dziennik aktywności: monitorowanie aktywności oraz przyjemności / poczucia sukcesu
Aneks 1e. Dziennik aktywności: zaplanowane zajęcia
Aneks 1f. Dziennik aktywności: zajęcia zaplanowane na...
Aneks 1j. Plan radzenia sobie po zakończeniu terapii
Aneks 2. Wskazówki dla terapeuty
Aneks 3. Skala Aktywizacji Behawioralnej w Depresji
Aneks 4a. Skala Jakości Aktywizacji Behawioralnej – wersja rozbudowana
Aneks 4b. Skala Jakości Aktywizacji Behawioralnej – wersja skrócona
Aneks 5. Lista kontrolna do wypełnienia po sesji
Bibliografia
Indeks osobowy
Indeks rzeczowy
| Kategoria: | Psychologia |
| Zabezpieczenie: |
Watermark
|
| ISBN: | 978-83-8258-031-0 |
| Rozmiar pliku: | 4,4 MB |
FRAGMENT KSIĄŻKI
O AUTORACH
O AUTORACH
DR CHRISTOPHER R. MARTELL – członek American Board of Professional Psychology, dyrektor kliniczny centrum usług psychologicznych na University of Massachusetts Amherst, wykładowca na wydziale nauk psychologicznych i nauk o mózgu wspomnianej uczelni. Certyfikowany psycholog kliniczny, behawioralny i poznawczy. Prowadzi warsztaty z zakresu aktywizacji behawioralnej na całym świecie. Członek American Psychological Association i Association for Behavioral and Cognitive Therapies. Laureat nagrody Distinguished Psychologist przyznawanej przez Washington State Psychological Association, ceniony instruktor i superwizor kliniczny. Przez niemal ćwierć wieku pracował jako klinicysta, zanim poświęcił się nauczaniu, superwizji i konsultacjom badawczym.
DR SONA DIMIDJIAN – psycholożka kliniczna, dyrektorka Renée Crown Wellness Institute, profesorka na wydziale psychologii i neurobiologii University of Colorado Boulder. Uznana specjalista w dziedzinie zdrowia psychicznego kobiet, zastosowania klinicznego praktyk kontemplacyjnych takich jak medytacja uważności oraz podejścia poznawczego i behawioralnego. Autorka skutecznych programów profilaktycznych i terapeutycznych służących promocji zdrowia psychicznego i dobrostanu w opiece zdrowotnej, edukacji i społecznościach lokalnych. Laureatka licznych nagród i autorka często cytowanych publikacji naukowych. Jej najnowsze książki to poradnik _Expecting mindfully_ i przewodnik dla specjalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego _Evidence-based practice in action_.
DR RUTH HERMAN-DUNN – profesorka kliniczna na wydziale psychologii University of Washington, gdzie nadzoruje doktorantów, właścicielka prywatnej praktyki w Seattle. Terapeutka badawcza w kilku szeroko zakrojonych randomizowanych badaniach klinicznych dotyczących terapii behawioralnych, w tym aktywizacji behawioralnej i terapii dialektyczno-behawioralnej. Prowadziła warsztaty na temat tych metod terapeutycznych w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. Oferuje konsultacje z zakresu badań nad rozpowszechnianiem psychoterapii, a także współpracuje z grupą ekspertów w dziedzinie aktywizacji behawioralnej nad szkoleniami i rozwojem terapii.PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO
PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO
Niezmiernie cieszy nas to, że obok podręczników terapii akceptacji i zaangażowania, terapii dialektyczno-behawioralnej czy psychoterapii opartej na analizie funkcjonalnej w języku polskim ukazuje się kolejna bardzo ważna publikacja reprezentująca behawioralne skrzydło (psycho)terapii, dotycząca aktywizacji behawioralnej. Czytelnicy, którym nie są obce wymienione terapie, z łatwością dostrzegą ich wspólne elementy. Wynika to po części z tego, że korzenie każdej z nich tkwią w behawioryzmie i teorii uczenia się, w szczególności warunkowania sprawczego, a po części z tego, że Robert J. Kohlenberg, twórca psychoterapii opartej na analizie funkcjonalnej, Marsha M. Linehan, twórczyni terapii dialektyczno-behawioralnej, i Neil S. Jacobson, jeden z twórców aktywizacji behawioralnej, przyjaźnili się i opracowywali owe terapie w mniej więcej tym samym czasie.
Naukowcy zajmujący się kontekstualną nauką o zachowaniu, tacy jak choćby Steven C. Hayes, traktują aktywizację behawioralną jako jedną z metod terapeutycznych należących do szerszej kategorii klinicznej analizy zachowania, która może być efektywnie integrowana z innymi podejściami tak zwanej trzeciej fali (np. terapią akceptacji i zaangażowania), ale także z klasyczną terapią poznawczo-behawioralną (nawet jeśli co do zasady nieco odziera ją z elementu poznawczego, czyli roli przypisywanej przekonaniom osoby z depresją). Oczywiście aktywizacja behawioralna może też stanowić samodzielne podejście transdiagnostyczne, a zatem nieograniczone jedynie do osób z depresją, choć tytuł tej książki sugeruje takiej jej przeznaczenie.
Niniejszy przewodnik dla terapeutów i innych specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym kompleksowo wprowadza czytelników w tajniki aktywizacji behawioralnej. Autorzy zaczynają od rysu historycznego i przeglądu badań leżących u podłoża rozwoju tej metody pracy z klientami, a także opisują dowody na jej skuteczność. Następnie prezentują podstawy teoretyczne oraz wyjaśniają, w jaki sposób krok po kroku przeprowadzić proces terapeutyczny. Książka zawiera praktyczne przykłady, w tym fragmenty rozmów z klientami, podstawowe schematy postępowania oraz kluczowe informacje dotyczące radzenia sobie z trudnościami, które mogą wystąpić podczas terapii. Autorzy podpowiadają, jak reagować na wątpliwości klientów i co robić, gdy postępy nie następują tak szybko, jak byśmy chcieli. Zwracają też uwagę na wspomnianą już transdiagnostyczność aktywizacji behawioralnej, bo choć skupiają się na depresji, to zasadnie podkreślają, że metodę tę można stosować również w odniesieniu do innych trudności, z jakimi borykają się klienci.
W początkowych rozdziałach czytelnicy mogą się zapoznać z licznymi dowodami efektywności aktywizacji behawioralnej w przypadku depresji. Gdy przekonują o tym autorzy książki, można by posądzić ich o autoreklamę. Na szczęście opierają się przy tym na licznych pracach badawczych. Warto jednak dodać, że także osoby, które nie zajmują się bezpośrednio tą terapią, dostrzegają jej efektywność. Przykładowo Thomas Ehring i jego współpracowniczki (Ehring i in., 2022) klasyfikują aktywizację behawioralną w depresji jako podejście o solidnych dowodach potwierdzających jego efektywność, ale także mające bogate zaplecze w zakresie tak zwanych badań podstawowych nad uwzględnionymi w nim procesami. Chodzi tu w szczególności o procesy badane od kilkudziesięciu lat w ramach niezliczonych eksperymentów nad uczeniem się poprzez warunkowanie sprawcze, takie jak wzmacnianie zachowania czy kształtowanie zachowania metodą kolejnych przybliżeń. Tak mocne osadzenie w podstawowych procesach rządzących zachowaniem człowieka stawia aktywizację behawioralną w depresji w jednej linii z terapią ekspozycyjną ukierunkowaną na fobie czy poznawczo-behawioralną terapią ataków paniki. Generalnie nie do przecenienia jest fakt, że w przypadku aktywizacji behawioralnej nie tylko dysponujemy wieloma dowodami potwierdzającymi jej efektywność, ale także znamy procesy odpowiedzialne za tę ostatnią.
W XXI wieku mogłoby się wydawać, że rozwój cywilizacji zaszedł już tak daleko, iż ludzie będą opierać wszelkie pożyteczne działania na danych naukowych, tak jeśli chodzi o wytrzymałość materiałów, z których budowane są domy, mosty czy samoloty, jak w odniesieniu do metod terapii i leków stosowanych w medycynie oraz metod prowadzenia psychoterapii w przypadku trudności i cierpienia natury psychicznej i behawioralnej, które są udziałem coraz większej części populacji. Niestety w tym ostatnim obszarze wiedza i świadomość społeczna rozwijają się bardzo powoli. Dlatego tak bardzo potrzebne są książki takie jak ta, które całościowo prezentują metody efektywnej terapii. Dzięki temu przewodnikowi specjaliści, w tym terapeuci poznawczo-behawioralni, behawioralni czy reprezentujący terapie trzeciej fali, będą mogli umiejętnie zastosować tę niezwykle skuteczną metodę pracy z klientami. Metodę, która pozornie wydaje się prosta (zwiększenie aktywności prowadzi do większego kontaktu ze wzmocnieniami, co zmniejsza nasilenie objawów depresji), ale której efektywne stosowanie wymaga wiedzy, doświadczenia, wrażliwości i nade wszystko cierpliwości. Tej ostatniej niniejsza książka nie nauczy, ale z powodzeniem uświadamia jej znaczenie.
_dr Joanna Dudek i prof. dr hab. Paweł Ostaszewski_
_Wydział Psychologii w Warszawie, Uniwersytet SWPS_WSTĘP
WSTĘP
Od pierwszego wydania¹ tej książki minęło jedenaście lat. Ponad dwadzieścia lat temu straciliśmy Neila S. Jacobsona, naszego współpracownika, przyjaciela i mentora. Nie wiemy, na jakim etapie znajdowałyby się teraz badania nad aktywizacją behawioralną, gdyby Neil nadal żył i kontynuował swoją pracę. Wiemy zaś, w jaki sposób my wraz z innymi osobami kontynuowaliśmy jego dzieło. Każde z nas doświadczyło w tym czasie wielu zmian w swoim życiu, ale wszyscy pozostaliśmy naukowcami praktykami, którzy prezentują różne spojrzenia na rozmaite aspekty własnych zawodowych ról. Jako zespół reprezentujemy badaczy, klinicystów i trenerów. To, czego się nauczyliśmy w owych rolach oraz dzięki badaniom tak własnym, jak innych autorów, zostało odzwierciedlone w niniejszej książce.
Podobnie jak w przypadku pierwszego wydania chcieliśmy napisać książkę, która będzie dostosowana do codziennego życia i pracy zarówno klinicystów, jak i badaczy. Ponieważ sami odgrywamy owe role, znamy trudności, z jakimi mierzą się podobni nam specjaliści, i prezentujemy realistyczny obraz naszej pracy. Klienci zgłaszają się do nas z bardzo różnymi problemami. W przypadku niektórych z nich aktywizacja behawioralna jest terapią z wyboru. W niniejszej książce przyjrzymy jej się jako mającej wsparcie empiryczne terapii samej w sobie i strategii terapeutycznej opartej na dowodach, którą można stosować wraz z innymi strategiami, takimi jak wzmacnianie motywacji czy praca interpersonalna. Podczas pracy nad pierwszym wydaniem tej książki wyzwaniem polegało na stworzeniu przewodnika dla klinicystów prezentującego terapię opartą na zasadach, która z natury jest idiograficzna i co za tym idzie – może przybierać różną formę w zależności od potrzeb konkretnego klienta. Aby sprostać temu wyzwaniu, sformułowaliśmy dziesięć zasad aktywizacji behawioralnej. W niniejszym wydaniu zasadniczo ich nie zmienialiśmy, lecz uaktualniliśmy język na bazie tego, czego się nauczyliśmy w ciągu ostatniej dekady. Owych dziesięć zasad pozostaje siłą przewodnią w tej książce, tak jak powinno być podczas terapii.
