Chirurgia - ebook

AUTORZY

prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Tomasz Bielecki

Oddział Kliniczny Ortopedii

Śląski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Adam Bobkiewicz

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Maciej Borejsza-Wysocki

Klinika Chirurgii Ogólnej,

Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego

w Poznaniu

dr n. med. Grzegorz Borowski

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Michał Borys

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli w Lublinie;

Wydział Medyczny

Katolicki Uniwersytet Lubelski Jana Pawła II

prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta

Katedra i Klinika Urologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Jarosław Cwaliński

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Mirosław Czuczwar

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wielospecjalistyczny Szpital Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolskim

prof. dr hab. n. med. Antoni Czupryna

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Marcin Dembiński

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Zakład Endoskopii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

lek. Jacek Dziedzic

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Daromir Godula

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej

i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej,

Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Katarzyna Gronostaj

Katedra i Klinika Urologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

dr hab. n. med. Diana Hodorowicz-Zaniewska

Ośrodek Chorób Piersi

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Jakub Kenig

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej,

Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej,

Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Jan Jakub Kęsik

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Piotr Kołodziejczyk

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej,

Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej,

Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Marek Kos

Katedra i Zakład Zdrowia Publicznego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Jeremi Kościński

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Edyta Kotlińska-Hasiec

Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Marian Kratochwil

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Łukasz Krokowicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Tomasz Kruszyna

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Renata Kucala-Kozakowska

I Katedra i Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Michał Kukla

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Geriatrii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Zakład Endoskopii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Małgorzata Lange-Ratajczak

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr n. med. Piotr Major

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Stanów Nagłych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Piotr Małczak

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Stanów Nagłych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. i n. o zdr. Michał Mirecki

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Jakub Moskal

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurotraumatologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Anna Nasierowska-Guttmejer

Centrum Patomorfologii

Państwowy Instytut Medyczny MSWiA w Warszawie;

Wydział Medyczny

Uczelnia Łazarskiego w Warszawie

lek. Bogdan Niekowal

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Kamil Nurczyk

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Radosław Pach

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Stanisław Przywara, prof. UMLub

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Kamil Rapacz

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Andrzej Ratajczak

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Piotr Richter

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. i n. o zdr. Rafał Rutyna

Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Justyna Rymarowicz

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Stanów Nagłych

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Marek Sierżęga, prof. UJ

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Tomasz Skoczylas, prof. UMLub

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Urszula Skorus-Zadęcka

I Katedra Chirurgii Ogólnej

I Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej,

Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Słowiński, prof. emeritus

Klinika Chirurgii Naczyniowej, Wewnątrznaczyniowej, Angiologii i Flebologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Michał Solecki, prof. UMLub

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Krzysztof Szmyt

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Karol Terlecki

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Piotr Terlecki

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Michał Toborek

Zakład Diagnostyki Obrazowej

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 1 w Lublinie

Zakład Elektroradiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Hanna Tomczak, prof. UK

Wydział Medyczny i Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Kaliski im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego w Kaliszu

lek. Dominik A. Walczak

I Oddział Chirurgii Onkologicznej z Pododdziałem Chirurgii Rekonstrukcyjnej i Plastycznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut

Badawczy, Oddział w Gliwicach

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

mgr Alicja Widera

specjalista psycholog kliniczny

Zakład Psychologii Klinicznej

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Tomasz Wierzbicki

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Marek Winiarski

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie;

Zakład Endoskopii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Janusz Włodarczyk, prof. UJ

Oddział Kliniczny Chirurgii Klatki Piersiowej i Chirurgii Onkologicznej

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Św. Jana Pawła II w Krakowie;

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n. med. Andrzej Wojtak

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Jerzy Wordliczek

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

dr n. med. Justyna Wyroślak-Najs, prof. UMLub

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Renata Zajączkowska, prof. UR

Zakład Medycyny Ratunkowej i Intensywnej Terapii

Wydział Medyczny

Collegium Medicum

Uniwersytet Rzeszowski;

