Dostępy naczyniowe w praktyce klinicznej - ebook

AUTORZY

Maciej Latos

Ratownik medyczny, magister pielęgniarstwa, specjalista pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, historyk. Praktyk na oddziałach intensywnej terapii i w zespołach interwencyjnych. Wykładowca akademicki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i instruktor na kursach dostępów naczyniowych. Promuje wdrażanie dobrych praktyk w medycynie, prowadząc podcasty „Krew Mózg”, „Pielęgniarstwo Praktyczne” i „Pielęgniarstwo Infuzyjne” oraz tworząc teksty o tematyce zawodowej. Felietonista „Magazynu Pielęgniarki i Położnej”. Autor książki „Byle do 19. Krótka opowieść o pielęgniarstwie” i fiszek medycznych „Pielęgniarstwo podstawowe i specjalistyczne”. Prowadzi bloga o intensywnej opiece i ratownictwie. Kliniczne zainteresowania to monitorowanie chorego, dostępy naczyniowe, farmakoterapia i prowadzenie infuzji, a także zabiegi resuscytacyjne.

Natalia Sak-Dankosky

Doktor nauk o zdrowiu, magister pielęgniarstwa, specjalistka z dziedziny pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki. Naukowiec-pasjonatka, która na co dzień zajmuje się tematyką patient-centered care i etycznymi aspektami opieki nad pacjentami w stanach krytycznych (wyniki jej badań zostały zacytowane w wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji 2021). Przez 8 lat zdobywała doświadczenie zawodowe w Finlandii (University of Eastern Finland) i w USA (University of Pittsburgh), gdzie pracowała jako naukowiec. Obecnie pracuje jako adiunkt w Zakładzie Pielęgniarstwa Klinicznego na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym oraz jako pielęgniarka anestezjologiczna na bloku operacyjnym. Zawodowe zainteresowania, poza główną tematyką jej badań i anestezjologią, skupia wokół metodologii badań naukowych w pielęgniarstwie (w szczególności zasad dobrej praktyki naukowej), statystyki i opieki pielęgniarskiej opartej na dowodach.

Konrad Baumgart

Magister pielęgniarstwa, specjalista pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki. Obszary zainteresowań to pielęgniarstwo anestezjologiczne, problemy transportu krytycznie chorych oraz komunikacja i zarządzanie w zespołach medycznych. Posiada doświadczenie zawodowe w zespołach ratownictwa medycznego, mobilnej intensywnej terapii oraz kardioanestezjologii.

Bartosz Sadownik

Lekarz, w trakcie specjalizacji z anestezjologii i intensywnej terapii, wykładowca akademicki, asystent w Zakładzie Anatomii Prawidłowej i Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, instruktor i entuzjasta Point-of-Care USG. Poszukuje klinicznych zastosowań wiedzy anatomicznej, szczególnie w tematyce dostępów naczyniowych, znieczuleń regionalnych, intensywnej terapii oraz stanów nagłych. Organizator licznych szkoleń i kursów, twórca autorskich fantomów i trenażerów ultrasonograficznych. Z zamiłowania dydaktyk.WYKAZ NAJWAŻNIEJSZYCH SKRÓTÓW

CICC (centrally inserted central catheter) – cewnik centralny wprowadzany z dostępu centralnego

CLABSI (central line-associated bloodstream infections) – zakażenia krwi związane z centralną linią naczyniową

CRBSI (catheter-related bloodstream infections) – zakażenia krwi związane ze stosowaniem cewników naczyniowych

CRT (catheter-related thrombosis) – zakrzepica związana z cewnikiem

CVAD (central venous access device) – dożylny dostęp centralny

CVC (central venous catheter) – dożylny cewnik centralny

CVP (central venous pressure) – ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ)

DIVA (difficult intravenous access) – trudny dostęp dożylny

EBM (evidence-based medicine) – medycyna oparta na dowodach

EBP (evidence-based practice) – praktyka oparta na dowodach naukowych

IBP (invasive blood pressure) – inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi

INS (Infusion Nurses Society) – Towarzystwo Pielęgniarek Infuzyjnych

LVAD (left ventricular assist device) – urządzenia wspomagające pracę lewej komory

MAP (mean arterial pressure) – średnie ciśnienie tętnicze

MC (midline catheter) – cewnik pośredni

NC (needleless connector) – łącznik bezigłowy

PICC (peripherally inserted central catheter) – cewnik centralny wprowadzany z dostępu obwodowego

PIVC (peripheral intravenous catheter) – dożylna kaniula obwodowa

POCT (point of care testing) – badania wykonywane w miejscu opieki nad pacjentem

PPN (peripheral parenteral nutrition) – żywienie pozajelitowe podawane obwodowo

TBW (total body water) – cała woda znajdująca się w organizmie człowieka

TPN (total parenteral nutrition) – całkowite żywienie pozajelitowe

VAE (venous air embolism) – żylny zator powietrzny

ZIM (Zone Insertion Method) – wybór miejsca kaniulacji (strefy Dawsona)WYIMKI Z RECENZJI

Z dużą ciekawością wziąłem do ręki manuskrypt książki Dostępy naczyniowe w praktyce. Autorzy z powagą i rozmachem podeszli do prezentowanego tematu. Układ dzieła jest bardzo nowatorski odwołujący się do klasycznej kolejności rozdziałów z włączeniem nowoczesnych rozwiązań jak kody QR, które dają możliwość przejścia do stron internetowych.

