Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR - ebook

Kilka słów od Autorów

Będzie to „inna” książka. Poznamy medycynę począwszy od dominującego objawu czy zespołu objawów, przez działania ratowniczo-diagnostyczne dojdziemy krętą ścieżką do rozpoznania, a potem będziemy już jechać autostradą doskonale znanej wstępnej terapii.

Przedstawione zostaną algorytmy diagnostyczno-lecznicze dla najczęściej zgłaszanych przez chorych zagrożeń – objawów, z których każdy oznaczać może kilka-kilkanaście-kilkadziesiąt schorzeń, zaczynając od typowych działań w warunkach zatrzymania krążenia, ostrej niewydolności oddechowej, wstrząsu i utraty przytomności, przez objawy i zespoły objawowe (takich jak gorączka, ból brzucha, ból w klatce piersiowej), kończąc na najczęstszych skutkach urazów (w tym mnogich i wielonarządowych obrażeń ciała). W każdym z algorytmów pokazane zostaną procedury najprostsze – wstępne, przez diagnostykę i wstępne czynności ratunkowe, do definitywnych rozwiązań.

W medycynie ratunkowej niezwykle ważnym (a może najważniejszym) elementem jest czas. Pojęcie okna terapeutycznego (i złotej godziny) wymusza konsekwentne, usystematyzowane, zdecydowane działania w kierunku opanowania stanów zagrożenia. Dotyczy to wszystkich chorych SOR, a nie tylko tych z zawałem serca, udarem niedokrwiennym mózgu czy wstrząsem pourazowym.

Większość podstawowych rozdziałów stanowi szkic postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, jednak wiele miejsca poświęciliśmy także zagrożeniom rzadziej spotykanym w SOR, a przez to mniej znanym. I mogącym sprawiać większą trudność w ustaleniu właściwego postępowania. Dotyczy to różnego rodzaju zatruć i skażeń, skutków działania czynników środowiskowych, określonych grup „trudnych” chorych.

Stan nagłego zagrożenia zdrowia i życia najczęściej wiąże się z urazem lub ostrymi zachorowaniami, pozostającymi w sferze zainteresowań chirurga, internisty (szczególnie, ale nie wyłącznie, kardiologa), neurologa i neurochirurga, oraz oczywiście pediatry i chirurga dziecięcego, choć trudno chyba znaleźć specjalność medyczną, w której takie stany nie występowałyby w ogóle. Niezbędny jest też często anestezjolog, odpowiedzialny przede wszystkim za zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych pacjenta.

Mamy nadzieję, że ta książka Państwu się przyda.

Zespół autorów Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie – Centrum Urazowego Małopolski1. WSTĘP LESZEK BRONGEL

Medycyna ratunkowa to nowo powstała specjalność medyczna, której głównym przedmiotem zainteresowania jest leczenie chorych w nagłych stanach zagrożenia zdrowia lub życia. Jakkolwiek problemy te wchodzą w zakres nauczania poszczególnych dziedzin medycyny, zdaniem polskich ojców medycyny ratunkowej istnieje potrzeba usystematyzowania i racjonalizacji działań lekarskich w tych sytuacjach.

Lekarz musi bowiem nabyć nie tylko rzetelną wiedzę na temat poszczególnych schorzeń, opartą na szerokiej podstawie przedmiotów klinicznych i teoretycznych (przede wszystkim patofizjologii i anatomii), lecz także, w trakcie studiów, musi on posiąść umiejętność szybkiego rozpoznawania i oceny stopnia nagłego zagrożenia, a także wykazać się znajomością niezbędnych działań diagnostycznych i podstawowych zasad leczenia wspólnych dla wielu różnych chorób i urazów. Lekarz i jego współpracownicy, korzystając z dostępnego sprzętu medycznego i w ramach specjalnie w tym celu stworzonych struktur, mają nie tylko dowieźć pacjenta żywego do szpitala. Mają dowieźć go z szansami na dalsze życie, a szanse te zmienią się w prawdopodobieństwo, jeśli w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) przeprowadzone zostaną we właściwym czasie (kolejności), we właściwy sposób właściwe procedury, na które złożą się nie tylko czynności bezpośrednio ratujące lub podtrzymujące życie, lecz także badania diagnostyczne i wstępna terapia. Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z dnia 20 października 2006 r. z późń. zm.) w art. 3 pkt 9 definiuje szpitalny oddział ratunkowy jako komórkę organizacyjną szpitala w rozumieniu przepisów o zakładach opieki zdrowotnej, stanowiącą jednostkę systemu, udzielającą świadczeń opieki zdrowotnej osobom w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, spełniającą wymagania określone w ustawie.

W nauczaniu tej dziedziny szczególny więc nacisk położony być musi na umiejętność szybkiego i właściwego zbierania wywiadów chorobowych, prowadzenia badania fizykalnego oraz prawidłowego doboru i oceny testów diagnostycznych w warunkach SOR, pozostawiającej niewiele czasu do dyspozycji i bardzo niewielki margines błędu, tak na etapie decyzyjnym, jak wykonawczym. Istotą sprawy jest tu więc znajomość drugiej, szybszej (ale nie gorszej) ścieżki diagnostycznej, jaką trzeba podążyć, ilekroć pojawia się nagły stan zagrożenia zdrowia lub życia oraz konieczność podejmowania działań niejednokrotnie odmiennych od rutynowego postępowania terapeutycznego.