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w KrakowieSzanowni Państwo,

oddajemy w ręce Czytelników zainteresowanych chirurgią nowy podręcznik chirurgii. Podręcznik ten jest dedykowany przede wszystkim studentom kierunku lekarskiego, ale też studentom kształcącym się na innych kierunkach medycznych. Uwzględniając fakt, że jesteśmy sygnatariuszami Karty Bolońskiej, a także członkami Unii Europejskiej, intencją redaktorów podręcznika i wszystkich autorów poszczególnych rozdziałów było zharmonizowanie treści podręcznika w kontekście wiedzy merytorycznej i zaleceń praktyki klinicznej w zakresie chirurgii z obowiązującym i rekomendowanym w Unii Europejskiej programem nauczania chirurgii. Staraliśmy się, aby w miarę przystępny i jednocześnie nowoczesny sposób przedstawić najnowsze, obowiązujące treści zgodnie z zasadami medycyny, w tym również chirurgii, opartej na faktach medycznych, na standardach tzw. dobrej praktyki klinicznej, a także z uwzględnieniem bezpieczeństwa pacjenta jako mierników jakości świadczenia usług medycznych w chirurgii na najwyższym poziomie. Stały rozwój wiedzy medycznej, gwałtowny postęp technologiczny, w tym również postęp informatyczny i zmieniające się trendy nauczania medycyny, w tym chirurgii, skłoniły nas do rozszerzenia treści podręcznika o informacje dotyczące nie tylko podstaw patofizjologii, diagnostyki, aspektów klinicznych i leczenia chorób chirurgicznych. W podręczniku uwzględniono również informacje wymagane programem kształcenia w Unii Europejskiej dotyczące zastosowania w codziennej pracy chirurga tzw. umiejętności nietechnicznych, w tym rozumowania klinicznego, myślenia krytycznego, współpracy w zespołach interdyscyplinarnych, wykorzystywania nowych technologii i sztucznej inteligencji, nabywania umiejętności praktycznych w zakresie chirurgii w oparciu o różne metody szkolenia symulacyjnego. Pragniemy podziękować autorom za trud włożony w merytoryczne przygotowanie rozdziałów, a także wszystkim osobom z Redakcji PZWL, które przyczyniły się do powstania podręcznika.

Redaktorzy naukowi

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner

prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz

prof. dr hab. n. med. Piotr Richter

dr hab. n. med. Tomasz Skoczylas, prof. UMLub1
Bezpieczeństwo, chirurgia oparta na faktach medycznych, dobra praktyka kliniczna w chirurgii
Grzegorz Wallner, Tomasz Banasiewicz

1.1. Wprowadzenie

Światowe Zgromadzenie Zdrowia (ang. World Health Assembly, WHA) na podstawie rezolucji WHA55.18 zobowiązało Światową Organizację Zdrowia (ang. World Health Organization, WHO) do podjęcia działań mających na celu poprawę bezpieczeństwa opieki medycznej i wprowadzenia mechanizmów monitorujących ten problem w odniesieniu przede wszystkim do leczonych pacjentów, ale też personelu medycznego świadczącego usługi medyczne w zakresie chirurgii. W 2009 r. wprowadzono w życie postanowienia dokumentu WHO Guidelines for Safe Surgery – Safe Surgery Saves Lives, w którym zostały zawarte rekomendacje odnośnie do standardów bezpieczeństwa świadczenia usług medycznych w zakresie chirurgii zgodnie ze starożytną maksymą Hipokratesa: Primum non nocere, która po polsku brzmi: „Przede wszystkim nie szkodzić”.

Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentów i personelu medycznego stanowi podstawową zasadę opieki zdrowotnej i jest miernikiem świadczenia usług medycznych na najwyższym możliwym poziomie. Traktowanie chorych jako partnerów w procesie bezpiecznego leczenia przyczynia się do poprawy efektów terapeutycznych, minimalizacji skutków działań i zdarzeń niepożądanych, a także do podniesienia poziomu satysfakcji pacjentów. Praca chirurga wpisuje się w kompleksowy system opieki zdrowotnej, w dynamicznie zmieniające się zespoły wielodyscyplinarne (lekarzy różnych specjalności) i zespoły interprofesjonalne (lekarze i inne zespoły medyczne, np. personelu pielęgniarskiego, ratowników, techników medycznych, laborantów), co dodatkowo wpływa na potencjał i jakość świadczonych usług i bezpieczeństwa pacjentów.

1.2. Definicja bezpieczeństwa pacjenta i epidemiologia powikłań

Jako bezpieczeństwo pacjenta rozumiemy brak możliwych do uniknięcia szkód dla chorego w trakcie procesów opieki zdrowotnej i równolegle zmniejszenie ryzyka potencjalnych szkód w procesie leczenia do minimalnego, akceptowalnego poziomu ryzyka. Chodzi o maksymalizację pozytywnych rezultatów świadczenia opieki zdrowotnej i jednocześnie minimalizację niekorzystnych dla pacjenta negatywnych skutków wszelkich zdarzeń niepożądanych.

Nadzór nad bezpieczeństwem pacjentów wymaga systematycznego uzupełniania, analizowania i zabezpieczania całej ich dokumentacji medycznej i danych szpitalnych, podejmowania prospektywnego, aktywnego monitorowania świadczenia usług medycznych, identyfikacji i jak najszybszego usuwania obszarów, w których dochodzi do nieprawidłowości i niedociągnięć w przypadku indywidualnego pacjenta, jednostki klinicznej, szpitala czy wreszcie w zakresie systemu opieki zdrowotnej. Do standardów należy również dobrowolne publikowanie wyników oraz sygnalizowanie wszelkich nielegalnych, nieetycznych praktyk związanych ze świadczeniem usług medycznych.