Książka jest pozycją od dawna oczekiwaną przez szerokie grono personelu medycznego. Innowacyjne ujęcie tematu, to nie tylko prezentacja aktualnych zaleceń organizacji i towarzystw naukowych, to pokazanie jak nowoczesny sprzęt wprowadzać do codziennego życia klinicznego.

Omówienie wskazań, technik wprowadzania kaniul i cewników, ograniczeń i powikłań jest podstawową treścią tej książki. Czytając tekst, odbiorca otrzymuje nie tylko przewodnik w doborze dostępu, technice implantacji, lecz także możliwość głębszej analizy poruszanego tematu.

Publikacja została napisana prostym i zrozumiałym językiem, który łatwo trafia do wyobraźni czytającego. Studiowanie ułatwia bogata szata graficzna z wykorzystaniem autorskich fotografii i rycin, które dokumentują proces wprowadzania kaniuli/cewnika, pielęgnacji, wykorzystania do określonych celów klinicznych.

Mocną stroną książki są dobrze zredagowane rozdziały o anatomicznych i ultrasonograficznych podstawach kaniulacji naczyń. Autorzy duży nacisk położyli na omówienie aseptyki, antyseptyki, procedur bezpiecznego wprowadzania kaniul oraz zapobiegania powikłaniom.

Książka ta może być atrakcyjnym podręcznikiem w programach nauczania, ma szansę stać się cennym przewodnikiem w pracy klinicznej z pacjentem.

Prezentowany podręcznik znajdzie szerokie grono odbiorców, poprawi skuteczność, bezpieczeństwo i komfort leczenia pacjentów.

Dr hab. n. med. Dariusz Kosson

Zakład Nauczania Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Pielęgniarstwo w ostatnim dziesięcioleciu poczyniło szereg zmian wpływających pozytywnie na wizerunek współczesnego personelu pielęgniarskiego. Zwiększanie zakresu kompetencji, a tym samym wzrost samodzielności personelu pielęgniarskiego, przekłada się bezpośrednio na jakość świadczeń udzielanych pacjentowi. Obecnie pielęgniarstwo to nie zawód pomocniczy, to wykształceni, samodzielnie podejmujący decyzje profesjonaliści, pełnoprawni członkowie zespołu terapeutycznego. To również liderzy jednostek działających w wielu szpitalach w Polsce – zespołów leczenia ran, leczenia bólu czy zespołów infuzyjnych. Ich zadaniem jest kompleksowa opieka nad pacjentem.

Droga do samodzielności, do profesjonalnego udzielania świadczeń, ponoszenia odpowiedzialności, jest trudna i długa. Niewątpliwie wymaga ustawicznego kształcenia, najbardziej intensywnego już na etapie zawodowym. Jednak sama chęć i potrzeba kształcenia nie wystarczy, trzeba mieć do tego profesjonalne narzędzia. Jednym z takich narzędzi jest publikacja „Dostępy naczyniowe w praktyce” autorstwa Macieja Latosa, Natalii Sak-Dankosky, Konrada Baumgarta i Bartosza Sadownika.

Gdy otrzymałem tę publikację do rąk, zdziwiłem się jak coś może być tak dobre, jak może być nowoczesne, jak może być profesjonalne. To nie jest podręcznik, z których Państwo korzystaliście dotychczas. To bomba praktycznej wiedzy, z jednej strony skondensowanej, z drugiej prowadzącej czytelnika krok po kroku, tworząc całość. Niewątpliwie co wpływa na sukces tej pozycji, to fakt, że napisali ją praktycy. Osoby, które znam osobiście, które codziennie wykonują to, o czym piszą. Już to powoduje, że jest to pozycja bardzo niszowa, bo uwielbiamy pisać o tym, czego na co dzień nie wykonujemy. Niszowa również dlatego, że traktuje personel pielęgniarski jako lidera w dostępach donaczyniowych – poza centralnymi w ich zakładaniu, a już w 100% w ich utrzymaniu, pielęgnacji, prewencji zakażeń. Jest małym kursem ultrasonografii naczyń na potrzeby kaniulacji, którą na szczęście personel pielęgniarski wykorzystuje coraz częściej w codziennej pracy, traktuje również o dostępach pośrednich, które rozkwitają w Polsce i stanowią domenę personelu pielęgniarskiego. Porządkują wiedzę na temat wszystkich dostępów donaczyniowych oraz poszczególnych elementów linii infuzyjnej Takiej pozycji, która zbiera wszystko razem w temacie bezpiecznej linii naczyniowej, w Polsce nie ma. Stąd wierzę, że będzie to podręcznik opiniotwórczy. Wierzę, że jest on dla wszystkich, bo żadna grupa zawodowa nie ma tak dużej wiedzy na temat bezpiecznej infuzji, jak personel pielęgniarski. Stąd bardzo zachęcam lekarzy, ratowników, farmaceutów, by była to również dla nich pozycja obowiązkowa. Mimo że jest to podręcznik medyczny, język, styl, przypisy, uwagi, zdjęcia, tabele, ryciny, kody QR powodują, że czyta się to jak książkę przygodową i chcemy więcej i więcej. A najbardziej uderza w nas fakt, jak bardzo jest to nowoczesne, jak inne, jak fajne!