Stan nagłego zagrożenia zdrowia i życia najczęściej wiąże się z urazem lub ostrymi zachorowaniami, pozostającymi w sferze zainteresowań chirurga, internisty (szczególnie, ale nie wyłącznie, kardiologa), neurologa i neurochirurga oraz oczywiście pediatry i chirurga dziecięcego, choć trudno chyba znaleźć specjalność medyczną, w której takie stany nie występowałyby w ogóle. Pomocny w tych sytuacjach jest zwykle anestezjolog, odpowiedzialny przede wszystkim za zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych pacjenta, niepodejmujący jednak decyzji o leczeniu schorzenia zasadniczego. Medycyna ratunkowa ma integrować wiedzę poszczególnych specjalistów w tej jej części, która dotyczy stanów zagrożenia, tak jak integruje pomoc przedszpitalną i szpitalną i podobnie (choć w innym zakresie), jak czyni to medycyna rodzinna.

I wreszcie „złota godzina” – pojęcie, które znane jest chyba każdemu zajmującemu się ratowaniem ofiar wypadków i każdemu chirurgowi, ale też lekarzom innych specjalności – także niezabiegowych – którzy zajmują się tym, co dawniej nazywano medycyną stanów nagłych.

Czy jednak, tak naprawdę, wiemy, co kryje się za tą wpadającą w ucho nazwą? Bywają różne godziny w życiu człowieka – możemy godzinę bardzo ciężko przepracować, możemy w ciągu godziny zaznać nadzwyczajnych wrażeń, możemy przespać godzinkę albo poleniuchować. Możemy godzinę stracić, stojąc w ulicznym korku, albo zyskać, lecąc samolotem na zachód. Każda z tych godzin to pewien czas, na ogół lepiej lub gorzej określony, ale pewien czas, który następuje po tym, co było przedtem i poprzedza to, co będzie potem.

Złota godzina to czas, który jednak może nie poprzedzać już niczego. Złota godzina to czas niewymierny, czas, który upływa bezpowrotnie, czas odmierzany przez zegar wewnętrzny ofiary wypadku, czas, który „zna” tylko jej ustrój, czas, który niekiedy możemy wykorzystać, aby zatrzymać „odliczanie” – „kupić czas i zatrzymać śmierć”, jak mawia profesor Jakubaszko, ale też czas, który może okazać się na to za krótki. Jest to czas dany choremu i lekarzowi-ratownikowi, nieubłaganie biegnący od chwili wypadku czy zachorowania, czas, o którym wiemy jedynie, że zaraz może się skończyć, że zwykle jest go za mało i że musimy być szybsi, jeśli chory ma zachować szansę, a my okazać się przydatni. Zresztą tylko wtedy godzina ta okaże się złotą. Czas ten mierzony jest tempem procesów zachodzących w ustroju, który uległ chorobie. Są to procesy wielokierunkowe, wzajem się napędzające, dotyczące każdej komórki, każdego narządu i układu, całego człowieka. Złota godzina wiąże się z pojęciem okna terapeutycznego występującego w każdej chorobie.

Otóż o tym czasie będzie ta książka. O czasie, który po wypadku płynie inaczej dla jego chorego, inaczej dla jego bliskich, a jeszcze inaczej dla ratowników i wszystkich tych, którzy stopniowo będą włączani w proces leczenia. I dla nich właśnie będzie ta książka.

Czas zatem jest pierwszym stałym partnerem gry o przeżycie chorego czy ofiary wypadku. To on rodzi pośpiech i emocje, predysponuje do błędów koncepcyjnych i niedokładności wykonawczych, ogranicza możliwe do użycia środki, limituje dostępny zespół leczący – zawsze zwiększa zagrożenie życia, które w najcięższych stanach wynika także z trudności diagnostycznych (na skutek braku wywiadu, niemożności natychmiastowego wykonania wszystkich badań diagnostycznych, podobieństw objawów w poszczególnych stanach, wcześniejszego użycia przez chorych alkoholu, leków lub innych używek).

Ma to więc być książka o tym, jak można zmniejszać zagrożenie życia w SOR czy izbie przyjęć szpitala. Poprowadzimy czytelnika wraz z jego pacjentem aż do drzwi szeroko rozumianej sali operacyjnej, oddziału intensywnej terapii czy też odpowiedniego oddziału specjalistycznego, gdzie dokona się ostateczna „naprawa” tak skomplikowanego mechanizmu, jakim jesteśmy. Nie ma więc być SOR jedynie korytarzem do szpitala. Ma być miejscem, gdzie ustalone zostanie możliwie najbardziej prawdopodobne rozpoznanie i gdzie powinna być uzyskana stabilizacja podstawowych funkcji życiowych, o ile nie wymaga to procedur w SOR niedostępnych. W przypadku najciężej chorych czy poszkodowanych w wypadkach SOR otrzyma jednak tylko wtedy szansę na skuteczną pomoc swym pacjentom, gdy skutecznie zadziałają dwa inne ogniwa łańcucha przeżycia, tj. dyspozytor centrum powiadamiania ratunkowego i zespół ratownictwa medycznego.

