Alergologia dla stomatologów - ebook

AUTORZY

dr hab. n. med. Adam J. Sybilski, prof. CMKP
II Klinika Pediatrii
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Klinika Pediatrii i Alergologii
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

dr n. med. Ewa Rusyan
Zakład Stomatologii Zachowawczej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n.med. Kamil Adamczyk
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

lek. Weronika Balas
Klinika Pediatrii i Alergologii
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

dr n. med. Anna Kochanek-Leśniewska
Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Izabela Kucharek
Klinika Pediatrii i Alergologii
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie
II Klinika Pediatrii
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr hab. n. med. Małgorzata Nędzi-Góra
Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia
Warszawski Uniwersytet Medyczny

Anna Rapiejko
Ośrodek Badania Alergenów Środowiskowych Sp. z o.o. w Izabelinie

lek. stom. Magdalena Sobecka-Frankiewicz
Zakład Stomatologii Zachowawczej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Katarzyna Szklarska
Klinika Pediatrii i Alergologii
Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie

dr n.med. Monika Wojda
Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej
Warszawski Uniwersytet MedycznyWYKAZ SKRÓTÓW

10-MDP – 10-Methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate, 10-metakryloyloksydecylowy diwodorofosforan

4-META – 4-Methacryloxyethyl trimellitic anhydride, 4-metakrylooksyetylo bezwodnik trimelitowy

AC – allergic conjunctivitis, alergiczne zapalenie spojówek

ACD – allergic contact dermatitis, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry

ACO – alergiczne choroby narządu wzroku

ACS – allergic contact stomatitis, alergiczne kontaktowe zapalenie jamy ustnej

ADCC – antibody dependent cellular cytotoxicity, cytotoksyczność komórkowa zależna od przeciwciał

AERD – aspirin-exacerbated respiratory disease, choroby układu oddechowego zaostrzone przez aspirynę

AGEP – acute genera-lized exanthematous pustulosis, ostra uogólniona osutka krostkowa

AKC – atopic keratoconjunctivitis, atopowe zapalenie rogówki i spojówek

ANN – alergiczny nieżyt nosa

APC – antigen-presenting cell, komórka prezentująca antygen

AP – alergia pokarmowa

ARC – allergic rhinitis and conjuctivitis, alergiczny nieżyt nosa i spojówek

AR – allergic rhinitis, alergiczny nieżyt nosa

AZS – atopowe zapalenie skóry

BAS – bazofil

BEMA – bisphenol-A epoxy methacrylate, metakrylan epoksydowy bisfenolu-A

BHA – butylated hydroxyanisole, 2-tert-butyl-p-hydroxyanisole, butylowany hydroksyanizol, 2-tert-butylo-p-hydroksyanizol

BHT – butylated hydroxy-toluene, 2,6-ditert-butyl-p-cresol, butylowany hydroksy-toluen, 2,6-ditert-butylo-p-krezol

Bis-EMA – ethoxylated bisphenol A glycol dimethacrylate, etoksylowany dimetakrylan bisfenolu A

Bis-GMA – glycol dimethacrylate, 2-Hydroxy-3-methacryloyloxypropoxyphenylpropane, dimetakrylan glikolu, 2-hydroksy-3-metakryloiloksypropoksyfenylopropan

Bis-HPPP – bishydroxypropoxyphenyl propane, bishydroksypropoksyfenylopropan

BPA, BPA-DMA – bisphenol A, bisfenol A, eter diglicydylowy, etoksylowany dimetakrylan bisfenolu A

CAD/CAM – Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing, projektowanie wspomagane komputerowo/komputerowe wspomaganie wytwarzania

CBC – contact blepharo-conjunctivirtis, kontaktowe zapalenie skóry powiek i spojówki

CCP-ACP – casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate, fosfopeptyd kazeiny – amorficzny fosforan wapnia

CN IX – Cranial Nerve IX, nerw językowo-gardłowy

CN VII – Cranial Nerve VII, nerw twarzowy

CN V – Cranial Nerve V, nerw trójdzielny

CN X – Cranial Nerve X, nerw błędny

CPC – cetylpyridinium chloride, chlorek cetylpirydyny

CQ – kamforocchinon, kamforochinon

CRS – chronic rhinosinusitis, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych

CUS – chronic ulcerative stomatitis, przewlekłe wrzodziejące zapalenie jamy ustnej

DAP – diantibiotic paste, pasta dwuantybiotykowa

DBPO – dibenzoyl peroxide, nadtlenek dibenzoilu

DCDMA – dicarboxylic cycloaliphatic methacrylic acid, cykloalifatyczny dikarboskylowy kwas metakrylanowy

DEGDMA – diethylene glycol dimethacrylate, 2-ethylene glycol methacrylate, dimetakrylan glikolu dietylenowego, 2-metakrylan diglikolu etylenowego

Diamina TCD – 3(4),8(9)-bis(aminomethyl)-tricyclodecane – 3(4),8(9)-bis(aminometylo)-tricyklodekan

DMAPE – 4-N,N-dimethylaminophenyl ethanol – 4-N,N-dimetyloamino-fenylo etanol

DMBZ – 2,2’-dimethylbenzidine – 2,2’-dimetylobenzydyna

DMDTA – dimethylthioarsinic acid, kwas dimetylotioarsynowy

DMPT – dimethylpropiothetin, dimetylopropiotetyna

DPSC – dental pulp stem cells, komórki macierzyste miazgi zębowej

DRESS – drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, ciężka reakcja lekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi

EDTA – ethylenediaminetetraacetic acid, kwas etylenodiaminotetraoctowy

EGDMA – ethylene glycol dimethacrylate, 2-ethacrylate monoethylene glycol, dimetakrylan glikolu etylenowego, 2-etakrylan monoglikolu etylenowego