Rocznie na świecie operowanych jest ok. 300 mln pacjentów. Na podstawie danych z krajów wysokorozwiniętych odsetek poważnych powikłań w trakcie hospitalizacji z powodu operacji szacowany jest na poziomie 3–22%, ryzyko zgonu w granicach 0,4–0,8%, a ponadto:

• blisko połowa z monitorowanych zdarzeń niepożądanych w chirurgii została zaliczona do grupy powikłań, których potencjalnie można byłoby uniknąć;

• tzw. duże zabiegi chirurgiczne wiążą się z ryzykiem zgonu wynoszącym 5–10%;

• ok. 50% wszystkich zdarzeń niepożądanych po operacji ma charakter powikłań chirurgicznych, co oznacza, że 7–8 mln pacjentów rocznie cierpi z powodu powikłań bezpośrednio związanych z operacją, a umiera w trakcie lub bezpośrednio po operacji ok. 1 mln każdego roku.

1.3. Zalecenia w zakresie bezpieczeństwa w chirurgii

Zgodnie z wytycznymi WHO najwyższym wymiarem jakości w chirurgii jest bezpieczeństwo. Dlatego priorytet leczenia to przede wszystkim zwiększenie bezpieczeństwa w chirurgii poprzez orientację wszystkich działań prewencyjnych na pacjenta i personel medyczny/chirurgiczny. Redukcja ryzyka związanego z operacjami wymaga podjęcia takich działań, jak:

• standaryzacja i parametryzacja szkolenia chirurgów,

• standaryzacja procedur medycznych/klinicznych w chirurgii,

• standaryzacja procedur organizacyjno-administracyjnych/ekonomicznych,

• standaryzacja procedur monitorujących – audyty zewnętrzne,

• wprowadzenie wymogu przestrzegania standardów akredytacyjnych jednostki.

Nie ma jednego (najlepszego) rozwiązania w zakresie bezpieczeństwa w chirurgii. Zapewnienie optymalnego poziomu bezpieczeństwa wymaga realizacji sekwencyjnie następujących po sobie kroków zarówno przez chirurga, jak i przez interdyscyplinarny zespół profesjonalistów z dziedziny chirurgii, lekarzy innych specjalności oraz zespół interprofesjonalny z innych dyscyplin medycznych świadczących usługi medyczne zgodnie z profilem swojej specjalności. Poprawę bezpieczeństwa chirurgicznego, z jednoczesną redukcją ryzyka powikłań i zgonów w przebiegu leczenia chirurgicznego, można ponadto uzyskać, działając w czterech obszarach poprzez:

• dostarczanie klinicystom/chirurgom, administracji szpitalnej, zarządzającym systemem opieki zdrowotnej informacji na temat bieżących zagrożeń w zakresie bezpieczeństwa pacjentów chirurgicznych, a także podawanie i analizowanie konkretnych powikłanych przypadków klinicznych na oddziałach chirurgii;

• definiowanie minimalnego zestawu parametrów lub danych statystycznych pacjentów chirurgicznych charakteryzujących krajowe bądź międzynarodowe normy, które są stosowane w ramach nadzoru poziomu jakości i bezpieczeństwa opieki chirurgicznej;

• identyfikowanie prostych zestawów standardowych parametrów bezpieczeństwa chirurgicznego, które mogą być wykorzystane do klinicznego zastosowania i przestrzegania np. na bloku operacyjnym (ang. surgical safety checklist) jako tzw. okołooperacyjna karta kontrolna;

• testowanie checklist i innych narzędzi sprawdzająco-monitorujących w badaniach pilotażowych, które pozwoliłyby na wdrożenie mechanizmów wpływających na poprawę bezpieczeństwa różnych aspektów opieki przed-, śród- i pooperacyjnej pacjentów chirurgicznych i personelu medycznego.

Podejmowanie działań zmierzających do poprawy bezpieczeństwa pacjenta chirurgicznego wymaga nie tylko znajomości metod wykrywania wszelkich zdarzeń niepożądanych mogących prowadzić do uszczerbku na zdrowiu lub nawet zgonu pacjenta, lecz także nabycia przez chirurgów i inny personel medyczny tzw. umiejętności nietechnicznych (ang. non-surgical skills, social skills): rozpoznawania istniejących zagrożeń, szybkiego podejmowania decyzji, komunikacji i współpracy zespołowej, pełnienia funkcji lidera w zaistniałych klinicznych sytuacjach kryzysowych.

1.4. Okołooperacyjna karta kontrolna

Istnieje wiele narzędzi, których zadaniem jest zwiększenie bezpieczeństwa pacjenta chirurgicznego. Do tych podstawowych należą: okołooperacyjna karta kontrolna (ang. surgical safety checklist), instruktażowa lista zasad świadomej współpracy zespołów medycznych, odprawy personelu i dyskusje analizujące zagrożenia i zdarzenia niepożądane z możliwością podjęcia działań naprawczych (ang. briefing and debriefing; situation, background, assessment, recommendation, SBAR), spotkania analizujące powikłania i zgony w chirurgii (ang. morbidity and mortality meetings, M and M), narzędzia tzw. ścieżki szybkiego ostrzegania i identyfikacji pacjentów szczególnie zagrożonych (ang. early warning scores), okresowe szkolenia w zakresie bezpieczeństwa (ang. simulation and surgical coaching).