Personel pielęgniarski, to wykształceni praktycy, którzy już w wielu miejscach pełnią funkcję liderów. Lider poza charakterem musi być zawodowcem, autorytetem dla innych. Ten podręcznik rozpoczyna nową erę, dla wszystkich, którzy zajmują się dostępami naczyniowymi. To must have każdego profesjonalnego praktyka.

Dr n. med. i n. o zdr. Paweł Witt

Dziecięcy Szpital Kliniczny,

Kliniczny Oddział Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Opieki Pooperacyjnej

Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu MedycznegoWSTĘP

Szukaliśmy rodzimej publikacji, która w sposób praktyczny przedstawia zagadnienia związane z różnymi typami kaniul i prowadzeniem bezpiecznej infuzji. Nie znaleźliśmy opracowań, które pomagałyby praktykom w codziennej klinicznej pracy, a dodatkowo uwzględniały bardzo zróżnicowane możliwości sprzętowe polskich szpitali. W końcu, próżno szukać syntezy dostępnych rekomendacji, która położyłaby nacisk na światowe trendy i ich wdrażanie, zależące nie tyle od nowoczesnego sprzętu, ile od dobrych praktyk i po prostu chęci.

Nie napisaliśmy przepisu na ciasto. Podaliśmy raczej wskazówki, które mają pomóc w udoskonalaniu codziennej praktyki klinicznej w rozległym, zupełnie niezagospodarowanym obszarze, jakim jest pielęgniarstwo infuzyjne. Pacjenci są różni, środowiska pracy są odmienne i każdy zespół, w którym przychodzi nam pracować, jest inny. W wielu sytuacjach decydujące znaczenie w zastosowaniu wskazówek zawartych w tej książce będzie miał kontekst kliniczny pacjenta, specyfika oddziału, a także doświadczenie zespołu.

Zależało nam na tym, aby zgromadzić w jednej publikacji odpowiedzi na częste pytania, które pojawiają się w codziennej pracy z naszymi pacjentami. Praktyczne wskazówki z zakresu pielęgniarstwa infuzyjnego oparte nie na przyzwyczajeniach, a dowodach naukowych, mogą wykorzystać nie tylko zespoły pielęgniarskie różnych specjalności, lecz także wszyscy dyżurujący praktycy interesujący się tymi zagadnieniami.

Zawarte w książce treści są zbiorem zaleceń opartych na zasadach EBP (ang. evidence-based practice) i naszych doświadczeniach z różnych ośrodków. Mimo to przygotowując to opracowanie, musieliśmy dokonać konfrontacji treści niejednoznacznych, a czasem i sprzecznych. Zalecenia mają być podpowiedziami w codziennych decyzjach opartych na krytycznym myśleniu podczas kaniulacji i prowadzeniu linii naczyniowej.

Autorzy1
DOSTĘPY NACZYNIOWE PODSTAWY TEORETYCZNE

1.1.
Pielęgniarka jako lider opieki nad dostępami naczyniowymi

W latach sześćdziesiątych ubiegłego stulecia, w USA, zaczęto zauważać, że mimo relatywnie dobrej opieki medycznej, jakość życia pacjentów nie jest satysfakcjonująca. Postanowiono lepiej przyjrzeć się temu zjawisku, w rezultacie czego zwrócono uwagę na ważną rolę pielęgniarki w procesie terapeutycznym, polegającą do tamtej pory głównie na pełnieniu funkcji pomocniczej, drugorzędnej względem roli lekarza. Niska jakość opieki pielęgniarskiej, która negatywnie wpływała na proces zdrowienia i satysfakcję pacjentów (często mimo dobrej jakości prawidłowo dobranego leczenia), w połączeniu z rosnącym kryzysem tożsamości zawodowej pielęgniarek, zapoczątkowały kaskadę zmian – w konsekwencji rozpoczęto erę nowoczesnego, współczesnego pielęgniarstwa, którego założenia daleko odbiegają od wspomnianego wcześniej podejścia tradycyjnego.

