Fitofarmaceutyki - ebook

PRZEDMOWA

Powszechne stosowanie leków roślinnych i botanicznych roślinnych suplementów diety, przyjmowanych zarówno pojedynczo lub jako uzupełnienie leczenia podstawowego, stanowi zagadkę dla konwencjonalnie przeszkolonych pracowników służby zdrowia. Obecnie pacjenci często – zachęceni do tego, by brać odpowiedzialność za własne zdrowie i leczenie – kupują leki roślinne/botaniczne suplementy diety, o których dowiadują się z prasy. Jak twierdzą, może to systemowo poprawić ich stan zdrowia czy wzmocnić układ odpornościowy lub wspomagać leczenie określonych zaburzeń bez uprzedniej porady u eksperta. Do lekarzy z kolei mogą być kierowane pytania, czy przyjmowanie tych produktów razem z przepisanymi lekami jest bezpieczne; farmaceuci wydający przepisane leki, a także sprzedający produkty ziołowe są pytani, które specyfiki są godne polecenia; pielęgniarki długoterminowo opiekujące się pacjentami również są proszone o udzielanie porad w zakresie wszelkich problemów zdrowotnych. Liczne badania wykazały, że wymienieni praktycy uważają, że ich wiedza z zakresu ziołolecznictwa/fitoterapii jest ogólnie słaba, zwłaszcza w odniesieniu do potencjalnych korzyści terapeutycznych, działań niepożądanych lub możliwych interakcji z przepisanymi lub dostępnymi lekami bez recepty. Oprócz pracownika służby zdrowia wielu pacjentów jest dobrze poinformowanych o swoich problemach zdrowotnych oraz przyjmowanych lekach („doświadczony pacjent”) i są w stanie podejmować bezpieczne decyzje dotyczące „zażywania” leków ziołowych, jeśli mają dostęp do odpowiednich informacji.

W Unii Europejskiej status wielu leków ziołowych jest obecnie regulowany jako leków zgodnych z dyrektywą o Tradycyjnych Roślinnych Produktach Leczniczych (http://www.mhra.gov.uk/Howweregulate/Medicines/Herbalmedicinesregulation/), co nakłada nowe obowiązki na pracowników służby zdrowia. Te, które są zarejestrowane jako tradycyjne produkty roślinne (traditional herbal registration, THR), gwarantują bezpieczeństwo i jakość, ale zamiast badań klinicznych (których przypuszczalnie nie przeprowadzono ze względów ekonomicznych) mają udokumentowaną historię stosowania w Europie. Substancje roślinne, które są głównymi składnikami produktów THR w Wielkiej Brytanii, są przedstawione w zamieszczonych w książce opisach.

Prezentowana publikacja dostarcza w praktyczny i użyteczny sposób wielu istotnych informacji dla często zapracowanych farmaceutów, pielęgniarek lub lekarzy, a także dla „pacjentów ekspertów”. W odniesieniu do najważniejszych roślinnych produktów leczniczych i botanicznych/roślinnych suplementów diety zawiera podsumowanie ich właściwości i zastosowania, w tym ocenę dostępnych dowodów naukowych. Książkę opracowano przy założeniu, że pracownicy służby zdrowia (niezależnie od ich osobistych opinii) rozpoznają potrzeby pacjentów i konsumentów związane z tymi produktami oraz mają na ich temat odpowiednią wiedzę. Dostępne dowody, zarówno kliniczne, jak i przedkliniczne, podsumowano w taki sposób, aby umożliwić podjęcie decyzji o zasadności i bezpieczeństwie stosowania określonego odżywczego lub leczniczego produktu pochodzenia roślinnego.

Z wdzięcznością doceniamy finansowanie rządu brytyjskiego w ramach programu dopasowanego finansowania, zapewnione School of Pharmacy, Univ. London (M. Heinrich) przez Fa. Schwabe Pharmaceuticals i Bionorica (Niemcy), które sfinansowały stanowiska SE i ICR. Darczyńcy nie mieli wpływu na zawarte w książce treści.

Sarah Edwards,

UCL School of Pharmacy & Royal Botanic Gardens, Kew

Inês da Costa Rocha,

UCL School of Pharmacy

Elizabeth M. Williamson,

School of Pharmacy, University of Reading

Michael Heinrich,

UCL School of PharmacyPRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO

Wyjaśnienie złożonej natury leku pochodzenia roślinnego stało się możliwe, dzięki intensywnemu w ostatnich dwóch dekadach rozwojowi nauki, szczególnie farmakognozji (w tym fitochemii), biochemii i biologii molekularnej. Do końca XVIII wieku leczniczy surowiec roślinny i otrzymywane z niego przetwory – wówczas zwane lekami galenowymi, stanowiły podstawowe narzędzie terapeutyczne. Medycyna praktyczna zaczęła odchodzić od leku roślinnego wraz z pojawieniem się pierwszych, pojedynczych molekuł chemicznych syntezowanych początkowo w laboratoriach naukowych, a później otrzymywanych w skali przemysłowej, np. kwas acetylosalicylowy (aspiryna). Problematyczną kwestią była powtarzalność efektu leczniczego, postać podania i ostatecznie brak wiedzy o tym, co rzeczywiście decyduje o działaniu leczniczym roślin i pozyskiwanych z nich surowców. < /p>

Współczesny lek roślinny to produkt zdefiniowany w zakresie biosyntezowanych przez roślinę związków chemicznych, wykazujących określoną aktywność farmakologiczną, z potwierdzoną w badaniach klinicznych skutecznością i bezpieczeństwem stosowania w określonych wskazaniach klinicznych i wystandaryzowany w zakresie efektywnej dawki terapeutycznej. Coraz częściej są publikowane metaanalizy badań klinicznych leków roślinnych, jakkolwiek na tle leku syntetycznego ich liczba jest ciągle i porównywalnie bardzo mała (w 2021 roku metaanaliz było około 35 vs. 25 000).

Zgodnie z przyjętymi w obrębie krajów UE regulacjami prawnymi poziomy dostępnych dowodów naukowych (w tym wyniki badań klinicznych) i okres stosowania na terenie kraju unijnego danego produktu roślinnego decydują o tym, czy będzie on klasyfikowany jako tradycyjny produkt leczniczy bądź też produkt o ugruntowanym zastosowaniu. Czasami zdarza się, że surowiec roślinny, w zależności od wskazania terapeutycznego, może mieć status zarówno leku roślinnego tradycyjnego, jak i leku o ugruntowanym zastosowaniu.

Zgodnie z obowiązującą obecnie definicją leku roślinnego jest on produktem leczniczym, a więc stosowanym w celach zapobiegania lub leczenia chorób, w tym przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie farmakologiczne, immunologiczne lub metaboliczne.

