Choroby wieku podeszłego - ebook

Seria wydawana pod patronatem Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

RADA PROGRAMOWA

Dr med. Maciej Godycki-Ćwirko

p.o. kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych UM w Łodzi, prezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Prof. zw. tyt. med. J. Bożydar Latkowski

jako jeden z pierwszych organizował szkolenie lekarzy rodzinnych w Polsce, Zakład Medycyny Rodzinnej i Medycyny Społeczności Lokalnych UM w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Witold Lukas

kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej SUM, członek Prezydium Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Lek. Jacek R. Łuczak

radca w Biurze Głównego Inspektora Sanitarnego, członek Prezydium Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Dr n. med. Artur Mierzecki

kierownik Samodzielnej Pracowni Kształcenia Lekarza Rodzinnego PUM w Szczecinie, członek Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Dr med. Tomasz Tomasik

adiunkt w Zakładzie Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM, członek Prezydium Zarządu Głównego Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce

Dr hab. med., prof. nadzw. UJ Adam Windak

konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej, kierownik Zakładu Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM, wiceprezes Kolegium Lekarzy Rodzinnych w PolscePrzedmowa

Starzenie się społeczeństwa naszego kraju determinuje konieczność coraz szerszego zajmowania się problemami zdrowotnymi osób starszych. O ile obecnie osoby powyżej 65. roku życia stanowią około 13% ludności naszego kraju, to przewiduje się, że w 2050 roku 31% Polaków będzie seniorami. Istotny wzrost nastąpi w najstarszych grupach wiekowych.

Najważniejszym ogniwem systemu opieki nad osobami starszymi powinni być kompetentni lekarze rodzinni. Niniejszy podręcznik przedstawia najważniejsze i najczęściej występujące problemy, z jakimi ma do czynienia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej w kontakcie z seniorami. Przedstawiono również całościową ocenę geriatryczną, podstawowy zestaw specjalistycznych narzędzi niezbędnych w pełnej ocenie pacjenta w starszym wieku.

Mamy świadomość, że podręcznik ten porusza w ograniczonym zakresie jedynie wybrane zagadnienia z ogromnej tematyki geriatrycznej. Wiele innych problemów opieki nad chorymi w starszym wieku zostało przedstawionych w niedawno wydanych podręcznikach geriatrii i gerontologii. Wyrażamy nadzieję, że zebrane w niniejszej pracy materiały będą przydatne w codziennej praktyce lekarza rodzinnego i przyczynią się do poprawy opieki nad seniorami.

AutorzyRozdział 1 Starzenie się ludności jako wyzwanie dla lekarza rodzinnego Tomasz Kostka

W Polsce, podobnie jak w innych krajach europejskich, ma miejsce stały proces starzenia się ludności. O ile w 1931 roku osoby powyżej 65. roku życia stanowiły 4,8% ludności Polski, o tyle w roku 1999 już 12%, a przewiduje się, że w roku 2050 aż 31,3% ludności będą stanowiły osoby powyżej 65. roku życia. Wzrost odsetka osób w wieku powyżej 65 lat z 13,3% w 2005 roku do 31,3% w 2050 roku oznacza przyrost o 4,3 miliona osób starszych. W tym samym czasie odsetek osób w wieku 15-64 lata zmniejszy się z 70,4 do 56,6%. Wzrost populacji osób w wieku powyżej 80 lat o 1,66 miliona oznacza, że udział tej grupy wiekowej w globalnej liczbie ludności Polski zwiększy się z 2,9 do 8,9%. Liczba osób w wieku 85 lat i więcej wzrośnie do 2010 roku o 50% i osiągnie pół miliona, a w 2030 roku – prawie 800 tysięcy (w 2004 roku liczba osób w tym wieku wynosiła około 320 tysięcy).

Wzrost odsetka osób starszych wynika ze zmniejszającej się liczby urodzeń oraz wydłużenia przeciętnego okresu trwania życia ludzkiego. Liczba urodzeń w Polsce malała nieprzerwanie od 1984 do 2005 roku. Od 1989 roku poziom reprodukcji nie gwarantował prostej zastępowalności pokoleń. W 2003 roku współczynnik dzietności wynosił 1,22 i był najniższy od ponad 50 lat (najbardziej korzystną sytuację demograficzną określa współczynnik kształtujący się na poziomie 2,1-2,15, tj. kiedy w danym roku na jedną kobietę w wieku 15-49 lat przypada średnio 2 dzieci). W 2006 i 2007 roku odnotowano wzrost liczby urodzeń i dodatni przyrost naturalny – około 16 tysięcy w 2007 roku.

