Doskonalenie przedsiębiorstw. Kryzys drogą do sukcesu - ebook

Przedmowa

Celem tej książki jest przekazanie praktycznej wiedzy o skutecznym rozwiązywaniu problemów, jakie występują w różnych obszarach działalności człowieka – nie tylko w działalności biznesowej, lecz także w innych przedsięwzięciach, w których zmierza on do osiągnięcia określonych celów. Wszyscy zdajemy sobie sprawę, że niepowodzenia i błędy zdarzają się nawet w perfekcyjnie zaprojektowanych, starannie wykonanych i zainstalowanych oraz prawidłowo eksploatowanych obiektach, dobrze zarządzanych systemach czy procesach. Występowanie rozmaitych problemów w działalności ludzkiej jest nieuniknione. Wiąże się to zarówno z zawodnością urządzeń i narzędzi, stanowiących istotny element w realizacji procesów, szeroko pojętym czynnikiem ludzkim, jak i z oddziaływaniem czynników zewnętrznych. Problemy te wywołują niepożądane, często nieprzewidziane zaburzenia procesu, które wpływają negatywnie na uzyskiwane efekty. W potocznym znaczeniu problem to przeszkoda lub trudność, której konsekwencją jest zadanie wymagające rozwiązania.

W książce zastanawiamy się, jak najlepiej wykorzystać nasze niepowodzenia i błędy, aby uniknąć podobnych niepożądanych zdarzeń w przyszłości lub przynajmniej zmniejszyć ich skutki, które utrudniają osiągnięcie zamierzonych celów naszej działalności. Zdolność do skutecznego pokonywania przeszkód jest kluczem do sukcesu w każdym przedsięwzięciu. Badanie i rozwiązywanie problemów operacyjnych w przedsiębiorstwie lub organizacji, jako środek efektywnego poprawiania rzeczywistości, w jakiej prowadzona jest działalność, jest głównym przedmiotem tej książki. Niestety, umiejętność skutecznego radzenia sobie z trudnościami posiada tylko niewielka część pracowników i menadżerów zaangażowanych w działalność biznesową czy innych uczestników i decydentów celowej działalności człowieka.

Na czym polegają trudności?

Spróbujemy odpowiedzieć na to pytanie na przykładzie wziętym z życia. W jednej z elektrowni w czasie normalnej eksploatacji bloku obsługa zauważyła wyciek oleju z układu smarowania łożyska turbiny. Strumień gorącego płynu rozpryskiwał się na obudowie zespołu szczotek generatora, co zmusiło operatorów do awaryjnego wyłączenia turbozespołu i w konsekwencji do zatrzymania całego bloku. Szczęśliwie nie doszło do pożaru w maszynowni, ale incydent ten skutkował 20-godzinnym przestojem bloku, niezbędnym do zbadania i usunięcia przyczyn wycieku.

Ustalono, że był on spowodowany błędami obsługi popełnionymi dwa lata wcześniej, w czasie generalnego remontu turbiny. Bezpośrednią przyczyną problemu był nadmierny wzrost ciśnienia oleju w układzie smarowania łożyska turbiny – przewód odprowadzający olej z tego łożyska został zatkany przez kawałki tkaniny, najprawdopodobniej użytej przez pracowników wykonujących prace remontowe do oczyszczenia powierzchni łożyska. Zdarzenie zostało zakwalifikowane jako zakłócenie pracy elektrowni, które wprawdzie spowodowało pewne straty ekonomiczne, ale nie stanowiło zagrożenia z punktu widzenia bezpieczeństwa obiektu (niesłusznie, gdyż pewne ryzyko pożaru, który mógłby doprowadzić do poważniejszych strat, istniało). Zgodnie z istniejącymi wymaganiami przeprowadzono badanie zmierzające do wyjaśnienia jego przyczyn.