Będzie to wreszcie „inna” książka. Poznamy medycynę, począwszy od dominującego objawu, czy zespołu objawów, przez działania ratowniczo-diagnostyczne, dochodząc krętą ścieżką do rozpoznania, a potem już jadąc autostradą doskonale znanej wstępnej terapii. Przedstawione zostaną algorytmy diagnostyczno-lecznicze dla najczęściej zgłaszanych przez chorych zagrożeń – objawów, z których każdy oznaczać może kilka–kilkanaście–kilkadziesiąt schorzeń, zaczynając od typowych działań w warunkach zatrzymania krążenia, ostrej niewydolności oddechowej, wstrząsu i utraty przytomności, przez objawy i zespoły objawowe, jak gorączka, ból brzucha, ból w klatce piersiowej), kończąc na najczęstszych skutkach urazów (w tym mnogich i wielonarządowych obrażeń ciała). W każdym z ponad 30 algorytmów pokazane zostaną procedury najprostsze – wstępne, przez diagnostykę i doraźne czynności ratunkowe, aż do definitywnych rozwiązań.2. SPECYFIKA SOR I JEGO CHORYCH LESZEK BRONGEL

2.1. Szpitalny oddział ratunkowy: pacjent

Najliczniejszą grupę pacjentów w SOR stanowią chorzy zgłaszający się sami lub z rodziną, ze stosunkowo błahymi dolegliwościami, które pojawiły się nagle i o niewłaściwej porze. Są to niewielkie dolegliwości, następstwa drobnych urazów, „popularne” zachorowania. Nierzadko dolegliwości te trwają już od kilku dni, a nawet tygodni (ale teraz właśnie pacjent ma trochę czasu), nierzadko są to schorzenia rozpoznane i leczone już gdzie indziej.

Pacjenci przychodzą też, żeby się dodatkowo „przebadać”, a przede wszystkim – by uzyskać badania dodatkowe lub konsultację specjalistyczną – wszystko doraźnie i w jednym miejscu. Nierzadko też wręcz kierowani są przez lekarza POZ, który chce szybko uzyskać wyniki badań wobec odległych terminów w zwykłych pracowniach. Chorzy ci często oczekują w SOR szeroko zakrojonej diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej.

Do SOR przychodzą też osoby, które liczą, że tak łatwiej będzie dostać się do szpitala – często już przygotowani do hospitalizacji. Każda odmowa w takiej sytuacji budzi agresję.

Zagrożenie powodują także pacjenci pijani lub po środkach odurzających – również agresywni wobec personelu. Wielu z tych ludzi przybywa w godzinach nocnych. Wszyscy oni muszą być zarejestrowani, zbadani, opisani i zaopatrzeni według potrzeb, co pochłania mnóstwo czasu, rodzi dodatkowe koszty, znakomicie odciąża natomiast podstawową opiekę zdrowotną. To u tych osób właśnie informacja o możliwości kilkugodzinnego oczekiwania na przyjęcie budzi gwałtowny sprzeciw, bo przecież, jak uważają, w SOR powinni być przyjęci natychmiast.

Ich przeciwieństwem są pacjenci w stanie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia, zwykle dowożeni przez zespoły ratownictwa medycznego. U tych osób niezbędne jest natychmiastowe wdrożenie stosownych procedur, angażują oni większą grupę personelu (co automatycznie wydłuża kolejkę oczekujących i rodzi ich protest – byli przecież pierwsi!). We wszystkich takich spornych sytuacjach pracownicy SOR wykazać się muszą spokojem, umiejętnością rozmowy, wytłumaczenia sytuacji.

Podobnie muszą zachować spokój i odpowiednią dozę empatii wobec pacjentów zaniedbanych higienicznie – brudnych, zawszonych, zanieczyszczonych wydzielinami, cuchnących, nierzadko agresywnych. Oni jednak także, podobnie jak osoby będące pod wpływem alkoholu, po narkotykach i innych używkach, mogą być chorzy i wymagać pomocy.

2.2. Szpitalny oddział ratunkowy: kadra

Praca w SOR odbiega od pracy w innych oddziałach szpitalnych, w poradniach specjalistycznych czy w podstawowej opiece zdrowotnej. Wynika to zarówno ze specyfiki medycyny ratunkowej, która obejmuje swym zasięgiem niemal wszystkie dziedziny medycyny (i w tym, tylko w tym, podobna jest do medycyny rodzinnej i podstawowej opieki zdrowotnej), jak i z warunków, w jakich jest praktykowana.

Medycyny można się uczyć od nazwanej jednostki chorobowej przez jej epidemiologię, etiologię, objawy, diagnostykę laboratoryjną, do różnicowania i leczenia.

Medycyny ratunkowej trzeba się uczyć od objawów czy wyników badań przez różnicowanie, do nazwanej jednostki chorobowej i jej leczenia.

Chorzy w stanie zagrożenia życia i zdrowia

Nawał chorych

Czas jako element decydujący o powodzeniu

Dobra orientacja w wielu różnych dziedzinach medycyny

Konieczność współpracy z wieloma ludźmi

Niesprzyjający czas pracy i warunki jej wykonywania

Zagrożenie prawne

Nieprzyjemni pacjenci

Irytacja chorych i ich rodzin ze względu na nagłość zdarzenia

------------------------------------------------------------------------

Obecnie w SOR, oprócz specjalistów medycyny ratunkowej, pracują także specjaliści innych dziedzin medycyny (tzw. lekarze systemu), jak chirurdzy, ortopedzi, interniści, co zwykle, niestety, dzieli SOR na część „chirurgiczną” i „internistyczną”. W SOR są także rezydenci. Wreszcie stale przybywa pielęgniarek ze specjalizacją z ratownictwa oraz licencjonowanych ratowników.