EM – Erythema multiforme, rumień wielopostaciowy

EoE – Eosinofilic Esophagitis, eozynofilowe zapalenie przełyku

EOS – eozynofile

FDA – Food and Drug Administration, Agencja ds. Żywności i Leków

FJP – non-acrylic nylon and acetal copolymer (Pressing Dental) – type II is dedicated for complete denture, kopolimer acetalu i nylonu bez dodatku akrylu (Pressing Dental) typ II przeznaczony do wykonywania płyt protez całkowitych

FPIES – food protein-induced enterocolitis syndrome, zespół zapalenia jelit wywołanego białkiem pokarmowym

GKS – glikokortykosterydy; nGKS, donosowe GKS; wGKS, wziewne GKS

GP – gutta-percha, gutaperka

GPC – giant papillary conjunctivitis, olbrzymiobrodawkowe zapalenie spojówek

GvHD – graft versus host disease, choroba przeszczep przeciw gospodarzowi

HDM – house dust mites, roztocze kurzu domowego

HEMA – 2-HEMA, 2-hydroxethyl-methacrylate, 2-metakrylan hydroksyetylu

HLA – Human Leukocyte Antigen, antygen leukocytarny

HMBP – 2-hydroxy-4-methoxybenzophenone, 2-hydroksy-4-metoksybenzofenon

HOCl – kwas podchlorawy

HOME – 4-hydroxyphenole, 4-metoksyfenol

I.M – intramuscular, domięśniowo

IARC – International Agency for Research on Cancer, Międzynarodowa Agencja Badań nad Nowotworami

IB – irritant belpheritis, zapalenie skóry powiek z podrażnienia

ICD – irritant contact dermatitis

IC – irritant conjunctivitis, zapalenie spojówek z podrażnienia

IFN-γ – interferon-gamma

IgE/G/M/A – immunoglobulina typu E/G/M/A

ILC1/2/3 – wrodzone komórki limfoidalne typu 1/2/3

IL – interleukina

LAST – Local Anesthetic Systemic Toxicity, ogólnoustrojowa toksyczność leków miejscowo znieczulających

LA – Local Anesthetic, środek znieczulenia miejscowego

LCL – lichenoid contact leasion, kontaktowe zmiany lichenoidalne

LCR – lichenoid contact reaction, kontaktowe reakcje lichenoidalne

LDE – oral lichenoid drug eruption, ustne lichenoidalne wykwity polekowe

LED – light emitting diode, światło diodowe, dioda emitująca światło

LH1 – leki przeciwhistaminowe II generacji działające poprzez receptor histaminowy 1

LTR – lichenoid tissue reactions, liszajowate reakcje tkankowe

LTT – lymphocyte transformation test, test transformacji limfocytów

Lucirin TPO – (2,4,6-trimethylbenzoyl) diphenylphosphine oxide, tlenek (2,4,6-trimetylobenzoilu) difenylofosfiny

LZM – leki znieczulające miejscowo

MAGIC – mouth and genital ulcers with inflamed cartilage syndrome; wrzody ust i narządów płciowych z zapaleniem chrząstek

MCI – inhibitory kalcyneuryny

MC – komórki tuczne

MDPC-23 – mouse dental papilla cells 23, komórki mysiej brodawki zębowej

MELISA – memory lymphocyte immunostimulation assay, test immunosymulacji pamięci limfocytów

MIRM – mycoplasma pneumoniae-induced rash and mucositis

MMA – methyl methacrylate, metakrylan metylu

MO – monocyt

MRGPRX2 – Mas-related G-protein-coupled receptor member X2, receptor związany z białkiem G z rodziny Mas

MTA – mineral trioxide aggregate, mineralny agregat trójtlenkowy

MTT – 3-(4, 5-dimethylthiazolyl-2)-2, 5-diphenyltetrazolium bromide , test bromku 3-(4, 5-dimetylotiazol-2)-2, 5-difenylotetrazoliowego

MΦ – makrofag

NaOCl – podchloryn sodu

NEU – neutrofile

NK-T – komórki T naturalnego zabójcy

NK – komórka NK

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

NN – nieżyt nosa

OAS – oral allergy syndrome, alergiczny zespół jamy ustnej; zespół anafilaksji jamy ustnej

OCA – oral contact allergy, ustna alergia kontaktowa

OFG – orofacial granulomatosis, ziarniniakowatość ustno-twarzowa

OLDR – oral lichenoid drug reactions, ustne lichenoidalne reakcje polekowe;

OLL-d – drug induced oral lichenoid leasions, ustne polekowe zmiany lichenoidalne

OLL – oral lichenoid leasions, ustne zmiany lichenoidalne

OLP – oral lichen planus, liszaj płaski postać ustna

OLR – oral lichenoid reactions, ustne reakcje lichenoidalne

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

P-I – Pharmacological Interaction, interakcja farmakologiczna

PAC – perennial allergic conjunctivitis, przewlekłe alergiczne zapalenie spojówek

PCG – plasma cell gingivitis, plazmocytowe zapalenie dziąseł

PDLSC – periodontal ligament stem cells, komórki macierzyste więzadła przyzębnego

PEGDMA – polyethylene glycol dimethacrylate, dimetakrylan glikolu polietylenowego, 2-metakrylan polietylenglikolu

PENTA – penta-acrylate phosphate, fosforan pięcioakrylanowy

PFAPA – periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis

PMMA – poly(methyl methacrylate), polimetakrylan metylu

PPD – phenylpropanedione, fenylopropanodion

RIME – reactive infectious mucocutaneous eruption

RKO – resuscytacja krążeniowo-oddechowa

RMGIC – resin modified glassionomer cement, cement szkłojonomerowy modyfikowany żywicą