Na polskim rynku produktów ziołowych znajdziemy nie tylko produkty lecznicze roślinne, ale również bardzo dużą grupę suplementów diety (które z tego powodu powinny być określane roślinnymi/botanicznymi suplementami diety), środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub medycznego, wyrobów medycznych zawierających przetwory z surowców roślinnych – i w tym zakresie nie różnią się od produktu leczniczego roślinnego. Jednak zgodnie z definicją są one w większości, z wyłączeniem wyrobów medycznych, środkami spożywczymi. Wprowadzane są na rynek produktów ziołowych, w tym rynek apteczny, inną ścieżką niż produkty lecznicze roślinne i nie mogą wywierać efektu leczniczego. Zatem krajowy rynek produktów ziołowych jest mniej skomplikowany niż ten, który charakteryzuje rynek brytyjski, co jest korzystne dla pacjenta czy konsumenta. Na rynku brytyjskim szeroko dostępnych jest wiele surowców roślinnych, o bardzo słabych dowodach naukowych, a ich stosowanie wynika głównie z tradycji i medycyny ludowej, co zresztą jest podkreślane przez autorów na łamach niniejszej książki. Wielokrotnie zajmują one w ocenie skuteczności czy bezpieczeństwa stosowania bardzo wstrzemięźliwe stanowisko. Kompendium zawiera szczegółowe monografie poszczególnych surowców, z uwzględnieniem ich nazw zwyczajowych, pod jakimi są znane w powszechnym obiegu, obok nazw naukowych w języku łacińskim gatunków roślin, z których pochodzą, zrozumiałych dla specjalistów, w tym farmaceutów, niezależnie od kraju pochodzenia i obowiązującego języka narodowego. Zostały one uzupełnione odpowiednimi nazwami w języku polskim.

Ze względu na dynamicznie postępujący rozwój badań nad lekiem roślinnym niektóre dane naukowe zawarte w niniejszej publikacji mogą okazać się już nieaktualne, co powinno być uwzględnione przez Czytelników w ramach własnych poszukiwań, np. metaanaliza z 2021 roku badań klinicznych ekstraktu izopropanolowego z korzeni i kłączy pluskwicy groniastej (Cimicifuga racemosa) stwierdza, że jest on skuteczny i bezpieczny w leczeniu objawów menopauzy.

Lek roślinny, prawidłowo określany w krajach UE produktem leczniczym roślinnym, stanowi mieszaninę związków chemicznych zawartych w surowcu roślinnym i w tym zakresie zasadniczo różni się on od leku syntetycznego, który najczęściej jest pojedynczą substancją chemiczną. Obecnie dysponujemy szeroką wiedzą o leku roślinnym, uwzględniającą nie tylko wywierany efekt farmakologiczny, ale również mechanizm działania na poziomie biochemicznym i molekularnym.

Treści zawarte w książce zmieniają postrzeganie fitoterapii, wykorzystującej przede wszystkim produkt leczniczy roślinny, jako metody racjonalnej i będącej częścią medycyny konwencjonalnej.

prof. dr hab. n. farm. Mirosława Krauze-Baranowska

Katedra i Zakład Farmakognozji z Ogrodem Roślin Leczniczych

Gdański Uniwersytet MedycznyWSTĘP

Podręcznik leków roślinnych dla lekarzy, pacjentów i ekspertów

Leki roślinne są coraz powszechniej stosowane w Wielkiej Brytanii, samodzielnie lub jako dodatek do konwencjonalnego leczenia, co niekiedy przysparza problemów osobom wykonującym takie zawody, jak farmaceuta, lekarz, pielęgniarka, dentysta itd. Roślinne i odżywcze produkty są zwykle ignorowane przez wymienione grupy praktyków, mimo że są stosowane przez nich samych! Ważne jest zatem, aby umieć doradzić pacjentowi w zakresie bezpiecznego stosowania takich produktów, poinformować o wszelkich możliwych interakcjach z lekami na receptę lub bez recepty (over-the-counter medicines, OTC). Jednak na podstawie badań, które są rzadko przeprowadzane, małe i/lub ograniczone do konkretnego zastosowania , można wywnioskować, że ogólnie pracownicy służby zdrowia uważają, że ich umiejętności i kompetencje w tej dziedzinie są słabe.

Lekarze zwykle niewiele wiedzą o jakimkolwiek aspekcie stosowania leków roślinnych i często nie pytają pacjenta, czy którekolwiek przyjmują (np. Lisk 2012), podczas gdy farmaceuci chętniej udzielą poprawnej informacji o stosowaniu ziół, niż zwrócą uwagę na ostrzeżenia, działania niepożądane i interakcje (np. Cuzzolin i Benoni 2009). Pielęgniarki również odczuwają brak wiedzy na temat leków roślinnych (np. Temple i wsp. 2005). We wszystkich przeprowadzonych ankietach respondenci uważają, że pracownicy służby zdrowia powinni wiedzieć więcej i że oni sami odnieśliby korzyści z dokształcania się w tej dziedzinie. Książka jest próbą naprawy i zmiany trwającej sytuacji poprzez dostarczenie przydatnych i praktycznych informacji dla często zapracowanego profesjonalisty. Celem autorów było przedstawienie przeglądu najważniejszych roślin oraz produktów leczniczych, jak również zdrowej żywności powszechnie stosowanej w Wielkiej Brytanii, w tym ocena dowodów naukowych dotyczących „ziołowych leków”. Autorzy opierali się na założeniu, że pracownicy ochrony zdrowia muszą rozpoznawać wymagania pacjentów i konsumentów odnośnie do tych produktów, niezależnie od ich osobistych opinii, a zatem mieć wiedzę na ich temat – zwłaszcza że wiele z tych specyfików jest obecnie lekami, zgodnie z przyjętymi regulacjami prawnymi. Najnowsza koncepcja „leczenia niemedycznego” to koncepcja „doświadczonego pacjenta”: kogoś, kto zwykle długotrwale jest w dobrym stanie zdrowia, ale jednocześnie jest w stanie przejąć większą kontrolę nad nim poprzez zrozumienie i zarządzanie warunkami życia, co prowadzi do poprawy zdrowia i jakości życia. Wielu pacjentów, którzy chcą przyjmować ziołowe i odżywcze suplementy, prowadzą własne poszukiwania, często przez Internet, a więc są narażeni na nieobiektywne informacje od innych zainteresowanych lub grup motywowanych politycznie albo filozoficznie. Treści zamieszczone w niniejszej książce pochodzą wyłącznie z recenzowanych źródeł i są napisane językiem, który „doświadczony pacjent” może na ogół zrozumieć, stanowią próbę przekazania pacjentowi oraz lekarzowi informacji zebranych z bezpiecznych zasobów.