W tradycyjnym, paternalistycznym podejściu do ochrony zdrowia pielęgniarka odgrywa rolę pomocniczą, asystując lekarzowi i głównie na jego zlecenie wykonując pracę przy pacjentach. W tym modelu opieka nad pacjentem jest podporządkowana specjalizacji czynnościowej pielęgniarki, dzielącej chorego na „części”, co nie pozwala na uwzględnienie jego holistycznej, humanistycznej natury, lecz powoduje koncentrację jedynie na biologicznym aspekcie jego choroby. Na przykład jedna pielęgniarka przygotowuje leki doustne dla wszystkich pacjentów na oddziale, podczas gdy zadaniem innej jest przygotowanie dla wszystkich leków dożylnych. W tego typu modelu opieki głównym motorem działania pielęgniarek jest zlecenie, a konieczność krytycznego myślenia, samodzielność zawodowa i autonomia w podejmowaniu decyzji ograniczają się często jedynie do wyboru sposobu wykonania danego zlecenia (np. dobrania odpowiedniego sprzętu do wykonania iniekcji), skutkując również brakiem ciągłości opieki. W tej sytuacji ściśle podporządkowana decyzji lekarza rola pielęgniarki nie pozwala w pełni wykorzystać potencjału tej grupy zawodowej, kształconej dzisiaj na studiach wyższych. Uważa się, że pielęgniarstwo w ujęciu tradycyjnym, mimo że wciąż jest praktykowane w wielu miejscach, powinno być omawiane i analizowane w dzisiejszych czasach wyłącznie w kontekście historycznym.

Odpowiedzią na wcześniej wspomniany kryzys jakości opieki i tożsamości pielęgniarstwa, który w latach siedemdziesiątych dotknął również inne kraje, było rozpoczęcie badań nad procesem pielęgnowania – czyli algorytmem postępowania pielęgniarskiego, którego celem jest usystematyzowanie pracy pielęgniarki w taki sposób, aby realnie wpływała ona na poprawę jakości życia pacjentów, w pełni pozwalając na wykorzystanie jej potencjału zawodowego. Motorem tych działań było również opracowanie przez Dorothy Johnson Behawioralnego Modelu Systemowego w pielęgniarstwie, który podkreślał znaczenie popartej dowodami naukowymi wiedzy na temat efektów opieki pielęgniarskiej.

Nowoczesne pielęgniarstwo, które z powodzeniem jest już praktykowane w wielu miejscach na świecie, różni się tym od tradycyjnego, że tutaj motorem działania pielęgniarki nie są zlecenia, lecz indywidualne potrzeby pacjenta zidentyfikowane na podstawie solidnie przeprowadzonego procesu oceny jego stanu. I tak – w tym podejściu – pielęgniarka działa zgodnie z algorytmem procesu pielęgnowania (nie ograniczając się do rozpisania problemów pielęgnacyjnych w formie tabeli), po pierwsze przeprowadzając solidną ocenę swojego pacjenta na podstawie badania przedmiotowego i podmiotowego (dlatego w USA nikogo nie dziwi widok pielęgniarki ze stetoskopem) (ETAP I procesu pielęgnowania – ocena). Na jego podstawie pielęgniarka jest w stanie postawić prawidłowe diagnozy pielęgniarskie (ETAP II procesu pielęgnowania – diagnoza), na podstawie których odpowiednio planuje (ETAP III procesu pielęgnowania – planowanie) i implementuje opiekę (ETAP IV procesu pielęgnowania – implementowanie), wykonując i zlecając dalej odpowiednie interwencje pielęgniarskie i dokonując na końcu ewaluacji swojego planu (ETAP V procesu pielęgnowania – ewaluacja). W takim podejściu pielęgniarka skupia się na bio-psycho-społecznym wymiarze człowieka, którym się opiekuje.

W procesie planowania opieki zwraca uwagę na indywidualne potrzeby pacjenta, reprezentujące jego osobiste wartości i preferencje (w przeciwieństwie do skupiania się jedynie na aspekcie biologicznym symptomów choroby). Tego typu podejście reprezentuje założenia opieki zorientowanej na pacjenta (ang. patient-centered care), która jest uznawana za złoty standard w profesjonalnej, wysokiej jakości ochronie zdrowia, uwzględniającej etyczne i skuteczne postępowanie w polepszaniu jakości życia pacjentów. Opieka ta zakłada współpracę w procesie terapeutycznym między nami – profesjonalistami od medycyny i pielęgnowania oraz pacjentem – specjalistą od samego siebie. Cały ten proces wymaga od pielęgniarki bardzo dobrej wiedzy teoretyczno-praktycznej zdobytej na studiach oraz łączenia jej z doświadczeniem klinicznym i umiejętnością krytycznego myślenia (czyli rozpatrywania problemów w przemyślany, obiektywny i logiczny sposób, poprawnie używając dostępnych danych do podejmowania najlepszych w danej sytuacji decyzji).