RTG – rentgenogram

SAC – seasonal allergic conjunctivitis, sezonowe alergiczne zapalenie spojówek

SHED – stem cells from human exfoliated deciduous , komórki macierzyste z ludzkich wyrżniętych zębów mlecznych

sIgE – IgE swoiste dla alergenu

SJS – Stevens-Johnson syndrome, zespół Stevensa-Johnsona

T1/T2/T3 – odpowiedź immunologiczna typu 1/2/3

TAP – triple antibiotic paste, pasta trójantybiotykowa

Tc1/2/17 – limfocyt T cytotoksyczny typu 1/2/17

TCB – butane tetracrboxylic acid, kwas butanotetrakarboksylowy

TCR – T-cell Receptor, receptor limfocytów T

TEGDMA – triethylene glicol dimethacrylate, dimetakrylan glikolu trietylenowego, 2-metakrylan tetraetylenglikolu

TEN – toxic epidermal necrolysis, toksyczna nekroliza naskórka

TEWL – transepidermal water loss, nadmierna przezskórna utrata wody

Tfh – pęcherzykowe komórki pomocnicze T

Tfr – pęcherzykowe limfocyty T regulatorowe

TGF-β – transforming growth factor beta, czynnik wzrostu nowotworu beta

Th1/2/9/17/22 – limfocyt pomocniczy T typu 1/2/9/17/22

TINUVIN P – benzotriazolowy pochłaniacz światła ultrafioletowego

TNF-α – tumor necrosis factor α, czynnik martwicy nowotworu alfa

TSLP – thymic stromal lymphopoietin, limfopoetyna zrębowa grasicy

UDMA – urethane dimethacrylate, dimetakrylan uretanu, 2-metakrylan uretanu

UV – ultraviolet, ultrafiolet, światło ultrafioletowe

VAS – visual analogue scale, wizualna skala analogowa

VEGF – vascular endothelial growth factor, czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego

VKC – vernal keratoconjunctivitis, wiosenne zapalenie spojówek i rogówkiROZDZIAŁ 1
WPROWADZENIE
ADAM J. SYBILSKI

1.1. Alergologia jako dziedzina medycyny

Alergologia jest aktualnie jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny. Spektrum zagadnień, którymi się zajmuje, jest bardzo szerokie. Obejmuje ono diagnostykę, leczenie oraz zapobieganie alergii, czyli reakcji nietolerancji organizmu na różne substancje. Czynniki alergizujące nazywamy alergenami. Praktycznie każda substancja występująca w naturze lub stworzona przez człowieka może stać się groźnym alergenem dla danego organizmu. Do najczęściej opisywanych alergenów naturalnych zaliczamy pokarmy, roztocza, pyłki roślin, zwierzęta, grzyby czy metale. Ale jest również cała grupa substancji alergizujących, które pojawiły się w codziennym życiu człowieka stosunkowo niedawno (100–150 lat temu) i których uczulające właściwości dopiero teraz zaczynamy opisywać.

Klasycznymi chorobami, jakimi zajmuje się alergologia, są:

• astma,

• alergiczny nieżyt nosa,

• alergiczne choroby narządu wzroku (przede wszystkim ostre i przewlekłe alergiczne zapalenie spojówek),

• alergia pokarmowa (głównie objawy z przewodu pokarmowego oraz zespół alergii jamy ustnej),

• pokrzywka,

• atopowe zapalenie skóry oraz kontaktowe alergiczne zapalenie skóry,

• reakcja anafilaktyczna,

• uczulenia na leki, owady błonkoskrzydłe.

TABELA 1.1.
Definicja alergologii według PWN

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alergologia , dziedzina medycyny zajmująca się diagnostyką i terapią chorób alergicznych; współdziała z innymi dyscyplinami nauk. – immunologią (z której się wyodrębniła), botaniką, zoologią, genetyką; zasadnicze znaczenie w badaniach alergologii ma poznanie alergenów wywołujących wystąpienie reakcji alergicznych oraz zaburzeń w mechanizmach regulacji odpowiedzi immunologicznej. Początki alergologii klinicznej sięgają 1873 r., kiedy to brytyjski lekarz, Ch.H. Blackley, wykazał, że pyłki kwiatowe mogą być przyczyną astmy, kataru i odczynów skórnych u osób wrażliwych; jednak dopiero w latach 50. XX w. alergologia została uznana za specjalność lekarską, początkowo w USA, a następnie w innych krajach.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Rozwój alergologii jest związany nie tylko z wprowadzaniem nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych, ale przede wszystkim z powodu dramatycznego wzrostu zachorowań na choroby alergiczne (zwłaszcza astmę, alergiczny nieżyt nosa, alergię pokarmową). Najpełniejsze dane występowania chorób alergicznych w Polsce dostarczyło badanie ECAP (Epidemiologia Chorób Alergicznych w Polsce). Praca obejmowała badanie ankietowe i lekarskie według standardów ECRHS II i ISAAC w wybranych 9 regionach Polski. Próba została zrandomizowana na podstawie liczebności, stratyfikowana i reprezentatywna pod względem wieku i płci. Wypełnione kwestionariusze zebrano od 18 617 respondentów. Blisko 25% z nich poddało się następnie badaniu lekarskiemu. W ankietach astmę zgłosiło 4,72% osób, a chorobę stwierdzono przez lekarza u 11%. Astmę objawową zadeklarowało ponad 12% populacji. W ciągu ostatnich 12 miesięcy świszczący oddech i gwizdy (jako najbardziej charakterystyczne objawy astmy) zadeklarowało 12,4% dorosłych, a w ciągu całego życia 18,8% dzieci i 16,1% nastolatków. Alergiczny nieżyt nosa rozpoznano u ponad 22% populacji. Atopowe zapalenie skóry (AZS) deklarowało 6,5% uczestników badania (najwięcej wśród dzieci i młodzieży – ok. 9%), natomiast po weryfikacji lekarskiej AZS stwierdzono u ok. 4% populacji polskiej. Inne dermatozy alergiczne były oceniane w odrębnych badaniach: alergiczne kontaktowe zapalenie skóry (AKZP) występowało u ok. 7–10% populacji, a pokrzywka kiedykolwiek wystąpiła u ok. 10% osób. Wszystkie te dane pokazały, że choroby alergiczne są bardzo istotnym problemem zdrowotnym w Polsce, a ich występowanie stale wzrasta. To sprawia, że alergologia jest jedną z najważniejszych dziedzin obecnej medycyny.