We wstępie do wydania pierwszego Peter M. Lewinsohn pisał: „Aktywizacja behawioralna powinna zostać umiejscowiona w pobliżu ustrukturyzowanego krańca kontinuum , jednakże terapia musi być dostosowana do idiosynkratycznych potrzeb klienta oraz wymaga elastyczności, innowacyjności i gotowości do eksperymentowania po stronie terapeuty”. Dziesięć wspomnianych zasad pomaga terapeutom dochować wierności strukturze w bardzo elastycznych ramach. Niniejsze wydanie zawiera również rozważania na temat transdiagnostycznego zastosowania aktywizacji behawioralnej. Wskazujemy, jak terapeuta może wykorzystać praktyki oparte na dowodach, które obejmują cechy klienta i terapeuty, oczekiwania klienta i przymierze terapeutyczne. Elastyczność i wzgląd na indywidualną analizę funkcjonalną pozwalają na zbudowanie silnej relacji między terapeutą a klientem. Są to aspekty, na które kładziemy szczególny nacisk.
Zwracamy również uwagę na badania nad aktywizacją behawioralną, których liczba i zakres znacznie wzrosły w ciągu ostatniej dekady. Obejmują one próby kliniczne, badania nad procesami oraz badania w różnych warunkach. Omawiamy badania wykorzystujące różne formy wdrażania aktywizacji behawioralnej, w tym modułowe i oparte na podręczniku, online oraz prowadzone przez specjalistów i osoby niemające kierunkowego wykształcenia. Analizujemy niektóre z nich i omawiamy implikacje rosnącej popularności aktywizacji behawioralnej.
Pisaliśmy tę książkę głównie z myślą o praktykujących terapeutach. Jako zespół autorski jesteśmy odpowiednio przygotowani do stworzenia przewodnika, który uwzględnia realia praktyki klinicznej. Doświadczenia w obszarach takich jak badania, szkolenia, a szczególnie praktyka zapewniły nam możliwość obserwowania pełnego spektrum rozmaitych kontekstów stosowania aktywizacji behawioralnej. Staraliśmy się zaprezentować realia pracy z klientami zmagającymi się z depresją oraz powiązanymi zaburzeniami i problemami. Niniejsze wydanie zawiera dodatkowe narzędzia dla klinicystów, a także formularze ujęte w wydaniu pierwszym (zob. aneksy).
Jak nadmieniliśmy na początku, nie wiemy, w jakim kierunku rozwinęłyby się badania nad aktywizacją behawioralną, gdyby nasz drogi przyjaciel Neil nadal był wśród nas, ale możemy wyrazić ogromną satysfakcję z tego, że nasza praca nad tą terapią, jak również współpraca z wieloma wspaniałymi naukowcami, klinicystami i klientami nieustannie się rozwija. Badacze i praktycy z całego świata zaczynają postrzegać aktywizację behawioralną jako terapię z wyboru dla osób z depresją. Nasza praca nad tą metodą pozostaje żywa ponad dwie dekady od czasu, gdy usiedliśmy razem w nieco ciasnej sali konferencyjnej w Seattle i rozpoczęliśmy ekscytujący program badań nad odrodzeniem i dalszym rozwojem tej behawioralnej terapii depresji. Na świat przyszły i dorosły nasze dzieci, zmieniało się miejsce naszego zamieszkania i pracy, a co najważniejsze, aktywizacja behawioralna i badania nad nią są kontynuowane z badaczami i praktykami z całego świata.ROZDZIAŁ 2. PODSTAWOWE ZASADY AKTYWIZACJI BEHAWIORALNEJ
ROZDZIAŁ 2
------------------------------------------------------------------------
PODSTAWOWE ZASADY AKTYWIZACJI BEHAWIORALNEJ
------------------------------------------------------------------------
_To my jesteśmy tymi, na których czekamy. To my jesteśmy zmianą, której szukamy._
Barack Obama
Adriana z trudem zwlekała się rano z łóżka. Wciąż obwiniała się o to, że jej małżeństwo zakończyło się już po czterech latach. Miała do siebie żal, że związała się z kimś, kto okazał się tak trudnym człowiekiem. Co więcej, były mąż zapewniał stabilność finansową, ponieważ tuż przed rozwodem kobieta straciła pracę w ramach grupowych zwolnień. Adriana z trudem wiązała koniec z końcem. Pół roku po rozwodzie musiała sprzedać swoje mieszkanie i wynająć kawalerkę, do której przeprowadziła się przed miesiącem. Liczyła na to, że gdy zamieszka w nowym miejscu i znajdzie dobrze płatną pracę, poczuje przypływ nowej energii i nadziei. Praca wciąż się jednak nie pojawiała. Przez jakiś czas Adriana szukała ciekawych ofert w branży IT, ale ostatecznie zatrudniła się tymczasowo w małej firmie przy aktualizacji stron internetowych. Pensja była niska, a obowiązki nużące. Przełożony nie interesował się za bardzo wynikami Adriany i nie zwracał uwagi na punktualność. Nawet gdy ta spóźniała się dwie godziny, nie ponosiła żadnych konsekwencji, dlatego nie miała żadnej motywacji, by zwlec się z łóżka.
Nużąca i mało ambitna praca nie była jedynym problemem kobiety. Adriana zmagała się z zamartwianiem i lękiem. I to jeszcze zanim została zwolniona z poprzedniej firmy. Zdarzało jej się nie przyjść do pracy z powodu nieprzespanej nocy, gdy zamartwiała się o swoje małżeństwo. Podejrzewała, że to mogło być jedną z przyczyn jej zwolnienia. Teraz rzadko kiedy przesypiała całą noc, ponieważ rozmyślała o tym, jak źle się czuje oraz czy będzie w stanie zapłacić rachunki i odnieść sukces w życiu. Najczęściej jednak martwiła się tym, że jej nastrój negatywnie wpływa na relacje z przyjaciółmi i rodziną oraz ze już zawsze będzie sama.
W życiu Adriany zachodziły kolejne zmiany, a jej nastrój pogarszał się jeszcze bardziej, gdy zaczęła się dystansować od ludzi i rezygnować z zajęć, które kiedyś sprawiały jej przyjemność i pobudzały ją do działania. Po przeprowadzce do kawalerki kobieta przestała zapraszać do siebie znajomych i przyjaciół. Wstydziła się tego, że mieszkanie jest niewielkie i w kiepskim standardzie. Mieszkała w bezpiecznej okolicy, ale ta część miasta była uważana za mało atrakcyjną. Adriana i jej przyjaciele zawsze się z niej naśmiewali i nazywali ją pasem startowym ze względu na lokalizację w pobliżu lotniska. Kobieta kiedyś już tu mieszkała, tuż po skończeniu studiów, ale nigdy nie sądziła, że kiedykolwiek będzie musiała dokonać takiego kroku wstecz w życiu i znów przeprowadzić się do małego, szarego mieszkania, które wyglądało jak pokój w motelu. Bała się też, że znajomi i przyjaciele będą wypytywać ją o pracę. Źle się czuła z tym, że zazdrościła koleżankom, którym lepiej się wiodło, dlatego uznała, że najlepiej będzie po prostu unikać z nimi kontaktu. Niestety po tym, jak odwołała trzy czy cztery spotkania, niektóre koleżanki wzięły to do siebie i przestały się do niej odzywać. Adriana tęskniła za nimi, ale brakowało jej siły i odwagi, by do nich zadzwonić i wyjaśnić swoje zachowanie.
Odrzucenie przez przyjaciół było dla Adriany szczególnie trudne w kontekście rozpadu małżeństwa i trudnych relacji z członkami rodziny. Gdy była nastolatką, nie potrafiła dogadać się z matką, która ostatecznie wyrzuciła ją z domu dwa miesiące po siedemnastych urodzinach. Adriana zamieszkała wtedy z przyjaciółmi i nie rozmawiała z matką przez ponad trzy lata. Był to bardzo smutny i stresujący okres w jej życiu. Często myślała, że coś z nią musi być nie tak, skoro zarówno były mąż, jak i matka potraktowali ją w tak okrutny sposób. Może dostrzegli w niej wady, które wydobyły z nich to, co najgorsze? Adriana martwiła się, że tak samo jest teraz z jej przyjaciółmi.
Chociaż do depresji prowadzi wiele dróg, to historia Adriany pod wieloma względami przypomina historię innych klientów z depresją. Adriana rzeczywiście miała depresję i spełniała kryteria większego zaburzenia depresyjnego. Lekarz zaproponował, by zaczęła brać leki, które pomogą na depresję i stany lękowe. „Świetnie. Nie dość, że jestem spłukana, to jeszcze jestem wariatką” – pomyślała kobieta. Gdy stanowczo odmówiła przyjmowania „leków dla wariatów”, lekarz zalecił, by przynajmniej umówiła się na kilka sesji z psychoterapeutą. Ponieważ Adriana nie miała ubezpieczenia zdrowotnego, koszty terapii były zaporowe. Zgodziła się jednak umówić na kilka sesji. Lekarz polecił jej terapeutkę, która specjalizowała się w terapii krótkoterminowej.
Adriana była zaskoczona zachowaniem terapeutki podczas pierwszego spotkania. Spodziewała się, że ta będzie milczeć i kiwać głową, podczas gdy ona będzie opowiadać historię swojego życia. Tymczasem terapeutka wypytywała ją o nawyki związane ze snem i jedzeniem, nastrój, ulubione zajęcia, korzystanie z alkoholu i innych używek oraz kontakty społeczne. Interesowało ją również, jak wyglądało życie Adriany przed kryzysem zawodowym. Jakie miała plany na przyszłość? Czego oczekiwała od życia?
Odpowiadanie na te pytania było bolesne. Adriana planowała, że sprzeda mieszkanie i kupi dom, a nie sprzeda mieszkanie i wynajmie coś w kiepskiej okolicy. Myślała, że zacznie się z kimś spotykać, a nie kurczowo trzymać grupki przyjaciół, którzy jeszcze jej nie opuścili. Kiedy terapeutka zauważyła, że w jej życiu zupełnie brak przyjemnych elementów, Adriana się z nią zgodziła. Terapeutka wyjaśniła, że odczuwanie smutku, zmęczenia i poczucia braku nadziei jest naturalne i powszechne, gdy przechodzi się trudny okres w życiu. Oraz że uczucia te często prowadzą do lęku i zamartwiania się, które są całkowicie zrozumiałe, gdy ktoś stracił dobrą pracę. Dodała, że zaleganie w łóżku wydaje się naprawdę sensowne, kiedy człowiek zmaga się z takimi uczuciami. Adriana była zaintrygowana. Sama często sobie powtarzała (i to samo słyszała od członków rodziny), że jej zachowanie kompletnie nie ma sensu. Sądziła, że w trudnych chwilach powinna po prostu bardziej się postarać, a nie zalegać w łóżku przez cały ranek. Powtarzała sobie, że znalezienie nowej pracy nie może być aż tak trudne.