Rycina 1.1. Okołooperacyjna karta kontrolna (z Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia).

Na podstawie: World Alliance for Patient Safety. The Second Global Patient Safety Challenge: Safe Surgery Saves Lives. World Health Organization, 2009, s. 20. Dostępne na: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/70080/WHO_IER_PSP_2008.07_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y (dostęp: 13.01.2025).

Okołooperacyjna karta kontrolna umożliwia potwierdzenie wykonania przez członków zarówno zespołu operacyjnego, jak i anestezjologicznego poszczególnych niezbędnych czynności okołooperacyjnych na kolejnych etapach operacji – przed znieczuleniem pacjenta, przed wykonaniem nacięcia oraz przed opuszczeniem przez pacjenta bloku operacyjnego (ryc. 1.1). Karcie nadano postać checklisty, co zapewnia możliwość szybkiej, precyzyjnej i wygodnej weryfikacji wykonanych czynności. Została opracowana w ramach programu „Bezpieczna chirurgia ratuje życie” (Safe Surgery Saves Lives) po szerokich konsultacjach prowadzonych przez Światowy Sojusz na rzecz Bezpieczeństwa Pacjentów (ang. World Alliance for Patient Safety), będącego jedną z inicjatyw WHO.

Okołooperacyjna karta kontrolna, standardowo stosowana w Polsce w szpitalach akredytowanych przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia, dzieli zabieg operacyjny na trzy fazy, z których każda odpowiada kolejnym etapom realizacji procedury zabiegowej; są to:

• faza przed podaniem znieczulenia,

• faza po znieczuleniu, lecz przed nacięciem powłok ciała,

• faza w trakcie zamykania rany lub tuż po tej czynności, ale przed wywiezieniem pacjenta z sali operacyjnej.

Na każdym z wyszczególnionych etapów koordynator okołooperacyjnej karty kontrolnej musi uzyskać od zespołu wyraźne potwierdzenie, że zrealizowano określony wymóg weryfikacyjny. Uzyskanie potwierdzenia warunkuje przejście do kolejnej fazy zabiegu.

1.5. Cele bezpiecznej chirurgii

Zasadnicze cele bezpiecznej chirurgii przedstawiono w tabeli 1.1.

Zidentyfikowano ponadto cztery grupy problemowe, które w kontekście bezpieczeństwa pacjenta chirurgicznego wymagają szczególnej uwagi w codziennej praktyce leczenia chirurgicznego. Omówiono je poniżej.

1. Profilaktyka zakażeń miejsca operowanego (ZMO; ang. surgical site infection, SSI). Zakażenia miejsca operowanego należą do najczęstszych przyczyn poważnych powikłań chirurgicznych. Ich wyeliminowanie poprzez przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki, delikatne, anatomiczne preparowanie tkanek, stosowanie się do zasad profilaktyki i terapii antybiotykowej może zdecydowanie wpłynąć na zmniejszenie ryzyka powikłań i poprawę bezpieczeństwa pacjentów.

2. Bezpieczna anestezjologia. Powikłania anestezjologiczne w chirurgii stanowią istotną część poważnych zdarzeń niepożądanych. Rozwój wiedzy anestezjologicznej, wdrożone nowe standardy znieczulenia ogólnego i śródoperacyjnego monitorowania pacjentów, leczenia przeciwbólowego i opieki okołooperacyjnej przyczyniły się do 40-krotnego zmniejszenia ryzyka powikłań i zgonów pacjentów, u których konieczne było wykonanie dużych zabiegów chirurgicznych (wymagających znieczulenia ogólnego).

3. Organizacja bezpiecznych zespołów chirurgicznych (ang. safe surgical teams). Prawidłowo wyszkolony, merytorycznie zorganizowany zespół chirurgiczny stanowi podstawowy, strategiczny rdzeń efektywnie działających, bezpiecznych systemów pracy składających się z zespołów wieloosobowych. Jest to szczególnie istotny element w pracy zespołów ludzkich na bloku operacyjnym, na którym zdarzają się stresujące sytuacje bezpośredniego zagrożenia życia, gdzie współpraca i wspólna komunikacja są szczególnie ważne w aspekcie zapewnienia bezpieczeństwa zarówno pacjentowi, jak i personelowi medycznemu.

4. Konieczność oceny jakościowej pracy zespołów chirurgicznych. Próby redukowania ryzyka występowania powikłań, zgonów śród- i pooperacyjnych oraz zagrożenia zawodowego personelu medycznego w trakcie pracy na bloku operacyjnym wymagają wcześniejszego rozważnego planowania tej pracy, systematycznego monitorowania wszelkich zdarzeń niepożądanych, odstępstw od ustalonych protokołów postępowania czy standardów organizacyjnych przede wszystkim na bloku operacyjnym, ale też na oddziałach chirurgicznych. Bez ich bieżącej analizy i identyfikacji wszystkich nieprawidłowości trudno jest świadomie dążyć do poprawy bezpieczeństwa zarówno pacjenta, jak i personelu. Ma to zasadniczy wpływ na optymalizację i poziom jakości usług medycznych świadczonych w zakresie chirurgii.