W nowoczesnym pielęgniarstwie zlecenia lekarza, które pielęgniarka wykonuje jako etap IV procesu pielęgnowania (implementacja), stają się częścią zaplanowanych przez nią interwencji pielęgniarskich, a nie celem pracy i motorem działania samym w sobie. Zadaniem pielęgniarki w trakcie dyżuru nie jest wykonanie („odhaczenie”) zlecenia, lecz zaspokojenie zidentyfikowanych potrzeb pacjenta (m.in. poprzez wykonanie zlecenia). Samodzielność pracy i autonomia w podejmowaniu decyzji jest znacznie szersza niż w pielęgnowaniu tradycyjnym, a obszerna wiedza, której zdobycie było celem opracowania programu studiów wyższych, może być w końcu w pełni wykorzystana. Pielęgniarka, tak pracując, staje się specjalistą – liderem i koordynatorem opieki nad pacjentem, umożliwiając choremu jak najlepszą odpowiedź na zaplanowaną przez lekarza terapię. W tym modelu pielęgniarka i lekarz są równoważnymi członkami zespołu terapeutycznego (w którego skład poza pacjentem wchodzi jeszcze wielu innych specjalistów) – muszą oni ściśle współpracować, aby z sukcesem realizować zaplanowane przez siebie działania.

Warto wiedzieć...

W wielu krajach na świecie pielęgniarki, których zadaniem jest planowanie i koordynowanie opieki, zlecają niektóre (ale nie wszystkie) interwencje u danego pacjenta osobom pracującym na innych stanowiskach (np. asystenta pielęgniarki albo opiekuna medycznego), których wykształcenie różni się od wykształcenia pielęgniarek. Na przykład w USA tzw. CNA (ang. certified nursing assistant – certyfikowany asystent pielęgniarki) wykonują pracę na zlecenie pielęgniarek RN (ang. registered nurse – to tytuł zawodowy, który polska pielęgniarka np. po studiach licencjackich otrzyma po nostryfikacji dyplomu w USA). Różnicą między asystentem pielęgniarki CNA a pielęgniarką RN jest to, że RN ma możliwość diagnozowania i planowania opieki, czyli innymi słowy – tym, co czyni pielęgniarkę pielęgniarką, jest właśnie proces pielęgnowania (podczas gdy osoby jedynie wykonujące zlecenia, takie jak np. podanie leków czy pobranie krwi, są asystentami pielęgniarskimi – nie mają natomiast kwalifikacji do planowania opieki).

Wiedząc już, jaką funkcję powinna pełnić wykształcona pielęgniarka, pracująca zgodnie z algorytmem procesu pielęgnowania (który nikomu nie powinien się kojarzyć jedynie z tabelkami na zaliczenie), można powiedzieć, że ta grupa w ochronie zdrowia, opiekując się człowiekiem podczas implementacji zaplanowanego przez lekarza leczenia, odgrywa kluczową rolę. Badania potwierdzają, że brak wystarczającej liczby dobrze wykwalifikowanych pielęgniarek, który wpływa również na brak możliwości wykorzystania przez te już pracujące swoich kompetencji, zmniejsza jakość opieki, oddziałując negatywnie na satysfakcję pacjentów z opieki, leczenia i życia, na liczbę zdarzeń niepożądanych, zdolność i możliwość chorych do prawidłowej odpowiedzi na zaproponowane leczenie oraz w konsekwencji na ich śmiertelność.

Warto wiedzieć...

W USA system ochrony zdrowia jest mocno komercyjny, a szpitale prześcigają się w promowaniu swoich usług w celu zdobycia klientów-pacjentów. Mocno upraszczając, mimo wielu minusów takiego systemu wpływa on pozytywnie na jakość opieki i leczenia, ponieważ placówkom zdrowia bardzo zależy na tej jakości, co przekłada się na monitorowanie jej i reagowanie, gdy jest za niska. W konsekwencji, pielęgniarstwo w USA cieszy się niezwykłą popularnością i wiąże się z prestiżem, a pielęgniarki wykonujące swoją pracę często dążą do perfekcji, wiedząc, że wtedy mają szanse na bardziej satysfakcjonującą pracę w lepszym miejscu. Konsekwencją takiego dążenia szpitali do doskonałości i tym samym do przyciągnięcia większej liczby pacjentów było opracowanie bardzo prestiżowego systemu akredytacji szpitali – The Magnet Recognition Program. Status Magnet otrzymują jedynie absolutnie najlepsze jakościowo placówki medyczne w USA (lecz nie tylko, ponieważ program dotarł już na inne kontynenty), a co ciekawe – system ten w pełni dotyczy konkretnie opieki pielęgniarskiej. Kryteria, jakie należy spełnić, skupione są wokół 14 wskaźników najwyższej jakości opieki pielęgniarskiej (tzw. ang. nursing excellence). Są to m.in.: stosowanie nowoczesnych stylów przywództwa w pielęgniarstwie (jak np. przywództwo transformacyjne), wizerunek profesjonalnej pielęgniarki, możliwość rozwoju zawodowego oraz autonomia zawodowa pielęgniarek. Szpitale, które uzyskają status Magnet, należą do najlepszych placówek medycznych na świecie. Fakt, że ta prestiżowa akredytacja skupia się na organizacji pracy pielęgniarek, pokazuje, jak kluczowym filarem w ochronie zdrowia jest ta grupa zawodowa i jak ważne dla wyników opieki i leczenia jest skoncentrowanie się na dążeniu do doskonałości konkretnie w obszarze pracy pielęgniarek.