Terapeutka zaproponowała plan terapii oparty na aktywizacji behawioralnej. Jak wyjaśniła: „Chodzi o to, by ponownie zaangażowała się pani w zajęcia, które dawniej sprawiały pani przyjemność i dawały satysfakcję, mimo że pani sytuacja życiowa się zmieniła. Może to również pomóc w rozwiązaniu problemów, o których pani rozmyśla podczas bezsennych nocy”. Adriana pomyślała: „Nie potrafię sobie wyobrazić, że mogłabym poczuć przyjemność albo satysfakcję z czegokolwiek, a już na pewno, że byłabym w stanie niczym się nie martwić”. Kiedy terapeutka spytała, czy kobieta chciałaby odbyć sześć sesji, po których będzie mogła ocenić, czy ta metoda jej pomaga, zanim zdecyduje się na dłuższą terapię, uznała, że nie ma nic do stracenia, i postanowiła spróbować.
WPROWADZENIE
Terapeutka wyjaśniła Adrianie podstawowe zasady behawioralnej terapii depresji, a także powiązała jej cele z interwencjami aktywizacji behawioralnej, które od dziesięcioleci stanowią podstawowy komponent behawioralnych i poznawczo-behawioralnych terapii depresji oraz których skuteczność jako samodzielnych interwencji w przypadku tej ostatniej została potwierdzona w badaniach. Co wpłynęło na wzrost zainteresowania aktywizacją behawioralną zaangażowanych terapeutów takich jak terapeutka Adriany? Jak zaznaczyliśmy w rozdziale 1, można wskazać dwa prawdopodobne powody. Po pierwsze, zasady leżące u podstaw aktywizacji behawioralnej są proste, a procedury terapeutyczne łatwe i zrozumiałe. Po drugie, przeprowadzone badania wskazują na to, że metoda ta jest skuteczna.
Książkę tę opracowaliśmy w taki sposób, aby dostarczyć ci informacji potrzebnych do wdrożenia aktywizacji behawioralnej w pracy z osobami z depresją. Autorzy innych tego rodzaju przewodników skupiają się na teorii i modelu koncepcyjnym (Martell, Addis i Jacobson, 2001), my zaś koncentrujemy się na prezentacji podstawowych zasad i wyjaśnieniu, jak stosować je w praktyce. Zaczniemy od omówienia sposobu, w jaki terapeuta stosujący aktywizację behawioralną strukturyzuje terapię, oraz jego ogólnego stylu. Następnie przejdziemy do identyfikacji podstawowych celów terapii z wykorzystaniem oceny behawioralnej i do opracowania konceptualizacji przypadku. Potem przedstawimy podstawowe procedury terapeutyczne, które służą zwiększeniu aktywności oraz ograniczeniu zachowań unikowych i ruminowania. Naszym celem było stworzenie kompleksowego przewodnika po różnych technikach, które pomagają klientom się zaktywizować i zaangażować w swoje życie.
Techniki te omówimy w kontekście naszej pracy z klientami prowadzonej zarówno w ramach badań naukowych, jak i w codziennej praktyce klinicznej. Będziemy również odwoływać się do historii terapii behawioralnej i wiedzy płynącej z badań klinicznych oraz do innych pokrewnych dziedzin psychologii, aby zaprezentować bazę dowodową dla tej metody. Znajomość tych dowodów ułatwi ci przedstawienie klientom uzasadnienia terapii. Mamy nadzieję, że nasza książka pomoże ci w konceptualizacji problemów twoich klientów, w opracowaniu planu terapii oraz w jak najbardziej efektywnym wdrażaniu strategii.
CZYM JEST AKTYWIZACJA BEHAWIORALNA W DEPRESJI?
Aktywizacja behawioralna to krótkoterminowa skoncentrowana terapia depresji, której celem jest zaktywizowanie klientów w określony sposób, tak aby zwiększyć liczbę nagradzających doświadczeń w ich życiu. Wszystkie techniki stosowane są z myślą właśnie o tym, by zwiększyć aktywność klienta i jego zaangażowanie w życie. Dlatego też metoda ta skupia się także na procesach, które hamują aktywność, takich jak zachowania ucieczkowe i unikowe. Bazuje ona na założeniu, że u osób podatnych na zranienie życiowe problemy ograniczają zdolność doświadczania pozytywnych nagród z otoczenia, co prowadzi do objawów i zachowań klasyfikowanych jako depresja. Zgodnie z założeniami aktywizacji behawioralnej w celu złagodzenia depresji należy pomóc klientowi zaangażować się w zachowania, które ostatecznie okażą się przyjemne lub produktywne bądź też poprawią jego sytuację życiową w taki sposób, aby dostarczyć mu większych nagród. Sesje aktywizacji behawioralnej są ukierunkowane na działanie i koncentrują się wokół rozwiązywania problemów. Zdecydowana większość pracy ma miejsce poza gabinetem terapeuty. Raz w tygodniu terapeuta i klient wspólnie opracowują zadania aktywizujące do wykonania między sesjami, a także rozważają sposoby na przezwyciężenie ewentualnych przeszkód.
Tego rodzaju aktywizacja behawioralna jest wysoce zindywidualizowana. Na początku terapii klient i terapeuta wspólnie identyfikują wzorce zachowań klienta powiązane z depresją. Mogą się one znacznie różnić w zależności od osoby. Z tej książki dowiesz się, jak rozpoznać takie wzorce i wykorzystać ich znajomość do opracowania skutecznego planu aktywizacji. Niektórzy klienci na przykład przejawiają zachowania bierne, takie jak nadmierne spanie, oglądanie telewizji czy picie alkoholu, by stłumić trudne uczucia. Inni pozostają aktywni i nie mają trudności z wykonywaniem codziennych obowiązków, ale wpadają w błędne koło ruminowania i rzadko odczuwają przyjemność z tego, co robią. Na podstawie analizy konkretnych wzorców zachowania ustala się określoną liczbę celów terapii i pracuje nad zmianą zachowania w tych obszarach.
Ponieważ aktywizacja behawioralna jest dostosowana do indywidualnych potrzeb klienta, można w jej trakcie pracować nad różnymi celami. Na przykład celem terapii pewnego mężczyzny było spędzanie więcej czasu z dziećmi i większe zaangażowanie w interakcje z nimi. W jego przypadku terapia koncentrowała się wokół strukturyzacji zadań rodzicielskich i nauki skupiania się na doświadczeniu ojcostwa zamiast na ruminacjach. W przypadku kobiety, która nie radziła sobie z trudnymi uczuciami po rozstaniu z partnerem i nie mogła się pogodzić się z zakończeniem ważnej relacji, aktywizacja służyła zaakceptowaniu smutku oraz podjęciu działań na rzecz odnowienia starych znajomości i nawiązania nowych. Z kolei aktywizacja klientki, której zależało na znalezieniu pracy, obejmowała zaktualizowanie CV, zadzwonienie do dawnych współpracowników z pytaniem, czy słyszeli o wolnej posadzie, a także ćwiczenie rozmowy kwalifikacyjnej. Wszystkie te osoby dodatkowo wdrożyły plan ćwiczeń i wstawania codziennie o tej samej porze.
DZIESIĘĆ PODSTAWOWYCH ZASAD AKTYWIZACJI BEHAWIORALNEJ
Nie ulega wątpliwości, że aktywizacja behawioralna może przynieść klientom wiele różnych korzyści. Jej nadrzędnym wyróżnikiem jest konsekwentna koncentracja na podtrzymaniu aktywności i zaangażowania we własne życie. Terapia skupia się na rozpoznaniu, jakie wzorce zachowania podtrzymują depresję i jakie zmiany mogą się przełożyć na poprawę nastroju klienta, a następnie na konsekwentnym wprowadzaniu owych zmian. W ramach tej podstawowej struktury terapeuta kieruje się zestawem prostych zasad (zob. tabela 2.1).
Tabela 2.1. Dziesięć podstawowych zasad aktywizacji behawioralnej
Źródło: opracowanie własne.
ZASADA 1. KLUCZEM DO ZMIANY SAMOPOCZUCIA JEST ZMIANA TEGO, CO KLIENT ROBI
Większość ludzi zwleka z podjęciem działania, dopóki nie poczuje motywacji lub chociaż chęci do zrobienia danej rzeczy. Kiedy ktoś ma wolny weekend, może iść do kina, ponieważ chce zobaczyć konkretny film, albo w góry, ponieważ marzy mu się przygoda. Takie działania nazywamy działaniami „od wewnątrz”, gdyż motywacja do zaangażowania się w dane zajęcie bierze się właśnie z wnętrza. Jednakże większość naszej codziennej rutyny stanowią rzeczy, które po prostu musimy zrobić, takie jak pójście do pracy, opiekowanie się dziećmi czy wypełnianie obowiązków domowych. Osoby, które nie mają depresji, przeważnie robią te rzeczy bez względu na to, czy mają na to ochotę, czy nie. W zimny, ponury poranek mogą na przykład nie czuć motywacji, żeby się ubrać i pójść do pracy, ale mimo wszystko robią to, co trzeba, i idą do pracy. A gdy już tam są, zwykle pojawia się poczucie zainteresowania i satysfakcji. Jest to przykład działania „od zewnątrz” – osoba angażuje się w daną aktywność, a uczucia pojawiają się później (Martell, Addis i Jacobson, 2001). Kiedy zaprezentowaliśmy tę koncepcję na pewnych warsztatach, jeden z uczestników nazwał nasze podejście do zmiany „polem marzeń” – budujemy życie, które jest bogate i satysfakcjonujące, czego wynikiem są przyjemne uczucia.
Ludzie również często postępują zgodnie z tym, co jest dla nich istotne w życiu albo co uznają za wartościowe. Możemy pytać klientów, co jest lub było dla nich ważne, aby wraz z nimi odkryć, co najbardziej cenią w życiu. Obecnie w obszarze psychoterapii dużo uwagi poświęca się wartościom (np. Plumb, Stewart, Dahl i Lundgren, 2009). Gdy osoba zachowuje się zgodnie ze swoimi wartościami, wówczas to, co robi, wydaje jej się właściwe, dlatego chętniej to powtarza (czyli ulega to wzmacnianiu). Wiemy jednak również, że zbyt duży nacisk na słowo „wartości” może dezorientować niektórych klientów, a osobom spoza zachodniego kręgu kulturowego może się wydawać zbyt osobisty. Proste pytanie: „Co jest dla pana/pani ważne w życiu?” czasami wystarczy, by poznać wartości klienta. Zrozumienie tego, jaką osobą pragnie być klient czy jak chciałby przeżyć swoje życie, pomaga odpowiednio ukierunkować zmiany w jego aktywności, które przełożą się na poprawę nastroju.