Tabela 1.1. Zasadnicze cele bezpiecznej chirurgii

----- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Operowanie przez zespół chirurgów właściwego pacjenta, we właściwym miejscu
2. Stosowanie przez zespół terapeutyczny (chirurdzy/anestezjolodzy) profilaktyki szkodliwego działania anestetyków, z uwzględnieniem protekcji bólu
3. Rozpoznawanie i efektywne zabezpieczanie przez zespół terapeutyczny sytuacji utraty drożności dróg oddechowych i/lub wydolności oddechowej
4. Rozpoznawanie przez zespół terapeutyczny ryzyka masywnej utraty krwi i efektywne zabezpieczanie przed nim
5. Unikanie przez zespół terapeutyczny indukcji reakcji alergicznych i zdarzeń niepożądanych leków stanowiących zagrożenie dla pacjenta
6. Konsekwentne stosowanie przez zespół chirurgów metod minimalizacji ryzyka zakażenia miejsca operowanego
7. Unikanie przez zespół chirurgów pozostawienia gazików/setonów i narzędzi w ranie/polu operacyjnym
8. Prawidłowe zabezpieczenie i identyfikacja przez zespół chirurgów wszystkich wycinków/materiałów biologicznych pobranych w trakcie operacji do badań
9. Efektywna komunikacja w zespole terapeutycznym i wymiana informacji na temat krytycznych danych pacjenta dla bezpiecznego przeprowadzenia operacji
10. Ustalanie przez szpital i system danych ochrony zdrowia rutynowych standardów monitorowania jakości leczenia chirurgicznego (możliwości i liczba operacji, wyniki, powikłania itp.)
----- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Na podstawie: World Alliance for Patient Safety. The Second Global Patient Safety Challenge: Safe Surgery Saves Lives. World Health Organization, 2009. Dostępne na: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/70080/WHO_IER_PSP_2008.07_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y (dostęp: 13.01.2025).

1.6. Chirurgia oparta na faktach medycznych

Mając na uwadze bezpieczeństwo pacjenta chirurgicznego – w konkretnym przypadku klinicznym potrzebne są: specyficzna wiedza, odpowiedni poziom specjalizacji i umiejętności chirurgicznych, które będą się przekładały na lepsze wykorzystanie wszystkich możliwości diagnostycznych i terapeutycznych w opcji wielodyscyplinarnej opieki medycznej. Wymaga to znajomości zaleceń wynikających ze standardów medycyny/chirurgii opartej na faktach (ang. evidence-based medicine, EBM; evidence-based surgery, EBS) oraz dobrej praktyki klinicznej w chirurgii (ang. good clinical practice, GCP).

W tradycyjnym pojmowaniu chirurgii podstawą działalności klinicznej był model powtarzany od wieków. Chirurg wykonywał tylko te czynności, których nauczył się od swojego nauczyciela. Bazą był określony ośrodek lub chirurg – mistrz. Rezydent chirurgii – uczeń – pobierał nauki i przyswajał technikę operacyjną swojego nauczyciela. Potencjalną poprawę wyników praktyki chirurgicznej czy nauki chirurgii upatrywano w dobrej znajomości podstaw patofizjologii chorób kwalifikowanych do leczenia operacyjnego oraz w nabywaniu doświadczenia klinicznego poprzez analizę błędów własnych lub błędów innych chirurgów.

Do całkowitej zmiany koncepcji uprawiania bezpiecznej chirurgii doszło pod koniec XX wieku, gdy powszechnie zaakceptowano standardy EBM, EBS i GCP oraz dokonano praktycznej integracji najwyższej jakości dowodów klinicznych i naukowych w procesie chirurgicznego, a przy tym poprawnego pod względem metodologicznym, leczenia pacjentów. Medycyna czy chirurgia oparta na faktach medycznych łączy naukę i praktykę kliniczną. Dzięki systematycznej analizie wyników najnowszych badań pozwala na podejmowanie coraz lepszych decyzji w systemach opieki zdrowotnej. Z reguły zalecenia są wypracowywane kolegialnie przez grono ekspertów z dużym doświadczeniem klinicznym na podstawie szczegółowej analizy danych z badań naukowych o najwyższych poziomach ewidencji. Do przygotowania zaleceń w pierwszej kolejności wykorzystywane są wyniki badań na zwierzętach, badań laboratoryjnych, obserwacyjnych i prospektywnych, kontrolowanych badań randomizowanych tworzących tzw. grupę badań podstawowych. Podczas finalnego opracowywania zaleceń wykonuje się tzw. wtórne badania o charakterze systematycznych przeglądów, metaanaliz, które mają najwyższą wartość dowodową i stanowią podstawę wiarygodnych wytycznych (ryc. 1.2).