Rozdziały wprowadzające opierają się na serii artykułów autorów publikowanych w Pharmaceutical Journal w 2012 r.: 288: 565–566; 288: 627–628; 288: 685–686; 289: 161–162; 289: 270–271.

Definicje, rynek i sytuacja prawna

Czym są leki ziołowe i kto je stosuje? Wiele osób w Wielkiej Brytanii regularnie stosuje medycynę komplementarną i alternatywną (complementary and alternative medicine, CAM) samodzielnie lub jako dodatek do konwencjonalnego leczenia. Zakończony ostatnio przegląd statystyczny wykazał, że średnia roczna częstotliwość stosowania CAM w Wielkiej Brytanii wynosi > 40%, a średnia częstotliwość użytkowania w ciągu życia > 50%, przy czym najpopularniejsze jest ziołolecznictwo – na poziomie 29,5% (Posadzki i wsp. 2013). W latach 2003–2004 w Europie Zachodniej wydano 3,25 miliarda funtów tylko na same kuracje ziołowe (WHO 2008), a przewiduje się, że światowy rynek suplementów ziołowych osiągnie około 70 miliardów funtów do roku 2017 (Światowi Analitycy Branżowi 2013). Produkty te są zażywane nie tylko przez zatroskane o swoje zdrowie osoby: badanie w Wielkiej Brytanii wykazało, że 20% pacjentów z rakiem przyjmowało właśnie leki ziołowe (Damery i wsp. 2011), w innych przypadkach stosowanie ich jest jeszcze wyższe (więcej informacji w Williamson i wsp. 2013). Mimo tych danych ludzie w zasadzie nie rozumieją, czym faktycznie są – lub też nie są – leki ziołowe (IPSOS-MORI 2008).

W przeszłości dzięki wykorzystywaniu roślin do celów leczniczych odkryto wiele substancji będących obecnie popularnymi lekami, jak morfina, taksol i digoksyna, będącymi produktami naturalnymi o bardzo silnym działaniu – ale nie są to leki roślinne. Wyizolowane z roślin związki są w efekcie identyczne, pod względem kontroli jakości formulacji i kwestii regulacyjnych, jak leki syntetyczne lub inne „pojedyncze jednostki chemiczne”. Leki ziołowe różnią się tym, że są przygotowywane z materiału roślinnego, ale z niewielkim frakcjonowaniem chemicznym lub bez niego i zawierają w ten sposób szeroką gamę naturalnych związków chemicznych, z których jedne są farmakologicznie aktywne, a inne nie. Mogą być licencjonowane w ten sam sposób jak leki konwencjonalne (np. tabletki Senna alexandrina Mill., preparaty z łupiny nasiennej babki jajowatej, krem z kapsaicyną), a nawet podlegać odpowiednim regulacjom, jak leki kontrolowane – ale wówczas najczęściej nie są uważane za leki ziołowe. Zwykle „leki botaniczne” są dostępne jako roślinne suplementy diety oraz jako leki ziołowe (np. preparaty z różeńca górskiego i pluskwicy groniastej) kupowane w sklepach ze zdrową żywnością, ogólnospożywczych oraz w aptekach.

Medycyna komplementarna i alternatywna obejmuje szeroki zakres systemów terapeutycznych opartych ogólnie na filozoficznych i kulturowych tradycjach, a nie dowodach klinicznych, i może, ale nie musi być badana naukowo. Niektóre roślinne produkty lecznicze (herbal medicinal products, HMP) są w pełni licencjonowane (i dlatego nie są częścią CAM), podczas gdy inne są zarejestrowane w ramach systemu rejestracji tradycyjnych ziół (traditional herbal registration, THR) wyłącznie na podstawie tradycyjnego stosowania (patrz później). Produkty licencjonowane oraz wiele produktów THR uznano za produkty aktywne farmakologicznie i w rezultacie powinny być one traktowane przez specjalistów ochrony zdrowia jak pozostałe kategorie produktów leczniczych, z wszystkimi tego konsekwencjami. Ramy regulacyjne HMP były jednak interpretowane na różne sposoby i w konsekwencji niektóre produkty pozostają nielicencjonowane i są klasyfikowane jako suplementy diety.

Przepisy brytyjskie są w dużej mierze oparte na prawodawstwie Unii Europejskiej, dyrektywie 2001/83/WE, europejskiej dyrektywie dotyczącej tradycyjnych roślinnych produktów leczniczych (traditional herbal medicinal products directive, THMPD) i ustawie o lekach z 1968 r. (Heinrich i wsp. 2012). Zgodnie z tym prawodawstwem producenci wszystkich sklasyfikowanych produktów (w tym preparatów ziołowych) muszą mieć dla danego produktu pozwolenie na dopuszczenie do obrotu (marketing authorisation, MA) lub licencję na produkt (Product Licence, PL), chyba że spełnia on kryteria zwolnienia z wymagań MA. Zasadniczo produkty lecznicze są definiowane poprzez prezentację celu stosowania lub według funkcji, tzn. osiąganego rzeczywistego efektu. Wszystkie nowe „jednostki chemiczne”, w tym wyizolowane składniki roślinne i inne pochodzące z naturalnych źródeł, muszą mieć MA dla tych produktów, oparte na pełnej dokumentacji chemicznej, danych farmaceutycznych, farmakologicznych, toksykologicznych i klinicznych.

Sytuacja prawna leków roślinnych w Wielkiej Brytanii. Leki roślinne są klasyfikowane przez MHRA jako produkty lecznicze (2012a), podczas gdy na całym świecie od 40 000 do 50 000 gatunków roślin jest wykorzystywanych do celów leczniczych, zarówno w tradycyjnych, jak i nowoczesnych systemach medycznych (Heywood 2011), a tylko kilkaset jest wykorzystywanych szerzej w Wielkiej Brytanii, innych krajach europejskich, Ameryce Północnej lub Australii.