Niestety, analiza okoliczności zdarzenia nie pozwoliła ustalić, w jaki sposób te fatalne przedmioty (kawałki tkaniny) znalazły się w systemie olejowym łożyska turbiny. Okazało się, że dokumentacja jej remontu przeprowadzonego przed dwoma laty praktycznie nie istniała. Brakowało zapisów dotyczących sposobu przygotowania i realizacji prac, nie znaleziono protokołów z inspekcji przeprowadzonych po demontażu turbiny oraz przed zamknięciem kadłuba turbiny, jakie zwykle sporządza się w przypadku generalnego remontu urządzenia. W tej sytuacji możliwość zbadania, w jakich okolicznościach i z jakiego powodu „obcy przedmiot znalazł się w niewłaściwym miejscu”, były ograniczone. Co zrobiono, aby wykluczyć lub choćby zmniejszyć prawdopodobieństwo powtórzenia się takiego zdarzenia w przyszłości? Kierownictwo działu eksploatacji zostało zobligowane do przeprowadzenia szkolenia ukierunkowanego na problemy spowodowane „pozostawieniem obcego przedmiotu w niewłaściwym miejscu” dla wszystkich pracowników wykonujących prace obsługowo-remontowe.

Bardziej wnikliwe sprawdzenie danych eksploatacyjnych dotyczących zdarzeń zarejestrowanych w bazie danych elektrowni (przeprowadzone później przez niezależnych audytorów) ujawniło, że niepożądane zdarzenia wywołane przez tę samą przyczynę miały miejsce wcześniej, a także powtórzyły się później, w innych działach elektrowni. W reakcji na nie zastosowano podobne środki zapobiegawcze. Bezsprzecznie okazały się one nieskuteczne. Analiza ujawniła także, że nie zrobiono nic, aby zbadać i poprawić proces realizacji prac remontowych, nie wprowadzono żadnych zmian w istniejących procedurach określających wymagania dotyczące organizacji zadań, nadzoru nad ich wykonaniem, inspekcji powykonawczej czy kwalifikacji personelu wykonującego te zadania. Nie wyciągnięto wniosków dotyczących wyraźnie niedoskonałego systemu „uczenia się na własnych błędach”. Ułomności systemu nie zostały usunięte. Zastosowane środki zapobiegawcze koncentrowały się na bezpośrednich skutkach zdarzenia, a nie na istniejących słabościach środowiska pracy (procesu, systemu), w jakim prowadzona jest działalność. Podobny problem z pewnością powtórzy się w przyszłości.

Sytuacja opisana w przykładzie nie jest przypadkiem odosobnionym. Dotyczy ona działalności w sferze energetyki, bliskiej autorowi, ale podobne zdarzenia i zachowania decydentów i uczestników procesu można zaobserwować w wielu innych obszarach działalności produkcyjnej czy usługowej, takich jak transport, budownictwo, bankowość, ochrona zdrowia itp. Czytelnik znajdzie w tej książce przykłady, w których podobne zaniechania i błędy doprowadziły do degradacji systemu i – w następstwie – do poważnych wypadków, a nawet katastrof.

Wspomniana trudność zbadania przyczyn problemu i wprowadzenia określonych zmian w systemie jest jedną z głównych, ale nie jedyną realną przeszkodą w skutecznym wykorzystaniu niepożądanych zdarzeń do poprawiania środowiska pracy. Realizacja filozofii, w której problemy operacyjne stają się sposobnością do identyfikacji niedoskonałości procesu (i związanego z nim systemu) oraz znalezienia skutecznych środków naprawczych, wymaga pewnego wysiłku organizacyjnego, a także racjonalnych decyzji odnośnie do wykorzystania dostępnych środków materialnych i ludzkich. Warunkiem skuteczności jest wdrożenie odpowiedniego programu działania, wykorzystującego zdarzenia i problemy, a także inne obserwacje operacyjne, do systematycznego poprawiania procesu (systemu). W książce został on nazwany programem ciągłego doskonalenia (ang. continuous improvement program).

Jednym z ważnych zagadnień jest efektywność takiego programu. Sceptycy mogą podważać celowość wydatkowania środków organizacji na badanie wielu pojawiających się problemów i zdarzeń, często mało znaczących z punktu widzenia ich wpływu na realizację celów działalności. Czy wszystkie problemy operacyjne warto analizować? A jeżeli nie wszystkie, to które? Jaka powinna być szczegółowość takich analiz? Kto powinien uczestniczyć w realizacji programu? Znalezienie odpowiedzi na te i podobne pytania jest niezwykle ważne z punktu widzenia skuteczności programu.