Trzecim wyróżnikiem są cele i zadania SOR, z czym ściśle wiąże się tryb postępowania. Otóż nierzadko resuscytacja i leczenie poprzedzają diagnostykę, różnicowanie i w końcu rozpoznanie choroby, a wszystkie te czynności odbywają się równocześnie.

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY: CELE I ZADANIA

Zadania SOR i warunki pracy wymagają od personelu nie tylko kompetencji zawodowych, co uwarunkowane jest tak posiadaną specjalizacją (docelowo przynajmniej jeden specjalista medycyny ratunkowej stale obecny, pielęgniarki z taką samą specjalizacją, ratownicy licencjonowani), lecz także ustawicznego kształcenia na kursach doskonalących. Nie mniej ważne są inne cechy osobowości, takie jak zdolność do współpracy w zespole, doskonała znajomość różnorodnego sprzętu diagnostycznego i obowiązujących procedur, szczególna empatia dla pacjentów, cierpliwość, umiejętność rozmowy z pacjentem i jego rodziną, w szczególności w nierzadkich przecież sytuacjach konfliktowych.

2.3. Szpitalny oddział ratunkowy: organizacja i wyposażenie

Zgodnie z przyjętymi standardami SOR dzieli się na sześć obszarów, a każdy z nich powinien dysponować stosownym sprzętem diagnostycznym i leczniczym. Istotą tu jest jednak nie tylko jego posiadanie (lub dostępność w szpitalu), ale i możliwość wykorzystania przez 24 godziny na dobę.

ORGANIZACJA SOR

Ta dostępność z kolei w znacznej części uwarunkowana jest obecnością na miejscu, a w każdym razie w tym samym szpitalu, fachowej kadry medycznej (nie tylko lekarzy odpowiednich specjalności i z odpowiednimi umiejętnościami, lecz także wyspecjalizowanych pielęgniarek, techników medycznych, laborantów itp.) – także przez 24 godziny na dobę. Nie ma tu bowiem miejsca na skierowanie na konsultację czy na badania dodatkowe gdzie indziej. Podobnie SOR musi dysponować szeroką gamą leków, materiałów medycznych i drobnego sprzętu medycznego z zakresu różnych specjalności, bo tego może wymagać stan pacjentów. Podejmowane działania diagnostyczne i lecznicze powinny też odbywać się w stosownych warunkach, zatem służące do tego pomieszczenia muszą być zorganizowane, wyposażone i zlokalizowane tak, jak w różnych oddziałach specjalistycznych.

A zatem pomieszczenie triage to po prostu doskonale wyposażony gabinet lekarski z zapleczem wózkowo-łóżkowym, sala resuscytacyjno-zabiegowa jest po prostu salą operacyjną, sala wstępnej intensywnej terapii w niczym nie różni się od takiej w oddziale, a sale obserwacyjne nie różnią się od sal intensywnego nadzoru. Podobnie sale zabiegowe i sala gipsowa.

WZORCOWE WYPOSAŻENIE SOR NAJWYŻSZEGO STOPNIA REFERENCYJNEGO

POCZEKALNIA

szatnia • krzesła • informacja dla chorych o czasie oczekiwania • podręczny skład wózków do przewożenia chorych • urządzenie monitorujące

SALA DEKONTAMINACJI

wjazd (wejście) z zewnątrz • osobna droga dla odpadów • pojemnik na ręczniki papierowe • blat laminowany • dozownik mydła w płynie • dystrybutor środków dezynfekcyjnych • mata dezynfekcyjna na wyjeździe • ubranie do transportu chorego • maski • czapki • fartuchy • kalosze • rękawice • okulary • nożyce do cięcia ubrania • kombinezony ochronne dla personelu • kosz z uchylną pokrywą • wózek do brudnej bielizny • worki na rzeczy pacjentów • wózek do mycia pacjentów • krzesła szpitalne • wózek resuscytacyjny • respirator transportowy • gazy medyczne i próżnia • statywy do kroplówek • ssak elektryczny • dozymetr

SALA TRIAGE

karta segregacji • kolorowe paski (dla przyjętego w większości SOR systemu Manchester) • wózki do przewożenia chorych (rtg przezierne) • wózek resuscytacyjny • statywy do kroplówek • urządzenie do ogrzewania chorych • rękawiczki • maski • słuchawki • gazy medyczne • próżnia • respirator transportowy • USG – FAST • defibrylator • kołnierz ortopedyczny • unieruchomienia i deski na wymianę • aparaty do pomiaru RR • EKG • kardiomonitor • pulsoksymetry • analizatory parametrów krytycznych • glukometr • termometr zwykły oraz termometr o zakresie co najmniej 28°C • respirator transportowy • maski krtaniowe • worki samorozprężalne • urządzenia do tlenoterapii biernej

SALA RESUSCYTACYJNO-ZABIEGOWA

stoły i lampy operacyjne • gazy medyczne • próżnia • defibrylator (automated external defibrillator – AED) • Lucas • USG Doppler-ECHO • rtg przewoźne • EKG • respiratory (non invasive ventilation – NIV) • ssak elektryczny • aparaty do znieczulenia • zestawy do nakłucia osierdzia • zestawy do nakłucia/drenażu opłucnej • zestaw do diagnostycznego nakłucia i płukania jamy otrzewnej (DPO) • zestawy do szycia ran • zestaw do tracheostomii • inne zestawy do wentylacji chorego i zestawy operacyjne • koagulacja • wózek resuscytacyjny • statywy do kroplówek • strzykawki (pompy) automatyczne • szafki z lekami i płynami • narzędziami • drobnym sprzętem medycznym i innymi materiałami • zestawy do intubacji dzieci • zestaw do trudnej intubacji • w tym wideofiberolaryngoskop