W 2006 roku w Polsce zmarło prawie 370 tysięcy osób. Prawie 80% zgonów spowodowanych jest chorobami określanymi mianem cywilizacyjnych (choroby układu krążenia, nowotwory złośliwe oraz wypadki, urazy i zatrucia). W 2003 roku choroby układu krążenia spowodowały niewiele ponad 45% zgonów, nowotwory złośliwe były przyczyną ponad 24% zgonów, a urazy i zatrucia – niespełna 7% wszystkich zgonów.

W porównaniu z danymi z 1990 r. czas trwania życia zarówno mężczyzn, jak i kobiet wydłużył się o ponad 4 lata. W 2006 roku przeciętne trwanie życia wynosiło 70,9 lat dla mężczyzn i 79,6 lat dla kobiet.

W porównaniu z czołówką krajów europejskich wiek dożywania Polaków jest jednak niższy o 4-5 lat dla kobiet i o około 6-7 lat dla mężczyzn.

Obserwowany jest wzrost liczby osób w wieku nabywania praw emerytalnych i starszych (mężczyźni 65 lat i więcej, kobiety 60 lat i więcej). Obecnie na 100 osób w wieku produkcyjnym przypada 60 osób w wieku nieprodukcyjnym.

Przewiduje się, że do 2020 roku liczba ludności zmniejszy się o milion osób, a w następnej dekadzie (lata 2020-2030) o kolejne półtora miliona; w 2030 roku ludność Polski może osiągnąć liczbę 35 700 tysięcy. Malejąca dzietność i wzrastająca długość życia powodują starzenie się społeczeństwa. Do 2030 roku średni wiek mieszkańca Polski (obecnie wynosi on około 37 lat) wzrośnie do ponad 45 lat, z tendencją do dalszego wzrostu. Wskaźnik obciążenia ekonomicznego, tj. liczba osób w wieku nieprodukcyjnym na 100 osób w wieku produkcyjnym, zwiększy się z obecnych 60 do 72; jednocześnie znacznie zwiększy się obciążenie ludnością w wieku poprodukcyjnym – do 46 (obecnie 24).

Okres po 2020 roku będzie charakteryzował się gwałtownym starzeniem się ludności. Znaczny przyrost nastąpi w najstarszych grupach wieku.

Zmiana struktury demograficznej ludności niesie ze sobą konsekwencje natury zarówno społeczno-ekonomicznej, jak i zdrowotnej. Dochodzi do zmian struktury popytu na towary i usługi, z coraz większym popytem zgłaszanym przez osoby starsze. Będzie to dotyczyć w szczególności rozwoju usług (opieka nad osobami w podeszłym wieku, usługi bytowe i socjalne, związane z opieką zdrowotną i z wykorzystaniem czasu wolnego). Rynek pracy w przyszłości będzie w coraz większym stopniu określony przez rosnącą populację osób starszych. Można oczekiwać, że wydłużający się okres życia przyniesie także wydłużenie się aktywnego życia zawodowego.

Opisana powyżej sytuacja demograficzna Polski i całej Europy stwarza konieczność większego zainteresowania się problemami zdrowotnymi osób po 65. roku życia. Na skutek starzenia się w organizmie człowieka dochodzi do wielu zmian fizjologicznych i patofizjologicznych pogarszających możliwość jego funkcjonowania.

W Polsce wydłuża się wskaźnik oczekiwanej długości życia (LE – life expectancy). Wskaźnik, który określa ilość lat przeżytych w dobrym stanie zdrowia (HALE – health adjusted life expectancy), jest o ponad 8 lat mniejszy niż wskaźnik LE.

Wraz z wiekiem spada stopniowo sprawność fizyczna, co powoduje z czasem trudności w wykonywaniu podstawowych czynności dnia codziennego. Jedną z podstawowych potrzeb każdego człowieka, bez względu na wiek, jest zachowanie samowystarczalności i niezależności. Odsetek występowania niepełnosprawności gwałtownie wzrasta w starszych grupach wiekowych, osiągając 50% u osób powyżej 80. roku życia. Sytuację komplikuje dodatkowo zwiększająca się ilość współistniejących chorób przewlekłych. Odmienność chorowania seniorów wywodzi się z przewagi w tym wieku chorób swoistych dla starości („of aging”) bądź chorób o wyraźnie odmiennym przebiegu niż u osób młodszych („in aging”). Sprawność starszych osób stanowi wypadkową postępującego procesu starzenia się, współistniejących patologii, schorzeń, następstw przebytych urazów, stylu życia oraz czynników psychospołecznych.