Jednym z obszarów leczenia i pielęgnowania, w którym specjalizują się pielęgniarki (i z którym są często kojarzone w społeczeństwie) – ze względu na charakter swojej pracy oraz konkretne kompetencje, jakimi dysponują po ukończonym kształceniu i zdobyciu prawa wykonywania zawodu – jest terapia infuzyjna (ang. infusion therapy). Polega ona na podawaniu płynnych substancji (m.in. leków) przez dostęp donaczyniowy w celu wywołania efektu terapeutycznego, tzn. uzyskania pozytywnych wyników zaplanowanego leczenia. Przykładem terapii infuzyjnej jest dożylne podawanie płynów infuzyjnych (koloidów i krystaloidów), produktów krwiopochodnych, żywienia parenteralnego, leków (np. przeciwbólowych, anestetyków, antybiotyków, chemioterapeutyków) itp.

Podczas swojego kształcenia pielęgniarka uczy się zasad terapii infuzyjnej, m.in. prawidłowego pozyskiwania i pielęgnacji odpowiedniego dostępu naczyniowego na zajęciach z podstaw pielęgniarstwa, czy zasad podawania konkretnych leków drogą dożylną, np. na zajęciach z chorób wewnętrznych i pielęgniarstwa internistycznego. W Rozporządzeniu Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 26 lipca 2019 roku w sprawie standardów kształcenia przygotowującego do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, farmaceuty, pielęgniarki, położnej, diagnosty laboratoryjnego, fizjoterapeuty i ratownika medycznego wypisane są konkretne efekty uczenia się (zarówno w zakresie wiedzy, jak i umiejętności), które określają dosyć ogólnie, co powinien wiedzieć i umieć w zakresie m.in. terapii infuzyjnej absolwent studiów licencjackich i magisterskich na kierunku pielęgniarstwo. Są to m.in. efekt uczenia C.U12: podawanie pacjentowi leków różnymi drogami, zgodnie z pisemnym zleceniem lekarza lub zgodnie z posiadanymi kompetencjami, oraz obliczanie dawek leków; C.U15: zakładanie i usuwanie cewnika z żył obwodowych, wykonywanie kroplowych wlewów dożylnych oraz monitorowanie i pielęgnowanie miejsca wkłucia obwodowego, wkłucia centralnego i portu naczyniowego; D.U17: prowadzenie u osób dorosłych i dzieci żywienia pozajelitowego; B.U51: prowadzenie żywienia pozajelitowego drogą żył centralnych i obwodowych. Niektóre z kompetencji związanych z braniem udziału w terapii infuzyjnej, np. podawanie produktów krwiopochodnych, wymagają ukończenia przez pielęgniarkę dodatkowego szkolenia (szkolenie dla pielęgniarek i położnych dokonujących przetaczania krwi i jej składników). Z powodu dynamicznego rozwoju otaczającego nas świata i w konsekwencji zmieniających się zdrowotnych potrzeb pacjentów następuje stały postęp technologiczny w dostępnym sprzęcie i opracowanych technikach wykonywania zabiegów, a to powoduje, że pielęgniarki – poza podstawową edukacją dotyczącą terapii infuzyjnej – muszą stale aktualizować wiedzę w tym zakresie.

https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20190001573

Zważając na wyżej opisaną charakterystykę nowoczesnego pielęgniarstwa, podkreślającą profesjonalizm i autonomię zawodową pielęgniarek, warto zwrócić uwagę na to, że współczesna i profesjonalna pielęgniarka biorąca udział w terapii infuzyjnej (która z czystym sumieniem może powiedzieć, że w procesie kształcenia i doskonalenia zawodowego zdobyła odpowiednią wiedzę i umiejętności) ma kompetencje do bycia liderem opieki nad dostępami naczyniowymi. Mianem lidera opieki nad dostępami naczyniowymi można określać kogoś, kogo charakteryzuje samodzielność w podejmowaniu decyzji dotyczących dostępów naczyniowych, zgodnie z kwalifikacjami oraz zgodnie z następującym algorytmem postępowania pielęgniarskiego (tj. procesem pielęgnowania): ETAP I – ocena sytuacji klinicznej związanej ze zleconym leczeniem, np. określenie, czego w kontekście terapii infuzyjnej potrzebuje pacjent; ETAP II – identyfikacja sytuacji klinicznej, np. określenie możliwości uzyskania określonego dostępu naczyniowego u konkretnego pacjenta; ETAP III – zaplanowanie działań uwzględniających dostępne zasoby, w celu uzyskania określonego efektu terapeutycznego, np. podjęcie decyzji o założeniu wkłucia dożylnego o określonej średnicy w określonym miejscu; ETAP IV – realizacja zaplanowanych działań, np. założenie określonego rodzaju dostępu naczyniowego zgodnie z wytycznymi; ETAP V – ewaluacja zrealizowanych działań, np. efektywności założonego dostępu, i ewentualna decyzja o modyfikacji planu opieki ze względu na potencjalnie występujące problemy.