Alergologia, jak już zaznaczono na wstępie, to diagnostyka, leczenie, ale przede wszystkim zapobieganie niepożądanym reakcjom. Niektóre z takich odpowiedzi immunologicznych organizmu są niegroźne i krótkotrwałe. Są też takie, których gwałtowny i nasilony przebieg może prowadzić do śmierci pacjenta. Dlatego identyfikacja potencjalnego zagrożenia ze strony substancji alergizujących jest podstawową formą profilaktyki. Głównym orężem w tym procesie jest bardzo dokładny wywiad zbierany przez lekarza. Kolejnymi etapami są testy skórne, prowokacyjne, badania swoistych IgE. Tego typu diagnostykę przeprowadza się w wyspecjalizowanych placówkach. Jednak pierwszym i podstawowym działaniem pozwalającym na uniknięcie reakcji alergicznych podczas postępowania leczniczego jest rozmowa z pacjentem i prześledzenie potencjalnych źródeł zagrożenia ze strony substancji używanych przez medyka. Dotyczy to praktycznie każdej dziedziny medycyny, każdej formy leczenia czy to internistycznego czy zabiegowego. Szczególnie jednak to lekarze przeprowadzający jakiekolwiek zabiegi są zobowiązani do wyjątkowej skrupulatności w zbieraniu wywiadu na temat ewentualnych reakcji alergicznych. Powinni być również przygotowani na wystąpienie takich reakcji i mieć pogłębioną wiedzę na ten temat.

Według badań Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) obecnie 10–30% populacji jest uczulonych na jedną z substancji naturalnych bądź pochodzenia chemicznego. Przyczyną tego jest m.in. postęp technologiczny, zmiany stylu życia oraz nasilający się wpływ czynników środowiskowych.

Ta statystyka pokazuje, jak dużą rolę ogrywa w medycynie podstawowa znajomość zagadnień związanych z alergologią. Praktycznie każdy lekarz, od ortopedy po neurologa czy stomatologa, spotyka w swojej praktyce przynajmniej jednego alergika na pięciu przyjętych pacjentów. Ta skala występowania różnych alergii zobowiązuje do ustawicznego pogłębiania wiedzy na temat stosowanych przez lekarza preparatów, narzędzi czy aparatury medycznej.

Szczególną uwagę w profilaktyce występowania reakcji alergicznych zaleca się lekarzom dentystom. Szybki rozwój preparatów medycznych stosowanych w leczeniu stomatologicznym sprzyja pojawianiu się u pacjentów lub samych lekarzy reakcji, których jeszcze trzydzieści lat temu nie obserwowano. Badania prowadzone w ostatnich latach wyraźnie wskazują, jak ważne jest wdrażanie środków zapobiegawczych oraz ustawiczne poprawianie standardów zarówno higieny, jak i wiedzy na temat potencjalnych źródeł zagrożenia alergologicznego. Lekarz ma nie tylko obowiązek wykazania się szczegółową wiedzą na temat używanych narzędzi i stosowanych preparatów, ale również być w stanie opracować indywidualny plan leczenia pacjenta z uwzględnieniem jego alergii. Sami terapeuci są również narażeni na kontakt z substancjami, które mogą ich alergizować. Na przykład rękawiczki stosowane powszechnie w gabinetach stomatologicznych są jedną z najczęstszych przyczyn złego stanu skóry rąk lekarza. Nie może być to jednak uzasadnieniem dla obniżenia poziomu higieny i zaprzestania stosowania tej formy ochrony. Trzeba szukać odpowiednich rozwiązań (stosowanie rękawiczek wykonanych z innego materiału), nawet jeśli generuje to dodatkowe koszty.

Podsumowując, występowanie alergii, rozumianej jako uczulenie, u pacjentów zgłaszających się do gabinetu lekarskiego staje się coraz powszechniejsze. Jak już wspomniano, praktycznie każdy praktykujący lekarz jest skonfrontowany z tym zagadnieniem. Dlatego ustawiczne dokształcanie i rozszerzanie wiedzy na temat profilaktyki alergii jest absolutnie kluczowe dla lekarzy każdej specjalności, w tym również dla lekarzy stomatologów.

Piśmiennictwo

1. Annesi-Maesano I., Fleddermann M., Hornef M. i wsp.: Allergic diseases in infancy: I – Epidemiology and current interpretation. World Allergy Organ J. 2021; 14(11): 100591.

2. Samoliński B., Raciborski F., Lipiec A. i wsp.: Epidemiologia chorób alergicznych w Polsce (ECAP). Alergol. Pol. 2014; 1: 10–8.

3. Sybilski A.J., Raciborski F., Lipiec A. i wsp.: Epidemiology of atopic dermatitis in Poland according to ECAP study (Epidemiology of Allergic Disorders in Poland). J. Dermatol. 2015; 42(2): 140–7.

4. Śpiewak R.: Alergia kontaktowa i alergiczny wyprysk kontaktowy. Alergol. Pol. 2014; 1: 150–7.

1.2. Kilka słów o historii alergologii

Narodziny alergologii we współczesnym rozumieniu miały miejsce w początkach XX w. Krótki, jednostronicowy artykuł opublikowany 24 czerwca 1906 r. w Münchener Medizinische Wochenschrift, autorstwa Clemensa von Pirqueta (1874–1929) położył podwaliny pod rozwój zupełnie nowej dziedziny medycyny. To właśnie von Pirquet użył po raz pierwszy określenia ALERGIA (będącego połączeniem grec. allos, czyli ‘inny’ oraz ergo, czyli ‘reakcja’), choć jego definicja łączyła dzisiejsze pojęcia odporności i alergii. Obecnie alergia w rozumieniu współczesnych badaczy to nadmierna reakcja immunologiczna, przyczyniająca się do uszkodzenia tkanek.