SALA WSTĘPNEJ INTENSYWNEJ TERAPII

łóżka o standardzie IT • gazy medyczne • próżnia • ssak elektryczny • respiratory (NIV?) • respirator transportowy • monitory: (HR – heard rate • BP – blood preasure – w Polsce częściej stosowany skrót RR • CO₂) • analizatory parametrów krytycznych • 6–8 pomp strzykawkowych na stanowisko • stoliki podręczne z materiałami medycznymi • szafka z lekami i płynami podręcznymi • szafki z narzędziami chirurgicznymi • szafki ze sprzętem anestezjologicznym • wózek resuscytacyjny • statywy do kroplówek • USG Doppler-ECHO • rtg przewoźne • zestaw do hemofiltracji • bronchofiberoskop • defibrylator • sprzęt do ogrzewania chorych

SALA OBSERWACYJNA

łóżka • gazy medyczne • próżnia • defibrylator (AED) • ssak elektryczny • wózek resuscytacyjny • statywy do kroplówek • aparat do pomiaru RR • monitory (HR • RR • CO₂) • szafka z lekami podręcznymi • szafka z podręcznym wyposażeniem (strzykawki • materiały opatrunkowe)

SALA ZABIEGOWA

stół • lampa operacyjna • gazy medyczne • próżnia • stoliki zabiegowe (co najmniej 3) • aparat do znieczulenia • szafka z podręcznym wyposażeniem (strzykawki • materiały opatrunkowe) • szafka z lekami podręcznymi • szafki z narzędziami chirurgicznymi • wózek resuscytacyjny • statywy do kroplówek • zestawy i klamry do wyciągów ostrych • klamra C • wyciąg czaszkowy

SALA GIPSOWA

gazy medyczne • próżnia • stół – wózek rtg przezierny • aparat do znieczulenia • stolik zabiegowy • blat ze stali kwasoodpornej • szafka z narzędziami (nożyczki opatrunkowe • nożyce do gipsu • piła elektryczna • narzędzia typowe) • rtg – ramię C • szafka na gips • szafka zlewozmywakowa • wózek resuscytacyjny • statyw do kroplówek • komputer do podglądu wyników badań rtg

Jeśli chodzi o pracownie (rtg, endoskopii, ultrasonografii – USG), często wykorzystuje się odpowiednie jednostki szpitala. Podręczne analizatory laboratoryjne skracają znacząco czas uzyskania wyników badań, co ma kapitalne znaczenie dla chorych, ale też poprawia komfort pracy personelu. Inaczej mówiąc, każdy przywołany do SOR konsultant-specjalista musi tu czuć się jak u siebie na oddziale. Jest oczywiste, że odziały ratunkowe pierwszego stopnia referencyjnego, które spełniają te wszystkie warunki, można na palcach jednej ręki policzyć, ale też po niespełna 15 latach ogółem istnieje ponad 200 SOR i w większości spełniają one podstawowe kryteria. Stale też wiele zmienia się na lepsze.

Optymalnym dla SOR rozwiązaniem jest system komputerowy do rejestracji i dokumentowania postępowania, z możliwością wglądu do wyników wszystkich badań bezpośrednio na stanowisku pracy lekarza i pielęgniarki. Nawet osoby pracujące w rejestracji powinny mieć odpowiednie kwalifikacje, umożliwiające rozpoznanie wśród zgłaszających się samodzielnie chorych takich, którzy mogą być w stanie zagrożenia zdrowia lub życia.

Niesłychanie istotne jest zapewnienie łączności SOR z poszczególnymi oddziałami szpitala i znajdującymi się tam lekarzami, z pracownią kardiologii interwencyjnej (przesył EKG, ECHO) i oddziałem udarowym (przesył TK, angio-TK) – zwłaszcza jeśli nie ma ich w szpitalu macierzystym SOR – z centrum urazowym, a także z policją, strażą pożarną oraz z koordynatorem medycznym i dyspozytorami centrum powiadamiania ratunkowego (CPR).

Równie ważną sprawą jest zadbanie o zdefiniowanie zespołu resuscytacyjnego (ewentualnie zespołu resuscytacyjnego szpitala), zespołu do przejęcia chorego z helikoptera oraz (w centrach urazowych) zespołu urazowego (trauma team).

Od prawidłowej organizacji pracy, wyraźnego podziału obowiązków i stanowisk pracy, ich dobrego wyposażenia zależy skuteczność SOR.

Nierzadko w SOR przyjmuje się chorych dowiezionych helikopterem. W większości przypadków odbywa się to za pośrednictwem naziemnego środka transportu. Jeśli jednak lądowisko jest „u drzwi SOR” lub na dachu budynku, należy wyznaczyć na każdy dzień zespół odpowiedzialny za przeprowadzenie procedury przejęcia.

W skład zespołu H wchodzą:

» lekarz SOR – koordynacja przejęcia pacjenta od LPR oraz zabezpieczenie funkcji życiowych podczas transportu z lądowiska, a w przypadku braku możliwości przyjęcia chorego – powiadomienie LPR,

» dwie pielęgniarki „R” – obsługa sprzętu medycznego, opieka nad pacjentem, sprawdzenie sprzętu po przekazaniu pacjenta,

» sanitariusz SOR – pomoc w transporcie pacjenta i sprzętu oraz dekontaminacja i odstawienie sprzętu do miejsca oczekiwania,

» anestezjolog – w razie konieczności prowadzenia RKO.