Warto zwrócić uwagę, że taki algorytm myślenia i postępowania pielęgniarskiego pozwala na samodzielność w podejmowaniu decyzji klinicznych dotyczących zleconej terapii infuzyjnej praktycznie na każdym jego etapie (a nie jak w przypadku pielęgnowania tradycyjnego – jedynie na etapie wyboru sprzętu do wykonania zlecenia). Zlecenie lekarza określa część informacji niezbędnych z punktu widzenia lekarskiego (np. nazwa i dawka leku oraz droga podania), natomiast decyzja o zastosowaniu konkretnego rodzaju wkłucia na podstawie samodzielnie przeprowadzonej oceny stanu pacjenta (i według posiadanych kwalifikacji), wybór miejsca, przygotowanie leku w określony sposób, dobór sprzętu, sposób podania leku, kontrola stanu pacjenta podczas wykonywanej interwencji i po podaniu leku, monitorowanie i dbanie o założone wkłucie oraz wiele innych czynności z tym związanych należą do pielęgniarki.

W tym miejscu należy podkreślić, że z pojęciem profesjonalizmu i samodzielności wiąże się pojęcie odpowiedzialności zawodowej, które odnosi się do konieczności brania na siebie konsekwencji samodzielnie podejmowanych decyzji klinicznych. Dlatego bardzo ważne jest, aby pielęgniarka – lider opieki nad dostępami naczyniowymi – posiadała odpowiednie zasoby do podejmowania bezpiecznych decyzji klinicznych dotyczących terapii infuzyjnej, zgodnych z jej kompetencjami, oraz brała za nie odpowiedzialność. Do zasobów tych zaliczane są przede wszystkim: regularnie uaktualniana wiedza teoretyczna, umiejętności praktyczne, znajomość i umiejętność wykorzystania zasobów pomocniczych (np. USG), kompetencje Evidence Based Nursing (EBN) (patrz: str. 8) oraz umiejętność krytycznego myślenia. To – połączone ze świadomością zawodową, dotyczącą celów terapii infuzyjnej prowadzonej przez pielęgniarkę – może przyczynić się do zapewnienia skutecznej i bezpiecznej opieki, której rezultatem będzie znacząca poprawa wyników leczenia i satysfakcji pacjentów.

Warto wiedzieć...

Pielęgniarstwo infuzyjne jest obszarem pielęgniarstwa związanym z wykonywanymi przez pielęgniarkę czynnościami w ramach wyżej opisanej terapii infuzyjnej. Przed rokiem 1940, ze względu na opisaną na początku rozdziału ograniczoną rolę pielęgniarek, to lekarze zajmowali się terapią infuzyjną. Po unowocześnieniu pielęgniarstwa ten obszar z powodzeniem przeszedł w ręce pielęgniarek i został uznany za na tyle istotny, że w 1973 roku powołano międzynarodowe Towarzystwo Pielęgniarek Infuzyjnych – Infusion Nurses Society (INS), którego głównym celem jest zrzeszanie pielęgniarek infuzyjnych na całym świecie. Misją towarzystwa jest m.in. opracowywanie aktualnych standardów praktyki infuzyjnej (pierwsze powstały w 1990 roku), umożliwianie doskonalenia zawodowego pielęgniarek infuzyjnych oraz ciągła poprawa jakości terapii infuzyjnej.

Pielęgniarka – lider opieki nad dostępami naczyniowymi – powinna:

• Dobrze znać anatomię i fizjologię człowieka.

• Znać i rozumieć działanie układu naczyniowego i jego związku z innymi układami w ciele człowieka.

• Uczestniczyć w ustalaniu i realizacji procesu pielęgnowania.

• Mieć umiejętności praktyczne niezbędne do stosowania terapii infuzyjnej.

• Wiedzieć, jaki sprzęt i technologie do terapii infuzyjnej są aktualnie dostępne na rynku.

• Mieć wiedzę na temat aspektów psychospołecznych związanych z terapią infuzyjną (np. na temat wrażliwości człowieka w dbaniu o swoją integralność fizyczną i psychiczną czy poszanowania autonomii pacjenta w procesie terapeutycznym).

• Współpracować z innymi członkami zespołu terapeutycznego i brać udział w podejmowaniu decyzji klinicznych.

Kompetencje EBN dla pielęgniarek (na podstawie: Melnyk i wsp., 2014):

• Kwestionowanie dotychczasowej praktyki klinicznej w celu polepszenia jakości oferowanej opieki.

• Opisywanie problemów klinicznych pacjenta przy użyciu dowodów wewnętrznych (dowodów zebranych podczas oceny sytuacji klinicznej pacjenta – innymi słowy, informacji o pacjencie).

• Formułowanie odpowiednio zadanego pytania klinicznego przy użyciu strategii PICOT (P – population/patient, I – intervention or area of interest, C – comparison group or intervention, O – outcomes, T – time).

• Prawidłowe wyszukiwanie dowodów zewnętrznych (dowodów zidentyfikowanych na podstawie dostępnych badań naukowych i z uwzględnieniem hierarchii tych dowodów) do odpowiedzi na zadane pytanie PICOT.

• Branie udziału w krytycznej ocenie zidentyfikowanych dowodów.