Ten przełomowy moment w dziejach alergologii nie oznacza jednak, że alergia jako choroba pojawiła się dopiero w XX w. Obecnie jest ona uważana za jedną z głównych dolegliwości dręczących współczesnego człowieka, ale jej historia jest znacznie dłuższa.

RYCINA 1.1.
Clemens von Pirquet. Pierwsze użycie terminu „ALERGIA” (org. Allergie) w literaturze medycznej (domena publiczna).

Pierwsze doniesienia o jej występowaniu możemy odnaleźć już w zapisach starożytnych. Hieroglif z sarkofagu króla Menesa, znaleziony przez Laurenta A. Waddella w 1930 r. przedstawia pszczołę. Część badaczy jest zdania, że owad jest tam umieszczony zupełnie bez związku z przyczyną śmierci króla, a winnym jego przedwczesnego zgonu czynią hipopotama, z którym władca miał się zderzyć. Jednak inni archeolodzy podtrzymują wersję, jakoby legendarny król miał umrzeć w wyniku użądlenia przez osę, które spowodowało wstrząs anafilaktyczny. Brak adrenaliny w autostrzykawce w apteczce osobistego lekarza króla oraz kiepski oddział ratunkowy w pobliskim szpitalu w Crocodilopolis dopełniły przeznaczenia.

Za pierwszy historyczny tekst o śmierci na skutek reakcji anafilaktycznej na jad osy uznaje się Talmud Babiloński z II w. p.n.e. Ważne dla historii medycyny jest również doniesienie o uczuleniu na sierść konia występujące u Britannicusa, syna cesarza Klaudiusza. Ponoć młodzieniec „przy kontakcie z końmi reagował wysypką i łzawieniem oczu tak nasilonym, że nie widział, dokąd podąża”. Dość uciążliwa przypadłość, jeśli weźmiemy pod uwagę, że konie były podstawowym środkiem transportu, a wyśmienita umiejętność jazdy konnej była pożądana u następcy tronu. Alergia Britannicusa pozbawiła go zaszczytu poprowadzenia młodych patrycjuszy w paradzie, na której zastąpił go Neron. Dalszy ciąg historii Rzymu już znamy.

Kolejny ciekawy przykład alergii w historii to opis Sir Thomasa Morusa. Donosi on, że król Ryszard III posłużył się swoją alergią w walce z zajadłym wrogiem, Lordem Williamem Hastingsem. Otóż król był uczulony na truskawki, o czym doskonale wiedział. Zaproszony na ucztę do Hastingsa zjadł ukradkiem kilka tych owoców przed podaniem ich na stół. Pokrzywka i obrzęk, które wystąpiły u Ryszarda III, stały się pretekstem do oskarżenia gospodarza o próbę otrucia znamienitego gościa. Hastings został ścięty, a król szczęśliwie panował nadal, unikając truskawek.

Przytoczone powyżej przykłady były doniesieniami o charakterze anegdotycznym. W historii alergii nie brakuje jednak tekstów o wartości medycznej.

Za pierwsze są uznawane obserwacje słynnego lekarza Hipokratesa z przełomu V i IV w. p.n.e. Grecki medyk odnotował wówczas relację pomiędzy wystąpieniem pokrzywki i zaburzeń żołądkowo-jelitowych a spożyciem mleka krowiego. Kilkaset lat później, w I w. n.e. inny grecki lekarz, Dioskurodes, zaobserwował podobną reakcję i nazwał ją „idiosynkrazją”, co miało oznaczać nadwrażliwość organizmu.

Starożytni medycy zwracali również uwagę na objawy ze strony układu oddechowego. Celsus, a także Aretaeus z Kapadocji opisywali astmę i zalecane sposoby jej leczenia. Sam termin „astma” był już znany od czasów Homera, który użył go w Iliadzie (VIII–VII w. p.n.e.). Natomiast Galen wspominał o katarze siennym w II w. n.e.

Wielki powrót zainteresowania chorobami o podłożu alergicznym nastąpił w XIX w. Na posiedzeniu Królewskiego Londyńskiego Towarzystwa Medycznego w 1819 r. John Bostock (1773–1846) wygłosił referat na temat gorączki siennej – hay fever (dzisiaj znanej jako ANN), choroby górnych dróg oddechowych. Jednak aby potwierdzić etiologię gorączki siennej, należało opracować wiarygodne testy. Udało się to Brytyjczykowi Charlesowi Blackleyowi (1820–1900). W 1869 r. przeprowadził on eksperyment polegający na aplikowaniu na skórę kropli roztworów pyłków roślinnych i rozdrapywaniu. Obserwacja reakcji skóry pozwoliła na potwierdzenie tezy, że to właśnie pyłki roślin są przyczyną występowania gorączki siennej u osób z nadwrażliwością na daną roślinę.

O wiele bardziej dramatyczny przebieg miały badania naukowców francuskich Charlesa Richeta (1850–1935) i Paula Portiera (1866–1962). Podróżując na pokładzie jachtu księcia Alberta I z Monako po wodach Atlantyku, badacze skupili się na analizowaniu toksyn zawartych w jadzie meduz. Założeniem było wywołanie odporności na jad u psów doświadczalnych, którym go wstrzykiwano. U psa Neptuna pierwsza dawka nie wywołała żadnej niepożądanej reakcji. Po 3 tygodniach zaaplikowano mu kolejną iniekcję. Ta niestety wywołała ostrą reakcję organizmu, którą opisano w następujący sposób: „W kilka sekund po zakończeniu wstrzyknięcia pies ciężko zachorował, oddychał z trudem i kaszlał. Nie mógł ustać na nogach, położył się na bok, dostał biegunki i krwawych wymiotów. Utracił wrażliwość i zdechł w ciągu 25 min”. Ta relacja ukazała się pod tytułem O anafilaktycznym działaniu pewnych toksyn w 1902 r. Richet, używając określenia anafilaksja jako przeciwieństwa profilaktyki, wprowadził je do medycyny. Doświadczenia przeprowadzone przez Richeta i Portiera są uznane za początek badań nad uczuleniami oraz moment narodzin alergologii.