Ponadto lekarz SOR koordynuje działania zespołu LPR, a rejestratorka SOR dokonuje rejestracji pacjenta; w razie konieczności transportu chorego do innego oddziału szpitala powiadamia oddział docelowy, w przypadku transportu do pracowni interwencji kardiologicznej organizuje transport, w przypadku udaru powiadamia dyżurnego neurologa, a w przypadku ciężkiego urazu mobilizuje trauma team.

Przejęcie chorego z helikoptera

Codziennie sprawdzenie gotowości zespołu H i sprzętu zgodnie z wcześniej ustalonym grafikiem.

Codziennie sprawdzenie gotowości technicznej lądowiska do przyjęcia śmigłowca, w przypadku braku gotowości natychmiastowe powiadomienie dyspozytora LPR (tel. 22 22 99 999, 22 22 99 998).

Przekazanie informacji przez LPR do SOR od kilku do kilkunastu minut, w zależności od miejsca zdarzenia.

Mobilizacja zespołu H (5 minut), zespół udaje się do pomieszczenia przy lądowisku, przemieszcza sprzęt niezbędny do transportu chorego z zaplecza pod drzwi (zakaz przekraczania!) oddzielające lądowisko od budynku.

Po wylądowaniu śmigłowca i wygaszeniu pracy wirników – za zgodą ratownika LPR przemieszczenie zespołu H w pobliże śmigłowca i odebranie chorego wraz z niezbędną dokumentacją.

Transport chorego do SOR. Wyjątek stanowić mogą chorzy wymagający natychmiastowego zabiegu operacyjnego – zostaną przewiezieni do sali operacyjnej, z równoczesnym powiadomieniem trauma team.

W przypadku konieczności transportu do oddziału innego niż SOR (oddział intensywnej terapii, oddział neurochirurgii, oddział chirurgii, interny) powiadomienie przez rejestratorkę oddziału docelowego – osoby wyznaczone przez lekarza dyżurnego tego oddziału odbierają chorego z SOR od zespołu H.

W przypadku transportu chorego do innego oddziału szpitala, poza budynek, oddział docelowy zamawia karetkę, której pacjent zostanie przekazany. Nie dotyczy to przypadków interwencji kardiologicznej, gdzie transport chorego organizuje SOR.

Po przekazaniu chorego dekontaminacja sprzętu i odstawienie go na zaplecze lądowiska.

------------------------------------------------------------------------

W dużych SOR, w szpitalach wieloprofilowych, a także w każdym szpitalu pełniącym funkcje centrum urazowego wyznaczyć należy na każdy dzień zespół urazowy (trauma team).

Przyjęto, że centrum urazowe ma charakter zadaniowy, a nie strukturalny. Podstawą jego działania jest więc cały szpital i dyżur dodatkowych osób, uzupełniających typowy zespół dyżurnych SOR.

I tak każdorazowo, celem prawidłowego przeprowadzenia procesu diagnostycznego i leczniczego mobilizowany jest odpowiedni zespół terapeutyczny (trauma team). Stale dyżurujący zespół lekarzy ratunkowych, chirurgów ogólnych, urazowych i anestezjologów wraz z pielęgniarkami wyspecjalizowanymi w tych dziedzinach i instrumentariuszkami oraz ratownikami medycznymi i technikami rtg uzupełniają w razie potrzeby inni specjaliści.

Wszędzie tam, gdzie działa zespół ludzi, ktoś musi nim kierować. Poniżej przedstawiono obowiązki członków trauma team. Największy nacisk kładzie się na rolę kierującego tym zespołem. Powinien to być lekarz z największym doświadczeniem spośród dyżurujących, chirurg ogólny lub anestezjolog z doświadczeniem i wiedzą obejmującą całość problemów traumatologii. Ma on „dyrygować jednobrzmiącą orkiestrą”. Sama obecność osoby kierującej zwykle podnosi poziom prowadzonej resuscytacji, a brak lidera zwiększa liczbę błędów. Osobę kierującego ustala dyrektor szpitala lub jego pełnomocnik ds. centrum urazowego.

SKŁAD I ZADANIA TRAUMA TEAM

1. TRAUMA TEAM LEADER

• obserwacja przebiegu resuscytacji

• organizacja pracy zespołu

• koordynacja, konsultacja, decyzje terapeutyczne

• stała analiza wszystkich danych

• wezwanie niezbędnych konsultantów

• ustalanie priorytetów diagnostycznych i leczniczych

• opracowanie definitywnego planu leczenia

• decyzja dotycząca miejsca hospitalizacji

• kontakt z koordynatorem medycznym województwa i CPR

2. SPECJALISTA MEDYCYNY RATUNKOWEJ

• dokonanie badania wstępnego i ponownego

• obserwacja stanu pacjenta

3. ANESTEZJOLOG

• zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

• monitorowanie parametrów życiowych i raportowanie o stanie chorego

• założenie sondy żołądkowej

• podawanie leków zgodnie z zaleceniami „1”

4. CHIRURG ASYSTUJĄCY

• wykonanie wstępnych procedur chirurgicznych, nakłucia diagnostyczne i odbarczające, wenesekcja, cewnik do pęcherza, USG

• asysta dla „5”

5. I CHIRURG OGÓLNY

• podjęcie operacji ratujących życie

6. I PIELĘGNIARKA (INSTRUMENTARIUSZKA)

• przygotowanie sali operacyjnej

• asysta przy zabiegach chirurgicznych

7. II PIELĘGNIARKA URAZOWA

• dokumentacja zabiegów

• asysta dla „5”, jeśli to konieczne

8. PIELĘGNIARKA ANESTEZJOLOGICZNA

• dostęp do żył, pobranie krwi do badań

• instalacja monitorów (EKG, pulsoksymetr itp.)