ZASADA 2. ZMIANY W ŻYCIU SĄ POWIĄZANE Z DEPRESJĄ, A DORAŹNE STRATEGIE RADZENIA SOBIE MOGĄ PRZYNIEŚĆ EFEKT PRZECIWNY DO ZAMIERZONEGO I NA DŁUŻSZĄ METĘ PODTRZYMYWAĆ DEPRESJĘ
Aktywizacja behawioralna bazuje na konkretnych założeniach dotyczących tego, co sprawia, że człowiek blokuje się w depresji, i co sprawia, że zwraca się w stronę bardziej satysfakcjonującego życia. Mówiąc dokładniej, w aktywizacji behawioralnej skupiamy się na tym, jak różne zdarzenia życiowe (od codziennych trudności i pomniejszych stresorów po poważne życiowe zmiany) mogą prowadzić do zmniejszenia wzmacniania pozytywnego albo nasilenia karania, czego rezultatem bywa ogólna dysforia i wycofanie się ze zwyczajowych zajęć. Problemy te klient może uważać za swoje główne problemy życiowe. Złe warunki mieszkaniowe, nieszczęśliwy związek, trudna praca czy stałe rozczarowania to przykłady trudności, które mogą spowodować podstawowy problem, jakim jest niski poziom wzmacniania pozytywnego albo wysoki poziom karania. Co znamienne, ludzie często reagują na owe trudności zachowaniami, przez które tkwią w miejscu. Kiedy ktoś coraz rzadziej angażuje się w zajęcia, które dawniej sprawiały mu przyjemność, częściej wybiera ucieczkę lub unikanie bądź podejmuje zachowania, które doraźnie przynoszą ulgę, choć na dłuższą metę pociągają za sobą negatywne konsekwencje, to takie działania same w sobie stają się kolejnym problemem (Jacobson, Martell i Dimidjian, 2001; Martell, Addis i Jacobson, 2001). Błędne koło przygnębienia, dystansowania się od otoczenia i ograniczania aktywności, którego rezultatem jest jeszcze większe przygnębienie, sprzyja depresji i ją podtrzymuje. Osoby, które wpadają w to błędne koło, unikają potencjalnych źródeł przeciwdepresyjnego wzmacniania w swoim życiu, ponieważ na krótszą metę doświadczają ich jako bardziej bolesnych i trudniejszych niż unikanie czy wycofanie. Strategie te mogą w dłuższej perspektywie czasowej nasilać depresję, choć osoby z większym zaburzeniem depresyjnym zdecydowanie nie wybierają podtrzymywania depresji przez unikanie życiowych trudności. Zachowania unikowe doraźnie przynoszą ulgę, lecz na dłuższą metę podtrzymują depresję ze względu na brak doświadczania nagród i nasilanie się stresorów z czasem.
Na wczesnym etapie terapii terapeuta przedstawia klientowi konceptualizację depresji, posiłkując się omawianą zasadą. Niektórzy klienci żywią określone przekonania na temat depresji, które wynikają z posiadanych przez nich informacji, w tym zdobytych podczas wcześniejszych terapii. Różne konceptualizacje mogą ze sobą współistnieć, a przedstawienie problemów klienta z wykorzystaniem zasad aktywizacji behawioralnej pomaga mu zrozumieć interwencje, które będą stosowane w jej ramach. Terapeuta powinien pamiętać, że owe zasady nie mają zastąpić innych modeli depresji, choćby modelu poznawczego, interpersonalnego czy biologicznego. Rzetelne badania kliniczne potwierdziły skuteczność terapii opartych na owych modelach (np. Clark i Beck, 2010; Hames, Hagan i Joiner, 2013; Hollon, Thase i Markowitz, 2002), a terapeuta powinien znać te metody, by móc je omówić z klientem. Należy mieć na uwadze to, że konceptualizacja i strategie aktywizacji behawioralnej mogą nie być odpowiednie dla każdego klienta, a ten ostatni może chcieć rozważyć inne opcje. Nie powinniśmy postrzegać konceptualizacji i modelu aktywizacji behawioralnej jako sprzecznych z innymi konceptualizacjami ani dyskredytować pomysłów klienta. One jedynie zapewniają ramy terapii i pomagają uzasadnić konkretne interwencje, które będą wdrażać terapeuta i klient.
Klienci często pytają o farmakoterapię. Konceptualizacja depresji w aktywizacji behawioralnej uwzględnia to, że czynniki biochemiczne lub transmisja rodzinna mogą zwiększyć podatność na depresję, a zmiany biologiczne są kluczowym elementem fenomenologii depresji. Zarazem istnieje wiele różnych sposobów na osłabienie depresji i zminimalizowanie ryzyka wystąpienia kolejnych epizodów. Konceptualizacja aktywizacji behawioralnej jest przede wszystkim narzędziem klinicznym. Często mówimy klientom, że celem tej terapii jest odkrycie składników „behawioralnego antydepresantu”, który wpłynie na ich nastrój równie skutecznie co leki przeciwdepresyjne. Przedstawiamy im również dane potwierdzające skuteczność aktywizacji behawioralnej, podkreślając zwłaszcza badania, które przywołujemy w niniejszej książce, a które potwierdziły, że metoda ta jest równie skuteczna jak leki, lecz w przeciwieństwie do nich nie ma niepożądanych skutków ubocznych. Poza tym w ramach aktywizacji behawioralnej klienci uczą się umiejętności, które mogą zapewnić trwałą ochronę przed depresją.
Niektórzy klienci pytają o podobieństwa i różnice między aktywizacją behawioralną a terapią poznawczą. Zasadniczo wyjaśniamy im, że terapie te mają podobną strukturę, ale nieco inaczej podchodzą do depresji. Kiedy Sona Dimidjian wyjaśniła kiedyś szczegółowo te różnice pewnemu klientowi, ten podsumował je w następujący sposób: „Czyli terapeuci poznawczy uważają, że głowa uczy ręce, a terapeuci stosujący aktywizację behawioralną zakładają, że to ręce uczą głowę?”. Według nas jest to doskonałe podsumowanie podstawowych różnic między tymi dwoma podejściami i często odwołujemy się do niego w rozmowach z klientami, którzy dopytują o terapię poznawczą.
ZASADA 3. WSKAZÓWEK DOTYCZĄCYCH TEGO, JAKA AKTYWNOŚĆ BĘDZIE MIAŁA DLA KLIENTA CHARAKTER ANTYDEPRESYJNY, NALEŻY SZUKAĆ W MODELU ABC
Na początku terapii klienci często czują się zniechęceni i nie wierzą, że kiedykolwiek zdołają przezwyciężyć depresję. Zadaniem terapeuty jest zaangażowanie klienta w uważne, dokładne badanie, jakie zachowania wiążą się z depresyjnym nastrojem i depresją oraz co poprzedza ich wystąpienie i co się dzieje po ich wystąpieniu. To właśnie dzięki takiej analizie można odnaleźć drogę wyjścia z depresji. Dobry przykład stanowi historii Adriany.
Zdarzenia życiowe takie jak rozwód, utrata pracy i przeprowadzka do mniejszego mieszkania wywarły negatywny wpływ na Adrianę, ponieważ jej życie stało się mniej satysfakcjonujące. W okresie po tych zdarzeniach można było wychwycić wiele ważnych wskazówek pomagających zidentyfikować potencjalne zachowania antydepresyjne i depresyjne. Adriana przestała na przykład wychodzić na spacer z psem, ponieważ wciąż czuła się zmęczona i przygnębiona. Niewyprowadzenie psa na spacer było zmienną poprzedzającą ruminowanie i poczucie winy. Poza tym kobieta zaczęła unikać przyjaciół. Izolacja była zmienną poprzedzającą rozdrażnienie i przytłaczające zamartwianie się, przez które nie spała w nocy. Po nieprzespanej nocy Adriana zalegała w łóżku albo grała na komputerze, żeby zająć czymś uwagę. Kiedy pomimo zmęczenia zmuszała się do wyprowadzenia psa na dwór, irytowała się na zwierzę, co wywoływało w niej poczucie winy i zmniejszało szanse na kolejny spacer czy zadzwonienie do przyjaciół. Ten wzorzec wskazywał, że zmiany takie jak zaprzestanie unikania przyjaciół i biernego grania na komputerze, by nie stawiać czoła sytuacji, która budziła lęk, a także regularne spacery z psem mogłyby zadziałać jak antydepresanty w ramach planu zmiany zachowania.
Co oznaczają litery ABC? W aktywizacji behawioralnej ocena funkcjonalna stanowi element ogólnego opisu przypadku, co omawiamy w rozdziale 4. Model ABC stosujemy również w toku całej terapii do identyfikacji sytuacji, które wskazują na potencjalne zachowania antydepresyjne i depresyjne. Typowa ocena funkcjonalna obejmuje zmienne poprzedzające (ang. _antecedents_, A) zachowanie (ang. _behavior_, B) i konsekwencje (ang. _consequences_, C) tegoż zachowania. To właśnie oznaczają litery ABC. Zmienne poprzedzające mogą mieć postać wielu zdarzeń lub jednego zdarzenia, wystąpić w przeszłości lub teraźniejszości, mieć charakter zewnętrzny lub całkowicie prywatny (np. wspomnienie, reakcja emocjonalna). W przypadku ruminowania Adriany model ABC wskazywał na to, że gdy klientka zostawała w domu zamiast wyprowadzić psa (A), rozmyślała o problemach w swoim życiu (B), a potem miała poczucie winy (C). Możemy wskazać kolejne ogniwa tego łańcucha zdarzeń. Poczucie winy mogło na przykład stać się poprzednikiem (A) dalszego wycofywania się z kontaktów z przyjaciółmi i nieodbierania telefonów od nich (B), co z kolei prowadziło do nasilenia smutku i poczucia osamotnienia (C). Zwróć uwagę, że zachowania mogą mieć charakter prywatny (myśl) lub publiczny (nieodebranie telefonu). To samo dotyczy konsekwencji. Konsekwencją prywatną będzie nasilenie smutku, a publiczną – złość przyjaciółki na Adrianę za nieoddzwonienie. Model ABC przydaje się w terapii od początku aż do jej końca.
ZASADA 4. NALEŻY WYBIERAĆ I PLANOWAĆ ZAJĘCIA, KTÓRE SĄ ZGODNE Z PLANEM, A NIE Z NASTROJEM
Działanie „od wewnątrz” jest skuteczne w wielu sytuacjach, ale trudne w depresji. U wielu osób z depresją najsilniejszym uczuciem jest niechęć do robienia czegokolwiek. Pewien klient, którego spytaliśmy, co ostatnio ma ochotę robić, powiedział: „Jedyne, co chcę robić, gdy odczuwam przygnębienie, to NIC nie robić”. Problem w tym, że ograniczanie aktywności w obliczu przygnębienia i depresji prowadzi do jeszcze większego ograniczenia aktywności. Łatwo wpaść tutaj w błędne koło. Z czasem nie tylko znacznie spada poziom motywacji i energii, ale także codzienne obowiązki staną się jeszcze bardziej stresujące.
Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki
O AUTORACH
DR CHRISTOPHER R. MARTELL – członek American Board of Professional Psychology, dyrektor kliniczny centrum usług psychologicznych na University of Massachusetts Amherst, wykładowca na wydziale nauk psychologicznych i nauk o mózgu wspomnianej uczelni. Certyfikowany psycholog kliniczny, behawioralny i poznawczy. Prowadzi warsztaty z zakresu aktywizacji behawioralnej na całym świecie. Członek American Psychological Association i Association for Behavioral and Cognitive Therapies. Laureat nagrody Distinguished Psychologist przyznawanej przez Washington State Psychological Association, ceniony instruktor i superwizor kliniczny. Przez niemal ćwierć wieku pracował jako klinicysta, zanim poświęcił się nauczaniu, superwizji i konsultacjom badawczym.
DR SONA DIMIDJIAN – psycholożka kliniczna, dyrektorka Renée Crown Wellness Institute, profesorka na wydziale psychologii i neurobiologii University of Colorado Boulder. Uznana specjalista w dziedzinie zdrowia psychicznego kobiet, zastosowania klinicznego praktyk kontemplacyjnych takich jak medytacja uważności oraz podejścia poznawczego i behawioralnego. Autorka skutecznych programów profilaktycznych i terapeutycznych służących promocji zdrowia psychicznego i dobrostanu w opiece zdrowotnej, edukacji i społecznościach lokalnych. Laureatka licznych nagród i autorka często cytowanych publikacji naukowych. Jej najnowsze książki to poradnik _Expecting mindfully_ i przewodnik dla specjalistów w dziedzinie zdrowia psychicznego _Evidence-based practice in action_.
DR RUTH HERMAN-DUNN – profesorka kliniczna na wydziale psychologii University of Washington, gdzie nadzoruje doktorantów, właścicielka prywatnej praktyki w Seattle. Terapeutka badawcza w kilku szeroko zakrojonych randomizowanych badaniach klinicznych dotyczących terapii behawioralnych, w tym aktywizacji behawioralnej i terapii dialektyczno-behawioralnej. Prowadziła warsztaty na temat tych metod terapeutycznych w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. Oferuje konsultacje z zakresu badań nad rozpowszechnianiem psychoterapii, a także współpracuje z grupą ekspertów w dziedzinie aktywizacji behawioralnej nad szkoleniami i rozwojem terapii.PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO
PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO
Niezmiernie cieszy nas to, że obok podręczników terapii akceptacji i zaangażowania, terapii dialektyczno-behawioralnej czy psychoterapii opartej na analizie funkcjonalnej w języku polskim ukazuje się kolejna bardzo ważna publikacja reprezentująca behawioralne skrzydło (psycho)terapii, dotycząca aktywizacji behawioralnej. Czytelnicy, którym nie są obce wymienione terapie, z łatwością dostrzegą ich wspólne elementy. Wynika to po części z tego, że korzenie każdej z nich tkwią w behawioryzmie i teorii uczenia się, w szczególności warunkowania sprawczego, a po części z tego, że Robert J. Kohlenberg, twórca psychoterapii opartej na analizie funkcjonalnej, Marsha M. Linehan, twórczyni terapii dialektyczno-behawioralnej, i Neil S. Jacobson, jeden z twórców aktywizacji behawioralnej, przyjaźnili się i opracowywali owe terapie w mniej więcej tym samym czasie.
Naukowcy zajmujący się kontekstualną nauką o zachowaniu, tacy jak choćby Steven C. Hayes, traktują aktywizację behawioralną jako jedną z metod terapeutycznych należących do szerszej kategorii klinicznej analizy zachowania, która może być efektywnie integrowana z innymi podejściami tak zwanej trzeciej fali (np. terapią akceptacji i zaangażowania), ale także z klasyczną terapią poznawczo-behawioralną (nawet jeśli co do zasady nieco odziera ją z elementu poznawczego, czyli roli przypisywanej przekonaniom osoby z depresją). Oczywiście aktywizacja behawioralna może też stanowić samodzielne podejście transdiagnostyczne, a zatem nieograniczone jedynie do osób z depresją, choć tytuł tej książki sugeruje takiej jej przeznaczenie.
Niniejszy przewodnik dla terapeutów i innych specjalistów zajmujących się zdrowiem psychicznym kompleksowo wprowadza czytelników w tajniki aktywizacji behawioralnej. Autorzy zaczynają od rysu historycznego i przeglądu badań leżących u podłoża rozwoju tej metody pracy z klientami, a także opisują dowody na jej skuteczność. Następnie prezentują podstawy teoretyczne oraz wyjaśniają, w jaki sposób krok po kroku przeprowadzić proces terapeutyczny. Książka zawiera praktyczne przykłady, w tym fragmenty rozmów z klientami, podstawowe schematy postępowania oraz kluczowe informacje dotyczące radzenia sobie z trudnościami, które mogą wystąpić podczas terapii. Autorzy podpowiadają, jak reagować na wątpliwości klientów i co robić, gdy postępy nie następują tak szybko, jak byśmy chcieli. Zwracają też uwagę na wspomnianą już transdiagnostyczność aktywizacji behawioralnej, bo choć skupiają się na depresji, to zasadnie podkreślają, że metodę tę można stosować również w odniesieniu do innych trudności, z jakimi borykają się klienci.
W początkowych rozdziałach czytelnicy mogą się zapoznać z licznymi dowodami efektywności aktywizacji behawioralnej w przypadku depresji. Gdy przekonują o tym autorzy książki, można by posądzić ich o autoreklamę. Na szczęście opierają się przy tym na licznych pracach badawczych. Warto jednak dodać, że także osoby, które nie zajmują się bezpośrednio tą terapią, dostrzegają jej efektywność. Przykładowo Thomas Ehring i jego współpracowniczki (Ehring i in., 2022) klasyfikują aktywizację behawioralną w depresji jako podejście o solidnych dowodach potwierdzających jego efektywność, ale także mające bogate zaplecze w zakresie tak zwanych badań podstawowych nad uwzględnionymi w nim procesami. Chodzi tu w szczególności o procesy badane od kilkudziesięciu lat w ramach niezliczonych eksperymentów nad uczeniem się poprzez warunkowanie sprawcze, takie jak wzmacnianie zachowania czy kształtowanie zachowania metodą kolejnych przybliżeń. Tak mocne osadzenie w podstawowych procesach rządzących zachowaniem człowieka stawia aktywizację behawioralną w depresji w jednej linii z terapią ekspozycyjną ukierunkowaną na fobie czy poznawczo-behawioralną terapią ataków paniki. Generalnie nie do przecenienia jest fakt, że w przypadku aktywizacji behawioralnej nie tylko dysponujemy wieloma dowodami potwierdzającymi jej efektywność, ale także znamy procesy odpowiedzialne za tę ostatnią.
W XXI wieku mogłoby się wydawać, że rozwój cywilizacji zaszedł już tak daleko, iż ludzie będą opierać wszelkie pożyteczne działania na danych naukowych, tak jeśli chodzi o wytrzymałość materiałów, z których budowane są domy, mosty czy samoloty, jak w odniesieniu do metod terapii i leków stosowanych w medycynie oraz metod prowadzenia psychoterapii w przypadku trudności i cierpienia natury psychicznej i behawioralnej, które są udziałem coraz większej części populacji. Niestety w tym ostatnim obszarze wiedza i świadomość społeczna rozwijają się bardzo powoli. Dlatego tak bardzo potrzebne są książki takie jak ta, które całościowo prezentują metody efektywnej terapii. Dzięki temu przewodnikowi specjaliści, w tym terapeuci poznawczo-behawioralni, behawioralni czy reprezentujący terapie trzeciej fali, będą mogli umiejętnie zastosować tę niezwykle skuteczną metodę pracy z klientami. Metodę, która pozornie wydaje się prosta (zwiększenie aktywności prowadzi do większego kontaktu ze wzmocnieniami, co zmniejsza nasilenie objawów depresji), ale której efektywne stosowanie wymaga wiedzy, doświadczenia, wrażliwości i nade wszystko cierpliwości. Tej ostatniej niniejsza książka nie nauczy, ale z powodzeniem uświadamia jej znaczenie.
_dr Joanna Dudek i prof. dr hab. Paweł Ostaszewski_
_Wydział Psychologii w Warszawie, Uniwersytet SWPS_WSTĘP
WSTĘP
Od pierwszego wydania¹ tej książki minęło jedenaście lat. Ponad dwadzieścia lat temu straciliśmy Neila S. Jacobsona, naszego współpracownika, przyjaciela i mentora. Nie wiemy, na jakim etapie znajdowałyby się teraz badania nad aktywizacją behawioralną, gdyby Neil nadal żył i kontynuował swoją pracę. Wiemy zaś, w jaki sposób my wraz z innymi osobami kontynuowaliśmy jego dzieło. Każde z nas doświadczyło w tym czasie wielu zmian w swoim życiu, ale wszyscy pozostaliśmy naukowcami praktykami, którzy prezentują różne spojrzenia na rozmaite aspekty własnych zawodowych ról. Jako zespół reprezentujemy badaczy, klinicystów i trenerów. To, czego się nauczyliśmy w owych rolach oraz dzięki badaniom tak własnym, jak innych autorów, zostało odzwierciedlone w niniejszej książce.
Podobnie jak w przypadku pierwszego wydania chcieliśmy napisać książkę, która będzie dostosowana do codziennego życia i pracy zarówno klinicystów, jak i badaczy. Ponieważ sami odgrywamy owe role, znamy trudności, z jakimi mierzą się podobni nam specjaliści, i prezentujemy realistyczny obraz naszej pracy. Klienci zgłaszają się do nas z bardzo różnymi problemami. W przypadku niektórych z nich aktywizacja behawioralna jest terapią z wyboru. W niniejszej książce przyjrzymy jej się jako mającej wsparcie empiryczne terapii samej w sobie i strategii terapeutycznej opartej na dowodach, którą można stosować wraz z innymi strategiami, takimi jak wzmacnianie motywacji czy praca interpersonalna. Podczas pracy nad pierwszym wydaniem tej książki wyzwaniem polegało na stworzeniu przewodnika dla klinicystów prezentującego terapię opartą na zasadach, która z natury jest idiograficzna i co za tym idzie – może przybierać różną formę w zależności od potrzeb konkretnego klienta. Aby sprostać temu wyzwaniu, sformułowaliśmy dziesięć zasad aktywizacji behawioralnej. W niniejszym wydaniu zasadniczo ich nie zmienialiśmy, lecz uaktualniliśmy język na bazie tego, czego się nauczyliśmy w ciągu ostatniej dekady. Owych dziesięć zasad pozostaje siłą przewodnią w tej książce, tak jak powinno być podczas terapii.