Kolejnym postępem było opisanie mechanizmów produkcji przeciwciał wyzwalanych przez antygeny, a więc położenie fundamentów pod humoralną teorię odporności. Dokonał tego 1904 r. bakteriolog i immunolog belgijski Jules Bordet (1870–1961). Następne badania szły już lawinowo. Leonard Moon (1877–1913) i John Freeman (1877–1962) w latach 1911–1914 sformułowali podstawy immunoterapii i odczulania. Wstrzykując pacjentom początkowo niewielkie, a potem stopniowo rosnące dawki uczulających preparatów, prowadzili terapię odczulającą. Brzmi znajomo, prawda?

Próbowano również zrozumieć i opisać patomechanizm alergii. W 1921 r. dwaj niezwykle odważni badacze niemieccy – Carl Prausnitz (1876–1963) oraz Heinz Kustner (1897–1963) wstrzykiwali sobie nawzajem swoje „uczulone” surowice w celu udowodnienia istnienia przenoszenia biernego alergii.

Następnym krokiem w dziejach alergologii było ustalenie nazwy dla wrodzonej predyspozycji do uczuleń oraz pojawiania się objawów. Termin „atopia” zaproponowali Amerykanie, Robert A. Cooke (1880–1960) i Arthur F. Coca (1875–1959), w 1929 r. Od tego momentu nastąpiła eksplozja w poznawaniu patofizjologii alergii oraz w poszukiwaniu skutecznych metod jej leczenia.

Pierwszy lek antyhistaminowy, który skutecznie hamował objawy alergii, został zsyntetyzowany w 1937 r. przez włoskiego farmakologa Daniela Boveta (1907–1992). Ale prawdziwym przełomem było w 1948 r. odkrycie i zastosowanie w leczeniu klinicznym kortykosteroidów przez amerykańskich noblistów Philipa Hencha (1896–1965) i Edwarda Kendalla (1886–1972). Pięć lat później kolejni Brytyjczycy, James F. Riley i Goeffrey B. West odkryli, że głównym magazynem histaminy są komórki tuczne. Stało się to dzięki kolejnemu bohaterskiemu psu – suczce cocker-spaniel Judy. Suczka zachorowała na raka komórek tucznych, które zaczęły wydzielać ponadnormatywne ilości histaminy.

O tym, że alergię wywołuje jakaś substancja w surowicy krwi, wiedziano już w latach 20. XX w. Czynnik też nazywano „reaginą” i podejrzewano, że chodzi o jakieś przeciwciało. Dopiero jednak po drugiej wojnie światowej, w 1967 r. dwa zupełnie niezależne zespoły badaczy – Johanssona w Szwecji oraz państwa Ishizaka w Japonii wpadły na właściwy trop. Mediatorami reakcji alergicznej okazały się przeciwciała klasy IgE. Kolejne dwadzieścia lat badań pozwoliło na pełne odkrycie procesów zachodzących w alergii oraz na wypracowanie sposobów jej leczenia. Do najbardziej znanych uczonych należą: szwedzki noblista Bengt Samuelsson, odkrywca leukotrienów, amerykański immunolog Henry Metzger, który oznaczył receptor dla IgE na komórkach tucznych oraz kolejny amerykański badacz William E. Paul, który określił rolę interleukiny 4 w regulacji produkcji IgE.

Również Polska miała swój wkład w historię alergologii. W latach 30. XX w. dwaj znakomici pediatrzy Henryk Brokman (1886–1976) oraz Franciszek Groër (1887–1965) prowadzili badania nad chorobami zakaźnymi. Groër przed pierwszą wojną światową pracował w klinice Clemensa von Pirqueta i po odzyskaniu niepodległości powrócił do kraju, gdzie zajął się zagadnieniami związanymi z alergią. Obaj panowie napisali ważny rozdział w podręczniku niemieckim poświęcony alergii. W historii polskiej alergologii i immunologii pojawia się jeszcze jedna ważna postać. Jest nią Ludwik Hirszfeld (1884–1956). Ten znakomity bakteriolog i immunolog habilitował się w 1914 r. w Zurichu, przedstawiając pracę Anafilaksja i anafilatoksyna i ich związek z procesem krzepnięcia.

Pierwszym badaczem, który zajął się wyłącznie alergologią w Polsce, był Mieczysław Obłutowicz (1902–1970). Wykształcony przed drugą wojną światową w Wiedniu, pod okiem prof. Ericha Rubacha, zainteresował się po powrocie do Polski alergią na pyłki roślin. Jego praca wydana w 1939 r. pod tytułem O nieżycie pyłkowym w periodyku „Biologia Lekarska” to pierwsza próba usystematyzowania wiedzy na temat sezonowości chorób alergicznych. Zawierała ona tabele określające czas i nasilenie występowania pyłków traw, zbóż i drzew w rejonie Krakowa. Profesorowi Obłutowiczowi zawdzięczamy również powstanie pierwszej przychodni alergologicznej (1945) oraz Polskiego Towarzystwa Zwalczania Chorób Alergicznych (1946). Kilka lat później (1954) profesor objął kierownictwo pierwszego Oddziału Alergologicznego przy Klinice Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej w Krakowie.

W kolejnych latach profesorowie Obłutowicz, Brokman i Groër współpracowali przy powstaniu Komisji Alergii przy PAN oraz sekcji alergologicznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. Lata 60. XX w. to również okres intensywnego szkolenia lekarzy w tej relatywnie młodej dziedzinie medycyny. Dzięki staraniom prof. Obłutowicza powstała podspecjalizacja z alergologii. Pierwszym lekarzem, który zdał egzamin specjalizacyjny i stał się tym samym pierwszym specjalistą alergologiem w Polsce, była dr Danuta Chmielewska.