Produkty ziołowe są dostępne na rynku UK jako:

• licencjonowane leki (roślinne),

• tradycyjne roślinne produkty lecznicze zarejestrowane zgodnie z dyrektywą THMPD,

• leki ziołowe zwolnione z licencjonowania, które obejmują trzy grupy:

a) nielicencjonowane leki ziołowe dostarczane (i często wytwarzane) przez praktyka (praktykującego ziołolecznictwo) w ramach indywidualnej konsultacji,

b) wyprodukowane lub importowane produkty ziołowe dla indywidualnych pacjentów na zamówienie strony trzeciej („specjalne”),

c) nieprzetworzone, czyli wysuszone i krojone leki ziołowe (wytwarzane przez poddanie surowców roślinnych lub mieszanek surowców roślinnych suszeniu, kruszeniu, cięciu lub prostemu procesowi ekstrakcji),

• wyroby medyczne, czyli produkty używane do diagnozowania, zapobiegania lub leczenia chorób, ale bez chemicznego wpływu na organizm,

• produkty sprzedawane jako żywność lub suplementy diety, często przez Internet,

• leki wydawane wyłącznie na receptę (prescription-only medicines, POM): potencjalnie niebezpieczne surowce roślinne mogą być wydane na podstawie recepty wypisanej przez zarejestrowanego lekarza,

• leki wyłącznie apteczne (pharmacy-only medicines, P), dostarczane przez zarejestrowanego farmaceutę; mogą one podlegać ograniczeniom związanym z dawką (ale nie czasem trwania leczenia) i/lub drogą podania.

Terminologia stosowana dla leków roślinnych. Oprócz określenia „leki roślinne” zamiennie używany jest termin „roślinne produkty lecznicze”, podkreślający komercyjny charakter tych preparatów. Rzadziej leki roślinne są nazywane „fitofarmaceutykami”, „fitolekami”, a nawet „lekami tradycyjnymi”. W Stanach Zjednoczonych często mówi się o nich „botaniczne” produkty/leki, jednak w Wielkiej Brytanii tym terminem objęte są również produkty odżywcze i kosmetyczne. Podobnie szereg terminów odnosi się do żywności przynoszącej uznane korzyści zdrowotne i są to: „suplementy diety”, „nutraceutyki”, „zdrowa żywność” lub „żywność lecznicza”. W książce używamy terminu „leki roślinne” lub „roślinne produkty lecznicze” (HMP), aby odróżnić te produkty roślinne, które mają jasno zdefiniowane/określone zastosowanie lecznicze, od tych, które jako „suplementy diety” pochodzą z żywności i są przeznaczone do uzupełniania diety lub utrzymywania zdrowia, a nie leczenia choroby.

Produkcja leków roślinnych: z perspektywy farmaceutycznej leki roślinne mogą być ekstraktami (zwykle wodnymi, etanolowymi lub wodnoalkoholowymi) bądź nieprzetworzonym (ale zwykle sproszkowanym) wysuszonym materiałem roślinnym. Leki roślinne to produkty, które są albo:

• pochodzenia roślinnego: może to być cała roślina lub jej część, taka jak liście, owoce, korzeń itd., poddana suszeniu oraz pakowana (np. w saszetkach do jednorazowego użycia, inaczej torebkach „do herbaty”), albo

• uzyskanymi z rośliny, ale niezachowującymi już żadnej rozpoznawalnej struktury roślinnej: nadal zawierającymi złożoną mieszaninę związków (np. olejki eteryczne, żywice).

Na chemiczny skład poszczególnych roślin wpływają czynniki genetyczne i środowiskowe, w tym gleba, pogoda, pora roku lub czas zbiorów, jak również stosowanie wszelkich pestycydów, herbicydów i nawozów. Wykazano to m.in. na przykładzie różnych odmian Sedum roseum (rozchodnika kaukaskiego) (powszechnie znanego jako różeniec górski), które były przemieszczane geograficznie oraz uprawiane w różnych warunkach (Peschel i wsp. 2013). Zastosowane procedury przetwarzania i ekstrakcji wpływają na ostateczny skład chemiczny HMP, a także wyjaśniają, dlaczego profil chemiczny dwóch HMP pochodzących z tego samego gatunku roślin , może się znacząco różnić. Różnica jest istotna w kontekście faktu, że nie wszystkie składniki w równym stopniu uczestniczą w działaniu farmakologicznym surowca roślinnego/zioła. Surowce roślinne – zioła stosowane w zarejestrowanych HMP – są pozyskiwane z roślin macierzystych, uprawianych w kontrolowanych warunkach wzrostu, albo zbierane z okazów roślin rosnących w warunkach naturalnych zgodnie z Dobrą Praktyką Upraw i Zbioru (Good Agricultural and Collection Practice, GACP), zapewniając wysoki poziom jakości produktu, który jest nierozerwalnie związany z bezpieczeństwem jego stosowania.

Kolejnym, po zbiorze surowca, kluczowym etapem produkcji HMP jest przetwarzanie, obejmujące suszenie, cięcie, przechowywanie, pakowanie, transport itp. Dla zarejestrowanych produktów musi być zgodne z Dobrą Praktyką Produkcyjną (Good Manufacturing Practice, GMP). Błąd ludzki i/lub nieuczciwość operatorów wpływają na jakość surowca. Przypadkowa lub celowa substytucja botaniczna znacznie częściej występuje w przypadku niezarejestrowanych produktów, które nie spełniają wymagań GMP. Nadal poważnymi problemami są celowe zafałszowanie konwencjonalnymi lekami (np. kortykosteroidami) i zanieczyszczenie mikroorganizmami oraz pestycydami. Ważną korzyścią wynikającą z procesu rejestracji THMPD jest zabezpieczenie zdrowia pacjentów poprzez wdrożenie szeregu rygorystycznych wymogów produkcyjnych i wymagań związanych z kontrolą jakości. Istnieje zatem etyczny argument, potwierdzający fakt, że profesjonalna opieka zdrowotna powinna polecać tylko zarejestrowane lub licencjonowane produkty pochodzenia roślinnego.

Specyficzne techniki ekstrakcji i procesy wykorzystywane w przetwarzaniu surowego materiału roślinnego są dostępne zarówno w Farmakopei brytyjskiej, jak i europejskiej (BP, Ph Eur). Są one ściśle kontrolowane przez prawodawstwo europejskie i krajowe oraz monografie , gwarantując prawnie wdrożenie i realizację wiążących procedur zapewnienia jakości dla produktów dostępnych na rynku brytyjskim. Zmienność w występowaniu i stężeniach związków czynnych w materiałach roślinnych wraz z zakresem technik ekstrakcji i etapów przetwarzania, stosowanych przez różnych producentów, powoduje dużą zmienność w zawartości i jakości wszystkich produktów ziołowych. Dlatego zarówno surowce, jak i przetworzone materiały roślinne wymagają monitorowania, aby wytwarzać HMP o stałej jakości i zapewnionej biorównoważności (Loew i Kaszkin 2002). W przypadku rejestracji produktu zgodnie z THMPD wnioskodawca musi podać szczegółowe dane dotyczące produkcji, przetwarzania, ekstrakcji i formulacji, a także składu leku, dawki jednorazowej oraz dawki dobowej.