• Branie udziału w ewaluacji i syntezie danych ze zidentyfikowanych dowodów w celu określenia ich mocy i użyteczności w praktyce klinicznej.

• Regularne zbieranie danych związanych z opieką nad pacjentem (danych o pacjencie, wyników kontroli jakości opieki itp.), będących dowodami wewnętrznymi.

• Integrowanie dowodów wewnętrznych i zewnętrznych w celu podejmowania decyzji klinicznej i planowania zmiany dotychczasowej praktyki.

• Implementacja zmiany na podstawie integracji trzech komponentów EBN: (1) dowodów wewnętrznych i zewnętrznych; (2) ekspertyzy klinicznej pielęgniarki i (3) preferencji/wartości konkretnego pacjenta.

• Ocena wyników podjętej decyzji klinicznej lub wprowadzonej zmiany w praktyce klinicznej.

• Rozpowszechnianie informacji na temat wyników opracowywania najlepszej praktyki klinicznej opartej na dowodach.

• Uczestniczenie w opracowywaniu strategii kultywowania i podtrzymywania kultury EBN.

Plus kompetencje opracowane konkretnie dla APN (ang. advanced practice nurses – pielęgniarki zaawansowanej praktyki):

• Systematyczne prowadzenie badań generujących dowody zewnętrzne w celu odpowiedzi na pytania kliniczne.

• Krytyczna ocena wyszukanych dowodów zewnętrznych.

• Integrowanie dowodów wewnętrznych i zewnętrznych w celu podjęcia decyzji klinicznej i zaplanowania zmiany dotychczasowej praktyki.

• Kierowanie interdyscyplinarnym zespołem, którego zadaniem jest implementacja zmiany praktyki na podstawie zintegrowanych dowodów wewnętrznych i zewnętrznych.

• Generowanie dowodów wewnętrznych na podstawie zarządzania wynikami opieki i implementowania projektów EBN.

• Dokonywanie pomiarów procesów i wyników decyzji klinicznych podjętych na podstawie projektów EBN.

• Opracowywanie i formułowanie wytycznych EBN.

• Bycie mentorem dla innych podczas stosowania EBN.

• Implementowanie strategii utrzymujących kulturę EBN.

• Przekazywanie wyników swojej pracy nad projektami EBN pacjentom, współpracownikom i decydentom.

Literatura: 1. Alexander M., Corrigan A. Infusion Nursing: An Evidence-Based Approach, 3rd ed. St. Louis: Saunders/Elsevier, 2009. 2. Denton A., Bodenham A., Conquest A. i wsp. Standards for Infusion Therapy. London, UK: Royal College of Nursing, 2016. 3. Gorski L.A., Hadaway L., Hagle M.E. i wsp. Infusion Therapy Standards of Practice, 8th ed. J Infus Nurs 2021; 44(1S Suppl 1): S1–224. doi: 10.1097/NAN.0000000000000396. 4. Graystone R. The Value of Magnet® Recognition. J Nurs Adm 2019; 49(10S Suppl): S1–3. doi: 10.1097/NNA.0000000000000796. 5. Johnson D. The behavioral system model for nursing. W: McEwen M., Wills E. (red.). Theoretical basis for nursing, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014. 6. Melnyk B.M., Gallagher-Ford L., Long L.E., Fineout-Overholt E. The establishment of evidence-based practice competencies for practicing registered nurses and advanced practice nurses in real-world clinical settings: proficiencies to improve healthcare quality, reliability, patient outcomes, and costs. Worldviews on Evidence-Based Nursing 2014; 11(1): 5–15. 7. Musy S.N., Endrich O., Leichtle A.B. i wsp. The association between nurse staffing and inpatient mortality: A shift-level retrospective longitudinal study. Int J Nurs Stud. 2021; 120: 103950. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2021.103950. Epub 2021 Apr 25. 8. Rozporządzenie Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 26 lipca 2019 r. w sprawie standardów kształcenia przygotowującego do wykonywania zawodu lekarza, lekarza dentysty, farmaceuty, pielęgniarki, położnej, diagnosty laboratoryjnego, fizjoterapeuty i ratownika medycznego. Dz.U. 2019 poz. 1573. 9. Serafin L., Sak-Dankosky N., Wesołowska-Górniak K., Formela M. Badania naukowe w pielęgniarstwie. Wrocław: Edra Urban & Partner, 2022. 10. Silvestri L.A., Silvestri A.E. Saunders comprehensive review for the NCLEX-RN examination, 7th ed. St. Louis: Saunders/Elsevier, 2017. 11. Toney-Butler T.J., Thayer J.M. Nursing Process. In StatPearls. StatPearls Publishing, 2021. 12. Ustawa z dnia 1 lipca 2011 r. o samorządzie pielęgniarek i położnych. Dz.U. 2011 nr 174 poz. 1038. 13. Weinstein S., Plumer A.L. Plumer’s principles & practice of intravenous therapy. Philadelphia: Lippincott, 2014. 14. Zarzycka D., Ślusarska B. Podstawy pielęgniarstwa, t. 1. Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2017.