Lekarz rodzinny jest pierwszym i najważniejszym ogniwem kontaktu pacjenta z systemem ochrony zdrowia. Dlatego też szczególnego znaczenia nabiera kształcenie lekarzy rodzinnych przygotowujące ich do opieki nad starzejącym się społeczeństwem.

W zakresie usług medycznych postępujące starzenie się ludności implikuje rozwój kształcenia geriatrów, specjalistów z zakresu usług rehabilitacyjnych, opieki medycznej osób w podeszłym wieku oraz rozwój usług społeczno-socjalnych.

Koszt opieki zdrowotnej osób po 65. roku życia jest czterokrotnie wyższy niż osób w wieku 15-54 lat. Z tego względu obok wzrostu nakładów konieczne jest szukanie efektywnych form leczenia i opieki. Na przykład stosowanie procedur zapobiegawczych uwarunkowane jest m.in. statystycznym przeciętnym dalszym trwaniem życia.

Najczęściej przyjmuje się, że pełne zastosowanie procedur zapobiegawczych jest uzasadnione, gdy dalszy statystyczny oczekiwany okres przeżycia wynosi ≥ 10 lat.

W 2006 roku dalsze przeciętne trwanie życia 10 lat występowało u mężczyzn w 73. roku życia, a kobiet w 77. roku życia. Jednocześnie należy uwzględniać specyfikę postępowania z pacjentem w starszym wieku. Na przykład w profilaktyce wtórnej udaru mózgu w nadciśnieniu tętniczym należy szczególnie uważać, aby przez obniżenie ciśnienia tętniczego nie spowodować spadku perfuzji mózgowej.

Najważniejsze procedury o uznanym znaczeniu w prewencji geriatrycznej pierwotnej i wtórnej:

1) Zapobieganie nadciśnieniu tętniczemu, wykrywanie i leczenie nadciśnienia tętniczego.

2) Wykrywanie, zapobieganie i leczenie cukrzycy.

3) Zapobieganie otyłości i niedożywieniu, wykrywanie i leczenie otyłości i niedożywienia.

4) Wykrywanie nowotworów okrężnicy (endoskopia, testy na krew utajoną w stolcu).

5) Wykrywanie raka gruczołu krokowego (badanie per rectum, oznaczanie antygenu swoistego gruczołu krokowego – PSA).

6) Wykrywanie raka piersi (badanie piersi, mammografia).

7) Immunoprofilaktyka (szczepienia przeciw grypie, tężcowi, pneumokokowemu zapaleniu płuc).

8) Chemioprofilaktyka (aspiryna w prewencji wtórnej choroby niedokrwiennej serca, statyny w hipercholesterolemii).

9) Zapobieganie osteoporozie (podawanie witaminy D w dawce 800 jm./dobę oraz wapnia 1000 mg/dobę), wykrywanie i leczenie osteoporozy.

10) Modyfikacja stylu życia (zaprzestanie palenia tytoniu, właściwa dieta, systematyczna aktywność ruchowa).

Optymalnym miejscem pobytu osoby starszej jest środowisko domowe. Ważne jest zapobieganie hospitalizacji lub umieszczaniu w zakładach opiekuńczych, gdy nie jest to bezwzględnie konieczne. W przypadku konieczności hospitalizacji lub instytucjonalizacji należy dążyć do maksymalnego skrócenia (ograniczenia) pobytu z zapewnieniem jak najlepszych warunków opieki. Dlatego też, obok klasycznych form opieki (oddział szpitalny, poradnia), tworzonych jest na świecie wiele różnych modeli opieki nad osobami starszymi (tabela 1.1).

Jedną z form opieki jest program całościowej opieki nad ludźmi starszymi (PACE – program all-inclusive care for elderly). System obejmuje opieką pacjentów w domu, poradni, ośrodku opieki dziennej, zakładzie opiekuńczym i szpitalu, zapewnia dostęp do usług podstawowych i specjalistycznych. Do opieki tego rodzaju kwalifikowane są osoby powyżej 55. roku życia, które mają skierowanie do zakładów opiekuńczych i mieszkają w rejonie działania ośrodka PACE. Zwykle osoby te mają około 80 lat, cierpią na 7 do 8 schorzeń i wymagają pomocy w zakresie 2 do 3 czynności życia codziennego. PACE umożliwia osobom starszym zakwalifikowanym do przyjęcia do zakładu opiekuńczego przebywanie w środowisku domowym w warunkach pełnego zaspokojenia potrzeb zdrowotnych, socjalnych i rehabilitacyjnych. Świadczenia medyczne są realizowane przez różnych specjalistów współpracujących w zespole terapeutycznym.