• obserwacja objawów życiowych

• asysta dla „4”

• nadzór nad pracą respiratora

9. TECHNIK RTG

• wykonanie zleconych przez „1” zdjęć rtg

10. RATOWNIK MEDYCZNY

• rozebranie pacjenta

• transport krwi i próbek laboratoryjnych

• wykonanie badań w minilabie

• wszystkie inne niezbędne czynności pomocnicze

W przypadku udziału w zabiegach takich specjalistów, jak neurochirurg, torakochirurg, ortopeda itp., ustawienie pozostałych uczestników szeroko pojętej resuscytacji pourazowej, której integralną częścią są także zabiegi typ damage control, będzie się zmieniało. Trauma team leader ma decydujący głos we wszystkich sprawach dotyczących organizacji i przebiegu leczenia ciężko poszkodowanych ofiar wypadków z mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała.

2.4. Triage

Słowo triage (franc. segregowanie, sortowanie), przyjęte dla nazwania tej procedury na całym świecie, w Polsce oficjalnie tłumaczone jest jako „ratunkowa segregacja medyczna”. Trudno powiedzieć, kiedy dokładnie określenie to zostało zaadaptowane do działań medycznych. Pierwsze informacje na ten temat dotyczą już czasów napoleońskich, a konkretnie chirurga armii Napoleona Bonaparte, Dominique’a Larrey’a, który jako pierwszy, w roku 1797, wprowadził na pole walki sanitariuszy i konne ambulanse. Ich zadaniem było odnajdywanie rannych żołnierzy i ewakuowanie ich do szpitali polowych. Ewakuowano tych, którzy mieli szanse przeżycia, a zwłaszcza tych, którzy rokowali szybkie wyzdrowienie i szybki powrót na pole walki.

W czasie pierwszej wojny światowej określenie triage używane było już powszechnie. Do oznaczonych w ten sposób „punktów segregacyjnych” trafiali ranni żołnierze i tam dyżurny lekarz decydował o ich dalszym losie. Pierwotnie triage zastosowano na polu walki, dziś przyjęto także w zdarzeniach masowych i katastrofach (system segregacji chorych START).

Celem systemu START jest wdrożenie podstawowych procedur ratowniczych oraz ustalenie kolejności ewakuacji do szpitali. I tak ofiary dzieli się tu na cztery kategorie, z których czwartą, oznaczaną kolorem czarnym, przydziela się osobom, wobec których uznaje się brak możliwości uratowania życia.

SYSTEM SEGREGACJI CHORYCH START

Ale Triage jest również podstawowym narzędziem pracy w SOR. Tu chodzi o ustalenie kolejności przyjęcia chorych, zakresu niezbędnych badań diagnostycznych i innych procedur medycznych, skierowania pacjenta do właściwego obszaru SOR czy na właściwy oddział szpitalny. Triage przeprowadza wykwalifikowana pielęgniarka lub wykwalifikowany ratownik medyczny, a procedurę tę wykonuje się wobec wszystkich chorych zgłaszających się w SOR po zarejestrowaniu lub po przekazaniu przez zespół ratownictwa medycznego bądź pogotowie lotnicze. Jedynie chorzy w trakcie zaawansowanej resuscytacji w chwili przyjęcia trafiają bezpośrednio do obszaru resuscytacyjno-zabiegowego.

Stan pacjenta ocenia się według wywiadu oraz podstawowych parametrów klinicznych i laboratoryjnych, takich jak stan świadomości, tętno, ciśnienie tętnicze krwi oraz wydolność oddechowa.

PROCEDURY SOR – TRIAGE

-------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
89.00 badanie lekarskie chorego, porada lekarska
89.04 opieka pielęgniarki lub położnej
89.73 segregacja medyczna chorych w SOR, triage śródszpitalny
99.999 stwierdzenie zgonu (bez procedur transplantologicznych)
89.71 ocena stanu pacjenta w celu ustalenia postępowania i decyzji o podjęciu lub odstąpieniu od medycznych czynności ratunkowych
99.844 zastosowanie przymusu bezpośredniego
L43 glukoza we krwi
O29 równowaga kwasowo-zasadowa
89.602 pulsoksymetria
93.96 tlenoterapia
89.52 EKG
89.61 pomiar ciśnienia tętniczego
89.540 pomiar temperatury powierzchownej
89.34 badanie palcem odbytu
89.540 monitorowanie podstawowych funkcji życiowych
89.15 monitorowanie stanu przytomności za pomocą GCS (Glasgow Coma Scale)
93.983 monitorowanie wymiany gazowej w płucach metodą kapnograficzną
38.93 nakłucie i zakładanie linii infuzji dożylnej przez żyły powierzchowne
dekontaminacja zewnętrzna w skażeniach
dekontaminacja i neutralizacja toksyny w drogach oddechowych
-------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Następuje ustalenie ewentualnych stanów zagrożenia życia i na tej podstawie pacjent kwalifikowany jest do odpowiedniej grupy.