Kwestia zapewnienia jakości jest również związana z pojęciem „standaryzacji”. Jakkolwiek jest to stosunkowo nowe zagadnienie dla HMP, konieczne jest upewnienie się, że pacjenci są zaopatrywani w jednolite, wysokiej jakości produkty ziołowe. Standaryzacja możliwa jest tylko wtedy, gdy znane są aktywne składniki (co nie występuje w przypadku wielu HMP) i można ją zdefiniować jako wymóg zachowania określonej ilości lub jej zakresu dla jednego lub kilku związków farmakologicznie czynnych lub grup związków w ekstrakcie. Odtwarzalność poziomów zawartości składników chemicznych w HMP zapobiega przypadkowemu przedawkowaniu oraz „niedodawkowaniu” wynikających ze zmiennej zawartości tych substancji w poszczególnych seriach roślinnego surowca wyjściowego i przyczynia się do powtarzalnej skuteczności terapeutycznej. Niestety termin „standaryzacja” jest często źle rozumiany, jeśli nie nadużywany w promocji ziołolecznictwa – ale jest łatwy do zrozumienia na przykładzie mieszania różnych gatunków kawy, a nawet whisky w celu otrzymania jednolitego i oczekiwanego przez klienta produktu! Jeżeli aktywne substancje nie są znane, ekstraktu nie można „wystandaryzować”, aczkolwiek jeden lub więcej „znaczników” związków charakterystycznych dla leku botanicznego może być użytych do scharakteryzowania HMP w zakresie chemicznym (Heinrich i wsp. 2012).

Wymagania jakościowe dla zarejestrowanych/licencjonowanych HMP – lista kontrolowanych kluczowych parametrów

• Zbiór roślin z zachowaniem GACP.

• Pełne uwierzytelnienie tożsamości botanicznej.

• Test na zanieczyszczenia (pestycydy, pozostałości herbicydów; metale ciężkie; skażenie mikrobiologiczne).

• Metodologia ekstrakcji (zapewnienie jakości).

• Standaryzowane ekstrakty (znane są aktywne składniki: pojedyncze lub ich grupy).

• Ekstrakty zdefiniowane ilościowo (znana aktywność terapeutyczna lub farmakologiczna).

Synergia i jej znaczenie: Pojedyncze związki pochodzące i/lub wyodrębnione z roślin nie są HMP i są pozbawione efektów synergistycznych. Natomiast leki ziołowe, przygotowane jedynie z pojedynczego surowca roślinnego, mogą zawierać bardzo dużą liczbę związków chemicznych, a nie tylko jedną substancję czynną farmakologicznie. Unikalny profil działania leków roślinnych, charakteryzujący się wzajemnym oddziaływaniem związków, moderowaniem ich aktywności, poprzez działania przeciwstawne lub wzmacniające, jest podstawą ziołolecznictwa i nowoczesnej fitoterapii. Wzmocnienie efektu może być działaniem „addytywnym” (sumującym ten sam efekt wywierany przez różne związki) lub „synergicznym” (ponadaddytywnym), przy czym kombinacja substancji chemicznych daje lepsze efekty, niż można oczekiwać od sumy ich indywidualnych udziałów. Istnieją dowody to potwierdzające: w przypadku liścia Ginkgo biloba L. (miłorząb dwuklapowy) wykazano synergię w hamowaniu agregacji płytek krwi przez ginkgolidyny występujące w liściach, wykorzystując metodę wykreślenia krzywej izobolicznej, oraz wskazano na inne składniki obecne w ekstrakcie z konopi, które wywierają efekt wzmocnienia aktywności agonisty CB1, Δ-9 tetrahydrokannabinolu (Williamson 2001). „Antagonizm” jest wtedy, gdy działanie związku jest hamowane przez obecność innego, ale może to oczywiście być korzystne, jeśli dany efekt jest niepożądany. Termin „poliwalencja” jest obecnie często używany do opisania pełnego zakresu działań biologicznych, które uczestniczą w efekcie ogólnym – całościowym leku roślinnego, obejmując efekty związane z wpływem na wiele celów i efekty wywierane przez wiele składników leku roślinnego (Wagner i Ulrich-Merzenich 2009). Poliwalencję można obserwować w przypadku stosowanego w leczeniu łagodnych lub umiarkowanych depresji ziela dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum L.), który zawiera różnorodne związki aktywne o odmiennych mechanizmach działania. Na przykład hiperforyna hamuje wychwyt zwrotny serotoniny, podczas gdy hiperycyna hamuje wiązanie z niektórymi podtypami receptorów dopaminowych, a flawonoidy obecne w zielu dziurawca również włączają się w jego aktywność przeciwdepresyjną (Russo i wsp. 2014).

Koncepcję „jeden cel, jedna choroba” (lub „srebrna kula”) coraz częściej uznaje się za niewystarczającą w wielu sytuacjach klinicznych (Wermuth 2004) i polifarmakoterapia staje się rutynowa w stanach chorobowych, takich jak rak, nadciśnienie i zakażenie HIV. Model użycia wielu leków zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych i interakcji, a jednocześnie HMP i suplementy diety, na ogół nie będąc objętymi definicją polifarmakoterapii, mogą również zwiększać ryzyko interakcji, jakkolwiek takie podejście do problemu w dużej mierze wydaje się spekulacją (Williamsoni inni 2013).

Rejestracja tradycyjnych produktów leczniczych, dlaczego jest ona wymagana i konieczna. Dyrektywa o tradycyjnych roślinnych produktach leczniczych (THMPD) stanowi, że tylko zarejestrowane produkty ziołowe mogą być sprzedawane jako leki OTC. Leki THR mają potwierdzoną jakość i bezpieczeństwo oraz udokumentowane tradycyjne zastosowanie. Mogą być stosowane jedynie w ograniczonych wskazaniach terapeutycznych, które obejmują tylko niewielkie samoograniczające się stany. Mogą być podawane dowolną drogą podania (miejscowego, doustnego itp.) z wyjątkiem preparatów do wstrzykiwań, które zawsze są POMs. Muszą być sprzedawane z ulotką informacyjną dla pacjenta (PIL) i mogą być identyfikowane przez numer THR. Mogą również eksponować znak certyfikacji, patrz ryc. 1 (który jest nieobowiązkowy) na opakowaniu.