We wstępie do wydania pierwszego Peter M. Lewinsohn pisał: „Aktywizacja behawioralna powinna zostać umiejscowiona w pobliżu ustrukturyzowanego krańca kontinuum , jednakże terapia musi być dostosowana do idiosynkratycznych potrzeb klienta oraz wymaga elastyczności, innowacyjności i gotowości do eksperymentowania po stronie terapeuty”. Dziesięć wspomnianych zasad pomaga terapeutom dochować wierności strukturze w bardzo elastycznych ramach. Niniejsze wydanie zawiera również rozważania na temat transdiagnostycznego zastosowania aktywizacji behawioralnej. Wskazujemy, jak terapeuta może wykorzystać praktyki oparte na dowodach, które obejmują cechy klienta i terapeuty, oczekiwania klienta i przymierze terapeutyczne. Elastyczność i wzgląd na indywidualną analizę funkcjonalną pozwalają na zbudowanie silnej relacji między terapeutą a klientem. Są to aspekty, na które kładziemy szczególny nacisk.
Zwracamy również uwagę na badania nad aktywizacją behawioralną, których liczba i zakres znacznie wzrosły w ciągu ostatniej dekady. Obejmują one próby kliniczne, badania nad procesami oraz badania w różnych warunkach. Omawiamy badania wykorzystujące różne formy wdrażania aktywizacji behawioralnej, w tym modułowe i oparte na podręczniku, online oraz prowadzone przez specjalistów i osoby niemające kierunkowego wykształcenia. Analizujemy niektóre z nich i omawiamy implikacje rosnącej popularności aktywizacji behawioralnej.
Pisaliśmy tę książkę głównie z myślą o praktykujących terapeutach. Jako zespół autorski jesteśmy odpowiednio przygotowani do stworzenia przewodnika, który uwzględnia realia praktyki klinicznej. Doświadczenia w obszarach takich jak badania, szkolenia, a szczególnie praktyka zapewniły nam możliwość obserwowania pełnego spektrum rozmaitych kontekstów stosowania aktywizacji behawioralnej. Staraliśmy się zaprezentować realia pracy z klientami zmagającymi się z depresją oraz powiązanymi zaburzeniami i problemami. Niniejsze wydanie zawiera dodatkowe narzędzia dla klinicystów, a także formularze ujęte w wydaniu pierwszym (zob. aneksy).
Jak nadmieniliśmy na początku, nie wiemy, w jakim kierunku rozwinęłyby się badania nad aktywizacją behawioralną, gdyby nasz drogi przyjaciel Neil nadal był wśród nas, ale możemy wyrazić ogromną satysfakcję z tego, że nasza praca nad tą terapią, jak również współpraca z wieloma wspaniałymi naukowcami, klinicystami i klientami nieustannie się rozwija. Badacze i praktycy z całego świata zaczynają postrzegać aktywizację behawioralną jako terapię z wyboru dla osób z depresją. Nasza praca nad tą metodą pozostaje żywa ponad dwie dekady od czasu, gdy usiedliśmy razem w nieco ciasnej sali konferencyjnej w Seattle i rozpoczęliśmy ekscytujący program badań nad odrodzeniem i dalszym rozwojem tej behawioralnej terapii depresji. Na świat przyszły i dorosły nasze dzieci, zmieniało się miejsce naszego zamieszkania i pracy, a co najważniejsze, aktywizacja behawioralna i badania nad nią są kontynuowane z badaczami i praktykami z całego świata.ROZDZIAŁ 2. PODSTAWOWE ZASADY AKTYWIZACJI BEHAWIORALNEJ
ROZDZIAŁ 2
------------------------------------------------------------------------
PODSTAWOWE ZASADY AKTYWIZACJI BEHAWIORALNEJ
------------------------------------------------------------------------
_To my jesteśmy tymi, na których czekamy. To my jesteśmy zmianą, której szukamy._
Barack Obama
Adriana z trudem zwlekała się rano z łóżka. Wciąż obwiniała się o to, że jej małżeństwo zakończyło się już po czterech latach. Miała do siebie żal, że związała się z kimś, kto okazał się tak trudnym człowiekiem. Co więcej, były mąż zapewniał stabilność finansową, ponieważ tuż przed rozwodem kobieta straciła pracę w ramach grupowych zwolnień. Adriana z trudem wiązała koniec z końcem. Pół roku po rozwodzie musiała sprzedać swoje mieszkanie i wynająć kawalerkę, do której przeprowadziła się przed miesiącem. Liczyła na to, że gdy zamieszka w nowym miejscu i znajdzie dobrze płatną pracę, poczuje przypływ nowej energii i nadziei. Praca wciąż się jednak nie pojawiała. Przez jakiś czas Adriana szukała ciekawych ofert w branży IT, ale ostatecznie zatrudniła się tymczasowo w małej firmie przy aktualizacji stron internetowych. Pensja była niska, a obowiązki nużące. Przełożony nie interesował się za bardzo wynikami Adriany i nie zwracał uwagi na punktualność. Nawet gdy ta spóźniała się dwie godziny, nie ponosiła żadnych konsekwencji, dlatego nie miała żadnej motywacji, by zwlec się z łóżka.
Nużąca i mało ambitna praca nie była jedynym problemem kobiety. Adriana zmagała się z zamartwianiem i lękiem. I to jeszcze zanim została zwolniona z poprzedniej firmy. Zdarzało jej się nie przyjść do pracy z powodu nieprzespanej nocy, gdy zamartwiała się o swoje małżeństwo. Podejrzewała, że to mogło być jedną z przyczyn jej zwolnienia. Teraz rzadko kiedy przesypiała całą noc, ponieważ rozmyślała o tym, jak źle się czuje oraz czy będzie w stanie zapłacić rachunki i odnieść sukces w życiu. Najczęściej jednak martwiła się tym, że jej nastrój negatywnie wpływa na relacje z przyjaciółmi i rodziną oraz ze już zawsze będzie sama.
W życiu Adriany zachodziły kolejne zmiany, a jej nastrój pogarszał się jeszcze bardziej, gdy zaczęła się dystansować od ludzi i rezygnować z zajęć, które kiedyś sprawiały jej przyjemność i pobudzały ją do działania. Po przeprowadzce do kawalerki kobieta przestała zapraszać do siebie znajomych i przyjaciół. Wstydziła się tego, że mieszkanie jest niewielkie i w kiepskim standardzie. Mieszkała w bezpiecznej okolicy, ale ta część miasta była uważana za mało atrakcyjną. Adriana i jej przyjaciele zawsze się z niej naśmiewali i nazywali ją pasem startowym ze względu na lokalizację w pobliżu lotniska. Kobieta kiedyś już tu mieszkała, tuż po skończeniu studiów, ale nigdy nie sądziła, że kiedykolwiek będzie musiała dokonać takiego kroku wstecz w życiu i znów przeprowadzić się do małego, szarego mieszkania, które wyglądało jak pokój w motelu. Bała się też, że znajomi i przyjaciele będą wypytywać ją o pracę. Źle się czuła z tym, że zazdrościła koleżankom, którym lepiej się wiodło, dlatego uznała, że najlepiej będzie po prostu unikać z nimi kontaktu. Niestety po tym, jak odwołała trzy czy cztery spotkania, niektóre koleżanki wzięły to do siebie i przestały się do niej odzywać. Adriana tęskniła za nimi, ale brakowało jej siły i odwagi, by do nich zadzwonić i wyjaśnić swoje zachowanie.
Odrzucenie przez przyjaciół było dla Adriany szczególnie trudne w kontekście rozpadu małżeństwa i trudnych relacji z członkami rodziny. Gdy była nastolatką, nie potrafiła dogadać się z matką, która ostatecznie wyrzuciła ją z domu dwa miesiące po siedemnastych urodzinach. Adriana zamieszkała wtedy z przyjaciółmi i nie rozmawiała z matką przez ponad trzy lata. Był to bardzo smutny i stresujący okres w jej życiu. Często myślała, że coś z nią musi być nie tak, skoro zarówno były mąż, jak i matka potraktowali ją w tak okrutny sposób. Może dostrzegli w niej wady, które wydobyły z nich to, co najgorsze? Adriana martwiła się, że tak samo jest teraz z jej przyjaciółmi.
Chociaż do depresji prowadzi wiele dróg, to historia Adriany pod wieloma względami przypomina historię innych klientów z depresją. Adriana rzeczywiście miała depresję i spełniała kryteria większego zaburzenia depresyjnego. Lekarz zaproponował, by zaczęła brać leki, które pomogą na depresję i stany lękowe. „Świetnie. Nie dość, że jestem spłukana, to jeszcze jestem wariatką” – pomyślała kobieta. Gdy stanowczo odmówiła przyjmowania „leków dla wariatów”, lekarz zalecił, by przynajmniej umówiła się na kilka sesji z psychoterapeutą. Ponieważ Adriana nie miała ubezpieczenia zdrowotnego, koszty terapii były zaporowe. Zgodziła się jednak umówić na kilka sesji. Lekarz polecił jej terapeutkę, która specjalizowała się w terapii krótkoterminowej.
Adriana była zaskoczona zachowaniem terapeutki podczas pierwszego spotkania. Spodziewała się, że ta będzie milczeć i kiwać głową, podczas gdy ona będzie opowiadać historię swojego życia. Tymczasem terapeutka wypytywała ją o nawyki związane ze snem i jedzeniem, nastrój, ulubione zajęcia, korzystanie z alkoholu i innych używek oraz kontakty społeczne. Interesowało ją również, jak wyglądało życie Adriany przed kryzysem zawodowym. Jakie miała plany na przyszłość? Czego oczekiwała od życia?
Odpowiadanie na te pytania było bolesne. Adriana planowała, że sprzeda mieszkanie i kupi dom, a nie sprzeda mieszkanie i wynajmie coś w kiepskiej okolicy. Myślała, że zacznie się z kimś spotykać, a nie kurczowo trzymać grupki przyjaciół, którzy jeszcze jej nie opuścili. Kiedy terapeutka zauważyła, że w jej życiu zupełnie brak przyjemnych elementów, Adriana się z nią zgodziła. Terapeutka wyjaśniła, że odczuwanie smutku, zmęczenia i poczucia braku nadziei jest naturalne i powszechne, gdy przechodzi się trudny okres w życiu. Oraz że uczucia te często prowadzą do lęku i zamartwiania się, które są całkowicie zrozumiałe, gdy ktoś stracił dobrą pracę. Dodała, że zaleganie w łóżku wydaje się naprawdę sensowne, kiedy człowiek zmaga się z takimi uczuciami. Adriana była zaintrygowana. Sama często sobie powtarzała (i to samo słyszała od członków rodziny), że jej zachowanie kompletnie nie ma sensu. Sądziła, że w trudnych chwilach powinna po prostu bardziej się postarać, a nie zalegać w łóżku przez cały ranek. Powtarzała sobie, że znalezienie nowej pracy nie może być aż tak trudne.