Ustalenia podejmowane w związku z organizacją, wdrożeniem i realizacją programu dotyczą nie tylko rzeczowych (technicznych) aspektów procesu. Nie mniej istotne są decyzje organizacyjne, związane z czynnikiem ludzkim – percepcją, procesem uczenia się i zachowaniami. Niedocenianie czynników psychologicznych i społecznych było niejednokrotnie przyczyną niepowodzeń.

W opinii specjalistów korzyści płynące z programu ciągłego doskonalenia są wciąż jeszcze niedocenione przez kierownictwo i niedostatecznie rozumiane przez pracowników. Mimo że istnieje wiele metod badania i rozwiązywania problemów operacyjnych, ich praktyczne zastosowanie jest ograniczone lub nieskuteczne. W wielu przypadkach analizy przyczyn nie są w wystarczającym stopniu głębokie; badanie wypadku najczęściej kończy się, gdy zostaną ustalone osoby winne jego spowodowania, na co niejednokrotnie mają znaczny wpływ aspekty prawne lub polityczne. W praktyce obserwuje się wciąż silne tendencje do koncentrowania wysiłków na problemach ujawnionych w związku z poważnymi zdarzeniami (wypadkami, awariami, katastrofami), a niedocenianie wartości poznawczych, jakie można uzyskać przez badanie drobnych incydentów (odchyleń, niebezpiecznych warunków lub zachowań, tzw. zdarzeń niedoszłych), niebędących przedmiotem zainteresowania organów dozoru. Istotną przeszkodą jest panująca wciąż jeszcze „kultura strachu”, która nie sprzyja zgłaszaniu takich zdarzeń (problemów) przez personel operacyjny organizacji.

O czym jest ta książka

W książce czytelnik znajdzie szereg wskazówek dotyczących praktycznej realizacji filozofii ciągłego doskonalenia. Zawiera ona obszerny opis wielu dostępnych metod i technik związanych z analizą problemów (zdarzeń) operacyjnych umożliwiających określenie ich przyczyn i wybór optymalnych środków, które zapobiegną powtórzeniu się podobnych zdarzeń w przyszłości. Przedstawiony materiał ułatwia sformułowanie odpowiednich pytań i pomaga w znalezieniu na nie odpowiedzi, które pozwolą ustalić nie tylko, co się stało i jak to się stało, ale również, dlaczego obserwowany problem miał miejsce, a także, w jaki sposób można go uniknąć lub przynajmniej zmniejszyć jego skutki w przyszłości.

W publikacji omówiono również wiele praktycznych aspektów związanych z kompleksowym programem wykorzystania obserwacji operacyjnych do systematycznego poprawiania środowiska pracy (procesu, systemu), w jakim prowadzona jest działalność. Zajęto się w niej głównie problematyką związaną z działalnością produkcyjną lub usługową w sektorach technicznych (energetyce, przemyśle chemicznym i rafineryjnym, transporcie itp.). Warto jednak podkreślić, że aspekty metodologiczne i organizacyjne odnoszą się w równym stopniu do innych obszarów działalności, takich jak ochrona zdrowia lub usługi bankowe. Podobne problemy występują także w organizacjach społecznych (administracji, organizacjach non profit), a metody stosowane do ich rozwiązywania są te same, jak w działalności biznesowej.

W książce podjęto próbę kompleksowego przedstawienia dostępnych metod i narzędzi analitycznych umożliwiających badanie przyczyn problemów, identyfikację skutecznych środków zapobiegawczych i ich pomyślne wdrożenie zgodnie z filozofią ciągłego doskonalenia. Wykorzystano przy tym nie tylko obszerną literaturę, lecz także osobiste doświadczenia autora, którego działalność zawodowa jest związana głównie z energetyką jądrową, w tym z konsultacji i szkoleń dla potrzeb agencji dozoru jądrowego i operatorów elektrowni jądrowych. Zdając sobie sprawę, że poruszona w książce tematyka odnosi się do wielu różnych obszarów działalności, autor starał się również uwzględnić specyfikę innych sektorów działalności, takich jak lotnictwo, ochrona zdrowia czy usługi komunalne. W książce wykorzystano szereg przykładów ich dotyczących.