Rycina 1. Znak certyfikacji produktu ziołowego objętego Rejestracją Tradycyjnego Zioła

Wdrożenie dyrektywy THMPD rozwiązało szereg problemów z obszaru bezpieczeństwa związanych z produkcją nieuregulowanych HMP, poprzez zapewnienie stałej (jednolitej) jakości na podstawie dobrych praktyk produkcyjnych, rolniczych i/lub związanych ze zbiorem. Celem było zmniejszenie ryzyka wystąpienia problemów spowodowanych przez:

• zanieczyszczenie (np. metalami ciężkimi, pestycydami, owadami lub pleśnią),

• substytucję (np. innymi gatunkami roślin, które mogą być toksyczne lub nieskuteczne),

• zafałszowanie (zarówno przypadkowe, jak i celowe: może to dotyczyć innych części właściwej rośliny, dostarczającej surowca roślinnego, takimi jak łodygi, owoce w liściu oraz liści, innymi – zwykle gorszymi i tańszymi – gatunkami lub lekami syntetycznymi, takimi jak kortykosteroidy).

Kilka potencjalnie niebezpiecznych roślin leczniczych jest nadal stosowanych, ale ograniczonych do POM. Należą do nich gatunki Digitalis (naparstnica), Strychnos (kulczyba) i Aconitum (tojad) z określonymi maksymalnymi dawkami i/lub drogą podania, ale w rzeczywistości rzadko spotykane w praktyce w Zjednoczonym Królestwie. Niektóre składniki ziołowe są zabronione, w tym gatunki Aristolochia (kokornak), które są silnie nefrotoksyczne (Heinrich i wsp. 2009).

Pacjenci stosujący nielicencjonowane produkty ziołowe nie mają gwarancji, że są one zgodne z jakimikolwiek regulacjami lub jakąkolwiek definicją dobrych praktyk, a więc narażają się na pewne ryzyko. Żółta karta MHRA (MHRA’s Yellow Card), służąca monitorowaniu bezpieczeństwa farmakoterapii, uwzględnia oprócz leków konwencjonalnych, wszystkie zarejestrowane i licencjonowane HMP i powinna być wykorzystana, gdy istnieje przypuszczenie, że skutkiem ich użytkowania są działania niepożądane lub interakcje.

W kilku przypadkach produkt może rzeczywiście posiadać licencję w ramach Dyrektywy o ugruntowanym użytkowaniu. W tym przypadku wartość terapeutyczna HMP opiera się na wystarczającym bezpieczeństwie i skuteczności i w konsekwencji ma on ugruntowane zastosowanie lecznicze, niewynikające jedynie z „tradycyjnego zastosowania”. Jest to ścieżka licencjonowania, częściej wykorzystywana w Europie kontynentalnej niż w Wielkiej Brytanii.

Znaczenie stosowania produktów ziołowych jako THR bardzo dobrze ilustruje przypadek lepiężnika (Petasites hybridus), który jest tradycyjnie stosowany w leczeniu migreny, astmy i kataru siennego. Produkty zawierające to zioło powiązano z 40 przypadkami toksycznych uszkodzeń wątroby, w tym dwoma przypadkami niewydolności wątroby, wymagającymi przeszczepu. Wymieniona roślina jest znana z obecności hepatotoksycznych alkaloidów pirolizydynowych (PA), ale najbardziej niepokojący jest fakt, że przypadki hepatotoksyczności dotyczyły stosowania produktów zawierających lepiężnik pozbawiony obecności PA, co wskazuje, że inne składniki (prawdopodobnie seskwiterpeny) były odpowiedzialne za toksyczność. Lepiężnik nie występuje w żadnych THR zarejestrowanych w Wielkiej Brytanii, ale jest składnikiem wielu produktów ziołowych sprzedawanych jako suplementy diety (MHRA 2012c).

Leki ziołowe jako „suplementy diety”. Ogromna liczba roślin leczniczych jest wykorzystywana jako produkty spożywcze lub stosowana w preparatach kosmetycznych. MHRA jest odpowiedzialny za klasyfikację, które z produktów ziołowych są przede wszystkim lekami, a zatem wchodzą w zakres kompetencji THMPD, a które sklasyfikowane jako „suplementy diety”, muszą być zgodne z przepisami określonymi przez Departament Zdrowia (Department of Health, DH 2011). Z uwagi na osiągane efekty fizjologiczne suplementy diety mogą być prawie nieodróżnialne od HMP (w rzeczywistości to samo zioło/surowiec leczniczy roślinny może być dostępny w sprzedaży zarówno jako suplement diety, jak i HMP), ale nie mogą być sprzedawane z jakimikolwiek wskazaniami terapeutycznymi. Podobnie jak HMP suplementy diety wchodzą w interakcję z innymi lekamii, np. czosnek i żurawina mogą zwiększyć ryzyko krwawienia związanego ze stosowaniem leków przeciwpłytkowych lub przeciwzakrzepowych, takich jak aspiryna i warfaryna (Williamson i inni 2013).

Leki ziołowe jako „wyroby medyczne”. W rzadkich przypadkach produkt ziołowy może być zarejestrowany jako „wyrób medyczny”. Na przykład „kompleks włókien” z łodyg kaktusa opuncji (Opuntia ficus-indica) został zarejestrowany jako wyrób medyczny stymulujący spadek masy ciała. Ponieważ zgłoszono szereg działań niepożądanych (MHRA 2012b), produkt ten i ogólnie jego koncepcja pozostają kontrowersyjne.

Podsumowując, zgodnie z dostępnymi ramami regulacyjnymi dotyczącymi kontroli jakości leków roślinnych, ze względów etycznych pracownicy ochrony zdrowia powinni jedynie polecać zarejestrowane lub licencjonowane produkty (oczywiście pod warunkiem ich dostępności). Ponadto żaden pracownik służby zdrowia nie powinien przepisywać, wydawać ani podawać produktu, jeśli nie ma gwarancji, że zawiera on to, co jest wymieniane na etykiecie.

Informacje podane w książce nie zastępują porady medycznej, autorzy zaś nie mogą ponosić odpowiedzialności za działania niepożądane.

Piśmiennictwo

Cuzzolin L, Benoni G. (2009) Attitudes and knowledge toward natural products safety in the pharmacy setting: an Italian study. Phytotherapy Research. 23(7) 1018–1023.

Damery S, Gratus C, Grieve R, Warmington S, Jones J, Routledge P, Greenfield S, Dowswell G, Sherriff J, Wilson S. (2011) The use of herbal medicines by people with cancer: a cross-sectional survey. British Journal of Cancer 104: 927–933.

Department of Health, UK. (2011) Food supplements – Summary information on legislation relating to the sale of food supplements, https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/204303/Supplements_Summary__Jan_2012__DH_FINAL.doc.pdf (accessed July 2013).