Terapeutka zaproponowała plan terapii oparty na aktywizacji behawioralnej. Jak wyjaśniła: „Chodzi o to, by ponownie zaangażowała się pani w zajęcia, które dawniej sprawiały pani przyjemność i dawały satysfakcję, mimo że pani sytuacja życiowa się zmieniła. Może to również pomóc w rozwiązaniu problemów, o których pani rozmyśla podczas bezsennych nocy”. Adriana pomyślała: „Nie potrafię sobie wyobrazić, że mogłabym poczuć przyjemność albo satysfakcję z czegokolwiek, a już na pewno, że byłabym w stanie niczym się nie martwić”. Kiedy terapeutka spytała, czy kobieta chciałaby odbyć sześć sesji, po których będzie mogła ocenić, czy ta metoda jej pomaga, zanim zdecyduje się na dłuższą terapię, uznała, że nie ma nic do stracenia, i postanowiła spróbować.
WPROWADZENIE
Terapeutka wyjaśniła Adrianie podstawowe zasady behawioralnej terapii depresji, a także powiązała jej cele z interwencjami aktywizacji behawioralnej, które od dziesięcioleci stanowią podstawowy komponent behawioralnych i poznawczo-behawioralnych terapii depresji oraz których skuteczność jako samodzielnych interwencji w przypadku tej ostatniej została potwierdzona w badaniach. Co wpłynęło na wzrost zainteresowania aktywizacją behawioralną zaangażowanych terapeutów takich jak terapeutka Adriany? Jak zaznaczyliśmy w rozdziale 1, można wskazać dwa prawdopodobne powody. Po pierwsze, zasady leżące u podstaw aktywizacji behawioralnej są proste, a procedury terapeutyczne łatwe i zrozumiałe. Po drugie, przeprowadzone badania wskazują na to, że metoda ta jest skuteczna.
Książkę tę opracowaliśmy w taki sposób, aby dostarczyć ci informacji potrzebnych do wdrożenia aktywizacji behawioralnej w pracy z osobami z depresją. Autorzy innych tego rodzaju przewodników skupiają się na teorii i modelu koncepcyjnym (Martell, Addis i Jacobson, 2001), my zaś koncentrujemy się na prezentacji podstawowych zasad i wyjaśnieniu, jak stosować je w praktyce. Zaczniemy od omówienia sposobu, w jaki terapeuta stosujący aktywizację behawioralną strukturyzuje terapię, oraz jego ogólnego stylu. Następnie przejdziemy do identyfikacji podstawowych celów terapii z wykorzystaniem oceny behawioralnej i do opracowania konceptualizacji przypadku. Potem przedstawimy podstawowe procedury terapeutyczne, które służą zwiększeniu aktywności oraz ograniczeniu zachowań unikowych i ruminowania. Naszym celem było stworzenie kompleksowego przewodnika po różnych technikach, które pomagają klientom się zaktywizować i zaangażować w swoje życie.
Techniki te omówimy w kontekście naszej pracy z klientami prowadzonej zarówno w ramach badań naukowych, jak i w codziennej praktyce klinicznej. Będziemy również odwoływać się do historii terapii behawioralnej i wiedzy płynącej z badań klinicznych oraz do innych pokrewnych dziedzin psychologii, aby zaprezentować bazę dowodową dla tej metody. Znajomość tych dowodów ułatwi ci przedstawienie klientom uzasadnienia terapii. Mamy nadzieję, że nasza książka pomoże ci w konceptualizacji problemów twoich klientów, w opracowaniu planu terapii oraz w jak najbardziej efektywnym wdrażaniu strategii.
CZYM JEST AKTYWIZACJA BEHAWIORALNA W DEPRESJI?
Aktywizacja behawioralna to krótkoterminowa skoncentrowana terapia depresji, której celem jest zaktywizowanie klientów w określony sposób, tak aby zwiększyć liczbę nagradzających doświadczeń w ich życiu. Wszystkie techniki stosowane są z myślą właśnie o tym, by zwiększyć aktywność klienta i jego zaangażowanie w życie. Dlatego też metoda ta skupia się także na procesach, które hamują aktywność, takich jak zachowania ucieczkowe i unikowe. Bazuje ona na założeniu, że u osób podatnych na zranienie życiowe problemy ograniczają zdolność doświadczania pozytywnych nagród z otoczenia, co prowadzi do objawów i zachowań klasyfikowanych jako depresja. Zgodnie z założeniami aktywizacji behawioralnej w celu złagodzenia depresji należy pomóc klientowi zaangażować się w zachowania, które ostatecznie okażą się przyjemne lub produktywne bądź też poprawią jego sytuację życiową w taki sposób, aby dostarczyć mu większych nagród. Sesje aktywizacji behawioralnej są ukierunkowane na działanie i koncentrują się wokół rozwiązywania problemów. Zdecydowana większość pracy ma miejsce poza gabinetem terapeuty. Raz w tygodniu terapeuta i klient wspólnie opracowują zadania aktywizujące do wykonania między sesjami, a także rozważają sposoby na przezwyciężenie ewentualnych przeszkód.
Tego rodzaju aktywizacja behawioralna jest wysoce zindywidualizowana. Na początku terapii klient i terapeuta wspólnie identyfikują wzorce zachowań klienta powiązane z depresją. Mogą się one znacznie różnić w zależności od osoby. Z tej książki dowiesz się, jak rozpoznać takie wzorce i wykorzystać ich znajomość do opracowania skutecznego planu aktywizacji. Niektórzy klienci na przykład przejawiają zachowania bierne, takie jak nadmierne spanie, oglądanie telewizji czy picie alkoholu, by stłumić trudne uczucia. Inni pozostają aktywni i nie mają trudności z wykonywaniem codziennych obowiązków, ale wpadają w błędne koło ruminowania i rzadko odczuwają przyjemność z tego, co robią. Na podstawie analizy konkretnych wzorców zachowania ustala się określoną liczbę celów terapii i pracuje nad zmianą zachowania w tych obszarach.
Ponieważ aktywizacja behawioralna jest dostosowana do indywidualnych potrzeb klienta, można w jej trakcie pracować nad różnymi celami. Na przykład celem terapii pewnego mężczyzny było spędzanie więcej czasu z dziećmi i większe zaangażowanie w interakcje z nimi. W jego przypadku terapia koncentrowała się wokół strukturyzacji zadań rodzicielskich i nauki skupiania się na doświadczeniu ojcostwa zamiast na ruminacjach. W przypadku kobiety, która nie radziła sobie z trudnymi uczuciami po rozstaniu z partnerem i nie mogła się pogodzić się z zakończeniem ważnej relacji, aktywizacja służyła zaakceptowaniu smutku oraz podjęciu działań na rzecz odnowienia starych znajomości i nawiązania nowych. Z kolei aktywizacja klientki, której zależało na znalezieniu pracy, obejmowała zaktualizowanie CV, zadzwonienie do dawnych współpracowników z pytaniem, czy słyszeli o wolnej posadzie, a także ćwiczenie rozmowy kwalifikacyjnej. Wszystkie te osoby dodatkowo wdrożyły plan ćwiczeń i wstawania codziennie o tej samej porze.
DZIESIĘĆ PODSTAWOWYCH ZASAD AKTYWIZACJI BEHAWIORALNEJ
Nie ulega wątpliwości, że aktywizacja behawioralna może przynieść klientom wiele różnych korzyści. Jej nadrzędnym wyróżnikiem jest konsekwentna koncentracja na podtrzymaniu aktywności i zaangażowania we własne życie. Terapia skupia się na rozpoznaniu, jakie wzorce zachowania podtrzymują depresję i jakie zmiany mogą się przełożyć na poprawę nastroju klienta, a następnie na konsekwentnym wprowadzaniu owych zmian. W ramach tej podstawowej struktury terapeuta kieruje się zestawem prostych zasad (zob. tabela 2.1).
Tabela 2.1. Dziesięć podstawowych zasad aktywizacji behawioralnej
Źródło: opracowanie własne.
ZASADA 1. KLUCZEM DO ZMIANY SAMOPOCZUCIA JEST ZMIANA TEGO, CO KLIENT ROBI
Większość ludzi zwleka z podjęciem działania, dopóki nie poczuje motywacji lub chociaż chęci do zrobienia danej rzeczy. Kiedy ktoś ma wolny weekend, może iść do kina, ponieważ chce zobaczyć konkretny film, albo w góry, ponieważ marzy mu się przygoda. Takie działania nazywamy działaniami „od wewnątrz”, gdyż motywacja do zaangażowania się w dane zajęcie bierze się właśnie z wnętrza. Jednakże większość naszej codziennej rutyny stanowią rzeczy, które po prostu musimy zrobić, takie jak pójście do pracy, opiekowanie się dziećmi czy wypełnianie obowiązków domowych. Osoby, które nie mają depresji, przeważnie robią te rzeczy bez względu na to, czy mają na to ochotę, czy nie. W zimny, ponury poranek mogą na przykład nie czuć motywacji, żeby się ubrać i pójść do pracy, ale mimo wszystko robią to, co trzeba, i idą do pracy. A gdy już tam są, zwykle pojawia się poczucie zainteresowania i satysfakcji. Jest to przykład działania „od zewnątrz” – osoba angażuje się w daną aktywność, a uczucia pojawiają się później (Martell, Addis i Jacobson, 2001). Kiedy zaprezentowaliśmy tę koncepcję na pewnych warsztatach, jeden z uczestników nazwał nasze podejście do zmiany „polem marzeń” – budujemy życie, które jest bogate i satysfakcjonujące, czego wynikiem są przyjemne uczucia.
Ludzie również często postępują zgodnie z tym, co jest dla nich istotne w życiu albo co uznają za wartościowe. Możemy pytać klientów, co jest lub było dla nich ważne, aby wraz z nimi odkryć, co najbardziej cenią w życiu. Obecnie w obszarze psychoterapii dużo uwagi poświęca się wartościom (np. Plumb, Stewart, Dahl i Lundgren, 2009). Gdy osoba zachowuje się zgodnie ze swoimi wartościami, wówczas to, co robi, wydaje jej się właściwe, dlatego chętniej to powtarza (czyli ulega to wzmacnianiu). Wiemy jednak również, że zbyt duży nacisk na słowo „wartości” może dezorientować niektórych klientów, a osobom spoza zachodniego kręgu kulturowego może się wydawać zbyt osobisty. Proste pytanie: „Co jest dla pana/pani ważne w życiu?” czasami wystarczy, by poznać wartości klienta. Zrozumienie tego, jaką osobą pragnie być klient czy jak chciałby przeżyć swoje życie, pomaga odpowiednio ukierunkować zmiany w jego aktywności, które przełożą się na poprawę nastroju.