Należy spełnić pięć kryteriów, które pozwalają na aplikację wyników badań EBM/EBS do praktyki klinicznej; są to:

• zdefiniowanie istotnego klinicznie problemu medycznego,

• przegląd baz z identyfikacją badań medycznych z najwyższymi poziomami ewidencji,

• krytyczna ocena wartości poznawczej/naukowej analizowanych badań,

• wypracowanie określonych wytycznych do praktycznego zastosowania w medycynie/chirurgii,

• monitorowanie i ocena skuteczności zaproponowanych wytycznych.

We współczesnej chirurgii nie można opierać podejmowania decyzji diagnostyczno-terapeutycznych wyłącznie na wiedzy o etiologii i patofizjologii chorób, czy też na indywidualnym doświadczeniu lekarza lub doświadczeniu ekspertów, na których lekarz polega. W celu podniesienia efektywności i jakości operacji, w tym optymalizacji wyników leczenia chirurgicznego oraz maksymalizacji bezpieczeństwa pacjenta, wymagana jest weryfikacja ww. kryteriów na podstawie obiektywnych wyników poprawnych metodologicznie analiz naukowych badań klinicznych i eksperymentalnych. Zgodnie z zasadami EBS zdolność do podejmowania decyzji w chirurgii uwarunkowana jest umiejętnością powiązania wszystkich danych diagnostycznych oraz informacji klinicznych i podjęcia na tej podstawie decyzji terapeutycznych optymalnych dla pacjenta (indywidualizacja/personalizacja postępowania medycznego – ang. tailored therapy, tailored surgery). Należy zatem umieć dokonywać wyboru wiarygodnych źródeł informacji, a także posługiwać się zaleceniami czy wytycznymi o najwyższych poziomach ewidencji i stopniach rekomendacji (tab. 1.2, 1.3).

Rycina 1.2. Struktura ważności badań wykorzystywanych w przygotowywaniu zaleceń medycznych. Optymalna baza wiedzy/zaleceń do podejmowania efektywnych/bezpiecznych decyzji diagnostycznych i terapeutycznych.

Na podstawie: Thoma A. i wsp. History of evidence-based surgery – EBS. W: Thoma A., Sprague S., Voineskos S.H., Goldsmith Ch. (red.): Evidence-Based Surgery. A Guide to Understanding and Interpreting the Surgical Literature. Springer, Berlin 2019; s. 1–6.

Rycina 1.3. Uwarunkowania decyzji podejmowanych w opiece nad pacjentem chirurgicznym według zasad medycyny opartej na faktach.

Na podstawie: Haynes R.B., Devereaux P.J., Guyatt G.H. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. BMJ 2002; 7: 36–38.

Reasumując, świadczenie bezpiecznych i zarazem wysokiej jakości usług medycznych w zakresie chirurgii wymaga jednoczesnego uwzględnienia czterech aspektów współczesnej medycyny. W określonej sytuacji klinicznej należy posługiwać się własną wiedzą, umiejętnościami i doświadczeniem, a jednocześnie uwzględnić wytyczne zalecające optymalne działania diagnostyczno-terapeutyczne zgodnie z najwyższymi poziomami ewidencji i stopniami rekomendacji, wynikające z najnowszych badań naukowych. W każdym przypadku zgodnie z aktualnie obowiązującymi standardami bezpiecznej chirurgii lekarz czy zespół terapeutyczny musi również uwzględnić preferencje pacjenta i jego system wartości (ryc. 1.3).

Tabela 1.2. Poziomy ewidencji badań medycznych

------------ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Poziom IA Metaanalizy, prawidłowo zaplanowane, randomizowane, wieloośrodkowe, kontrolowane badania kliniczne (ang. multicentre prospective randomized control trials, mPRCT)
Poziom IB Jednoośrodkowe, randomizowane badania kliniczne o wąskich przedziałach ufności
Poziom IIa Zaplanowane, obiektywnie kontrolowane badania kliniczne bez randomizacji
Poziom IIb Dobrze zaplanowane badania kohortowe w chirurgii
Poziom III Badania niekontrolowane, retrospektywne
Poziom IV Spostrzeżenia kliniczne, opinie paneli ekspertów z zakresu chirurgii
------------ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Na podstawie: Tenny S., Varacallo M.A. Evidence-based medicine. W: StatPearls . StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2025. Dostępne na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470182/ (dostęp: 14.01.2025).

Tabela 1.3. Stopnie rekomendacji oparte na czterech poziomach ewidencji (I–IV)

----------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Stopień A Wysoki poziom rekomendacji (badania I, II), jednoznaczna interpretacja wyników i wniosków przez panel ekspertów
Stopień B Wysoki poziom rekomendacji, niejednoznaczna interpretacja wyników i wniosków przez panel ekspertów
Stopień C Niski poziom rekomendacji (badania ≤ II), niezgodna interpretacja wyników i wniosków przez panel ekspertów
Stopień D Brak ewidencji empirycznej
----------- -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Na podstawie: Guyatt G.H., Oxman A.D., Kunz R. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J. Clin. Epidemiol. 2011; 64: 395–400.