Global Industry Analysts. (2013). Herbal Supplements and Remedies: A Global Strategic Business Report. http://www.companiesandmarkets.com/Market/Consumer-Goods/Market-Research/Herbal-Supplements-and-Remedies-A-Global-Strategic-Business-Report/RPT907407 (accessed July 2013).

Heinrich M, Barnes J, Gibbons S, Williamson EM. (2012) Fundamentals of Pharmacognosy and Phytotherapy. 2nd Edition. Churchill Livingston Elsevier, Edinburgh and London.

Heinrich M, Chan J, Wanke S, Neinhuis C, Simmonds MSJ. (2009) Local uses of Aristolochia species and content of Aristolochic acid 1 and 2 – a global assessment based on bibliographic sources. Journal of Ethnopharmacology 125(1): 108–144.

Heywood V. (2011) Ethnopharmacology, food production, nutrition and biodiversity conservation: towards a sustainable future for indigenous peoples. Journal of Ethnopharmacology 137(1): 1–15.

IPSOS – MORI 2008 Public Perceptions of Herbal Medicines General Public Qualitative & Quantitative Research. IPSOS-Mori, London, UK.

Lisk C. (2012) Food for thought: doctors’ knowledge of herbal medicines needs to be better. Acute Medicine 11(3): 134–137.

Loew D, Kaszkin M. (2002) Approaching the problem of bioequivalence of herbal medicinal products. Phytotherapy Research 16(8): 705–711.

MHRA. (2010). Medicines and Healthcare products Regulatory Agency Public Assessment Report. Sativex Oromucosal Spray. http://www.mhra.gov.uk/home/groups/par/documents/websiteresources/con084961.pdf (accessed July 2013).

MHRA. (2012a). A guide to what is a medicinal product. MHRA Guidance Note No. 8. http://www.mhra.gov.uk/home/groups/is-lic/documents/publication/con007544.pdf (accessed July 2013).

MHRA. (2012b). Drug Analysis Print. Opuntia ficus-indica. http://www.mhra.gov.uk/home/groups/public/documents/sentineldocuments/dap_4869624197041.pdf (accessed July 2013).

MHRA. (2012c). Unlicensed butterbur (Petasites hybridus) herbal remedies http://www.mhra.gov.uk/home/groups/comms-ic/documents/websiteresources/con140851.pdf (accessed July 2013).

Peschel W, Prieto MJ, Karkour C, Williamson EM. (2013) Effect of provenance, plant part and processing on extract profiles from cultivated European Rhodiolafor medicine use. Phytochemistry 86: 92–102.

Posadzki P, Watson LK, Alotaibi A, Ernst E. (2013) Prevalence of use of complementary and alternative medicine (CAM) by patients/consumers in the UK: systematic review of surveys. Clinical Medicine 13(2): 126–31.

Russo E, Scicchitano F, Whalley BJ, Mazzitello C, Ciriaco M, Esposito S, Patanč M, Upton R, Pugliese M, Chimirri S, Mammě M, Palleria C, De Sarro G. (2014) Hypericum perforatum: pharmacokinetic, mechanism of action, tolerability and clinical drug-drug interactions. Phytotherapy Research 28(5): 643–655.

Temple MD, Fagerlund K, Saewyc E. (2005) A national survey of certified registered nurse anesthetists’ knowledge, beliefs, and assessment of herbal supplements in the anesthesia setting. American Association of Nurse Anesthetists Journal 73(5): 368–377.

Wagner H, Ulrich-Merzenich G. (2009) Synergy research: approaching a new generation of phytopharmaceuticals. Phytomedicine 16(2–3): 97–110.

Wermuth CG. (2004) Multitargeted drugs: the end of the “one-target-one-disease” philosophy? Drug Discovery Today 9(19): 826–827.

Williamson EM. (2001) Synergy and other interactions in phytomedicines. Phytomedicine 8(5): 401–440.

Williamson EM, Driver S, Baxter K. (Eds.) (2013) Stockley’s Herbal Medicines Interactions. 2nd Edition. Pharmaceutical Press, London, UK.

WHO. (2008) Traditional Medicine. Fact Sheet No. 134. WHO, Geneva.JAK KORZYSTAĆ Z ZAMIESZCZONYCH OPISÓW?

Kilka uwag o korzystaniu z zamieszczonych w książce opisów. Przedstawione w poniższych sekcjach monografie dotyczą leków botanicznych, które co jest najważniejsze, są szeroko dostępne i sprzedawane w całym Zjednoczonym Królestwie dlatego, że:

• są zarejestrowane w systemie MHRA jako „tradycyjny lek roślinny” (THR),

• mają licencję na produkt (PL),

• są powszechnie dostępne jako „suplement diety” z niektórymi specyficznymi oświadczeniami,

• są „ziołowym produktem zdrowotnym” szeroko dostępnym w Internecie lub w specjalistycznych sklepach,

• w kilku przypadkach, są to produkty sprzedawane również jako „wyrób medyczny”.

Przede wszystkim wskazana jest dostępność produktów jako PL lub THR (znaki umieszczone u góry po prawej stronie opisu), co jednak nie oznacza, że każdy produkt dostępny na rynku jest regulowany. Nie uwzględniono gatunków roślin i pochodzących z nich surowców, sprzedawanych jako suplementy diety o niepewnym statusie. Prezentowane leki botaniczne są uznawane za ważne również w innych krajach europejskich oraz w wielu innych systemach medycznych, w tym w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Australii i Nowej Zelandii. Jeśli dany lek botaniczny jest ceniony w systemie tradycyjnej medycyny chińskiej (TCM) lub medycynie ajurwedyjskiej, to jest to uwzględnione w monografii. Jeżeli zgłoszono poważne zastrzeżenia toksykologiczne, jest to również uwzględnione i wykazane, choć będzie się różnić w zależności od charakteru danej substancji chemicznej, składu produktu oraz dostępności (rejestracji) na określonym rynku po usunięciu toksycznych metabolitów (jak w przypadku lepiężnika, Petasites hybridus). Przy ogromnej liczbie dostępnych leków botanicznych wybór musi być ograniczony do najczęściej wykorzystywanych gatunków. Wyłączone są wszystkie produkty, które nie są pochodzenia roślinnego lub grzybowego bądź te, które są sprzedawane jako żywność bez konkretnych oświadczeń zdrowotnych. W górnej części każdego opisu przedstawiono najważniejsze dane dotyczące leku, takie jak:

• naukowa i (najczęściej używana) nazwa zwyczajowa,

• synonimy: są to nazwy łacińskie, przy użyciu których informacje o tych gatunkach również mogą być publikowane i ich znajomość jest niezbędna zarówno do identyfikacji materiału roślinnego znajdującego się w produkcie, jak i do wyszukiwania dodatkowych wiadomości,