ZASADA 2. ZMIANY W ŻYCIU SĄ POWIĄZANE Z DEPRESJĄ, A DORAŹNE STRATEGIE RADZENIA SOBIE MOGĄ PRZYNIEŚĆ EFEKT PRZECIWNY DO ZAMIERZONEGO I NA DŁUŻSZĄ METĘ PODTRZYMYWAĆ DEPRESJĘ
Aktywizacja behawioralna bazuje na konkretnych założeniach dotyczących tego, co sprawia, że człowiek blokuje się w depresji, i co sprawia, że zwraca się w stronę bardziej satysfakcjonującego życia. Mówiąc dokładniej, w aktywizacji behawioralnej skupiamy się na tym, jak różne zdarzenia życiowe (od codziennych trudności i pomniejszych stresorów po poważne życiowe zmiany) mogą prowadzić do zmniejszenia wzmacniania pozytywnego albo nasilenia karania, czego rezultatem bywa ogólna dysforia i wycofanie się ze zwyczajowych zajęć. Problemy te klient może uważać za swoje główne problemy życiowe. Złe warunki mieszkaniowe, nieszczęśliwy związek, trudna praca czy stałe rozczarowania to przykłady trudności, które mogą spowodować podstawowy problem, jakim jest niski poziom wzmacniania pozytywnego albo wysoki poziom karania. Co znamienne, ludzie często reagują na owe trudności zachowaniami, przez które tkwią w miejscu. Kiedy ktoś coraz rzadziej angażuje się w zajęcia, które dawniej sprawiały mu przyjemność, częściej wybiera ucieczkę lub unikanie bądź podejmuje zachowania, które doraźnie przynoszą ulgę, choć na dłuższą metę pociągają za sobą negatywne konsekwencje, to takie działania same w sobie stają się kolejnym problemem (Jacobson, Martell i Dimidjian, 2001; Martell, Addis i Jacobson, 2001). Błędne koło przygnębienia, dystansowania się od otoczenia i ograniczania aktywności, którego rezultatem jest jeszcze większe przygnębienie, sprzyja depresji i ją podtrzymuje. Osoby, które wpadają w to błędne koło, unikają potencjalnych źródeł przeciwdepresyjnego wzmacniania w swoim życiu, ponieważ na krótszą metę doświadczają ich jako bardziej bolesnych i trudniejszych niż unikanie czy wycofanie. Strategie te mogą w dłuższej perspektywie czasowej nasilać depresję, choć osoby z większym zaburzeniem depresyjnym zdecydowanie nie wybierają podtrzymywania depresji przez unikanie życiowych trudności. Zachowania unikowe doraźnie przynoszą ulgę, lecz na dłuższą metę podtrzymują depresję ze względu na brak doświadczania nagród i nasilanie się stresorów z czasem.
Na wczesnym etapie terapii terapeuta przedstawia klientowi konceptualizację depresji, posiłkując się omawianą zasadą. Niektórzy klienci żywią określone przekonania na temat depresji, które wynikają z posiadanych przez nich informacji, w tym zdobytych podczas wcześniejszych terapii. Różne konceptualizacje mogą ze sobą współistnieć, a przedstawienie problemów klienta z wykorzystaniem zasad aktywizacji behawioralnej pomaga mu zrozumieć interwencje, które będą stosowane w jej ramach. Terapeuta powinien pamiętać, że owe zasady nie mają zastąpić innych modeli depresji, choćby modelu poznawczego, interpersonalnego czy biologicznego. Rzetelne badania kliniczne potwierdziły skuteczność terapii opartych na owych modelach (np. Clark i Beck, 2010; Hames, Hagan i Joiner, 2013; Hollon, Thase i Markowitz, 2002), a terapeuta powinien znać te metody, by móc je omówić z klientem. Należy mieć na uwadze to, że konceptualizacja i strategie aktywizacji behawioralnej mogą nie być odpowiednie dla każdego klienta, a ten ostatni może chcieć rozważyć inne opcje. Nie powinniśmy postrzegać konceptualizacji i modelu aktywizacji behawioralnej jako sprzecznych z innymi konceptualizacjami ani dyskredytować pomysłów klienta. One jedynie zapewniają ramy terapii i pomagają uzasadnić konkretne interwencje, które będą wdrażać terapeuta i klient.
Klienci często pytają o farmakoterapię. Konceptualizacja depresji w aktywizacji behawioralnej uwzględnia to, że czynniki biochemiczne lub transmisja rodzinna mogą zwiększyć podatność na depresję, a zmiany biologiczne są kluczowym elementem fenomenologii depresji. Zarazem istnieje wiele różnych sposobów na osłabienie depresji i zminimalizowanie ryzyka wystąpienia kolejnych epizodów. Konceptualizacja aktywizacji behawioralnej jest przede wszystkim narzędziem klinicznym. Często mówimy klientom, że celem tej terapii jest odkrycie składników „behawioralnego antydepresantu”, który wpłynie na ich nastrój równie skutecznie co leki przeciwdepresyjne. Przedstawiamy im również dane potwierdzające skuteczność aktywizacji behawioralnej, podkreślając zwłaszcza badania, które przywołujemy w niniejszej książce, a które potwierdziły, że metoda ta jest równie skuteczna jak leki, lecz w przeciwieństwie do nich nie ma niepożądanych skutków ubocznych. Poza tym w ramach aktywizacji behawioralnej klienci uczą się umiejętności, które mogą zapewnić trwałą ochronę przed depresją.
Niektórzy klienci pytają o podobieństwa i różnice między aktywizacją behawioralną a terapią poznawczą. Zasadniczo wyjaśniamy im, że terapie te mają podobną strukturę, ale nieco inaczej podchodzą do depresji. Kiedy Sona Dimidjian wyjaśniła kiedyś szczegółowo te różnice pewnemu klientowi, ten podsumował je w następujący sposób: „Czyli terapeuci poznawczy uważają, że głowa uczy ręce, a terapeuci stosujący aktywizację behawioralną zakładają, że to ręce uczą głowę?”. Według nas jest to doskonałe podsumowanie podstawowych różnic między tymi dwoma podejściami i często odwołujemy się do niego w rozmowach z klientami, którzy dopytują o terapię poznawczą.
ZASADA 3. WSKAZÓWEK DOTYCZĄCYCH TEGO, JAKA AKTYWNOŚĆ BĘDZIE MIAŁA DLA KLIENTA CHARAKTER ANTYDEPRESYJNY, NALEŻY SZUKAĆ W MODELU ABC
Na początku terapii klienci często czują się zniechęceni i nie wierzą, że kiedykolwiek zdołają przezwyciężyć depresję. Zadaniem terapeuty jest zaangażowanie klienta w uważne, dokładne badanie, jakie zachowania wiążą się z depresyjnym nastrojem i depresją oraz co poprzedza ich wystąpienie i co się dzieje po ich wystąpieniu. To właśnie dzięki takiej analizie można odnaleźć drogę wyjścia z depresji. Dobry przykład stanowi historii Adriany.
Zdarzenia życiowe takie jak rozwód, utrata pracy i przeprowadzka do mniejszego mieszkania wywarły negatywny wpływ na Adrianę, ponieważ jej życie stało się mniej satysfakcjonujące. W okresie po tych zdarzeniach można było wychwycić wiele ważnych wskazówek pomagających zidentyfikować potencjalne zachowania antydepresyjne i depresyjne. Adriana przestała na przykład wychodzić na spacer z psem, ponieważ wciąż czuła się zmęczona i przygnębiona. Niewyprowadzenie psa na spacer było zmienną poprzedzającą ruminowanie i poczucie winy. Poza tym kobieta zaczęła unikać przyjaciół. Izolacja była zmienną poprzedzającą rozdrażnienie i przytłaczające zamartwianie się, przez które nie spała w nocy. Po nieprzespanej nocy Adriana zalegała w łóżku albo grała na komputerze, żeby zająć czymś uwagę. Kiedy pomimo zmęczenia zmuszała się do wyprowadzenia psa na dwór, irytowała się na zwierzę, co wywoływało w niej poczucie winy i zmniejszało szanse na kolejny spacer czy zadzwonienie do przyjaciół. Ten wzorzec wskazywał, że zmiany takie jak zaprzestanie unikania przyjaciół i biernego grania na komputerze, by nie stawiać czoła sytuacji, która budziła lęk, a także regularne spacery z psem mogłyby zadziałać jak antydepresanty w ramach planu zmiany zachowania.
Co oznaczają litery ABC? W aktywizacji behawioralnej ocena funkcjonalna stanowi element ogólnego opisu przypadku, co omawiamy w rozdziale 4. Model ABC stosujemy również w toku całej terapii do identyfikacji sytuacji, które wskazują na potencjalne zachowania antydepresyjne i depresyjne. Typowa ocena funkcjonalna obejmuje zmienne poprzedzające (ang. _antecedents_, A) zachowanie (ang. _behavior_, B) i konsekwencje (ang. _consequences_, C) tegoż zachowania. To właśnie oznaczają litery ABC. Zmienne poprzedzające mogą mieć postać wielu zdarzeń lub jednego zdarzenia, wystąpić w przeszłości lub teraźniejszości, mieć charakter zewnętrzny lub całkowicie prywatny (np. wspomnienie, reakcja emocjonalna). W przypadku ruminowania Adriany model ABC wskazywał na to, że gdy klientka zostawała w domu zamiast wyprowadzić psa (A), rozmyślała o problemach w swoim życiu (B), a potem miała poczucie winy (C). Możemy wskazać kolejne ogniwa tego łańcucha zdarzeń. Poczucie winy mogło na przykład stać się poprzednikiem (A) dalszego wycofywania się z kontaktów z przyjaciółmi i nieodbierania telefonów od nich (B), co z kolei prowadziło do nasilenia smutku i poczucia osamotnienia (C). Zwróć uwagę, że zachowania mogą mieć charakter prywatny (myśl) lub publiczny (nieodebranie telefonu). To samo dotyczy konsekwencji. Konsekwencją prywatną będzie nasilenie smutku, a publiczną – złość przyjaciółki na Adrianę za nieoddzwonienie. Model ABC przydaje się w terapii od początku aż do jej końca.
ZASADA 4. NALEŻY WYBIERAĆ I PLANOWAĆ ZAJĘCIA, KTÓRE SĄ ZGODNE Z PLANEM, A NIE Z NASTROJEM
Działanie „od wewnątrz” jest skuteczne w wielu sytuacjach, ale trudne w depresji. U wielu osób z depresją najsilniejszym uczuciem jest niechęć do robienia czegokolwiek. Pewien klient, którego spytaliśmy, co ostatnio ma ochotę robić, powiedział: „Jedyne, co chcę robić, gdy odczuwam przygnębienie, to NIC nie robić”. Problem w tym, że ograniczanie aktywności w obliczu przygnębienia i depresji prowadzi do jeszcze większego ograniczenia aktywności. Łatwo wpaść tutaj w błędne koło. Z czasem nie tylko znacznie spada poziom motywacji i energii, ale także codzienne obowiązki staną się jeszcze bardziej stresujące.
Zapraszamy do zakupu pełnej wersji książki
więcej..