Przełom XX i XXI w. to intensywny rozwój alergologii zarówno w Polsce, jak i na świecie. Wypada wspomnieć chociażby o teorii cyklooksygenazowej powstawania astmy aspirynowej autorstwa prof. Andrzeja Szczeklika. Ale to jest już temat na zupełnie inny rozdział.

Piśmiennictwo

1. Bergmann K.C., Ring J. (red).: History of Allergy. Chem. Immunol. Allergy. 2014; 100: 1–425.

2. Krombach J.W., Kampe S., Keller C.A., Wright P.M.: Pharaoh Menes’ death after an anaphylactic reaction – the end of a myth. Allergy. 2004; 59(11): 1234–5.

3. Kruszewski J.: Historia polskiej alergologii – początki i okres międzywojenny. Alergologia Polska. 2014; 1(1): 4–9.

4. Sybilski A.J.: Narodziny nauki o alergii. Nowa Pediatria, 2006; 44 (2): 46–50.

5. von Pirquet C.: Allergie. Münch Med Wochenschr. 1906; 53: 1457.

1.3. Miejsce alergologii w stomatologii

Jak już wspomniano w rozdz. 1.1, alergologia to dziedzina medycyny zajmująca się diagnostyką i terapią chorób alergicznych powstałych głównie w mechanizmach immunologicznych (patrz: rozdz. 2.) i współdziała z innymi dyscyplinami nauk, np. immunologią, z której się wyodrębniła. Choroby alergiczne to pole działania wielu lekarzy, a schorzenia te można spokojnie nazwać interdyscyplinarnymi. Może między innymi dlatego jest tak fascynująca i intrygująca. Wydaje się, że obecnie każdy lekarz, dowolnej specjalności, powinien znać podstawy alergologii, umieć diagnozować i postępować z chorymi z problemami alergologicznymi.

Jest to dyscyplina medyczna, która swoim zasięgiem obejmuje wiele specjalności:

• astma – oprócz alergologów astmą zajmują się lekarze rodzinni, interniści, pediatrzy, pulmonolodzy, immunolodzy, lekarze chorób zawodowych,

• alergiczny nieżyt nosa – to domena laryngologów, pediatrów, lekarzy rodzinnych, internistów,

• alergiczne choroby narządu wzroku – okuliści, lekarze rodzinni,

• alergiczne choroby skóry – dermatolodzy, pediatrzy, lekarze rodzinni, immunolodzy,

• alergie pokarmowe – gastroenterolodzy, pediatrzy, lekarze rodzinni,

• reakcje uogólnione i natychmiastowe – lekarze medycyny ratunkowej, lekarze rodzinni, anestezjolodzy.

Stomatologia, dentystyka (gr. stoma – ‘usta’ + gr. logia – ‘nauka’; łac. dens – ząb) to dział medycyny zajmujący się funkcjonowaniem, patologiami i leczeniem zębów, przyzębia, języka, błony śluzowej i innych tkanek jamy ustnej oraz ją otaczających, a także stawu skroniowo-żuchwowego człowieka. Wydawałoby się, że to dziedzina dość odległa od alergologii, ale miejsce alergologii w stomatologii jest niezwykle ważne. Uczulenie i choroby z tym związane mogą mieć duży wpływ na stan zdrowia jamy ustnej i ogólnie na cały organizm. Alergie na materiały stomatologiczne, takie jak metale, chemikalia czy lateks, mogą wywoływać różnego rodzaju objawy, począwszy od łagodnych reakcji skórnych, aż po poważne reakcje alergiczne, które mogą stanowić zagrożenie dla życia pacjenta. Właśnie dlatego alergologia jest ważną częścią stomatologii, ponieważ jej celem jest zapewnienie pacjentom bezpiecznego i skutecznego leczenia, uwzględniając indywidualne potrzeby i stan zdrowia każdego pacjenta.

W obecnej dobie musi istnieć współpraca pomiędzy stomatologiem a alergologiem. Stomatolog powinien wykazywać się znajomością podstawowych zagadnień związanych z symptomatologią i postępowaniem w tych schorzeniach. Głównym zadaniem alergologa w stomatologii jest identyfikacja alergenów, które mogą wywoływać u pacjenta reakcje uczuleniowe. Aby to zrobić, przeprowadza się dokładne wywiady z pacjentami oraz testy skórne lub badania krwi, które pozwalają na ustalenie, na które substancje pacjent jest uczulony. Dzięki temu stomatolog jest w stanie dostosować swoje leczenie i wybierać odpowiednie materiały stomatologiczne, które będą bezpieczne dla pacjenta i nie wywołają u niego negatywnych reakcji alergicznych. W przypadku, gdy dany materiał może spowodować reakcję, stomatolog może zastosować alternatywne rozwiązania, które nie będą stanowić zagrożenia dla zdrowia pacjenta.

Uczulenia mogą mieć również wpływ na wybór sposobu leczenia. Na przykład, jeśli pacjent jest uczulony na sterylizowane igły lub miejscowe znieczulenie, stomatolog może zdecydować się na zastosowanie alternatywnego sposobu znieczulenia lub wykorzystanie materiałów jednorazowych.

W ostatnich latach coraz więcej stomatologów zwraca uwagę na problem alergii i stawia na bezpieczeństwo pacjentów. Warto jednak pamiętać, że nie tylko materiały stomatologiczne mogą wywoływać reakcje alergiczne, ale również niektóre produkty stosowane w higienie jamy ustnej. Dlatego ważne jest, aby pacjenci zgłaszali stomatologowi informacje na temat swoich alergii oraz regularnie wykonywali testy u alergologa.

Kolejnym ważnym aspektem alergologii w stomatologii jest profilaktyka. Stomatolog może pomóc pacjentom ograniczyć ryzyko wystąpienia alergii poprzez edukację na temat bezpiecznego i odpowiedzialnego użytkowania produktów do pielęgnacji jamy ustnej oraz stosowanie produktów przeznaczonych dla osób z alergią.