• rodzina: roślin (lub grzybów), do której należy dany gatunek,

• inne nazwy pospolite: dodatkowe, często używane nazwy pospolite, udostępnione w celu umożliwienia wstępnej identyfikacji materiału roślinnego,

• nazwa leku: w handlu międzynarodowym w przypadku leków botanicznych, z których uzyskuje się licencjonowane lub zarejestrowane leki, w wielu systemach medycyny tradycyjnej używa się łacińskich nazw leków; na ogół znajduje się je w farmakopeach, ale także w wielu pracach naukowych; jeśli lek jest zawarty w farmakopei (jest uznawany za substancję leczniczą) i ma w niej przypisaną nazwę, została ona dołączona w celu udoskonalenia referencji,

• stosowany „lek botaniczny”: wymieniona jest część rośliny powszechnie stosowana, w odniesieniu do której istnieją dowody naukowe o określonym znaczeniu,

• główne związki chemiczne: w tej sekcji są wymienione najważniejsze klasy związków, istotne dla aktywności farmakologicznej „leku botanicznego” lub które mogą być stosowane jako substancja znacznikowa (marker) wykorzystywana do identyfikacji farmakognostycznej leku.

Chociaż (jak wskazano w „Bazie dowodów dla leków ziołowych”) w większości przypadków dowody na stosowanie leku opierają się na tradycyjnym zastosowaniu, poziomy przedkliniczne oraz dowody kliniczne są różne. Przyjęty system klasyfikacji oparty jest na dostępnych dowodach i nie ogranicza się do dowodów klinicznych opartych na ocenie skuteczności. Oczywiście brak dowodów nie oznacza tego samego, co brak skuteczności. Autorzy, aby to odpowiednio opisać i wykazać, posługują się pięcioskalowym systemem:

System oceny dostępnych dowodów leków ziołowych

---------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Na rynku dostępne są produkty dopuszczone do obrotu bez żadnych ograniczeń. Istnieją dowody kliniczne dotyczące korzyści zgłaszanych w ich głównym zastosowaniu, w tym przeglądy systematyczne/metaanalizy.
Dostępne są solidne dowody kliniczne dotyczące zgłoszonych korzyści, w tym badania kliniczne z grupą kontrolną, badania kohortowe i randomizowane kontrolowane badania.
Dostępne są ograniczone dowody kliniczne potwierdzające korzyści zastosowania produktów dostępnych w UK i na innych rynkach europejskich.
Nie zgłoszono żadnych istotnych dowodów klinicznych, ale badania obserwacyjne lub dane farmakologiczne in vivo potwierdzają główne zastosowania.
Zastosowanie jest możliwe, ale nieoparte na solidnych podstawach farmakologicznych lub dowodach klinicznych. Do tej grupy należą również „leki botaniczne”, które są obecne na rynku bez przeprowadzonych dla nich dowodów i dla których nie można uzyskać danych potwierdzających ich jakość. Inne preparaty z tego samego gatunku lub złożone preparaty wieloskładnikowe mogły być badane klinicznie, ale danych tych nie można przenieść na produkty powszechnie sprzedawane (często przez Internet).
---------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Opisany system umożliwia ocenę farmakologicznego i klinicznego poziomu dostępnych dowodów, które mają pomóc pracownikom ochrony zdrowia i pacjentom ekspertom w wyborze wiarygodnej bazy naukowej i klinicznej w odniesieniu do konkretnych leków. Nie uwzględnia jednak składu chemicznego konkretnego produktu i dlatego należy go odczytywać w połączeniu z sekcją omawiającą skład chemiczny i dowody przedkliniczne/kliniczne. Ostatecznie nie może służyć do oceny konkretnego produktu, ale dostarcza informacji o leku botanicznym i pochodzących z niego ekstraktach.

Z rankingu wynika, że w wielu przypadkach są dostępne znaczące dowody, nawet jeśli tylko w kilku przypadkach istnieją wystarczające dowody kliniczne (konopie indyjskie, ziele dziurawca, papryka, senes). Istnieje wiele przypadków, co do których dostępne są solidne dane, takie jak diabelski pazur, echinacea, bluszcz i pelargonia. Ten ranking niekoniecznie jest aprobatą stosowania określonego leku, ale uznaje, że są dostępne określone poziomy dowodów. W kilku przypadkach istnieją znaczne dowody, jednak w tym przypadku mogą wystąpić obawy dotyczące bezpieczeństwa leku. Co najważniejsze, ranking podkreśla, że dowody na powszechnie sprzedawane leki botaniczne są różne i że istnieje wiele produktów na rynku, które można polecić na podstawie badań klinicznych i dowodów przedklinicznych.

Każdy opis zawiera ramkę z kluczowym podsumowaniem danych istotnych dla codziennego stosowania. Koncentruje się na następujących aspektach:

• Wskazania: są podane zastosowania zarówno zatwierdzone (np. poprzez system THR), jak i popularne. Dlatego nie jest to aprobata określonego zastosowania, ale po prostu uznanie, że jest używany (dany lek botaniczny) według tych wskazań.

• Dowody: podano krótkie podsumowanie oceny dostępnych dowodów lub ich brak, co omówiono bardziej szczegółowo w części Dowody kliniczne, Dowody przedkliniczne i Mechanizmy działania.

• Bezpieczeństwo: ponownie, jest to krótka ocena i podsumowanie danych omówionych bardziej szczegółowo w sekcjach: Interakcje, Przeciwwskazania, Działania niepożądane.

Kolejna część opisu zawiera bardziej szczegółowe informacje, w tym: odniesienia do niektórych kluczowych prac, zawierających kolejne dane dotyczące Dowodów klinicznych i Dowodów przedklinicznych oraz dotyczące bezpieczeństwa leku – Interakcje, Przeciwwskazania, Działania niepożądane. Te sekcje mają na celu umożliwienie przeprowadzenia bardziej szczegółowej oceny istniejących informacji klinicznych i naukowych dotyczących każdego prezentowanego leku. W niektórych przypadkach badania skupiają się na jednym lub dwóch chemicznie dobrze zdefiniowanych ekstraktach (np. ziela dziurawca, kory sosny morskiej) i jeśli tak jest, autorzy wyjaśniają dlaczego.

Przedstawiono niektóre informacje o dawkowaniu. Może być ono oparte na zalecanych dawkach, opracowanych w ramach badań klinicznych czy innych lub bazować na empirycznych, ale słabiej uzasadnionych danych. Uwzględniono również inne dodatkowe informacje uznane za istotne i kluczowe odniesienia.