Tabela 1.1. Modele sprawowania opieki nad pacjentem w starszym wieku

+-----------------------------------------------------------------------+
| Oddział szpitalny |
| |
| Poradnia geriatryczna |
| |
| Dzienny szpital geriatryczny |
| |
| Ośrodek dziennego pobytu Hospitalizacja domowa |
| |
| Ośrodek opieki przejściowej |
| |
| Ośrodek opieki długoterminowej |
+-----------------------------------------------------------------------+

Zadaniem ośrodków opieki przejściowej (OOP) (transitional care centres) jest przejmowanie ze szpitala starszych pacjentów w celu rehabilitacji i przygotowania ich do powrotu do domu. Do OOP przyjmowane są osoby wymagające rehabilitacji – kardiologicznej, po zabiegach ortopedycznych i udarach mózgu – oraz osoby niepełnosprawne, które nie mogą pozostawać same w domu. Zespół lekarzy geriatrów, pielęgniarek wyspecjalizowanych w geriatrii, personel zakładu opiekuńczego prowadzi proces leczenia aż do wypisu pacjenta do domu. OOP pozwala skrócić czas pobytu osób w wieku podeszłym w szpitalach, zmniejsza ryzyko ponownej hospitalizacji, jest tańszy niż inne formy opieki.

Lekarz rodzinny jest najważniejszym ogniwem opieki nad osobami starszymi. Przez ocenę stanu zdrowia, sprawności i samodzielności seniora dokonuje oceny jego potrzeb zdrowotnych i socjalnych. Potrzeby te powinny być zaspokajane dzięki kompleksowej opiece sprawowanej przez lekarza rodzinnego we współpracy z innymi specjalistami (szczególnie geriatrii i rehabilitacji), fizjoterapeutą, logopedą, psychologiem, pielęgniarką środowiskową, pracownikiem socjalnym i organizacjami działającymi na rzecz osób starszych.

Repetytorium

1. Omów przyczyny starzenia się ludności.
2. Ile wynosi obecnie w Polsce przeciętne trwanie życia dla mężczyzn i kobiet?
3. O ile wzrośnie liczba bezwzględna i odsetek osób w starszym wieku w Polsce w ciągu najbliższego ćwierćwiecza?
4. Czy stosowanie procedur prewencyjnych ma takie samo uzasadnienie u osób starszych i młodszych?
5. Omów formy opieki nad osobami starszymi.

Piśmiennictwo

1. Bień B., Wojszel B., Wilmańska J.: Epidemiologiczna ocena rozpowszechnienia niesprawności funkcjonalnej u osób w późnej starości a świadczenie opieki. Gerontologia Polska. 1999, 7(2), 42-43.
2. Borowiak E., Kostka T.: Predictors of quality of life in older people living at home and in institutions. Aging Clin. Exp. Res. 2004, 16, 212-220.
3. Bowker L.K., Price J.D., Smith S.C.: Oxford Handbook of Geriatrie Medicine. Oxford University Press Inc., New York 2006.
4. www.esa.un.org/unpp
5. Sytuacja zdrowotna osób w starszym wieku w Polsce (Aspekt medyczny i społeczno-demograficzny). Materiały na seminarium naukowe 18 września!998. Szkoła Zdrowia Publicznego Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi, Zakład Demografii Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź.
6. Szczerbińska K.: Wybrane modele opieki geriatrycznej na świecie. Służba Zdrowia, 2000, 61-64 (2954-2957), 35-37.
7. Szczerbińska, K.: Wpływ sprawności osób starszych w zakresie ADL na ich korzystanie z opieki zdrowotnej i pomocy społecznej. Gerontologia Polska 2004, 12(2), 89-95.
8. Szczerbińska K.: Organizacja opieki nad osobami starszymi w Polsce i Europie, www.docedu.klrwp.pl
9. Szukalski S.M.: Wyzwania demograficzne i ich skutki dla rozwoju usług ochrony zdrowia w Polsce. W: Materiały III Ogólnopolskiej Konferencji „Postępy klinicznych podstaw rehabilitacji" Łódź 7.12.2007, 6-7.
10. www.stat.gov.pl.
11. www.un.org/esa
12. www.who.int/whr/2004/en