1.7. Dobra praktyka kliniczna w chirurgii

Integralną częścią bezpiecznej chirurgii poza przestrzeganiem standardów EBS w realizacji świadczeń chirurgicznych są, jak już wspomniano, zasady dobrej praktyki klinicznej (ang. good clinical practice, GCP). Zasady te stanowią międzynarodowy standard etyczny i naukowy w zakresie planowania, prowadzenia, dokumentowania, sposobu przeprowadzenia analizy danych i ogłaszania raportu z wynikami badań klinicznych prowadzonych z udziałem ludzi w medycynie, w tym także w chirurgii. Przestrzeganie zasad GCP jest swoistą publiczną gwarancją właściwej ochrony praw oraz zachowania bezpieczeństwa i dobrostanu osób uczestniczących w badaniu, zgodnie z zasadami przyjętymi w Deklaracji Helsińskiej, jak również wiarygodności danych pochodzących z badań klinicznych. Standardy dobrej praktyki klinicznej zostały opracowane przez Międzynarodową Radę ds. Harmonizacji (ang. International Council for Harmonization, ICH). Ich celem było określenie jednolitych zasad prowadzenia badań klinicznych w krajach Unii Europejskiej, Japonii i Stanach Zjednoczonych, następnie zaakceptowanych i rekomendowanych przez WHO do stosowania przez wszystkie kraje, co umożliwiło wzajemne uznanie uzyskanych danych przez odnośne władze w tych krajach. Do podstawowych zasad GCP zaproponowanych przez WHO należą:

• postępowanie etyczne (ang. ethical conduct) zgodne z normami ustalonymi przez niezależną komisję bioetyczną (ang. independent ethics committee, IEC);

• prowadzenie szczegółowej dokumentacji medycznej (ang. original medical record) każdego pacjenta objętego badaniem klinicznym oraz karty obserwacji klinicznej (ang. case report form, CRF);

• napisanie raportu z badania klinicznego (ang. clinical trial report) zgodnie z protokołem badania zatwierdzonego przez komisję bioetyczną;

• świadoma, dobrowolna zgoda pacjenta na udział w badaniu (ang. informed consent);

• oszacowanie wstępnych korzyści i ryzyka wynikających z przeprowadzenia określonego badania klinicznego (ang. benefit-risk assessment), bieżący nadzór (ang. continuing review) i monitorowanie korzyści i ryzyka podczas realizacji badania klinicznego (ang. ongoing benefit-risk assessment);

• możliwość monitorowania realizacji badania klinicznego przez zewnętrzne instytucje nadzorujące (ang. Institutional Ethics Committee, IEC / Institutional Research Committee, IRC);

• zapewnienie poufności (ang. confidentiality) danych umożliwiających identyfikację osób uczestniczących w badaniu zgodnie z obowiązującymi przepisami o ochronie danych osobowych (ang. privacy).

Należy pamiętać, że ostateczny wynik leczenia, w tym poziom bezpieczeństwa i ryzyko potencjalnych powikłań u pacjentów poddanych zabiegowi operacyjnemu, jest wypadkową wzajemnego oddziaływania czynników prognostycznych zależnych od stanu pacjenta z jego obciążeniami, od choroby zasadniczej będącej wskazaniem do operacji oraz od zastosowanej metody/metod terapeutycznych. Wśród czynników prognostycznych warunkujących potencjalnie korzystny wynik leczenia operacyjnego lub zwiększających ryzyko powikłań śród- i pooperacyjnych, np. w operacjach kolorektalnych, wymienia się również chirurga i jego środowisko pracy (tab. 1.4, ryc. 1.4). Powyższe parametry zależne od chirurga specyficznie związane są z: jego doświadczeniem klinicznym, umiejętnościami technicznymi wykonywania operacji, posiadaną specjalizacją (rezydent / specjalista chirurgii ogólnej / specjalizacja narządowa, np. w zakresie chirurgii jelita grubego), liczbą przeprowadzanych rocznie operacji kolorektalnych (ang. high-volume surgeon / low-volume surgeon), pracą w ośrodku referencyjnym (szpitalu) z dużą/małą liczbą wykonywanych rocznie operacji (ang. high-volume hospital / low-volume hospital).

Rycina 1.4. Korelacje struktury/procesów opieki w szpitalu, doświadczenia klinicznego chirurga a śmiertelność i powikłania po zabiegach chirurgicznych.

Tabela 1.4. Czynniki prognostyczne w zabiegach chirurgicznych

----------------------------------- --------------------------- -------------------------
Czynnik ryzyka Powikłania śródoperacyjne Powikłania pooperacyjne
Wiek + +
Płeć + +
Niedożywienie + +
Doświadczenie chirurga (+) +
Przedoperacyjna anemia (+) +
Śródoperacyjna utrata krwi + +
Czas operacji + +
Nowotwór + +
Śródoperacyjna perforacja jelita + +
Otyłość + (+)
Przebyty zawał mięśnia serca + +
Niewydolność krążenia (+) +
Obciążenia według skali ASA > III (+) +
----------------------------------- --------------------------- -------------------------

ASA (ang. American Society of Anesthesiologists) – Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne.