Miejsce alergologii w stomatologii jest również ważne z perspektywy leczenia chorób przyzębia, takich jak zapalenie dziąseł czy paradontoza. Badania wykazują, że osoby z alergią posiadają większe ryzyko wystąpienia tych schorzeń, ponieważ alergia może osłabiać układ odpornościowy i wpływać na stan dziąseł. Dlatego regularne wizyty u stomatologa i monitorowanie stanu jamy ustnej u osób z alergią jest niezwykle istotne.

Podsumowując, alergologia odgrywa niezwykle ważną rolę w stomatologii i jest nieodłącznym elementem zapewniania pacjentom skutecznego i bezpiecznego leczenia. Dzięki współpracy stomatologa z alergologiem możliwe jest wykrycie alergii oraz wybór odpowiednich materiałów i sposobów leczenia, umożliwiając pacjentom utrzymanie zdrowego i pięknego uśmiechu.ROZDZIAŁ 2
MECHANIZMY I NOMENKLATURA
ADAM J. SYBILSKI

Prawidłowe i skuteczne postępowanie z chorobami alergicznymi wymaga znajomości podstawowych mechanizmów immunologicznych, w których efekcie powstaje zapalenie alergiczne będące podstawową przyczyną powstania objawów. Mechanizmy patofizjologiczne są bardzo złożonym procesem, nie do końca poznanym, a bez mała każdy dzień przynosi nowe odkrycia, przybliżające nas do pełnego zrozumienia tych zjawisk. Jednocześnie niezbędne jest, by komunikacja pomiędzy naukowcami a lekarzami klinicystami, jak również między lekarzem a pacjentem była jak najbardziej precyzyjna i jasna. W tym celu konieczne jest operowanie terminami dobrze zdefiniowanymi, zrozumiałymi i w pełni wyjaśnionymi.

Tym dwóm podstawowym celom służy ten rozdział. Niech on będzie dobrym wstępem do dalszego zgłębiania alergologii oraz pomocą w codziennej praktyce i komunikacji.

2.1. Mechanizmy immunologiczne

Alergia to nieprawidłowa lub przesadna reakcja na bodźce egzogenne, która obejmuje różne rodzaje reakcji nadwrażliwości z udziałem przeciwciał, mechanizmów za pośrednictwem komórek odpornościowych, tkanek lub mechanizmów metabolicznych, skutkujących rozwojem objawów ze strony układu oddechowego, skóry, oczu, przewodu pokarmowego i innych, w tym anafilaksji.

RYCINA 2.1.
Nowy podział i nomenklatura mechanizmów reakcji alergicznych/nadwrażliwości zaproponowany przez EAACI w 2023 r. (modyfikacja autora).

Skróty: ANN – alergiczny nieżyt nosa, ARC – alergiczne zapalenie spojówek, AZS – atopowe zapalenie skóry, ACD – niedokrwistość w przewlekłych stanach zapalnych, CRS – zapalenie zatok przynosowych, TEN – zespół toksycznej nekrolizy naskórka, SJS – zespół Stevensa i Johnsona, EoE – eozynofilowe zapalenie przełyku, DRESS – polekowa reakcja z eozynofilią i objawami ogólnymi (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms), AGEP – ostra uogólniona osutka krostkowa, FPIES – zapalenie jelit indukowane białkami pokarmowymi, AERD – choroba układu oddechowego nasilana przez aspirynę (astma aspirynowa), Ig – immunoglobuliny, IL – interleukiny, ILC – wrodzone komórki limfoidalne, Th – limfocyty pomocnicze, Tc – limfocyt T cytotoksyczny, IFN – interferon, NK – komórki natural-killer.

Powstawanie chorób alergicznych to złożony proces patofizjologiczny, a definicje powinny odzwierciedlać obecną wiedzę. Klasyczną drogę powstawania zapalenia alergicznego i objawów chorób alergicznych stanowią mechanizmy nadwrażliwości przedstawione przez Gella i Coombsa ponad 60 lat temu. W 1963 r. Brytyjczycy zaproponowali podział nadwrażliwości na cztery typy: I – natychmiastowy, II – cytotoksyczny, III – kompleksów immunologicznych oraz IV – opóźniony. W 2023 r. EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) pod kierunkiem prof. Marka Jutela zaproponowała współczesną definicję alergii/uczulenia oraz podział mechanizmów nadwrażliwości, które modyfikują i uzupełniają podział Gella i Coombsa. Odzwierciedla ona patofizjologiczną złożoność tych schorzeń. Należą do nich stany wywołane nieszkodliwymi substancjami środowiskowymi, ale w inny sposób, bez udziału układu immunologicznego. Reakcje nadwrażliwości pierwotnie opisane przez Gella i Coombsa zostały rozszerzone na dziewięć różnych typów, obejmujących te z udziałem przeciwciał (I–III), mechanizmów komórkowych (IVa–c), mechanizmów kierowanych przez tkanki (V–VI) i bezpośrednią reakcję na substancje chemiczne (VII). Typy I–III są powiązane z klasycznymi i nowo opisanymi stanami klinicznymi. Typy IVa–c zostały określone i wyszczególnione zgodnie z obecnym rozumieniem odpowiedzi T1, T2 i T3. Typy V–VI obejmują defekty bariery nabłonkowej i wywołane metabolicznie rozregulowanie układu odpornościowego, podczas gdy bezpośrednie odpowiedzi komórkowe i zapalne na substancje chemiczne są objęte typem VII. Warto zauważyć, że w warunkach klinicznych może pojawić się kilka kombinacji typów mieszanych.

Należy jeszcze wspomnieć o terminie atopia, który jest głęboko zakorzeniony w świadomości lekarzy i pacjentów. Obecnie ma ograniczone zastosowanie, gdyż opiera się głównie na objawowej definicji choroby i nie odzwierciedla obecnego rozumienia patofizjologii. Miał on zastosowanie do patofizjologii chorób powstałych w I typie nadwrażliwości (IgE-zależnej reakcji).

Aktualną nomenklaturę, podział i przebieg mechanizmów nadwrażliwości przedstawiono poniżej.