Materiał prezentowany w książce został uporządkowany w sposób ułatwiający właściwe zrozumienie tej niewątpliwie niełatwej problematyki. Wstęp zawiera zwięzłe informacje dotyczące najbardziej znanych metod zarządzania jakością, które przyczyniły się do spopularyzowania koncepcji ciągłego doskonalenia. Przedstawione zostały również podstawy filozofii ciągłego doskonalenia, w której wykorzystuje się informacje uzyskane na podstawie analizy obserwacji operacyjnych.

Rozdział 1 prezentuje koncepcję kompleksowego programu, jaki powinien zostać wdrożony w przedsiębiorstwie (organizacji) dla skutecznego wykorzystania dostępnych obserwacji procesowych (programu ciągłego doskonalenia).

W rozdz. 2 przedstawiono zasady wykorzystania obserwacji procesowych zgodnie z koncepcją programu ciągłego doskonalenia. W rozdziale tym scharakteryzowano podstawowe etapy procesu związanego z wykorzystaniem zdarzeń (problemów) operacyjnych – zgłoszeniem i rozpoznaniem problemu, analizą przyczyn problemu, określeniem skutecznych rozwiązań, a następnie z ich wdrożeniem.

W rozdz. 3 omówiono typowe wyzwania związane z ciągłym doskonaleniem, a także bariery, które mogą mieć negatywny wpływ na skuteczność programu ciągłego doskonalenia. Zwrócono uwagę na źródła wielu trudności związanych z praktyczną realizacją programu.

Rozdziały 4–7 są poświęcone analizie pojedynczych zdarzeń (problemów) obserwowanych i rejestrowanych w trakcie realizacji procesu biznesowego. Omówione są szczegółowo metody i techniki stosowane na poszczególnych etapach procesu wykorzystania informacji operacyjnych uzyskanych w ramach programu – rozpoznaniem problemu, analizą przyczyn źródłowych, określeniem skutecznych rozwiązań oraz wdrożeniem wybranych rozwiązań.

W rozdz. 8 przedstawiono zasady kompleksowego badania zbioru danych zgromadzonych w ramach programu, które może dostarczyć dodatkowych informacji o słabościach istniejącego procesu.

Rozdział 9 dotyczy zasad przekazywania informacji związanych z realizacją programu ciągłego doskonalenia dokonywanego na różnych jego etapach.

Podsumowanie prezentuje wnioski wynikające z przedstawionego w książce materiału. W dodatkach znajduje się materiał o charakterze porządkowym (definicje podstawowych terminów, słowniczek skrótów), a także uzupełnienie niektórych rozdziałów książki i prezentacja kilku dodatkowych przykładów ilustrujących praktyczne zastosowanie wybranych metod i narzędzi.

Kilka słów o autorze

Autor książki od wielu lat zajmuje się problematyką bezpieczeństwa – analizami ryzyka i metodami zarządzania ryzykiem, w tym także wykorzystaniem doświadczeń eksploatacyjnych w inżynierii bezpieczeństwa. Istotnym źródłem wiedzy są osobiste doświadczenia autora zdobyte w organizacjach zajmujących się tą tematyką w Polsce (w Instytucie Badań Jądrowych i Instytucie Energii Atomowej, Centralnym Laboratorium Ochrony Radiologicznej oraz Państwowym Inspektoracie Bezpieczeństwa Jądrowego i Ochrony Radiologicznej), a także za granicą (w Międzynarodowej Agencji Energii Atomowej i firmie konsultacyjnej Enconet Consulting).

Autor brał udział w projektach dotyczących przeglądów programów wykorzystania doświadczeń eksploatacyjnych w kilku elektrowniach jądrowych. Był również organizatorem i wykładowcą na kursach szkoleniowych w zakresie metod analizy przyczyn źródłowych, a także autorem zaleceń dotyczących tej tematyki, przeznaczonych zarówno dla personelu elektrowni, jak i inspektorów dozoru jądrowego. Uczestniczył również w projektach zainicjowanych przez przemysł jądrowy i zmierzających do wymiany doświadczeń dotyczących zarządzania ryzykiem nagromadzonych w innych sektorach podwyższonego ryzyka, takich jak lotnictwo i transport morski.