Na podstawie: Kirchhoff P., Clavien P.A., Hahnloser D. Complications in colorectal surgery: risk factors and preventive strategies. Patient Saf. Surg. 2010; 4: 5–16.

Piśmiennictwo

1. American College of Surgeons (ACS) Committee on Perioperative Care. Revised statement on safe surgery checklists, and ensuring correct patient, correct site, and correct procedure surgery. Bull. Am. Coll. Surg. 2016; 101: 52.

2. American College of Surgeons (ACS). Statement on patient safety in the operating room: team care. ACS, 2018. Dostępne na: https://www.facs.org/about-acs/statements/patient-safety-in-the-operating-room/ (dostęp: 14.01.2025).

3. Antes G., Sauerland S., Seiler C.M. Evidence-based medicine – from best research evidence to a better clinical practice and health care. Langenbeck’s Arch. Surg. 2006; 391: 61–67.

4. Ellsworth W.A., Iverson R.E. Patient safety in operating room. Semin. Plast. Surg. 2006; 20: 214–218.

5. Grondin S.C., Schieman C. Evidence-based medicine: Levels of evidence and evaluation systems. W: Difficult Decisions in Thoracic Surgery (red. M.K. Ferguson). Springer-Verlag, London 2011.

6. Guyatt G.H., Oxman A.D., Kunz R. GRADE guidelines: 2. Framing the question and deciding on important outcomes. J. Clin. Epidemiol. 2011; 64: 395–400.

7. Haynes R.B., Devereaux P.J., Guyatt G.H. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. BMJ 2002; 7: 36–38.

8. International Council for Harmonisation of Technical Requirements for Pharmaceuticals for Human Use (ICH). Harmonised guideline. Good clinical practice (GCP) E6(R3). 2023. Dostępne na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/draft-ich-e6-r3-guideline-good-clinical-practice-gcp-step-2b_en.pdf (dostęp: 14.01.2025).

9. Kirchhoff P., Clavien P.A., Hahnloser D. Complications in colorectal surgery: risk factors and preventive strategies. Patient Saf. Surg. 2010; 4: 5–16.

10. Kwaan M.R., Melton G.B. Evidence-based medicine in surgical education. Clin. Colon Rectal Surg. 2012; 25: 151–155.

11. Makary M.A., Sexton J.B., Freischlag J.A. i wsp. Patient safety in surgery. Ann. Surg. 2006; 243: 628–635.

12. Meakins J.L., Gray J.A.M. Evidence-Based Surgery: An Issue of Surgical Clinics. Saunders, 2006.

13. Meshikhes A.W.N. Evidence-based surgery: The obstacles and solutions. Int. J. Surg. 2015; 18: 159–162.

14. Mikos M. Bezpieczeństwo pacjenta. Vesalius, Kraków 2017.

15. Noppenberg M., Bodys-Cupak I., Kózka M. (red.). Bezpieczeństwo pacjenta w opiece zdrowotnej. PZWL, Warszawa 2022.

16. Oberkofler Ch.E., Hamming J.F., Staiger R.D. i wsp. Procedural surgical RCTs in daily practice: do surgeons adopt or is just a waste of time? Ann. Surg. 2019; 270: 727–734.

17. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2 maja 2012 r. w sprawie Dobrej Praktyki Klinicznej (Dz.U. z 2012 r. poz. 489).

18. Slim K. Limits of evidence-based surgery. World J. Surg. 2005; 29: 606–609.

19. Stahel P.F., Mauffrey C. (red.). Patient Safety in Surgery. Springer, Berlin 2014.

20. Świerz M., Pędziwiatr M., Bała M. Medycyna i chirurgia oparte na faktach. W: Chirurgia, t. 1 (red. G. Wallner, T. Banasiewicz). PZWL, Warszawa 2021; s. 37–52.

21. Tenny S., Varacallo M.A. Evidence-based medicine. W: StatPearls . StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2025. Dostępne na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470182/ (dostęp: 14.01.2025).

22. Thoma A., Sprague S., Voineskos S.H., Goldsmith Ch. (red.). Evidence-Based Surgery. A Guide to Understanding and Interpreting the Surgical Literature. Springer, Berlin 2019.

23. World Alliance for Patient Safety. The Second Global Patient Safety Challenge: Safe Surgery Saves Lives. World Health Organization, 2009. Dostępne na: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/70080/WHO_IER_PSP_2008.07_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y (dostęp: 13.01.2025).

24. World Health Organization (WHO). WHO Guidelines for Safe Surgery – Safe Surgery Saves Lives. WHO, Geneva 2009. Dostępne na: https://who.int/publications/i/item/9789241598552 (dostęp: 14.01.2025).