W Polsce najchętniej stosowanym w większości SOR algorytmem jest Manchester Triage System (MTS). Metoda ta została opracowana przez zespół specjalistów medycyny ratunkowej z ośrodka w Manchesterze. Oparta jest na zbiorze ponad 50 kart scenariuszy klinicznych osób w nagłym zagrożeniu zdrowotnym. Każdy ze scenariuszy zawiera od kilku do kilkunastu klinicznych kryteriów różnicujących, które umożliwiają przyporządkowanie pacjentów do różnych grup ryzyka.

MTS jest zbiorem zasad, które mają ułatwić podjęcie decyzji lekarskiej wobec pacjenta w stanie nagłym tak specjalistom medycyny ratunkowej, jak i lekarzom pracującym na oddziałach intensywnej terapii czy personelowi medycznemu z oddziałów ratunkowych i szpitalnych izb przyjęć.

MANCHESTER TRIAGE SYSTEM (MTS) – KWALIFIKACJA

2.5. Dekontaminacja

Dekontaminacja to działania mające na celu zminimalizowanie negatywnego oddziaływania czynnika skażającego (chemicznego, biologicznego lub radiacyjnego) na ludzi.

Dekontominacja polega na:

» eliminacji niewchłoniętej jeszcze trucizny (drogi oddechowe, skóra, oczy, przewód pokarmowy),

» zmniejszeniu wchłaniania substancji toksycznej przez podanie środków adsorbujących ją (patrz podrozdziały 5.19 i 7.8),

» stosowaniu metod przyspieszających eliminację z organizmu już wchłoniętej trucizny,

» w uzasadnionych przypadkach leczenie odtrutkami.

Celem tej procedury w SOR jest jak najszybsze usunięcie zagrożenia związanego ze skażeniem osoby poszkodowanej oraz uniknięcie wtórnego skażenia osób drugich, sprzętu i pomieszczeń szpitala.

Dekontaminację zwykle wykonuje się już na miejscu zdarzenia, bywa jednak, że nieodkażony pacjent trafia prosto do SOR. Cały proces sprowadza się do rozebrania pacjenta, izolowania jego ubrania, rzeczy osobistych i wartościowych oraz dokładnym zmywaniu wodą, za pomocą gąbek czy wilgotnych ręczników, całego ciała ze szczególną uwagą na miejsca trudniej dostępne. Dlatego w obszarze dekontaminacji znajduje się odzież ochronna dla personelu. Jeśli to konieczne, w trakcie dekontaminacji wdraża się lub kontynuuje niezbędne procedury ratownicze. Tam również, w razie potrzeby, wprowadza się dekontaminację wewnętrzną.

SOR nie posiada środków dla prowadzenia dekontaminacji u wielu osób naraz. W takich sytuacjach pomocy powinna udzielić Państwowa Straż Pożarna.

Nie można jednak nie dodać, że w znacznej mierze pomieszczenie dekontaminacji używane jest do doprowadzenia do porządku osób zaniedbanych higienicznie, zanieczyszczonych i zarobaczonych.

Dekontaminacja w SOR

miejsce wykonania procedury to sala dekontaminacji SOR

dalsze leczenie jest prowadzone we właściwym oddziale, przy czym chory skażony, nadal stanowiący zagrożenie dla innych osób, musi być izolowany

bezpieczeństwo personelu zapewniają okulary, czapki, maski, fartuchy gumowe i kalosze

dekontaminację przeprowadzają lekarz, pielęgniarka i sanitariusz SOR

w każdym przypadku chory powinien mieć zapewniony dostęp dożylny, a w razie zaburzeń funkcjonowania OUN, krążenia lub oddychania stosuje się algorytm ABC…

w przypadku zatrucia o nieznanej etiologii wstępnie należy podać choremu tlen, nalokson i tiaminę z glukozą jako odtrutki przeciw trzem najczęściej spotykanym truciznom (patrz wyżej)

jeśli środek toksyczny dostał się do oczu, płucze się je przez 15 minut wodą, następnie solą fizjologiczną

podobnie płucze się skażoną skórę

ewentualna dekontaminacja układu oddechowego sprowadza się do tlenoterapii, a w razie potrzeby tlenoterapii hiperbarycznej

próba usunięcia niewchłoniętej jeszcze trucizny z przewodu pokarmowego polega na płukaniu żołądka i/lub jelit oraz podaniu środków adsorbujących (zwykle węgiel aktywowany)

metody opisanej w punkcie wyżej nie wolno stosować w zatruciach środkami żrącymi i węglowodorami, a także u chorych z perforacją przewodu pokarmowego, krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, niedrożności przewodu pokarmowego

w razie potrzeby przed rozpoczęciem płukania wskazana jest intubacja dla zapobiegania zachłyśnięciu

wspomaganie metody stanowić może podawanie środków przeczyszczających oraz powtarzanie dawek węgla aktywowanego

obecnie nie zaleca się prowokowania wymiotów

w przypadku środków rozpuszczalnych w wodzie, słabo wiążących się z białkami wydalanych przez nerki stosuje się forsowanie diurezy, także przy dążeniu do alkalizacji moczu (8,4% NaHCO₃ razem z przetaczanymi płynami w proporcji 20–30 ml/500 ml płynu)

patrz też podrozdział 5.19 (odtrutki)

------------------------------------------------------------------------